Синдромът на остра масивна кръвозагуба е реакция на тялото към значително намаляване на количеството (обема) на кръвта в съдовото легло, в системата на микроциркулацията, в органите, възниква поради наранявания, директни наранявания на големи съдове или капиляри, които се образуват микроциркулационна система,

увредени паренхимни органи - с изтичане на кръв по цялата повърхност на раната.

Различават се външна (отворена) и вътрешна (затворена) остра масивна кръвозагуба. Възможна е т. нар. хронична кръвозагуба, която е от закритите.

Вътрешна загуба на кръв възниква по-специално при фрактури на костите на скелета (фиг. 76). Най-голямата вътрешна кръвозагуба се наблюдава при фрактури на тазовите кости (2 l), бедрена кост(1,5 л), кости от крака (0,6 л).

Масивна кръвозагуба може да настъпи при тъпа травма на корема, по-рядко на гърдите. Неговото разпознаване често е трудно - необходимо е да се съсредоточите върху общите клинични прояви и анамнеза.

Евентуално също вътрешен кръвоизливсъс заболявания на корема, гръдния кош - например с язва на стомаха, луковици дванадесетопръстника(чревно кървене), с белодробна туберкулоза, с Коремен тифи др.. По правило загубата на кръв в тези случаи е сравнително малка, докато самото кървене настъпва най-често не остро, а за дълго време.

Ориз. 76. Приблизителен обем на кръвозагуба при затворени фрактури на костите на скелета. 1 - фрактура на раменната кост (400 ml). 2 - фрактура на лакътната (или радиусната) кост (300 ml). 3 - фрактура на тазовите кости (2000 ml). 4 - фрактура на бедрената кост (1500 ml). 5 - фрактура на тибията (800 ml).

Изключение е огромното, безспорно фатално кървене от разкъсана аортна или сърдечна аневризма.

Значителна загуба на кръв възниква при нараняване със студено или огнестрелно оръжие с увреждане на големи или главни съдове, аортата. Особено опасни са коремните рани с повредени

отричане коремна аорта, големи съдовечерен дроб, гръдни рани с проникващо увреждане на сърцето, гръдната аорта и други големи съдове - във всички тези случаи загубата на кръв в условията на първия период на предболничния етап е почти фатална. Честите причини за открита загуба на кръв са открити фрактури на костите на крайниците, тежки наранявания(особено множествени, комбинирани), кървене при бременни жени, родилки; затворен - с фрактури на големи кости на скелета (виж фиг. 76), обилно (много силно, огромно) кървене от разширените вени на хранопровода, с перфорирани гастродуоденални язви. Открито и затворено кървене се наблюдава при хемофилия (може да бъде фатално).

При неспряно масивно кървене пострадалият буквално кърви - има рязък спад на кръвното налягане, развиват се мозъчен и коронарен кръвоток. тежък шок, терминални състояния, настъпва смърт.

Разграничават първично и вторично (ранно, късно) кървене.

Според обема на дефицита на циркулираща кръв кръвозагубата може да бъде: лека - 15-25%; средна - до 35%; тежки - до 50%. Критично нивообемът на загубата на кръв е 20% от обема на циркулиращата кръв - т.е. 1-1,2 литра.

В резултат на масивна загуба на кръв минутният обем на кръвообращението се намалява 2 пъти и не може да осигури пълно снабдяване на тъкани, органи с кислород и отстраняване на метаболитни продукти. В резултат на това първо се развиват функционални нарушения в органите и системите, след което настъпват активно прогресивни структурни промени в клетките.

Масивната загуба на кръв е един вид задействащ механизъм: с голяма скорост, като лавина, се разгръща най-тежката трагедия на смъртта на тялото.

Основните етапи на доброто и злото възникват и напредват, заместват се един друг -> компенсация и декомпенсация. Постепенно, но постоянно напредва дълбоко увреждане на почти всички органи, системи за доставка на кислород. Загубата на кръв води до намаляване на обема на циркулиращата кръв, работата на сърцето, нарушен съдов тонус. Развива се хиповолемия - остро несъответствие между капацитета на съдовото легло и обема на циркулиращата кръв. В същото време търсенето на тъканите от кислород се увеличава значително.

Тялото се бори за живот - като компенсация се ускорява сърдечната честота, намалява кръвното налягане, увеличава се сърдечният дебит и централния кръвен обем, увеличава се транспортът на кислород. Въпреки това, с намаляване на систолното кръвно наляганепод 80 mm Hg. Изкуство. бъбречната функция е нарушена и са положени основите за последваща бъбречна недостатъчност.

В борбата за живот се включват и други компенсаторни механизми; водещото е преструктурирането на микроциркулационната система; в резултат на това се получава частично компенсиране на загубата на кръв -\u003e 10-15% от обема на циркулиращата кръв - без специални хемодинамични нарушения. Известен резерв от компенсация се поддържа дори при загуба на кръв от 20 до 30% от обема на циркулиращата кръв.

В същото време прогресивните нарушения на микроциркулацията образуват исхемична хипоксия ( кислородно гладуване), -> след това капилярен застой с отлагане на кръв.

Настъпва срив в относителната компенсация на сърдечната дейност, задълбочаване на кислородния дефицит, дълбоки увреждания на органи и системи, настъпва и напредва хомеостазата. Клетъчните структури умират. Развива се хиповолемичен шок.

Много по-трудно е да се диагностицира вътрешно кървене, което не е придружено от болка. Ако загубата на кръв по време на вътрешно кървене не надвишава 10-15% от BCC, тогава клиничните прояви в този случай са доста слаби и могат да се проявят като умерена тахикардия и задух, припадък. При по-масивна кръвозагуба над 15% от BCC се развива централизация на кръвообращението с типична картина на хиповолемичен шок.

Класификация на кървенето по източник

• Артериалното кървене е най-много опасна гледказагуба на кръв, при която кръвта тече от увредената артерия в алена пулсираща струя. Ако не се предприемат спешни мерки за спиране на кървенето, тогава жертвата може да умре бързо поради масивна загуба на кръв.

Класификация на кървенето по време на възникване

• Първично кървене - възниква веднага след нараняване кръвоносен съд.

Класификация на кървенето според скоростта на развитие

• Мълниеносна кръвозагуба - настъпва след увреждане на сърцето или аортата и бързо завършва със смъртта на пострадалия.

Остра загуба на кръв

Острата кръвозагуба е необратима загуба на кръв за кратък период от време. Възниква поради кървене от увредени кръвоносни съдове. Влияе върху състоянието на всички органи и системи. Загубата на значителен обем кръв е придружена от развитие на хеморагичен шок, който представлява заплаха за живота на пациента. Причината за остра кръвозагуба може да бъде травма и някои заболявания. Проявява се с бледност, тахикардия, понижено кръвно налягане, задух, еуфория или депресия на съзнанието. Лечение - елиминиране на източника на кървене, инфузия на кръв и кръвни заместители.

Остра загуба на кръв

Острата кръвозагуба е състояние, при което тялото бързо и безвъзвратно губи определено количество кръв в резултат на кървене. Това е най-често срещаното увреждане на човешкото тяло в цялата история. Възниква при наранявания (както отворени, така и затворени) и разрушаване на съдовата стена при определени заболявания (например язвени процеси в стомашно-чревния тракт). Загубата на голям обем кръв е опасност за живота поради рязко намаляване на BCC и последващо развитие на хипоксия, хипоксемия, хипотония, недостатъчно кръвоснабдяване на вътрешните органи и метаболитна ацидоза. В тежки случаи е възможно и развитие на DIC.

Колкото по-голям е обемът на загубата на кръв и колкото по-бързо се излива кръвта, толкова по-тежко е състоянието на пациента и толкова по-лоша е прогнозата. В допълнение, реакцията на тялото се влияе от фактори като възраст, общо състояниетяло, интоксикация, хронични заболявания и дори сезон (през топлия сезон загубата на кръв е по-трудна за носене). Загуба на 500 ml (10% bcc) при възрастен здрав човекне води до значителни хемодинамични нарушения и не изисква специална корекция. При загуба на подобен обем от пациент, страдащ от хронично заболяване, е необходимо да се попълни BCC с помощта на кръв, кръвни и плазмени заместители. Това състояние е най-трудно за възрастни хора, деца и бременни жени, страдащи от токсикоза.

