ev » Androloji » Kalp yetmezliği için klinik kılavuzlar. Klinik yönergeler: Kronik kalp yetmezliği KKY için Avrupa yönergeleri

Kalp yetmezliği için klinik kılavuzlar. Klinik yönergeler: Kronik kalp yetmezliği KKY için Avrupa yönergeleri

3,1,1 Kronik kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinin temel amaçları.

KKY'li her hastanın tedavisinde sadece KKY semptomlarının (nefes darlığı, şişlik vb.) Mortalitedeki azalma ve hastaneye yatış sayısı terapötik müdahalelerin etkinliği için ana kriterlerdir. Kural olarak, buna LV yeniden modellemesinin tersine dönmesi ve natriüretik peptitlerin (NUP) konsantrasyonlarında bir azalma eşlik eder.
Herhangi bir hasta için, devam eden tedavinin, hastalığın semptomlarının ortadan kaldırılmasını sağlaması, yaşam kalitesini iyileştirmesi ve artırması da son derece önemlidir. işlevsellik Bununla birlikte, buna her zaman KKY'li bir hastanın prognozunda bir iyileşme eşlik etmez. Yine de, alamet-i farika modern etkili farmakoterapi, tedavi için belirlenen tüm hedeflere ulaşılmasıdır.

3,1,2 Tedavi, semptomatik kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalar için önerilir.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri), beta-blokerler (β-blokerler) ve aldosteron antagonistleri (mineralocorticoid reseptör antagonistleri, MCR), semptomatik kalp yetmezliği (FC II-IV) ve azalmış LV ejeksiyonu olan tüm hastaların tedavisi için önerilir. kesir.

İki büyük randomize çalışma (CONSENSUS ve SOLVD-Treatment Branch) ve daha küçük çalışmaların bir meta-analizi, ACE inhibitörlerinin sağkalımı artırdığını, hastaneye yatış sayısını azalttığını, FC ve KKY'li hastalarda yaşam kalitesini iyileştirdiğini ikna edici bir şekilde kanıtladı. hastalığın klinik belirtilerinin ciddiyeti. Diğer üç büyük randomize çalışmanın (SAVE, AIRE, TRACE) sonuçları, ACE inhibitörlerinin ek etkililiğini ve LV sistolik disfonksiyonu/KKY semptomları olan hastalarda acı çektikten sonra mortaliteyi azalttığını göstermiştir. akut enfarktüs miyokard (AMI). Buna karşılık, ATLAS çalışması, hastaların tedavisinin yüksek dozlar ACE inhibitörleri, düşük doz tedaviye göre avantajlıdır ve KKY'li hastalarda uzun süreli kullanımla ölüm/hastaneye yatış riskini azaltır. Ek olarak, SOLVD-Profilaktik Çalışması, ACE inhibitörlerinin asemptomatik LV işlev bozukluğu olan hastalarda KKY semptomlarının başlamasını geciktirebildiğini veya önleyebildiğini göstermiştir.
Semptomatik kalp yetmezliği ve azalmış SV ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için β-blokerlere ek olarak ACE inhibitörleri önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu ve miyokard enfarktüsü öyküsü olan hastalarda kalp yetmezliği semptomlarının gelişimini önlemek için ACE inhibitörleri önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Kalp yetmezliği semptomlarının gelişmesini önlemek için miyokard enfarktüsü öyküsü olmayan asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ACE inhibitörleri önerilir.

Rusya'da aşağıdaki ACE inhibitörleri kullanım için kayıtlıdır: zofenopril, kaptopril**, kinapril, lisinopril**, perindopril**, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril**.
CHF için en önemli kanıt tabanına sahip olan ACE inhibitörlerinin kullanımı için önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Tablo 9, CHF'de en önemli kanıt tabanına sahip olan ACE inhibitörlerinin dozlarını göstermektedir.
Tablo 9Önerilen ilaçlar ve dozlar.
CHF-HFrEF'li hastalarda ACE inhibitörlerinin kullanımının pratik yönleri Ek D1'de açıklanmıştır.
Birkaç büyük randomize kontrollü çalışmanın (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) sonuçları, beta blokerlerin standart tedaviye eklendiğinde sağkalımı artırdığını, hastaneye yatış sayısını azalttığını, fonksiyonel KKY sınıfını ve yaşam kalitesini iyileştirdiğini ikna edici bir şekilde kanıtladı. (diüretikler, digoksin ** ve ACE inhibitörleri) stabil hafif ila orta dereceli KKY'li hastalarda ve ayrıca şiddetli KKY'li hastalarda. Tasarım açısından yukarıdaki çalışmalardan önemli ölçüde farklı olan SENIORS çalışmasında (bazıları korunmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonuna sahip yaşlı hastalar, daha uzun takip süresi), nebivololün etkisi önceki protokollere göre biraz daha az belirgindi, ancak doğrudan karşılaştırmak imkansızdır. Başka bir büyük klinik çalışma olan COMET, metoprolol tartrat ile karşılaştırıldığında karvedilol**'ün önemli bir faydasını gösterdi** kısa eylem KKY'li hastalarda ölüm riskinin azaltılmasıyla ilgili olarak (metoprolol süksinat** uzun etkili sürekli salımlı ilaç MERIT-HF çalışmasında kullanılmıştır).
Stabil semptomatik kalp yetmezliği ve düşük SV ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için ACE inhibitörlerine ek olarak beta blokerler önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Günümüzde ACE inhibitörleri ve β-blokerlerin etki mekanizmaları nedeniyle birbirlerinin etkilerini tamamladıkları ve KKY ve azalmış SV EF'li hastalarda bu ilaç gruplarıyla tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması gerektiği genel olarak kabul edilmektedir. ACE inhibitörlerinin olumlu etkilerini tamamlayan β-blokerler, LV yeniden şekillenmesi ve LV EF üzerinde çok daha belirgin bir etkiye sahiptir. β-blokerler ayrıca anti-iskemik etkiye sahiptir, riski azaltmada daha etkilidir ani ölüm ve bunların kullanımı, herhangi bir nedene bağlı KKY'li hastaların mortalitesinde hızlı bir düşüşe yol açar.
Ölüm riskini azaltmak ve kalp yetmezliği semptomlarının gelişimini önlemek için miyokard enfarktüsü ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu varlığında β-blokerler önerilir.
Öneri düzeyi I (Kanıt düzeyi B).
β-AB'nin atanması, dekompansasyon semptomlarının varlığında önerilmez (sıvı durgunluğu belirtilerinin korunması, yüksek kan basıncı içinde şahdamarı, asit, periferik ödem). β-blokerler, dekompansasyon semptomlarının başlangıcından önce reçete edilmişse, gerekirse azaltılmış bir dozda tedaviye devam edilmesi önerilir.
IIA tavsiyelerinin gücü (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar.Şiddetli hipoperfüzyon semptomlarının varlığında, β-AB tedavisini tamamen iptal etmek ve ardından hastaneden taburcu olmadan önce durum stabilize olduğunda zorunlu olarak yeniden başlamak mümkündür.
KKY için önerilen beta-blokerler ve dozları Tablo 10'da sunulmaktadır.
Tablo 10İlaçlar ve dozajlar.
KKY-HFrEF'li hastalarda beta-bloker kullanımının pratik yönleri Ek D2'de açıklanmıştır.
RALES çalışması, standart tedaviye (ACE inhibitörleri, β-AB'ler, diüretikler, digoksin **) ek olarak spironolakton ** kullanımının hastaneye yatış sayısını azalttığını ve KKY'li hastaların klinik durumunu iyileştirdiğini göstermiştir (III-IV FC) , 2010 yılında EMPHASIS-HF çalışmasının sonuçları ikna edici bir şekilde eplerenonun KKY II ve herhangi bir oluşumun üzerinde olan hastaların standart tedavisine eklenmesinin hastaneye yatış sayısını azalttığını, genel ölüm oranını ve KKY'ye bağlı ölüm oranını azalttığını ikna edici bir şekilde göstermiştir. Daha önce, bu klinik çalışmaların verileri, KKY ve LV sistolik disfonksiyonunun gelişmesiyle komplike olan AMI hastalarında EPHESUS çalışmasının (eplerenon) sonuçlarıyla doğrulanıyordu.
AMCR'ler, KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için ACE inhibitörleri ve beta-blokerlerle tedaviye rağmen kalp yetmezliği semptomları olan HF II-IV FC ve LV EF ≤ %35 olan tüm hastalara önerilir.
Tavsiye gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A) .
Yorumlar. ACR, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve beta blokerler ile kombinasyon halinde kullanıldığında, en tehlikeli olanı, günlük klinik uygulamada çalışmalardan çok daha sık ortaya çıkan, ≥ 6.0 mmol / l'lik ciddi hiperkalemi gelişimidir.
AMKR zamanında olduğu gibi uygulanmalıdır yatarak tedavi, yani daha önce reçete edilmediyse ayakta tedavi.
Önerilen dozlar:
Başlangıç dozu Hedef doz.
Spironolakton** 25 mg bir kez 25-50 mg bir kez.
Eplerenon 25 mg bir kez 50 mg bir kez.
CHF-HFrEF'li hastalarda AMCR kullanımının pratik yönleri Ek D3'te açıklanmaktadır.

3,1,3 Semptomatik kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan belirli hasta grupları için önerilen tedavi.

Diğer tedavilerden farklı olarak, diüretiklerin KKY'li hastalarda morbidite ve mortalite üzerindeki etkisi uzun süreli çalışmalarda incelenmemiştir. Bununla birlikte, diüretiklerin kullanımı, sıvı retansiyonu ile ilişkili semptomları (periferik ödem, nefes darlığı, pulmoner konjesyon) hafifletir ve bu da EF'den bağımsız olarak KKY'li hastalarda kullanımlarını haklı çıkarır.
Sıvı tutulması belirtileri olan hastalarda KY semptomlarını iyileştirmek ve fiziksel aktiviteyi artırmak için diüretikler önerilir.

Sıvı retansiyonu semptomları olan hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için diüretikler önerilir.

Yorumlar. Diüretikler, diğer KKY tedavilerinden farklı olarak KKY semptomlarında hızlı bir iyileşme sağlar.
Sadece diüretikler, KKY'li hastalarda su durumunu yeterince kontrol edebilir. Kontrolün yeterliliği (hastanın optimal "kuru" ağırlığı - övolemik durum), β-blokerler, ACE inhibitörleri/ARB'ler ve AMCR ile tedavinin başarısını/başarısızlığını büyük ölçüde garanti eder. Göreceli hipovolemi durumunda, kalp debisinde azalma, hipotansiyon ve böbrek fonksiyonunda bozulma gelişme riski önemli ölçüde artar.
Bir diüretiğin optimal dozu, hastayı övolemi vb. durumunda tutan en düşük doz olarak kabul edilir; günlük bir diüretik alımı dengeli bir diürez ve sabit bir vücut ağırlığı sağladığında.
KKY'li hastalarda diüretikler yalnızca β-blokerler, ACE inhibitörleri/ARB'ler ve MCR'ler ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır.
Önerilen diüretikler KKY tedavisi tablo 11'de sunulmaktadır.
Tablo 11 KKY'li hastaların tedavisinde en sık kullanılan diüretik dozları.

diüretik	İlk doz		Olağan günlük doz
Döngü diüretikleri
Furosemid**	20-40mg		40-240 mg
torasemid	5-10mg		10-20mg
Bumetanid *	0.5-1mg		1-5mg
etakrinik asit	25-50mg		50-250mg
Tiyazid diüretikleri
Bendroflumethiazide*	2.5mg		2.5-10mg
Hidroklorotiyazid**	12.5-25mg		12.5-100mg
Metolazon*	2.5mg		2.5-10mg
indapamid**	2.5mg		2.5-5mg
potasyum tutucu diüretikler
	+ ACE inhibitörü/ARB	- ACE inhibitörü/ARB	+ ACE inhibitörü/ARB	- ACE inhibitörü/ARB
amilorid *	2.5mg	5mg	5-10mg	10-20mg
Triamteren ^	25mg	50mg	100mg	200mg

Not: * - ilaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir ve kullanılmamaktadır; ^ - sadece hidroklorotiyazid 12.5 mg ile kombinasyon halinde kullanılır.
KKY-HFrEF'li hastalarda diüretik kullanımının pratik yönleri Ek D4'te açıklanmıştır.
Hem RAAS'ın aktivitesini hem de natriüretik peptit sisteminin (NUP) aktivitesini aynı anda etkileyen yeni bir terapötik ajan sınıfı. Bu sınıftaki ilk ilaç, valsartan (bir anjiyotensin reseptör blokörü) ve sakubitril (bir neprilisin inhibitörü) moleküllerinden oluşan 2 alt birimi birleştirmenin mümkün olduğu LCZ696 idi. Buna göre, anjiyotensin reseptörlerinin blokajı, RAS'ın aktivitesini azaltır ve neprilisin inhibisyonu, NUP ve bradikininin degradasyonunda bir yavaşlamaya yol açar. Bu ikili etki mekanizmasının bir sonucu olarak, sistemik vazokonstriksiyon azalır, kalp ve kan damarlarının fibrozisi ve hipertrofisi azalır, diürez ve natriürez artar ve uyumsuz Sol ventrikül yeniden şekillenmesinin gelişmesine karşı vazodilatör etkiler baskın çıkar.
Bugüne kadar, semptomatik KY (FC II-IV) ve azalmış LVEF ile ayaktan hastalarda morbidite ve mortalite üzerindeki sakubitril/valsartanın ACE inhibitörü enalapril** ile uzun vadeli etkilerini değerlendiren bir büyük randomize çalışma (PARADIGM-HF) yapılmıştır. ≤ %40 (çalışma ≤ %35 olarak düzeltildi) NUP konsantrasyonları yükselmiş ve yıl içinde kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatmış. Önemli bir kriterÇalışmaya dahil edilme, hastaların çalışma ilaçlarının gerekli dozlarını (enalapril** 10 mg 2 kez/gün, LCZ696 200 mg 2 kez/gün) tolere etme yeteneğini test eden deneme dönemiydi. Çalışma erken durduruldu (ortalama takip 27 ay) ve sakubitril/valsartan (günde iki kez 97/103 mg) grubunda KY'ye bağlı KV ölüm/hastaneye yatış riskindeki azalma (çalışmanın birincil sonlanım noktası) %20 idi. . gün) dahil etmeyi mümkün kılan enalapril ** (10 mg 2 kez / gün) ile karşılaştırıldığında bu grup azalmış LV EF ile kalp yetmezliği olan hastaların tedavisi için modern önerilerde ilaçlar.
Valsartan+Sacubitril, KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için ACE inhibitörleri, beta blokerler ve ACE inhibitörleri ile optimal tedaviye rağmen LVEF'si azalmış ve KY semptomları devam eden ayaktan hastalarda ACE inhibitörü yerine önerilir.
Öneri Düzeyi I (Kanıt Düzeyi B).
Yorumlar. PARADIGM-HF çalışmasında sakubitril/valsartan'ın enalapril** üzerindeki üstünlüğüne rağmen, klinik pratikte kullanımları için özellikle önemli olan yeni ilaç sınıfının güvenlik profili hakkında sorular devam etmektedir. En önemlilerinden biri, özellikle 75 yaşın üzerindeki yaşlı hastalarda tedavinin başlangıcındaki hipotansiyon riskidir (sakubitril/valsartan grubunda %18 hipotansiyona karşılık enalapril grubunda %12**). araştırmaların artmasına neden olur. Anjiyoödem gelişimi nadirdi (sırasıyla %0,4 ve %0,2), bu kısmen bir giriş döneminin varlığına bağlı olabilir. Ayrıca, Valsartan + Sacubitril'in beta-amiloid bozunması üzerindeki etkisi sorunu tam olarak çözülmemiştir ve bu durum, sürekli izleme ve güvenlilik değerlendirmesi gerektirmektedir. uzun dönem.
Valsartan + Sakubitril'in önerilen başlangıç dozu günde iki kez 49/51 mg'dır ve hedef doz günde iki kez 97/103 mg'dır.
Bugüne kadar ARB'lerin kullanımı, yalnızca ACE inhibitörlerine (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ve VALIANT) intolerans durumunda, KKY ve azalmış LVEF ≤ %40 olan hastalarda önerilmektedir.
Öneri düzeyi I (Kanıt düzeyi B).
ACE inhibitörleri ve β-blokerlerle tedaviye rağmen KY semptomları (FC II-IV) olan hastalarda ARB'ler önerilmemektedir.

