Drenaža trbušne šupljine. Tradicionalna metoda liječenja upale slijepog crijeva kod djece. Imenovanje drenaže trbušne šupljine
Uspjeh hitnog kirurškog zahvata uvelike ovisi o primjeni adekvatnih metoda drenaže trbušne šupljine.
Opći principi drenaže trbušne šupljine
Koncept racionalne drenaže trbušne šupljine uključuje skup tehnika koje osiguravaju nesmetan otjecanje tekućine iz trbušne šupljine. Prije svega, mislimo na osiguranje odljeva gnoja u peritonitisu - primarni zadatak liječenja bilo kojeg gnojnog procesa.
Uspješna drenaža trbušne šupljine moguća je samo pod sljedećim uvjetima: drenaža mora biti na mjestima gdje se nakuplja tekućina, biti prohodna. Ugrađuje se u kose dijelove trbušne šupljine i pojedine njezine džepove, a pacijentu se preporučuje položaj u krevetu koji pridonosi najboljoj drenaži. Uz peritonitis, u pravilu, prikazan je povišeni položaj, u nekim slučajevima potreban je položaj na boku, leđima. Teže je osigurati prohodnost drenaže. Za potrebe odvodnje rašireno je uvođenje gumenih cjevastih odvoda, kao i odvoda od umjetnih materijala.
Sve drenaže od improviziranog materijala imaju nedostatak - sljedećeg dana postaju neprohodne. Nedovoljan odljev je olakšan ne samo začepljenjem drenažnog lumena, već i priraslicama i čepovima fibrina (gnoj) koji se stvaraju u trbušnoj šupljini oko umetnutih cjevčica.
Detekcija tijekom rada destruktivne promjene u slijepom crijevu s prisutnošću gnojnog izljeva, osobito u bolesnika s izraženim potkožnim masnim slojem, kao iu starijih i oslabljenih bolesnika, postoji indikacija za drenažu trbušne šupljine. Ako se tijekom apendektomije utvrdi samo lokalni peritonitis, dovoljna je jedna drenaža silikonom ili cjevastom rukavicom kroz apendikularnu inciziju u desnom ilijačnom području. Ako se otkrije ili s kataralnim upalom slijepog crijeva, velika količina serozna tekućina, prikazano je uvođenje mikroirigatora za ukapavanje antibiotika.
U slučajevima kada se otvori apendikularni apsces, nije moguće zaustaviti kapilarno krvarenje iz ležišta slijepog crijeva, vrh slijepog crijeva se odvojio, nema pouzdanja u dovoljno podvezivanje mezenterija slijepog crijeva, preporučljivo je za uvođenje gaze. Tufer od gaze treba uklanjati 5-7 dana, najbolje u fazama. 3-4 dana se povuče (početak sluzi), a nakon 2-3 dana potpuno se odstrani. Umjesto toga, uvodi se traka gumene rukavice koja sprječava prerano lijepljenje rubova rane i kašnjenje u dubini njenog pražnjenja.
Drenaža trbušne šupljine u akutnom kolecistitisu
Kod kirurških zahvata akutnog kolecistitisa, kolecistopankreatitisa (kolecistektomija, kolecistostomija ili prošireni zahvati ekstrahepatičnog bilijarnog trakta) uvijek je potrebna drenaža subhepatičnog prostora. Naše iskustvo pokazuje da kroz protuotvor u desnom hipohondriju treba dovesti tubularno-rukavičnu drenažu u subhepatični prostor do omentalnog otvora. U ovom slučaju, preporučljivo je koristiti Spasokukotsky metodu. Uzima se koso odrezana cijev duljine do 20 cm s jednom bočnom rupom na udaljenosti 2-3 cm od donjeg kraja. Donji dio se dovodi do omentalnog otvora, a bočni prozor - do batrljka cističnog kanala i ležišta žučnog mjehura. Ako je potrebno drenirati bilijarni trakt, punkcijom se uklanja odgovarajuća cijev unutarnje drenaže. trbušni zid iznad cjevaste rukavice drenaže.
Operacije na jetri s ozljedama, nakon otvaranja apscesa i druge manipulacije treba završiti drenažom subhepatičnog prostora i desnog lateralnog peritonealnog kanala cjevasto rukavičastim maturantima, koji se često moraju kombinirati s obriscima gaze zbog mogućeg krvarenja ili, ako potrebno, razgraničenje procesa.
Drenaža trbušne šupljine u akutnom pankreatitisu
Kod nekroze gušterače i gnojnog pankreatitisa potrebna je drenaža kako bi se uklonio gnojni eksudat ili eksudat bogat enzimima, doveli antibiotici u žarište i provelo protočno ispiranje omentalne vrećice. Ispraznite ležište gušterače i vreća za punjenje moguće je uz pomoć disekcije gastrocoličnog, hepatogastričnog ligamenta, mezenterija transverzalnog kolona ili lumbotomije u lijevom ili desnom lumbalnom području.
Disekcija gastrocolicnog ligamenta omogućuje detaljan pregled gušterače, izolaciju drenaže iz slobodne trbušne šupljine šivanjem listova ligamenta na parijetalni peritoneum prednjeg trbušnog zida. Cjevasto-rukavična drenaža se dovodi do korita. Samo u slučaju povrede cjelovitosti malog omentuma i opsežnog curenja u subhepatični prostor, potrebno je provesti drenažu s otvaranjem gastrohepatičnog ligamenta. Lumbotomija je indicirana za opsežni retropankreatični edem, duboke žarišne promjene na stražnjoj površini gušterače, nekrozu retroperitonealnog tkiva.
Abdominalna drenaža za čireve
Kod operacija perforiranog ulkusa indicirana je drenaža desnog lateralnog kanala drenažom cijev-rukavica kroz protuotvor u desnoj ilijačnoj regiji, gdje najčešće otječe sadržaj koji istječe, čije uklanjanje ne isključuje upalu peritoneum. U tom slučaju također treba uvesti mikroirigator u desni hipohondrij (najvjerojatniji izvor infekcije) za davanje antibiotika. Ponekad je potrebno ugraditi drenažu u šupljinu zdjelice (kroz protuotvor u desnoj ilijačnoj regiji).
Drenaža trbušne šupljine nakon
Nakon resekcije želuca prema Billroth-2 i u nedostatku povjerenja u pouzdanost zatvaranja batrljka, posebno u bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem, uz njegovu transnazalnu drenažu, drenaža cijev-rukavica dovodi se do batrljka kroz protuotvor u desnom hipohondriju.
Drenaža trbušne šupljine crijevna opstrukcija
Tijekom operacija za akutna opstrukcija intestinalna drenaža trbušne šupljine nije potrebna ako nema peritonitisa; ako postoji, drenaža se provodi prema općim pravilima.
Drenaža trbušne šupljine nakon uklanjanja slezene
Nakon vađenja slezene u slučaju njezine rupture, lijevi subdijafragmalni prostor treba drenirati cjevasto-rukavičnom drenažom kroz protuotvor koji se nalazi u vanjskom dijelu lijevog hipohondrija.
Drenaža trbušne šupljine nakon hemikolektomije
Područje anastomoze nakon resekcije lijeve polovice debelog crijeva potrebno je ekstraperitonizirati i drenirati glivičnom drenažom kako bi se spriječio peritonitis u slučaju insuficijencije šavova.
Drenaža trbušne šupljine s peritonitisom
S općim peritonitisom, preporučljivo je oprati trbušnu šupljinu tijekom operacije (ispiranje), što osigurava najučinkovitije čišćenje gnojnog eksudata bez značajnog oštećenja peritonealnog mezotela. S difuznim peritonitisom, nezahvaćeni dijelovi trbušne šupljine prethodno su izolirani maramicama od gaze i sterilnim ručnicima. Upalni proces se ne može eliminirati jednokratnom sanacijom, stoga racionalna drenaža postaje od najveće važnosti u postoperativnom razdoblju.
Kod općeg gnojnog peritonitisa, bez obzira na uzrok nastanka, drenaža se provodi iz 4 točke silikonskim ili cjevastim drenažama za rukavice. Protuotvori se postavljaju u subkostalnoj i ilijačnoj regiji. Drenaže se uvode u subdijafragmalni, subhepatični prostor i u oba lateralna kanala. U ovom slučaju, drenaža, izvedena kroz lijevi lateralni kanal, uronjena je u malu zdjelicu.