Причини и класификация на остра кръвозагуба

Най-често причината са наранявания: наранявания на меки тъкани и вътрешни органи, множество фрактури или увреждане на големи кости (например тежка фрактура на таза). Освен това остра кръвозагуба може да възникне в резултат на тъпа травма с разкъсване на един или друг орган. Особено опасни са рани с увреждане на големи съдове, както и наранявания и разкъсвания на паренхимни органи. Сред заболяванията, които могат да причинят загуба на кръв, са язва на стомаха и дванадесетопръстника, синдром на Mallory-Weiss, цироза на черния дроб, придружена от разширени вени на хранопровода, злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт и гръдните органи, гангрена на белия дроб, белодробен инфаркт и други заболявания, при които е възможно разрушаване на съдовата стена.

Има няколко класификации на остра кръвозагуба. Най-широко в клинична практикасе използва следната класификация:

Освен това се изолира свръхмасивна или фатална кръвозагуба, при която пациентът губи повече от 50% от BCC. При такава остра загуба на кръв, дори в случай на незабавно попълване на обема, в по-голямата част от случаите се развиват необратими промени в хомеостазата.

Патогенезата на острата кръвозагуба

При остро кървене лека степенвенозните рецептори се дразнят, което води до постоянен и пълен венозен спазъм. Няма значими хемодинамични нарушения. Попълването на BCC при здрави хора става в рамките на 2-3 дни поради активирането на хемопоезата. При загуба над 1 литър се дразнят не само венозните рецептори, но и алфа рецепторите в артериите. Това предизвиква възбуждане на симпатиковата нервна система и стимулира неврохуморалната реакция - отделянето на голямо количество катехоламини от надбъбречната кора. В същото време количеството адреналин надвишава нормата наведнъж, количеството норадреналин - 5-10 пъти.

Под въздействието на катехоламините първо се спазмират капилярите, а след това и по-големите съдове. Стимулира се контрактилната функция на миокарда, възниква тахикардия. Черният дроб и далакът се свиват, изхвърляйки кръвта от депото в съдовото русло. В белите дробове се отварят артериовенозни шънтове. Всичко по-горе позволява за 2-3 часа да осигури необходимото количество кръв на жизненоважни органи, да поддържа кръвното налягане и нивото на хемоглобина. В последствие неврорефлекторни механизмиизчерпани, ангиоспазмът се заменя с вазодилатация. Притокът на кръв във всички съдове намалява, настъпва стаза на еритроцитите. Метаболитните процеси в тъканите са още по-нарушени, развива се метаболитна ацидоза. Всичко по-горе формира картина на хиповолемия и хеморагичен шок.

Тежестта на хеморагичния шок се определя, като се вземат предвид пулсът, кръвното налягане, диурезата и лабораторните показатели (хематокрит и хемоглобин в кръвта). Под въздействието на алдостерона в бъбреците се отварят артериовенозни шънтове, в резултат на което кръвта се "изхвърля", без да преминава през юкстагломеруларния апарат, което води до рязко намаляване на диурезата до анурия. Поради хормонални промени, плазмата не напуска съдовете в интерстициалните тъкани, което, заедно с влошаването на микроциркулацията, допълнително влошава нарушенията на тъканния метаболизъм, влошава ацидозата и провокира развитието на полиорганна недостатъчност.

Тези нарушения не могат да бъдат напълно спрени дори при незабавно попълване на загубата на кръв. След възстановяване на BCC, понижението на кръвното налягане продължава 3-6 часа, нарушения на кръвния поток в белите дробове - за 1-2 часа, нарушения на кръвния поток в бъбреците - за 3-9 часа. Микроциркулацията в тъканите се възстановява само за 4-7 дни, а пълното отстраняване на последствията отнема много седмици.

Симптоми и диагностика на остра кръвозагуба

Симптомите на остра кръвозагуба включват внезапна слабост, ускорен пулс, понижено кръвно налягане, бледност, жажда, замаяност, пресинкоп и припадък. В тежки случаи са възможни задух, прекъсване на дишането, студена пот, загуба на съзнание и мраморно оцветяване на кожата. Наред с клиничните признаци има лабораторни показателиза оценка на количеството загуба на кръв. Броят на еритроцитите намалява под 3x10¹²/l, хематокритът - под 0,35. Изброените цифри обаче само косвено показват степента на остра загуба на кръв, тъй като резултатите от теста отразяват реалния ход на събитията с известно "закъснение", т.е. при масивна загуба на кръв в първите часове тестовете могат да останат нормални. Това е особено често при деца.

Предвид гореизложеното, както и неспецифичността на признаците на остра кръвозагуба (особено лека или умерена), е необходимо да се плати Специално внимание външни признаци. При външно кървене установяването на факта на загуба на кръв не е трудно. При вътрешно кървене се вземат предвид косвени признаци: хемоптиза с белодробен кръвоизлив, повръщане на "утайка от кафе" и / или мелена с патология на хранопровода, стомаха и червата, напрежение на предната коремна стена и тъпота по време на перкусия в наклонени участъци на корема с увреждане на паренхимните органи и др. Данните от прегледа и анамнезата се допълват от резултатите от инструменталните изследвания. При необходимост се извършват рентгенография, ЯМР, ултразвук, лапароскопия и други изследвания, предписват се консултации на съдов хирург, коремен хирург, гръден хирург и други специалисти.

Лечение на остра кръвозагуба

Тактиката на лечение зависи от обема на острата загуба на кръв и състоянието на пациента. При загуба до 500 ml не се изискват специални мерки, възстановяването на BCC става независимо. При загуба до 1 литър въпросът за попълване на обема се решава диференцирано. При тахикардия не повече от 100 удара / мин, нормално кръвно налягане и диуреза, инфузии не са показани, в случай на нарушение на тези показатели се преливат плазмени заместители: физиологичен разтвор, глюкоза и декстран. Намалено кръвно налягане под 90 mm Hg. st е индикация за капково вливане на колоидни разтвори. При понижаване на кръвното налягане под 70 mm Hg. Изкуство. произвеждат струйни трансфузии.

При средна степен (до 1,5 l) се изисква трансфузия на плазмени заместители в обем, който е 2-3 пъти по-висок от количеството на загубата на BCC. Заедно с това се препоръчва кръвопреливане. В тежки случаи е необходимо да се преливат кръв и плазмени заместители в обем, който е 3-4 пъти по-висок от размера на загубата на BCC. При масивна загуба на кръв е необходимо да се прелеят 2-3 обема кръв и няколко обема плазмени заместители.

Критерии за адекватно възстановяване на BCC: пулс не повече от 90 удара / мин, стабилно кръвно налягане 100/70 mm Hg. Чл., Хемоглобин 110 g / l, CVP 4-6 cm вода. Изкуство. и диуреза над 60 ml/h. В този случай един от най-важните показатели е диурезата. Възстановяването на уринирането в рамките на 12 часа от началото на кръвозагубата е една от основните задачи, тъй като в противен случай бъбречните тубули некротизират и се развива необратима бъбречна недостатъчност. За нормализиране на диурезата се използва инфузионна терапия в комбинация със стимулация с фуроземид и аминофилин.

Остра загуба на кръв - лечение в Москва

Справочник на болестите

ODS заболявания и наранявания

Последни новини

• © 2018 "Красота и медицина"

е само за информационни цели

и не е заместител на квалифицирана медицинска помощ.

Класификация на кървенето

кървене (хеморагия) е изтичане на кръв от кръвоносен съд във външната среда или кухини и тъкани на тялото.По вида на кървящия съд.1. Артериална.2. Венозна.3. Артериовенозен.4. Капилярна.5. паренхимни.Според клиничната картина.1. Външен (кръвта от съда попада във външната среда).2. Вътрешен (кръвта, изтичаща от съда, се намира в тъканите (с кръвоизливи, хематоми), кухи органи или телесни кухини).3. Скрити (без ясна клинична картина) За вътрешното кървене има допълнителна класификация.1 . Изтичане на кръв в тъканите: 1) кръвоизливи в тъканите (кръвта кърви в тъканите по такъв начин, че те не могат да бъдат разделени морфологично. Възниква т.нар. импрегниране); 2) подкожни (синини); 3) субмукозни; 4) субарахноидни; 5) субсерозни.2. Хематоми (масивно изтичане на кръв в тъканите). Отстраняват се с пункция.Според морфологичната картина.1. Интерстициален (кръвта се разпространява през интерстициалните пространства).2. Интерстициален (кървене протича с тъканна деструкция и образуване на кухини).Според клиничните прояви.1. Пулсиращи хематоми (в случай на комуникация на кухината на хематома с артериалния ствол).2. Непулсиращи хематоми.Има и интракавитарно кървене.1. Кръвта се излива в естествените кухини на тялото: 1) коремна (хемоперитонеум); 2) кухина на сърдечната торбичка (хемоперикард); 3) плеврална кухина (хемоторакс); 4) ставна кухина (хемартроза). 2. Изтичане на кръв в кухи органи: стомашно-чревен тракт (GIT), пикочни пътища и др.Според скоростта на кървене.1. Остра (от големи съдове, изгубени за минути) голям бройкръв).2. Остра (в рамките на един час).3. Подостра (през деня) .4. Хроничен (в рамките на седмици, месеци, години).Според времето на възникване.1. Първичен.2. Вторични.Патологоанатомична класификация.1. Кървене в резултат на механично разрушаване на стените на кръвоносните съдове, както и термични лезии.2. Арозионно кървене, произтичащо от разрушаването на стената на съда от патологичен процес (туморен разпад, рани от залежаване, гнойно сливане и др.).3. Диапедезно кървене (в нарушение на пропускливостта на кръвоносните съдове).