Yorumlar. Bu durumda ACE inhibitörleri ve β-blokerlere ek olarak MKR antagonisti eplerenon veya spironolakton eklenmesi önerilir. Bu reçeteleme modeli, ARB'lerin Val-HeFT ve CHARM-Added denemelerindeki aynı etkisine kıyasla eplerenon ile morbidite/mortalitede çok daha büyük bir azalma olduğunu gösteren EMPHASIS-HF klinik çalışmasının sonuçları tarafından yönlendirilmektedir. ARB'lerin aksine, her iki AMPR'nin de KKY'li hastalarda herhangi bir nedenden kaynaklanan mortaliteyi azaltabildiği RALES ve EMPHASIS-HF protokolleri (ACE inhibitörleri ve β-AB'lerin "üstüne" ARB'lerin eklendiği çalışmalar). ARB'lerin ek bir reçetesi, yalnızca KKY'li bir hastanın herhangi bir nedenle MCR'ye karşı intoleransı varsa ve kalp yetmezliği semptomları, daha sonra katı klinik ve laboratuvar gerektirecek olan ACE inhibitörleri ve β-blokerlerle seçilen tedavinin arka planında devam ederse mümkündür. izleme.
ACE inhibitörlerini tolere edemeyen KY semptomları olan hastalarda (hastalar ayrıca beta-blokerler ve MCR'ler almalıdır) KY ile hastaneye yatış ve KV ölüm riskini azaltmak için ARB'ler önerilir.
Öneri düzeyi I (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar. ACE inhibitörlerinin "hoşgörüsüzlüğü" altında anlaşılmalıdır - bireysel hoşgörüsüzlük (alerji), anjiyoödem gelişimi, öksürük. ACE inhibitörlerinin tedavisinde böbrek fonksiyon bozukluğu, hiperkalemi ve hipotansiyon gelişimi "intolerans" kavramına dahil değildir ve KKY'li hastalarda ACE inhibitörleri ve ARB'leri kullanırken olduğu sıklıkta görülebilir.
ARB'ler, beta-bloker alan ve AMCR'yi tolere edemeyen seçilmiş semptomatik KY hastalarına önerilir.
Tavsiyenin gücü IIb (Kanıt Düzeyi C).
RAAS'ın "üçlü" blokajı (ACE inhibitörü + MKR antagonisti + ARB kombinasyonu), hiperkalemi, böbrek fonksiyonunda bozulma ve hipotansiyon gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle KKY'li hastalarda kullanılması önerilmez.

KKY'li hastalarda kullanılması önerilen ARB'ler Tablo'da sunulmuştur. 12.
Tablo 12 Anjiyotensin reseptör blokerleri:
ARB'lerin CHF-HFrEF'li hastalarda kullanımının pratik yönleri Ek D5'te özetlenmiştir.
İvabradin** kullanımı yalnızca sinüs ritmi, EF ≤ %35, CHF II-IV FC semptomları ve 1 dakikada kalp hızı ≥ 70 olan hastalarda önerilir. önerilen (veya maksimum tolere edilen) dozlarda β-AB, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve MCR antagonistleri ile zorunlu olarak seçilmiş tedavi gören kişiler.
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar.İvabradinin** etki mekanizması, kalbin inotropik fonksiyonu üzerinde herhangi bir etki olmaksızın sinüs düğümünün If-kanallarındaki iyon akımının seçici inhibisyonuna bağlı olarak kalp atış hızını azaltmaktır. İlaç sadece sinüs ritmi olan hastalarda çalışır. Sinüs ritmi, EF ≤ %35, CHF II-IV FC semptomları ve 1 dakikada kalp hızı ≥ 70 olan hastalarda gösterildi. Önerilen (veya maksimum tolere edilen) dozlarda β-blokerler, ACE inhibitörleri/ARB'ler ve MCR antagonistleri ile tedaviye rağmen tedaviye ivabradin** eklenmesi, hastaneye yatış sayısını ve KKY'ye bağlı ölüm oranını azaltır. Ayrıca aynı kategorideki hastalarda β-AB intoleransı durumunda standart tedavide ivabradin** kullanılması KKY nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltır.
Semptomatik KY ve LVEF ≤%35, sinüs ritmi, istirahat kalp hızı ≥ 70 atım/dak olan, ACE inhibitörleri (ARB'ler) ve AMCR ile tedavi edilemeyen hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış riskini ve KV mortaliteyi azaltmak için ivabradin** önerilir. beta-blokerleri tolere etmek veya kontrendikasyonlara sahip olmak 120].
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi C).
Yorumlar.Önerilen ivabradin** başlangıç dozu günde 2 kez 5 mg'dır, ardından 2 hafta sonra günde 7,5 mg x 2 kez artırılır. Yaşlı hastalarda, ivabradin ** dozunun azaltılması yönünde ayarlanması mümkün olabilir.
Bugüne kadar, KKY'li hastalarda kardiyak glikozitlerin (CG) kullanımı sınırlıdır. Mevcut ilaçlardan digoksin** önerilir, diğer CG'lerin (örneğin digitoksin**) KKY'deki etkinliği ve güvenliliği yeterince çalışılmamıştır. KKY hastalarına digoksin** uygulanması hastaların prognozunu iyileştirmez, ancak KKY nedeniyle hastaneye yatış sayısını azaltır, KKY semptomlarını ve yaşam kalitesini iyileştirir [121-126]. Bazı durumlarda digoksin** kullanımı yalnızca β-blokerler, ACE inhibitörleri / ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretiklerle yapılan tedaviye destek olabilir.
Digoksin**, ACE inhibitörleri, beta blokerler ile tedaviye rağmen inatçı KY semptomları olan, sinüs ritminde azalmış LV EF ≤ %40 (DIG çalışması, meta-analiz verileri) olan, HF II-IV FC ve hastaların tedavisi için önerilir. ve AMCR, KH nedeniyle ve herhangi bir nedenle hastaneye yatış riskini azaltmak için.

Yorumlar. Bu tür hastalarda, randevusuna dengeli bir yaklaşım benimsemek gerekir ve hastada ciddi kalp yetmezliği III-IVFC, düşük LV EF varsa kullanılması tercih edilir (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
KKY semptomları olan ve taşiform atriyal fibrilasyon (AF) bulunan hastalarda kalp hızını kontrol etmek için digoksin** kullanımı (bkz. Bölüm 3,1,7).
Riski azaltmak için β-blokerler, ACE inhibitörleri / ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretikler ile standart tedavi gören HF II-IV FC, LV EF ≤ %40 olan seçilmiş hastalarda omega-3 PUFA esterlerinin kullanılması önerilir. için ölüm ve hastaneye yatış kardiyovasküler neden.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar. CHF için kanıt temeli anlamlı değildir. Omega-3 çoklu doymamış yağ asidi (PUFA) preparatlarının küçük bir ilave etkisinin, KKY II-IV FC, LV EF ≤ %40 olan hastalarda kardiyovasküler (KV) nedenlerle ölüm ve hastaneye yatış riskini azalttığı gösterilmiştir. GISSI-HF çalışmasında β-blokerler, ACE inhibitörleri/ARB'ler, MCR antagonistleri ve diüretiklerle standart tedavi. KKY nedeniyle hastaneye yatış üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır. Etki, miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda GISSI-Prevenzione protokolünün sonuçlarıyla doğrulandı, ancak OMEGA klinik çalışmasının verileriyle doğrulanmadı.
Kanıt temeli olmaması nedeniyle, periferik vazodilatörler şu anda KKY'li hastaların tedavisi için endike değildir. Bir istisna, prognozu iyileştirebilen nitrat ve hidralazin kombinasyonudur, ancak yalnızca Afrikalı Amerikalılarda (çalışmalar V-HeFT-I, V-HeFT-II ve A-HeFT).
Hidralazin ve isosorbid dinitrat ile tedavi, SV EF ≤%35 veya LVEF ≤%45 olan Afrikalı Amerikalı hastalarda, dilate LV ve FC III-IV KY varlığında KKY nedeniyle ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltmak için önerilir. ACE inhibitörleri, beta blokerler ve AMCR.
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
ACE inhibitörlerini veya ARB'leri tolere edemeyen (veya kontrendike olan) düşük LVEF'li semptomatik KY hastalarında ölüm riskini azaltmak için nadir vakalarda hidralazin ve izosorbid dinitrat ile tedavi önerilir.
Önerinin gücü IIb (Kanıt düzeyi B).

3,1,4 Kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan semptomatik hastalarda tedavi önerilmez (faydası kanıtlanmamıştır).

KKY'li hastalarda statin tedavisi önerilmemektedir.

Yorumlar. KKY'li hastalarda statin kullanmanın yararı kanıtlanmamıştır. CHF II-IV FC, iskemik ve non- iskemik etiyolojiβ-blokerler, ACE inhibitörleri / ARB'ler ve MCR antagonistleri ile standart tedavi gören LV EF ≤ %40 ile, rosuvastatinin prognoz üzerinde ek bir etkisi ortaya çıkmadı. Aynı zamanda, KKY'li hastalarda rosuvastatin ile tedavi nispeten güvenliydi. Bu nedenle koroner arter hastalığı olan bir hastaya KKY semptomları gelişmeden önce statin tedavisi verilmişse statin tedavisine devam edilebilir.
Dolaylı antikoagülan kullanımı KKY ve sinüs ritmi olan hastalarda önerilmemektedir.

Yorumlar. WARCEF çalışmasının sonuçlarına göre indirekt antikoagülan kullanımı sinüs ritmi olan KKY hastalarında AF'li hastaların aksine plasebo ve aspirine göre prognoz ve morbiditeyi etkilememektedir.
Direkt renin inhibitörleri (ACE inhibitörleri / ARB'ler, β-blokerler ve MCR antagonistlerine ek tedavi olarak), KKY'li hasta gruplarının hiçbirinin tedavisi için önerilmemektedir.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar. Aliskiren ile tamamlanan çalışmaların sonuçları (ASTRONAUT - KKY'nin dekompansasyonundan sonraki hastalar, yüksek risk; ALTITUDE - diabetes mellituslu hastalar, planlanandan önce durduruldu), doğrudan renin inhibitörlerinin hastaların prognozu ve hastaneye yatışları üzerinde ek bir olumlu etkisinin olmadığını göstermektedir. KKY ile birlikte, özellikle diabetes mellituslu hastalarda hipotansiyon, hiperkalemi ve böbrek fonksiyon bozukluğu gelişme riskinde bir artış.

3,1,5 Tedavi, kullanımı tehlikeli olabilir ve fonksiyonel sınıf II-IV kronik kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan hastalar için önerilmez.

Tiyazolidinedionlar (glitazonlar KKY'li hastalarda önerilmez), çünkü sıvı retansiyonuna neden olurlar ve bu nedenle dekompansasyon gelişme riskini artırırlar.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).
Çoğu BMCC'nin (dilitiazem, verapamil**, kısa etkili dihidropiridinler), KKY'li hastalarda dekompansasyon gelişimine katkıda bulunan negatif inotropik etkisinin varlığı nedeniyle kalp yetmezliğinde kullanılması önerilmez.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi C).
Yorumlar.İstisnalar, KKY'li hastaların prognozunu etkilemeyen felodipin ve amlodipin **'dir (PRAISE I ve II çalışmaları; V-HeFT III).
NSAID'lerin ve COX-2 inhibitörlerinin kullanımı, NSAID'ler ve COX-2 inhibitörleri, KKY'li hastalarda dekompansasyon riskini artıran sodyum ve sıvı retansiyonunu tetiklediğinden, KKY için önerilmez.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi B).
Herhangi bir kombinasyonda "üçlü" RAAS blokajı: ACE inhibitörü + AMCR + ARB (veya doğrudan renin inhibitörü), yüksek hiperkalemi, böbrek fonksiyonunda bozulma ve hipotansiyon riski nedeniyle KKY'li hastaların tedavisinde önerilmemektedir.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi C).
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ani ölüm riskini artırdıklarından, KKY hastalarında Sınıf I antiaritmikler önerilmemektedir.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).

3,1,6 Kronik kalp yetmezliği ve ventriküler aritmileri olan hastaların tedavisinin özellikleri.

provoke eden faktörlerin düzeltilmesi önerilir. ventriküler aritmiler(elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, ventriküler aritmilere neden olan ilaçların kesilmesi, iskeminin neden olduğu ventriküler taşikardi için revaskülarizasyon).

