Doğal bir kas gevşetici profilaktik kullanılır. Kas gevşeticiler. sınıflandırma. Hareket mekanizması. Uygulama, bireysel ilaçların etkisinin özellikleri. Doz aşımı önlemleri. Depolarizan kas rölelerinin farmakolojik etkileri

Kas spazmlarını hafifletmek için kas gevşeticiler, onları almaya başvurduklarında? Kas-iskelet sisteminin birçok akut ve kronik hastalığına, kalıcı iskelet kası spazmları eşlik eder. Bu, mevcut ağrı sendromunu artırır ve vücudun etkilenen bölgelerinin patolojik pozisyonlarını düzeltmeye yardımcı olabilir. Ek olarak, spazmodik kaslar gerginleşir ve bazen yakındaki kasları sıkıştırır. nörovasküler demetler. Bu nedenle, birçok hastalık için tedavi rejimi, kas spazmlarıyla başa çıkmanıza izin veren kas gevşeticileri içerir.

Kas gevşeticiler nasıl çalışır?

Doktorun kas gevşetici almayla ilgili tavsiyelerinden sonra insanlar genellikle bunun ne olduğunu merak eder. Çoğu zaman, insanlar yanlışlıkla antispazmodikler (genellikle No-shpu veya drotaverine) almaya başlar ve istenen etkiyi alamadan hayal kırıklığına uğrarlar.

aslında 2 farklı gruplar ilaçlar.

Kas gevşeticiler, vücut pozisyonunu korumak ve gönüllü ve otomatik hareketleri uygulamak için tasarlanmış çizgili kaslar üzerinde hareket eder. İskelet olarak da adlandırılır çünkü bu tür kaslar kemiklere bağlıdır. Ancak antispazmodikler, esas olarak kan damarlarının duvarlarında ve içi boş iç organlarda bulunan düz kas lifleri üzerinde hareket eder. Bu nedenle, bu fonların endikasyonları farklıdır.

Kas gevşeticiler etki mekanizmasına göre sınıflandırılır.. Merkezi ve periferiktirler, moleküllerin uygulama alanına bağlıdır. aktif madde. Her grup, kullanım özelliklerini belirleyen farklı moleküler yapıya sahip ilaçları içerir.

Hazırlıklar periferik eylem Depolarize, non-depolarizan ve karışık vardır. Asetilkolin reseptörleri ile sinapslar seviyesinde nöromüsküler iletimi etkileyen kürar benzeri bir etkiye sahiptirler.

Depolarizan olmayan ilaçlar asetilkolin ile rekabet eder ve aynı zamanda anti-depolarizan ilaçlar olarak da adlandırılır. Nitrojen atomlarının içeriği nedeniyle, periferik kas gevşeticiler suda çözünür ve pratik olarak kan-beyin bariyerini geçmez. Sindirim enzimlerinin etkisiyle yok edilirler, bu nedenle sadece parenteral olarak uygulanabilirler. Bu grubun ilaçları oldukça güçlüdür, bu nedenle dozajı kesinlikle gözlemlemek ve solunum kaslarının işlevini kullanımlarının arka planına karşı kontrol etmek gerekir.

Merkezi kas gevşeticiler, merkezi seviyede hareket eder. gergin sistem. Beynin belirli motor alanlarında ve bazı alanlarda uyarıcı impulsların oluşumunu etkilerler. omurilik. Moleküllerinin stabilitesi ve farmakodinamiğin özellikleri, bu ilaçların birçoğunun parenteral uygulama için tabletler ve çözeltiler şeklinde kullanılmasına izin verir. Genellikle atanırlar çeşitli hastalıklar ayakta tedavi dahil olmak üzere kas-iskelet sisteminin omurga ve diğer patolojileri.

Uygulama kapsamı

Kas gevşeticiler merkezi eylemçeşitli anestezi protokollerinde yer almaktadır. cerrahi müdahaleler, girişleri trakeal entübasyonu kolaylaştırdığından ve mekanik ventilasyon gerekliyse solunum kaslarının çalışmasını geçici olarak engellemenize izin verdiğinden ( suni havalandırma akciğerler). Ayrıca travmatolojide, büyük kas gruplarını gevşetmek için bir kırık sırasında yer değiştirmiş parçaların yeniden konumlandırılması sırasında kullanılırlar. Direnci durdurmak için bazı ilaçlar kullanılır. konvülsif sendrom ve elektrokonvülsif tedavinin modern versiyonu sırasında.

Periferik kas gevşeticiler, yalnızca kullanım kolaylıkları nedeniyle değil, aynı zamanda daha yüksek güvenlik profilleri nedeniyle çok daha geniş bir kullanıma sahiptir.

Bu grubun ilaçlarının reçete edildiği en yaygın durumlar:

• psikosomatik ve nevrotik nedenlerle desteklenen kronik stres dahil olmak üzere belirgin miyofasyal sendrom;

• genellikle kas spazmlarının varlığına bağlı olarak çeşitli kökenlerden kronik ağrı sendromu;

• merkezi felç varlığında (inmeden sonra, multipl skleroz, beyin felci).

Basitçe söylemek gerekirse, merkezi kas gevşeticiler genellikle spastik felç ile lokal veya uzuvlara ve boyuna yayılan için reçete edilir. Ve servikal bölgede kas gerginliği varlığında bu ilaçlar için bir gösterge olabilir.

Kontrendikasyonlar

Kas gevşeticilerin kullanımı böbrek ve karaciğer yetmezliği, miyastenia gravis ve miyastenik sendrom, Parkinson hastalığı, peptik ülser, aşırı duyarlılık ilacın bileşenlerine.

Diğer etiyolojilerin epilepsi ve konvülsif sendromu, bu ilaç grubunu reçete etmek için kontrendikasyonlardır. Ancak kalp durmasını tehdit eden inatçı ataklarda, doktor hastayı mekanik ventilasyona aktarırken kas gevşetici vermeye karar verebilir. Aynı zamanda, bir kas gevşetici kullanmak, kasılmalarla mücadele etmenin bir yolu değildir, sadece üst solunum yollarının ve solunum kaslarının spazmını azaltmanıza, kontrollü solunum elde etmenize olanak tanır.

Kas gevşeticiler hamile ve emziren kadınlar için istenmeyen bir durumdur. Bu tür ilaçlar, yalnızca anneye potansiyel yararın çocukta komplikasyon riskinden daha yüksek olması durumunda, diğer tedavi yöntemleri etkisiz olduğunda reçete edilir.

Yan etkiler ve aşırı doz

Kas gevşetici kullanımının arka planına karşı, aşağıdaki yan etkiler ortaya çıkabilir:

• baş ağrısı, baş dönmesi;

• Genel zayıflık;

• mide bulantısı, karında rahatsızlık;

• kuru ağız;

• kan basıncını düşürmek (esas olarak periferik etki ilaçları kullanırken);

• deri döküntüsü;

• anafilaktik şok;

• periferik kas gevşetici kullanımı ile yüz, boyun ve solunum kaslarının (interkostal kaslar ve diyafram) kaslarının zayıflığı.

Doktor tavsiyelerine uyulmaması ve izin verilen dozun yetkisiz olarak aşılması, yaşamı tehdit edebilecek aşırı dozun gelişmesiyle doludur. Ancak, ilacın ortalama terapötik dozunun arka planında belirgin yan etkiler gelişebilir. Periferik kas gevşetici kullanırken bu durum doğuştan gelen özelliklerden ya da başka ilaç kullanımına bağlı asetilkolin eksikliğinden kaynaklanabilir.

Eylemi geliştirin kas gevşeticiler alkol, psikotrop ilaçlar ve karaciğerdeki ilaçların metabolizma hızını etkileyen ilaçlar.

Aşırı dozda kas gevşetici acil bakım gerektirir. Solunum kaslarının çalışmasının engellenmesi nedeniyle solunum durması riski yüksek olduğu için hastayı yoğun bakıma yatırmaya çalışırlar. Antidepolarizan ilaçlar kullanılmışsa, tedavi rejimine proserin veya diğer antikolinesteraz ajanlar eklenir. Diğer kas gevşeticiler için panzehir yoktur, bu nedenle diğer tüm durumlarda kan temizleme yöntemleri, mekanik ventilasyon ve semptomatik tedavi kullanılır.

Ana Temsilciler

Rusya Federasyonu'nda en yaygın kullanılan merkezi etkili kas gevşeticilerin listesi, Baclofen, Sirdalud, Mydocalm ve bunların analogları gibi ilaçları içerir.

Ek olarak, ek bir kas gevşetici etkiye sahip diğer farmasötik grupların ajanları da kullanılabilir - örneğin, sakinleştiriciler ve memantin müstahzarları.

Estetik kozmetolojide ise Mirra kas gevşetici krem ​​kullanılır ( bitki kökenli) ve botulinum toksini preparatları. Klinik uygulama ve incelemeler, bunların artan tonla yüz kaslarında net ve kalıcı bir gevşeme elde etmenize izin verdiğini göstermektedir.

İskelet kaslarının spazmlarının ortadan kaldırılmasıyla kas gevşemesi, ağrı gelişimi için önemli mekanizmalardan birini etkilemenize, spastik felçli hastanın durumunu iyileştirmenize ve hatta görsel çekiciliği artırmanıza olanak tanır. Ancak kas gevşeticiler kontrolsüz kullanılmamalıdır çünkü bu ilaçlar ciddi rahatsızlıklara neden olabilir. yan etkiler. Ek olarak, bir doktora başvurmak semptomların nedenini netleştirecek ve en uygun karmaşık tedavi rejimini seçecektir.

Tüm antidepolarizan kas gevşeticiler, sert bir halka yapısına dahil edilmiş bir çift asetilkolin molekülüne benzeyen bir yapıya sahiptir. Bu nedenle 1951 yılında antidepolarizan kas gevşeticiler Bovet pachykurare (Yunancadan. Pachy'ler- kalın). Antidepolarizan kas gevşeticilerin moleküllerindeki katyonik nitrojen merkezleri arasındaki mesafe 1.00.1 nm olmalıdır.

MD: Antidepolarizan kas gevşeticiler, nöromüsküler sinapsa nüfuz eder ve HH-kolinerjik reseptörlerin aktif merkezlerini bloke ederek bunların asetilkolin ile etkileşime girmesini engeller. Sonuç olarak, aksiyon potansiyelinin geçişi sırasında salınan asetilkolin, reseptörleri aktive edemez ve kas kasılmasını başlatamaz. HH-kolinerjik reseptörlerin blokajı doğası gereği rekabetçidir, örn. asetilkolin seviyesinin artmasıyla kas gevşeticiyi reseptörle olan bağlantısından uzaklaştırabilir ve kas uyarılabilirliği geri yüklenir.

Şema 7. Kas gevşeticilerin etki mekanizması. Normalde, H aktif merkezini işgal eden asetilkolin M -kolinerjik reseptör, sodyum iyonları için bir kanal açarak aksiyon potansiyelinin oluşmasını sağlar.

Antidepolarizan kas gevşetici tubocurarine H alır M -kolinerjik reseptör ve kapalı durumda sodyum kanalının kapısını bloke eder. Asetilkolin, reseptörü aktive edemez ve kapıyı açamaz. Aksiyon potansiyeli gelişmez.

Depolarizan kas gevşetici süksinilkolin H'ye bağlanır M -kolinerjik reseptör, onu açık durumda sabitler ve uzun bir potansiyelin gelişmesine neden olur, bu sırada kas refrakter duruma geçer ve artık kasılmalarla sinir uyarılarına yanıt vermez.

Daha yüksek konsantrasyonlarda, antidepolarizan kas gevşeticiler, hidrofobik radikalleri olan proteinleri ile van der Waals bağları kurarak doğrudan sodyum kanalının kendisini bloke edebilir. Bu tür blokaj rekabetçi değildir ve asetilkolin, yüksek konsantrasyonlarda bile kas gevşeticiyi reseptör kanallarıyla olan bağlantısından uzaklaştıramaz.

Nihayetinde, bu grubun kas gevşeticilerinin kullanılması, "gevşek" (periferik) felç oluşumuna yol açar. İskelet kası felci, yalnızca reseptörlerin en az %80'i bloke edildiğinde ortaya çıkar.

Atrakuryum (Atrakuryumbesilat, trakriyum) Tübokürarin gibi, bazen III kuşak kas gevşeticiler olarak adlandırılan bir benzoizokinolin türevidir 3 .

FC: Atracurium molekülü, 11 karbon atomlu bir zincirle ayrılmış 2 amonyum katyonik merkeze sahiptir. Yüksek polaritesi nedeniyle, atrakuryum emilmez ve sadece intravenöz olarak uygulanır. Atracurium'un ayırt edici bir özelliği, benzersiz eliminasyon mekanizmasıdır. Atrakuryum kan plazmasında 2 şekilde hidrolize uğrar:

Eliminasyon Hofman- Bu, kendiliğinden ilerleyen ve hızı yalnızca vücut sıcaklığına ve doku pH'ına bağlı olan enzimatik olmayan hidrolizdir. Vücut ısısının 37°C'den 23°C'ye düşmesiyle, atrakuryumun eliminasyon yarı ömrü 2,5 kat artar (19 dakikadan 49 dakikaya). Bu metabolik yol, laudanozin ve benzoizokinolin monoakrilat üretir. Elektrofilik monoakrilat molekülü tekrar ortadan kaldırılabilir Hofman, diakrilatın serbest bırakılması. Hem mono- hem de diakrilat, nükleofilik protein moleküllerini alkilleyebilen sitotoksik zehirlerdir. hücre zarı. Bununla birlikte, bu etki yalnızca atrakuryum dozu olağan miyoparalitik dozu 1.600 kat aşarsa ortaya çıkar. Laudanozin vücuttan çok yavaş, esas olarak karaciğer tarafından elimine edilir (yarı ömür 115-150 dakika). BBB'ye nüfuz edebilir ve yüksek konsantrasyonlarda (sırasıyla 6 ve 10 μg / ml), kan basıncında düşüşe ve kasılmalara neden olur. Genellikle, atrakuryumun miyoparalitik dozlarını kullanırken, laudanozin seviyesi sadece 0.3-0.6 μg / ml'dir, ancak uzun süreli uygulama ile 5.5 μg / ml'ye yükselebilir.

enzimatik hidroliz. Psödokolinesteraz tarafından gerçekleştirilir ve minör bir metabolik yoldur. Psödokolinesterazda genetik kusuru olan hastalarda atrakuryumun etkisi uzun sürmez.

FE: Atrakuryum verilmesinden 2-4 dakika sonra tam kas felci gelişir, ancak sadece 20-40 dakika sürer. Atrakuryum dozunun artmasıyla kas gevşemesinde herhangi bir uzama gözlenmez, sadece felç derecesinin derinleşmesi meydana gelir.

Felç gelişim sırası, tübokurarin kullanıldığındaki ile benzerdir. Atrakuryum otonomik ganglionları etkilemez, dolayısıyla kan basıncı, kalp hızı, CVP ve kalp debisinde önemli değişikliklere neden olmaz. Yüksek dozlarda kullanıldığında alt ekstremite kas kütlelerinin kas gevşemesi nedeniyle damarlarda 1.0-1.5 litre kan birikebilir ve bu da kan basıncında bir miktar düşüşe neden olur.

Uygulama özellikleri. Kas gevşemesi oluşturmak için 0.3-0.5 mg/kg intravenöz dozlar kullanılır. Genellikle ikili uygulama tekniğine başvurulur: önce atrakuryum 0.08 mg/kg deneme dozunda uygulanır ve ardından 3 dakika sonra uygulama 0.42 mg/kg dozunda tekrarlanır. Çocuklar atrakuryuma biraz daha az duyarlıdır ve miyoparalitik dozları 0.6 mg/kg'dır.

NE: Yüksek dozlarda, atrakuryum mast hücrelerinden histamin salınımına neden olabilir, bu nedenle alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalar için önerilmez.

Atracurium mutajenik aktiviteye sahiptir. Hayvan deneylerinde embriyotoksik ve teratojenik etkileri (iç organ ve iskelet anomalileri) kanıtlanmıştır. Bu etkinin ichoquinoline monoakrilat ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Atrakuryumun etkisinin sona ermesi plazma, karaciğer ve böbrek enzimlerinin çalışmasına bağlı olmadığından, bu organların boşaltım işlevi bozulmuş kişilerde ve ayrıca fermentopatilerde kullanılabilir.

VW: 2.5 ve 5 ml'lik ampullerde %1'lik solüsyon. Çözeltinin 5°C'de saklanması durumunda yılda yaklaşık %6 oranında aktivite kaybettiği unutulmamalıdır. Depolama sıcaklığı 25°C'ye yükselirse, aktivite kaybı ayda %5'e ulaşır. Atrakuryum solüsyonları oda sıcaklığında saklanıyorsa 14 gün içinde tüketilmelidir.

pipeküronyum (borucubromidi, Arduanum) Bir aminosteroid bileşiğidir. II neslinin kas gevşeticilerini ifade eder.

FC: Pipecuronium molekülleri ayrıca 2 iyonize nitrojen atomu içerir, bu nedenle gastrointestinal sistemden emilmez ve sadece intravenöz olarak uygulanmalıdır.

Pipeküronyum, 3-deasetil, 17-hidroksi ve 1,17-dihidroksi metabolitlerinin oluşumu ile karaciğerde metabolizmaya uğrar. 3-deasetil-pipeküronyum, pipekuronyumun kendi etkisinin %40-50'si kadar bir kas gevşetici etkiye sahiptir. Pipeküronyumun atılımı esas olarak böbrekler tarafından gerçekleştirilir (%60). Tek bir pipekuronyum enjeksiyonu ile bu çifte eliminasyon ile bağlantılı olarak, doz ayarlaması gerekmez, ancak tekrarlanan enjeksiyonlarda, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ilacın dozunun azaltılması gerekir.

PE: Kas gevşetici etki orta derecede gelişir, ancak çok uzun bir süre (60-120 dakika) devam eder. Benzoizokinolin yapısındaki kas gevşeticilerin aksine, pipekuronyum histamin salınımına çok az katkıda bulunur. Pipekuronyum, miyokardın otonomik ganglionlarını ve M-kolinerjik reseptörlerini etkilemez, bu nedenle hemodinamik parametrelerde (BP, kalp hızı, kalp debisi) değişikliklere neden olmaz.

Uygulama özellikleri. Pipekuronyum 70-80 mcg/kg dozlarda reçete edilir, etkiyi uzatmak gerekirse orijinal dozun ⅓'ünü oluşturan dozlarda tekrar pipeküronyum verilir.

NE: Yüksek dozlarda pipekuronyum kullanıldığında alt ekstremite kaslarının gevşemesine bağlı olarak damarlarda 1,0-1,5 litre kan birikebileceğinden hipotansiyon gelişebilir ve kan hacminde azalmaya yol açabilir. dolaşan kan

Tüm steroidler gibi, pipekuronyum da kanın pıhtılaşmasını hafifçe artırır.

VW: 4 mg'lık ampullerde toz.

Antidepolarizan kas gevşeticilerin kullanımı için endikasyonlar:

Mekanik ventilasyon veya inhalasyon anestezisi sırasında entübasyon sırasında gırtlak ve farenks kaslarını gevşetmek için. Bu amaçla hızlı fakat kısa etkili kas gevşeticiler (atracurium) kullanılır.

Göğüs organları üzerindeki operasyonlar sırasında ve karın boşluğu kas gevşeticilerin atanması, daha sığ bir anestezi derinliği ile kas gevşemesi elde etmenizi sağlar (narkotik ilaçların kendileri kas gevşemesi yaratabilir, ancak bu, toksik seviyeye yakın bir anestezi seviyesinde gerçekleşir; bir kas gevşetici reçete edilirse, dozu ilaç önemli ölçüde azaltılabilir).

Tetanoz, status epileptikus, elektrokonvülsif terapide konvülsif sendromun giderilmesi.

Tüm depolarizan kas gevşeticiler, iyi şekillendirilmiş iki asetilkolin parçası ile esnek bir lineer yapıya sahiptir. Katyonik başları arasındaki mesafe 1.00.1 nm'dir. Bovet bu ilaçlara leptocurare adını verdi (Yunancadan. leptolar- ince, narin).

süksinilkolin (süksinilkolin, Dythylin, dinle, Suksametoniyodür) MD: Vücuda uygulandığında süksinilkolin, kas lifleri tarafından antidepolarizan kas gevşetici maddelerden 20 kat daha fazla miktarlarda hızla alınır. HM-kolinerjik reseptörün aktif merkezine bağlanır ve uzun süreli aktivasyonuna neden olur. Aktif kolinerjik reseptörlerin etkisi altında, kas lifinin Na + kanalları açılır, zarının depolarizasyonu gelişir ve kasın ilk kasılması meydana gelir.

Bununla birlikte, süksinilkolin, reseptörlerden hızla ayrışamaz ve membran depolarizasyonunu sürdürerek uzun süreli bir aktivasyon durumunda kalırlar. Depolarizasyon, Na+ kanallarının inaktivasyon kapılarının kademeli olarak kapanmasına ve inaktif hale gelmesine neden olur. Kas gevşer ve sinir uyarılarına yanıt vermeyi durdurur. Sarkık felç meydana gelir.

İnsan kaslarında olduğu gibi hızlı iskelet kası kedilerde genellikle süksinilkolin'in sadece depolarize edici etkisi gözlenir, buna faz I depolarizasyon bloğu denir. Ancak halojenli narkotik gazlar ile birlikte uygulandığında kedilerin ve insanların iskelet kaslarında yavaşlama söz konusudur. Depolarize edici blok 4'ün II aşaması.

Bu fazın gelişimi aşağıdaki mekanizma ile ilişkilidir. Kademeli olarak K + kanallarının açılması ve hücreden potasyum iyonlarının salınması nedeniyle zarı yeniden polarize olur ve sodyum kanallarının hassasiyeti geri yüklenir. Bununla birlikte, bir sinir impulsunun geçişi sırasında salınan asetilkolin, aktif merkezlerini koruyan süksinilkolin ile ilişkili kaldıkları için reseptörlerin aktivasyonuna neden olamaz. O. Bu aşamada süksinilkolin, tipik bir anti-depolarizan kas gevşetici gibi davranır ve sarkık kas felci durumunu sürdürür.

Süksinilkolinin etkisinin sonu, kolinesterazın etkisi altındaki hidroliziyle ilişkilidir (psödokolinesteraz hidrolizde ana rolü oynar).

FC: Süksinilkolin molekülü 2 kuaterner nitrojen atomu içerir, bu nedenle histohematik bariyerlerden son derece zayıf bir şekilde nüfuz eder, merkezi sinir sistemine girmez ve kas gevşemesi oluşturmak için yalnızca intravenöz infüzyon veya enjeksiyon olarak kullanılır.

Süksinilkolin metabolizması, kan plazmasında psödokolinesteraz tarafından 2 kolin, asetat ve süksinat molekülüne hidroliz nedeniyle oluşur. Hidroliz oranı karaciğer ve böbreklerin işlevine bağlı değildir, bu nedenle süksinilkolin kronik karaciğer ve böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılabilir.

PE: Süksinilkolin'in miyoparalitik etkisi uygulamadan 30-60 saniye sonra gelişir ve sadece 10-15 dakika sürer. Uygulamadan hemen sonra kaslarda felçle yer değiştiren kısa süreli seğirmeler (fasikülasyonlar) gözlemlenebilir. Ancak, aynı zamanda, felç gelişiminin doğası, antidepolarizan kas gevşeticilerin kullanılmasından farklıdır. Önce boyun ve uzuv kasları kapatılır, ardından felç yüz kaslarını, çiğneme ve okulomotor kasları (ancak bu kas grupları hiçbir zaman tamamen felç olmaz) ve farenks kaslarını yakalar. Son olarak, vücudun kasları kapatılır.

Solunum kasları süksinilkolinin etkisine son derece dirençlidir (miyoparalitik aralığı 1:1.000'dir) ve yalnızca ilacın toksik dozları kullanıldığında bloke edilir.

Tablo 7. Depolarizan ve antidepolarizan blokların karşılaştırmalı özellikleri.

Uygulama özellikleri. Süksinilkolin en sık trakeal entübasyon, kalça veya omuz çıkığının azaltılması için kullanılır (çünkü bu alanlarda geniş kas kütlesi kemik çekişini önler). Ancak unutulmamalıdır ki 100 süksinilkolin parçalı kırıklarda repozisyon için uygun değildir, çünkü Bu durumda, kasların başlangıçtaki seğirmesi, fragmanların yer değiştirmesine ve nörovasküler demetlerde travmaya neden olabilir.

Tipik olarak süksinilkolin, 1.5-2.0 mg/kg'lık bir dozda uygulanır.

NE: Süksinilkolin bir histamin kurtarıcıdır ve uygulanması bronkospazmaya yol açan bir histamin salınımına neden olabilir. Bu etki, önce bir H1-bloker (antihistamin) - difenhidramin (difenhidramin) enjekte ederseniz önlenebilir.

Süksinilkolinin neden olduğu kas fasikülasyonları, ilacın etkisinin sona ermesinden sonra 10-12 saat sonra ortaya çıkan kaslarda çekme ağrılarının eşlik ettiği iskelet liflerinin mikro travmasına yol açar. Bu etki, kas tonusunu düşüren 5-10 mg diazepam ön uygulaması ile önlenebilir.

İskelet kaslarının uzun süreli depolarizasyonu, potasyum kanallarının açılmasına ve kas lifini yeniden polarize etmek amacıyla potasyum iyonlarının salınmasına yol açar. Potasyum kaybı o kadar önemlidir ki, kas zayıflığı, blokaj tipi kalp ritmi bozuklukları (özellikle kardiyak glikozit kullanan kişilerde) ile klinik olarak anlamlı hiperkalemiye neden olabilir.

Süksinilkolin, otonomik gangliyonları uyarabilir. Bu, kan basıncında artışa neden olabilir. Ayrıca gözün dış kaslarının tonunu arttırır ve göz küresini bir miktar sıkıştırır, bu nedenle oftalmolojide ve göz küresinin travmatik yaralanması olan hastalarda kullanılmaz.

Bazen süksinilkolin kullanırken, iki koşul şeklinde kendini gösterebilen idiosyncrasy gelişir:

Süksinilkolin'in miyoparalitik etkisinin 3-5 saate kadar anormal uzaması. Bu etki kalıtsal psödokolinesteraz eksikliği ile ilişkilidir (1:8.000-9.000 sıklıkta görülür). Bu tür hastalarda süksinilkolinin etkisini ortadan kaldırmak için psödokolinesteraz enjekte edilmeli veya 500 ml donör kanı (psödokolinesteraz da içerir) transfüze edilmelidir.

Malign hipertermi. Çocuklarda 1:15.000, erişkinlerde 1:100.000 sıklıkta görülür. Süksinilkolin halojenli anestezik gazlarla birlikte kullanıldığında gelişme olasılığı artar. Bu sendromun gelişiminin, kas liflerinin T-tübüllerinin yapısındaki kalıtsal bir kusur ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Süksinilkolin etkisi altında, sarkoplazmik retikulumun T-tübüllerinden büyük bir kalsiyum iyonu salınımı meydana gelir ve bu, kaslardaki biyoenerjetik süreçlerin uyarılmasına, kasılma termojenezinde bir artışa yol açar. Malign hiperterminin belirtileri aşağıdakilerle karakterize edilir:

Hipertermi (sıcaklık her 15 dakikada bir 0,5°C yükselir);

Beklenen gevşeme yerine iskelet kaslarının sertliği;

Aritmi ve akut kalp yetmezliğine geçiş ile dakikada 140 atım üzerinde taşikardi;

Metabolik ve solunumsal asidoz (laktat ve CO2 oluşumu artar);

hiperkalemi;

DIC sendromu.

Malign hiperterminin gelişmesine yardım, intravenöz dantrolen (sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımını önleyen bir ilaç) uygulamasından,% 100 oksijenin solunmasından, hiperterminin ortadan kaldırılmasından (hasta buzla örtülür, gastrik lavaj yapılır ve Mesane buz gibi salin, 500-1000 ml hacimde 4С'ye soğutulmuş salinin intravenöz infüzyonu). Aktiviteler vücut ısısı 38°C'nin altına düşene kadar devam eder. Hiperkalemiyi ortadan kaldırmak için 40-60 ml %40 glukoz içinde 20-40 ünite insülin intravenöz olarak uygulanır.

VW: 100, 250 ve 500 mg'lık ampullerde toz, 5 ve 10 ml'lik ampullerde %2 solüsyon.

Kas gevşetici antagonistler

Aşırı dozda antidepolarizan kas gevşetici veya miyoparalitik etkilerini acilen durdurma ihtiyacı durumunda, antikolinesteraz ajanları kullanılır. Asetilkolinin hidrolizinin durduğu ve sinapstaki konsantrasyonunun arttığı kolinesterazı bloke ederler. Aşırı asetilkolin, kas gevşeticiyi reseptörle olan bağlantısından uzaklaştırabilir ve iletkenliği geri kazanabilir. Genellikle 0.5-2.0 ml %0.05 neostigmin solüsyonunun intravenöz uygulamasına başvururlar. Neostigmin hem nöromüsküler sinapslarda hem de iç organların M-kolinerjik sinapslarında asetilkolin seviyesini arttırdığından, neostigminin istenmeyen M-kolinomimetik etkisini önlemek için kullanmadan önce hastaya 0,5-1,0 mg atropin verilir.

Depolarizan kas gevşeticilerin aşırı dozu durumunda, psödokolinesteraz tarafından hızlı hidroliz nedeniyle etkileri özel ilaç eliminasyonu gerektirmez. Psödokolinesteraz eksikliği olan hastalarda etkisi şu şekilde durdurulabilir: intravenöz uygulama Bu enzimi içeren 500 ml bağışlanmış kan.

Kas gevşeticiler - gruplardan biri ilaçlar en çok anesteziyolojide kullanılır.

Bu ajanların birçok kimyasal çeşidi vardır, ancak hemen hemen aynı şekilde çalışırlar.

Kas gevşeticiler kas dokusunu gevşetir

Kas gevşetici nedir?Öncelikle çizgili kas dokusunu gevşeten bir ilaçtır, kas gevşeticiler kas spazmlarını gidermek için kullanılır ve miyalji sırasında tercih edilen ilaçlardır, çeşitli formlar osteokondroz, kas ağrısı ile ilişkili diğer hastalıklar.

Daha önce de belirtildiği gibi, bu maddelerin keşfedildiği zamandan beri, bilim adamları birçok formunu sentezlediler. Başlangıçta sadece doğal formları kullanılırken (bunlara kürare benzeri maddeler de deniyordu, adını Kızılderililer tarafından avlanma ve savaş sırasında zehir olarak kullanılan bir bitki olan “curare”den alıyorlardı), şimdi birçok sentetik olanlar var.

Günümüzde kas gevşeticilerin seçimi oldukça geniştir.

Bu nedenle, bu ilaçlar kökene (doğal kas gevşeticiler, sentetik), etki hızına ve süresine ve ayrıca kas gevşeticilerin etki mekanizmasına bağlı olarak sınıflandırılır.

Bu nedenle, ikinci özelliğe göre, depolarizan kas gevşeticiler ve depolarizan olmayanlar ayırt edilir.
Sırayla, ayrılırlar:

• doğal (metürin, tübokurarin klorür, alkuronyum);
• steroid tipi (pipekuronyum bromür, pankuronyum bromür, rokuronyum bromür, veküronyum bromür);
• benzilizokinolinler (cisatracurium besilat, doxacurium klorür, atracurium besilat, mivacurium klorür);
• diğer türler (örneğin, gallamin).

Etki sürelerine göre kas gevşetici ilaçların listesi:

1. depolarize edici kas gevşeticiler:
   • ultra kısa maruz kalma (suksametonyum klorür);
2. depolarizan olmayan kas gevşeticiler:
   • kısa etki (örneğin, mivakuryum klorür);
   • besiyeri (veküronyum bromür, atrakuryum besilat, roküronyum bromür);
   • uzun süreli (tubokürarin klorür, pankuronyum bromür, pipeküronyum bromür).

Merkezi etkili ve periferik kas gevşeticiler, etki yerine göre ayırt edilir.

Yani, ilk olanlar sırasında uygulanır genel terapi kas ağrısı, osteokondroz, siyatik ve diğer problemlerin tedavisi için.

Periferik kas gevşeticiler de ameliyat sırasında kasları gevşetmek için önemlidir, yani anestezi sırasında kullanılırlar.

Videodan periferik etkinin kas gevşeticileri hakkında her şeyi öğreneceksiniz:

Kullanım endikasyonları

Kas gevşeticilerin kullanım endikasyonları oldukça geniştir.

Konservatif tedavide sıklıkla kas gevşetici ilaçlar kullanılır.
Bu nedenle, aşağıdaki durumlarda enjeksiyonları veya diğer uygulama biçimleri mümkündür:

• omurga yaralanması;
• spinal cerrahi sonrası iyileşme süresi vb.

Kas gevşeticiler, şiddetli kas ağrılarının eşlik ettiği boyun, uzuv ve diğer olası patolojilerin spazmları için de kullanılır.

Kas gevşeticiler: osteokondroz için ilaçlar

Bu ilaç grubu, bu patoloji için tercih edilen araçlardan biridir. Ve burada her şey mantıklı. Bu nedenle, osteokondroz ile iskelet kasları sürekli refleks olarak gergindir ve bu da ağrıya neden olur.

Bu nedenle sorunu sadece iltihap önleyici ilaçlarla değil, kasları gevşeten ilaçlarla da tedavi etmek gerekir.

Kas gevşetici merhem, kaslardaki gerginliği ortadan kaldıracak ve bu da ağrının gelişmesini engelleyecektir. Ve gelecekte bu, hasarlı nesnenin motor aktivitesini geri kazanmasına yol açacaktır. Ancak ilacın gerçek etkisini fark etmek için birkaç hafta almanız gerekir.

Osteokondroz için kas gevşeticilerin kullanılması kas spazmını giderir ve ağrıyı önler.

Boyundaki kas spazmlarını ve osteokondrozlu diğer sorunlu bölgeleri rahatlatmak için en iyi kas gevşeticiler baklofendir. Bu ilaçlar rahatlatıcı etkisinin yanı sıra analjezik etkiye de sahiptir. Diğer araçlarla birlikte, bu hastalığı başarıyla ortadan kaldıracak ve derin bir remisyon aşamasına aktaracaklar.

Siyatik için kas gevşeticiler

Bu grup aynı zamanda tedavi amaçlı da kullanılmaktadır (yani iltihap Siyatik sinir). Bu nedenle, ağrı çok güçlüyse ve bel bölgesindeki ve bacaklardaki kas gerginliğinden kaynaklanıyorsa reçete edilirler. Kural olarak, doktorlar kas içine mydocalm veya sirdalud reçete eder.

İlaca doyma meydana gelir gelmez (bu birkaç gün sonra ortaya çıkar), uygulama şekli tabletlere değiştirilir.

Kas gevşeticiler ayrıca bacaklardaki kas spazmlarını gidermek için de kullanılır. Masajlar, fizyoterapi, diğerlerinin kullanımı ile birlikte ilaçlar, fizyoterapi egzersizleri, ağrı ve gerginliği gidererek iyi bir sonuç verirler.

Yüz için kas gevşeticiler

Yaygın adına rağmen, bu tamamen farklı bir ilaç grubudur. Bu tanım, mimik kırışıklıklarını gideren, böylece yüzü gençleştiren ürünleri ifade eder. Botoks enjeksiyonları, diğer cerrahi müdahaleler olabilir.

Botox enjeksiyonları ile ilgili tüm detayları videodan öğreneceksiniz:

Daha basit, günlük bir düzeyde, sorun hyaluronik asit, spesifik peptitler ve diğer bileşenleri içeren bir krem ​​kullanılarak çözülebilir. Bu tür kas gevşeticilerin fiyatı, basit araçlardan daha yüksek olacaktır, ancak etkinlikleri, bu tür harcamaların uygun olduğunu kanıtlamaktadır.

Kas gevşeticiler: yan etkiler, kontrendikasyonlar, uygulama özellikleri

Bu ilaç grubu çok tehlikelidir, bu nedenle sıkı bir doktor gözetiminde kullanılmalıdır. Ameliyat için kas gevşetici kullanılıyorsa, belirli bir etkin maddenin seçimi hekim tarafından dikkatle değerlendirilmelidir.

Sonuçta, ilaçların çoğu çocuklarda, ciddi kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda, omurilik yaralanması olan hastalarda, ciddi yanıklarda, artmış kafa içi basıncında, hamilelikte ve diğer durumlarda kontrendikedir.

Ek olarak, ilacı aşırı dozda almak yeterince kolaydır ve ardından doktor, mümkünse kas gevşetici bir panzehir uygulamak zorunda kalacaktır. Bu nedenle, merkezi etkili ilaçlar bile hafif bir terapötik etki umuduyla düşüncesizce alınmamalıdır. Bu kadar güçlü yöntemlerle vücuda daha fazla zarar vermemek için doktorun talimatlarına kesinlikle uymak gerekir.

Doğru kullanıldığında bile kürar benzeri ilaçların vücuda zarar verebileceği de unutulmamalıdır.
Aşağıda en yaygın yan etkilerin bir listesi bulunmaktadır:

• uyuşukluk, uyuşukluk;
• ilgisizlik;
• baş dönmesi, baş ağrısı;

Ayrıca bu gruptaki ilaçların bağımlılık yapabileceğini de bilmelisiniz, bu nedenle bu ilaçları sadece doktorunuzun belirttiği şekilde ve onun sıkı kontrolü altında kullanabilirsiniz.

Kas gevşeticiler, kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde önemli bir ilaç grubudur. Ama aynı zamanda bunlar tehlikeli maddelerdir. Ve vücuda ciddi zarar vermeden yalnızca yardımcı olmaları için, onları dikkatli bir şekilde almanız gerekir.

Kas gevşeticiler veya kas gevşeticiler, çizgili kasların gevşemesine neden olan ilaçlardır.

Kas gevşeticilerin sınıflandırılması

Kas gevşeticilerin merkezi ve periferik olarak ayrıldığı sınıflandırma genel olarak kabul edilir. Bu iki grubun etki mekanizması, sinapslar üzerindeki etki düzeyinde farklılık gösterir. Merkezi kas gevşeticiler, omuriliğin ve medulla oblongata'nın sinapslarını etkiler. Ve periferik - doğrudan kasa uyarımı ileten sinapslara. Yukarıdaki gruplara ek olarak, etkinin doğasına göre kas gevşeticileri ayıran bir sınıflandırma vardır.

Santral kas gevşeticiler anestezi pratiğinde yaygın olarak kullanılmamaktadır. Ancak periferik etki ilaçları, iskelet kaslarını gevşetmek için aktif olarak kullanılır.

tahsis et:

• depolarize edici kas gevşeticiler;
• antidepolarizan kas gevşeticiler.

Etki süresine göre de bir sınıflandırma vardır:

• ultra kısa - 5-7 dakika hareket edin;
• kısa - 20 dakikadan az;
• orta - 40 dakikadan az;
• uzun etkili- 40 dakikadan fazla.

Ultrashort depolarize edici kas gevşeticilerdir: listenone, süksinilkolin, ditilin. Kısa, orta ve uzun etkili ilaçlar çoğunlukla depolarizan olmayan kas gevşeticilerdir. Kısa etkili: mivakuryum. Orta etki: atracurium, rocuronium, cisatracurium. Uzun etkili: tubocurorine, orphenadrine, pipecuronium, baklofen.

Kas gevşeticilerin etki mekanizması.

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler aynı zamanda non-depolarizan veya rekabetçi olarak da adlandırılır. Bu ad, eylem mekanizmalarını tam olarak karakterize eder. Depolarizan olmayan tipteki kas gevşeticiler, sinaptik boşlukta asetilkolin ile rekabet eder. Aynı reseptörler için tropiktirler. Ancak asetilkolin, kolinesterazın etkisi altında milisaniyeler içinde yok edilir. Bu nedenle kas gevşeticilerle rekabet edemez. Bu eylemin bir sonucu olarak asetilkolin, postsinaptik zar üzerinde hareket edemez ve depolarizasyon sürecine neden olur. Nöromüsküler impulsun iletim zinciri kesintiye uğrar. Kas uyarılmaz. Ablukayı durdurmak ve iletkenliği yeniden sağlamak için neostigmin veya neostigmin gibi antikolinesteraz ilaçları uygulanmalıdır. Bu maddeler kolinesterazı yok edecek, asetilkolin parçalanmayacak ve kas gevşeticilerle rekabet edebilecektir. Doğal ligandlar tercih edilecektir.

Depolarizan kas gevşeticilerin etki mekanizması, yaklaşık 6 saat süren kalıcı bir depolarize edici etki yaratmaktır. Depolarize postsinaptik zar, sinir impulslarını alıp iletemez, kasa sinyal iletim zinciri kesintiye uğrar. Bu durumda biriken asetilkolin ek depolarizasyona neden olacağından ve nöromüsküler blokajı artıracağından antikolinesteraz ilaçlarının panzehir olarak kullanılması hatalı olacaktır. Depolarizan gevşeticiler esas olarak ultra kısa etkiye sahiptir.

Bazen kas gevşeticiler, depolarize edici ve rekabetçi grupların eylemlerini birleştirir. Bu fenomenin mekanizması bilinmemektedir. Antidepolarizan kas gevşeticilerin, kas zarının stabil bir depolarizasyon kazandığı ve bir süre duyarsız kaldığı bir art etkisi olduğu varsayılmaktadır. Kural olarak, bunlar daha uzun etkili ilaçlardır.

Kas gevşetici kullanımı.

İlk kas gevşeticiler, belirli bitkilerin alkaloitleri veya kürardı. Sonra sentetik muadilleri ortaya çıktı. Bazı sentetik ilaçların etki mekanizması alkaloitlerden farklı olduğundan, tüm kas gevşeticilere kürar benzeri maddeler demek tamamen doğru değildir.

Kas gevşeticilerin ana uygulama alanı anesteziyoloji olmuştur. Şu anda, klinik uygulama onlarsız yapamaz. Bu maddelerin icadı anesteziyoloji alanında büyük bir sıçrama yaptı. Kas gevşeticiler, anestezi derinliğini azaltmayı, vücut sistemlerinin işleyişini daha iyi kontrol etmeyi mümkün kıldı ve endotrakeal anestezinin uygulanması için koşullar yarattı. Çoğu operasyon için ana koşul, çizgili kasların iyi gevşemesidir.

Kas gevşeticilerin vücut sistemlerinin işleyişi üzerindeki etkisi, reseptörler üzerindeki etkinin seçiciliğine bağlıdır. Nasıl seçici ilaç, neden olduğu organlardan daha az yan etki.

Anesteziyolojide şu kas gevşeticiler kullanılır: süksinilkolin, ditilin, listenone, mivacurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, tubocurarine, mivacurium, pipecuronium ve diğerleri.

Anesteziyolojiye ek olarak, kas gevşetici maddeler travmatolojide ve ortopedide, çıkık, kırıkların azaltılması sırasında ve ayrıca sırt, bağ aparatlarının hastalıklarının tedavisinde kas gevşemesi için uygulama bulmuştur.

Rahatlatıcıların yan etkileri.

Yandan kardiyovasküler sistemin Kas gevşeticiler kalp atış hızı ve basıncında artışa neden olabilir. Süksinilkolin ikili bir etkiye sahiptir. Doz küçükse, bradikardi ve hipotansiyona neden olur, büyükse - zıt etkiler.

Depolarizan tip gevşeticiler, hastanın potasyum seviyesi başlangıçta yükselirse hiperkalemiye yol açabilir. Bu fenomen, yanıklar, büyük yaralanmalar, bağırsak tıkanıklığı, tetanos.

İÇİNDE ameliyat sonrası dönem istenmeyen etkiler, uzun süreli kas zayıflığı ve ağrıdır. Bunun nedeni devam eden depolarizasyondur. Solunum fonksiyonunun uzun süreli iyileşmesi, hem kas gevşeticilerin etkisi hem de hiperventilasyon, tıkanıklık ile ilişkili olabilir. solunum sistemi veya aşırı dozda kürarize edici ilaçlar (neostigmin).

Süksinilkolin, beynin ventriküllerindeki, gözün içindeki, kafatasındaki basıncı artırabilir. Bu nedenle ilgili işlemlerde kullanımı sınırlıdır.

Depolarize edici tipteki kas gevşeticiler, genel anestezi ilaçları ile kombinasyon halinde vücut ısısında habis bir artışa neden olabilir. Bu, durdurulması zor olan hayatı tehdit eden bir durumdur.

İlaçların ana isimleri ve dozları.

Tubokürarin. Anestezi için kullanılan tubocurarine dozu 0,5-0,6 mg/kg'dır. İlaç 3 dakikadan fazla yavaş uygulanmalıdır. Operasyon sırasında fraksiyonel olarak 0,05 mg/kg idame dozları uygulanır. Bu madde doğal bir kürar alkaloididir. Basıncı düşürme eğilimindedir, büyük dozlarda önemli hipotansiyona neden olur. Tubocurarine'in panzehiri Prozerin'dir.

Ditilin. Bu ilaç, depolarize edici tipteki gevşeticilere aittir. Kısa ama güçlü bir etkisi vardır. İyi kontrollü kas gevşemesi oluşturur. Ana yan etkiler: uzamış apne, kan basıncında artış. Spesifik bir antidotu yoktur. Uyuşturucu benzer bir etkiye sahiptir dinle, süksinilkolin, kas gevşetici.

Diplatz içinde. Polarize olmayan kas gevşetici. Yaklaşık 30 dakika sürer. Bir operasyon için yeterli olan doz 450-700 mg'dır. Kullanımı ile önemli bir yan etki gözlenmedi.

Pipeküronyum. Anestezi dozu 0.02 mg/kg'dır. 1,5 saat uzun süre çalışır. Diğer ilaçlardan farklı olarak daha seçicidir ve kardiyovasküler sistemi etkilemez.

Esmeron(roküronyum). Entübasyon dozu 0,45-0,6 mg/kg. 70 dakikaya kadar geçerlidir. Ameliyat sırasında bolus dozları 0.15 mg/kg.

panküronyum. Pavulon olarak bilinir. Anestezi için yeterli doz 0,08-0,1 mg/kg'dır. Her 40 dakikada bir 0.01-0.02 mg/kg idame dozu uygulanır. Kardiyovasküler sistem üzerinde çok sayıda yan etkisi vardır, çünkü seçici olmayan ilaç. Aritmi, hipertansiyon, taşikardiye neden olabilir. Göz içi basıncını önemli ölçüde etkiler. Operasyonlar için kullanılabilir sezaryençünkü plasentayı iyi geçemez.

Tüm bu ilaçlar, özel solunum ekipmanı varlığında yalnızca anestezistler-resüsitatörler tarafından kullanılır!

Kas gevşeticiler (MP), çizgili (istemli) kasları gevşeten ve anesteziyoloji-resüsitasyonda yapay miyopleji oluşturmak için kullanılan ilaçlardır. Kas gevşetici maddeler kullanılmaya başlandığında kürar benzeri ilaçlar olarak adlandırılıyordu. Bunun nedeni, ilk kas gevşetici olan tubokurarin klorürün, tübüler kürarın ana alkaloidi olmasıdır. Curare ile ilgili ilk bilgiler, 400 yıldan daha uzun bir süre önce, Amerika yerlilerinin bir yaydan ateş ederken ok başlarını yağlamak için curare kullandıkları Amerika'dan Columbus seferinin dönüşünden sonra Avrupa'ya girdi. 1935'te King, ana doğal alkaloidi olan tubocurarine'i curare'den izole etti. Tubokurarin klorür klinik olarak ilk kez 23 Ocak 1942'de Montreal Homeopatik Hastanesinde Dr. Harold Griffith ve onun asistanı Enid Johnson tarafından 20 yaşındaki bir tesisatçının apandisit ameliyatında kullanıldı. Bu an anesteziyoloji için devrim niteliğindeydi. Cephanelikteki görünüşündendi. tıbbi malzemeler Kas gevşetici cerrahi, hızlı bir gelişim geçirerek bugünkü seviyelerine ulaşmasını ve yenidoğan döneminden başlayarak her yaştaki hastada tüm organlara cerrahi müdahaleler yapabilmesini sağlamıştır. Ameliyat ve anestezi sırasında yüksek düzeyde hasta güvenliğini korumayı mümkün kılan çok bileşenli anestezi konseptini yaratmayı mümkün kılan kas gevşeticilerin kullanılmasıydı. Bu andan itibaren anesteziyolojinin bağımsız bir uzmanlık alanı olarak var olmaya başladığı genel olarak kabul edilmektedir.

Kas gevşeticiler arasında birçok fark vardır, ancak prensip olarak etki mekanizmasına, etkinin başlama hızına ve etki süresine göre gruplandırılabilirler.

Çoğu zaman, kas gevşeticiler, etki mekanizmalarına bağlı olarak ikiye ayrılır. büyük gruplar: depolarize edici ve depolarize edici olmayan veya rekabetçi.

Kaynaklarına ve kimyasal yapılarına göre, depolarizan olmayan gevşeticiler 4 kategoriye ayrılabilir:

• doğal kökenli (tubokürarin klorür, metokurin, alkuronyum - şu anda Rusya'da kullanılmamaktadır);
• steroidler (pankuronyum bromür, vekuronyum bromür, pipekuronyum bromür, roküronyum bromür);
• benzilizokinolinler (atracurium besilat, cisatracurium besilat, mivacurium klorür, doksakuryum klorür);
• diğerleri (gallamin - şu anda kullanılmamaktadır).

20 yılı aşkın bir süre önce John Savarese, kas gevşeticileri etki sürelerine göre uzun etkili ilaçlar olarak ayırdı (etki uygulamadan 4-6 dakika sonra başlar, nöromüsküler blok (NMB) iyileşmesi 40-60 dakika sonra başlar), ortalama etki süresi (etki başlangıcı - 2-3 dakika, iyileşme başlangıcı - 20-30 dakika), kısa etkili (etki başlangıcı - 1-2 dakika, 8-10 dakika sonra iyileşme) ve ultra kısa etki (eylemin başlangıcı - 40-50 saniye, 4-6 dakika sonra iyileşme) .

Kas gevşeticilerin etki mekanizmasına ve süresine göre sınıflandırılması:

• depolarize edici gevşeticiler:
• ultra kısa etki (suksametonyum klorür);
• depolarizan olmayan gevşeticiler:
• kısa etkili (mivakuryum klorür);
• orta süreli etki (atrakuryum besilat, veküronyum bromür, roküronyum bromür, cisatrakuryum besilat);
• uzun etkili (pipekuronyum bromür, pankuronyum bromür, tubokurarin klorür).

Kas gevşeticiler: terapide bir yer

Şu anda, anesteziyolojide MP kullanımına ilişkin ana endikasyonlar belirlenebilir (yoğun bakımda kullanımlarına ilişkin endikasyonlardan bahsetmiyoruz):

• trakeal entübasyonu kolaylaştırmak;
• ameliyat ve anestezi sırasında gönüllü kasların refleks aktivitesinin önlenmesi;
• kolaylaştırıcı IVL;
• cerrahi operasyonların (üst karın ve torasik) yeterli performans gösterme olasılığı, endoskopik prosedürler(bronkoskopi, laparoskopi vb.), kemikler ve bağlar üzerindeki manipülasyonlar;
• mikrocerrahi operasyonlar sırasında tam immobilizasyonun oluşturulması; yapay hipotermi sırasında titremenin önlenmesi;
• anestezik ajanlara olan ihtiyacı azaltır. MP seçimi büyük ölçüde genel anestezi süresine bağlıdır: indüksiyon, idame ve iyileşme.

indüksiyon

Etkinin başlama hızı ve entübasyon için ortaya çıkan koşullar, indüksiyon sırasında MP seçimini belirlemeye hizmet eder. Ayrıca, prosedürün süresini ve gerekli miyopleji derinliğini ve ayrıca hastanın durumunu - anatomik özellikleri, kan dolaşımının durumunu hesaba katmak gerekir.

İndüksiyon için kas gevşeticilerin etkisi hızlı olmalıdır. Süksametonyum klorür bu konuda emsalsizdir, ancak kullanımı çok sayıda yan etki ile sınırlıdır. Birçok yönden roküronyum bromür ile değiştirildi - kullanımı ile ilk dakika sonunda trakeal entübasyon yapılabilir. Diğer non-depolarizan kas gevşeticiler (mivakuryum klorür, veküronyum bromür, atrakuryum besilat ve cisatrakuryum besilat) 2-3 dakika trakeal entübasyona izin verir, bu da uygun indüksiyon tekniği ile aynı zamanda optimal koşullar Güvenli entübasyon için. Uzun etkili kas gevşeticilerin (panküronyum bromür ve pipekuronyum bromür) entübasyon için kullanılması mantıklı değildir.

anestezi idamesi

Bloğu sürdürmek için bir MP seçerken, operasyonun beklenen süresi ve NMB, öngörülebilirliği ve gevşeme için kullanılan teknik gibi faktörler önemlidir.

Son iki faktör, anestezi sırasında NMB'nin yönetilebilirliğini büyük ölçüde belirler. MP'nin etkisi, uygulama şekline (infüzyon veya boluslar) bağlı değildir, ancak infüzyon olarak uygulandığında, orta süreli MP, pürüzsüz miyopleji ve etkinin öngörülebilirliğini sağlar.

Mivakuryum klorürün kısa etki süresi, spontan solunumun kısa süreliğine kapatılmasını gerektiren cerrahi prosedürlerde (örneğin, endoskopik operasyonlar), özellikle ayakta tedavi ortamlarında ve bir günlük hastanede veya sonun geldiği operasyonlarda kullanılır. operasyonu tahmin etmek zordur.

Orta etkili MP'lerin (veküronyum bromür, rokuronyum bromür, atrakuryum besilat ve cisatrakuryum besilat) kullanımı, özellikle çeşitli sürelerdeki ameliyatlar sırasında sürekli infüzyonları ile etkili miyopleji elde etmeyi mümkün kılar. Uzun etkili MP'lerin (tubokürarin klorür, panküronyum bromür ve pipekuronyum bromür) kullanımı, uzun süreli ameliyatlarda ve ayrıca ameliyat sonrası erken dönemde uzun süreli mekanik ventilasyona geçiş olduğu bilinen durumlarda haklı çıkar.

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, organdan bağımsız metabolizmaya sahip kas gevşeticilerin (atrakuryum besilat ve cisatrakuryum besilat) kullanılması daha akılcıdır.

İyileşmek

İyileşme dönemi, MP'nin (rezidüel kürarizasyon ve tekrar kürarizasyon) tanıtılmasıyla bağlantılı olarak komplikasyonların gelişmesi için en tehlikelidir. Çoğu zaman, uzun etkili MP kullandıktan sonra ortaya çıkarlar. Bu nedenle, uzun etkili MP kullanan aynı hasta gruplarında postoperatif pulmoner komplikasyonların sıklığı, MP - ortalama etki süresi -% 5.4 ile karşılaştırıldığında% 16.9 idi. Bu nedenle, ikincisinin kullanımına genellikle daha yumuşak bir iyileşme dönemi eşlik eder.

Neostigmin ile dekürarizasyon ile ilişkili rekürarizasyon, uzun süreli MP kullanırken sıklıkla ihtiyaç duyulur. Ek olarak, neostigmin kullanımının ciddi yan etkilerin gelişmesine yol açabileceği belirtilmelidir.

MP kullanırken, şu anda ilaçların maliyetini de hesaba katmak gerekir. MP'nin farmakoekonomisinin analizinin ayrıntılarına girmeden ve hastaların tedavisinin gerçek maliyetlerini yalnızca ve çok fazla fiyatın belirlemediğinin farkında olmadan, ultra kısa ilaç süksametonyum klorür ve uzun etkili MP'nin fiyatının kısa ve orta süreli etki ile kas gevşetici maddelerden önemli ölçüde daha düşüktür.

• trakeal entübasyon:
  • süksametonyum klorür;
  • roküronyum bromür;
• süresi bilinmeyen prosedürler:
  • mivakuryum klorür;
• çok kısa prosedürler (30 dakikadan az)
  • antikolinesteraz ajanlarının kullanımından kaçınılması gereken operasyonlar:
  • mivakuryum klorür;
• orta süreli operasyonlar (30-60 dk):
  • orta süreli herhangi bir MP;
• uzun işlemler (60 dakikadan fazla):
  • cisatracurium besilat;
  • orta süreli MP'lerden biri;
• kardiyovasküler hastalığı olan hastalar:
  • veküronyum bromür veya cisatrakuryum besilat;
• karaciğer ve/veya böbrek hastalığı olan hastalar:
  • cisatracurium besilat;
  • atrakuryum besilat;
• histamin salınımından kaçınmanın gerekli olduğu durumlarda (örneğin, alerji veya bronşiyal astım):
  • cisatracurium besilat;
  • veküronyum bromür;
  • roküronyum bromür.

Etki mekanizması ve farmakolojik etkiler

Kas gevşeticilerin etki mekanizmasını ortaya koyabilmek için, Bowman tarafından ayrıntılı olarak açıklanan nöromüsküler iletim (NMP) mekanizmasını göz önünde bulundurmak gerekir.

Tipik motor nöron kolayca ayırt edilebilen bir çekirdeğe, birçok dendrite ve tek bir miyelinli aksona sahip bir hücre gövdesi içerir. Aksonun her dalı bir kas lifi üzerinde sonlanarak nöromüsküler bir sinaps oluşturur. Bu bir zar sinir ucu ve kas lifi (presinaptik membran ve nikotine duyarlı kolinerjik reseptörlere sahip motor uç plakası), hücreler arası sıvı ile dolu sinaptik bir yarık ile ayrılmış, bileşim kan plazmasına yakındır. Presinaptik terminal membran, uçları yaklaşık 50 nm çapındaki sarkoplazmik vakuollerde aracı asetilkolin (ACh) içeren bir nörosekretuar aparattır. Buna karşılık, postsinaptik zarın nikotine duyarlı kolinerjik reseptörleri, ACh için yüksek bir afiniteye sahiptir.

ACh sentezi için kolin ve asetat gereklidir. Hücre dışı sıvıdan vakuollere girerler ve daha sonra mitokondride asetilkoenzim-A olarak depolanırlar. ACh'nin sentezi ve depolanması için kullanılan diğer moleküller, hücre gövdesinde sentezlenir ve sinir terminaline taşınır. Sinir terminalinde ACh sentezini katalize eden ana enzim kolin-O-asetiltransferazdır. Vakuoller, tepe noktası, aktif bölge olarak bilinen, zarın kalınlaşmış bir bölümünü içeren üçgen diziler halinde düzenlenmiştir. Vakuol boşaltma bölgeleri, bu aktif bölgelerin her iki tarafında yer alır ve tam olarak karşıt omuzlar boyunca hizalanır - postsinaptik zardaki eğrilikler. Postsinaptik reseptörler tam olarak bu omuzlarda yoğunlaşmıştır.

LUT fizyolojisinin modern anlayışı, kuantum teorisini doğrular. Gelen bir cevaba karşılık sinir uyarısı voltaja duyarlı kalsiyum kanalları açılır ve kalsiyum iyonları hızla kalmodulin ile bağlanarak sinir ucuna girer. Kalsiyum ve kalmodulin kompleksi, veziküllerin sinir uç zarı ile etkileşime girmesine neden olur ve bu da ACh'nin sinaptik yarığa salınmasına yol açar.

Hızlı uyarılma değişimi, sinirin ACh miktarını artırmasını gerektirir (mobilizasyon olarak bilinen bir süreç). Mobilizasyon, kolinin taşınmasını, asetil koenzim-A'nın sentezini ve vakuollerin salınım bölgesine hareketini içerir. Normal koşullar altında, sinirler aracıyı (bu durumda ACh'yi), önceki iletimin bir sonucu olarak gerçekleşenin yerini alacak kadar hızlı bir şekilde harekete geçirebilir.

Serbest kalan ACh, sinapsı geçer ve postsinaptik zarın kolinerjik reseptörlerine bağlanır. Bu reseptörler 5 alt birimden oluşur, bunlardan 2'si (α-alt birimleri) ACh moleküllerini bağlayabilir ve bağlanma yerleri içerir. Bir ACh ve reseptör kompleksinin oluşumu, ilişkili spesifik proteinde konformasyonel değişikliklere yol açarak katyon kanallarının açılmasına neden olur. Bunlar aracılığıyla sodyum ve kalsiyum iyonları hücreye hareket eder ve hücreden potasyum iyonları, komşu kas hücresine iletilen bir elektrik potansiyeli ortaya çıkar. Bu potansiyel komşu kas için gerekli eşiği aşarsa, kas lifinin zarından geçen ve kasılma sürecini başlatan bir aksiyon potansiyeli oluşur. Bu, sinapsın depolarizasyonu ile sonuçlanır.

Motor laminanın aksiyon potansiyeli zar boyunca yayılır kas hücresi ve sodyum kanallarının açıldığı ve kalsiyumun sarkoplazmik retikulumdan salındığı sözde T-tübül sistemleri. Bu salınan kalsiyum, kontraktil proteinler aktin ve miyosinin kas lifi ile etkileşime girmesine ve kasılmasına neden olur.

Kas kasılmasının miktarı, sinir uyarılmasından ve aksiyon potansiyeli boyutundan ("ya hep ya hiç" olarak bilinen bir süreç) bağımsızdır, ancak kasılmaya dahil olan kas liflerinin sayısına bağlıdır. Normal koşullar altında, salınan ACh ve postsinaptik reseptörlerin miktarı, kas kasılması için gereken eşiği önemli ölçüde aşar.

ACh, asetilkolinesteraz (buna spesifik veya gerçek kolinesteraz denir) tarafından kolin ve asetik asit. Asetilkolinesteraz, postsinaptik zarın kıvrımlarındaki sinaptik yarıkta bulunur ve sinapsta sürekli olarak bulunur. Reseptör kompleksinin ACh ile yok edilmesinden ve ikincisinin asetilkolinesterazın etkisi altında biyolojik olarak parçalanmasından sonra, iyon kanalları kapanır, postsinaptik zarın repolarizasyonu meydana gelir ve bir sonraki asetilkolin bolusuna cevap verme yeteneği geri yüklenir. Bir kas lifinde, aksiyon potansiyelinin yayılmasının sona ermesiyle, kas lifindeki sodyum kanalları kapanır, kalsiyum sarkoplazmik retikuluma geri akar ve kas gevşer.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin etki mekanizması, asetilkolin reseptörleri için bir afiniteye sahip olmaları ve onlar için ACh ile rekabet etmeleridir (bu nedenle rekabetçi olarak da adlandırılırlar) ve reseptörlere erişimini engellerler. Bu tür maruz kalmanın bir sonucu olarak, motor uç plakası geçici olarak depolarize olma ve kas lifi kasılma yeteneğini kaybeder (bu nedenle, bu kas gevşetici maddelere polarize olmayan maddeler denir). Bu nedenle, tübokürarin klorür varlığında, vericinin mobilizasyonu yavaştır, ACh'nin salınması, gelen komutların (uyarıcıların) hızını sağlayamaz - sonuç olarak, kas tepkisi düşer veya durur.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin neden olduğu NMB'nin sonlandırılması, kolinesterazı bloke ederek ACh birikmesine yol açan antikolinesteraz ajanlarının (neostigmin metil sülfat) kullanımıyla hızlandırılabilir.

Depolarizan kas gevşeticilerin miyoparalitik etkisi, ACh gibi sinapsa yapısal benzerlikleri nedeniyle etki ederek sinaps depolarizasyonuna neden olmalarından kaynaklanmaktadır. Bu yüzden depolarizasyon olarak adlandırılırlar. Ancak, beri depolarizan kas gevşeticiler reseptörden hemen uzaklaştırılmaz ve asetikolinesteraz tarafından hidrolize edilmezler, ACh'nin reseptörlere erişimini bloke ederler ve böylece uç plakanın ACh'ye duyarlılığını azaltırlar. Bu nispeten kararlı depolarizasyona kas lifinin gevşemesi eşlik eder. Bu durumda, depolarizan kas gevşetici sinapsın kolinerjik reseptörleri ile ilişkili olduğu sürece uç plakanın repolarizasyonu imkansızdır. Antikolinesteraz ajanlarının böyle bir blokta kullanılması etkisizdir, çünkü. ACh biriktirmek sadece depolarizasyonu artıracaktır. Depolarizan kas gevşeticiler, serum psödokolinesteraz tarafından oldukça hızlı bir şekilde parçalanır, bu nedenle taze kan veya taze donmuş plazma dışında antidotları yoktur.

Sinapsın depolarizasyonuna dayanan bu tür NMB'ye depolarize edici bloğun ilk aşaması denir. Bununla birlikte, her durumda, depolarize edici kas gevşeticilerin tek bir enjeksiyonu bile, tekrarlanan dozların uygulanmasından bahsetmeye bile gerek yok, başlangıçtaki depolarize edici blokajın neden olduğu bu tür değişiklikler uç plakada bulunur ve bu daha sonra bir blokajın gelişmesine yol açar. depolarize olmayan tip. Bu, depolarize edici kas gevşeticilerin sözde ikinci eylem aşamasıdır (eski terminolojiye göre - "çift blok"). İkinci etki fazının mekanizması, farmakolojinin gizemlerinden biri olmaya devam etmektedir. İkinci etki fazı, antikolinesteraz ilaçları ile ortadan kaldırılabilir ve depolarizan olmayan kas gevşeticiler ile ağırlaştırılabilir.

Kas gevşetici kullanırken NMB'yi karakterize etmek için, etki başlangıcı (uygulamanın sonundan tam bir bloğun başlangıcına kadar geçen süre), etki süresi (tam bir bloğun süresi) ve iyileşme süresi (%95'in geri kazanılması için geçen süre) gibi göstergeler nöromüsküler iletim) kullanılır. Yukarıdaki özelliklerin doğru bir değerlendirmesi, elektrik stimülasyonu ile miyografik bir çalışma temelinde gerçekleştirilir ve büyük ölçüde kas gevşetici dozuna bağlıdır.

Klinik olarak etki başlangıcı, trakeal entübasyonun rahat koşullarda gerçekleştirilebildiği süredir; bloğun süresi, etkili miyoplejiyi uzatmak için bir sonraki kas gevşetici dozunun gerekli olduğu süredir; iyileşme periyodu, trakeal ekstübasyonun yapılabileceği ve hastanın yeterince kendi kendine ventilasyon sağlayabildiği zamandır.

Kas gevşeticinin gücünü yargılamak için "etkili doz" - ED95 değeri, yani; Abdüktör kasın kasılma cevabının %95 oranında baskılanması için gereken MP dozu baş parmak ulnar sinirin uyarılmasına yanıt olarak. Trakeal entübasyon için genellikle 2 hatta 3 ED95 kullanılır.

Depolarizan kas gevşeticilerin farmakolojik etkileri

Depolarizan kas gevşetici grubunun tek temsilcisi süksametonyum klorürdür. Aynı zamanda tek ultra kısa aksiyon JIC'dir.

Etkili kas gevşetici dozları

İskelet kaslarının gevşemesi, bu ilacın ana farmakolojik etkisidir. Süksametonyum klorürün neden olduğu kas gevşetici etkisi aşağıdakilerle karakterize edilir: ve tam NMB 30-40 saniye içinde gerçekleşir. Ablukanın süresi oldukça kısadır, genellikle 4-6 dakikadır;

• depolarize edici bloğun ilk aşamasına, verildikleri andan itibaren başlayan ve yaklaşık 40 saniye sonra azalan sarsıcı seğirmeler ve kas kasılmaları eşlik eder. Bu fenomen muhtemelen nöromüsküler sinapsların çoğunun eşzamanlı depolarizasyonu ile ilişkilidir. Kas fibrilasyonları hasta için bir takım olumsuz sonuçlara neden olabilir ve bu nedenle bunları önlemek için kullanılırlar (az ya da çok başarı ile). çeşitli metodlar uyarılar. Çoğu zaman, bu, küçük dozlarda depolarizan olmayan gevşeticilerin (sözde prekürarizasyon) önceki uygulamasıdır. Kas fibrilasyonlarının ana olumsuz sonuçları iki aşağıdaki özellikler Bu grubun LS'si:
  • hastalarda postoperatif kas ağrısının görünümü;
  • depolarizan kas gevşeticilerin verilmesinden sonra, başlangıçtaki hiperkalemi ile kalp durmasına kadar ciddi komplikasyonlara yol açabilen potasyum salınır;
  • ikinci eylem aşamasının gelişimi (depolarizan olmayan bir bloğun gelişimi), bloğun öngörülemeyen bir şekilde uzamasıyla kendini gösterebilir;
  • Bloğun aşırı uzaması, vücuttaki süksametonyum klorürü yok eden bir enzim olan psödokolinesterazın kalitatif veya kantitatif eksikliği ile de gözlenir. Bu patoloji 3000 hastadan 1'inde görülür. Psödokolinesteraz konsantrasyonu hamilelik, karaciğer hastalığı sırasında ve belirli ilaçların (neostigmin metil sülfat, siklofosfamid, mekloretamin, trimetafan) etkisi altında düşebilir. Süksametonyum klorür, iskelet kaslarının kontraktilitesini etkilemenin yanı sıra başka farmakolojik etkilere de neden olur.

Depolarizan gevşeticiler göz içi basıncını artırabilir. Bu nedenle glokomlu hastalarda dikkatli kullanılmalı, penetran göz yaralanması olan hastalarda ise mümkün olduğunca kullanılmamalıdır.

Süksametonyum klorürün verilmesi, ilk olarak 1960 yılında tanımlanan akut bir hipermetabolik sendrom olan malign hiperterminin başlamasına neden olabilir. Bunun, kas sertliği ve artan ısı üretiminin eşlik ettiği sarkoplazmik retikulumdan aşırı kalsiyum iyonlarının salınması nedeniyle geliştiğine inanılmaktadır. . Malign hipertermi gelişiminin temeli, otozomal dominant olan kalsiyum salan kanallardaki genetik bozukluklardır. Süksametonyum klorür ve bazı inhalasyon anestetikleri gibi depolarizan kas gevşeticiler, patolojik süreci tetikleyen doğrudan uyaranlar olarak işlev görebilir.

Süksametonyum klorür sadece nöromüsküler sinapsın H-kolinerjik reseptörlerini değil, aynı zamanda diğer organ ve dokuların kolinerjik reseptörlerini de uyarır. Bu özellikle kan basıncında ve kalp atış hızında artış veya azalma şeklinde kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinde belirgindir. Süksametonyum klorürün metaboliti olan süksinilmonokolin, bradikardiye neden olan sinoatriyal düğümün M-kolinerjik reseptörlerini uyarır. Bazen süksametonyum klorür nodüler bradikardiye ve ventriküler ektopik ritimlere neden olur.

Suksametonyum klorür, anafilaksi vakalarının ortaya çıkmasıyla bağlantılı olarak literatürde bahsedilen diğer kas gevşeticilerden daha sıktır. Gerçek bir alerjen gibi davranabileceğine ve insan vücudunda antijen oluşumuna neden olabileceğine inanılmaktadır. Özellikle, suksametonyum klorür molekülünün kuaterner amonyum gruplarına yönelik IgE antikorlarının (IgE - E sınıfı immünoglobulinler) varlığı zaten kanıtlanmıştır.

Non-depolarizan kas gevşeticilerin farmakolojik etkileri

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler, kısa etkili, orta etkili ve uzun etkili kas gevşeticileri içerir. Şu anda, çoğu zaman klinik uygulama steroid ve benzilizokinolin serisi ilaçlar kullanılır. Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin kas gevşetici etkisi aşağıdakilerle karakterize edilir:

• süksametonyum klorüre kıyasla daha yavaş NMB başlangıcı: ilacın tipine ve dozuna bağlı olarak 1-5 dakika içinde;
• depolarize edici ilaçların etki süresini aşan önemli NMB süresi. Etki süresi 12 ila 60 dakika arasında değişir ve büyük ölçüde ilacın tipine bağlıdır;
• depolarizan blokerlerin aksine, depolarizan olmayan bir serinin ilaçlarının uygulanmasına kas fibrilasyonları ve sonuç olarak postoperatif kas ağrısı ve potasyum salınımı eşlik etmez;
• NMB'nin tamamen iyileşmesiyle sona ermesi, antikolinesteraz ilaçlarının (neostigmin metil sülfat) eklenmesiyle hızlandırılabilir. Bu sürece dekurarizasyon denir - kolinesteraz inhibitörlerinin eklenmesi yoluyla nöromüsküler fonksiyonun restorasyonu;
• Çoğu depolarizan olmayan kas gevşeticinin dezavantajlarından biri, bu gruptaki tüm ilaçların daha fazla veya daha az birikmesidir, bu da blok süresinde kötü tahmin edilen bir artışa yol açar;
• Bu ilaçların bir başka önemli dezavantajı, indüklenen NMB'nin özelliklerinin, eliminasyon mekanizmalarıyla bağlantılı olarak karaciğer ve / veya böbreklerin işlevine bağlı olmasıdır. Bu organların fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bloğun süresi ve özellikle AÜS'nin iyileşmesi önemli ölçüde artabilir;
• depolarizan olmayan kas gevşeticilerin kullanımına rezidüel kürarizasyon fenomeni eşlik edebilir, örn. NMP'nin restorasyonundan sonra NMB'nin uzatılması. Anestezi sürecini önemli ölçüde zorlaştıran bu fenomen, aşağıdaki mekanizma ile ilişkilidir.

LUT geri yüklendiğinde, postsinaptik kolinerjik reseptörlerin sayısı, kas aktivitesini eski haline getirmek için gereken sayıyı çok aşar. Bu nedenle, normal solunum gücü göstergeleri, hayati kapasite, 5 saniyelik baş kaldırma testi ve NMP'nin tamamen durduğunu gösteren diğer klasik testlerle bile, reseptörlerin %70-80'e kadarı hala depolarizan olmayan kas tarafından işgal edilebilir. gevşeticiler, bunun sonucunda NMP'nin yeniden gelişme olasılığı devam edecektir. . Bu nedenle, LUT'lerin klinik ve moleküler geri kazanımı aynı değildir. Klinik olarak %100 olabilir, ancak postsinaptik membran reseptörlerinin %70'e kadarı MP molekülleri tarafından işgal edilir ve klinik olarak iyileşme tam olmasına rağmen henüz moleküler düzeyde değildir. Aynı zamanda, orta süreli kas gevşeticiler, reseptörleri moleküler düzeyde uzun etkili ilaçlardan çok daha hızlı serbest bırakır. MP'nin etkisine karşı tolerans gelişimi, yalnızca yoğun bakımda uzun süreli (birkaç gün) sürekli uygulama ile kullanıldıklarında not edilir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin vücutta başka farmakolojik etkileri de vardır.

Tıpkı süksametonyum klorür gibi, histamin salınımını uyarabilirler. Bu etki iki ana mekanizma ile ilişkilendirilebilir. Oldukça nadir olan ilki, bir immünolojik reaksiyonun (anafilaktik) gelişmesinden kaynaklanır. Bu durumda, antijen - MP, spesifik immünoglobulinlere (Ig), genellikle mast hücrelerinin yüzeyinde sabitlenen IgE'ye bağlanır ve endojen vazoaktif maddelerin salınmasını uyarır. Tamamlayıcı kaskad dahil değildir. Histamine ek olarak, endojen vazoaktif maddeler arasında proteazlar, oksidatif enzimler, adenozin, triptaz ve heparin bulunur. Aşırı bir tezahür olarak, buna yanıt olarak anafilaktik şok gelişir. Aynı zamanda bu ajanların neden olduğu miyokard depresyonu, periferik vazodilatasyon, kapiller geçirgenlikte keskin artış ve spazm Koroner arter derin hipotansiyona ve hatta kalp durmasına neden olur. Bu kas gevşetici hastaya daha önce uygulanmışsa ve bu nedenle antikor üretimi zaten uyarılmışsa, genellikle bir immünolojik reaksiyon gözlenir.

Depolarizan olmayan milletvekillerinin uygulanması sırasında histamin salınımı, esas olarak ikinci mekanizma ile ilişkilidir - doğrudan kimyasal etki Yüzey Ig etkileşimine dahil olmayan mast hücreleri üzerindeki ilaçlar (anafilaktoid reaksiyon). Bu önceden hassaslaştırma gerektirmez.

Genel anestezi sırasında alerjik reaksiyonların tüm nedenleri arasında MP 1. sıradadır: anesteziyolojideki tüm alerjik reaksiyonların %70'i MP ile ilişkilidir. Fransa'da anesteziyolojide ciddi alerjik reaksiyonların çok merkezli geniş bir analizi, hayati önem taşıdığını gösterdi. tehlikeli reaksiyonlar yaklaşık 1:3500 ila 1:10.000 anestezi sıklığıyla (genellikle 1:3500) meydana gelir ve bunların yarısına immünolojik reaksiyonlar, yarısına da kimyasal reaksiyonlar neden olur.

Aynı zamanda %72 immünolojik reaksiyonlar kadınlarda ve %28'i erkeklerde gözlenmiştir ve bu reaksiyonların %70'i MP'nin ortaya çıkmasıyla ilişkilendirilmiştir. Çoğu zaman (vakaların %43'ü) immünolojik reaksiyonların nedeni süksametonyum klorür olmuştur, vakaların %37'si veküronyum bromür uygulamasıyla, %6,8'i atrakuryum besilat uygulamasıyla ve %0,13'ü panküronyum bromürle ilişkilendirilmiştir.

Hemen hemen tüm kas gevşeticiler dolaşım sistemi üzerinde daha fazla veya daha az etkiye sahip olabilir. Çeşitli MP'lerin kullanımıyla oluşan hemodinamik bozuklukların aşağıdaki nedenleri olabilir:

• ganglionik blok - sempatik ganglionlarda impulsların yayılmasında depresyon ve kan basıncında ve kalp atış hızında (tübokurarin klorür) azalma ile arteriyollerin vazodilatasyonu;
• muskarinik reseptör bloğu - kalp atış hızında azalma ile vagolitik etki (pankuronyum bromür, rokuronyum bromür);
• vagomimetik etki - artan kalp hızı ve aritmiler (suksametonyum klorür);
• sempatik sinapslarda ve miyokardda norepinefrin yeniden sentezinin kalp atış hızında bir artışla bloke edilmesi (pankuronyum bromür, vekuronyum bromür);
• histamin salınımı (suksametonyum klorür, tübokurarin klorür, mivakuryum klorür, atrakuryum besilat).

Farmakokinetik

Depolarizan olmayan kas gevşeticileri içeren tüm kuaterner amonyum türevleri, gastrointestinal sistemden zayıf bir şekilde emilir, ancak kas dokusundan oldukça iyi emilir. hızlı etki anesteziyoloji pratiğinde esas olan uygulama yolu üzerinde / yolu ile elde edilir. Çok nadiren, kas içine veya dil altına suksametonyum klorür verilmesi kullanılır. Bu durumda, etkisinin başlangıcı in/in'den 3-4 kat daha uzundur. Kas gevşeticiler, sistemik dolaşımdan hareket bölgelerine hücre dışı boşluklardan geçmelidir. Bu, acil entübasyon durumunda kuaterner amonyum türevlerinin belirli bir sınırlaması olan miyoparalitik etkilerinin gelişme hızında belirli bir gecikme ile ilişkilidir.

Kas gevşeticiler vücuttaki organ ve dokulara hızla dağılır. Kas gevşeticilerin etkileri ağırlıklı olarak nöromüsküler sinapslar bölgesinde olduğundan, dozları hesaplanırken toplam vücut ağırlığı değil, kas kütlesi birincil öneme sahiptir. Bu nedenle, obez hastalarda doz aşımı daha sık tehlikelidir ve zayıf hastalarda yetersiz dozdur.

Süksametonyum klorür, düşük yağ çözünürlüğü nedeniyle en hızlı etki başlangıcına (1-1.5 dakika) sahiptir. Depolarizan olmayan MP'ler arasında, rokuronyum bromür en yüksek etki geliştirme hızına sahiptir (1-2 dakika). Bunun nedeni, NMP'nin hızlı gelişimini sağlayan plazma ve postsinaptik reseptörlerdeki ilaç konsantrasyonu arasındaki hızlı dengeye ulaşılmasıdır.

Vücutta süksametonyum klorür, serum psödokolinesterazı tarafından hızla kolin ve süksinik aside hidrolize edilir, bu ilacın son derece kısa etki süresinin (6-8 dakika) nedeni budur. Hipotermi ve psödokolinesteraz eksikliğinde metabolizma bozulur. Bu eksikliğin nedeni şunlar olabilir: kalıtsal faktörler: hastaların% 2'sinde, psödokolinesteraz geninin iki alelinden biri patolojik olabilir, bu da etki süresini 20-30 dakikaya kadar uzatır ve 3000 hastadan birinde, sonuç olarak her iki alelin ihlali meydana gelir. NMB 6-8 saate kadar uzayabilir.Ayrıca karaciğer hastalığı, gebelik, hipotiroidizm, böbrek hastalığı ve kardiyopulmoner baypasta psödokolinesteraz aktivitesinde azalma gözlenebilir. Bu durumlarda ilacın kullanım süresi de uzar.

Mivakuryum klorürün yanı sıra süksametonyum klorürün metabolizma hızı, esas olarak plazma kolinesterazın aktivitesine bağlıdır. Kas gevşeticilerin vücutta birikmediğini düşünmemizi sağlayan şey budur. Metabolizasyon sonucunda bir kuaterner monoester, bir kuaterner alkol ve bir dikarboksilik asit oluşur. Sadece az miktarda aktif ilaç değişmeden idrar ve safra ile atılır. Mivakuryum klorür üç stereoizomerden oluşur: gücünün yaklaşık %94'ünü oluşturan trans-trans ve cis-trans ve bir cis-cis izomer. Mivakuryum klorürün iki ana izomerinin (trans-trans ve cis-trans) farmakokinetiğinin özellikleri, çok yüksek bir klirense (53 ve 92 ml / dak / kg) ve düşük bir dağılım hacmine (0,1 ve 0,3 l) sahip olmalarıdır. / kg), bu iki izomerin T1 / 2'sinin yaklaşık 2 dakika olması nedeniyle. Diğer iki izomerin potensinin 0,1'inden daha azına sahip cis-cis izomer, düşük dağılım hacmine (0,3 l/kg) ve düşük klerense (yalnızca 4,2 ml/dak/kg) sahiptir ve bu nedenle T1/2 55 dakikadır, ancak kural olarak bloğun özelliklerini ihlal etmez.

Vekuronyum bromür büyük ölçüde karaciğerde metabolize edilerek aktif metabolit olan 5-hidroksivekuronyum oluşturulur. Ancak, tekrarlanan uygulamalarda bile ilaç birikimi gözlenmedi. Vekuronyum bromür orta etkili bir MP'dir.

Atrakuryum besilatın farmakokinetiği, metabolizmasının özelliklerinden dolayı benzersizdir: vücuttaki fizyolojik koşullar (normal vücut sıcaklığı ve pH) altında, atrakuryum besilat molekülü, enzimlerin herhangi bir katılımı olmadan kendi kendini yok etme mekanizmasıyla kendiliğinden biyolojik bozunmaya uğrar, böylece T1/2 yaklaşık 20 dakikadır. Bu spontan ilaç biyobozunma mekanizması Hofmann eliminasyonu olarak bilinir. Atrakuryum besilatın kimyasal yapısı bir ester grubu içerir, dolayısıyla ilacın yaklaşık %6'sı ester hidrolizine uğrar. Atrakuryum besilatın eliminasyonu esas olarak organdan bağımsız bir süreç olduğundan, farmakokinetik parametreleri sağlıklı hastalarda ve karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda çok az farklılık gösterir. Yani T1/2 sağlıklı hastalarda ve hastalarda terminal aşaması karaciğer veya böbrek yetmezliği sırasıyla 19.9, 22.3 ve 20.1 dakikadır.

Atracurium besylate'in 2 ila 8 ° C sıcaklıkta saklanması gerektiğine dikkat edilmelidir, çünkü. oda sıcaklığında, her ay depolama, Hofmann'ın% 5-10 oranında ortadan kaldırılması nedeniyle ilacın gücünü azaltır.

Ortaya çıkan metabolitlerin hiçbiri bloke edici bir nöromüsküler etkiye sahip değildir. Ancak bunlardan biri olan laudanozin, sıçanlara ve köpeklere çok yüksek dozlarda uygulandığında konvülsif aktiviteye sahiptir. Bununla birlikte, insanlarda, laudanozin konsantrasyonu, aylarca infüzyondan sonra bile, konvülsiyon gelişimi eşiğinden 3 kat daha düşüktü. Laudanozinin sarsıcı etkileri, klinik önemi aşırı yüksek dozlar kullanıldığında veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda, tk. karaciğerde metabolize edilir.

Cisatracurium besilat, atracurium'un 10 izomerinden biridir (11-cis-11"-cis-izomer). Bu nedenle, vücutta cisatracurium besilat da Hofmann'ın organdan bağımsız eliminasyonuna uğrar. Farmakokinetik parametreler temel olarak atrakuryum besilatınkine benzer. Atrakuryum besilattan daha güçlü bir kas gevşetici olduğu için daha düşük dozlarda verilir ve bu nedenle daha az laudanozin üretilir.

Pankuronyum bromür ve pi-peküronyum bromürün yaklaşık %10'u karaciğerde metabolize edilir. Panküronyum bromür ve pipeküronyum bromürün (3-hidroksipankuronyum ve 3-hidroksipipekuronyum) metabolitlerinden biri, orijinal ilacın yaklaşık yarısı kadar aktiviteye sahiptir. sebeplerden biri bu olabilir kümülatif etki bu ilaçlar ve uzun süreli miyoparalitik etkileri.

Birçok MP'nin eliminasyon süreçleri (metabolizma ve atılım), karaciğer ve böbreklerin fonksiyonel durumu ile ilişkilidir. Şiddetli karaciğer hasarı, veküronyum bromür ve roküronyum bromür gibi ilaçların eliminasyonunu geciktirerek T1/2'lerini artırabilir. Böbrekler, panküronyum bromürün ve pipeküronyum bromürün ana atılım yoludur. Süksametonyum klorür kullanılırken karaciğer ve böbreklerin mevcut hastalıkları dikkate alınmalıdır. Atracurium besilat ve cisatracurium besilat, karakteristik organdan bağımsız eliminasyonları nedeniyle bu hastalıklar için tercih edilen ilaçlardır.

Kontrendikasyonlar ve uyarılar

İlaçlara karşı bilinen aşırı duyarlılığa ek olarak, ventilatör anestezisi sırasında kullanıldığında MP kullanımına ilişkin mutlak kontrendikasyon yoktur. Öne Çıkanlar göreceli kontrendikasyonlar süksametonyum klorür kullanımı için. Yasaktır:

• göz yaralanması olan hastalar;
• kafa içi basıncında artışa neden olan hastalıklarla;
• plazma kolinesteraz eksikliği ile;
• şiddetli yanıklar ile;
• travmatik parapleji veya omurilik yaralanmaları ile;
• malign hipertermi riski ile ilişkili durumlarda (doğuştan ve distrofik miyotoni, Duchenne kas distrofisi);
• yüksek plazma potasyum düzeyleri ve kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest riski olan hastalar;
• çocuklar.

Birçok faktör NMB'lerin performansını etkileyebilir. Ek olarak, birçok hastalıkta, özellikle sinir sistemi ve kaslarda, MP'nin uygulanmasına verilen yanıt da önemli ölçüde değişebilir.

MP'nin çocuklara atanması, hem yaşamın ilk aylarında çocuklarda nöromüsküler sinapsın gelişiminin özellikleri hem de MP'nin farmakokinetiğinin özellikleri (dağılım hacminde bir artış ve yavaşlama) ile ilişkili bazı farklılıklara sahiptir. ilaçların ortadan kaldırılması).

Hamilelik sırasında, süksametonyum klorür dikkatli kullanılmalıdır, çünkü. tekrarlanan ilaç enjeksiyonları ve ayrıca olası varlık fetal plazmadaki atipik psödokolinesteraz, LUT'un ciddi şekilde baskılanmasına neden olabilir.

Tolere edilebilirlik ve yan etkiler

Genel olarak, MP'nin tolere edilebilirliği, kardiyovasküler etkilerin varlığı, histamin salma veya anafilaksiye neden olma, birikme yeteneği ve bloğu kesme yeteneği gibi ilaç özelliklerine bağlıdır.

Histamin salınımı ve anafilaksi. Ortalama bir anestezistin yılda bir kez ciddi bir histamin reaksiyonu yaşayabileceğine inanılmaktadır, ancak daha az şiddetli, kimyasal aracılı histamin reaksiyonları çok sık meydana gelir.

Kural olarak, MP uygulamasından sonra histamin salınımına verilen reaksiyon, bu belirtiler çok daha şiddetli olabilmesine rağmen, bir deri reaksiyonu ile sınırlıdır. Tipik olarak, bu reaksiyonlar, yüz ve göğüs derisinin kızarmasıyla, daha az sıklıkla bir ürtiker döküntüsü ile kendini gösterir. Şiddetli arteriyel hipotansiyonun ortaya çıkması, laringo- ve bronkospazm gelişimi gibi korkunç komplikasyonlar nadiren gelişir. Çoğu zaman süksametonyum klorür ve tübokürarin klorür kullanımıyla tanımlanırlar.

Histamin etkisinin görülme sıklığına göre nöromüsküler blokerler şu sıralamaya göre sıralanabilir: süksametonyum klorür > tübokürarin klorür > mivakuryum klorür > atrakuryum besilat. Bunu, yaklaşık olarak eşit histamin salma yeteneğine sahip olan veküronyum bromür, pankuronyum bromür, pipekuronyum bromür, cisatrakuryum besilat ve roküronyum bromür takip eder. Buna, bunun esas olarak anafilaktoid reaksiyonlarla ilgili olduğu da eklenmelidir. Gerçek anafilaktik reaksiyonlara gelince, oldukça nadiren kaydedilirler ve en tehlikelileri süksametonyum klorür ve veküronyum bromürdür.

Anestezist için belki de asıl soru, MP kullanırken histamin etkisinin nasıl önleneceği veya azaltılacağıdır. Alerjik öyküsü olan hastalarda belirgin histamin salınımına neden olmayan kas gevşeticiler (veküronyum bromür, roküronyum bromür, cisatrakuryum besilat, pankuronyum bromür ve pipeküronyum bromür) kullanılmalıdır. Histamin etkisini önlemek için aşağıdaki önlemler önerilir:

• H1- ve H2-antagonistlerinin ve gerekirse kortikosteroidlerin premedikasyona dahil edilmesi;
• Mümkünse, MP'nin merkezi damar içine sokulması;
• ilaçların yavaş tanıtımı;
• yetiştirme ilaçları;
• her MP enjeksiyonundan sonra sistemin izotonik salinle yıkanması;
• MP'nin bir şırıngada diğer farmakolojik ilaçlarla karışmasını önleme.

Herhangi bir anestezi için bu basit tekniklerin kullanılması, alerjik geçmişi olan hastalarda bile klinikte histamin reaksiyonları vakalarının sayısını önemli ölçüde azaltabilir.

Süksametonyum klorürün çok nadir, öngörülemeyen ve hayatı tehdit eden bir komplikasyonu malign hipertermidir. Çocuklarda yetişkinlere göre yaklaşık 7 kat daha sık görülür. Sendrom, vücut ısısında hızlı bir artış, oksijen tüketiminde ve karbondioksit üretiminde önemli bir artış ile karakterizedir. Malign hiperterminin gelişmesiyle birlikte vücudun hızla soğutulması, %100 oksijenin solunması ve asidozun kontrol altına alınması önerilir. Malign hipertermi sendromunun tedavisi için belirleyici öneme sahip olan dantrolen kullanımıdır. İlaç sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum iyonlarının salınmasını engeller, kas tonusunu ve ısı üretimini azaltır. Son yirmi yılda, yurtdışında dantrolen kullanımıyla ilişkili malign hipertermi gelişiminde ölüm sıklığında önemli bir azalma kaydedilmiştir.

Uygun kombinasyonlar

Tüm inhalasyon anestezikleri, hem depolarize edici hem de depolarizan olmayan ajanların neden olduğu NMB derecesini bir dereceye kadar güçlendirir. Bu etki en az dinitrojen oksit için belirgindir. Halotan %20, enfluran ve izofluran %30 blok uzamasına neden olur. Bu bağlamda, anestezinin bir bileşeni olarak inhalasyon anestezikleri kullanıldığında, hem trakeal entübasyon sırasında (indüksiyon için inhalasyon anestezik kullanılmışsa) hem de idame bolusları uygularken veya oranı hesaplarken MP dozajını buna göre azaltmak gerekir. sürekli MP infüzyonu. İnhalasyon anestezikleri kullanıldığında, MP dozları genellikle %20-40 oranında azaltılır.

Anestezi için ketamin kullanımının ayrıca depolarizan olmayan MP'lerin etkisinin artmasına neden olduğuna inanılmaktadır.

Böylece, bu tür kombinasyonlar, kullanılan MP'lerin dozajlarının azaltılmasını mümkün kılmakta ve sonuç olarak, olası yan etki riskini ve bu ilaçların tüketimini azaltmaktadır.

Özel dikkat gerektiren kombinasyonlar

Kolinesteraz inhibitörleri (neostigmin metil sülfat), depolarizan olmayan MP'lerle dekürarizasyon için kullanılır, ancak depolarize edici bloğun ilk fazını önemli ölçüde uzatırlar. Bu nedenle, kullanımları yalnızca depolarize edici bloğun ikinci aşamasında haklı çıkar. Unutulmamalıdır ki, bunun tekrarlama tehlikesi nedeniyle istisnai durumlarda yapılması tavsiye edilir. Tekrarlama - iskelet kaslarının tekrarlanan felci, yeterli spontan solunum ve iskelet kası tonunun restorasyonundan sonra olumsuz faktörlerin etkisi altında MP'nin artık etkisinin derinleşmesi. En yaygın neden rekürarizasyon tam olarak antikolinesteraz ajanlarının kullanımıdır.

Dekürarizasyon için neostigmin metil sülfat kullanıldığında, nüks geliştirme riskine ek olarak, aşağıdakiler gibi bir takım ciddi yan etkilerin de gözlemlenebileceği belirtilmelidir:

• bradikardi;
• artan salgı;
• düz kas stimülasyonu:
  • bağırsak hareketliliği;
  • bronkospazm;
• mide bulantısı ve kusma;
• merkezi etkiler.

Birçok antibiyotik, MP kullanıldığında NMP mekanizmasına müdahale edebilir ve NMP'yi güçlendirebilir. Polimiksin, asetilkolin reseptörlerinin iyon kanallarını bloke eden en güçlü etkiye sahiptir. Aminoglikozitler, postsinaptik zarın ACh'ye duyarlılığını azaltır. Tobramisin kaslar üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olabilir. Linkomisin ve klindamisin gibi antibiyotikler de benzer bir etkiye sahiptir. Bu bakımdan, mümkünse, yukarıdaki antibiyotiklerin reçete edilmesinden hemen önce kaçınılmalıdır. cerrahi müdahale veya bunun yerine bu grubun diğer ilaçlarını kullanmak.

NMB'nin aşağıdaki ilaçları güçlendirdiği akılda tutulmalıdır:

• antiaritmik ilaçlar (kalsiyum antagonistleri, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

İstenmeyen kombinasyonlar

Kas gevşeticiler zayıf asit oldukları için alkali çözeltilerle karıştırıldıklarında, kimyasal etkileşimler. Böyle bir etkileşim, bir kas gevşetici ve hipnotik bir sodyum tiyopental aynı şırıngada uygulandığında meydana gelir ve bu genellikle şiddetli dolaşım depresyonuna neden olur.

Bu bakımdan kas gevşeticiler önerilen seyrelticiler dışında başka ilaçlarla karıştırılmamalıdır. Ayrıca kas gevşetici verilmeden önce ve sonra iğne veya kanül nötr solüsyonlarla yıkanmalıdır.