26. Кървене вътрешно и външно. Клиника, диагностика, първа помощ Външен кръвоизлив: Основният признак на рана е външното кървене. Цветът на кръвта в този случай е различен: червено - с артериално, тъмно черешово - с венозно кървене. Кървенето не само от аортата, но и от бедрената или аксиларната артерия може да доведе до смърт в рамките на няколко минути след нараняване. Увреждането на големите вени също може бързо да причини смърт. С увреждане на големите вени на шията и гърдите, като опасно усложнениекато въздушна емболия. Това усложнение се развива в резултат на навлизане на въздух през рана във вена (в дясната страна на сърцето и след това в белодробна артерия) и запушване на големите или малките му клонове.Вътрешен кръвоизлив: Когато травматично уврежданеили развитието на патологичен процес в областта на съда, възниква вътрешно кървене. Разпознаването на такова кървене е по-трудно от външното кървене. Клиничната картина се състои от общи симптоми, дължащи се на загуба на кръв, и локални признаци, в зависимост от местоположението на източника на кървене. При остро развита анемия (например нарушена извънматочна бременност или разкъсване на капсулата на далака при наличие на субкапсуларен хематом) могат да се появят бледност на кожата и видимите лигавици, потъмняване пред очите, световъртеж, жажда, сънливост и припадък. възникне. Пулсът е учестен на минута, кръвното налягане е понижено. При бавно кървене признаците на кръвозагуба се развиват постепенно.

27. Остра кръвозагуба. Степени на кръвозагуба, диагноза, опасности и усложнения. Остра загуба на кръве внезапното изпускане на кръв от съдово легло. Основните клинични симптоми на полученото намаляване на BCC (хиповолемия) са бледност на кожата и видимите лигавици, тахикардия и артериална хипотония. Причина за остър кръвоизливможе да бъде травма, спонтанно кървене, операция. От голямо значение са скоростта и обемът на кръвозагубата. бавна загубадори големи обеми кръв ml) компенсаторните механизми имат време да се включат, хемодинамичните нарушения настъпват постепенно и не са много сериозни. против, силно кървенесъс загубата на по-малък обем кръв води до тежки хемодинамични нарушения и в резултат на това до хеморагичен шок. Има следните етапи на хеморагичен шок: Етап 1(компенсиран шок), когато кръвозагубата е 15-25% от BCC, съзнанието на пациента е запазено, кожата е бледа, студена, кръвното налягане е умерено понижено, пулсът е със слабо пълнене, умерена тахикардия doud/min. Етап 2(декомпенсиран шок) се характеризира с увеличение сърдечно-съдови нарушения, има срив на компенсаторните механизми на тялото. Загубата на кръв е 25-40% от BCC, нарушено съзнание до сопорозен, акроцианоза, студени крайници, кръвното налягане е рязко понижено, тахикардия / мин, пулсът е слаб, нишковиден, задух, олигурия до 20 ml / час . Етап 3(необратим шок) е относително понятие и до голяма степен зависи от използваните методи за реанимация. Състоянието на пациента е изключително тежко. Съзнанието е рязко потиснато до пълна загуба, кожата е бледа, "мраморна" на кожата, систолното налягане е под 60 mm Hg, пулсът се определя само на главни съдове, остра тахикардия доуд/мин. експресна диагностикаЗа оценка на тежестта на шока се използва концепцията за индекс на шок - SHI - съотношението на сърдечната честота към систолното налягане. При шок от 1-ва степен, SI = 1 (100/100), шок от 2-ра степен - 1,5 (120/80), шок от 3-та степен - 2 (140/70) Хеморагичният шок се характеризира с обща тежка състояние на тялото, недостатъчно кръвообращение, хипоксия, метаболитни нарушения и функции на органите. Патогенезата на шока се основава на хипотония, хипоперфузия (намален газообмен) и хипоксия на органи и тъкани. Водещият увреждащ фактор е хипоксията на кръвообращението , Относително бързата загуба на 60% от BCC се счита за фатална за човек, загубата на кръв от 50% от BCC води до срив на компенсационния механизъм, загубата на кръв от 25% от BCC е почти пълна компенсира се от тялото Съотношението на загубата на кръв и нейните клинични прояви: Загуба на кръв% от BCC (ml), няма хиповолемия, кръвното налягане не се понижава; Загуба на кръв% BCC (ml), лека степенхиповолемия, понижено кръвно налягане с 10%, умерена тахикардия, бледност на кожата, студени крайници; Загуба на кръв% BCC ml), средна степентежест на хиповолемия, понижено кръвно налягане до тахикардия до 120 удара / мин, бледност на кожата, студена пот, олигурия; Загуба на кръв до 50% BCC ml), тежка хиповолемия, кръвното налягане се понижава до 60 mm. Hg, нишковиден пулс, липсващо или объркано съзнание, силна бледност, студена пот, анурия; Кръвозагубата на 60% от BCC е фатална.Рискът от кръвозагуба е свързан с развитието на хеморагичен шок.

28. Своевременно започнато лечение на остра кръвозагуба лечениеможе да предотврати развитието на хеморагичен шок, така че трябва да започне възможно най-бързо. В случай на тежка загуба на кръв те незабавно започват да прилагат кръвозаместващи течности, чието използване се основава на факта, че загубата на плазма и следователно намаляването на BCC са много по-трудни за тялото, отколкото загубата на червени кръвни телца. Албумин, протеин, декстран [вж. те казват маса 000] се задържат добре в кръвния поток. Ако е необходимо, могат да се използват кристалоидни разтвори, но трябва да се помни, че те бързо напускат съдовото легло. Декстрани с ниско молекулно тегло (декстран [срв. мол. маса 0 000]) допълват обема на вътресъдовата течност, подобряват микроциркулацията и реологията на кръвта. Преливането на кръвни продукти е необходимо, когато нивото на хемоглобина падне под 80 g / l и хематокритният индекс е по-малък от 30. При тежка остра кръвозагуба лечението започва с струйна инфузия в една, две или три вени и едва след като SBP се повиши над 80 mm Hg. преминават към капкова инфузия , За да се премахне анемията, се използват инфузии на еритроцитна маса, по-целесъобразно е да се прилага след инфузията на кръвни заместители, тъй като това подобрява капилярния кръвен поток и намалява отлагането профилирани елементикръв.