CHF-HFrEF'li hastalar için ACE inhibitörleri (veya ARB'ler), beta blokerler, MCR'ler ve Valsartan + Sacubitril'in doz optimizasyonu önerilir.

CHF-HFrEF'li belirli bir hasta grubu için bir ICD (implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör) veya CRT-D (kardiyak resenkronizasyon tedavisi - defibrilatör) implantasyonu önerilir (bkz. Bölüm 6).
Öneri gücü I (Kanıt Düzeyi A).
ICD hastalarında (veya ICD implantasyonunun mümkün olmadığı hastalarda) tekrarlayan VA ataklarının tedavisine karar vermek için, risk faktörlerinin düzeltilmesi, KKY tedavisinin optimizasyonu, amiodaron dahil olmak üzere birkaç olası seçeneğin değerlendirilmesi önerilir. **, kateter ablasyonu ve CRT (kardiyak resenkronizasyon tedavisi) .
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi C).
Güvenlik nedeniyle (KKY'nin dekompansasyonu, proaritmik etki veya ölüm) KKY'li ve asemptomatik VA'lı hastalarda antiaritmik ilaçların rutin kullanımı önerilmemektedir.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).
Ventriküler taşikardinin önlenmesi için sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda sınıf IA, IC antiaritmik ilaçlar ve dronedaron kullanımı önerilmemektedir.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Amiodaron** (genellikle beta-blokerlerle kombinasyon halinde) semptomatik VA'yı önlemek için kullanılabilir, ancak bu tür bir tedavinin, özellikle KKY-HFrEF'si olan şiddetli hastalarda prognoz üzerinde ters bir etkiye sahip olabileceği akılda tutulmalıdır.

3,1,7 Kronik kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan hastaların tedavisinin özellikleri.

EF'den bağımsız olarak, özellikle yeni kaydedilen bir AF veya paroksismal AF epizodu durumunda, KKY ve atriyal fibrilasyonu (AF) olan tüm hastalar şunları yapmalıdır:
potansiyel olarak düzeltilebilir nedenleri belirleyin (hipo- veya hipertiroidizm, elektrolit bozuklukları, kontrolsüz hipertansiyon, malformasyonlar) kalp kapakçığı) ve provoke edici faktörler (cerrahi, solunum yolu enfeksiyonu, astımın alevlenmesi / kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akut miyokardiyal iskemi, alkol kötüye kullanımı), hasta yönetiminin ana taktiklerini belirler;
inme riskini ve antikoagülan tedavi ihtiyacını değerlendirmek;
ventriküler kasılmaların sıklığını ve bunların kontrol edilmesi ihtiyacını değerlendirmek;
AF ve KKY semptomlarını değerlendirin.
Daha ayrıntılı bilgi için lütfen AF'li hastaların yönetimine yönelik kılavuzlara bakın.
ACE inhibitörleri, ARB'ler, beta blokerler ve MCR antagonistleri ile mevcut tedavi, ivabradinin** aksine AF insidansını azaltabilir. CRT'nin AF insidansı üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur.
Amiodaron** AF insidansını azaltır, farmakolojik kardiyoversiyon için kullanılır, çoğu hastada AF'nin korunmasına katkıda bulunur. sinüs ritmi Kardiyoversiyondan sonra ve hastalarda semptomları kontrol etmek için kullanılabilir. paroksismal form Beta-blokerlerle tedavinin başarısız olması durumunda AF.
için öneriler ilk tedavi Akut veya kronik bir durumda yüksek frekansta ventriküler kasılmaları olan kronik kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan hastalar.
AF iyileşmek için hemodinamik instabilite ile sonuçlanmışsa acil elektriksel kardiyoversiyon önerilir. klinik durum hasta.
Öneri gücü düzeyi I (Kanıt düzeyi C).
Sınıf IV KKY'li hastalarda, AHF tedavisine ek olarak, ventriküler hızı (VR) azaltmak için çoğu hastada intravenöz bolus amiodaron** veya digoksin** uygulaması önerilir.

HF FC I-III FC hastalarında, hastanın övolemi durumunda olması koşuluyla, oral beta bloker uygulaması güvenlidir ve kalp hızını kontrol etmek için tedavinin ilk basamağı olarak önerilir.
Öneri gücü I (Kanıt Düzeyi A).
CHF I-III olan hastalar için FC sınıfı digoksin**, beta bloker kullanımına rağmen yüksek kalp hızı durumunda veya beta bloker atanmasının mümkün olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda önerilir.
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
Ritim kontrolü veya hızı için yoğun farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen veya yanıt vermeyen hastalarda, bu hastaların kalp piline bağımlı hale gelmesi göz önüne alındığında, seçilmiş vakalarda hız kontrolü ve semptomların iyileştirilmesi için AV düğümün kateter ablasyonu önerilir.

KKY'li hastalarda kalp hızını kontrol etmek için dronedaron ile tedavi önerilmemektedir. Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).
Optimal tıbbi tedaviye ve hastanın semptomlarını/klinik durumunu iyileştirmek için yeterli hız kontrolüne rağmen kalıcı KKY semptomları olan hastalarda elektriksel kardiyoversiyon veya amiodaron** ile medikal kardiyoversiyon önerilir.
Tavsiyenin gücü IIb (Kanıt Düzeyi B).
Semptomları/klinik durumu iyileştirmek için optimal tıbbi tedaviye ve yeterli hız kontrolüne rağmen kalıcı KKY semptomları ve/veya bulguları olan hastalarda sinüs ritmini eski haline getirmek ve semptomları iyileştirmek için AF'nin radyofrekans ablasyonu önerilir.
Tavsiyenin gücü IIb (Kanıt Düzeyi B).
Amiodaron**, sinüs ritmini sürdürmek için başarılı elektriksel kardiyoversiyondan önce (ve sonra) önerilir.
Tavsiyenin gücü IIb (Kanıt Düzeyi B).
Dronedaron, FC III-IV'lü hastalarda kardiyovasküler hastaneye yatış ve ölüm riskini artırdığı için ritim kontrolü için önerilmez.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).
Sınıf I antiaritmik ilaçlar, ölüm riskini artırdıkları için KKY'li hastalarda önerilmemektedir.
Öneri gücü III (Kanıt Düzeyi A).

3,1,8 Kalp yetmezliği olan hastalarda tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinin özellikleri.

KKY'li bir hastanın muayenesi, tromboembolik komplikasyonların (TEO) gelişmesi için olası kaynakları ve risk faktörlerini belirlemeye yönelik önlemleri içermelidir. İhlal edilmesi fizibilite çalışması için ek bir risk faktörü olan ve bir dizi antitrombotik ilacın doz ayarlamasını gerektiren böbrek fonksiyonunun (kreatinin klirensi veya glomerüler filtrasyon hızı) değerlendirilmesi de zorunludur.
Akut KY veya ciddi dekompanse KKY (FC III veya IV) ile hastaneye yatırılan hastalarda ve ayrıca KKY'nin başka endikasyonlar için antikoagülan almayan ek risk faktörleriyle birleştiği durumlarda (bkz. Tablo 13) venöz TEC'nin önlenmesi önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Kontrendikasyon olmadığında, antikoagülanların deri altı uygulaması - fraksiyone olmayan heparin (günde 2-3 kez 5000 IU; APTT kontrolü gerekli değildir), enoksaparin (günde 1 kez 40 mg) tercih edilir.
Venöz TEC'in ilaç profilaksisinin süresi 6 ila 21 gün arasında olmalıdır (tam motor aktivitenin restorasyonuna kadar veya hangisi önce gelirse taburcu olana kadar). Kanaması olan, yüksek kanama riski olan veya antikoagülan kullanımına karşı diğer kontrendikasyonları olan hastalarda, mekanik yöntemler venöz fizibilite çalışmalarının önlenmesi ( kompresyon çorapları veya aralıklı pnömatik sıkıştırma alt ekstremiteler). Venöz TEC semptomları olmayan hastalarda derin ven trombozunun (alt ekstremite damarlarının ve diğerlerinin kompresyon ultrasonografisi) teşhisi için objektif yöntemlerin yaygın olarak kullanılması önerilmez.
Tablo 13 Hastanede yatan cerrahi olmayan hastalarda venöz fizibilite çalışmalarının önlenmesi için risk değerlendirmesi ve endikasyonların belirlenmesi - skor ≥4 ise profilaksi uygundur.

risk faktörü	Puan
Aktif kanser (metastazlar ve/veya kemoterapi veya radyoterapi)< 6 месяцев назад)	3
Venöz fizibilite çalışmalarının geçmişi (yüzeysel ven trombozu hariç)	3
kısıtlı hareket imkanı ( yatak istirahati≥3 gün tuvalete gitme) hasta kısıtlamaları nedeniyle veya bir hekim tarafından yönlendirildiği şekilde	3
Bilinen trombofili (antitrombin, protein C veya S kusurları, faktör V Leiden, protrombin G20210A mutasyonu, antifosfolipid sendromu)	3
Yaralanma ve/veya ameliyat ≤1 ay önce	2
Yaş ≥70 yıl	1
Kardiyak ve/veya Solunum yetmezliği	1
Miyokard enfarktüsü veya iskemik inme	1
Akut enfeksiyon ve/veya romatizmal hastalık	1
Obezite (VKİ ≥30 kg/m2)	1
Sürekli hormon kullanımı ikame tedavisi veya oral kontraseptifler	1

BMI-vücut kitle indeksi.
Kalp kapağı protezleri.
KKY'li bir hastada mekanik kalp kapağı protezi varlığında, uluslararası normalleştirilmiş oranın (INR) kontrolü altında, monoterapi şeklinde veya düşük doz asetilsalisilik asit ile kombinasyon halinde bir K vitamini antagonisti kullanılması önerilir. ** (75-100 mg/gün) süresiz (ömür boyu) .
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Hedef INR, protez tipine, pozisyonuna, fizibilite çalışması için ek risk faktörlerinin varlığına ve asetilsalisilik asidin eşzamanlı kullanımına bağlıdır. INR'nin kontrolü altında bir vitamin K antagonistinin süresiz (hayat boyu) kullanımı, azalmış LV EF'li hastalarda biyolojik kalp kapağı protezi varlığında da endikedir (.
Yeni oral antikoagülanların (apixaban, rivaroxaban**, dabigatran**, edoxaban (ilaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir ve kullanılmamaktadır)) kullanımı önerilmemektedir.

Kalp kusurları.
Hemodinamik olarak anlamlı mitral kapak hastalığı ve sol atriyumda trombüs varlığı, önceki arteriyel fizibilite çalışmaları veya atriyal fibrilasyonu olan hastaların süresiz olarak (ömür boyu) INR 2-3 hedefi olan bir K vitamini antagonisti almaları önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Benzer bir yaklaşım, sol atriyumun çapındaki (55 mm) belirgin bir artış ile kullanılabilir.
Atriyal fibrilasyon.
Romatizmal kapak kalp hastalığı (özellikle mitral stenozu) olan atriyal fibrilasyonu olan hastaların süresiz (ömür boyu) INR 2-3 hedefi olan bir vitamin K antagonisti almaları önerilir.
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
En az orta derecede mitral kapak darlığı olan hastalarda yeni oral antikoagülanların (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (ilaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir ve kullanılmamaktadır)) kullanımı önerilmemektedir.
Tavsiyenin gücü II I (Kanıt Düzeyi B).
Tromboembolik komplikasyon riskini ve hemorajik komplikasyon gelişme riskini belirlemek için sırasıyla CHA2DS2-VASc ve HAS-BLED skalalarının kullanılması önerilir.
Öneri gücü düzeyi I (Kanıt düzeyi B).
Yorumlar. Valvüler olmayan atriyal fibrilasyonda inme önleme ve arteriyel fizibilite çalışmalarına duyulan ihtiyaç, CHA2DS2-VASc ölçeğindeki puanların toplamına göre belirlenir.
Ölçek C H A 2 DS 2. VASc - Konjestif kalp yetmezliği (kronik kalp yetmezliği), Hipertansiyon (Arteriyel hipertansiyon), Yaş (yaş - 75 yaş üstü), Diabetes mellitus ( şeker hastalığı), İnme (inme öyküsü / TIA / sistemik emboli), Vasküler hastalık (vasküler hastalık), Yaş (65-74 yaş), Cinsiyet kategorisi - (kadın).
HAS ölçeği. BLED - Hipertansiyon (Arteriyel hipertansiyon), Anormal böbrek-karaciğer fonksiyonu (bozulmuş böbrek ve / veya karaciğer fonksiyonu), İnme (geçmiş inme), Kanama öyküsü veya yatkınlık (kanama veya yatkınlık öyküsü), Labil uluslararası normalleştirilmiş oran (labile INR seviyesi ) , Yaşlı (65 yaş) (65 yaş üstü), Eşzamanlı olarak uyuşturucu veya alkol (belirli uyuşturucu veya alkol kullanımı).
Tromboembolik komplikasyonların önlenmesi için oral antikoagülanlarla tedavi, kontrendikasyon olmaksızın ve seçilen hasta yönetiminden bağımsız olarak, CHA2DS2-VASc ölçeğinde 2 veya daha fazla puanı olan paroksismal veya kalıcı/kalıcı AF formu olan tüm hastalara önerilir. strateji (hız kontrolü ve ritim kontrolü).
Öneri gücü seviyesi I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Aynı zamanda, belirli bir hastanın özelliklerine bağlı olarak, mevcudiyetine bağlı olarak, hedef INR'ye sahip K vitamini antagonistleri seçilebilir ve kapak dışı atriyal fibrilasyon, ciddi böbrek yetmezliği ve diğer kontrendikasyonların olmaması durumunda, yeni oral antikoagülanlar seçilebilir. - günde 2 kez 5 mg dozunda apiksaban (varsa üç faktörden en az ikisi - yaş 80 ≥ yaş, vücut ağırlığı ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol/l, kreatinin klerensi 15-29 ml/dak - doz günde 2 kez 2.5 mg'a düşürülmelidir); dabigatran eteksilat** [199] günde 2 kez 110 veya 150 mg dozda (kreatinin klerensi 30-49 ml/dk için dikkatli, kreatinin klerensi 30 ml/dk'nın altındaysa kontrendikedir), yaş ≥80, orta derecede azalma böbrek fonksiyonunda (CC 30-50 ml/dk), P-glikoprotein inhibitörlerinin eş zamanlı kullanımı veya öyküde gastrointestinal kanama belirtisi olması kanama riskini artırabilir, bu nedenle bu risk faktörlerinden bir veya daha fazlasına sahip hastalarda, doktorun takdirine bağlı olarak, günlük dozda bir azalma günde 2 kez 110 mg'a kadar olabilir; rivaroksaban** [200] günde 1 kez 20 mg dozda (kreatinin klerensi ile< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
CHA2DS2-VASc ölçeğine göre antikoagülan tedavi endikasyonu olan KKY ve valvüler olmayan AF'li hastalarda, inme, hemorajik intrakranial komplikasyonlar ve ölüm riskinin daha düşük olması nedeniyle warfarin yerine yeni oral antikoagülanların reçete edilmesi önerilir. Gastrointestinal kanama gelişme riski daha yüksek olmasına rağmen.
Öneri gücü I Ia (Kanıt düzeyi B).