Ako je izvor peritonitisa bio akutni gnojni pankreatitis, dodatna drenaža se postavlja u šupljinu malog omentuma. U slučaju općeg peritonitisa uzrokovanog probojom apscesa retroperitonealnog prostora, uz drenažu iz 4 točke, cjevasto-rukavična drenaža se dovodi do žarišta u retroperitonealnom prostoru i uklanja posteriorno. Potreba za takvom drenažom javlja se kod upale slijepog crijeva s retroperitonealnim položajem dodatka, pankreatitisa, gnojenja retroperitonealnih hematoma, pionefroze, paranefritisa. Drenaža se u tim slučajevima obično dovodi kroz protuotvor u lumbalnoj regiji. U slučaju proboja intraabdominalnih apscesa nakon njihove sanacije, u šupljinu apscesa uvodi se drenaža cjevaste rukavice.
Difuzni peritonitis koji se ne širi na potkrovlje trbušne šupljine, umjesto drenaža u oba subkostalna područja prihvatljivo je uvođenje mikroirigatora. Otopina antibiotika ubrizgana kroz tanke cjevčice u prostor ispod dijafragme drenirati će u donji kat trbušne šupljine, a otjecanje će se provesti kroz cjevasto-rukavične drenaže uvedene u ilijačne regije. Ako je difuzni peritonitis uzrokovan akutnim kolecistitisom, perforiranim želučanim ili duodenalnim ulkusom, drenovi se uvode u subhepatični prostor iu oba lateralna kanala (kroz ilijačnu regiju).
Kod peritonitisa ograničenog na područje zdjelice, tubularno-rukavičasti ili drugi drenovi se uvode kroz protuotvore u ilijakalnim regijama i kroz lateralne kanale peritoneuma izvode se do dna zdjelice. S ograničenim opsežnim apscesima zdjelice, ženama je preporučljivo uvesti drenažu stražnjom kolpotomijom, a muškarcima - kroz rektum.
Cjevasti drenažni element, koji se također koristi za uvođenje antiseptika u trbušnu šupljinu, kao što je već spomenuto, mora se ukloniti 3-4 dana, dok se preostala drenaža rukavica samo zateže u tim razdobljima. Ako se istodobno ne primijeti istjecanje tekućine, tada se drenaža rukavice uklanja 6-7 dana, ako iscjedak nastavi teći kroz drenažu, zamjenjuje se novom i ostavlja u trbušnoj šupljini dok ne prestane potpuno funkcioniranje. Bolesniku s dreniranom trbušnom šupljinom potrebno je pažljivo dinamičko praćenje, budući da sama drenaža može postati izvor dodatnih komplikacija (crijevna opstrukcija, dekubitusi).
N. N. Kanshin preporučuje aktivnu drenažu gnojne rane i šupljine. Razvio je dvije verzije metode koja se temelji na uvođenju TMMK drenažne cijevi s dvostrukim lumenom u gnojnu šupljinu ili u zašivenu gnojnu ranu, koja se zatim koristi za pranje s produljenom aspiracijom. Ovisno o veličini gnojne šupljine, postavljaju se 1, 2, 3 drenažne cijevi i više originalnog dizajna. Na mikrokanal je spojena kapalna infuzija (slaba otopina antiseptika, voda sterilizirana kuhanjem), a na široki kanal spojen je aspiracijski aparat. Gnoj usisan kroz bočne otvore u široki kanal se miješa s tekućinom za pranje i evakuira u posudu za sakupljanje. Aspiracija se može provesti pomoću moderniziranog akvarijskog vibrokompresora ili aparata L.L. Lavrinovicha s podesivom razinom vakuuma. Metoda je učinkovita u liječenju rezidualnih i ograničenih apscesa, uključujući subdijafragmalne, apendikularne, interintestinalne. Autor je također predložio pojednostavljenu metodu aspiracijskog ispiranja za liječenje gnojnih procesa, koja se provodi u nedostatku tvornički izrađenih dvokanalnih cijevi, koristeći improvizirane materijale.
Drenaža kod ozljeda mjehura
S ranama i ozljedama trbušne šupljine s oštećenjem mokraćnog mjehura ili dubokih dijelova uretra, sa slučajnim ozljedama mjehura (na primjer, tijekom popravka kile s klizna kila) postoji potreba za drenažom perivezikalnog prostora kroz obturatorni foramen zbog mogućeg istjecanja mokraće (drenaža po Buyalskom). Ova dobro poznata drenaža ne koristi se uvijek za indikacije u općim kirurškim, osobito malim bolnicama. Prema indikacijama, takva se drenaža izvodi s obje strane i mora se nadopuniti nametanjem cekostomije.
Nije potrebno nabrajati sve situacije hitnog kirurškog zahvata koje zahtijevaju drenažu trbušne šupljine, uvođenje tampona i mikroirigatora. Radnje trebaju biti regulirane poznavanjem njihove svrhe i specifične patologije.
Istjecanje kroz standardne silikonske ili cijevne rukavice drenaže događa se iz kosih dijelova pod djelovanjem gravitacije. Gdje je moguće i prikladno, treba koristiti metodu aspiracijskog ispiranja za liječenje gnojnih šupljina korištenjem tvornički izrađenih silikonskih cjevčica s dva lumena ili pojednostavljenom tehnikom. Tampon u abdominalnoj kirurgiji koristi se samo u ekstremnim slučajevima u svrhu hemostaze i stvaranja graničnih priraslica. Mikroirigator se koristi samo za uvod ljekovite tvari. Kroz kontra otvore uklanjaju se drenaže, tamponi i mikroirigatori.
Članak pripremili i uredili: kirurgDrenaža trbušne šupljine poseban je kirurški zahvat kojim se izbacuje gnojni sadržaj. Time se stvaraju dobri uvjeti za normalno funkcioniranje svih trbušnih organa nakon kirurških zahvata. Koje su karakteristike takvog postupka, svrha, glavni rizici?
Imenovanje drenaže trbušne šupljine
Bilo koje kirurške operacije u abdomenu povezani su s rizikom od infekcije. A kako bi se izbjegle posljedice opasne za ljude, propisana je drenaža. Ovo je glavni alat postoperativna rehabilitacija pacijent nakon peritonitisa ili apendicitisa. Postupak se često koristi u preventivne svrhe kako ne bi došlo do komplikacija.
Tijekom upalnih procesa organa trbušne šupljine u njemu se stvara velika količina izljeva. Sadrži ne samo otrovne tvari, već i ogroman broj mikroorganizama. Ako ne pružite pomoć takvom pacijentu, tada će se upalni proces samo povećati.
U većini slučajeva koristi se kirurška metoda ispiranje trbušne šupljine. Istodobno se u šupljinu uvode male cijevi koje osiguravaju pranje potrebnih organa i uklanjanje tekućine prema van. Praksa pokazuje da je sanacija i drenaža trbušne šupljine indicirana ne samo u slučajevima abdominalnih intervencija, već iu slučajevima laparoskopije.
Principi drenaže
Tijekom ispiranja koristi se sustav cijevi koji prodire u kavitet i osigurava povlačenje tekućine. Sustav odvodnje uključuje sljedeće elemente:
- gumene, staklene ili plastične cijevi;
- maturanti gumenih rukavica;
- kateteri;
- sonde;
- pamučne i gazne salvete, tamponi.
Svi ovi predmeti moraju biti izuzetno sterilni: samo tako se mogu ukloniti bakterijska žarišta u trbušnoj šupljini. Ako se ne poštuje sterilnost, postoji veliki rizik od ulaska bakterijske infekcije u šupljinu.
Na gnojna infekcija upotreba gumenih cijevi je nepraktična. Činjenica je da se lako i brzo začepe gnojnim sadržajem. U tom slučaju liječnik koristi silikonsku cijev.
Obično se pacijentu cijev postavlja ispod donje stijenke dijafragme ili na prednjoj stijenci želuca. Obrađuje se mjesto gdje će se takva cijev umetnuti otopina za dezinfekciju. Ovo je vrlo važan trenutak: nedovoljna obrada može povećati rizik od ulaska infekcije u trbušnu šupljinu.
Stezaljka treba biti vrlo dobro pričvršćena. Zatim se provodi najučinkovitije pranje trbušne šupljine. Tijekom postupka iz njega se uklanja biološka tekućina.
Kako je procedura
Koža na mjestima ubrizgavanja drenaže se disecira za 3-5 cm, ovisno o tome koliko je razvijeno potkožno tkivo. masnog tkiva. Na ovo mjesto uvodi se sustav odvodnje posebnom tehnologijom. Uranja se između crijeva i tretiranog organa. Crijeva ne mogu obaviti drenažu, jer to dovodi do intenzivnog adhezivnog procesa.
Sve drenažne cijevi za povlačenje tekućine fiksirane su šavom. Ako se to ne učini, tada može nakratko ući u šupljinu ili, obrnuto, biti uklonjeno tijekom previjanja.