29. хеморагичен шок. Причини, клиника, лечение. Хеморагичен шок - спешен случайорганизъм, който се развива при остра кръвозагуба.На първо място сред причините за остро кървене са нараняванията. Различават се открити и затворени съдови увреждания.На второ място са профузните (силни и обемни) кръвоизливи в резултат на различни заболявания: синдром на дисеминирана коагулация в краен стадий, разпадане раков тумор, маточно кървене, перфорация на стомашна язва и др. Проявите на хеморагичен шок директно зависят от степента на загуба на кръв. Това е количеството, с което обемът на циркулиращата кръв (CBV) намалява за сравнително кратко време. Трябва да се припомни, че загубата на кръв до 0,5 литра (средно 25-30%) за няколко седмици няма да доведе до шок. Клиниката на анемията постепенно ще се развие.Така че с намаляване на общия BCC до 10%, хеморагичният шок не се развива. Пациентът може да бъде обезпокоен само от слабост и намаляване на толерантността към физическа дейност. С други думи, за човек става по-трудно да издържа натоварвания, които преди са били лесни за него. Факт е, че такъв обем загуба на кръв може да бъде попълнен с резерви от депозираната (с други думи, не участваща в общото кръвообращение) кръв.Хеморагичният шок започва да се развива, когато обемът на загубената кръв е 500 ml или повече. Това е 10-15% от BCC. Смъртоносна загуба се счита за повече от 3,5 литра кръв, което е равно на 70% от BCC. Ето защо в клиниката за изчисляване на обема на медицинската помощ е обичайно да се разграничават три степени на тежест.В първата степен на тежест (наблюдава се при загуба от 10 до 25% от BCC) има умерено понижение на кръвното налягане, учестено дишане. Кожата става бледа. Пациентът се оплаква от сухота в устата и жажда. Слабостта кара такива пациенти да се движат възможно най-малко. В противен случай има замаяност и дори краткотрайна загуба на съзнание - синкоп.Средната тежест се отбелязва при загуба на кръв от 25 до 45% от BCC или от един до два литра кръв.Тук има по-изразена слабост . Съзнанието става объркано. Дишането е често и шумно. Сърдечната честота достига 150 и могат да се отбележат аритмии. На сух език започват да се появяват "пукнатини". Така става изявата на естествените й гънки.Развива се тежка степен на хеморагичен шок със загуба на 40-65% от BCC (2,5-3 литра). Съзнанието винаги е потиснато, до кома. Бледността на кожата е изразена. Дишането е повърхностно и неритмично. При загуба на 3 литра кръв придобива патологичен характер - редуване на дихателни движения и паузи в дишането. Сърдечните звуци са едва доловими и винаги аритмични. Пулсът е слаб дори на сънните артерии.Загубата на 70% (3,5-4 литра) е фатална. Почти мигновено настъпва кома и смърт. Въпреки че понякога има кратък период на агония, който може да се разглежда от неспециалисти като краткотрайно подобрение.Принципите на реанимация и интензивно лечение при пациенти с остра кръвозагуба и в състояние на хеморагичен шок в доболничното етап са както следва: -ness (ODN), причината за което може да бъде аспирация на счупени зъби, кръв, повръщане, цереброспинална течност в случай на фрактура на основата на черепа. Особено често това усложнение се наблюдава при пациенти с объркано или отсъстващо съзнание и като правило се комбинира с прибиране на корена на езика.

Лечениесе свежда до механично освобождаване на устата и орофаринкса, аспирация на съдържанието чрез изсмукване. Транспортирането може да се извърши с поставен въздуховод или ендотрахеална тръба и вентилация през тях. 2. Провеждане на анестезия лекарствакоито не потискат дишането и кръвообращението. От централните наркотични аналгетици, лишени от странични ефектиопиати, можете да използвате лексир, фортрал, трамал. Ненаркотични аналгетици(аналгин, баралгин) могат да се комбинират с антихистамини. Има варианти за извършване на кислородно-кислородна аналгезия, венозно приложение на субнаркотични дози кетамин (калипсол, кеталара), но това са чисто анестетични средства, които изискват присъствието на анестезиолог и необходимата апаратура. 3. Намаляване или премахване на хемодинамичните нарушения, предимно хиповолемия. В първите минути след тежко нараняване основната причина за хиповолемия и хемодинамични нарушения е загубата на кръв. Предотвратяване на сърдечен арест и всички други сериозни нарушения - незабавно и максимално възможно премахване на хиповолемията. Основен медицинско събитиетрябва да е масивна и бърза инфузионна терапия. Разбира се, спирането на външното кървене трябва да предхожда инфузионната терапия.

реанимация в случай клинична смъртпоради остра кръвозагуба се провежда по общоприети правила.Основната задача при остра кръвозагуба и хеморагичен шок на болничния етап е провеждането на комплекс от мерки в определена връзка и последователност. Трансфузионната терапия е само част от този комплекс и е насочена към попълване на BCC. При провеждане на интензивни грижи за остра загуба на кръв е необходимо надеждно да се осигури непрекъсната трансфузионна терапия с рационална комбинация от налични средства. Също толкова важно е да се спазва определен етап от лечението, скоростта и адекватността на помощта в най-трудната ситуация.

Глава 11

11.1. Характеристики и класификация на кървенето

Кървенето е процес на кървене от увредени кръвоносни съдове, което е пряко усложнение на бойните рани и основната причина за смъртта на ранените на бойното поле и по време на етапите на евакуация. До Великия Отечествена войнасред ранените, загинали на бойното поле, тези, които са починали от кървене, са 50%, а във военната област те представляват 30% от всички смъртни случаи. В Афганистан 46% от ранените са починали от кървене и шок в лечебните заведения на военния окръг (омедб, гарнизонна болница).

Кървенето се класифицира според времето на възникване, естеството и размера на увредените кръвоносни съдове и мястото на кървене.

Разграничете първичени вторикървене. Първичното кървене се появява веднага след нараняването или в следващите няколко часа след него (отслабване на притискащата превръзка, освобождаване на кръвен съсирек от раната на съда при преместване на пациента, изместване на костни фрагменти, повишено кръвно налягане). Вторичното кървене се разделя на ранно и късно. Ранното вторично кървене възниква преди образуването на тромб. Те се появяват на 3-5-ия ден след нараняването и са свързани с освобождаването на хлабав тромб, който го затваря от раната (незадоволително обездвижване, удари по време на транспортиране, манипулации в раната по време на превръзки).

Късно вторично кървене възниква след организирането (покълване от гранулационна тъкан) на тромба. Те са свързани с инфекциозен процес в раната, топене на тромба, нагнояване на хематома, секвестрация на натъртената съдова стена. Вторичното кървене най-често се появява през 2-та седмица след нараняване. Те се предшестват от появата на болка в раната и повишаване на телесната температура, без да се нарушава изтичането от раната, краткотрайно внезапно намокряне на превръзката с кръв (така нареченото сигнално кървене) и откриване на съдови шумове по време на аускултация на обиколката на раната. Вторичното кървене може да спре от само себе си; но застрашен от рецидив.

Класификация на кървенето

По причинен фактор: травма, нараняване, патологичен процес. Според времето на възникване: първични, вторични, единични, повтарящи се, ранни, по-късни.

По вид на увредения съд: артериална, венозна, артериовенозна капилярна (паренхимна).

Според мястото на изливане на кръв: външни, вътрешни, интерстициални, комбинирани. Според състоянието на хемостазата: продължаваща, спряна. В зависимост от мястото на кървене се разграничава кървене на открито, на закритои интерстициален.Вътрешно (окултно) кървене може да възникне в анатомични кухинитялото и вътрешните органи (бял дроб, стомах, черва, пикочен мехур). Интерстициалното кървене, дори при затворени фрактури, понякога причинява много голяма загуба на кръв.

11.2. Определение и класификация на кръвозагубата

Клиничните признаци на кървене зависят от количеството изгубена кръв.

кръвопроливенотерия - това е състояние на тялото, което възниква след кървене и се характеризира с развитието на редица адаптивни и патологични реакции.

С цялото разнообразие от кървене, тяхната последица - загуба на кръв - има общи черти. Необходимо е да се познават признаците на кръвозагуба, които позволяват да се разграничат симптомите, причинени от действителната кръвозагуба, от други прояви (последици от травма, болестен процес и др.). Характеристиките на всеки отделен тип кръвозагуба се разглеждат в частните раздели на хирургията.

Загубата на кръв се класифицира както по отношение на големината, така и по тежестта на предстоящите промени в тялото. Разграничете количеството на загубата на кръв и тежестта на постхеморагичните нарушения, оценени предимно от дълбочината на развиваща се хиповолемия, поради количеството загубен обем на циркулиращата кръв (BCV).

Размерът на загубата на кръв се разглежда от гледна точка на намаляване на количеството течност, която изпълва кръвния поток; загуба на червени кръвни клетки, които пренасят кислород; загуба на плазма, която е от решаващо значение за тъканния метаболизъм.

Основно в патогенезата и танатогенезата на кръвозагубата е намаляването на обема на кръвта, запълваща съдовото легло, което води до нарушаване на хемодинамиката. Важен е и друг фактор - промяна в кислородния режим на тялото. Хемодинамичните и анемичните фактори водят до включване на защитните механизми на организма, поради което може да възникне компенсация на кръвозагубата. Компенсацията става следствие от движението на извънклетъчната течност в съдовото легло (хемодилуция); повишен лимфен поток; регулиране съдов тонус, известна като „централизация на кръвообращението”; повишаване на сърдечната честота; увеличаване на извличането на кислород в тъканите. Компенсацията на загубата на кръв се извършва толкова по-лесно, колкото по-малко кръв се губи и колкото по-бавно изтича. В същото време, в нарушение на компенсацията и още повече в случай на декомпенсация, загубата на кръв се превръща в хеморагичен шок, който се определя от основния причинен фактор.

Така нареченият праг на смърт се определя не от количеството кървене, а от броя на червените кръвни клетки, останали в кръвообращението. Този критичен резерв е равен на 30% от обема на еритроцитите и само 70% от обема на плазмата. Тялото може да преживее загубата на 2/3 от обема на червените кръвни клетки, но няма да толерира загубата на 1/3 от обема на плазмата. Такова отчитане на загубата на кръв позволява по-пълно разглеждане на компенсаторните процеси в организма.

Класификация на кръвозагубата

По вид: травматични (рани, хирургични), патологични (с болест, патологичен процес), изкуствени (ексфузия, терапевтично кръвопускане).

Според скоростта на развитие: остра, подостра, хронична.

По обем: малки - от 5 до 10% BCC (0,5 l); средна - от 10 до 20% BCC (0,5-1,0 l); големи - от 21 до 40% BCC (1,0-2,0 l); масивна - от 41 до 70% BCC (2,0-3,5 l); фатален - повече от 70% от BCC (повече от 3,5 литра).

Според тежестта и възможността за развитие на шок: лек (дефицит на BCC 10-20%, глобуларен обем до 30%), без шок; среден (дефицит на BCC 21-30%, глобуларен обем 30-45%), шокът се развива с продължителна хиповолемия; тежка (дефицит на BCC 31-40%, глобуларен обем 46-60%), шокът е неизбежен; изключително тежко (дефицит на BCC над 40%, глобуларен обем над 60%), шок, терминално състояние

Според степента на компенсация: I период - компенсация (дефицит на BCC до 10%);

II период - относителна компенсация (дефицит на BCC до 20%); III период - нарушения на компенсацията (дефицит на BCC 30% -40%); IV период - декомпенсация (дефицит на BCC повече от 40%)

Вътрешното кървене се разпознава чрез проследяване на хода на раневия канал, с помощта на аускултация и перкусия на гръден кош и корем, чрез извършване на пункции, торакоцентеза, лапароцентеза и рентгенови методи на изследване. Общите клинични признаци на кръвозагуба са от голямо значение при диагностицирането:

слабост, сънливост, замаяност, прозяване, побеляване и охлаждане на кожата и лигавиците, задух, чести и слаб пулс, понижаване на кръвното налягане, нарушено съзнание. Изчисляването на количеството загуба на кръв обаче играе решаваща роля.

Клиничната картина не винаги съответства на количеството загубена кръв, особено при млади хора, които са запазили адаптивните възможности на организма. Чувствителността към загуба на кръв се увеличава при прегряване или хипотермия, претоварване, травма, йонизиращо лъчение.

11.4. Определяне на количеството загуба на кръв

Определянето на количеството кръвозагуба на място представлява определени трудности, тъй като няма достатъчно информативен и бърз метод за точното му измерване и лекарят трябва да се ръководи от комбинация от клинични признаци и лабораторни данни.

Във военно-полевата хирургия за тази цел се използват 4 групи методи:

1. Според локализацията на нараняването и обема на увредените тъкани.

2. Според хемодинамичните параметри ("шоков индекс", систолично кръвно налягане).

3. Чрез показатели за концентрация на кръвта (хематокрит, съдържание на хемоглобин).

4. Чрез промяна на BCC.

При оказване на помощ на жертвата е възможно грубо да се определи количеството на загубата на кръв по местоположението на нараняването: при тежко нараняване на гръдния кош е 1,5-2,5 литра, корема - до 2 литра, с множество фрактури на тазови кости - 2,5-3,5 литра, открита фрактура на бедрото - 1, повече от 40%)

11.3. Диагностика на кървене и кръвозагуба

Острият външен кръвоизлив се диагностицира доста ясно и с навременна помощ се спира успешно. Нараняванията представляват опасност големи артериии вени, както и паренхимни органи. Трудно е да се диагностицира вътрешно и вторично кървене.

Вътрешното кървене се разпознава чрез проследяване на хода на канала на раната, с помощта на аускултация и перкусия на гръдния кош и корема, чрез извършване на пункции, торакоцентеза, лапароцентеза и рентгенография в 4 групи:

1. Малки рани - повърхността на увреждането е по-малка от повърхността на дланта. Загубата на кръв е равна на 10% от BCC.

2. Рани със среден размер - повърхността на увреждането не надвишава площта на 2 длани. Загуба на кръв до 30% от BCC.

3. Големи рани - повърхността е по-голяма от площта на 3 длани, но не надвишава площта на 5 длани. Средната загуба на кръв е около 40% от BCC.

4. Много големи рани - повърхността е по-голяма от площта на 5 длани. Загубата на кръв е около 50% от BCC.

При всякакви условия е възможно да се определи количеството на загубата на кръв чрез хемодинамичните параметри - индексът на шок. Въпреки критиките към използването на кръвното налягане като критерий за тежестта на кръвозагубата, то, заедно със сърдечната честота, последователно е било и ще бъде използвано в напредналите етапи на евакуация. По същество това са първите важни обективни показатели, които позволяват грубо да се определи не само тежестта на състоянието на ранения, но и количеството изгубена кръв.

Шоковият индекс е съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане. Обикновено този показател е 0,5. Всяко следващо увеличение с 0,1 съответства на загуба на 0,2 литра кръв или 4% от BCC. Увеличаването на този показател до 1,0 съответства на загубата на 1 литър кръв (20% от BCC), до 1,5

1,5 л (30% bcc), до 2 - 2 л (40% bcc).

Този метод се оказа информативен в остри ситуации, но позволява подценяване на истинската стойност на кръвозагубата с 15%. Методът не трябва да се използва при бавно кървене. За опростяване на изчисленията е разработена номограма, базирана на индекса на шока (Таблица 11.1). В него за основните стойности на индекса се определят обемите на кръвозагуба в абсолютни числа при ранените от 3 тегловни категории, като съответните стойности са дадени като процент от дължимия BCC, който е 7 % от телесното тегло за мъжете и 6,5% за жените. Тези данни позволяват ориентировъчно да се изчисли количеството загуба на кръв при всеки ранен. Показателите за систолично кръвно налягане са дадени като чисто приблизителни стойности, които позволяват условно да се прецени загубата на кръв. Този безкръвен метод за определяне на остра кръвозагуба може да се използва в напредналите етапи на медицинска евакуация, особено при спешни ситуации с масивен приток на ранени.

Сред методите от 3-та група най-препоръчва се определянето на количеството кръвозагуба въз основа на специфичното тегло (относителна плътност) на кръвта с помощта на номограмата на G.A. Баръшков. Методът обаче дава значителен процент грешки, като подценява количеството кръвозагуба в остра ситуация почти наполовина. Големината на грешката намалява с напредването на автохемодилуцията.

По-целесъобразно е да се използват стойности на хематокрит или хемоглобин при изчисленията. Най-често срещаният е методът на хематокрита на Мур, представен със следната формула:

където KP - загуба на кръв, l; ОЦКд - дължим ОЦК; GT d - дължим хематокрит, който е 45% при мъжете и 42% при жените; HTP е действителният хематокрит, определен при засегнатото лице след спиране на кръвоизлива и стабилизиране на хемодинамиката. В тази формула, вместо хематокрит, можете да използвате съдържанието на хемоглобин, като приемете ниво от 150 g / l.

За да опростите изчисленията, можете да използвате номограмата (фиг. 11.1). Номограмата се изчислява за ранени в 4 тегловни категории от 50 до 80 кг. След като сравним показателите за хематокрит и телесно тегло, намираме желаната стойност. Правите радиални линии свързват закръглените стойности на изброените показатели, между които, ако е необходимо, могат да се разграничат междинни стойности.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Класификация на кървенето

Всяко кървене се отличава с анатомични характеристики, по време на възникване, по отношение на външна средаи клинично протичане.

Анатомичноразличавам:

артериално кървене- характеризира се с отделяне на алена, ярка кръв от раната, пулсираща струя (под формата на фонтан). Много опасна бързо напредваща загуба на кръв.

Венозно кървене -кръв от тъмно черешов цвят изтича бавно, равномерно. Опасна въздушна емболия, т.е. въздух, навлизащ в лумена на увредената вена (често се случва, когато големи вени на шията са повредени). Животозастрашаващ характер се състои от наранявания на големите главни вени на гръдната и коремната кухина (особено на кухите и порталните вени).

Смесено кървене -възниква при дълбоки рани, когато артериите и вените са повредени.

капилярно кървене -кръвта действа като капки, под формата на роса, върху цялата повърхност на раната. Склонни към спонтанно спиране, опасни само за хора с намалено съсирване на кръвта.

Паренхимно кървене -опасен, защото е вътрешен, от паренхимни органи (черен дроб, далак, бъбреци, бял дроб). Тези органи имат свои собствени характеристики, поради които самото паренхимно кървене не спира и изисква задължителна хирургическа намеса. Тези органи имат много обширна мрежа от артериални и венозни съдовеи капиляри. При повреда те зеят и не падат. Тъканта на паренхимните органи съдържа антикоагуланти, с които се смесва изтичащата кръв, поради което се нарушава образуването на тромби.

По време на възникванеразличавам първично кървеневъзникващи непосредствено след действието на увреждащия фактор, и вториченкоито се появяват известно време след като първичното кървене спре на същото място.

Средно раннокървенето е повторно кървене от същия съд няколко часа или 1-3 дни след спиране на първичното кървене. Може да възникне в резултат на изплъзване на лигатурата от лигирания съд, откъсване на кръвен съсирек, който затваря дефекта в стената на съда, с груба превръзка, неправилно транспортиране. Причината може да е повишаване на кръвното налягане и изхвърляне на кръвен съсирек от струя кръв.

Вторично късно кървенепротича обикновено с гнойни усложнения в раната. гноен- възпалителен процесможе да причини стопяване на тромб, който затваря лумена на съда, изригване на лигатура или насложен съдов шев, да причини разрушаване на всеки друг съд в раната. Вторично кървене може да възникне в резултат на декубитус на съдовата стена с твърдо чуждо тяло, фрагмент от кост или метал, дренаж. Дългосрочният възпалителен процес в раната може да доведе до многократно възобновяване на кървенето.

Във връзка с външната средаРазличавам външно кървене - ако кръвта се излива извън тялото, и вътрешно - ако кръвта се е натрупала в кухините и тъканите.

Ако кухината има анатомична връзка с околен свят, кървенето се нарича вътрешен отворен(назален, белодробен, маточен, стомашен, чревен или пикочен тракт).

Ако кухината няма анатомична връзка с външната среда, тогава се нарича кървене вътрешен затворен(в ставната кухина, в гръдната кухина, в коремната кухина, в перикардната торбичка, в черепната кухина).

интерстициално кървенесе появява в резултат на кръвна импрегнация на тъканите около съда. Има няколко вида интерстициално кървене: петехии (малки кръвоизливи по кожата), екхимози (точковидни кръвоизливи), хематоми (натрупване на кръв в тъканите и органите).

По клинично протичанеразграничават остро и хронично кървене.

Острото кървене възниква внезапно и се характеризира с бързо клинично развитие на симптомите. Последствието от остър кръвоизлив е хеморагичен шок.

Хроничното кървене протича с малки, но често появяващи се кръвоизливи (носни, хемороидални и др.). Последица от хронично кървене е хронична анемия.

Загубата на кръв над 2000 ml с намаляване на BCC с повече от 30% се счита за масивна.

Най-честото усложнение е остра анемия,който се развива със загубата на 1-1,5 литра кръв. Клиничната картина в този случай се проявява чрез рязко нарушение на кръвообращението. Внезапното намаляване на BCC причинява рязко влошаване на сърдечната функция, прогресивно спадане на кръвното налягане, което при липса на медицинска помощ води до развитие на хеморагичен шок.В различни органи се наблюдават тежки нарушения на микроциркулацията: нарушение на скоростта на кръвния поток в капилярите, появата на микросъсиреци (в резултат на слепване на еритроцитите в монетни колони). В белите дробове това води до нарушаване на газообмена, кръвта е слабо наситена с кислород, което в комбинация с рязко намален BCC причинява кислородно гладуване на всички органи и тъкани. Хеморагичният шок изисква спешна реанимация. Колкото по-късно започне лечението на острата анемия, толкова по-необратими са нарушенията на микроциркулацията и метаболитните процеси в тялото на пострадалия.

По-малко опасно усложнение е компресия на органи и тъкани от излята кръв -сърдечна тампонада, компресия и разрушаване на мозъка. Тези усложнения са толкова опасни, че изискват спешна операция.

хронична анемиясе развива в резултат на малка, но честа загуба на кръв.

Остра дихателна недостатъчностсе развива, защото поради загуба на кръв има малко кръв, пренасяща кислород до тъканите. ARF се проявява чрез нарушение на ритъма, дълбочината и честотата на дишането. В тежки случаи може да има пълно спиране на дишането.

– намаляване на дневното количество урина до 50 ml също възниква в резултат на загуба на кръв. Тези вещества, които трябва да се отделят с урината, се задържат в тялото, което води до неговото отравяне.

Въздушна емболия -често усложнение на венозно нараняване. Въздухът от външната среда заедно с венозна кръв навлиза в дясната половина на сърцето и в съдовете на белите дробове. Това може да доведе до сърдечен арест.

Клинични признаци на остра кръвозагуба.

Острата загуба на кръв води до кървене на тялото поради намаляване на BCC. Това засяга преди всичко дейността на сърцето и мозъка. Поради остра загуба на кръв пациентът развива замаяност, слабост, шум в ушите, сънливост, жажда, потъмняване в очите, тревожност и страх, чертите на лицето се изострят, може да се развие припадък и загуба на съзнание. Намаляването на кръвното налягане е тясно свързано с намаляването на BCC. Следователно, след падане на кръвното налягане се появяват:

ü остра бледност на кожата и лигавиците (поради спазъм на периферните съдове);

ü тахикардия (компенсаторна реакция на сърцето);

задух (дихателната система се бори с недостиг на кислород).

Всички тези симптоми показват кръвозагуба, но за да се прецени нейната величина, хемодинамичните параметри (данни за пулса и кръвното налягане) не са достатъчни, необходими са клинични кръвни данни (брой на еритроцитите, стойности на хемоглобина и хематокрита).

BCC е обемът на образуваните елементи на кръвта и плазмата. Броят на еритроцитите при остра кръвозагуба се компенсира от освобождаването на еритроцитите, които преди това не са циркулирали, които са в депото, в кръвния поток.

Но още по-бързо е разреждането на кръвта поради увеличаване на количеството плазма (хемодилуция).

Проста формула за определяне на BCC: BCC = телесно тегло в kg, × на 50 ml.

BCC може да се определи по-точно, като се вземат предвид пол, телесно тегло и човешка конституция, тъй като мускулите са едно от най-големите кръвни депа в човешкото тяло. Стойността на BCC се влияе от активния начин на живот. Ако здрав човек е поставен на легло в продължение на 2 седмици, BCC се намалява с 10%. Дългосрочно болните хора губят до 40% от BCC.

Хематокрит -е съотношението на образуваните елементи на кръвта към общия й обем. В първия ден след загубата на кръв е невъзможно да се оцени стойността му чрез хематокрит, тъй като пациентът пропорционално губи както плазма, така и червени кръвни клетки. Един ден след хемодилуцията хематокритът е много информативен.

Шок индекс на Algover –е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено е 0,5. При 1.0 настъпва заплашително състояние.

Говорейки за загуба на кръв и загуба на bcc, трябва да знаете, че тялото не е безразлично каква кръв губи: артериална или венозна. 75% от кръвта в тялото е във вените; 20% - в артериите; 5% - в капилярите. Загубата на кръв от 300 ml от артерията значително намалява обема на артериалната кръв в кръвния поток и хемодинамичните параметри също се променят. 300 ml загуба на венозна кръв няма да предизвика промени в показанията. Загуба на донорско тяло 400 мл венозна кръвкомпенсира сам. Възрастните хора и децата особено зле понасят загубата на кръв, женското тяло по-лесно се справя със загубата на кръв.

Хеморагичният шок се характеризира със сърдечна честота и кръвно налягане в зависимост от степента на шока.

Характеристики на хеморагичен шок

Хемартроза- това е натрупването на кръв в ставната кухина, което най-често възниква поради нараняване. Ставата се увеличава, контурите й се изглаждат, движенията стават трудни и болезнени. Диагнозата се потвърждава чрез пункция.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина. Кръвта може да идва от наранен бял дроб или гръдния съд. Кръвта се натрупва в долните части на плевралната кухина. В резултат на това белият дроб се компресира и измества към здравата страна, което нарушава работата на сърцето. Пациентът развива задух, цианоза и клинични симптомизагуба на кръв. Диагнозата се потвърждава чрез перкусия, аускултация и рентгенография, които се извършват в седнало положение на пациента.

Хемоперикард- натрупване на кръв в перикардната торбичка. В същото време пациентът има болка в областта на сърцето, задух, сърдечният импулс изчезва, сърдечните тонове стават глухи, вените на шията се подуват, пулсът се ускорява.

Хемоперитонеум- натрупване на кръв в коремната кухина, възниква при увреждане на паренхимните органи. Болката се появява според анатомичното разположение на органите. Клинично ще има признаци на остра загуба на кръв, подуване на корема и болка при палпация, тъпота на перкуторния звук в наклонени области на корема.