3,1,9 Kronik kalp yetmezliği ve komorbiditesi olan hastaların yönetimi.

KKY'li bir hastada komorbiditenin varlığı, yönetiminin özelliklerini etkileyebilir. Bu birkaç nedenden kaynaklanmaktadır. İlk olarak, KKY'li bir hastada diğer organlarda hasarın varlığı önemli bir olumsuz prognostik faktör olabilir. İkincisi, gerekli ilaç tedavisi CHF'nin seyrini olumsuz etkileyebilir veya eşlik eden hastalıklar. Son olarak, birkaç ilaç grubunu birlikte alırken, ilaçlar arasında ciddi ilaç etkileşimleri tespit edilebilir. Ciddi bir argüman da, çok sık olarak rastgele klinik araştırma CHF ve diğer organ ve sistem hastalıklarının kombinasyonu özel olarak incelenmemiştir. Bu, bu tür hastaların yönetimi hakkında kanıta dayalı bilgi eksikliğine yol açar ve çoğu zaman tedavi algoritmaları, yalnızca bu konudaki uzmanların görüşlerine dayanır. Bu tür hasta gruplarının yönetiminde, aşağıda açıklanan özel durumlar haricinde, tanı ve tedaviye yönelik tüm genel yaklaşımların uygulandığı unutulmamalıdır.
arteriyel hipertansiyon.
Arteriyel hipertansiyon şu anda ana etiyolojik faktörler CHF. Antihipertansif tedavinin KKY'nin sonuçlarını ve semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiği kanıtlanmıştır.
ACE inhibitörleri(toleranssızsa - ARB'ler), beta-blokerler veya AMCR (veya bir kombinasyon), düşük LV EF'li hastalarda kanıtlanmış etkinlikleri nedeniyle (riski azaltır) kan basıncı seviyelerini düşürmek için sırasıyla birinci, ikinci ve üçüncü basamak tedavi olarak önerilir. nedeniyle ölüm ve hastaneye yatış).
Öneri gücü I (Kanıt Düzeyi A).
Yorumlar. Bu tedavi, korunmuş LVEF'li KKY hastalarında da güvenlidir.
Tiyazid diüretikleri (veya hasta halihazırda tiazid diüretikleri alıyorsa loop diüretikleri), ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), beta blokerlerin ve AMCR'nin yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi güçlendirmek için önerilir CHF.
Öneri gücü düzeyi I (Kanıt düzeyi C).
Amlodipin ** atanması, ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), beta blokerlerin, AMCR'nin ve diüretiklerin yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi güçlendirmek için önerilir.
Öneri gücü I (Kanıt Düzeyi A).
ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri yerine ARB'ler, ancak birlikte değil!), beta blokerlerin, AMCR'nin ve KKY'li hastalarda diüretiklerin kullanımının yetersiz antihipertansif etkinliği ile antihipertansif tedaviyi arttırmak için felodipin atanması önerilir.
Öneri gücü IIa (Kanıt düzeyi B).
Çoğu BMC (dilitiazem, verapamil**, kısa etkili dihidropiridinler) KKY'li hastalar için önerilmemektedir.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi C).
Yorumlar. BMKK, CHF dekompansasyonunun gelişmesine katkıda bulunan negatif bir inotropik etkiye sahiptir.
Moksonidin, KKY'li hastalar için önerilmemektedir.
Öneri düzeyi III (Kanıt düzeyi B).

Kronik kalp yetmezliğinin teşhis ve tedavisi (akut ve kronik kalp yetmezliğinin teşhis ve tedavisi için Avrupa Kardiyoloji Derneği 2016 tavsiyelerine göre)

^ V.N. Larina, I.I. Çukayev

Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu Tıp Fakültesi Poliklinik Tedavi Bölümü "Rus Ulusal Araştırması Medikal üniversite onlara. N.I. Pirogov "Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Moskova

Makale, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 tavsiyelerine dayalı olarak kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisi konularına ayrılmıştır.

anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: kronik kalp yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sistolik disfonksiyon, diyastolik disfonksiyon, BNP, NT-proBNP.

En önemli tıbbi problemler arasında kalp yetmezliği (KY), yüksek prevalansı ve kötü prognozu nedeniyle başrolü oynamaktadır. Kronik KY (KKY) gelişmiş ülke popülasyonunun %2'sinde (%1-3) saptanmakta olup, 70 yaş üstü kişilerde %10 ve daha fazlasına ulaşmaktadır. Efor dispnesi nedeniyle birinci basamak hekiminden yardım isteyen 65 yaş üstü her 6 hastadan biri, çoğunlukla sol ventrikülün (LV) korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile teşhis edilmemiş KY'ye sahiptir. HF sendromu bir buzdağına benzetilebilir. Buzdağının görünen kısmı tanımlanmış KY vakalarıdır: bu hastaların çoğu pratisyen hekimler ve kardiyologlar tarafından ayakta tedavi edilir ve tedavi edilir. Buzdağının görünmeyen büyük bir kısmı tespit edilemeyen KY vakalarıdır, bu hastaların çoğunda asemptomatik LV disfonksiyonu vardır.

Hastaneye yatırılan her 3. hastadan biri tedavi bölümü multidisipliner hastane, notlar-

İletişim bilgileri: Larina Vera Nikolaevna, [e-posta korumalı]

Farklı fonksiyonel sınıfların Xia CHF'si. Önemli sayıda vakada hastaneye yatış, tedaviye uyumun düşük olması, kontrolsüz vakaların varlığı nedeniyle KY'nin ilerlemesinden kaynaklanmaktadır. arteriyel hipertansiyon(AH), iletim ve kalp ritmi bozuklukları, akciğer enfeksiyonları vb. KKY'li hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50, 10 yıllık sağkalım oranı ise yaklaşık %10'dur. Hastaların %70'e varan oranı, KKY nedeniyle ilk hastaneye yatışlarından sonraki 5 yıl içinde ölmektedir ve sol ventrikül işlev bozukluğunun varlığı, ani ölüm riskinin artmasıyla ilişkilidir.

Bugüne kadar, epidemiyoloji ve patogenez, ilaç ve cerrahi tedavi ve HF'nin önlenmesi. Bu bağlamda, bir grup uzman tarafından önerilen akut KY ve KKY'nin tanı ve tedavisi için ESC (European Society of Cardiology - European Society of Cardiology) ve HFA (Heart Failure Association - Heart Failure Association) tavsiyelerinin güncellenmiş hali Mayıs 2016'da, büyük pratik ilgi görüyor. . .

Kullanılacak Sınıf Tanımı Bildirimi

I Belirli bir tedavi veya prosedürün faydalı, etkili, faydalı olduğuna dair kanıt ve/veya genel anlaşma Tavsiye edilen/belirtilen (reçete edilmelidir)

II Belirli bir tedavi veya prosedürün yararına/etkililiğine ilişkin çelişkili kanıtlar ve/veya anlaşmazlıklar

IIa Kanıtların/görüşlerin çoğu yarar/etkinlik öneriyor ancak gerekli ek araştırma Uygulama dikkate alınmalıdır (reçete yazılması tavsiye edilir)

IIb Kanıt/görüş, fayda/etkililik konusunda o kadar güçlü değil. Reçetelemenin fizibilitesini netleştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.Kullanım düşünülebilir (reçete edilebilir)

III Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı veya etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt ve/veya genel anlaşma Önerilmez (reçete edilmemelidir)

Tablo 2. Güven seviyeleri

Güven düzeyi Veri kaynağı

A Çok merkezli randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler

B Tek randomize klinik çalışmalardan veya birkaç büyük randomize olmayan çalışmadan elde edilen veriler

C Uzmanların genel görüşü ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar, kayıt verileri

Klinik kılavuzlar, uygulayıcılara ve diğer sağlık uzmanlarına tedavi için doğru taktikleri seçmede yardımcı olacak standart kanıt derecelendirmesine (Tablo 1, 2) dayalı olarak KY'nin etiyolojisi, sınıflandırılması, teşhisi, tedavisi ve önlenmesi ile ilgili güncel konuları yansıtmaktadır. HF'li hastalar.

1) "LVEF'de hafif bir azalma ile HF" terimi tanıtıldı (%40-49);

3) akut olmayan HF'nin teşhisi için bir algoritma sunulur;

4) konjesyon/hipoperfüzyon varlığına/yokluğuna dayalı olarak akut KY'nin tanı ve tedavisini birleştiren bir algoritma geliştirilmiştir;

5) KY'nin ilerlemesinin önlenmesi ve hastaların ömrünün uzamasına ilişkin veriler revize edilmiştir;

6) neprilisin inhibitörü sakubitril ve anjiyotensin II reseptörü inhibitörü valsartan (anjiyotensin reseptörü-neprilisin inhibitörü - ARNI) içeren bir kombinasyon ilacının reçete edilmesi için endikasyonlar belirlendi;

7) KY'de kardiyak resenkronizasyon tedavisi endikasyonları değiştirilmiştir;

8) önerilen konsept erken terapi, akut koroner sendromdaki mevcut konsepte benzer şekilde, akut KY tanısıyla eş zamanlı olarak.

Öneriler, KY'nin tanımını, epidemiyolojisini, önlenmesini, prognozunu ve tanısını, azalmış ve korunmuş LVEF ile KY'nin farmakolojik tedavisini, azalmış LVEF'li KY için cerrahi olmayan müdahaleleri, komorbid durumları içeren 12 bölümden oluşmaktadır.

Kronik kalp yetmezliği

OG Kriteri Türü

Azalmış Semptomlar ± işaretler*

EF EF LV<40%

Hafif Semptomlarla ± işaretler* EF LV EF'de %40-49 azalma

NLP seviyesini yükseltmek**

b) diyastolik disfonksiyon Korunmuş Semptomlarla ± işaretler*

EF LV EF >%50

NLP seviyesini yükseltmek**

En az bir ek kriter:

a) yapısal kalp hastalığı: sol ventrikül hipertrofisi ve/veya sol atriyal genişleme;

b) diyastolik disfonksiyon

* KY'nin başlangıç evrelerinde ve diüretik tedavisi ile semptomlar olmayabilir. ** BNP (beyin natriüretik peptidi -

beyin NUP) >35 pg/ml ve/veya NT-proBNP (NUP öncüsünün N-terminal fragmanı) >125 pg/ml. Tanımlamalar: NUP - natriüretik peptid.

CH'de niya, akut seyir KY, kalp nakli, palyatif bakım da dahil olmak üzere KY hastalarının multidisipliner yönetimi. Önerilerin tamamı ESC web sitesinde mevcuttur.

CH'un tanımı

Kalp yetmezliği, kalpteki yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere bağlı belirtilerin (şah damarlarında artan basınç, hırıltı) eşlik edebildiği tipik semptomların (nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme, yorgunluk) olduğu klinik bir sendromdur. akciğerler, periferik ödem), istirahatte veya egzersiz sırasında kalp fonksiyonunda azalmaya ve/veya intrakardiyak basınçta artışa yol açar.

KY'nin tanımı, doktorun dikkatini, KY'nin prekürsörleri olarak kabul edilen kalpteki asemptomatik yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklerin (sistolik veya diyastolik LV işlev bozukluğu) aşaması olan preklinik aşamada tespit etmenin gerekliliği ve önemine odaklar. .

KY'yi preklinik aşamada tespit etme ihtiyacı, KY öncüllerinin kötü prognoz ve azalmış mortalite ile ilişkisine dair mevcut kanıtlardan kaynaklanmaktadır.

zamanında tedavi ile asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olan hastalar arasında.

SN terminolojisi ve sınıflandırması

HFA uzmanları, LV EF değerine bağlı olarak kalp yetmezliğini aşağıdaki gibi değerlendirmeyi önerdiler (Tablo 3):

korunmuş LV EF (>%50) ile HF;

LVEF'de hafif bir azalma (%40-49) ile birlikte HF;

kılavuzlarda, LV EF'si %40-49 olan hastalar sözde "gri bölgeye" dahil edilmiştir ve mevcut versiyonda bunların "medyan" LV EF'si olan KY hastaları olarak kabul edilmeleri önerilmiştir: "Ortalama çocuk kalp yetmezliği olan bir ailede: EF'si %40-49 olan KY..." . Uzmanlar, LV EF'de hafif bir azalma olan hastaların seçiminin ayrı grup klinik tablonun özelliklerinin, hemodinamik ve nörohumoral durumun yanı sıra terapinin ayrıntılı bir çalışması için bir teşvik görevi görecektir.

Mevcut kılavuzlarda "kalp yetmezliği" terimi, klinik semptomlar NYHA sınıflandırmasına göre (New York Heart Association - New York Heart Association), hasta-General Medicine 3.201b | 1

Tablo 4. KY'nin klinik belirti ve bulguları

Belirtiler Belirtiler

Tipik Daha spesifik

Nefes darlığı Şah damarlarında artan basınç

Ortopne Hepatojuguler reflü

Paroksismal gece nefes darlığı III kalp sesi (dörtnala ritmi)

Azalmış egzersiz toleransı Apeks atımının sola kayması

Yorgunluk, halsizlik, sürenin uzaması Sistolik üfürüm

egzersiz sonrası iyileşme

ayak bileklerinin şişmesi

Daha az tipik Daha az spesifik

gece öksürüğü Kilo alımı (>2 kg/hafta)

Hırıltı Kilo kaybı (ilerleyen HF ile)

Karında şişkinlik hissi Kalp üfürümleri

Kilo alımı (>2 kg/hafta) Periferik ödem

Depresyon Akciğerlerde hırıltı

Karışıklık (özellikle yaşlılarda) Alt akciğerlerde donukluk

İştah kaybı (plevral efüzyon)

Bayılma (özellikle yaşlılarda) Taşikardi

Baş dönmesi Takipne

çarpıntı Düzensiz nabız

Bendopnea* Cheyne-Stokes solunumu

hepatomegali

kaşeksi

Oligüri

Soğuk ekstremiteler

Düşük nabız basıncı

* Bendopnea (öne eğilirken nefes darlığı) - yeni semptom CH, T. tyboeai e! a1. 2014 yılında Not. Kalın, 2016 eklemelerini gösterir, italik, 2012 versiyonuna kıyasla mevcut önerilerde bulunmayan semptomları gösterir.

belirtiler var etkili tedavi. Öykü de dahil olmak üzere KY semptom veya bulgularının yokluğunda, ancak azalmış LVEF ile, hastanın asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu olduğu kabul edilir.