Period ispiranja kaviteta je od 2 do 7 dana. Samo u ekstremnim slučajevima moguće je instalirati sustav na duže vrijeme. Cijev se vrlo brzo zaprlja, a njezina propusnost se smanjuje. Kao rezultat dugotrajnog kontakta s crijevom može nastati dekubitus, pa ga liječnik radije uklanja što je prije moguće. Drenaža rukavica može se ukloniti 6., maksimalno - 7. dana.
Drenaža za upalu slijepog crijeva
Indikacija za drenažu je stvaranje gnojnog eksudata, osobito ako bolesnik ima razvijeno potkožno masno tkivo. Ako se nakon uklanjanja slijepog crijeva razvije samo lokalna upala potrbušnice, tada je dovoljno koristiti samo silikonsku cjevasto-rukavičnu drenažu. Uvodi se kroz rez napravljen tijekom apendektomije.
Uz kataralni apendicitis, velika količina seroznog infiltrata nakuplja se u trbušnoj šupljini. Potrebno je uvesti mikroirigator i osigurati davanje antibiotika. U takvim slučajevima stavlja se tampon od gaze:
- ako se otvori apsces;
- ako se kapilarno krvarenje ne može eliminirati;
- kada se vrh slijepog crijeva odvojio;
- ako je mezenterij slijepog crijeva nedovoljno podvezan.
Uklanjanje tampona odvija se 4-5 dana, najbolje od svega - u fazama. Važno je pridržavati se svih aseptičkih i antiseptičkih mjera kako bi se spriječila sekundarna infekcija.
Ispiranje kod upale žučnog mjehura i gušterače i drenaža kod peritonitisa
Drenaža prostora ispod jetre neophodna je nakon kolecistektomije i drugih operacija povezanih s upalom žučnog mjehura. Za to se najčešće koristi metoda prema Spasokukotskom. Drenaža trbušne šupljine provodi se pomoću duge cijevi, duljine oko 20 cm, s rupama sa strane.
Također je potrebno ispirati subhepatični prostor nakon ozljeda jetre i gušterače. Otvaranje gastrohepatičnog ligamenta izvodi se u rijetkim slučajevima. Njegovo otvaranje dopušteno je u slučajevima nekroze pojedinih dijelova jetre i gušterače.
Pranje trbušne šupljine u tim slučajevima omogućuje poboljšanje tijeka postoperativnog razdoblja u bolesnika nakon kolecistektomije i sprječava razvoj peritonitisa i bolesti slezene.
Preporučljivo je već tijekom operacije započeti drenažu u trbušnoj šupljini. Potrebno je odabrati sustav koji bi pružio maksimum učinkovito uklanjanje gnoj i serozni izljev.
Difuzni peritonitis zahtijeva preliminarnu izolaciju nezahvaćenih područja trbušne šupljine pomoću sterilnih gaznih ručnika i salveta. U svakom slučaju, jednokratna sanacija za to neće biti dovoljna, već će se postupak pranja morati ponoviti.
Drenaža je mnogo teža kod općeg (difuznog) peritonitisa. Odvodnja se izvodi iz 4 točke. Koriste se silikonski, cjevasto-rukavičasti drenažni sustavi. Mikroirigatori se mogu primijeniti s difuznom upalom peritoneuma koja se ne proteže na njegov gornji kat.
Ako pacijent razvije peritonitis ograničen na područje zdjelice, sustavi se uvode kroz ilijačne protuotvore. Kod žena se mogu primijeniti metodama stražnje kolpotomije; kod muškaraca to se radi kroz rektum.
Tekućina za ispiranje i ispiranje retroperitonealnog tkiva
U slučaju kontaminacije peritoneuma, gnojnog peritonitisa iu drugim slučajevima, drenaža se provodi izotoničnom otopinom natrijevog klorida (ili furacilina). Potrebno je ispirati dok čista voda ne izađe iz cijevi.
Od 0,5 do 1 l otopine ubrizgava se u trbušnu šupljinu za ispiranje trbušnih organa. Takva se tekućina uklanja pomoću električne pumpe. Desni i lijevi subdijafragmalni prostor posebno se temeljito isperu takvom tekućinom. To je zbog činjenice da se u tim područjima nakupljanje gnoja možda neće primijetiti.
Pranje je indicirano u slučajevima oštećenja organa retroperitonealnog prostora. Za to se koriste samo silikonske cijevi. Njihov promjer trebao bi biti oko 12 mm. Priprema sustava i način njegovog uvođenja sličan je ostalim slučajevima. Ispiranje se provodi sa strane trbušne šupljine.
S posebnom pažnjom peru se vlakna oko mjehura. Mora se provesti u skladu sa svim antiseptičkim zahtjevima. Peritoneum se zašije katgutovim nitima kontinuiranim šavom.
dodatne napomene
Praktično nema kontraindikacija za takav postupak. Njegov rezultat ovisi o tome koliko su se pridržavala pravila higijene i asepse. Sve periferne dijelove sustava treba mijenjati najmanje dva puta dnevno. Odljev tekućine mora se provoditi tijekom cijelog vremena postavljanja sustava odvodnje.
Klinička praksa sugerira da u nekim slučajevima, nakon kirurška intervencija morati izvršiti drenažu trbušne šupljine.
Ovom se metodom izbacuje tekući sadržaj koji se nakuplja u šupljim organima, ranama i apscesima.
Postupak osigurava stvaranje povoljnih uvjeta za oporavak tijela nakon operacije.
Svrha postupka
Kirurške metode liječenja trbušnih organa uvijek su popraćene rizikom od ozbiljnih komplikacija.
Izbjeći negativne posljedice, potrebno je pažljivo pripremiti za operaciju. Jednako je važna i postoperativna njega bolesnika.
Nakon završetka operacije, šupljina se sanira i drenira kako bi se ispustila intraabdominalna tekućina ili gnoj.
Drenaža je učinkovit alat rehabilitacija bolesnika nakon kirurško liječenje gnojni ili fekalni peritonitis, kao i druge bolesti.
U nekim slučajevima ova se metoda koristi kao preventivna mjera kako bi se izbjeglo ponavljanje patologije.
Nakupljanje bioloških tekućina u trbušnoj šupljini, koje se nazivaju izljev ili eksudat, smatra se znakom da se u tijelu odvija upalni proces.
Zapravo, kao posljedica upale peritoneuma, oslobađa se izljev. Ove tekućine sadrže mrtve stanice, minerali i patogenih mikroba.
Ako ne poduzmete mjere za njihovo uklanjanje, tada će se razviti upala.
Do danas se drenaža smatra najviše učinkovita metoda, uz pomoć kojih se stvaraju povoljni uvjeti za zacjeljivanje i oporavak organizma nakon operacije.
Metode odvodnje
Nakon svake kirurške intervencije provodi se sanacija trbušne šupljine. Najviše učinkovit način za to se razmatra drenaža.
Do danas su liječniku dostupne sljedeće vrste drenaže:
- fiziološki;
- kirurški.
Uz fiziološku drenažu trbušne šupljine koriste se laksativi.
Propisani lijekovi povećavaju pokretljivost crijeva, čime doprinose uklanjanju tekućine iz tijela.
Da bi postupak donio očekivani rezultat, pacijent mora biti u ležećem položaju.
Donji dio tijela mora biti podignut kako bi se tekućina ravnomjerno preraspodijelila po peritonealnom području.
Stručnjaci već odavno znaju da se nakupljanje tekućine događa u određenim prostorima trbušne šupljine.
Ako se ova tvar ne ukloni na vrijeme, poslužit će kao osnova za razvoj upale. U takvim slučajevima koristi se kirurška drenaža.
Metoda uključuje korištenje posebnih cijevi koje se umetnu u šupljinu i osiguravaju odljev tekućine prema van.
Istodobno, potrebno je osigurati da se pacijent nalazi na takav način da tekućina ne stagnira u sinusima i džepovima, već istječe iz trbušne šupljine.
Najčešće je to polusjedeći položaj, u kojem se stvara višak unutarnjeg pritiska.
Klinička praksa dokazuje da se drenaža treba provoditi ne samo nakon abdominalnih operacija, već i nakon laparoskopije.
U svakom slučaju, uspjeh postupka određen je sljedećim uvjetima:
- metoda odvodnje;
- orijentacija odvodne cijevi;
- kvaliteta antibakterijskih lijekova.
Svaki od ovih čimbenika ima određeni utjecaj na osiguranje pravovremenog i potpunog odljeva eksudata.
U hitnim slučajevima dopuštena je privremena uporaba improviziranih sredstava, ali to se ne smije uzeti kao pravilo.
Zahtjevi za odvodnju
Trenutno tehnička sredstva za drenažu trbušne šupljine zastupljeni su širokim spektrom proizvoda.
Popis uključuje sljedeće stavke:
- cijevi od gume, plastike i stakla;
- diplomske rukavice od gume;
- kateteri i meke sonde;
- gaze i pamučne štapiće.
Važan uvjet za postupak je osigurati sterilnost instrumenta. Sanacija trbušne šupljine osigurava uklanjanje zaraznih žarišta.
Ako je sterilnost povrijeđena tijekom ugradnje cijevi, tada se vjerojatnost ponavljanja patologije dramatično povećava. Najosjetljivije mjesto u tom smislu je točka kontakta između cijevi i kože.
Prema sadašnjim metodama, drenaža se preporučuje za laparoskopiju trbušne šupljine.
Nakon operacije za uklanjanje određene patologije, vrlo je važno osigurati odljev gnojnih ostataka.
Praksa pokazuje da se gumene cijevi vrlo brzo začepe gnojem i ne obavljaju svoje funkcije.
Promjer cijevi odabire se u rasponu od 5 do 8 mm, ovisno o mjestu ugradnje.
Danas su se pojavili novi drenažni uređaji koji postupno zamjenjuju uobičajene cijevi.
Instalacija odvodnje
Kako bi drenaža trbušne šupljine dala očekivane rezultate, vrlo je važno odrediti mjesto za ugradnju drenaže.
Mjesto nakupljanja tekućine ovisi o vrsti patologije i anatomskim karakteristikama pacijenta. S obzirom na te okolnosti, odgovarajući prostor za drenažu određuje liječnik.
Tijekom godina, praksa je bila postavljanje cijevi ispred donje stijenke dijafragme ili na prednjoj stijenci želuca.
Nakon što se odredi mjesto ugradnje, provodi se jednostavan, ali odgovoran postupak. Mjesto umetanja cijevi temeljito se dezinficira antiseptičkom otopinom.
Nakon antiseptičkog tretmana, u zidu trbušne šupljine napravi se mali rez, u koji se umetne stezaljka, a kroz stezaljku se u šupljinu umetne drenažna cijev.
Vrlo je važno sigurno učvrstiti stezaljku kako ne bi ispala kada se pacijent pomiče.
Slično, drenaža se uspostavlja tijekom laparoskopije. Nakon toga potrebno je osigurati učinkovitu odvodnju.
Kada cijev ispuni svoju funkciju, pažljivo se uklanja. Prvo se mora stisnuti kako bi se spriječio ulazak infekcije u trbušnu šupljinu.
Indikacije za drenažu
Postupak drenaže abdomena nije medicinski postupak. Izvodi se kako bi se osigurao oporavak i rehabilitacija pacijenta nakon kirurško liječenje.
Zarazne bolesti unutarnji organi nisu uvijek podložni terapijskim metodama liječenja.
Kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije ili smrt, provode se kirurške operacije.
Osobitost kirurške metode liječenja je da se temeljna patologija eliminira.
Dok oporavak i rehabilitacija tijela zahtijevaju dugo vremensko razdoblje, i ne samo vrijeme, već i određene radnje.
Prije svega, potrebno je ukloniti biološku tekućinu iz trbušne šupljine, čiji se ostaci nalaze na različitim mjestima.
Uklanjanje se provodi drenažom nakon operacija iz raznih razloga. To može biti akutni apendicitis, kronični pankreatitis ili kolecistitis.
Čir na želucu se najučinkovitije liječi kirurška metoda, crijevna opstrukcija također. U svakom slučaju kirurške intervencije potrebno je provesti drenažu u završnoj fazi.
Instalirana drenaža značajno ograničava slobodu kretanja pacijenta. To ograničenje treba podnijeti i izdržati kako bi oporavak nastupio u skladu s prognozom.
Trbušna šupljina se smatra najosjetljivijim organom u ljudsko tijelo za mikrobe i viruse.
Kod dreniranja to se mora zapamtiti i moraju se ispuniti svi zahtjevi sterilnosti.
NA postoperativno razdoblje evakuacija se provodi uz pomoć odvoda,
kontrola količine i kvalitete iscjetka iz trbušne šupljine. Neophodno
zapamtite: odsutnost drenažnog iscjetka ili njegove serozne prirode, na pozadini
znakovi ostvarene abdominalne katastrofe ne bi trebali poslužiti kao
argumente protiv akcije. Pojava gnoja ili crijevnog sadržaja
drenaža je, naravno, jasan znak problema u abdomenu
šupljine, ali izostanak takvog iscjetka ne može se smatrati
pouzdan znak glatkog tijeka postoperativnog razdoblja.
Treba imati na umu da je aktivna aspiracija moguća samo kada se koristi
dvostruki lumen ili kontinuirani odvodi (oba kraja odvodne cijevi
iznio).
Upotreba cijevi s jednim lumenom za drenažu uključuje samo
pasivni odljev. Aktivna aspiracija kroz takve odvode je nemoguća zbog
„vakuumska ozljeda“ susjednih tkiva i začepljenje drenaže. Na
potreba za aspiracijom, na primjer, u formiranju bilijarnog, crijevnog ili
fistule gušterače, svaka drenaža jednog lumena može se lako pretvoriti u
dvostrukog lumena, uvodeći cijev manjeg promjera unutra. Kako bi se spriječilo
egzogena infekcija_po mogućnosti uporaba zatvorenog
sustavi odvodnje koji isključuju kontakt eksudata s vanjskim okolišem.
Obično se drenovi uklanjaju 4-5 dana postoperativnog razdoblja. Na
obilan unos eksudata ili negativna promjena u njegovoj prirodi
odvodnja se postavlja individualno ovisno o specifičnim
klinička situacija.
Što se tiče postoperativnog ispiranja drenova M. Kirchner A927)
istaknuo sljedeće: “Želim upozoriti na neke dodatne
ispiranje, na primjer, kroz instaliranu odvodnu cijev - u najboljem slučaju ovo
beskoristan. Slobodna peritonealna šupljina oko drena odmah se zatvori
a tekućina za pranje ne dopire do njega.” Danas većina kirurga
negativno doživljavaju potrebu za ispiranjem odvoda ili obavljanjem peri-
ispiranje tonusa zatvorene trbušne šupljine zbog posljedica -
nekontrolirano curenje, hipertenzija, mogućnost sekundarne infekcije.
Oporavak rada crijeva
Drenaža tanko crijevo Provode se 2-4 dana, nakon čega se sonda uklanja
obnova crijevne pokretljivosti, potvrđena klinički znakovi i
rezultati elektrogastroenterografije. Ako je operacija povezana
uz disekciju priraslica, tanko crijevo se cijelom drenira, a sonda
traje 7-8 dana. Samo pod tim uvjetom može ispuniti
funkciju okvira i eliminirati rizik od razvoja adhezivnog crijeva
opstrukcija.
U postoperativnom razdoblju funkcioniranje sonde je izuzetno teško
kontrola i model. Adekvatna izvedba funkcija crijeva
sonda zahtijeva stalnu njegu (pranje 3-4 puta dnevno) i korekciju
položaj (pomak), osobito ako je potrebna produljena intubacija, i
prevencija lijekovima od mogućih stresnih oštećenja probavnog sustava
crijevni trakt.
U idealnom slučaju, sonda se uklanja kada se uspostavi barem motorička funkcija.
crijeva. sjećanje nuspojave korišteni lijekovi,
ne treba započinjati medikamentoznu i fizioterapijsku stimulaciju peristaltike
prije 4 dana postoperativnog razdoblja.
Terapija sondom
Detoksikacija enteralnom cijevi
Najjednostavniji i najjeftiniji način enteralne detoksikacije je
cije - često, 4-6 puta dnevno, pranje sonde izotoničnom otopinom natrija
klorida ili obične vode za piće u volumenu od 3-4 litre. Istovremeno sporo
Ubrizgava se 0,5-1 l tekućine uz izlaganje od 10-15 minuta i naknadno pasivno
evakuacija. Treba se čuvati preaktivne vakuumske aspiracije himusa
na sondi s jednim lumenom: ovaj postupak često dovodi do apsorpcije sluznice
crijeva u perforaciji sonde, što ne samo da krši njegovu funkciju, već, što je najvažnije,
uzrokuje oštećenje crijeva.
Prvog dana postoperativnog razdoblja za poboljšanje učinkovitosti
detoksikaciju sonde, preporučljivo je provesti enterosorpciju. Kao
sorbenti koriste tekuća sredstva kao što su hitozan*3, povidon (enterodes*)
ili Fishant-O. Oni apsorbiraju ili vežu endotoksine i uklanjaju ih iz
crijevni lumen. Enterosorpcija je jedina metoda koja
466 hitna abdominalna kirurgija
nym za prekid "začaranog kruga endotoksina" i smanjenje progresivnog
oštećenje jetrenog parenhima i endotoksikoza.
Enterosorbent Fishant-O predstavlja novu skupinu takvih lijekova
klasa u obliku sastava biološki inertnih komponenti – bijelo ulje
(posebno izolirana uska frakcija vazelinskog ulja visokog stupnja
čišćenje) i prebiotici (pektin, agar-agar) u obliku složenih inkapsuliranih
mikroemulzije. Unutar mikrokapsule (polisaharidna membrana promjera
0,1 µm od pektina i agar-agara) je bijelo ulje. Emulzija koja sadrži
ogromnog broja takvih mikrokapsula, ima višak površine
energetski i ujedno termodinamički stabilan (ne kolabira) u kisel
i alkalnom okruženju, s povećanjem temperature ili hlađenjem. Endotoksin i
otrovne žučne kiseline otopljene u ulju izlučuju se nazointestinalnim putem
na nosnu sondu iz crijeva s njegovom parezom i transportiraju se u debelo crijevo
pri obnavljanju motoričkih sposobnosti.
Enterosorpcija počinje na operacijskom stolu nakon evakuacije crijeva
sadržaja kroz nazointestinalnu sondu. U odjelu intenzivno liječenje
svaka 3 sata ubrizgava se špricom jednokratna doza A50-200 ml) entero-
sorbent Fishant-O, sonda se ispere s 20 ml 5% otopine dekstroze (glukoza *),
slobodan odljev enterosorbenta. Koncentracija endotoksina u krvnoj plazmi, u peritoneumu
nealni izljev i intestinalni sadržaj nakon enterosorpcije smanjuje se za
Enteralna prehrana
Intestinalna intubacija stvara idealne uvjete za rani B-e-
3 dana nakon operacije) enteralna prehrana uz pomoć posebnih
prehrambene formulacije i istovremenu primjenu probavnih enzima. Rano
nutritivna potpora (značajke njezine primjene kod kirurških bolesnika
izneseno u 14. poglavlju prvog toma priručnika) smatra se kao
metoda koja sprječava razvoj ozbiljne pothranjenosti na pozadini teške
hiperkatabolizam i hipermetabolizam, blokirajući translokaciju mikroflore iz
crijeva, razvoj disbakterioze, povećanje funkcionalna aktivnost
enterocita i zaštitnih svojstava sluznice, kao i smanjenje stupnja
endotoksikoza i rizik od sekundarnih infektivnih komplikacija.
Kontraindikacije za nutritivnu potporu:
sindrom refraktornog šoka (doza dopamina veća od 15 mcg/kg po minuti i
sustavni krvni tlak manji od 90 mm Hg);
netolerancija na medije za prehrambenu potporu;
teška neizlječiva arterijska hipoksemija;
Teška nekorigirana hipovolemija;
dekompenzirana metabolička acidoza.
ULAZNICA #28
1. DICHLOOPRPPIMA Dijagnostika i kirurško liječenje komplikacija akutnog pankreatitisa: reaktivni pleuritis, subdijafragmalni i interloop apscesi.
Reaktivni pleuritis obično se klinički ne očituje, a tekućina u pleuralnoj šupljini slučajno se otkrije na rendgenskom snimku.
Lagana groznica uočena u ovom slučaju treba pripisati glavnom procesu: Pacijenti se u pravilu ne žale. Količina eksudata je mala, a radiološki rijetko prekriva kupolu dijafragme. Eksudat ima serozni karakter s niskim sadržajem proteina. Izgleda drugačije klinička slika infektivni pneumopleuritis. Pacijenti prijavljuju pogoršanje opće stanje dolazi postupno ili iznenada. Žale se na slabost, gubitak apetita, težinu u boku, što se objašnjava nakupljanjem velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini.
U ovom slučaju, temperatura najčešće raste, ali ponekad može ostati normalna čak i uz gnojenje eksudata. Perkusijom se utvrđuje tupost, a auskultacijom slabljenje disanja na mjestu nakupljanja eksudata.
Podaci o testu krvi variraju ovisno o stupnju intoksikacije. ESR se u pravilu ubrzava, ponekad se pojavljuje anemija.
Količina i priroda sputuma određena je procesom u plućima, jer se pneumopleuritis rijetko komplicira pleurobronhijalnom fistulom. Rentgenska slika je karakteristična za pleuritis.
Pleuralne punkcije daju serozni eksudat koji sadrži 6-8% proteina. Količina oblikovani elementi može biti različito, jer je teško povući točnu granicu između pleuritisa i empijema.
Kod torakoskopije vidljive su fibrinske naslage.Stupanj zadebljanja pleure određuje se receptom pleuritisa, budući da u odsutnosti pleurobronhijalnih fistula i sekundarne infekcije, eksudat se ne može suppurirati dugo vremena.
Pleura zadeblja zbog organizacije taloženog fibrina.
Subdijafragmalni apsces zbog akutne upale slijepog crijeva
mnogo rjeđe od zdjeličnog. Njegov neposredni uzrok je
obično visoko mjesto slijepog crijeva, što stvara poznati
poteškoće u dijagnozi, a to, pak, dovodi do zakašnjele operacije kada
izražen destruktivni proces. Rjeđi uzrok je curenje ispod
dijafragme inficiranog izljeva u postoperativnom razdoblju zbog
nepravilan položaj pacijenta.
Lokalne kliničke manifestacije subdijafragmatičnog apscesa nisu tako svijetle,
kao apsces male zdjelice, iako i ovdje počinje stvaranje apscesa
5-7 dana nakon operacije. Često lokalni simptomi
subdiaphragmatic apsces se brišu, unatoč činjenici da pacijent ima kliničku sliku teške gnojne intoksikacije. To je uvjetovalo poznatu staru
aforizam kirurga: “Ako nakon apendektomije postoji nekakva klinika
apsces koji se ne može jasno lokalizirati u abdomenu
šupljine, onda ga trebate potražiti ispod desne kupole dijafragme.
Osim zajedničke značajke sistemski upalni odgovor za
karakteristični su subdijafragmalni apsces tupa bol u donjem dijelu prsa
na desnoj strani, pogoršano dubokim udahom. Ponekad se suhoća pridružuje boli
kašalj uzrokovan iritacijom dijafragme.
Prilikom pregleda prsnog koša često se otkriva zastoj u disanju.
desna polovica, au kasnijim stadijima subdijafragmatični apsces – ispupčen
donji interkostalni prostori. U istom prostoru, zbog prisutnosti reaktivni izljev
u pleuralnoj šupljini detektira se tupost perkusionog zvuka, auskultacijom
tacije – slabljenje disanja.
Navedeni simptomi daju temelje za postavljanje dijagnoze pleuropneumonije desnog donjeg režnja, ali jest
prijateljski i ne poslužuje glavni razlog pogoršanje stanja bolesnika.
U dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa iznimnu ulogu
pripada rendgenski pregled, ultrazvučni pregled, CT.
Obična radiografija najčešće pokazuje visok položaj.
desne kupole dijafragme i njezina nepokretnost, imaginarno povećanje jetre
sjene. U polovici svih slučajeva subdijafragmalni apsces sadrži plin, a zatim
na roentgenoskopiji ili na roentgenogramu, suprahepatična
razina tekućine s jasnom trakom kupole dijafragme iznad nje i prijateljskim
izljev u desnoj pleuralnoj šupljini. Ultrazvučni subdijafragmalni apsces
vizualizirati kao nakupljanje tekućine ispod dijafragme, osim toga, možete
naći izljev u desnom pleuralnom sinusu.
Otvaranje subdijafragmatičnog apscesa- prilično teška intervencija
za bolesnika oslabljenog dugotrajnom gnojnom intoksikacijom. Trenutno
vrijeme u prisutnosti odgovarajućih uvjeta je bolje od punkcije
perkutano otvaranje i drenaža apscesa pod kontrolom ultrazvuka
ili CT. Ako to nije moguće, pribjegnite izravnoj operaciji nakon
preliminarna priprema pacijenta u roku od 1-2 dana. U tu svrhu provodi se intenzivno infuzijsko i antibakterijsko liječenje.
Za otvaranje subdijafragmatičnog apscesa prethodno su predložena 2
S transpleuralnim pristupom Bolesnik se postavi na lijevi bok i
napraviti rez duž 8. ili 9. rebra od skapularnog do srednjeg aksilarnog
linije. Zatim se izloženo rebro resecira unutar nekoliko
manji od duljine reza kože. U većini slučajeva
subdijafragmalni apsces, rebro-dijafragmalni sinus je obliteriran, što je lako verificirati nakon resekcije rebra. Ako parijetalna pleura gusta na dodir
bjelkasta i kroz nju se ne vidi rub pluća koji se pomiče pri disanju, zatim
možete pouzdano nastaviti s izravnim otvaranjem apscesa.
Debela igla sa špricom se koristi za punkciju obliteriranog
sinusa i dijafragme, a nakon primanja gnoja iglom se napravi rez od 4-5 cm.
Gnojna šupljina se pregledava prstom, po potrebi se otvara
mali apscesi sa staničnom strukturom apscesa. Nakon toga slijedi ispiranje kaviteta
apsces s antiseptikom, zatim se ubrizgaju jedan ili dva tampona od gaze i
drenažna cijev za ispiranje apscesne šupljine antiseptičkim otopinama.
Tubus i štapić fiksiraju se šavovima za dijafragmu. operacijska rana,
u pravilu, ne šivati. Samo u nekim slučajevima nametnuti jednu svilu
šav na uglovima rane.
S besplatnim kostofrenikom sinusni subfrenični apsces
otvoren u 2 stupnja zbog opasnosti od infekcije pleure i nastanka
prijateljski empijem. U tom slučaju, pazeći nakon resekcije rebra da
da sinus nije obliteriran, intervencija se prekida i rana se čvrsto puni
tamponi s alkoholom, koji uzrokuje aseptičnu upalu i promiče
gusta adhezija kostalne i dijafragmalne pleure. Nakon 2 dana postoji
potpuna obliteracija sinusa. Pacijent se odvodi u operacijsku salu, gdje se nakon punkcije
proizvesti konačno otvaranje i drenažu subdijafragme
apsces kao što je gore opisano.
Ekstrapleuralni pristupi tehnički teže, ali lakše
pacijenti toleriraju, budući da pleuralna šupljina ostaje netaknuta
a bolesnik u postoperativnom razdoblju zadržava pun dah.
Sa stražnjim ekstrapleuralnim pristupom vrši se resekcija X i XI rebra, a zatim
iza ovog tupog puta, dijafragma se odvaja od susjednog dna pleure
sinusa sprijeda. Obično je dobro pristupiti donjem polu.
apsces kroz ležište reseciranog rebra. Ubuduće postupite na isti način
kao kod transpleuralnog pristupa, tj. nakon punkcije radi se obdukcija i
drenaža apscesa. Lateralni ekstrapleuralni pristup koristi se u kombinaciji
gnojni proces ispod dijafragme iu lateralnom kanalu, što se često događa
s retrocekalnim mjestom apendiksa. U ovom slučaju
napravite paralelni rez obalni luk, koji se proteže sa stražnje strane
aksilarni do srednjeklavikularne linije kroz sve slojeve trbušnog zida, uključujući
peritoneum. Uzimajući donji rub jetre medijalno, prodiru ispod dijafragme i
podizanje donjeg ruba rane u lateralni kanal. Evakuirajte gnoj i operite
apscesne šupljine. Nakon toga, u lateralnom kanalu i ispod dijafragme,
rukavica-gaza tupferi i drenažne cijevi za uvođenje antiseptika.
Gornji kut rane zašije se jednim ili dva svilena konca kroz sve slojeve trbušne stijenke.
Ekstrapleuralni pristupi stvaraju bolje uvjete za odljev
gnoja i najbrže zacjeljivanje subdijafragmalnog apscesa, ali zbog njihove
Pri liječenju bolesnika nakon otvaranja subdijafragmatičnog apscesa
treba imati na umu da se tamponi mogu potpuno ukloniti najranije 2 tjedna nakon operacije, a do tada ih je potrebno povremeno i često mijenjati
pranje šupljine apscesa antisepticima.
Interintestinalni apsces je rijetka komplikacija akutne upale slijepog crijeva.
Obično su petlje tankog crijeva uključene u stvaranje takvog apscesa,
nalazi se u donjoj polovici trbuha, a izravni uzrok njezina
pojava je odgovarajuća (medijalna) lokalizacija destruktivno promijenjenog apendiksa, kao i encistirani inficirani izljev.
Kao i kod drugih ulkusa u trbušnoj šupljini, za interintestinalne
apsces karakterizira lagani jaz koji traje 5-7 dana od trenutka
apendektomija prije prvih simptoma: letargija, gubitak apetita, hektika
groznica, neutrofilni pomak u leukocitarnoj formuli. S ciljem
pregledom trbuha može se otkriti gusta, bez jasnih kontura
poput tumora apendikularni infiltrat, ali
nalazi se ne u desnom ilijačnom području, već nešto medijalno. Simptomi
nema iritacija peritoneuma, može se otkriti umjerena pareza
crijeva. U početnim fazama, kada nema apscesa kao takvog, ali postoji samo
upalni infiltrat, prihvatljive su konzervativno-ekspektivne taktike:
mirovanje, hladnoća na području infiltrata, antibiotici, dinamičko praćenje
krvna slika i temperatura.
Ultrazvuk u određenog broja pacijenata može otkriti tekući eho-negativni ili aneho-
formiranje gena raznih oblika. Glavna smjernica za odabir tretmana
taktika je klinička slika. Kada se pojave simptomi
sistemski upalni odgovor pokazuje otvaranje apscesa. to
intervencija se provodi opća anestezija. U projekciji palpabilnog infiltrata
napraviti rez dug 6-8 cm.Ulaskom u trbušnu šupljinu pažljivo izolirati
pažljivo razdvojite zalijepljene petlje crijeva, otvorite apsces i
evakuirati gnoj usisavanjem. Apscesna šupljina se ispere antiseptičkom otopinom i
ostaviti u njemu rukavicu-gazu tupfer i drenažu za uvođenje
antiseptici. Osim toga, ubrizgava se trbušna šupljina (ako je otvorena).
razgraničenje briseva. Kirurška se rana zašije samo djelomično, na drenove
i tampone, pazeći da se ne povrijede. U slučaju ako
apsces je otvoren bez ulaska u slobodnu trbušnu šupljinu, na primjer
odbijanje uvođenja tampona ugradnjom sustava za ispiranje u šupljinu apscesa.
Rana je zašivena. Pranje šupljine apscesa antisepticima i aktivnim
aspiracija iz njega se provodi do potpunog prestanka gnojne eksudacije (obično
najmanje 5 dana). Nakon toga se uvođenje tekućine zaustavlja, a drenaža se ostavlja
još nekoliko dana. Takva taktika pridonosi brzom slijeganju
upalni proces, ubrzava rehabilitaciju pacijenata i smanjuje razdoblje
hospitalizacije.
Do kraja prošlog stoljeća nakupljeno je prilično značajno iskustvo
radiodijagnostika abdominalnih apscesa, uključujući ne samo klasičnu
radiografija, ali i ultrazvuk, kao i rendgenski CT. Ovo posljednje dopušta
samo za utvrđivanje prisutnosti intraabdominalnog apscesa, ali i za određivanje njegove točnosti
lokalizacija i odnosi sa susjednim organima. U isto vrijeme, u
slučajeva bliskog pridržavanja vanjske površine tijela, postalo je moguće
punkcijska drenaža takvih apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. NA
trenutno u klinikama s odgovarajućom opremom,
do 50% intraabdominalnih ulkusa liječi se perkutanom punkcijom
drenaža.
2. CHTOFRTCPCOIDO Kirurški tijek kompliciranih oblika raka debelog crijeva, indikacije za jednofazne i dvofazne operacije.
KOMPLIKACIJE RAKA DEBELOG CRIJEVA
Najčešće komplikacije raka debelog crijeva su:
kršenje crijevne prohodnosti, sve do razvoja akutne crijevne opstrukcije, crijevna
krvarenje,
perifokalna upala i
perforacija crijeva, bilo u području tumora ili
Takozvana dilatacija, koja nastaje zbog prenaprezanja crijevne stijenke s opstrukcijom.
· S desnom stranom lokalizacije, često u bolesnika s anemijom zbog dugotrajnog okultnog krvarenja.
Sve komplikacije zahtijevaju odgovarajuće liječenje, ponekad hitno i ravnomjerno
hitne kirurške intervencije za spašavanje života bolesnika, npr.
s difuznim krvarenjem, akutnom intestinalnom opstrukcijom i perforacijom.
U bolesnika s uznapredovalim rakom ove komplikacije mogu
kombinirano, značajno povećavajući rizik i pogoršavajući prognozu kirurškog zahvata
liječenje. Prevencija komplikacija uglavnom se sastoji u pravovremenom
rana dijagnoza raka debelog crijeva.
Glavna metoda liječenja raka debelog crijeva ostaje radikalna
uklanjanje tumora i područja njegove regionalne limfogene metastaze. Su česti
principi kirurškog liječenja raka debelog crijeva: radikalnost,
ablastičnost, aseptičnost i stvaranje nesmetanog pražnjenja
crijevni sadržaj, ako je moguće, na prirodan način.
Uspjeh kirurškog liječenja, poštivanje njegovih načela u velikoj mjeri
stupanj ovisi o pravilnoj pripremi debelog crijeva. postojati
nekoliko mogućnosti pripreme. Do sada, najčešći
metoda ostaje imenovanje dijete bez troske, laksativa i
klistiri za čišćenje 3-5 dana prije operacije. Zadnjih godina sve više
raspodjela prima ortogradno opće ispiranje gastrointestinalnog trakta
put pomoću posebnih priprema.
Ablastičnost i aseptičnost u kirurškom liječenju karcinoma debelog crijeva
crijeva postižu se promatranjem niza mjera: pažljivo rukovanje
s debelim crijevom i izbjegavanje kontakta s tumorom, rano podvezivanje
glavne krvne žile, mobilizacija crijeva na akutni način. Radikalnost
operacija se može osigurati odgovarajućim volumenom resekcije debelog crijeva
s tumorom i uklanjanjem odgovarajuće zone regionalnog limfogenog
metastaza.
U prisutnosti udaljenih metastaza, radikalna priroda operacije postaje
dvojbeno, čak i uz uklanjanje vidljivih lezija. Međutim
i dalje treba provoditi palijativne (citoreduktivne) intervencije kako bi
prevencija razvoja komplikacija kod neuklonjenog tumora (krvarenje, teško
perifokalna upala, značajan bolni sindrom). Zbog zanemarivanja bolesti, u nekim slučajevima, kirurško liječenje je
priroda simptomatike: stvaranje kolostomije zbog intestinalnih pojava
opstrukcija kada je nemoguće ukloniti tumor.
Po volumenu kirurške intervencije dijele se na tipične
kombinirani, prošireni i kombinirani.
Tipične operacije uključuju količinu resekcije potrebnu za određeno stanje
položaj i stadij tumora. Na primjer, za rak srednje trećine
sigmoidnog debelog crijeva u stadijima I i II, tipična bi operacija bila segmentna resekcija
sigmoidni kolon, ali za istu lokalizaciju u stadiju III, već će biti adekvatan
samo lijevostrana hemikolektomija.
Kombinirane su operacije u kojima se zbog
širenja tumora, resecira se ne samo debelo crijevo, već i svako drugo
Proširene resekcije - operacije u kojima se povećava volumen
resekcija (u usporedbi s tipičnim volumenom resekcije debelog crijeva) zbog
širenje tumora ili prisutnost istodobnih tumora.
Kombinirane operacije uključuju uklanjanje ili resekciju zajedno s debelim
crijeva bilo kojeg drugog organa zbog popratne bolesti(kolecija-
stektomija, ooforektomija, itd.).
3. Klinika KDDDFPK, dijagnostika, diferencijalna dijagnostika subkutane flegmone.
DEFINICIJA
Flegmona - akutna difuzna gnojna upala potkožnog tkiva odn
stanični prostori.
ETIOLOGIJA
Etiologija flegmona, poput apscesa, u većini je slučajeva povezana s
prodiranje u tkiva patogenih mikroorganizama Streptococcus ssp., Staphylococcus
ssp., rjeđe - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. i Proteus spp.9 hit
tamo mikrotraumama ili hematogenim putem. Mikrobi mogu ući
tkiva u slučaju slučajnog oštećenja kože i sluznice te tijekom
injekcije u slučaju nepoštivanja asepse ili tehnike primjene lijeka. Flegmona
također se može razviti uvođenjem agresivnih nekrotizirajućih sredstava pod kožu
tekućine (benzin i kerozin).
Za razliku od apscesa, flegmona ne omeđuje
gnojno-upalni fokus iz okolnih tkiva i infektivni proces glatko
širi se kroz rahle stanične prostore. Često flegmona
nastaju kod ozljeda već oštećenih tkiva tijekom nagnječenja, nekroze,
hematomi, ali se mogu razviti iu zdravim tkivima kao samostalni
bolest uzrokovana agresijom mikroba. U nekim slučajevima, razne gnojne
procesi (karbunkul, apsces, sepsa) su komplicirani razvojem flegmona. U posljednje vrijeme
godine, zbog razvoja estetske kirurgije u našoj zemlji, slučajevi od
razvoj flegmone nakon operacija oblikovanja tijela (liposukcija, umetanje u
gelovi za korekciju tkiva).
KLINIČKA SLIKA
Flegmon se razvija akutno, nastavlja brzo i karakterizira ga brzo
formiranje (do 5-7 dana bolesti) difuzna bolna oteklina sa
izražena, bez jasnih granica, hiperemija, jaki pulsirajući bolovi,
porast temperature do febrilne, progresivna intoksikacija i
disfunkcija zahvaćenog područja tijela. Tijesno, bolno
upalni infiltrat postupno omekšava i iznad njega se pojavljuje fluktuacija. bol
a temperatura je konstantna, spavanje je poremećeno, pojavljuju se zimice
s jakim znojenjem, apetit se smanjuje, pacijenti su zabrinuti glavobolja,
ponekad mučnina i povraćanje bez olakšanja. U krvnim pretragama,
leukocitoza, neutrofilija s ubodnim pomakom na mlade oblike, smanjenje
Hb, limfopenija, povećan ESR. Urin postaje koncentriraniji
njegova količina se smanjuje do anurije (toksični nefritis). U trčanju
slučajevima, svijest je poremećena, sve do potpunog gubitka i delirija. Takova
klinička slika teške, raširene po površini (više od 500 cm2) i dubini
flegmone, koje su u gotovo 100% slučajeva komplicirane sepsom.
Male površine (manje od 500 cm2) flegmone su manje izražene
znakovi endogene intoksikacije.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalna dijagnoza treba izvesti s napetim hematomom,
erizipel, duboka i potkožna venska tromboza, dermatitis, ekcem,
polivalentna alergija, maligne neoplazme mekih tkiva i kostiju
nekrotizirajući fasciitis i anaerobna infekcija mekih tkiva. Razvoj
napeti hematom također prati brzo povećanje
oticanje, vrućica, bol i disfunkcija dijela tijela. Međutim
intoksikacija je manje izražena, svijest nije poremećena, nema izražene
hiperemija nad oteklina, i što je najvažnije - napet hematom je uvijek
povezana s nedavnom traumom ili Oštra bol na tjelesna aktivnost(spontani prekid
mišići). Pažljivo prikupljena anamneza, ultrazvuk i dijagnostička punkcija
pomoći u postavljanju točne dijagnoze. Kod erizipela prethodi teška intoksikacija
lokalni simptomi, a s stvaranjem flegmone, opijenost napreduje
zajedno s razvojem bolesti. Infiltrat erizipela ima svijetle, oštro definirane rubove u obliku "jezika plamena" i manje intenzivnu hiperemiju u središtu,
moguće je odrediti "ulazna vrata" infekcije, fluktuacija nije. Opis
nekrotizirajući fasciitis, anaerobne lezije mekog tkiva, vidi poglavlje 27.
Liječenje flegmona treba provoditi u uvjetima odjela za gnojnu kirurgiju
ili jedinici intenzivne njege. Kirurško liječenje flegmone provodi se prema
hitne indikacije. Odgađanje operacije flegmona je neprihvatljivo. Samo na početku
bolesti s malim flegmonama u fazi "infiltracije"
moguće je konzervativno liječenje. U nekim slučajevima, na početku
stadijima bolesti visoke doze antibiotici, imobilizacija,
lokalno liječenje i fizioterapija dovode do resorpcije upalnih
infiltracija i oporavak. Pojava simptoma fluktuacije ili progresije
proces u pozadini tekućeg liječenja zahtijeva hitnu operaciju.
Operacija se izvodi u općoj anesteziji, bez obzira na veličinu.
flegmona, njezina lokalizacija i stanje bolesnika. Napravite široke rezove
puna revizija i sanitacija gnojne šupljine. Ako je potrebno
izvesti nekoliko takvih rezova (slika 26-4, a). Operacija epifascijala
flegmona ne predstavlja posebne poteškoće. Nakon što je završio reviziju rane, tup
(prstom) odvojite sve džepove. Sa subfascijalnim položajem
flegmona disecirati fasciju i revidirati subfascijalno
prostora uz pregled paravazalnog, paraneuralnog i intermuskularnog tkiva.
Operacija završava pažljivom hemostazom, obilnim pranjem rane
otopine antiseptika i labave tamponade rane salvetama natopljenim
visokoosmotske masti na bazi topljive u vodi. intraoperativno
izvoditi ultrazvučna kavitacija, obrada rana energijom plazme, ozon
ili dušikov oksid. S lokalizacijom flegmona na udovima nakon primjene
obloge provesti gipsanu imobilizaciju.
U nekim slučajevima, s povjerenjem u odsutnost anaerobne komponente
infektivni proces kirurška rana se može zašiti primarni šavovi S
koristeći metode aspiracijskog ispiranja ili protočnog ispiranja
drenaža.
Provodi se lokalno liječenje procesa rane u postoperativnom razdoblju
dnevno tijekom previjanja i provodi se ovisno o fazi rane
postupak. U prvoj fazi usmjeren je na brzo čišćenje rane od gnoja.
i nekrotične mase. Tijekom previjanja rana se sanira otopinama
antiseptici, niskofrekventna ultrazvučna kavitacija, utjecaj na ranu
ozon ili otopine bogate ozonom, obrada površine rane
plazma mlaz i dušikov oksid. Oblog završite labavom tamponadom
rane maramicama s antibakterijskim mastima visoke osmoze. Dobro
rezultat čišćenja rane od fibrinoznih naslaga i nekrotičnih masa
daje korištenje fiksnih proteolitičkih enzima. Liza
nekrotičnost tkiva ubrzava se i primjenom sistemskih enzimskih pripravaka
terapija (phlogenzym* i Wobenzym*).
Stimulacija reparativnih procesa u rani provodi se kada je rana
proces ulazi u drugu fazu. Za ovo, ravnodušno
gel obloge, razne masti koje potiču rast i diobu stanica, te
također suvremene biomedicinske tehnologije (fibroblasti i keratinociti).
Korištenje ove metode u drugoj fazi procesa rane omogućuje ne samo
značajno smanjiti dubinu i veličinu rane, ali i poboljšati rezultate
plastične operacije.
Do druge faze kirurškog liječenja - rano zatvaranje rane -
početi nakon njegovog potpunog čišćenja (mikrobni broj<105 КОЕ). Раны чаще
proces superponiran rani sekundarni
ukupno se zatvaraju primjenom ranih sekundarnih šavova (Sl. 26-4, b). U nekim
slučajevi s razvojem nekroze kože i stvaranjem opsežnih defekata rane
koristiti pomicanje nadolazećih režnjeva kože, autodermoplastiku i
dermatencija.
U postoperativnom razdoblju potrebno je razlikovati volumen
intenzivne njege u bolesnika bez kliničkih i laboratorijskih znakova
disfunkcija organa i sepsa. Stanje bolesnika s "banalnom" flegmonom
rijetko teški ili izrazito teški. Sepsa i više organa
disfunkcije razvijaju se znatno rjeđe nego u bolesnika s nekrotičnim
infekcije mekih tkiva. Stoga, na intenzivnoj njezi u intenzivnoj njezi
odjelima, velika većina bolesnika s flegmonom ne treba, a elementi
intenzivna njega može se provoditi na kirurškom odjelu.
konzervativna terapija. empirijska antibiotska terapija
provodi se zaštićenim penicilinima, cefalosporinima 1.-4. generacije s
metronidazol, linkozamidi s aminoglikozidima 3. generacije, fluorokemijski
noloni s metronidazolom. Kada je otporan na meticilin
stafilokoke također koriste vankomicin ili linezolid. Nakon završetka
bakteriološka istraživanja i dobivanje cjelovitog mikrobnog krajolika
prijeći na etiotropnu antibiotsku terapiju, uzimajući u obzir osjetljivost
mikroorganizama na antibiotike. Preporuča se antibakterijska terapija
nastaviti dok se ne postave primarni odgođeni ili rani sekundarni šavovi.
Infuzijska terapija započinje odmah po prijemu bolesnika u bolnicu.
bolnica kao preoperativna priprema. U postoperativnom
razdoblje, nastavite detoksikaciju forsiranom diurezom. volumen i
odabire se sastav infuzijske terapije, kao i doze diuretika
individualno, uzimajući u obzir tjelesnu težinu bolesnika, nedostatak BCC-a i popratne pojave
patologija. U većini slučajeva, s nekompliciranim flegmonom
prisilna diureza vam omogućuje da zaustavite opijenost. Držanje
izvantjelesna detoksikacija indicirana je za pacijente s velikim područjem i dubinom
flegmona (na primjer, retroperitonealna flegmona ili flegmona donjeg
udova s površinom većom od 1000 cm2), komplicirano, u pravilu, teškim
sepsa.
Postsindromska terapija trebala bi biti usmjerena na ublažavanje boli,
normalizacija sna i apetita, stabilizacija psiho-emocionalnog stanja
pacijenta, što, naravno, olakšava patnju bolesnika i potiče oporavak.
Bolesnici sa šećernom bolešću prelaze na frakcijsko davanje kratkog inzulina
akcije.
Terapijska prehrana provodi se kako bi se spriječio razvoj proteinske energije
tic insuficijencija. Kod mladih s malim
flegmona za obnavljanje protein-energije
Kada debljina prednje trbušne stijenke ne dopušta ovakvu dijagnostičku punkciju, tada se koristi punkcijska igla Chiba 18 G. Igla se u pravilu provlači sa strane sonde kako bi se što bolje vidjeli njezine manipulacije. u svim fazama prolaska kroz prednji trbušni zid. Međutim, u nekim slučajevima, ako su crijevne petlje fiksirane na strani nakupljanja tekućine, moguće je probijanje u središtu senzora; ovo zahtijeva određenu vještinu, jer je kut gledanja mnogo manji.
U slučajevima kada postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, kroz kanal igle se provuče meka ili tvrda provodnica, igla se izvadi, po potrebi se ubodni kanal bougienage, a zatim drenaža bilo koje dostupne modifikacije i željenog promjera. ugrađuje se (Seldinger tehnika). Svi ovi koraci mogu se izvesti samo pod ultrazvučnim nadzorom bez upotrebe fluoroskopije.
Seldingerova tehnika je dobra jer pomaže u sigurnoj drenaži čak i vrlo malih slojeva tekućine u trbušnoj šupljini ispod jetre ili između crijevnih petlji (na primjer, s curenjem žuči nakon operacije).
Ako je sloj tekućine dovoljno velik i već postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, bolje je koristiti stilet-kateter kompleks za jednofaznu intervenciju. Za drenažu se mogu koristiti stilet kateteri bilo koje modifikacije promjera 8-12 Fr. Uz pomoć ultrazvuka (ultrazvuka) odabire se mjesto najveće debljine tekućeg sloja u trbušnoj šupljini (u pravilu je to područje hipogastrija) i provodi se lokalna infiltracijska anestezija. Nakon disekcije kože i potkožnog tkiva uskim skalpelom na širinu od 3-4 mm uz stalnu kontrolu ultrazvuka, uvodi se stylet-kateter.
Trenutak probijanja peritoneuma popraćen je osjećajem "neuspjeha", na zaslonu ultrazvučnog monitora određuje se vrh styleta u obliku svijetlog signala. Najprije morate ukloniti stilet i provjeriti teče li tekućina kroz unutarnji kanal. Ako je tekućina pasivna ili nije dobivena tijekom aspiracije (nije bilo moguće probiti peritoneum), potrebno je ponovno uvesti stylet i ponoviti punkciju. Nakon dobivanja tekućine, kruta unutarnja kanila se uklanja dok se drenira prema unutra. Drenaža se fiksira šavom u obliku slova U i postavlja na pasivni odljev.
Na taj način se u trbušnu šupljinu može ugraditi onoliko drenova koliko je potrebno - u sve nakupine tekućine vidljive ultrazvukom, kako bi se naknadno provelo protočno ispiranje i mogla kontrolirati količina i priroda iscjetka. U nizu slučajeva ovom taktikom izbjegava se dodatna revizija trbušne šupljine laparotomijom ili laparoskopskom metodom.
Komplikacije
Uz pravilno promatranu tehniku drenaže, praktički nema komplikacija. U rijetkim slučajevima može doći do ozljede bilo koje vaskularne grane prednjeg trbušnog zida, što rezultira hemoperitoneumom; s nastavkom krvarenja, pacijentu se prikazuje revizija trbušne šupljine, bolje - laparoskopski. Ozljeda crijeva je malo vjerojatna, jer kod ascitesa crijevne petlje leže slobodno i lako se pomiču kada se prednja trbušna stijenka stisne ultrazvučnom sondom.