хиповолемичен шок

Хиповолемичният шок се причинява от остра загуба на кръв, плазма или телесни течности. Хиповолемията (намаляване на кръвния обем - BCC) води до намаляване на венозното връщане и намаляване на налягането на пълнене на сърцето (DNS). Това от своя страна води до намаляване на ударния обем (УВ) и понижаване на кръвното налягане (АН). Поради стимулирането на симпатоадреналната система, сърдечната честота (HR) се увеличава и възниква вазоконстрикция (повишаване на периферното съпротивление - OPSS), което ви позволява да поддържате централната хемодинамика и причинява централизация на кръвообращението. В същото време преобладаването на α-адренергичните рецептори в съдовете, инервирани от n, е от съществено значение за централизацията на кръвния поток (най-доброто кръвоснабдяване на сърцето, мозъка и белите дробове). splanchnicus, както и в съдовете на бъбреците, мускулите и кожата. Такава реакция на тялото е напълно оправдана, но ако хиповолемията не се коригира, се развива картина на шок поради недостатъчна тъканна перфузия.

Така хиповолемичният шок се характеризира с намаляване на BCC, намаляване на налягането на пълнене на сърцето и сърдечен дебит, понижаване на кръвното налягане и повишаване на периферното съпротивление.

Кардиогенен шок

Най-честата причина за кардиогенен шок е остър инфарктмиокард, по-рядко миокардит и токсично увреждане на миокарда. При нарушение на помпената функция на сърцето, аритмия и др остри причининамаляване на ефективността на сърдечните контракции, настъпва намаляване на UOS. В резултат на това се наблюдава намаляване на кръвното налягане, в същото време DNS се увеличава поради неефективността на работата му.

В резултат на това отново се стимулира симпатоадреналната система, увеличава се сърдечната честота и периферното съпротивление.

Промените по принцип са подобни на тези при хиповолемичен шок и заедно с тях принадлежат към хиподинамичните форми на шок. Патогенетичната разлика се състои само в стойността на ЦНС: при хиповолемичен шок тя е намалена, а при кардиогенен шок - повишена.

Анафилактичен шок

Анафилактична реакцияе израз на особена свръхчувствителност на организма към чужди вещества. Развитието на анафилактичен шок се основава на рязко намаляване на съдовия тонус под въздействието на хистамин и други медиаторни вещества.

Поради разширяването на капацитивната част на съдовото легло (вена) се развива относително намаляване на BCC: има несъответствие между обема на съдовото легло и BCC. Хиповолемията води до намаляване на обратния кръвен поток към сърцето и намаляване на ЦНС. Това води до намаляване на UOS и кръвното налягане. Директното нарушение на контрактилитета на миокарда също допринася за намаляване на производителността на сърцето. Характерно за анафилактичния шок е липсата на изразена реакция на симпатоадреналната система, което до голяма степен обяснява прогресивното клинично развитиеанафилактичен шок.

Септичен шок

При септичен шок първичните нарушения се отнасят до периферията на кръвообращението. Под въздействието на бактериални токсини се отварят къси артериовенозни шънтове, през които кръвта се втурва, заобикаляйки капилярна мрежаот артериална към венозна.

В този случай възниква ситуация, когато с намаляване на притока на кръв към капилярното легло кръвният поток в периферията е висок и OPSS намалява. Съответно се понижава кръвното налягане, компенсаторно се увеличава UOS и сърдечната честота. Това е така нареченият хипердинамичен отговор на кръвообращението при септичен шок. Намаляване на кръвното налягане и периферното съдово съпротивление се наблюдава при нормална или повишена UOS. При по-нататъшно развитие хипердинамичната форма става хиподинамична, което влошава прогнозата.

Сравнителна характеристика на хемодинамичните нарушения
при различни видовешок.

Въпреки разликата в патогенезата на представените форми на шок, финалът на тяхното развитие е намален капилярен кръвен поток. В резултат на това доставката на кислород и енергийни субстрати, както и екскрецията на крайните продукти на метаболизма стават недостатъчни. Развива се хипоксия, естеството на метаболизма се променя от аеробен към анаеробен. По-малко пируват се включва в цикъла на Кребс и преминава в лактат, което заедно с хипоксията води до развитие на тъкан метаболитна ацидоза.

Под влияние на ацидозата възникват два феномена, водещи до по-нататъшно влошаване на микроциркулацията по време на шок:

1. шок специфична вазомоция:прекапилярите се разширяват, докато посткапилярите все още са стеснени. Кръвта се втурва в капилярите и изтичането е нарушено. Интракапилярното налягане се повишава, плазмата преминава в интерстициума, което води както до по-нататъшно намаляване на BCC, така и до нарушаване на реологичните свойства на кръвта

2. нарушение на реологичните свойства на кръвта: клетъчната агрегация се извършва в капилярите. Еритроцитите се слепват в колони от монети, образуват се бучки от тромбоцити. В резултат на повишаване на вискозитета на кръвта се създава почти непреодолимо съпротивление на кръвния поток, образуват се капилярни микротромби и се развива дисеминираща вътресъдова коагулация.

Така че центърът на тежестта на промените в прогресивния шок все повече се премества от макроциркулацията към микроциркулацията.

Нарушаването на клетъчната функция, тяхната смърт поради нарушена микроциркулация по време на шок може да засегне всички клетки на тялото, но някои органи са особено чувствителни към циркулаторен шок. Такива органи се наричат ​​шокови органи.

Да се шокови органи Хората са преди всичко белите дробове и бъбреците и на второ място черния дроб. В същото време е необходимо да се прави разлика между промените в тези органи по време на шок (бял дроб по време на шок, бъбреци по време на шок, черен дроб по време на шок), които спират, когато пациентът бъде изведен от шок, и органни нарушения, свързани с разрушаване на тъканни структури, когато след възстановяване от шок има недостатъчност или пълна загуба на органна функция (шоков бял дроб, шоков бъбрек, шоков черен дроб).

Белият дроб при шок се характеризира с нарушено усвояване на кислород и се разпознава по артериална хипоксия. Ако се развие шоков белодроб (синдром на респираторен дистрес), тогава след елиминирането на шока тежката дихателна недостатъчност бързо прогресира, парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв намалява, еластичността на белия дроб намалява и става все по-неподатлива. Парциалното налягане на въглеродния диоксид започва да се покачва толкова много, че става необходим все по-голям обем на дишане. В тази прогресивна фаза на шок синдромът на шоковия белодроб очевидно вече не претърпява регресия: пациентът умира от артериална хипоксия.

Бъбреците в шок се характеризират с рязко ограничаване на кръвообращението и намаляване на количеството на гломерулния филтрат, нарушение на способността за концентрация и намаляване на количеството отделена урина. Ако тези нарушения след елиминирането на шока не претърпяха незабавно обратно развитие, тогава диурезата намалява още повече и количеството на шлаковите вещества се увеличава - развива се шоков бъбрек, чиято основна проява е клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност .

Черният дроб е централният орган на метаболизма и играе важна роля по време на шок. Развитието на шоков черен дроб може да се подозира, когато нивото на чернодробните ензими се повиши и след облекчаване на шока.

ХИПОВОЛЕМИЧНИ ШОКОВЕ

Характеристика на хиповолемията при хеморагичен шок е намаляване на кислородния капацитет на кръвта, тъй като загубата на кръв се увеличава. В началото на патогенезата травматичен шок значителна роля играе факторът на болката, интоксикация с продукти на разпадане на тъканите. Тежестта на травматичния шок не винаги корелира с количеството загуба на кръв.

Клиника и диагностика

Диагнозата се основава на оценката на клиничните и лабораторни признаци. При условия на остра кръвозагуба е изключително важно да се определи нейната величина. За да направите това, трябва да използвате един от съществуващи методикоито са разделени на 3 групи: клинични, емпирични и лабораторни.

Клинични методипозволяват да се оцени количеството на загубата на кръв въз основа на клиничните симптоми и хемодинамичните параметри.

Тежестта на загубата на кръв се определя от нейния вид, скоростта на развитие, обема на загубената кръв, степента на хиповолемия и възможността за развитие на шок, които са най-пълно отразени в класификацията на П. Г. Брюсов.

Класификация на кръвозагубата по Брюсов, 1998 г

Клиничната картина се определя от обема на кръвозагубата и стадия на шока. Поради факта, че клиничните признаци на загуба на кръв зависят от степента на несъответствие между доставката и консумацията на O 2 тъканите на тялото, се разграничават фактори, допринасящи за развитието на шок, или критерии за шокогенност :

преморбиден фон, който нарушава основния метаболизъм;

хипотрофичен синдром;

· детство;

напреднала и сенилна възраст.

В клиничните условия има 3 стадия на шока:

1-ви етап- характеризира се с бледност на лигавиците и кожата, психомоторна възбуда, студени крайници, леко повишено или нормално кръвно налягане, ускорен пулс и дишане, повишена CVP, нормална диуреза.

2-ри етап- характеризира се с летаргия, бледосива кожа, покрита със студена лепкава пот, жажда, задух, понижено кръвно налягане и CVP, тахикардия, хипотермия, олигурия.

3-ти етап- характеризира се с адинамия, преминаваща в кома, бледа, със землист оттенък и мраморна кожа, прогресираща дихателна недостатъчност, хипотония, тахикардия, анурия.

Оценката на нивата на кръвното налягане и пулса също позволява да се оцени степента на дефицит на BCC (преди началото на заместителната терапия). Съотношението на честотата на пулса към нивото на систолното кръвно налягане ви позволява да изчислите шоковия индекс на Algover.

60. Класификация на кървенето. По етиология:

Травматичен - възниква в резултат на травматичен ефект върху органи и тъкани, който надвишава техните якостни характеристики. При травматично кървене, под влияние на външни фактори, a остро разстройствоструктури на васкулатурата на мястото на лезията.

Патологичен - е следствие от патофизиологични процеси, протичащи в тялото на пациента. Причината за това може да е нарушение на работата на някой от компонентите на сърдечно-съдовата и кръвосъсирващата система. Този вид кървене се развива с минимален провокиращ ефект или изобщо без него.

По време:

Първично - кървенето се появява веднага след увреждане на кръвоносните съдове (капиляри).

Вторично ранно – възниква малко след това крайна спиркакървене, често в резултат на липса на контрол върху хемостазата по време на операцията.

Вторично по-късно - възниква в резултат на разрушаването на кръвната стена. Кървенето се спира трудно.

По обем:

Бял дроб 10-15% от обема на циркулиращата кръв (BCV), до 500 ml, хематокрит над 30%

Средно 16-20% BCC, 500 до 1000 ml, хематокрит над 25%

Тежка 21-30% BCC, 1000 до 1500 ml, хематокрит под 25%

Масивен >30% BCC, повече от 1500 ml

Фатално >50-60% BCC, повече от 2500-3000 ml

Абсолютно летален >60% BCC, повече от 3000-3500 ml

61. Критерии за оценка на тежестта на кървенето

Класификация на тежестта на загубата на кръв въз основа както на клинични критерии (ниво на съзнание, признаци на периферна дисциркулация, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, ортостатична хипотония, диуреза), така и на основните показатели на картината на червената кръв - стойности на хемоглобина и хематокрита (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). Класификацията разграничава 4 степени на тежест на остра кръвозагуба:

I степен (лека кръвозагуба)- липсват характерни клинични симптоми, възможна е ортостатична тахикардия, ниво на хемоглобина над 100 g/l, хематокрит не по-малко от 40%. BCC дефицит до 15%.

II степен (загуба на кръв умерено) - ортостатична хипотония с понижение на кръвното налягане с повече от 15 mm Hg. и ортостатична тахикардия с увеличаване на сърдечната честота с повече от 20 в минута, ниво на хемоглобина в диапазона 80-100 g/l, хематокрит в диапазона 30-40%. Дефицит на BCC 15-25%.

III степен (тежка загуба на кръв)- признаци на периферна дисциркулация (дисталните крайници са студени на допир, силна бледност на кожата и лигавиците), хипотония (системно кръвно налягане 80-100 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 100 за минута), тахипнея (дихателна честота над 25 на минута), явления на ортостатичен колапс, диурезата е намалена (по-малко от 20 ml / h), нивото на хемоглобина е в рамките на 60-80 g / l, хематокритът е в рамките на 20-30%. Дефицит на BCC 25-35%.

IV степен (загуба на кръв с изключителна тежест)- нарушение на съзнанието, дълбока хипотония (BPsyst по-малко от 80 mm Hg), изразена тахикардия (HR над 120 на минута) и тахипнея (дихателна честота над 30 на минута), признаци на периферна дисциркулация, анурия; ниво на хемоглобина под 60 g/l, хематокрит - 20%. Дефицитът на BCC е повече от 35%.

Класификацията се основава на най-значимите клинични симптоми, които отразяват реакцията на тялото към загуба на кръв. Определянето на нивото на хемоглобина и хематокрита също е много важно при оценката на тежестта на загубата на кръв, особено при III и IV степен на тежест, тъй като в такава ситуация хемичният компонент на постхеморагичната хипоксия става много значим. В допълнение, нивото на хемоглобина все още е решаващият критерий за трансфузия на червени кръвни клетки.

Трябва да се отбележи, че периодът от появата на първите симптоми на кървене и още повече от действителното му начало до хоспитализацията, който по правило е най-малко един ден, прави стойностите на хемоглобина и хематокрита съвсем реални поради развилата се хемодилуция. В случай, че клиничните критерии не съответстват на хемоглобина и хематокрита, тежестта на загубата на кръв трябва да се оцени според показателите, които са най-различни от нормалните стойности.

Предложената класификация на тежестта на кръвозагубата изглежда приемлива и удобна за клиниката по спешна хирургия поне по две причини. Първо, оценката на загубата на кръв не изисква сложни специални изследвания. Второ, определянето на загубата на кръв веднага в приемна службапозволява, според показанията, да започне инфузионна терапия и да хоспитализира пациента в интензивното отделение.

кървене(хеморагия: синоним на кръвоизлив) - интравитално изтичане на кръв от кръвоносен съд в случай на увреждане или нарушение на пропускливостта на стената му.

Класификация на кървенето

В зависимост от знака, който е в основата на класификацията, се разграничават следните видове кървене:

I. Поради настъпването:

един). Механично кървене(h. per rhexin) - кървене, причинено от нарушение на целостта на кръвоносните съдове при травма, включително бойно увреждане или операция.

2). Аррозивно кървене(h. per diabrosin) - кървене, което възниква, когато целостта на стената на съда е нарушена поради покълването на тумора и неговия разпад, когато съдът е унищожен от продължаваща язва по време на некроза, разрушителен процес.

3). Диапедезно кървене(h. per diapedesin) - кървене, което възниква без нарушаване на целостта на съдовата стена, поради увеличаване на пропускливостта на малките съдове поради молекулярни и физико-химични промени в стената им, при редица заболявания (сепсис, скарлатина треска, скорбут, хеморагичен васкулит, отравяне с фосфор и др.).

Възможността за кървене се определя от състоянието на системата за коагулация на кръвта. В тази връзка те разграничават:

- фибринолитично кървене(h. fibrinolytica) - поради нарушение на съсирването на кръвта поради повишаване на неговата фибринолитична активност;

- холемично кървене(h. cholaemica) - поради намаляване на кръвосъсирването при холемия.

II. По вид кървящ съд (анатомична класификация):

един). артериално кървене(h. arterialis)- Кървене от увредена артерия.

2). Венозно кървене(h. venosa)- кървене от наранена вена.

3). Капилярно кървене(h.capillaris) - кървене от капиляри, при което кръвта изтича равномерно по цялата повърхност на увредените тъкани.

четири). Паренхимно кървене(h. parenchymatosa) - капилярно кървене от паренхима на всеки вътрешен орган.

пет). Смесено кървене(h. mixta) - кървене, възникващо едновременно от артерии, вени и капиляри.

III. Във връзка с външната среда и като се вземат предвид клиничните прояви:

един). Външно кървене(h. extema) - кървене от рана или язва директно към повърхността на тялото.

2). Вътрешен кръвоизлив(h.intema) - кървене в тъкани, органи или телесни кухини.

3). Скрито кървене(h. occuta) - кървене, което няма изразени клинични прояви.

От своя страна вътрешното кървене може да бъде разделено на:

а) Вътрешен кръвоизлив(h. Cavalis) - кървене в коремната, плевралната или перикардната кухина, както и в ставната кухина.

б) Интерстициално кървене(h. interstitialis) - кървене в дебелината на тъканите с дифузна имбибиция, стратификация и образуване на хематоми.

Натрупването на кръв от съд в тъканите или кухините на тялото се нарича кръвоизлив(хеморагия).

екхимоза(екхимоза) - обширен кръвоизлив в кожата или лигавицата.

Петехия(петехия, син. точков кръвоизлив) - петно ​​върху кожата или лигавицата с диаметър 1-2 mm, причинено от капилярен кръвоизлив.

Vibices(vibices, син. лилави линейни петна) - хеморагични петна под формата на ивици.

Натъртване(suffusio, синина) - кръвоизлив в дебелината на кожата или лигавицата.

хематом(хематом, синоним на кървав тумор) - ограничено натрупване на кръв в тъканите с образуване на кухина в тях, съдържаща течна или съсирена кръв.