Bir süredir kalp yetmezliği olan hastalar KKY olarak kabul edilir. Semptomatik KY tedavisi sonucunda hastanın durumu en az 1 ay stabil kalırsa, stabil KY olduğu kabul edilir. KKY alevlenmesi ile, hem aniden hem de kademeli olarak ortaya çıkabilen ve sıklıkla hastaneye yatışlara yol açabilen kalp yetmezliğinin dekompansasyonu hakkında konuşmalıyız. Yeni başlayan (de novo) KY, akut veya kademeli olarak ortaya çıkabilir. "Konjestif HF" terimi, aşırı hacim belirtileri olan akut HF veya KKY'yi tanımlamak için önerilmiştir. Belirtilen durumlar

Çoğu durumda, KY'nin seyrine bağlı olarak aynı hastada farklı dönemlerde ortaya çıkabilirler.

Kalp yetmezliği teşhisi

Uzmanlar, nedeninin belirlenmesi gerektiğine işaret ediyor kardiyak kökenli KY tanısında ve optimal tedavi seçiminde belirleyici olan.

Kural olarak, miyokardiyal hasar, bozulmuş sistolik ve/veya diyastolik ventriküler fonksiyonun önde gelen nedenidir. Kapak aparatının patolojisi, perikard, iletim ve ritim bozuklukları, hipertansiyon ve diğer nedenler de KY gelişimine katkıda bulunur (genellikle birkaç neden vardır). Önerilerin en son versiyonunda KY etiyolojisi yeterince ayrıntılı olarak açıklanmakta ve miyokard hastalıklarının, hacim yüklenmesinin ve aritmilerin sonuçlarını içermektedir.

Kronik kalp yetmezliği

Teşhis, KY'ye özgü semptomların ve klinik bulguların varlığını gerektirir. ESC uzmanları, günlük pratikte bir doktorun işini kolaylaştırmak için kalp yetmezliği teşhisi için gerekli olan belirti ve bulgular listesini değiştirmiştir. KY'ye özgü klinik semptom ve bulgular Tablo'da verilmiştir. 4.

Öneriler, HF teşhisi için basit ve ayrıntılı bir algoritma sağlar. KY'den şüpheleniliyorsa, hastalığın öyküsü, klinik semptomlar, fizik muayene verileri ve elektrokardiyografi (EKG) değerlendirilmelidir. Uygun bir kalp yetmezliği öyküsü, semptomları ve belirtileri olmadığında ve ayrıca pratik olarak değişmemiş bir EKG ile kalp yetmezliği olası değildir. EKG anormallikleri KY olasılığını artırır, ancak özgüllüğü düşüktür, bu nedenle EKG verilerinin kullanılması, KY'yi doğrulamak yerine dışlamak için önerilir. Yukarıdaki parametrelerden (geçmiş, semptomlar, EKG değişiklikleri) en az birinin varlığında, özellikle KKY durumunda, natriüretik peptitlerin (NUP) konsantrasyonunun belirlenmesi önerilir.

NLP değerleri dışlama için önerilenden düşük olan hastalar olası hastalıklar bu orijinli kardiyovasküler hastalıklar ekokardiyografiye (EchoCG) ihtiyaç duymaz. Gelişmiş Seviye NUP, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan hastaları belirlemek için ilk çalışma tanısını oluşturmaya yardımcı olur.

aşıldığında normal değerler NUP (BNP (beyin natriüretik peptidi) >35 pg/ml; NT-proBNP (NUP prekürsörünün N-terminal fragmanı) >125 pg/ml) EchoCG endikedir, bu da doktorun aşağıdaki hastalığı olan bir hasta için başka bir tedavi planı geliştirmesine yardımcı olur: HF, etkinliğini kontrol edin, yaşamın prognozunu değerlendirin. Doğrulamak için rutin uygulamada LLP'yi belirlemek imkansızsa

Tablo 5. Yaşam Boyu Öğrenme Düzeyini Yükseltme Nedenleri

Menşe Nedenleri

kardiyak HF

Baharatlı koroner sendrom

Pulmoner dal embolisi

Kalp kası iltihabı

sol ventrikül hipertrofisi

hipertrofik veya

kısıtlayıcı kardiyomiyopati

Kalp kapakçıklarının patolojisi

doğuştan kalp kusurları

atriyal ve ventriküler

taşiaritmi

Kalp kontüzyonu

kardiyoversiyon

cerrahi manipülasyonlar

kalbi içeren

Pulmoner hipertansiyon

kalp dışı ileri yaş

iskemik inme

subaraknoid

kanama

böbrek yetmezliği

Bozulmuş karaciğer fonksiyonu

(esas olarak siroz

asitli karaciğer)

paraneoplastik sendrom

kronik obstrüktif

akciğer hastalığı

dahil şiddetli enfeksiyon

pnömoni ve sepsis

şiddetli yanıklar

belirgin metabolik

ve hormonal bozukluklar

(örneğin, tirotoksikoz,

diyabetik ketoasidoz vb.)

NLP değerlerini yorumlarken, seviyesinin yükselmesine neden olan diğer nedenleri de hatırlamak gerekir (Tablo 5).

Düşük ve korunmuş LV EF ile kalp yetmezliğini teşhis etme algoritması aynıdır. Ortalama olarak, serum NUP seviyeleri, korunmuş LVEF'li KY'de, azalmış LVEF'li KY'den daha düşüktür. Hem kademeli hem de akut başlangıçlı KY için negatif prediktif değer aynıdır ve 0.94-0.98'dir. Ancak LLP düzeyinin pozitif prediktif değeri kademeli olarak daha düşüktür.

KY tanısı doğrulanırsa (mevcut tüm verilere dayanarak): etiyolojiyi belirleyin ve tedaviyi başlatın

Pirinç. 1. CHF teşhisi için algoritma. *KY'nin tipik semptomları. ** normal işlev ve ventriküllerin ve kulakçıkların hacimleri; NLP seviyesindeki artışın diğer nedenleri varsayılmalıdır. IHD - iskemik kalp hastalığı; MI - miyokard enfarktüsü.

HF belirtileri (±belirtileri)

Pirinç. 2. Korunmuş LV EF ile kalp yetmezliği teşhisi için algoritma. LVMI - indekslenmiş LV miyokard kütlesi; IOLP - sol atriyumun indekslenmiş hacmi; m - erkekler; g - kadınlar; E - iletici akışın LV'sinin erken diyastolik dolum hızı, Esr - ortalama sürat doku miyokard Doppler sonografisine göre mitral kapak halkasının lateral ve septal segmentlerinin erken diyastolik yer değiştirmesi.

Korunmuş LV EF (>%50) ile HF LV EF'de hafif düşüş (%40-49) ile HF

Yapısal değişiklikler:

>115 gr/m2 (m) >95 gr/m2 (ağırlık)

İşlevsel değişiklikler:

e"<9 см/с

Kronik kalp yetmezliği

Aşağıdaki hastalarda ani ölümü önlemek ve yaşamı uzatmak için kardiyoverter-defibrilatör implantasyonu önerilir: a) asemptomatik LV sistolik disfonksiyonu (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

KY gelişimini önlemek için diğer KY risk faktörlerine (obezite, bozulmuş glukoz toleransı) yönelik tedavi önerilir IIa C

Tanımlamalar: ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; IHD - iskemik kalp hastalığı.

(0.44-0.57) ve akut (0.66-0.67) başlangıçlı KY. Bu bağlamda uzmanlar, LLP tanımının SN'nin dışlanması kadar doğrulama için gerekli olmadığını vurgulamaktadır.

Bu nedenle, HF teşhisinde ilk teşhis çalışmaları olarak uzmanlar, EchoCG'nin ilk sırada olduğu, EKG'nin ikinci sırada olduğu önceki önerilerin aksine, NUP konsantrasyonunun belirlenmesini, bir EKG ve EchoCG yapılmasını önerdiler ve laboratuvar parametreleri üçüncü sırada yer aldı.

CHF teşhisi için algoritma, Şek. bir tane.

Korunmuş LV EF ile ve hafif bir azalma ile KKY tanısı için aşağıdaki 4 kriterin dikkate alınması önerilir:

1) KY'ye özgü klinik semptomlar ve/veya bulgular;

2) korunmuş LV EF (>%50), LV EF'de hafif bir azalma (%40-49);

3) BNP düzeyinde artış >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;

4) işlevsel ve/veya nesnel kanıt yapısal değişiklikler ekokardiyografiye göre kalp (Şek. 2).

HF önleme

Mevcut kılavuzlar, semptomatik KY'nin gelişiminin ve ilerlemesinin önlenmesine odaklanmaktadır. Bugüne kadar, KY'nin oluşmasının yanı sıra ilerlemesinin, sağlık durumunu ve KY gelişimi için risk faktörlerini belirleyen ana faktör olarak hastanın yaşam tarzını değiştirmeyi amaçlayan bir dizi önlem kullanılarak önlenebileceği kanıtlanmıştır. (Tablo 6).

Pirinç. 3. Düşük LV EF ile KKY'nin tedavisi için algoritma. CRT - kardiyak resenkronizasyon tedavisi; HR - kalp atış hızı. Burada ve şek. 4: MKR - mineralokortikoid reseptör antagonistleri; ARA - anjiyotensin II reseptör antagonistleri; BAB - P-blokerler; ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri.

dayalı, zamanında kanıta dayalı tıp asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun tedavisi, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı (KKH) gelişme riski yüksek ve çok yüksek olan hastalarda statin uygulaması, düzenli fiziksel aktivite ve sigaranın bırakılması kalp yetersizliği başlangıcının önlenmesi ve yaşam süresinin uzatılmasında özel önem taşımaktadır. hastalar.

HF tedavisi

Patogenetik olarak doğrulanmış farmakolojik tedavi, önde gelen

kalp yetmezliği olan hastaların yönetimine yönelik bir yaklaşımdır ve klinik durumu ve fonksiyonel aktiviteyi, yaşam kalitesini iyileştirmeyi, hastaneye yatışları önlemeyi ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar. Düşük LV EF'li kalp yetmezliği için önerilen tedavi taktikleri ve farmakolojik ilaç grupları Şekil 1'de gösterilmektedir. 3 ve 4.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri), mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MCA'lar) ve β-blokerler (BAB'ler) (sınıf I, seviye A), KY'li tüm hastaların tedavisinde ilk seçenek olmaya devam etmektedir.

Pirinç. 4. Düşük LVEF ile CHF'nin farmakolojik tedavisi (ESC 2016). BMKK - yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri; NSAID'ler, steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlardır.

çünkü prognoz üzerindeki olumlu etkilerine dair önemli kanıtlar vardır. ACE inhibitörleri ve β-blokerlerin birlikte atanmasıyla, LVEF'si azalmış KKY'li hastalarda (sınıf I, seviye A) tedavinin başlangıcında tamamlayıcı bir etkiye sahiptirler. Diüretikler, klinik semptom ve bulguların (sınıf I, seviye B) şiddetini azaltmak için ödemli sendrom varlığında KY hastalarında endikedir, ilaç ve dozu ilgili hekim tarafından belirlenir (Tablo 7).

Diüretik tedavisinin amacı, hastanın bireysel özelliklerine göre kademeli olarak seçilen mevcut en düşük diüretik dozunu kullanarak övolemik bir duruma ulaşmak ve sürdürmektir. Diüretikler her zaman bir ACE inhibitörü (veya bir antagonist) ile kombinasyon halinde verilmelidir.

sıvı durgunluğu belirtileri varlığında azalmış LVEF'li hastalarda anjiyotensin II reseptörleri (ARA)), β-blokerler ve AMPK. Övolemi/hipovolemi olan bazı asemptomatik hastalarda diüretik tedavisi (geçici olarak) kesilebilir. Hastalar, konjesyon semptomlarını/belirtilerini izleyerek ve günlük tartım yaparak diüretik dozlarını kendileri ayarlayabilirler.

Anjiyotensin II reseptör antagonistleri, kalıcı semptomları (P-GU ATNA fonksiyonel sınıfı) ve LV EF olan tüm hastalara reçete edilir.<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

KY ve LV EF'nin klinik semptomları devam ederse<35% у амбулаторных

Tablo 7 KY Hastalarında Kullanılan Diüretik Dozları (mg cinsinden)

Diüretikler Başlangıç dozu Günlük doz

Döngü diüretikleri*

Furosemid 20- -40 40- 240

Bumetanid 0,5- -1,0 1- 5

Torasemid 5- -10 10- 20

Tiyazid diüretikleri**

Bendroflumethiazide 2,5 2,5- 10,0

Hidroklorotiyazid 25,0 12,5-100,0

Metolazon 2,5 2,5- 10,0

İndapamid 2.5 2.5-5.0

Potasyum tutucu diüretikler***

Spironolakton/eplerenon 25,0 50 50 200

Amilorid 2.5 5 10 20

Triamteren 25.0 50 100 200

* Oral veya intravenöz dozlar, aşırı hacim yüklenmesine/vücut ağırlığına göre ayarlanmalıdır, yüksek dozlar renal fonksiyon bozukluğuna ve ototoksisiteye neden olabilir. ** Tiyazid diüretikleri glomerüler filtrasyon hızı için reçete edilmemiştir.<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

ACEI/ARA + BAB + AMCR'nin optimal dozunu alan hastalarda, kalp yetmezliği ve ölüm nedeniyle hastaneye yatış riskini azaltmak için ACEI'nin sakubitril/valsartan ile değiştirilmesi önerilir (sınıf I, düzey B).

2016 tavsiyelerine yapılan bu ekleme, KY'li 8442 hastayı içeren PARADIGM-HF çalışmasının sonuçlarına dayanmaktadır. Sakubitril / valsartan alırken, enalapril almaya kıyasla kardiyovasküler yetmezlikten ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalmanın yanı sıra genel sağkalımda bir iyileşme oldu. Sakubitril/valsartan, kardiyovasküler sistem üzerindeki antiproliferatif etkisini artıran, neprilisin (nötr endopeptidaz) ve anjiyotensin II AT1 reseptörlerini aynı anda bloke eden bir ilaç grubuna aittir.

KY ve kardiyovasküler ölüme bağlı hastaneye yatışlar (sınıf I, seviye B).

İvabradin, LV EF ile kalp yetmezliği olan hastalarda tercih edilen ilaç olarak düşünülmesi önerilmektedir.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >1 dakikada 70 ve son yıl içinde KY nedeniyle mortaliteyi ve hastaneye yatış sıklığını azaltmak için KY dekompansasyonu nedeniyle hastaneye yatışların varlığı (sınıf IIa, düzey B). Avrupa İlaç Ajansı, ivabradinin Avrupa ülkelerinde KKY, LV EF hastalarında kullanılmasını onaylamıştır.<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >1 dakikada 75, bu kategorideki hastalarda prognoza olumlu etkisi kanıtlanmıştır.

Hidralazin ve isosorbid dinitrat, ölüm riskini azaltmak için (Sınıf IIb, Düzey B) ACE inhibitörlerine veya ARB'lere tolerans göstermeyen (veya kontrendike olan) düşük LVEF'li KY hastalarına önerilebilir.

Kronik kalp yetmezliği

domizirovannyh klinik deneyler tabloda sunulmaktadır. sekiz.

Kardiyak glikozitler, özellikle digoksin, hem KY hem de diğer nedenlerle hastaneye yatış riskini azaltmak için ACE inhibitörleri/ARA'lar, beta-blokerler ve MCA'larla tedaviye rağmen KY ve sinüs ritminin klinik semptomlarının devam etmesi için endikedir (Sınıf IIb, AT seviyesi). Diğer tedavi yöntemlerini kullanmanın imkansız olduğu durumlarda ventrikül hızını azaltmak için atriyal fibrilasyon ile birlikte kalp yetmezliği ve azalmış LV EF'si olan hastalara da digoksin önerilebilir.

o3-çoklu doymamış yağ asidi preparatları, semptomatik KY'de, ana akım tedavilere ek olarak, hastaneye yatış ve kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm riskini azaltmak için düşünülebilir (sınıf IIb, düzey B).

KY hastalarının çoğunda statin tedavisine başlanması tavsiye edilmez, çünkü bunların KY hastalarının prognozu üzerindeki olumlu etkileri ve azalmış LVEF saptanmamıştır. Hasta halihazırda KAH ve/veya hiperlipidemi için statin alıyorsa, bu tedaviye devam edilmesi endikedir.

Atriyal fibrilasyonu olmayan KY hastalarında morbidite/mortalite üzerindeki etkilerine dair kanıt bulunmadığından oral antikoagülanlar önerilmemektedir. Hasta atriyal fibrilasyon için veya yüksek venöz tromboz riski için antikoagülan alıyorsa, bu ilaçları kullanmaya devam etmeniz önerilir.

Asetilsalisilik asit de dahil olmak üzere antiplatelet ilaçların, prognoz üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair güçlü kanıt bulunmadığından, eşlik eden KAH olmayan KY hastalarında kullanılması önerilmez.

Tiyazolidinler (Sınıf III, Düzey A) ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (Sınıf III, Düzey B) önerilmemektedir.

Tablo 8. Düşük LVEF Olan KY Hastalarında İlaç Dozları (mg cinsinden)

İlaçlar Başlangıç dozu Hedef doz

Captoril1 6.25*** 50***

Enalapril 2.5** 20**

Lisinopril2 2.5-5.0* 20-35*

Ramipril 2.5* 10*

Trandolapril1 0,5* 4*

Bisoprolol 1.25* 10*

Karvedilol 3.125** 25**, 4

Metoprolol süksinat 12.5-25* 200*

Nebivolol 1.25* 10*

Kandesartan 4-8* 32*

Valsartan 40** 160**

Losartan2, 3 50* 150*

Eplerenon 25* 50*

Spironolakton 25* 50*

Sakubitril/valsartan 49/51** 97/103**

Sinüs düğümünün If-kanallarının inhibitörleri

İvabradin 5** 7.5**

* Günde 1. ** Günde 2 defa. *** Günde 3 kez. 1 Miyokard enfarktüsü olan hastalarda yapılan çalışmalarda elde edilen hedef terapötik dozlar belirtilmiştir. 2 Yüksek dozların mortalite/morbiditeyi azaltmada düşük dozlardan daha üstün olduğu ilaçlar listelenmiştir, ancak bağımsız, randomize, plasebo kontrollü çalışmalara dayalı olarak ilacın optimal dozu hakkında net veriler yoktur. 3 KY hastalarında bu tedavinin kardiyovasküler veya diğer mortalite üzerinde hiçbir etkisi gözlenmedi. 4 85 kg'dan ağır hastalar için günde 2 kez 50 mg önerilir.

KY ilerlemesi ve hastaneye yatış riskinin artması nedeniyle kullanım için banyolar.

Korunmuş LV EF'li kalp yetmezliği olan hastaların yönetim taktiklerini seçerken, zamanında taramaya büyük önem verilir.

ve hem kardiyovasküler hem de kardiyovasküler olmayan komorbiditelerin tedavisi (Sınıf I, Düzey C), çünkü şu anda bu tip KY'de hem morbiditeyi hem de mortaliteyi etkileyebilecek kesin bir ilaç tedavisi yoktur. Bu tür hastaları tedavi etmenin temel amacı, klinik durumu ve yaşam kalitesini iyileştirmektir, çünkü çoğu durumda bu hasta kategorisi daha büyük yaş grubundaki insanlardan oluşur.

Eşlik eden patolojinin varlığının önemi şüphesizdir, çünkü komorbidite KY tanısını zorlaştırabilir, seyrini kötüleştirebilir ve hastaların yaşam kalitesini azaltabilir, ilaçların etkisini değiştirebilir ve hastaların tedaviye uyumunu azaltabilir. Bu bağlamda, tavsiyeler, eşlik eden hastalıkların erken saptanmasına ciddi bir önem verir ve koroner arter hastalığı, kaşeksi ve sarkopeni, kanser, depresyon, inme, diabetes mellitus, erektil disfonksiyon, gut, patolojisi olan hastaların yönetiminin bazı özelliklerini dikkate alır. kas-iskelet sistemi, hipo ve hiperkalemi, hipertansiyon, anemi, böbrek hastalıkları, karaciğer, akciğerler, obezite, obstrüktif uyku sırasında solunum bozuklukları.

Öneriler, KY dekompansasyonundan sonra bir hastayı hastaneden ilgili hekimin daha fazla gözetimi altında taburcu etme planı, yaşam tarzı değişiklikleri için öneriler, fiziksel eğitim ve diğer hususlar dahil olmak üzere KY hastalarına kapsamlı bir multidisipliner yaklaşımın organizasyonunu ele alır.

Uzmanlar, hasta ve yakın çevresine zamanında tıbbi ve psikososyal destek sağlamak için geriatrik rahatsızlığı olan, özellikle kırılganlık sendromu olan hastaların tespit edilmesini şiddetle tavsiye etmektedir. Senil asteni yaşla ilişkilidir ve birçok vücut sisteminin fizyolojik rezervinde ve işlevinde bir azalma ile ilişkilidir, bu da sakatlığa ve kötü yaşam prognozuna yol açabilir.

Mevcut öneriler palyatif bakıma odaklanmaktadır. Geleneksel olarak, yaşamın son döneminde palyatif bakım esas olarak kanser hastalarına sunulurken, artık bu tür bakımı sağlama ilkeleri diğer uzun süreli ilerleyici hastalıkları da kapsamaya başlamıştır. Palyatif bakım disiplinler arası bir yaklaşımı temel alır ve bakım verme sürecinde hastanın kendisi, ailesi ve toplum yer alır.

Palyatif bakımın temel konsepti, evde veya hastanede, nerede bakım alırsa alsın, hastanın ihtiyaçlarının karşılanmasıdır. Fiziksel ve kognitif fonksiyonlarda sürekli ilerleyen azalma, günlük yaşamda dışarıdan yardıma bağımlılık, sık hastaneye yatışlar, düşük yaşam kalitesi, kaşeksi, ölüme yakın bir klinik durum, kalp yetmezliği olan hastalara palyatif bakım sağlanmasının öncelikli endikasyonlarıdır.

Referans listesini www.atmosphere-ph.ru adresindeki web sitemizde bulabilirsiniz.

Kronik Kalp Yetmezliği Tanı ve Tedavisi

(akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 ESC Kılavuzuna göre) V.N. Larina ve I.I. Çukaeva

Makale, akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik 2016 ESC Kılavuzuna dayalı olarak kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini ele almaktadır.

Anahtar kelimeler: kronik kalp yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sistolik disfonksiyon, diyastolik disfonksiyon, BNP, NT-proBNP.

Natriüretik hormonlar
Natriüretiklerin kan düzeylerinin incelenmesi
hormonlar (BNP ve NT-proBNP) dışlama için endikedir
dispne ve prognozun alternatif nedeni.
Teşhis açısından önemli olanlar:
BNP seviyesi
– 35 pg/ml'den fazla,
NT-proBNP seviyesi
– 125 pg/ml'den fazla
(öneri sınıfı IIa, kanıt düzeyi C).
Normal BNP ve NT-proBNP seviyeleri HF'yi dışlar!
RKO 2016

KKY'li bir hastanın klinik durumunu değerlendirme ölçeği (SHOKS) (Mareeva V. Yu. tarafından değiştirilmiştir)

belirti/işaret
Miktar
puan
anlamlılık
Ödem
0 - hayır
1 - macunsu
2 - ödem
3 - anasarka
SBP seviyesi
0 - 120 mm Hg'den fazla. Sanat.
1 - 100-120 mm Hg. Sanat.
2 - 100 mm Hg'den az. Sanat.
TOPLAM
…
0 puan - klinik kalp yetmezliği belirtisi yok.
I FC - 3 puana eşit veya daha az;
II FC - 4'ten 6 puana;
III FC - 7'den 9 puana;
IV FC - 9 puandan fazla
RKO 2016

KKY'li bir hastanın klinik durumunu değerlendirme ölçeği (SHOKS) (Mareeva V. Yu. tarafından değiştirilmiştir)

Düşük EF ile kalp yetmezliği
(CH-nEF)
1. Semptomlar ± İşaretler*
2. LVEF<40%

diüretiklerle tedavi edilen hastalar
ESC 2016

Düşük EF (HF-nEF) ile kalp yetmezliği

Orta EF ile kalp yetmezliği
(CH-pEF)
1. Semptomlar ± İşaretler*
2. SVEF %40-49
3. Artan NP**

* - üzerinde işaretler görülmeyebilir erken aşamalar CH ve sen

** - BNP >35 pg/ml ve/veya NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Orta EF'li kalp yetmezliği (HF-pEF)

Korunmuş EF ile kalp yetmezliği
(HF-cEF)
1. Semptomlar ± İşaretler*
2. LVEF ≥%50
3. Artan NP**
4. Ek kriterlerden en az biri:
a) karşılık gelen bir yapısal değişiklik
(LV hipertrofisi ve/veya LA genişlemesi)
b) diyastolik disfonksiyon.
* - KY'nin erken evrelerinde ve
diüretiklerle tedavi edilen hastalar;
** - BNP >35 pg/ml ve/veya NT-proBNP >125 pg/ml.
ESC 2016

Korunmuş EF (HF-rEF) ile kalp yetmezliği

ESC 2016

HFpEF ve HFpEF'li hastalar

ESC 2016

HFpEF ve HFpEF'li hastalar

Tedavi

konservatif tedavi
Tedavi hedefleri: CHF ilerlemesinin önlenmesi
(FC I ile), semptom azaltma, kalite iyileştirme
yeniden şekillenmenin yaşamı, inhibisyonu ve tersine gelişimi
hedef organlar, hastaneye yatış sayısını azaltmak,
mortalitede azalma.
KKY'li hastaları yönetme algoritması şu bölümde sunulmuştur:
Ek B.
KKY tedavisi için tüm ilaçlar ve azaltılmış
LV EF iki ana kategoriye ayrılabilir
ispat derecesine göre (Şekil 1).
RKO 2016

konservatif tedavi

RKO 2016

ana ilaçlar,
KKY'li hastaların prognozunu etkileyen
ACE inhibitörleri
Tolere edilen maksimum dozlar tüm
CHF I–IV FC ve LV EF'li hastalar<40 % для снижения риска
ölüm, yeniden yatış ve iyileştirme
klinik durum. Hastalara ACE inhibitörleri reçete etmeyi reddetme
düşük ve orta LV EF ile dikkate alınamaz
SBP > 85 mm Hg'de haklı. ve yol açar
KKY'li hastalarda artan ölüm riski (sınıf
tavsiyeler I kanıt düzeyi A).
RKO 2016

ACE inhibitörleri
ACE inhibitörleri, prognozu iyileştirme yeteneklerini henüz kanıtlamadı
HFrEF'li hastalar. Ancak iyileşme nedeniyle
hastaların fonksiyonel durumu ve azaltılmış risk
istemsiz hastaneye yatışlar, ACE inhibitörleri herkese gösterilir
HFrEF'li hastalar (derece öneri IIa, düzey
kanıt B).
RKO 2016

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar

Ev
doz
Başlangıç dozu
hipotansiyon ile
2,5x2
1,25x2
10x2
20x2
6,25 x 3 (2)*
3,125 x 3 (2)
25x3 (2)
50 x 3 (2)
fosinopril
5x1 (2)
2,5x1 (2)
10-20x1 (2)
20x1 (2)
perindopril
2x1
1x1
4x1
8x1
Lisinopril
2,5x1
1,25x1
10x1
20x1
Ramipril
2,5x2
1,25x2
5x2
5x2
spirapril
3x1
1,5x1
3x1
6x1
Trandolapril
1x1
0,5x1
2x1
4x1
5x1 (2)
2,5x1 (2)
10-20x1 (2)
40x1 (2)
7,5x1 (2)
3,75x1 (2)
15x1 (2)
30x1 (2)
İlaç
enalapril
Captoril
kinapril
Zofenopril
Terapötik Maksimum
doz
doz
* - parantez içindeki rakamlar, farklı randevu çokluğu olasılığını göstermektedir
CHF için ACE inhibitörleri
RKO 2016

KKY tedavisi için ACE inhibitörü dozajları (mg × uygulama sıklığı)

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
ARA
Hastalarda tolere edilebilen maksimum dozlar kullanılır.
LV EF'li CHF I–IV FC<40 % для снижения комбинации риска
CHF nedeniyle ölümler ve hastaneye yatışlar
ACE inhibitörlerine karşı toleranssızlık (sınıf tavsiyeleri IIa, seviye
kanıt A).
ARA'ların hastaların prognozunu iyileştirdiği gösterilmemiştir.
HFpEF ve HFpEF ile. ARA kandesartanın hastalarda kullanımı
HFpEF ve HFpEF ile hastaneye yatışları azaltabilir
(öneri sınıfı IIb, kanıt seviyesi B) ve ne zaman
bu tür hastalarda ACE inhibitörlerine intolerans, kandesartan
tercih edilen ilaç olmak (tavsiye sınıfı IIa, seviye
kanıt B).

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar

Önleme için önerilen ARA dozları ve
KKY tedavisi (mg x çokluk)
Ev
doz
Başlangıç dozu
hipotansiyon ile
terapötik
doz
Maksimum
doz
kandesartan
4x1
2x1
16x1
32x1
Valsartan
40x2
20x2
80x2
160x2
losartan a,b
50x1
25x1
100x1
150x1
İlaç
Not: a - daha yüksek dozları gösterilen ilaçlar
düşük ile karşılaştırıldığında morbidite-mortalitede azalma, ancak hayır
önemli plasebo kontrollü RKÇ'ler ve belirlenmemiş optimal dozlar;
b - belirtilen tedavi, kardiyovasküler ve genel olarak bir azalma göstermedi
KY hastalarında veya AMI sonrası mortalite (etkinliği bozmadı
devam eden tedavi).
RKO 2016

KKY'nin önlenmesi ve tedavisi için önerilen ARA dozajları (mg x çokluk)

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar

Yeni bir terapötik ilaç sınıfı geliştirildi
RAAS ve nötr endopeptidaz sistemi üzerinde etkili
(ARNI). Bu gruptaki ilk ilaç, bir madde olan LCZ696'dır.
valsartan ve sakubitril parçalarından oluşan
(neprilisin inhibitörü). Engelleme yoluyla
neprilisin, NP, bradikinin ve
diğer peptitler. ANP'nin yüksek konsantrasyonlarının dolaşımı ve
BNP, bağlanma yoluyla fizyolojik etkilere neden olur
reseptörleri ve artan üretimi ile
döngüsel GMF, böylece artan diürez, natriürez,
miyokardın gevşemesine neden olur ve süreçlere müdahale eder
yeniden modelleme
RKO 2016

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
Neprilisin reseptörü antagonistleri (ARNI'ler)
Ayrıca ANP ve BNP salgı inhibitörleridir.
renin ve aldosteron. Reseptörlerin seçici blokajı
anjiyotensin II (AT1 alt tipi) vazokonstriksiyonu azaltır,
sodyum ve su tutma ve miyokard hipertrofisi.
Son çalışmalar uzun vadeli bir etki göstermiştir
ACE inhibitörlerine (enalapril) karşı sakubitril/valsartan
poliklinikte morbidite ve mortalite düzeyinde
semptomatik HF-nEF EF ≤%40 olan hastalar.

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
Neprilisin reseptörü antagonistleri (ARNI'ler)
ARNI, LV EF'li CHF II-III FC'li hastalar için önerilir<40%
stabil seyir (dekompansasyon olmadan, intravenöz uygulama
veya oral diüretiklerin dozunu iki katına çıkarmak ve SBP > 100 ile
mmHg Art.), ACE inhibitörlerine (veya ARA'ya) toleranslı. Tercüme
ARNI kullanan bu hasta kategorisi (günde 100 mg x 2 kez dozda)
gün, son dozdan en geç 36 saat sonra
ACE inhibitörleri (ARA), ardından optimal doz titrasyonu
200 mg x günde 2 defa) ek olarak yapılır.
ölüm ve müteakip hastaneye yatış riskini azaltmak için
CHF'nin kötüleşen seyri nedeniyle (öneri sınıfı I,
kanıt düzeyi B).
RKO 2016

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
Neprilisin reseptörü antagonistleri (ARNI'ler)
CHF II-III hastalarında ARNI kullanımını düşünebilirsiniz.
EF LV ile FC<35% стабильного течения в качестве стартовой
ölüm riskini azaltmak için tedavi (ACE inhibitörleri yerine) ve
KKY seyrinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatışlar (sınıf

İki renin-anjiyotensin bloker kombinasyonu
sistemler (AMCR hariç) tedavi için önerilmez
önemli bir artış nedeniyle KKY'li hastalarda ciddi
semptomatik olanlar dahil advers olaylar
hipotansiyon ve böbrek fonksiyonunun bozulması (öneri sınıfı
III, kanıt seviyesi A).
RKO 2016

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
beta engelleyiciler
BAB, CHF II-IV FC ve LV EF'li tüm hastalarda kullanılır.<40%
ölüm ve yeniden yatış riskini azaltmak için
ACE inhibitörleri (ARA) ve AMCR (sınıf tavsiyeleri I, seviye) ile birlikte
kanıt A).
BAB, ortalama terapötik değerin 1/8'inden başlayarak reçete edilir.
doz, duruma ulaştıktan sonra optimal
kompanzasyon ve yavaş yavaş maksimuma titre edilir
taşınabilir.
RKO 2016

KKY'li hastaların prognozunu etkileyen başlıca ilaçlar
beta engelleyiciler
HFpEF ve HFpEF'li hastalara beta blokerler reçete edilebilir.
kalp atış hızını ve LVH şiddetini azaltmak için.
α-β-bloker karvedilol, kalp atış hızını düşürmeye ek olarak,
performans üzerinde olumlu bir etkisi vardır
HFpEF'li hastalarda LV gevşemesi (öneri sınıfı
IIb, kanıt düzeyi C).
RKO 2016

Önleme için önerilen BRB dozajları ve
KKY tedavisi (mg x çokluk)
Başlangıç dozu
terapötik
doz
Maksimum
doz
bisoprolol
1,25x1
10x1
10x1
metoprolol süksinat
gecikmiş
serbest bırakmak
12,5x1
100x1
200x1
karvedilol
3,125x2
25x2
25x2
Nebivolol *
1,25x1
10x1
10x1
İlaç
* - 70 yaşından büyük hastalarda
RKO 2016

Dihidropiridin BMCC'leri (amlodipin ve felodipin)
KKY'li hastaların prognozunu etkiler.
Bu ilaçlar ana arka plana karşı reçete edilebilir.
Kan basıncının ek kontrolü için CHF tedavisi, basınç
pulmoner arter ve kapak yetersizliği (sınıf
tavsiyeler IIb, kanıt düzeyi B).
RKO 2016

diüretikler

Yavaş kalsiyum kanal blokerleri (CBCC)
HFrEF ve HFrEF'li hastalar için kalsiyum antagonistleri
verapamil ve diltiazem kontrendikedir (sınıf
tavsiyeler III, kanıt düzeyi C).
HFpEF'li hastalara verapamil ve diltiazem uygulaması
kalp atış hızını azaltmak için sadece tavsiye edilebilir
BAB intoleransı durumunda ve belirgin bir
Örneğin sıvı tutulumu ve EF ile kendini gösteren CHF
LV>%50 (öneri sınıfı IIb, kanıt düzeyi C).
RKO 2016

Demir müstahzarları
Üç değerlikli ilaçların intravenöz kullanımı
KKY'li hastalarda demir düşünülmeli ve
hemoglobin seviyesi<120 г/л для уменьшения симптомов и
egzersiz toleransını geliştirme (sınıf
tavsiyeler IIa, kanıt seviyesi A).
RKO 2016

Statin kullanımının prognoz üzerinde bir etkisi kanıtlanmamıştır.
ancak KKY'li hasta sayısında azalmaya yol açmıştır.
iskemik etoloji nedeniyle hastaneye yatışlar.
Primer statin reçetesi ile birlikte düşünülebilir
iskemik etiyolojiye bağlı KKY'li hastalar (öneri sınıfı
IIb, kanıt düzeyi A).
KKY'li hastalara birincil statin reçetesi
iskemik olmayan etiyoloji önerilmemektedir (sınıf
tavsiyeler III, kanıt düzeyi B).
olan hastalarda önceki statin tedavisi
KKY'nin iskemik etiyolojisi sürdürülmelidir
(öneri sınıfı IIa, kanıt düzeyi B).
RKO 2016

Aspirin
Aspirin atanması, KKY'li hastaların prognozunu etkilemez ve
bazı durumlarda sabit varlıkların etkisini zayıflatır
tedavi. Bu nedenle aspirin uygulaması
sadece ACS'si 8'den fazla olmayan hastalarda düşünülür
haftalar önce ve perkütan
intravasküler maruz kalma (öneri sınıfı IIb,
kanıt düzeyi B).
RKO 2016

Sitoprotektörler (trimetazidin MB)
Trimetazidin MB atanması şu kişiler tarafından düşünülmelidir:
ek olarak iskemik etiyolojiye bağlı KKY'li hastalar
için dekompansasyonu tedavi etmenin ana yolu
semptomların ortadan kaldırılması, hemodinamiğin normalleşmesi (ve
LVEF'de artış) ve ölüm riskinde olası bir azalma ve
yeniden kabuller (sınıf IIA tavsiyesi, düzey
kanıt A).
Semptomlar üzerinde olumlu bir etkiye dair kanıt ve
diğer sitoprotektörlerin prognozu şu anda mevcut değildir.
RKO 2016

periferik vazodilatörler
Vazodilatörlerin etkisine ilişkin ikna edici veriler (dahil
sayıda nitrat ve bunların hidralazin ile kombinasyonları) mevcut değildir ve bunlar
uygulama sadece ortadan kaldırmak olarak kabul edilebilir.
diğer yöntemlerin etkisizliği ile anjina (sınıf
tavsiyeler IIb, kanıt düzeyi B).
RKO 2016

Koenzim Q-10
Sabit varlıklara ek olarak koenzim Q-10 kullanımı
KKY tedavisi LV EF'de artışa ve eliminasyona yol açabilir
semptomlar ve hatta gösterildiği gibi nispeten küçük
hacim randomize klinik deneye göre,
mortaliteyi azaltmak Bu nedenle koenzim Q-10 kullanımı
ana ek olarak kabul edilebilir
KKY tedavisi (öneri sınıfı IIb, kanıt düzeyi
B).
RKO 2016

HFpEF ve HFpEF'li hastaların tedavisi
HFpEF ve HFpEF'nin patofizyolojisi farklı
eşlik eden çeşitli nedenler
Kardiyovasküler hastalık olarak (örneğin, AF, hipertansiyon,
iskemik kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon) ve diğer hastalıklar
Kardiyovasküler (diyabet, kronik
böbrek hastalığı (KBH), demir eksikliği anemisi, KOAH ve
obezite). HF-nEF'li hastalardan farklı olarak,
HFpEF/HFpEF hastalarında daha sık hastaneye yatış ve ölüm
kardiyovasküler hastalık ile ilişkili değildir.
ESC 2016

HFpEF ve HFpEF'li hastaların tedavisi
HFpEF'li hastalar için hala kanıtlanmış bir tedavi yoktur ve
Morbidite ve mortaliteyi azaltacak HFpEF
bu hastalar Bu insanlar genellikle daha yaşlı oldukları için
semptomatik hastalar ve sıklıkla
düşük yaşam kalitesi, bu tür hastalıkların tedavisinde önemli bir hedeftir.
hastaların semptomlarını azaltmak ve semptomlarını iyileştirmektir.
esenlik
ESC 2016

belirtiler için
Diüretikler genellikle şu durumlarda tıkanıklığı giderir:
vardır, böylece semptomları azaltır ve
HF'nin tezahürleri. Diüretiklerin azalttığı gösterilmiştir
LVEF'den bağımsız olarak KY semptomları (sınıf I C).
BB ve MCR'nin semptomları azalttığına dair kanıt yoktur.
Bu hastalarda KY
ilişkin çelişkili veriler bulunmaktadır.
Bu hastalarda ACE inhibitörlerinin ve ARB'lerin etkinliği (kanıtlanmış
sadece kandesartanın etkinliğine göre değerlendirme yapılmıştır.
NYHA ölçeği).
ESC 2016

İvabradin

HFpEF ve HFpEF'li hastalarda tedavinin etkisi
hastaneye yatış için
Bazı çalışmalar gösteriyor ki
nebivolol, digoksin, spironolakton ve kandesartan
olan hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış sayısını azaltmak
sinüs ritmi.
AF'li hastalarda BB'ler etkili değildir ve digoksin
bu hastalarda hastaneye yatış üzerindeki etki konusu
okudu.
ARB'leri ve ACE inhibitörlerini destekleyen kanıtlar kesin değildir.
ESC 2016

digoksin

HFpEF ve HFpEF'li hastalarda tedavinin etkisi
ölüm üzerine
ACE inhibitörleri ile ilgili çalışmalara göre, ARB'ler, BB'ler ve AMPR'ler azalmaz
HFpEF veya HFpEF'li hastalarda mortalite.
Ancak, HFpEF, HFpEF veya
HF-pEF nebivolol birleşik son noktayı azalttı
mortalite/kardiyovasküler hastalık nedeniyle hastaneye yatış arasında anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte
tedavi etkisi ve başlangıç EF.
ESC 2016

digoksin

ESC 2016

Omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri (Omega-3 PUFA'lar)

HFrEF'in tıbbi tedavisi

Hazırlıklar
Sınıf ve seviye
ACE inhibitörleri
IIa B
RA karşıtları
IIb B
- ACE inhibitörlerine karşı ARA intoleransı
(kandesartan)
IIa B
beta engelleyiciler
IIb C
- Nebivolol
IIa C
AMKR
IIa B
diüretikler
IIb C
BMCC (verapamil ve diltiazem)
III C
RKO 2016

Oral antikoagülanlar (OACG)

HFpEF'nin tıbbi tedavisi
FC'yi iyileştirmek ve hastaneye yatış riskini azaltmak
Hazırlıklar
Sınıf ve seviye
ACE inhibitörleri
IIa B
RA karşıtları
IIa B
- ACE inhibitörlerine karşı ARA intoleransı
(kandesartan)
IIa B
beta engelleyiciler
IIb C
- Karvedilol
IIb C
AMKR
IIa B
diüretikler
IIb C
BMCC (verapamil ve diltiazem)
IIb C
RKO 2016

Oral antikoagülanlar (OACG)

SRT ve ICD implantasyonu

KKY hastalarının prognozunu etkilemeyen ve semptomları iyileştirmek için kullanılan ilaçlar

HF-nEF ile ritim II-IV FC ile LV EF ≤35%, blokaj
amacıyla QRS kompleksinin süresi ≥150ms olan sol NPG
KY'nin klinik seyrini iyileştirmek ve azaltmak
mortalite (öneri sınıfı I, kanıt düzeyi A).
CRT/CRT-D implantasyonu sinüs olan hastalarda endikedir.
HFrEF ile ritim II-IV FC ile LV EF ≤35%, blokaj
130–149 ms QRS kompleksi süresine sahip sol NPG
hastalığın klinik seyrini iyileştirmek ve
mortalite azaltma (sınıf I tavsiyeler, seviye
kanıt B).
RKO 2016

Antiaritmikler

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)
CRT/CRT-D implantasyonu şu durumlarda düşünülebilir:
LVEF ≤%35, II-IVFC ile HF-nEF'li hastalar
doğru NPG'nin ablukasının varlığı veya spesifik olmayan
QRS süresi ≥150ms olan iletim bozukluğu
(öneri sınıfı IIb, kanıt düzeyi B).
HFrEF II– olan hastalarda CRT/CRT-D implantasyonu endike değildir.
IV FC, eğer doğru NPG'ye ablukaya sahiplerse veya
spesifik olmayan iletim bozukluğu
QRS süresi< 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
kanıt B).
RKO 2016

Yavaş kalsiyum kanal blokerleri (CBCC)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)
CRT/CRT-D implantasyonu aşağıdakiler tarafından düşünülmelidir:
HFrEF II-IV FC'li hastalar, kalıcı bir AF formu ile
OMT'ye rağmen LV EF ≤%35, QRS süresi >130
ms, LBBB varlığı ve geçmiş veya planlanmış
AV düğümün radyofrekans kateter ablasyonu (sınıf
tavsiyeler IIa, kanıt düzeyi B) veya
sağlayan kalp atış hızının farmakolojik kontrolü
empoze edilen komplekslerin %95'inden fazlası (tavsiye sınıfı IIb,
kanıt düzeyi C) ölüm riskini azaltmak ve
KY'nin klinik seyrini iyileştirir.
RKO 2016

Yavaş kalsiyum kanal blokerleri (CBCC)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)
CRT/CRT-D implantasyonu aşağıdaki hastalarda kontrendikedir:
QRS süresi ile HFrEF II–IV FC<130 мс (класс
tavsiyeler III, kanıt düzeyi A).
RKO 2016

Demir müstahzarları

beklenen hastalarda ICD önerilir.
ikincil için 1 yıldan fazla yaşam beklentisi
ani kardiyak ölümün (SCD) önlenmesi,
ventriküler fibrilasyon veya ventriküler fibrilasyondan kurtulanlar
kararsız hemodinamik veya kayıp ile taşikardi
48 saat sonra meydana gelen bilinç
miyokard enfarktüsü (MI) ve ayrıca yokmuş gibi
Bu aritmilerin geri döndürülebilir nedenleri
(öneri sınıfı I, kanıt seviyesi A).
HF II-III FC'li tüm hastalara ICD önerilir.
MI en az 40 gün önce LV EF ≤35% ile
AKÖ'nün birincil önlenmesi amacıyla (öneri sınıfı
I, kanıt seviyesi A).
RKO 2016

HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler)

İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD)
CHF II-III FC'li tüm hastalara ICD önerilir.
amacı ile LV EF ≤%35 ile iskemik olmayan etiyoloji
AKÖ'nün önlenmesi (tavsiye sınıfı IIb, seviye
kanıt A).
EF'li CHF I FC hastalarına ICD önerilebilir
40 gün sonra LV iskemik disfonksiyonu ile LV ≤%30
miyokard enfarktüsünden sonra ve
ani riskini önlemek için iskemik olmayan kalp yetmezliği
kardiyak ölüm (tavsiye sınıfı I, seviye
kanıt B) veya iskemik olmayan KKY'de (sınıf
tavsiyeler IIb, kanıt düzeyi B).
RKO 2016

Aspirin

İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD)
ICD, devam eden FC IV CHF'li hastalarda endike değildir.
elde edemeyen OTA'ya rağmen
tazminat ve olumlu bir prognoz ve planlanmamış
kalp nakli, yapay sol implantasyonu
ventrikül ve CRT için endikasyon yoktur (sınıf III tavsiyeler,
Kanıt düzeyi C).
Evrelemeyi bekleyen CHF IV FC hastaları için
suni LV veya kalp nakli,
Ekibin kararı ile ICD implantasyonu mümkündür,
kardiyolog, elektrofizyolog ve
kalp cerrahı (öneri sınıfı IIb, seviye
kanıt C).
RKO 2016

Başka bir güncelleme, bugünden itibaren, 130 ms'den daha kısa EKG QRS kompleks süreleri için resenkronizasyon tedavisinin kullanılmaması gerektiği gerçeğiydi. 2012 tavsiyelerinde sınır değer 120 ms'nin altındaydı. İlk kez, öneri bir anjiyotensin reseptör inhibitörü/neprilisin kullanımını içermektedir.

Yeni sınıflandırmanın tartışılması sırasında, önceden korunmuş ve azaltılmış LV EF ile #HF arasında bir "gri bölge" olduğuna dikkat çekildi. Şimdi, yazarlara göre kalp yetmezliği ve orta derecede EF'si olan ayrı bir hasta grubunun seçilmesi, bu hasta kategorisinin özellikleri, patofizyolojisi ve tedavisinin daha fazla araştırılmasına katkıda bulunacaktır.

Aşağıdaki sunum kalp yetmezliği olan hastalarda ilaç tedavisini tartıştı. Özellikle, optimal tıbbi tedaviye rağmen semptomatik kalan ayaktan hastalarda bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörünün (ACE-I) LCZ696'ya değiştirilmesi sorunu. Bu yaklaşımın yalnızca ACE inhibitörlerini veya anjiyotensin reseptör blokerlerini (ARB'ler) normal olarak tolere eden hastalarda mümkün olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte, bugüne kadar, semptomatik hipotansiyon gelişimi ve anjiyoödem riski gibi ilacın güvenliği ile ilgili bazı sorular devam etmektedir.

Semptomatik KY ve LVEF'li hastalar < Bir frekansla sinüs ritminin arka planına karşı %35 > 70 atım / dak, ivabradin atanmasını gösterir.

Bir ACE inhibitörü ve bir #ARB kombinasyonu, yalnızca bir beta bloker alan ve mineralokortikoid reseptör antagonistlerine tolerans göstermeyen hastalarda kullanılabilir. Ancak bu hastalar yakın takip gerektirir.

Hidralazin ve izoorbid dinitratın sabit doz kombinasyonunun kullanımına ilişkin net veriler bulunmamakla birlikte, ACE inhibitörlerine veya sartanlara karşı intoleransı olan hastalarda bu yaklaşım düşünülebilir.

Sinüs ritmindeki hastalarda hastaneye yatış riskini azaltmak için #digoksin düşünülebilir (IIb, B)

Digitalis preparatları yalnızca sürekli izleme ile reçete edilebilir ve kadınlarda, yaşlı hastalarda ve böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Bu hasta kategorisinde, oral antikoagülanlar (AF veya venöz tromboz yokluğunda), statinler ve aspirin (aterosklerotik lezyonlar ve koroner arter hastalığı yokluğunda) ve ayrıca bir renin inhibitörü önerilmemektedir. Dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistlerinin prognozu kötüleştirdiği gösterilmiştir ve endike olduğunda amlodipin ve felodipin kullanımı mümkündür.

Çeşitli cihazların implantasyonuna ilişkin bir sunum sırasında, semptomları iyileştirmek ve morbidite ve mortaliteyi azaltmak için KY, QRS süresi 150 ms ve sol dal bloğu morfolojisi olan hastalarda resenkronizasyon tedavisinin kullanımının endike olduğuna dikkat çekildi (1A). QRS süresi 130 ila 149 ms - 1B olan hastalarda. EchoCRT çalışmasının sonuçlarına göre, şu anda 130 ms'den kısa QRS süreleri için cihaz implantasyonu önerilmemektedir.

KY hastalarında bir kardiyoverter-defibrilatörün implantasyonu ile ilgili olarak - bu prosedür miyokard enfarktüsünden (MI) sonraki 40 gün içinde önerilmez - çünkü NYHA FC IV'lü birçok hastada olduğu gibi prognozu iyileştirmez.

Akut KY ile ilgili olarak, bu durumda uygun tedavinin erken başlanmasının akut koroner sendrom kadar önemli olduğu kaydedilmiştir. Öneriler ayrıca yeni bir birleşik teşhis ve tedavi algoritmasını da içeriyor. Bu nedenle, akut nefes darlığı ve akut kalp yetmezliğinden şüphelenilen tüm hastalarda natriüretik peptid seviyesinin belirlenmesi önerilir.

Bu hastalardaki farmakoterapi ile ilgili olarak, değişiklikler diüretikler, vazodilatatörler ve inotropik ajanlar dahil olmak üzere her bir ilaç grubunu etkilemiştir.

#EOC, #HF, #ESC, #yönergeler

GBOU VPO "RNIMU onları. N.I. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Pirogov"

Tıp Fakültesi Poliklinik Tedavi Anabilim Dalı

kafa bölüm - Prof. ben Çukayev

KALP YETMEZLİĞİ

doktor Profesör

Larina Vera Nikolayevna

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Sol ventrikül EF'li hastalar için yeni terminoloji %40-49

“Orta menzilli ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği – HFmrEF

indirgenmiş, orta ve korunmuş LV EF

Akut olmayan ayaktan hastalarda KY'nin olası varlığına dayalı olarak KY tanısı koymak için yeni bir algoritma

Kombine teşhis ve tedavi algoritması akut başlangıçlı kalp yetmezliği,

KY'nin ilerlemesinin önlenmesi veya KY'nin klinik semptomlarının başlamasından önce ölümün önlenmesi

Randevu endikasyonları yeni kombine

ilaç sakubitril / valsartan (sacubitril / valsartan),

sınıfının birincisi anjiyotensin II reseptörü (tip 1) inhibitörü neprilisin

Kardiosenkronizasyon tedavisi endikasyonlarında değişiklik

"Tedavi zamanı" kavramına tekabül eden akut KY tanısıyla eş zamanlı olarak yeterli tedavinin erken atanması kavramı zaten

akut koroner sendromda mevcut

Anahtar noktaları

Tanım

Düşük LVEF (HFrEF)/CHF ile yeni CHF sınıflandırması

korunmuş LVEF (HFpEF) ile

HF teşhisi (genel olarak)

Konjesyon/hipoperfüzyon varlığına/yokluğuna göre

kalp yetmezliği tanımı

Kalp yetmezliği -klinik Sendrom,karakterizetipik semptomlar(nefes darlığı, ayak bileğinde şişlik, yorgunluk…) eşlik edebilir

belirtiler (şah damarlarında artan basınç, akciğerlerde hırıltı,

periferik ödem...) kalpteki yapısal ve/veya işlevsel değişikliklerin neden olduğu, şunlara yol açan:

ü HF'nin mevcut tanımı, HF semptomlarının zaten mevcut olduğu aşamalarla sınırlıdır,

ü Semptomların başlamasından önce, hastada kalpte yapısal veya fonksiyonel değişiklikler (sol ventrikülün sistolik veya diyastolik disfonksiyonu) - kalp yetmezliğinin "öncüleri" olabilir.

ü “öncüller” kötü bir prognoz ile ilişkilidir

ü kalp kaynaklı nedeninin belirlenmesi - kalp yetmezliği tanısında ana nokta -Tedavi seçimi için gerekli

Anahtar noktaları

Tanım

Düşük LVEF (HFrEF) / CHF ile yeni CHF sınıflandırması

korunmuş LVEF (HFpEF) ile

HF teşhisi (genel olarak)

(NT-pro) BNP kesme sınırı

Korunmuş LV EF ile KKY tanısı

Diyastolik disfonksiyonun değerlendirilmesi

  Akut KY'nin tanı ve tedavisi için kombine algoritma, konjesyon/hipoperfüzyon varlığına/yokluğuna göre

Düşük LVEF (HFrEF) ile CHF'nin yeni sınıflandırması / korunmuş LVEF (HFpEF) ile CHF

HF'yi tanımlamak için kullanılan ana terminoloji, LV EF ölçümüne dayanmaktadır.

Kalp yetmezliği olan hastalarda geniş bir LV EF aralığı vardır:

Azaltılmış (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normal (LV EF≥%50, korunmuş LV EF ile HF - HFpEF

Gri bölge (LV EF %40'tan %49'a)

Kalp yetmezliği olan hastaların EF ile ayrılması- hastalık farklı etiyolojik faktörlere dayanmaktadır, hastalar demografik göstergeler, komorbiditeler ve tedaviye yanıt açısından farklılık gösterir.

Düşük LVEF'li (HFrEF)/korunmuş LVEF'li (HFpEF) CHF'nin yeni sınıflandırması

Korunmuş EF ile KY tanısı, azaltılmış EF ile olduğundan daha zordur

KY ve korunmuş LV EF'si olan hastalarda genellikle:

Normal LV boyutları;

Artan dolum basıncının bir işareti olarak LV duvar kalınlaşması ve/veya LA genişlemesi (sıklıkla karşılar);

küçük tansiyon fonksiyon bozukluğu (çoğu hasta) bu tür hastalarda KY nedenlerinden biri olarak kabul edilir.

Bununla birlikte, azalmış LVEF'li çoğu hasta (önceden sistolik HF olarak adlandırılıyordu) diyastolik disfonksiyonu da varken, korunmuş LV EF'li bazı hastalarda hafif sistolik disfonksiyon mevcuttur.

Paylaşmak: