480 rub. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomski rad - 480 rubalja, dostava 10 minuta 24 sata dnevno, sedam dana u tjednu i praznicima

Averkin Oleg Olegovič. Dijagnostika i taktika kirurškog liječenja prostrijelnih ozljeda abdomena u fazi specijalističke skrbi : disertacija ... kandidat medicinske znanosti: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovič; [Mjesto zaštite: Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište"].- Moskva, 2004.- 148 str.: ilustr.

Uvod

Poglavlje 1. Moderni pogledi o dijagnostici i kirurškom liječenju prostrijelnih ozljeda abdomena i njihovih komplikacija (pregled literature) 9 str.

Poglavlje 2. Opće karakteristike građe i metode istraživanja 37 str

Poglavlje 3 Dijagnostika prostrijelnih ozljeda abdomena 52 stranice

Poglavlje 4. Kirurška taktika liječenja prostrijelnih ozljeda abdomena 76 str.

5. poglavlje Analiza postoperativnih komplikacija prostrijelnih ozljeda. 111 stranica

Zaključna stranica 125

Literatura 138 str

Uvod u posao

Prostrijelne rane u predjelu trbuha spadaju među najteže

ratne i mirnodopske štete. Odlikuju se posebnim

ozbiljnost, često praćena krvarenjem, infekcija abdomena

šupljine i razvoj šok stanja. Kombinacija ozljeda organa

trbušne šupljine s oštećenjem obližnjih prsnih organa

stanice retroperitonealnog prostora i zdjelice značajno pogoršavaju tijek

proces rane (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Usavršavanje suvremenog vatrenog oružja, promjene

balistička svojstva ranjavajućih projektila, povećani lokalni sukobi

a teroristički napadi doveli su do povećanja broja i težine

borbena ozljeda trbuha.

Učestalost prostrijelnih probojnih rana abdomena bila je

razdoblje Drugog svjetskog rata - 5,0%, tijekom borbi u Vijetnamu - 18,0%, tijekom

rat u Afganistanu - 7,1%.

U Čečeniji, u prvoj vojnoj tvrtki, udio prostrijelnih rana

želudac je iznosio 2,3%, u drugoj vojnoj četi 4,8% (Bryusov P. G.,

Khrupkiy V. I., 1996, Efimenko N. A., Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M.,

Trusov A. A. 2002).

Ove statistike ukazuju na potrebu točne dijagnoze borbene ozljede abdomena kako bi se odredila taktika, volumen, kirurška intervencija, kao i predvidjele moguće komplikacije. Dijagnostičke metode zračenja omogućuju brzo i pouzdano rješavanje ovih problema (Ermolov A.S., Abakumov M.M., 1996.).

Međutim, čak iu fazi pružanja specijaliziranih medicinska pomoć(SMP) polipozicijska radiografija, fistulografija, angiografija, ultrasonografija, spiralna kompjuterizirana tomografija često

upotrebljavaju se, izolirani su jedni od drugih ili se općenito ne traže.

Odsutnost jednog, jasnog integrirani pristup u dijagnozi u fazi specijalizirane kirurške skrbi često dovodi do pogrešan izbor taktika liječenja i komplikacija.

Prema mnogim autorima, na temelju vlastitih zapažanja, došli su do zaključka da je potrebno unaprijediti algoritam kliničkih radiodijagnostika sa prostrijelnim ranama u predjelu trbuha. Postojeće metode radijacijske dijagnostike, kao i pojava novih radioloških metoda visoke preciznosti doprinose poboljšanju kvalitete liječenja.

U tom smislu, postoji potreba za poboljšanjem algoritma složene dijagnostike zračenja za trbušne borbene traume, što će optimizirati kiruršku taktiku, povećati učinkovitost liječenja i smanjiti broj smrtnih slučajeva i postoperativnih komplikacija.

Svrha studije.

Optimizacija dijagnostike i taktike kirurškog liječenja u uvjetima lokalnog sukoba u fazi specijalizirane medicinske skrbi.

Ciljevi istraživanja;

Proučiti obujam i rezultat kirurškog liječenja strijelnih rana abdomena u lokalnom sukobu.

Razviti algoritam za radiodijagnostiku u slučaju prostrijelne ozljede abdomena.

Na temelju rezultata dijagnostike i liječenja razviti i opravdati taktiku kirurškog zbrinjavanja prostrijelnih ozljeda trbušnih organa.

IV. Odrediti optimalnu količinu kirurškog liječenja ovisno o oštećenom organu, uzimajući u obzir neposredne i dugoročne rezultate liječenja.

Glavne odredbe za obranu:

1. Korištenje suvremenih instrumentalnih metoda istraživanja
(CT, videolaparoskopija) za strijelne rane abdomena, na temelju
predloženi algoritam je vrlo informativna dijagnostika
metodologija.

2. Pri vođenju lokalnih neprijateljstava korištenje pozornice
kvalificirana medicinska skrb (KMP) nije preporučljiva. Pozornica
specijalizirana medicinska njega treba biti što je više moguće
blizu bojnog polja. Kirurgija za sve
ranjenika s prostrijelnim ozljedama trbuha treba provesti na pozornici
specijalizirana pomoć. To će omogućiti visoku preciznost
dijagnostičke studije, kako bi se postavila točna dijagnoza i na vrijeme
izvesti optimalnu količinu operacije.

3. Uspjeh kirurškog liječenja prostrijelne ozljede abdomena ovisi
iz informativna dijagnostika i ranu operaciju.

Znanstvena novost istraživanja:

Analiziran je informativni sadržaj, osjetljivost i specifičnost glavnih vrsta radijacijske dijagnostike. Rezultati su proučavani ovisno o taktici i kirurškim intervencijama, sa suvremenim prostrijelnim ozljedama abdomena u različitim fazama evakuacije u lokalnom sukobu.

Unaprijeđen je dijagnostički algoritam za prostrijelne rane trbušnih organa u fazi specijalizirane medicinske skrbi.

Na temelju suvremenih dijagnostičkih metoda zračenja razvijena je optimalna taktika kirurškog liječenja prostrijelne ozljede abdomena.

Utvrđena je svrhovitost što brže evakuacije ranjenika u fazu specijalizirane medicinske skrbi.

Praktična vrijednost rada:

Rad je proučavao borbenu ozljedu trbuha, dobivenu u lokalnim uvjetima

sukob, dijagnostika i kirurško liječenje u fazama

medicinska evakuacija.

Potreba za smanjenjem faza pružanja kirurškog

njega te preoperativnu i postoperativnu dijagnostiku

prema poboljšanom dijagnostičkom algoritmu.

Pojašnjen i dopunjen redoslijed primjene metoda zračenja

dijagnoza kod ranjenika sa prostrijelnom ranom trbuha.

Ovisno o oštećenju različitih organa trbušne šupljine

predložena je optimalna kirurška taktika liječenja.

Implementacija rezultata istraživanja:

Rezultati rada i glavne odredbe disertacije koriste se u praksi kirurških i dijagnostičkih odjela Glavne kliničke bolnice Ministarstva unutarnjih poslova Ruske Federacije, Glavne vojne kliničke bolnice unutarnjih trupa Ministarstva unutarnjih poslova Ruske Federacije, Glavna vojna klinička bolnica nazvana po. N.N. Burdenko, Gradska klinička bolnica br. 50 i br. 81, kao i u obrazovni proces Odjel za kirurške bolesti i kliničku angiologiju i Odjel za radijacijsku dijagnostiku i radijacijsku terapiju Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "MGMSU" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Provjera rada:

Glavni rezultati disertacije objavljeni su na znanstvenoj konferenciji posvećenoj 60. obljetnici Državnog odbora Ministarstva unutarnjih poslova Ruske Federacije (Moskva, 2002.), Europskom kongresu radiologa (Beč, 2003.), konferencija kirurga sjeverozapadne regije (Petrozavodsk, 2003.).

Suvremene ideje o dijagnostici i kirurškom liječenju prostrijelnih ozljeda abdomena i njihovih komplikacija (pregled literature)

U uvjetima suvremenih lokalnih ratova učestalost prostrijelnih rana trbuha u strukturi borbenih gubitaka kreće se od 3,5 do 20%. Otprilike polovica žrtava je smrtno ranjena i umire od iskrvarenja na bojnom polju.

Trenutno se poboljšavaju balistička svojstva projektila, što dovodi do povećanja ozbiljnosti ozljeda. Strijelne ozljede trbuha i zdjelice trenutno su najteže ozljede u ratu i miru. U razdoblju neprijateljstava u Republici Afganistan, tijekom oružanog sukoba u Sjevernoj Osetiji, oni su činili većinu. Tijekom čečenske tvrtke 1994.-1996. u različitim razdobljima borbenih djelovanja prostrijelne ozljede kretale su se od 6,2 do 48,1%.

Učestalost oštećenja pojedinih organa trbušne šupljine kod prodornih prostrijelnih rana je različita. Najčešća oštećenja jetre (26-38%). Na drugom mjestu su ozljede tankog crijeva (26%), treće - na želucu (19%) i debelom crijevu (16%). Ozljeda debelog crijeva je 2-3 puta rjeđa od ozljede tankog crijeva zbog osobitosti anatomskog položaja, a njegova lijeva polovica je najosjetljivija na ozljede. Kod prostrijelnih rana u abdomenu, želudac je manje vjerojatno da će biti ozlijeđen nego crijeva. Ova činjenica objasniti blizak odnos želuca sa susjednim parenhimskim i šupljim organima. Ozljede mezenterija crijeva čine 9%, slezene - 7%, bubrega i dijafragme - u 5%, gušterače i duodenuma - u 2,5-3,5%. Traume drugih organa kod prodornih rana još su rjeđe. Visoka smrtnost (33%) od prostrijelnih ozljeda abdomena bila je tipična za ozljede s oštećenjem donje šuplje vene i ekstrahepatičnih žučnih vodova.

57% ranjenih u trbuh ima oštećenje dva ili više organa. Ozljede šupljih trbušnih organa kombinirane su s ozljedama: mezenterija (26,6%), jetre (17,2%), dijafragme (5,1%), slezene (4,8%), gušterače (4,5%), velikih krvnih žila (4,5%), prsnog koša ( 2,6% ), kosti zdjelice (1,4%), lubanja (1,3%).

Rane abdomena kombinirane su s ranama prsnog koša u 37,1% slučajeva, s udovima - 35,7%, s ranama zdjelice - 20,3%. Komplikacije u postoperativnom razdoblju javljaju se u 82,7% ranjenika.

Od svih prostrijelnih rana potrebno je posebno izdvojiti torakoabdominalne rane (TAR). Te ozljede su 10-12%. Najvažnija i najkarakterističnija značajka TAR-a je višestrukost ozljeda, a više od 1/3 njih ima ozljedu dva, tri ili više organa prsne i trbušne šupljine, ne računajući dijafragmu. Kod ovog tipa ozljede češće je oštećena jetra (31,0%). Osobito kod ozljeda desne strane, oštećenje jetre doseže 95%. Od ostalih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora zahvaćeni su: bubrezi (10,8%); slezena (18,1-22,4%), želudac (19,8%), crijeva (16,6-10,7%), gušterača (6,1%)

Kod pružanja pomoći ranjeniku u trbuhu važnu ulogu ima vrijeme proteklo od trenutka ozljede do početka kirurškog liječenja. Ovaj čimbenik je jedan od odlučujućih čimbenika u izboru taktike i opsega kirurškog liječenja. U tom pogledu postoji izravna povezanost, što je veća brzina evakuacije i veća kvaliteta medicinske skrbi, to je manje smrtnih slučajeva. Prema literarnim podacima, tijekom velikih vojnih operacija neki od ranjenika dopremljeni su u bolnicu samo 8 sati nakon ranjavanja. U tom razdoblju često se razvija peritonitis i septički šok. Zbog toga su neki kirurzi strijelne rane abdomena, od trenutka kada je prošlo više od 6 sati, smatrali strijelnim peritonitisom.

Smanjenje vremena od trenutka ozljede i isporuke do pozornice kvalificiranu pomoć s jedne strane poboljšava rezultate liječenja niza žrtava, s druge strane povećava smrtnost. Tijekom Drugog svjetskog rata 16,9% ranjenika dopremljeno je unutar tri sata nakon ranjavanja. Na rani stadiji pružanje pomoći ranjenima u Afganistanu, žrtve su stigle u fazu specijalizirane pomoći za 8-12 sati. U uvjetima suvremenog lokalnog ratovanja, uz raširenu upotrebu zrakoplovstva, vrijeme dostave ranjenika do faze kvalificirane i specijalizirane skrbi značajno je smanjeno. U lokalnim sukobima na Sjevernom Kavkazu 1994.-96. godine žrtve su dopremane u medicinske ustanove u prosjeku nakon 2,5±0,4 sata. U vojskama stranih država postoje standardi za pružanje medicinske skrbi. Prva pomoć pruža se u rasponu od 30 minuta do 1 sata, a kvalificirana - u roku od 4-5 sati.

Opće karakteristike materijala i metode istraživanja

Prilikom karakterizacije žrtava s prostrijelnim ranama trbušnih organa identificirane su sljedeće kvalifikacijske značajke: dob, vrijeme isporuke do faze kvalificirane medicinske skrbi (KMP), količina medicinske skrbi pružene u prehospitalnoj fazi, vrsta i putanja ozljeđujući projektil, broj oštećenih anatomskih regija, težina stanja.

Svi ranjeni su muškarci od 18 do 45 godina. Najčešće je došlo do oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine dobna skupina od 20 do 29 godina (44,5%). Rane od vatrenog oružja u trbuh prevladavale su među redovima i dosjeima zaposlenika Ministarstva unutarnjih poslova i vojnog osoblja Moskovske regije.

Vrijeme isporuke ranjenika do faze kvalificirane medicinske skrbi variralo je od 15 minuta do 8 sati (Tablica 2).

U većini slučajeva, žrtve (46,4%) ušle su u fazu kvalificirane medicinske skrbi 2 sata nakon ozljede. Ranjenici su s bojišta prevezeni u prijemni odjel bolnicu, gdje su dobili kvalificiranu medicinsku skrb. 32 osobe evakuirane su vojnim sanitetskim vozilom, 78 osoba evakuirano je motornim prijevozom. Korištenje zrakoplovstva pridonijelo je smanjenju vremena dostave ranjenika u bolnicu na 1 sat.

Ranjavajući projektil je u većini slučajeva bio metak. Prostrelne rane raspoređene su duž putanje na sljedeći način: prodorne rane - 33, slijepe - 24, tangencijalne - 2. Probojne rane trbuha od vatrenog oružja otkrivene su kod 108 ranjenika, neprobojne kod dva.

U ispitivanom kontingentu ranjenika dominiraju kombinirane prostrijelne ozljede (68,2%). Kombinacija prostrijelnih ozljeda abdomena u kombinaciji s ozljedama drugih anatomskih regija bila je raznolika (Tablica 5). Tako prevladavaju žrtve s ozljedama tri ili više anatomskih regija (29,3%). Među ovom kategorijom ranjenika češće su bile sljedeće vrste ozljeda: trbuh + prsa + udovi - šest ranjenih, trbuh + glava + prsa + udovi - četiri ranjena, torakoabdominalna rana + udovi - osam ranjenih.

Kod prostrijelnih probojnih rana abdomena češće su od ostalih organa ozlijeđeni debelo crijevo (52,7%), tanko crijevo (39,1%), jetra (44,7%), slezena (33,8%).

Ozbiljnost stanja ranjenika uvelike je određena količinom gubitka krvi. Volumen gubitka krvi pri prijemu u stadij CMP procijenjen je na temelju promjena hemodinamskih parametara (indeks šoka), prema procjeni parametara koncentracije u krvi (hematokrit, hemoglobin) i volumena cirkulirajuće krvi. Istodobno, postojao je odnos između prirode ozljede i gubitka krvi. Za objektivnu procjenu težine stanja ranjenika korištena je ljestvica VPKh-P (SP) razvijena na Odjelu za kirurgiju vojnog polja Vojnomedicinske akademije (E.K. Gumanenko i sur. 1996.). Pri korištenju ove ljestvice provodi se bodovanje 12 najznačajnijih i lako prepoznatljivih obilježja. Ocjene ozbiljnosti izračunate su uzimajući u obzir vjerojatnost smrti i razvoj komplikacija. Ljestvica VPH-P(SP) razlikuje se od ostalih ljestvica (CRAMS, TRISS, ARASN P), jednostavna je za korištenje, usmjerena je na analizu borbenih trauma, kliničkih znakova koji ne zahtijevaju dodatnu opremu za njihovo određivanje, imaju visok stupanj pouzdanost.

Korištenjem ljestvice VPH-SCHSP) dobiveni su sljedeći podaci: u fazi ILC-a 35 ozlijeđenih bilo je u stanju srednje težine (od 14 do 21 bodova), 57 ozlijeđenih bilo je u teškom stanju (od 21 do 31 bod), u izuzetno teškom stanju s mogućnošću ofenzivne smrti u bliskoj budućnosti 18 ranjenih (od 32 do 45 bodova).

U fazi ILC-a nije bilo ranjenika u kritičnom stanju (više od 45 bodova), očito su ti ranjenici umrli i nisu prebačeni u sljedeću fazu evakuacije. U fazi specijalizirane kirurške

Dijagnostika prostrijelnih ozljeda abdomena

Ranjenici su dostavljeni na pozornicu kvalificirane medicinske skrbi (KMP), u većini slučajeva, nakon 1-2 sata od trenutka ozljede (83,7%). Dijagnostika prostrijelnih ozljeda abdomena temeljila se na kliničkom i instrumentalnom pregledu ranjenika, čija je svrha bila identificirati, prije svega, takve ozljede koje su bile predmetom hitne kirurške intervencije. Prije svega, utvrđena je priroda (penetrantna ili nepenetrantna) i težina ozljede.

Prisutnost rane u trbušnom zidu nije uvijek omogućila utvrđivanje prodorne ili neprodorne prirode oštećenja, osobito s opsežnim hematomima, vijugavim ili predugim prolazima kanala rane. Izgled rane kod prostrijelnih rana trbuha nije uvijek dopuštao određivanje prave težine ozljede i prirode intraabdominalnih ozljeda. Međutim, prema lokalizaciji rana i smjeru (projekciji) kanala rane (kod penetrantnih rana) prosuđivano je jedan ili drugi organ (slika 1).

U slučajevima teških popratnih ozljeda abdomena s ozljedama glave, kralježnice, prsnog koša, poteškoće su nastajale kada su izostali simptomi "akutnog abdomena", a oštećenje drugih anatomskih regija praćeno je izraženijim bolnim sindromom i utvrđivalo se vanjskim pregledom.

Obično se za postavljanje dijagnoze prodorne rane abdomena vrši pregled lokalizacije rane, pribjegava se procjeni općih i lokalnih znakova ozljede u ranjenika, a oboje se razmatra ovisno o proteklom vremenu. od trenutka ozljede.

Apsolutni znaci probojne rane abdomena bili su kod 14 (12,7%) ranjenika. To su bile rane sa širokim zjapenjem trbušne stijenke, prolapsom velikog omentuma i crijevnih vijuga u ranu ili pojavom crijevnog sadržaja i žuči u rani. Kod kombiniranih prostrijelnih probojnih rana trbuha, s oštećenjem organa mokraćnog sustava, uočeno je curenje urina iz rane.

Ovisno o prirodi ozljede, razlikuju se strijelne ozljede, praćene klinikom unutarnjeg krvarenja (54 ranjenika), ili slikom oštećenja šupljeg organa (56 ranjenika).

Ozljede jetre, slezene, mezenteričnih žila, bubrega manifestirale su se simptomima akutnog gubitka krvi: bljedilo kože i sluznica, progresivno smanjenje krvnog tlaka, ubrzan rad srca i disanje, tupost perkusionog zvuka u kosim područjima trbuha. , napetost mišića u trbušnom zidu, slabljenje ili odsutnost buke crijevne peristaltike. Simptomi karakteristični za prodornu ranu abdomena, praćenu unutarnjim krvarenjem i šokom, bili su: pogoršanje kvalitete pulsa, sve veća hipotenzija, bljedilo kože i sluznica, izostanak odgovora na intenzivnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Pojava ovih znakova uzrokovana je patološkim promjenama u tijelu, što je dovelo do poremećaja kompenzacijskih mehanizama. Kod troje ranjenika nisu izraženi simptomi koji bi upućivali na krvarenje u trbušnu šupljinu.

Oštećenje šupljih organa popraćeno je kliničkim manifestacijama karakterističnim za peritonitis: bol u trbuhu, suh jezik, žeđ, šiljate crte lica, čest puls, prsni tip disanja, raširena i jaka bol, određena palpacijom abdomena, napetost trbušnih mišića zid, pozitivni simptomi peritonealne iritacije , odsutnost peristaltičkih šumova.

Kod 22 ranjenika s torakoabdominalnom ranom prevladavala je klinička slika ozljeda trbušnih organa. Bilo je 20 ranjenika sa znakovima oštećenja parenhima i šupljih organa, a 14 ih je imalo simptome unutarnjeg krvarenja. Bila su dva ranjenika s prevladavanjem simptoma oštećenja obje šupljine (prsne i trbušne). Ovi ranjenici pokazivali su znakove respiratornog zatajenja, prostrijelni peritonitis, veliki gubitak krvi i šok.

Na temelju kliničke manifestacije procijenio težinu stanja ranjenika i prognozu daljnjeg liječenja. U fazi ILC-a 18 (16,3%) osoba bilo je u izuzetno teškom stanju, 57 (51,8%) u teškom stanju, 35 (31,9%) ranjeno je u srednje teškom stanju.

S niskim sadržajem informacija fizikalnih metoda istraživanja, laboratorijskih i instrumentalne metode istraživanje. Ove metode istraživanja omogućile su točniju dijagnozu i odabir odgovarajuće taktike liječenja.

S prostrijelnim ranama u trbuhu, u fazi pružanja kvalificirane medicinske skrbi, provedena su jednostavna i informativna laboratorijska ispitivanja, poput opće kliničke analize krvi i urina. Ove studije su se provodile od trenutka prijema iu dinamici 2-3 dana ili češće, ovisno o stanju bolesnika. U krvnim pretragama nakon 6-8 sati uočen je porast broja leukocita iznad 9,0x10/9/l s ubodnim pomakom većim od 5% kod 72 (65,5%) ranjenika. Što je ukazivalo na početak razvoja nespecifičnog upalnog procesa uzrokovanog prostrijelna rana. U analizama 54 (49,1%) ranjenika razina hemoglobina (ispod 130 g/l) i broj eritrocita (ispod 4,5x10/12/l) bili su ispod normale. Promjene crvene krvne slike potvrdile su kliničku sliku unutarnjeg krvarenja koje je u tijeku ili je u tijeku.

Opća klinička analiza urina omogućila je utvrditi postoji li oštećenje urinarnog trakta. Uz prostrijelne rane organa mokraćnog sustava, osam od 11 žrtava imalo je znakove miko- i makrohematurije.

Kirurška taktika liječenja prostrijelnih ozljeda abdomena

Razvrstavanje ranjenika u fazama ILC i HMS-a provedeno je na temelju: - rezultata ankete, općeg pregleda i vanjskog pregleda - upoznavanja s pratećom medicinskom dokumentacijom - rezultata dijagnostičkih studija Redoslijed medicinske skrbi ovisi o težini, prirodi ozljede, stupnju hemodinamske stabilnosti. Pri razvrstavanju ranjenika s prostrijelnim ozljedama abdomena, prioritet kirurškog liječenja imali su unesrećeni s povoljnom prognozom liječenja.

Prema raznolikosti kliničkih manifestacija prostrijelnih rana trbuha, ranjenici su raspoređeni kako slijedi:

1. Ranjenici sa znakovima krvarenja u trbušnu šupljinu ili u pleuralnu šupljinu (s torakoabdominalnim ranama) ili sa znakovima akutnog velikog gubitka krvi - 54 (49,1%) osobe.

2. Ranjenici s ozljedama trbušnih organa, s izraženim znakovima šoka, ali bez znakova krvarenja u tijeku - 3 (2,7%) osobe.

3. Ranjenici s ozljedama trbušnih organa, ali bez znakova šoka i krvarenja u tijeku, s pozitivnim peritonealnim simptomima - 28 (25,5%) ranjenika.

4. Ranjenici s ozljedama trbušnih organa, ali bez znakova šoka i krvarenja u tijeku, s neizraženim simptomima oštećenja trbušnih organa 23 (20,9%) ranjenika.

5. Ranjenici bez znakova prodorne ozljede - 2 (1,8%) ranjenika.

Taktika liječenja i dijagnostike ranjenika svake skupine imala je svoje karakteristike, s obzirom na hitnost kirurškog zahvata i stanje ranjenika.

Ranjenici prve skupine upućivani su prije svega u operacijsku salu. Kirurška intervencija u njima bila je istovremeno mjera protiv šoka, provedena je u pozadini intenzivne infuzijsko-transfuzijske terapije. Kod svih 54 ranjenika sa znakovima krvarenja učinjena je gornja medijalna laparotomija u I. stadiju, izvor krvarenja je eliminiran, daljnje kirurško liječenje ovisilo je o oštećenom organu.

Žrtve druge skupine (tri osobe) poslane su na odjel anesteziologije i reanimacije, gdje su provedene mjere protiv šoka, intenzivna infuzijsko-transfuzijska terapija u trajanju od 1,5-2 sata. Kada im se stanje popravilo, krvni tlak stabilizirao i popeo iznad 80 mmHg, učinjena im je dijagnostička laparoskopija, utvrđena težina ozljede, a potom i operacija abdomena. Ova kategorija ranjenika dolazila je sa odjela anesteziologije i reanimatologije u operacijsku salu u prvom redu.

Ranjenici u abdomen bez znakova intraabdominalnog krvarenja i bez težih simptoma šoka, ali s pozitivnim peritonealnim simptomima, podvrgnuti su jednosatnoj preoperativnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji, nakon čega su operirani. Pokušali su i ove ranjenike poslati u operacijsku salu u 1. turnusu.

Ranjenici u abdomenu s neizraženim simptomima oštećenja unutarnjih organa, kako bi se razjasnila priroda ozljede, prema indikacijama, izvršena je laparocenteza ili dijagnostička laparoskopija. Ako se utvrdi oštećenje trbušnih organa, ranjenici su upućivani u operacijsku dvoranu u 1. ili 2. redu, ovisno o opterećenosti operacijske dvorane.

Neprobojna priroda rane utvrđena je kod 2 ranjenika. Ovim je ranjenicima nakon preoperativne pripreme učinjena primarna kirurška obrada prostrijelnih ozljeda abdomena u 2. stadiju.

Rana operacija bila je glavni uvjet za povoljan ishod. Istovremeno, za 26 (23,6%) ranjenika u abdomen, zbog težine stanja, laparotomija je bila ozbiljan test i zahtijevala je odgovarajuću prijeoperativnu pripremu. Izuzetak su bila 54 (49,1%) ranjenika s tekućim intraabdominalnim i vanjskim krvarenjem, koji su uz operaciju primili i infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Trajanje, volumen i sadržaj ovisili su o stupnju poremećaja hemostaze, učinkovitosti terapije i opće stanje ranjenika. Međutim, trajanje treninga nije prelazilo 1,5 sat. Ako se tijekom tog vremena pokazatelji homeostaze nisu poboljšali, to se smatra lošim prognostičkim znakom i povećava se rizik od kirurške intervencije.

- opsežna skupina teških ozljeda, koje u većini slučajeva predstavljaju prijetnju životu pacijenta. Mogu biti i zatvoreni i otvoreni. Otvoreni najčešće nastaju zbog rane od noža, iako su mogući i drugi uzroci (pad na oštar predmet, rana od vatrenog oružja). Zatvorene ozljede obično su uzrokovane padovima s visine, automobilskim nesrećama, industrijskim nesrećama itd. Ozbiljnost ozljeda od otvorene i zatvorene traume abdomena može varirati, ali predstavlja poseban problem. zatvorene ozljede. U ovom slučaju, zbog nepostojanja rane i vanjskog krvarenja, kao i zbog popratnih ozljeda. traumatski šok ili ozbiljno stanje pacijenta, često postoje poteškoće u fazi primarna dijagnoza. Ako se sumnja na ozljedu abdomena, potrebno je hitno dostaviti pacijenta u specijaliziranu medicinsku ustanovu. Liječenje je obično kirurško.

MKB-10

S36 S30 S31 S37

Opće informacije

Ozljeda abdomena je zatvorena ili otvorena ozljeda trbušnog područja, sa i bez povrede integriteta unutarnjih organa. Svaku ozljedu abdomena treba smatrati ozbiljnom ozljedom koja zahtijeva hitan pregled i liječenje u bolnici, jer u takvim slučajevima postoji visok rizik od krvarenja i/ili peritonitisa, što predstavlja neposrednu opasnost za život pacijenta.

Klasifikacija ozljeda abdomena

Puknuće debelog crijeva simptomatologija nalikuje rupturama tankog crijeva, međutim, to često otkriva napetost u trbušnoj stijenci i znakove intraabdominalnog krvarenja. Šok se razvija češće nego kod ruptura tankog crijeva.

Oštećenje jetrečesto se javlja s traumom abdomena. Moguće su i subkapsularne pukotine ili rupture, kao i potpuno odvajanje pojedinih dijelova jetre. Takva ozljeda jetre u velikoj većini slučajeva popraćena je obilnim unutarnjim krvarenjem. Stanje bolesnika je teško, moguć je gubitak svijesti. Bolesnik se pri očuvanoj svijesti tuži na bolove u desnom hipohondriju, koji mogu zračiti u desnu supraklavikularnu regiju. Koža je blijeda, puls i disanje ubrzani, krvni tlak snižen. Znakovi traumatskog šoka.

Ozljeda slezene- najčešća ozljeda kod tupe trbušne traume, koja čini 30% ukupnog broja ozljeda s kršenjem integriteta trbušnih organa. Može biti primarna (simptomi se javljaju odmah nakon ozljede) ili sekundarna (simptomi se javljaju danima ili čak tjednima kasnije). Sekundarne rupture slezene često se vide u djece.

Kod sitnih suza dolazi do zaustavljanja krvarenja zbog stvaranja krvnog ugruška. S velikim ozljedama, ima ih u izobilju unutarnje krvarenje s nakupljanjem krvi u trbušnoj šupljini (hemoperitoneum). Teško stanje, šok, pad tlaka, ubrzan rad srca i disanje. Pacijent je zabrinut zbog boli u lijevom hipohondriju, moguće je zračenje u lijevo rame. Bol se smanjuje u položaju na lijevom boku sa savijenim nogama i povučenim prema trbuhu.

Oštećenje gušterače. Obično se javljaju kod teških ozljeda abdomena i često su u kombinaciji s oštećenjem drugih organa (crijeva, jetre, bubrega i slezene). Možda potres mozga gušterače, njegova ozljeda ili ruptura. Pacijent se žali na oštri bolovi u epigastričnoj regiji. Stanje je teško, trbuh otečen, mišići prednjeg trbušnog zida napeti, puls ubrzan, krvni tlak snižen.

Oštećenje bubrega tupa abdominalna trauma je rijetka. To je zbog položaja organa koji leži u retroperitonealnom prostoru i sa svih strana je okružen drugim organima i tkivima. Kod modrice ili potresa mozga javlja se bol u lumbalnoj regiji, velika hematurija (urin s krvlju) i groznica. Teže ozljede bubrega (nagnječenja ili rupture) obično se javljaju kod teške traume abdomena i kombinirane su s oštećenjem drugih organa. Karakterizira ga stanje šoka, bol, napetost mišića u lumbalnoj regiji i hipohondriju na strani oštećenog bubrega, pad krvnog tlaka, tahikardija.

Puknuće mjehura može biti ekstraperitonealno ili intraperitonealno. Uzrok je tupa ozljeda abdomena s punim mjehurom. Ekstraperitonealnu rupturu karakteriziraju lažni nagon za mokrenjem, bol i oticanje perineuma. Moguće je izlučivanje male količine mokraće s krvlju.

Intraperitonealna ruptura mjehura je popraćena bolovima u donjem dijelu trbuha i čestim lažni pozivi za mokrenje. Zbog izlijevanja urina u trbušnu šupljinu razvija se peritonitis. Trbuh je mekan, umjereno bolan na palpaciju, postoji otok i slabljenje crijevne pokretljivosti.

Dijagnoza traume abdomena

Sumnja na ozljedu abdomena je indikacija za hitnu dostavu bolesnika u bolnicu radi dijagnostike i daljnjeg liječenja. U takvoj situaciji iznimno je važno što prije procijeniti prirodu oštećenja i prije svega identificirati krvarenje koje može ugroziti život bolesnika.

Prilikom prijema, u svim slučajevima, obavezne su pretrage krvi i urina, određivanje krvne grupe i Rh faktora. Ostale metode istraživanja odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir kliničke manifestacije i ozbiljnost stanja pacijenta.

Pojavom suvremenih preciznijih metoda pregleda radiografija trbušne šupljine u slučaju traume abdomena djelomično je izgubila svoju dijagnostičku vrijednost. Međutim, može se koristiti za otkrivanje ruptura šupljih organa. Držanje rendgenski pregled također indiciran za prostrijelne rane (za određivanje mjesta stranih tijela - metaka ili hitaca) i za sumnju na istodobni prijelom zdjelice ili oštećenje prsnog koša.

pristupačan i informativna metoda istraživanje je ultrazvuk koji vam omogućuje dijagnosticiranje intraabdominalnog krvarenja i otkrivanje subkapsularnih oštećenja organa koji mogu postati izvor krvarenja u budućnosti.

Ako postoji odgovarajuća oprema za pregled pacijenta s ozljedom abdomena, koristi se kompjutorizirana tomografija koja vam omogućuje detaljno proučavanje strukture i stanja unutarnjih organa, otkrivajući čak i manje ozljede i manja krvarenja.

Ako se sumnja na rupturu mjehura, indicirana je kateterizacija - potvrda dijagnoze je mala količina krvavog urina ispuštenog kroz kateter. U dvojbenim slučajevima potrebna je uzlazna cistografija kojom se otkriva prisutnost radiokontaktne otopine u paravezikalnom tkivu.

Jedna od najučinkovitijih dijagnostičkih metoda traume abdomena je laparoskopija. Endoskop se umetne u trbušnu šupljinu kroz mali rez, kroz koji možete izravno vidjeti unutarnje organe, procijeniti stupanj njihove potvrde i jasno odrediti indikacije za operaciju. U nekim slučajevima laparoskopija nije samo dijagnostička, već i terapijska tehnika, pomoću koje možete zaustaviti krvarenje i ukloniti krv iz trbušne šupljine.

Liječenje ozljeda abdomena

Otvorene rane su indikacija za hitan kirurški zahvat. Kod površinskih rana koje ne prodiru u trbušnu šupljinu provodi se uobičajena primarna kirurška obrada ispiranjem ranske šupljine, ekscizijom nevitabilnih i jače kontaminiranih tkiva te šivanjem. Kod prodornih rana priroda kirurške intervencije ovisi o prisutnosti oštećenja bilo kojeg organa.

Nagnječenja trbušne stijenke, kao i rupture mišića i fascija, liječe se konzervativno. Imenovan mirovanje, prehlada i fizioterapija. Veliki hematomi mogu zahtijevati punkciju ili otvaranje i dreniranje hematoma.

Rupture parenhimskih i šupljih organa, kao i intraabdominalna krvarenja indikacije su za hitan kirurški zahvat. Pod, ispod opća anestezija radi se medijalna laparotomija. Širokim rezom kirurg pažljivo pregledava trbušne organe, identificira i uklanja oštećenja. U postoperativnom razdoblju, s ozljedom abdomena, propisuju se analgetici, provodi se antibiotska terapija. Ako je potrebno, krv i krvni nadomjesci se transfuziraju tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju.

Sažetak disertacijemedicine na temu Strelne rane abdomena. Značajke, dijagnostika i liječenje u fazama medicinske evakuacije u suvremenim uvjetima

Kao rukopis

STRAJELNE RANE TIJELA. ZNAČAJKE, DIJAGNOZA I LIJEČENJE U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE U SUVREMENOM

UVJETI

Sankt Peterburg 2015

Rad je izveden u Saveznoj državnoj proračunskoj vojnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja "Vojnomedicinska akademija imena S.M. Kirova" Ministarstva obrane Ruske Federacije

Znanstveni savjetnik:

Doktor medicinskih znanosti, profesor Samokhvalov Igor Markellovich

Službeni protivnici:

Efimenko Nikolaj Aleksejevič - dopisni član Ruske akademije znanosti, doktor medicinskih znanosti, profesor Instituta za usavršavanje liječnika Savezne državne ustanove Medicinski obrazovno-znanstveni i klinički centar nazvan po A.I. P.V. Mandryka iz Ministarstva obrane Ruske Federacije, Odjel za poslijediplomsku kirurgiju za liječnike, voditelj Odjela;

Singaevsky Andrey Borisovich - doktor medicinskih znanosti, Sjeverozapadno državno medicinsko sveučilište nazvano po I.I. I.I. Mechnikov Ministarstva zdravstva Rusije, Odjel fakultetske kirurgije ih. I.I.Grekova, profesorica katedre;

Ergashev Oleg Nikolaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor, Prvo državno medicinsko sveučilište u Sankt Peterburgu. akad. I.P. Pavlov iz Ministarstva zdravstva Rusije, Odjel za bolničku kirurgiju br. 2 nazvan po akad. F.G.Uglova, prof

Vodeća organizacija:

Istraživački institut za hitnu medicinu u Sankt Peterburgu nazvan po I.I. Dzhanelidze

Obrana će se održati 12. listopada 2015. u 14 sati na sjednici vijeća za obranu doktorskih i magistarskih radova D 215.002.10 na bazi Vojnomedicinske akademije S.M. Kirov Ministarstva obrane Ruske Federacije. (194044, St. , d.6). Disertacija se nalazi u fundamentalnoj knjižnici i na web stranici vmeda.org. Vojnomedicinska akademija S.M. Kirov

Znanstveni tajnik disertacijskog vijeća doktor medicinskih znanosti prof. Sazonov A.B.

OPĆI OPIS RADA

Relevantnost istraživanja. Strelne rane abdomena već su desetljećima hitan problem u vojnoj kirurgiji. U ratu je udio abdominalnih rana u ukupnoj strukturi rana relativno mali (4-7%) (Zuev V.K. i sur., 1999.; Zhianu K. i sur., 2013.; Hardaway R.M., 1978.; Jackson D.S. i dr. dr., 1983.; Rhee P., i sur., 2013.; Rich N.M., 1968.; Schoenfeld A.J., i sur., 2011.). Međutim, uska ovisnost ishoda abdominalnih rana o vremenu nastanka i kvaliteti kirurške obrade stvara velike organizacijske poteškoće, kako za mirnodopsko tako i za ratno doba, osobito s masovnim priljevom ranjenika. Prije danas s ozljedama abdomena, ostaje visoka postoperativna smrtnost (12-31%) i visoka stopa komplikacija (54-81%) (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K., 2007; Murray S.K., et. al., 2011).

Iskustvo lokalnih ratova pokazalo je da konvencionalno oružje, kada se poboljša, uzrokuje ozljede osobite težine. Sukladno tome, potrebni su novi pristupi liječenju. Ovo se u potpunosti odnosi na najtežu kategoriju borbenih ozljeda - prostrijelne rane trbuha (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990.; Efimenko H.A. et al., 2000., Samokhvalov I.M., 2012.; Morris D.S., Sugrue W.J. , 1991.; Sharrock A.E., i sur., 2013; Smith I.M., i sur., 2014). Specifičnosti prostrijelnih rana uvjetuju relativno veću težinu funkcionalnih poremećaja, češći razvoj komplikacija i posljedično veću stopu smrtnosti.

U pravilu, značajan dio vojnika ranjenih u trbuh vojno liječničko povjerenstvo priznaje nesposobnim ili djelomično sposobnim za daljnju službu u Oružanim snagama. Nepovoljni su ishodi zbog poremećenih funkcija vitalnih važni organi a sustavi kod ranjenika u trbuhu. Prognoza je uvelike određena klinikom ranog postoperativno razdoblje, što uvelike ovisi o prirodi ozljede i početnom stanju tijela žrtve u trenutku ozljede (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S., Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., et al. ., 2010).

Prisutnost osobe u nepovoljnim klimatskim i geografskim uvjetima karakterističnim za Afganistan (planinsko-pustinjsko područje s vrućom klimom) dovelo je do vrlo značajnih funkcionalnih i adaptivnih pomaka u tijelu, pogoršavajući težinu procesa rane (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992.). Međutim, do danas, odstupanja od normalnog funkcioniranja vitalnih organa i sustava kod ranjenika u abdomenu u ranom postoperativnom razdoblju ostaju slabo shvaćena.

Razvijena™ tema. Relevantnost i praktični značaj ovog istraživanja uvjetovani su potrebom generalizacije

i znanstvena analiza organizacije kirurškog zbrinjavanja ranjenika u abdomenu u Afganistanu i Sjevernom Kavkazu u usporedbi s iskustvima Velike Domovinski rat i drugi vojni sukobi.

Do sada nije u potpunosti provedena procjena kirurških intervencija kod ozljeda abdomena u smislu njihove primjerenosti, ovisno o volumenu i prirodi oštećenja unutarnjih organa. Ne postoji jasna predodžba o mogućoj vezi između prirode kirurških zahvata i karakteristika nastalih postoperativnih komplikacija. Nije provedena analiza učinkovitosti primjene suvremenih metoda liječenja ranjenika u postoperativnom razdoblju. Čimbenici prognoze tijeka i ishoda postoperativnog razdoblja, dostupni kirurgu u fazi pružanja kvalificirane medicinske skrbi, nisu utvrđeni.

Svrha studije. Na temelju proučavanja iskustva kirurškog zbrinjavanja ranjenika u abdomenu tijekom rata u Afganistanu i Čečeniji, dubinskog proučavanja patofizioloških promjena u tijelu ranjenika, izraditi preporuke za poboljšanje pružanja medicinske skrbi. ranjenicima s prostrijelnim ranama u trbuhu.

Ciljevi istraživanja:

1. Proučiti učestalost i prirodu borbenih ozljeda trbuha zadobivenih u uvjetima vojnih sukoba pri korištenju suvremenih sredstava borbenog uništenja.

2. Utvrditi značajke organizacije etapnog liječenja ranjenika u želucu tijekom rata u Afganistanu u usporedbi s kirurškim iskustvom vojnih sukoba na Sjevernom Kavkazu.

3. Proučiti rezultate dijagnostike prodornih rana abdomena i oštećenja unutarnjih organa kod nepenetrantnih rana abdomena na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka i primjenom invazivnih metoda (laparocenteza, dijagnostička laparotomija).

4. Proučiti učestalost i prirodu ozljeda unutarnjih organa u suvremenim borbenim ozljedama abdomena, kao i metode uklanjanja ozljeda u fazama medicinske evakuacije.

5. Proučiti poremećaje homeostaze u ranjenika u trbuh tijekom rata u Afganistanu u dinamici traumatske bolesti.

6. Analizirati učestalost, prirodu i uzroke postoperativnih komplikacija kod prostrijelnih ozljeda abdomena i metode njihove korekcije.

7. Razviti metode za objektivnu procjenu težine oštećenja unutarnjih organa i predviđanje ishoda liječenja prostrijelnih ozljeda abdomena.

Znanstvena novost. Na značajnom materijalu (2687 ranjenika tijekom cijelog razdoblja rata u Afganistanu i 1294 ranjenika u Čečeniji) provedeno je opsežno višestrano istraživanje suvremenih borbenih ozljeda abdomena dobivenih novim sredstvima borbenog uništavanja.

Utvrđeno je da su sve prostrijelne ozljede trbuha teške ozljede po opsegu i broju ozljeda trbušnih organa.

šupljine. Rane od metka bile su teže od gelera.

Primjenom dostignuća suvremene kliničke kirurgije proučavani su rezultati liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije. Utvrđeno je da dijagnostika ozljeda trbušnih organa u fazama medicinske evakuacije predstavlja posebne poteškoće kod neprobojnih rana abdomena i minsko-eksplozivnih ozljeda. Proučena je uloga i razvijene indikacije za primjenu laparocenteze i drugih metoda objektivne dijagnostike borbenih ozljeda abdomena.

Predložene su metode za procjenu težine oštećenja trbušnih organa i ljestvica za predviđanje tijeka traumatske bolesti kod ranjenika u abdomenu.

Provedeno je detaljno istraživanje poremećaja homeostaze kod ozlijeđenih u trbuh, što omogućuje proučavanje patogeneze razvoja komplikacija. Proučavana je struktura i vrijeme razvoja postoperativnih komplikacija kod ozlijeđenih u želucu, značajke njihovog tijeka.

Teorijski značaj rada:

Proučavana je učestalost, struktura i karakteristike prostrijelnih rana trbuha u Afganistanu i protuterorističkim operacijama na Sjevernom Kavkazu;

Utvrđuju se priroda i značajke pružanja kirurške skrbi ranjenima u trbuhu u fazama medicinske evakuacije, posebno onih povezanih s zračnom medicinskom evakuacijom;

Otkrivene su značajke dijagnostičkih mjera tijekom pregleda ove kategorije ranjenika, utvrđeno je da dijagnostika oštećenja unutarnjih organa kod neprobojnih rana trbuha i minsko-eksplozivnih ozljeda predstavlja posebne poteškoće;

Utvrđeno je da je negativan tijek procesa rane posljedica višestruke i kombinirane prirode ozljede;

Identificirana višestrukost i ozbiljnost prirode oštećenja unutarnjih organa određuju multivarijantnost kirurških intervencija;

Utvrđeni su čimbenici koji utječu na prirodu tijeka postoperativnog razdoblja u ranjenika, prirodu postoperativnih komplikacija i ishoda;

Proučavana je "lokalna norma" fizioloških i laboratorijskih parametara, što je osnova za određivanje istih pokazatelja u ranjenika;

Patofiziološke promjene u tijelu ranjenika proučavane su u dinamici tijeka traumatske bolesti;

Utvrđena je struktura i rokovi nastanka postoperativnih komplikacija;

Proučene su glavne mjere postoperativne terapije, utvrđene su indikacije, sadržaj i značajke dugotrajne intraaortne terapije;

Identificirani su glavni načini poboljšanja ishoda liječenja žrtava s ozljedama abdomena u fazama medicinske evakuacije;

Praktični značaj rada:

Procijenjena je učestalost, struktura i priroda prostrijelnih ozljeda trbuha u suvremenim lokalnim sukobima te analizirana učestalost razvoja, struktura komplikacija i uzroci smrtnosti ove skupine ranjenika;

Utvrđeno je da ozbiljnost stanja ranjenika u trbuhu, prisutnost višestrukih i kombiniranih ozljeda kod mnogih od njih povećava važnost objektivne metode dijagnostika u fazama medicinske evakuacije;

Pokazano je da je u slučaju masovnog priljeva ranjenika potrebno odvojiti od njih skupinu ranjenih u trbuh, što zahtijeva taktiku očekivanja;

Utvrđeno je da pri izračunavanju mogućnosti pružanja kvalificirane kirurške skrbi ranjenima u suvremenom ratu, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata;

Utvrđeno je da se zbog pogoršanja intraabdominalnih ozljeda u suvremenoj borbenoj abdominalnoj traumi povećava udio ranjenika koji zahtijevaju složene kirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri pripremi kirurga koji se šalju u zonu borbe;

Formulirane su indikacije za ranu primjenu dugotrajne regionalne terapije aorte. Utvrđeno je da ga je preporučljivo započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, s trajanjem do 4-5 dana, uz uvođenje do 50% volumena infuzije u aortu;

Utvrđeno je da su tijekom dinamičkog praćenja u neposrednom postoperativnom razdoblju ranjenika u želucu sljedeći pokazatelji od posebne važnosti za prognozu i rano otkrivanje komplikacija: razina ureje i kreatinina, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona i sadržaj medija -molekularni polipeptidi.

Odredbe za obranu.

1. Strijelne ozljede trbuha čine 4-7% u strukturi borbi kirurška trauma. Probojne rane abdomena dobivene suvremenim oružjem svrstavaju se u teške ozljede zbog velikog oštećenja unutarnjih organa i njihove kombinirane prirode.

2. Zbog pogoršanja intraabdominalnih ozljeda značajno se povećava složenost kirurških intervencija u slučaju borbene ozljede abdomena, što povećava zahtjeve za obuku vojnoterenskih kirurga.

3. Težina oštećenja unutarnjih organa u borbenim ozljedama abdomena i duboki metabolički poremećaji u tijelu ranjenika uzrokuju povećanje učestalosti postoperativnih komplikacija.

4. Korištenje prognostičkog modela za ishod ozljede abdomena i bodovanje težine oštećenja unutarnjih organa u slučaju masovnog prijema ranjenika omogućuje poboljšanje sortiranja i razvoja kirurške taktike.

5. Optimizacija pružanja kirurške skrbi ranjenima u trbuhu provodi se uzimajući u obzir uvjete vojnog sukoba, vrijeme evakuacije,

kapacitet sanitetskih jedinica i medicinske ustanove za pružanje kirurške skrbi, mogućnost imenovanja skupina medicinskog pojačanja.

Metodologija i metode istraživanja. Struktura i organizacija rada određena je njegovim ciljem, a to je rješavanje problema poboljšanja rezultata liječenja ranjenika sa prostrijelnim ozljedama proučavanjem karakteristika tih ozljeda, sažimanjem iskustava liječenja i razvojem sustava mjera. poboljšati pružanje kirurške skrbi u fazama medicinske evakuacije.

Predmet istraživanja je sustav za pružanje pomoći ranjenima u trbuhu u fazama medicinske evakuacije u Afganistanu i Sjevernom Kavkazu. Predmet istraživanja su ranjenici sa prostrijelnim ozljedama trbuha. U radu se koristi sustavan i znanstveni pristup koji uključuje uzimanje u obzir kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih, strukturalnih, morfoloških i kirurških aspekata problema u njihovom odnosu s izdvajanjem glavnih i bitnih odredbi (temelja), formulacijom i rješenjem komplementarne istraživačke zadatke koristeći znanstveni aparat u svom provođenju. Za utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza korišteni su formalno-logički, općeznanstveni i specifični (statistički, biokemijski, imunološki, strukturno-morfološki i klinički) načini i metode istraživanja.

Stupanj pouzdanosti rezultata studije. U tijeku istraživanja korišten je skup suvremenih i originalnih metoda i načina prikupljanja i obrade primarnih informacija, formiranja reprezentativnih uzoraka uz odabir objekata promatranja. Pouzdanost znanstvenih odredbi, zaključaka i praktičnih preporuka osigurana je strukturalnim i sustavnim pristupom, opsežnošću i raznolikošću analizirane građe u dugom vremenskom razdoblju te korištenjem odgovarajućih metoda matematičko-statističke obrade podataka. Na temelju dovoljno velike količine činjeničnog materijala sa statističkog, strukturno-morfološkog, patogenetskog i kirurškog stajališta razmatraju se pitanja liječenja strijelnih ozljeda abdomena, što je omogućilo potkrijepiti, razviti i implementirati temeljne metode liječenja u dinamika razvoja traumatske bolesti u ovoj kategoriji ranjenika.

Provjera i implementacija rezultata rada. O materijalima istraživanja raspravljalo se na Svesaveznoj jubilarnoj znanstvenoj konferenciji posvećenoj 180. obljetnici rođenja N.I. Stvarni problemi višestruke i pridružene ozljede "(Sankt Peterburg, 1992.), Svevojska znanstveno-praktična konferencija "Aktualni problemi pružanja medicinske skrbi lakše ranjenima, lakše bolesnima i lakše ozlijeđenima, njihovo liječenje i medicinska rehabilitacija"(Sankt Peterburg, 1993.), znanstvena konferencija "Aktualni problemi kliničke dijagnostike" (Sankt Peterburg, 1993.), na obljetnici znanstveno-praktične konferencije 32. Središnje pomorske bolnice "Problemi kliničke i pomorske medicine" (Moskva , 1993), na

35. (Washington, SAD, 2004.) i 36. (St. Petersburg, 2005.) Međunarodni kongresi vojne medicine, na Međunarodnom kongresu o ranama i eksplozivnoj balistici (Pretoria, Južna Afrika, 2006.), Sveruska znanstvena konferencija s međunarodnim sudjelovanjem " Suvremena vojnopoljerska kirurgija i kirurgija ozljeda", posvećen 80. obljetnici Odjela za vojnopoljsku kirurgiju S.M. Kirov (Sankt Peterburg, 2011.), Sveruska znanstvena konferencija "Hitna pomoć" - 2013. (Sankt Peterburg, 2013.), Sveruska znanstvena konferencija s međunarodnim sudjelovanjem "Hitna pomoć" - 2014. (Sankt Peterburg, 2014.).

Rezultati istraživanja implementiraju se i koriste u znanstvenim, pedagoškim i medicinski rad na odjelima vojnog polja, mornaričke kirurgije, kirurgije br. 2 za usavršavanje liječnika (s tečajem hitne kirurgije) Vojnomedicinske akademije, u Sankt Peterburgskom istraživačkom institutu za hitnu medicinu nazvanom po I.I. Dzhanelidze, u 442 okružnoj vojnoj kliničkoj bolnici nazvanoj po. Z.P. Solovjova, a korišteni su i u medicinskoj praksi središnje bolnice 40. armije (Kabul) i Omedb (Bagram) tijekom rata u Afganistanu, u 236. i 1458. vojnoj bolnici Sjevernokavkaskog vojnog okruga, 66. MOSN tijekom protuterorističke operacije u Čečeniji.

Materijali za istraživanje korišteni su u pisanom obliku: dijelovi udžbenika Vojnoterenske kirurgije (2008.), Državni priručnik iz Vojnoterenske kirurgije (2009.), priručnik „Vojnoterenska kirurgija u lokalnim ratovima i oružanim sukobima“ (2011.), priručnici “ Ozljede od nesmrtonosnog kinetičkog oružja” (2013.), “Upute o vojnoj terenskoj kirurgiji Ministarstva obrane RF (2013.), “Iskustvo medicinska podrška trupe u unutarnjem oružanom sukobu na području sjevernokavkaske regije Ruska Federacija u 1994-1996 i 1999-2002“, svezak 2 „Organizacija pružanja kirurške skrbi“ (2015).

Materijali disertacije korišteni su u izvođenju istraživačkog rada na temama istraživanja VMA.02.05.01.1011/0206 Šifra "Traumatika-1" "Istraživanje štetnog učinka, značajke dijagnostike i kirurškog liječenja rana s nesmrtonosnim kinetičko oružje"; Istraživački rad na temi br. 35-89-v5. "Patogeneza hemodinamskih poremećaja pri pogotku projektila velike brzine"; Istraživački rad na temi br. 16-91-p1. „Traumatska bolest u ranjenika“; Istraživački rad na temu br. 22-93-p5 .. "Strijelne rane abdomena, značajke tijeka i liječenja, predviđanje ishoda."

Organizaciju i provođenje disertacijskog istraživanja odobrilo je Etičko povjerenstvo pri FSBEI HPE "Vojnomedicinska akademija nazvana po S.M. Kirovu" Ministarstva obrane Ruske Federacije (protokol br. 156 od 23.12.14.)

Osobno sudjelovanje autora u studiji. Autor je osobno definirao cilj i zadatke, razvio metodologiju i faze sveobuhvatnog znanstvenog istraživanja rješavanja problema poboljšanja rezultata liječenja ranjenika u trbuhu. Provedeno je prikupljanje, sistematizacija, logična konstrukcija rada i analiza dobivenih rezultata s njihovom naknadnom matematičkom i statističkom obradom, formulirane su znanstvene odredbe, zaključci i praktične preporuke. Autor disertacije izravno je sudjelovao u kirurškom liječenju ranjenika u želucu u Afganistanu i Sjevernom Kavkazu te je provodio planiranje, organizaciju i provođenje znanstvenih istraživanja u uvjetima vojnog polja, osobno razvijao povijesti bolesti ranjenika, formirao baze podataka i statistički obrađeni rezultati.

Opseg i struktura rada. Disertacija je objavljena na 389 tipkanih stranica i sastoji se od uvoda, 8 poglavlja, zaključka, zaključaka i praktičnih preporuka. U radu su korištena 293 domaća i 287 stranih izvora. Disertacija sadrži 83 slike i 74 tablice.

Materijali i metode istraživanja. Kako bi se utvrdile karakteristike prostrijelnih ozljeda trbuha u lokalnom ratu, provedena je dubinska analiza 3136 povijesti bolesti za 2687 ranjenika u trbuh u Afganistanu. Proučavani su protokoli kirurških zahvata prema evidenciji operativnih dnevnika sanitetskih ustanova 40. armije, kao i protokoli patoanatomskih obdukcija, protokoli sjednica vojnoliječničkih komisija, popisi ranjenika koji su liječeni i rehabilitiran u garnizonskim, okružnim bolnicama (iz arhive VMM Ministarstva obrane Ruske Federacije).

Analiza pružanja kirurške skrbi za prostrijelne rane trbuha u oružanim sukobima na Sjevernom Kavkazu provedena je na temelju rezultata studije 575 povijesti bolesti onih koji su ranjeni u trbuh u prvom (1994.-1996.) - i 719 povijesti slučaja u drugim (1999.-2002.) oružanim sukobima na području Čečenske Republike i Republike Dagestan.

Povijesti bolesti analizirane su posebnom karticom s kodiranjem općih podataka (kontingent, dob, zdravstvena ustanova, trajanje liječenja, ishod, mišljenje stručnjaka, okolnosti ozljede, priroda ozljeđujućeg projektila, karakteristike ulaza i izlaza), oštećenja unutarnjih organa abdomena i drugih anatomskih područja, prva pomoć, vrijeme poroda i trajanje operacije, operacija, komplikacije, reoperacije, simptomi i težina stanja, postoperativno liječenje.

U nizu za statističku analizu prirode borbenih rana abdomena uključeno je 1855 ranjenika s prodornim ranama abdomena (1404) i torakoabdominalnim ranama (451) (tablica 1). Starost ranjenika kretala se od 18 do 51 godine. U velikoj većini slučajeva (92%) radilo se o mladim osobama od 18-25 godina.

Stol 1.

Karakteristike prostrijelnih rana u abdomenu u Afganistanu

Priroda ozljede Opažanja

Aps.h. % uginule mješavine (%)

Probojne rane trbuha 1404 52,8 28.4

Torakoabdominalne rane 451 16,8 40,7

Neprobojne rane trbuha 655 24,4 1.1

Minsko-eksplozivna ozljeda s oštećenjem trbušnih organa 97 3,6 40,2

Ozljede zdjelice s oštećenjem rektuma 68 2,5 33,8

Ozljeda zdjelice s ozljedom mokraćnog mjehura 12 0,4 8.3

UKUPNO 2687 100,0 24.2

Uspoređujući naše podatke s brojkama godišnjih izvješća saniteta 40. armije, navedeno je da je analizom obuhvaćeno 89,6% ranjenika s prodornim ranama trbuha i 96% s torakoabdominalnim ranama za sve godine rata u Afganistan. Slijedom toga, prikazani statistički podaci najpotpunije odražavaju problematiku organiziranja i pružanja pomoći ranjenima u trbuhu. Prema izvješćima 40. armije, udio trbušnih ozljeda među ostalim borbenim ranama kreće se od 3,5% (1982.) do 7,8% (1980.), u prosjeku tijekom godina - 5,8%.

Rana je u najvećem broju slučajeva nanesena metkom (60,2%), znatno rjeđe gelerima (39,8%). Izolirane prodorne rane abdomena uočene su samo u 28,5% slučajeva. Višestruke rane (dva ili više metaka, šrapneli, koji zahvaćaju jednu anatomsku regiju) zabilježene su u 2,4% slučajeva, a kombinirana priroda (rane unutar dvije ili više regija) - u 39,3%.

Temelj rada bile su retrospektivne kliničke i statističke studije niza ranjenika u trbuh (2687 ranjenika prema materijalima iz rata u Afganistanu) i komparativna retrospektivna studija rezultata etapnog liječenja ranjenika u trbuh. (niz od 2687 ranjenih u Afganistanu i niz od 1294 ranjena na sjevernom Kavkazu) - tablica 2.

Tablica 2.

Nizovi ranjenika Provedene studije

2687 ranjenih u trbuh u Afganistanu. Kliničke i statističke karakteristike borbenih rana abdomena

2687 ranjenih u abdomen u Afganistanu Studija prirode medicinske skrbi i liječenja tijekom faza medicinske evakuacije, studija postoperativnih komplikacija

1294 ranjena u trbuh na sjevernom Kavkazu. Usporedna analiza organizacije kirurške skrbi

88 ranjenih u abdomen u Afganistanu (kontrola - 98 zdravih vojnika koji su služili godinu dana u Afganistanu) Dubinsko istraživanje utjecaja prostrijelne rane u abdomen na stupanj i prirodu promjena u funkcionalnim sustavima tijela ranjenika

1855 ranjen u trbuh u Afganistanu Razvoj metode za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa

1855 ranjenih u abdomen u Afganistanu Izrada ljestvice za predviđanje tijeka traumatske bolesti u slučaju prostrijelnih rana u abdomenu

Osim toga, radi proučavanja utjecaja prostrijelne rane u abdomenu na stupanj i prirodu promjena u funkcionalnim sustavima tijela ranjenika kod 88 ranjenika u abdomen u Afganistanu, provedeno je dubinsko ispitivanje parametara homeostaze. . Po prirodi ozljede, učestalosti i prirodi oštećenja trbušnih organa, prisutnosti popratnih ozljeda, težini stanja, učestalosti šoka, tijeku postoperativnog razdoblja, odgovarali su skupini ozlijeđenih. u abdomenu, analizirano prema povijesti bolesti.

S obzirom na klimatsko-geografska obilježja Afganistana: vis ljetne temperature i kolebanja temperature u planinama tijekom dana, pojačano sunčevo zračenje, niska vlažnost zraka, niski atmosferski tlak u sredogorskim uvjetima, a posljedično i smanjeni parcijalni tlak kisika u zraku, kao i značajke profesionalnih aktivnosti vojnici koji se nalaze u za njih neuobičajenom staništu (pretjerani psihoemocionalni i psihička vježba), za određivanje "lokalne norme", prethodno je ispitano 98 zdravih vojnika koji su služili u Afganistanu godinu dana.

Kod ranjenika, proučavanje kliničkih i laboratorijskih parametara provedeno je prema jedinstvenoj shemi u dinamici 1., 3., 5., 7., 10. i 15. dana nakon

mišljenje. Učinjen je fizikalni pregled, kliničke pretrage krvi i urina. Volumen cirkulirajuće krvi i njezinih komponenti proučavan je metodom plazma-hematokrita s razrjeđenjem Evansovog plavog. Proučavanje pokazatelja središnje hemodinamike: otkucaja srca, udarnog volumena, udarnog indeksa, minutnog volumena cirkulacije krvi, srčanog indeksa, omjera rezervi provedeno je metodom integralne tjelesne reografije prema M. I. Tishchenku. Stanje sustavnog arterijskog tonusa za procjenu stupnja centralizacije cirkulacije krvi određeno je koeficijentom integralnog toničnosti. Stanje dišnog sustava procijenjeno je na temelju izravno istraživanje plinovi arterijske i venske krvi mikrometodom po Astrupu. Istovremeno za procjenu stanja respiratorna funkcija pluća, ispitivali smo frekvenciju disanja, indeks respiratornog intenziteta i koeficijent respiratornih promjena udarnog volumena. Za karakterizaciju ravnoteže vode određen je volumen izvanstanične tekućine i indeks ravnoteže. Zasićenost hemoglobina arterijske i venske krvi kisikom ispitivana je pomoću hemoksimetra OSM-2 (Radiometar). Stanje metabolizma procijenjeno je pokazateljima acidobaznog stanja krvi, sadržajem pirogrožđane i mliječne kiseline u krvnom serumu; stanje sustava "lipidna peroksidacija - antioksidansi"; sadržaj enzima koji odražavaju funkcionalno stanje pojedini organi, sustavi i tijelo u cjelini. Sadržaj kalija, natrija, klora, ukupnih proteina, uree, kreatinina, bilirubina i iona glukoze u krvnom serumu: aktivnost alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze i alkalne fosfataze određena je na analizatoru Technicon. Plamenom fotometrijom ispitivana je razina iona kalija i natrija u eritrocitima i urinu, razina uree i kreatinina u urinu, sadržaj ukupnih lipida- uz pomoć setova "Lachema". Pri procjeni imunološkog statusa organizma ranjenika proučavali smo apsolutni i relativni broj limfocita i njihove subpopulacije, reakciju inhibicije migracije limfocita, sadržaj imunoglobulina i razinu cirkulirajućih imunih kompleksa u krvnom serumu. Razine adrenokortikotropnih i somatotropnih hormona, kortizola, aldosterona, antidiuretskog hormona, renina, testosterona, inzulina, glukagona, kalcitonina, trijodtironina i tiroksina određivane su radioimunom metodom pomoću kitova proizvođača Sorin i Radiopreparat.

Osim toga, na nizu od 1855 ranjenika u trbuh u Afganistanu, razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa i matematičku analizu uz izradu ljestvice za predviđanje tijeka traumatske bolesti u strijelnom oružju. rane na trbuhu

Statistička obrada provedena je u NIL-2 Vojnomedicinske akademije uz tehničku pomoć G.Yu.Ermakove. i Kulikova V.D. korištenjem BMDP aplikacijskog paketa za programe ID, 2D, 3D, 7M, 2R. Analiza statističkih pravilnosti u svim je slučajevima provedena Studentovim t-testom i Fisherovim F-testom. Razlike

smatra pouzdanim na str< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

REZULTATI VLASTITOG ISTRAŽIVANJA

Osobitosti kliničke dijagnoze i dijagnoze borbene ozljede abdomena. Suvremene borbene strijelne rane trbuha u većini slučajeva (87,1%) praćene su teškim simptomima, često praćene šokom (82,2%), imaju karakterističan položaj otvora za rane (74,5%). Dijagnoza prodornih rana abdomena ne uzrokuje poteškoće u prisutnosti apsolutnih znakova - prolapsa unutarnjih organa (10,8%) - niti velikog omentuma (6,9%), petlje tankog crijeva (3,9%), debelog crijeva ( 1,3% ), jetra (1,0%), u nekim slučajevima, slezena, želudac, kao i istjecanje sadržaja želuca i crijeva, žuč, urin. Rijetko je utvrđeno izljev sadržaja trbušnih organa u ranu: crijevnog sadržaja - u 24 slučaja, želučanog sadržaja - u 4 slučaja, mokraće - u 4 slučaja i žuči - u 2 (ukupno 3,3%). Prokrvljenost iz rane nađena je kod 63,3% ranjenika.

Dijagnostičke poteškoće najčešće se javljaju kod neprobojnih rana abdomena (24,4% od ukupnog broja ranjenika u abdomen, 9,2% kod oštećenja intraabdominalnih organa), položaja ulaznih otvora u prsnom košu i zdjelici (30,2% ), s oštećenjem rektuma i mjehura (8,2%), minsko-eksplozivnim ozljedama (3,6%). U nekim slučajevima dijagnostičke pogreške su posljedica nedovoljnog pregleda ranjenika (2,9%).

Pregledna radiografija trbušne šupljine učinjena je kod 42,5% ranjenika, a moguće je lokalizirati strana tijela (metak, fragmente), dijagnosticirati prijelome rebara, kostiju zdjelice.

Važna metoda u dijagnostici ozljeda trbušnih organa bila je laparocenteza. Indikacija za to bio je nedostatak jasnog klinička slika na mjestu ulaza, kako u abdomenu tako iu susjednim područjima. Znatno češće (str<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

prema svim pokazateljima, odnosno učestalost točne detekcije i pozitivnih i negativnih rezultata studije kod svih žrtava zajedno bila je 93,5%. Stoga je laparocenteza bila učinkovita dijagnostička metoda za penetrirajuće ozljede abdomena.

Kod 9 ranjenika u fazi specijalizirane medicinske skrbi u Afganistanu, u dijagnostičke svrhe, učinjena je laparoskopija krutim endoskopom, čija je učinkovitost, prema stanju tehnike tih godina, bila ekvivalentna laparocentezi. U drugom čečenskom sukobu, u fazi specijalizirane njege, laparoskopija pomoću CST-EC kompleta je izvedena na 46 ranjenika s prodornim ranama abdomena (Boyarintsev V.V., 2004., Sukhopara Yu.N., 2001.).

Tijekom vojnih sukoba u Afganistanu na sjevernom Kavkazu ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija za dijagnostiku abdominalnih ozljeda nisu se koristili u naprednim medicinskim ustanovama. Ipak, na temelju naših podataka možemo pretpostaviti da je probirna ultrazvučna dijagnostika (osobito u suvremenoj verziji skraćene RABT studije) indicirana, barem u svim slučajevima laparocenteze za penetrantne ozljede abdomena (11,5%).

Većina ranjenika s prodornim ranama abdomena primljena je u stanju šoka, stabilna hemodinamika bila je samo u 17,8% slučajeva. S obzirom na to da se CT pregled izvodi tek kada je stanje ranjenika stabilno, mogućnost njegove primjene ima najviše petina ranjenika s prodornim ranama abdomena.

Organizacija pružanja, vrijeme i sadržaj medicinske skrbi za ozljede abdomena. Uvjeti lokalnih ratova odredili su kako prirodu prostrijelnih rana trbuha, tako i specifičnosti pružanja medicinske pomoći i evakuacije tih ranjenika.

U Afganistanu se prva pomoć ranjenima u trbuhu u većini slučajeva pružala u roku od 10-15 minuta u vidu međusobne pomoći bilo sanitarnog instruktora, bolničara, a često i liječnika. Konkretno, gotovo svim ranjenima stavljen je aseptični zavoj. Promedol iz tube štrcaljke primijenjen je uz znakove probojne rane u abdomenu (69,4%). Neki od ranjenika koji su bili u stanju šoka započeli su intravensku infuziju krvnih nadomjestaka (18,8%). Antibiotike u predbolničkoj fazi primilo je 3,9% svih ranjenika. Prva pomoć ranjenima u trbuh u sukobima na sjevernom Kavkazu bila je ista kao i u Afganistanu.

Usporedne karakteristike prve pomoći u Afganistanu i Čečeniji prikazane su u tablici 3. Skreće se pozornost na poboljšanje pružanja prehospitalne skrbi ranjenima u Čečeniji zbog tako važnih mjera kao što su infuzijska terapija i antibiotska profilaksa (str.<0,05).

Glavno sredstvo isporuke ranjenika u trbuhu do faze pružanja kirurške skrbi bio je helikopter, što je omogućilo značajno smanjenje vremena isporuke - više od 90% njih stiglo je u fazu pružanja medicinske skrbi.

pomoć unutar tri sata od ozljede. Tijekom Velikog Domovinskog rata, samo 16,9% ranjenih u trbuh ušlo je u isto vrijeme u sanitetske bojne (Banaitis S.I., 1949.).

Tablica 3

Priroda prve pomoći ranjenima u trbuh u vojnim sukobima (%)

Aktivnosti Afganistan (1979.-1989.) Čečenija (1994.-1996.) Čečenija (1999.-2002.)

Aseptični zavoj 100,0 98,0 99,0

Infuzijska terapija 18,8 23,5 51,6

Primjena antibiotika 3,9 51,9 74,1

Ublažavanje boli 100,0 100,0 100,0

Jednako važan pokazatelj koji utječe na ishod ozljede abdomena je vrijeme koje je proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Raspored ranjenika ovisno o vremenu početka operacije prikazan je u tablici 4.

Tablica 4

Vrijeme od trenutka ranjavanja do početka operacije kod ranjenika u abdomenu.

Vrijeme od trenutka ranjavanja do početka operacije (1) Afganistan Čečenija (1994.-1996.) Čečenija (1999.-2002.)

Broj ozlijeđenih (%) Od njih umrlo (%) Broj ozlijeđenih (%) Od njih umrlo (%) Broj ozlijeđenih (%) Od njih umrlo (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 sata 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Ukupno 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Gotovo 80% ranjenih u abdomen operirano je unutar 6 sati u svim proučavanim sukobima. Istodobno, postoperativna smrtnost među ranjenima u Čečeniji bila je 2-3 puta manja nego u Afganistanu (str.<0,05).

Treba pojasniti da su u fazi pružanja kvalificirane kirurške skrbi (MOSN) radili načelnici odjela garnizonskih bolnica i stariji specijalizanti okružnih bolnica, au bolnicama 1. ešalona specijalizirane kirurške skrbi grupe pojačanja iz Vojnomedicinske Akademija i središnje vojne bolnice.

Značajan pokazatelj koji odražava težinu ozljede i kvalifikacije kirurga i anesteziologa-reanimatora je trajanje kirurške intervencije. U prosjeku je to bilo 3,4 ± 0,1 sat, varirajući od 10 minuta za one koji su umrli na stolu, kada su imali vremena samo otvoriti trbušnu šupljinu, do 15 sati za teške popratne ozljede.

Raspodjela ranjenih u trbuh prema učestalosti prolaska kroz faze medicinske evakuacije prikazana je u tablici. 5.

Tablica 5

Organizacija pružanja kirurške skrbi ranjenima u trbuh u vojnim sukobima (% prijema u faze medicinske evakuacije)

Faza evakuacije Afganistan Čečenija (1994.-1996.) Čečenija (1999.-2002.)

Kvalificirana kirurška njega 72,6 83,2 56,2

1. ešalon specijalizirane kirurške skrbi 27,4 16,8 43,8

2. ešalon specijalizirane kirurške skrbi 88,3 76,9 68,9

3. ešalon specijalizirane kirurške skrbi 5,8 23,7 19,5

U svim analiziranim vojnim sukobima više od polovice ranjenih u trbuh dobilo je kvalificiranu kiruršku skrb, što odražava želju za ranom laparotomijom kako bi se zaustavilo intraabdominalno krvarenje i spriječio peritonitis.

U Afganistanu je pružena ešalonirana specijalizirana skrb za ranjenike u trbuhu u Kabulskoj vojnoj bolnici, Okružnoj kliničkoj vojnoj bolnici 340 (64,9% ranjenika u abdomenu prošlo je kroz ovu bolnicu), kao iu svim okružnim i središnjim kliničkim bolnicama. vojne bolnice. Evakuacija do faze specijalizirane medicinske skrbi

Kupusovu juhu izveli su zrakoplovi An-26 "Spasitelj", Il-18 i Tu-154 "Order", Il-76 "Skalpel".

Medicinska ustanova 1. ešalona etape specijalizirane medicinske skrbi, koja je primila ranjenike u trbuhu u prvom sukobu u Čečeniji, bile su: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) i Republička bolnica (0,30 % ; u drugom sukobu: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG u Buynaksku (6,47%) i Republička bolnica (0,8%). 80,38% ranjenih u trbuh u prvom sukobu i 80,53% ranjenih u trbuh u prvom sukobu i 80,53% - u drugom. U zdravstvenim ustanovama 3. ešalona specijalističke medicinske skrbi (VMA, središnje vojne bolnice) nastavilo se liječiti 23,68% ranjenih u trbuh u prvom sukobu i 19,05% u drugom.

Opće značajke borbene abdominalne traume u suvremenim vojnim sukobima. Rana evakuacija ranjenika u trbuh dovela je do toga da su ranjenici dopremljeni s teškim ozljedama trbušnih organa, au gotovo 60% slučajeva oštećeno je više od jednog organa.

U Afganistanu kod prodornih rana abdomena prevladavaju oštećenja šupljih organa (63,4%), zatim istodobna oštećenja šupljih i parenhimskih organa (24,9%), oštećenja parenhimskih organa (11,7%). U skupini torakoabdominalnih ozljeda slijed je obrnut: prevladavaju oštećenja parenhimskih organa (46,7%), zatim istovremena ozljeda šupljih i parenhimskih organa (42,9%), oštećenja šupljih organa - 9,2%.

U oba sukoba u Čečeniji raspodjela ozljeda unutarnjih organa kod penetrantnih ozljeda abdomena bila je identična: također su prevladavale ozljede šupljih organa (45,9% i 50%), a zatim istovremene ozljede šupljih i parenhimskih organa (19,6% i 30,1%). , oštećenja parenhimskih organa (19,1% i 24,0%).

Istodobno, samo trećina ranjenika s prostrijelnim ranama trbuha (33,1%) i u 44,3% slučajeva s gelerima trbuha imala je oštećenje jednog unutarnjeg organa, većina ranjenika u trbuh u suvremenom vojnih sukoba imalo je 2 ili više oštećenih unutarnjih organa (tablica 6).

Prostrelne rane abdomena uzrokuju teža oštećenja unutarnjih organa u odnosu na fragmentacijske, te ih oštećuju u većem broju, što uzrokuje teže stanje takvih ranjenika, zahtijeva primjenu velikih operativnih pomagala, dovodi do češćeg razvoja teški zarazne komplikacije a samim tim i veće stope smrtnosti. U usporednoj analizi prirode štetnog djelovanja zrna kalibra 5,45 mm i 7,62 mm nismo uspjeli utvrditi pretežito štetno djelovanje niti jednog od ovih ozljeđujućih projektila.

Distribucija kombinacije ozljeda abdomena s ozljedama ostalih anatomskih regija prikazana je u tablici. 7.

Tablica 6

Učestalost ozljeda unutarnjih organa kod prostrijelnih i gelerskih rana abdomena u Afganistanu (%)

Količina Učestalost u Učestalost u

oštećene rane od metka geleri

organi (n=1128) (n=726)

Ukupno 100,0 100,0

Tablica 7

Učestalost kombiniranih ozljeda različitih anatomskih regija (i stopa mortaliteta) kod penetrantnih ozljeda abdomena u Afganistanu

Anatomsko područje Stopa ozljeda (%) Umrli (%)

Glava, uključujući ozljedu lubanje i mozga 8,6 32,5

Oči 2,9 26,4

ORL organi 0,8 53,3 .

Maksilofacijalna regija 7,2 27,8

Prsa, uključujući torakoabdominalne rane 37,1 35,5

Kralježnica, uključujući one s ozljedom leđne moždine 9,2 39,4

Zdjelica, uključujući one s oštećenjem zdjeličnih kostiju 20,3 37,8

Udovi, uključujući one s odvajanjem segmenta uda s oštećenjem glavne krvne žile 35,7 31,1

Najčešće su kod rana na trbuhu istovremeno stradala prsa, zatim udovi i zdjelica. Ozljede dvije regije dogodile su se u 40,7% slučajeva, tri - u 20,8%, četiri - u 8,8%, pet ili više - u 1,2% slučajeva.

Smrtnost u kombiniranim ozljedama, kada je težina oštećenja trbušnih organa (izračunata prema usavršenoj objektivnoj ljestvici - vidi dolje) premašila težinu oštećenja organa u drugim područjima, iznosila je 28,8%. Kada je težina oštećenja bila jednaka, stopa smrtnosti bila je 58,7%. U slučajevima prekoračenja težine oštećenja na drugim područjima, stopa smrtnosti bila je još veća - 76,9%. Ukupna smrtnost u izoliranim prodornim ranama abdomena bila je 24,8%, u kombiniranim - 33,8% (p<0,05).

Intraoperativna dijagnoza peritonitisa postavljena je u 42,3% ranjenika, a kod prodornih rana abdomena ova dijagnoza je postavljena u 47,6%, kod torakoabdominalnih rana - u 25,7%. Prisutnost peritonitisa u vrijeme prve operacije unaprijed je odredila koliki je mortalitet u ovoj skupini iznosio 28,5% (u nedostatku 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Priroda modernih borbenih ozljeda trbušnih organa, značajke kirurške taktike i liječenja. S obzirom na sličnu učestalost i prirodu oštećenja unutarnjih organa u slučaju ozljeda abdomena tijekom rata u Afganistanu i protuterorističkih operacija na Sjevernom Kavkazu, analiza oštećenja unutarnjih organa i kirurških intervencija na njima provodit će se uglavnom na temelju detaljnijeg proučavanja kliničkog materijala dobivenog u Afganistanu (Tablica 8).

Tablica 8

Učestalost oštećenja trbušnih organa u vojnim sukobima (%)

Vlast Afganistan Čečenija (1994.-1996.) Čečenija (1999.-2002.)

Želudac 17,6 13,0 12,3

Duodenum 4,3 3,6 2,5

Tanko crijevo 46,0 49,2 41,5

Debelo crijevo 47,3 45,8 48,0

Rektum 7,9 9,6 7,9

Jetra 31,5 24,9 26,9

Slezena 12,9 15,6 10,7

Gušterača 7,4 3,4 8,6

Bubrezi 13,3 13,4 16,8

Mokraćni mjehur 4,2 6,5 6,0

Mokraćovod 4,1 1,7 1,0

Velike krvne žile 11,1 18,8 12,0

Češće su bile ozljede tankog (41-49%) i debelog crijeva (47-48%), jetre (25-32%), želuca (12-18%), bubrega (13-17%) i slezene (11). -17%). %). U 11-19% slučajeva borbenih rana abdomena zabilježeno je oštećenje velikih krvnih žila.

Detaljno je proučena priroda modernih borbenih ozljeda trbušnih organa i značajke operacija koje se koriste u fazama medicinske evakuacije.

Glavna operacija (81,4%) za rane želuca je zatvaranje njegovih rana dvorednim šavom. Uz opsežna oštećenja bilo je potrebno izvršiti resekciju želuca (1,8%), ali je učinkovitost ove operacije u uvjetima vojnog polja niska (stopa smrtnosti je 100%). Kod šivanja rana želuca glavnu pozornost treba obratiti na temeljitost zaustavljanja krvarenja iz žila želučanog zida, jer ako je ovo stanje prekršeno, kod ranjenika se razvija sekundarno želučano krvarenje (14,6%). Prilikom revizije želuca obavezan je pregled njegove stražnje stijenke, jer je 52,2% rana želuca prolazno. Nakon operacije potrebna je dekompresija želuca sondom najmanje 3-5 dana.

U slučaju sumnje na ozljedu dvanaesnika prikazana je revizija njegovog retroperitonealnog dijela nakon mobilizacije po Kocheru. Najčešće su duodenalne rane nakon ekscizije zašivene dvorednim šavom uz obaveznu drenažu. gastrointestinalni trakt nazogastrointestinalnom sondom, međutim, u 1/5 slučajeva šivanja crijevnih rana u postoperativnom razdoblju nađeno je neuspjeh šavova. Teško je u retrospektivnoj analizi identificirati nedvosmislen razlog za to (nedovoljno kirurško liječenje, loša drenaža itd.). U slučaju izraženog suženja zašivenog crijeva potrebno je primijeniti premosnu gastroenteroanastomozu. Opsežna oštećenja dvanaesnika i okolnih organa praćena su visokom smrtnošću (77,8%).

Pojedinačne rane tankog crijeva ne veće od polovice opsega crijeva šivane su dvorednim šavom nakon ekscizije rubova rane. U slučaju otkrivanja višestrukih rana u ograničenom području crijeva, njegovih potpunih prekida i nagnječenja, odvajanja od mezenterija, sumnje u njegovu održivost nakon podvezivanja mezenterijskih žila, resektiran je dio tankog crijeva (učinjeno u 55% slučajeva). od ranjenika). Treba imati na umu) da ranjenici loše podnose resekcije organa, a stopa smrtnosti nakon resekcije tankog crijeva izravno je proporcionalna volumenu zahvata (pri resekciji segmenta tankog crijeva do 100 cm, 29,8). % umrlih ranjenika, 100 - 150 cm - 37,5%, preko 150 cm - 55,6%) Iako je neuspjeh anastomoza tankog crijeva češće otkriven nakon anastomoza end-to-end tipa (10,3%) nego bočnih. (6,1%) te razlike nisu bile značajne (p>0,05).

U slučaju ozljeda debelog crijeva, izbor kirurške taktike određen je ne samo prirodom oštećenja stijenke, već i nizom drugih čimbenika, a to su: ukupna težina ozljede (prisutnost ozljeda na drugi trbušni organi i pridružene ozljede), stupanj gubitka krvi, vrijeme operacije i težina ozljede.

imamo peritonitis. Ni pod kojim okolnostima ne bi se smjele koristiti primarne anastomoze debelog crijeva (pokušaji njihovog izvođenja bili su popraćeni neuspjehom u 66,4% i mortalitetom 71,4%). Indikacije za operaciju šivanja rana debelog crijeva su ograničene (točkasta veličina rane, odsutnost drugih ozljeda i gubitak krvi, rani rokovi intervencije u odsutnosti znakova peritonitisa), a rezultati (7,1% neuspjeha i 31,0% % smrti) su inferiorni u odnosu na one dobivene sigurnijim zahvatom - ekstraperitonizacijom šivanih rana crijeva (2,6% neuspjeha šavova i 31,7% smrti). Uz opsežna oštećenja debelog crijeva, ovisno o njihovoj lokalizaciji, izvodi se desna hemikolektomija ili (u slučaju ozljeda lijeve polovice crijeva) - Hartmannova operacija. Nakon ovih intervencija mortalitet je dosegao 50-60%, ali to je prvenstveno zbog masivnih anatomskih oštećenja organa i gubitka krvi. U izuzetno teškom stanju ranjenika s višestrukim i kombiniranim ozljedama te u stanjima ranskog peritonitisa, oštećeni dio crijeva je odstranjen do trbušne stijenke kao najpoštednija intervencija.

U slučaju ozljede rektuma, postavljen je neprirodni anus na sigmoidni kolon, drenaža perirektalnog tkiva, ispiranje i po mogućnosti šivanje rane rektuma. Rezultati ovih operacija u Afganistanu bili su sljedeći: 63,8% zaraznih komplikacija i 43,0% smrtnih slučajeva.

Kod ozljeda jetre uklonjeno je zdrobljeno jetreno tkivo (5%), a potom zašivena rana (84,5%). Kod šivanja rana jetre radi njihove tamponade u svrhu hemostaze korišteni su pedunkulirani omentum, okrugli ligament jetre i hemostatski pripravci. U slučaju opsežnog uništenja jetre, ekstrahepatična drenaža bilijarnog trakta, kao i supra- i subhepatičnog prostora (76,9%). Smrtnost kod ozljeda jetre bila je 36,8%.

U slučaju ozljede slezene splenektomija ostaje glavna operacija (87,5%), a šivanje je indicirano samo u slučaju manjeg oštećenja njezine kapsule (6,3%). U svim tim slučajevima nužna je drenaža lijevog subdijafragmalnog prostora.

Taktika u slučaju ozljede gušterače temelji se na prisutnosti ili odsutnosti oštećenja njegovih kanala, ali u većini slučajeva (81,6%) svodi se na uvođenje antiproteolitičkih enzima ispod kapsule žlijezde, uklanjanje njezinih ne -viabilna područja (rep žlijezde) i drenaža omentalne vrećice.

Kada su bubrezi ozlijeđeni, glavna operacija ostaje nefrektomija (72,3%), budući da najčešće dolazi do njihove destrukcije, međutim, šivanje površinskih rana bubrega (14,2%), kao i resekcija njegovog pola (3,3%) također je potrebno. moguće.

U slučaju ozljede mokraćnog mjehura rana je šivana, zatim produljena kateterizacija, postavljana cistostoma, a ako je oštećen njezin ekstraperitonealni dio, dreniran je paravezikalni prostor.

Glavni kirurški zahvat kod ozljeda velikih trbušnih žila bio je podvezivanje (54%), ali je njihova sanacija poduzeta kad god je to bilo moguće (28,2%). Kod svakog četvrtog ranjenika (24,5%) smrt od gubitka krvi na operacijskom stolu nije dopuštala izvođenje operacije na krvnim žilama. U 7,2% slučajeva krvarenje je zaustavljeno čvrstom tamponadom rane. Ukupan mortalitet kod ozljeda trbušnih žila bio je 58,7%, 28,6% umrlo je prvi dan nakon operacije. Učestalost komplikacija kod ozljeda velikih krvnih žila bila je 91,7%.

Torakoabdominalne ozljede činile su 24,4% svih penetrantnih ozljeda abdomena, a njihova je smrtnost bila 40,7%. Što se tiče ozljede prsnog koša, u velikoj većini slučajeva (90,2%) ograničili su se na drenažu pleuralne šupljine na strani ozljede pomoću dvije cijevi. Indikacije za torakotomiju (9,8%) bile su intrapleuralno krvarenje u tijeku, valvularni pneumotoraks, koji nije podložan konzervativno liječenje i ozljeda medijastinuma. U 5,8% slučajeva torakoabdominalnih ozljeda, kada je postojala sumnja na ozljedu srca i velikih krvnih žila prsnog koša, kirurški je zahvat započet torakotomijom. U preostalih 94,2% slučajeva prvo je učinjena laparotomija. Torakolaparotomija je učinjena samo u 2,7% slučajeva, što nema prednosti u odnosu na pojedinačne pristupe zbog veće traume. U 2,2% ranjenika učinjena je torakotomija radi šivanja rane stražnje dijafragmalne plohe jetre, koja se nije mogla zašiti laparotomskim pristupom. Šivanje plućne rane učinjeno je u 8,7% ranjenika, njezina rubna resekcija - u 4,4%, lobektomija - u 0,4% i pneumonektomija - u 1,1%. Trojici ranjenika zašivene su rane na srcu. Krv evakuirana iz pleuralne šupljine reinfuzirana je u 40,2% ranjenika u volumenu od 100 do 7500 ml, prosječno 1200 + 70 ml.

Značajke minsko-eksplozivnih ozljeda abdomena. Šteta od eksplozivnih sredstava u Afganistanu iznosila je 11,1% (298 ranjenih), u Čečeniji (1994.-1996.) - 22,7% (129 ranjenih) i u Čečeniji (1999.-2002.) - 24,2% (173 ranjena). S prodornim ranama trbuha, minsko-eksplozivne rane činile su 6,7%, s neprobojnim ranama - 0,8%. Eksplozivna trauma dogodila se kod 3,6% ranjenih u trbuh u Afganistanu i 2,2% odnosno 3,7% u sukobima u Čečeniji.

Dijagnostika i medicinske taktike kod minsko-eksplozivnih ozljeda (izravni kontakt s eksplozivnim streljivom) s prodorom fragmenata u trbušnu šupljinu nije se razlikovala od dijagnostike i liječenja ostalih probojnih ozljeda trbuha. Glavna stvar je da su minsko-eksplozivne rane na trbuhu uvijek bile popraćene oštećenjima drugih dijelova tijela, uključujući polovicu ranjenih koji su imali odvajanje segmenata ekstremiteta. Smrtnost od minsko-eksplozivnih rana abdomena iznosila je 29,3% (9,9% svih umrlih od probojnih rana abdomena).

Znatno teže u dijagnostičkom smislu bili su ranjenici s eksplozivnom (minsko-eksplozivnom) ozljedom, praćenom oštećenjem trbušnih organa. Razlikuje ih od ranjenika s minsko-eksplozivnim ranama

niyami čest nedostatak oštećenja kože trbuha. Obično je minsko-eksplozivna ozljeda trbušnih organa uočena tijekom eksplozija opreme bez probijanja oklopnog zida, zbog zaštićenog udara energije eksplozije s porazom ranjenika na njemu ili unutar njega.

S obzirom na složenost i nedovoljno poznavanje patologije, posebno su analizirane povijesti bolesti 97 ranjenika s minsko-eksplozivnom traumom abdomena, što je činilo 3,6% svih ranjenika u abdomenu. U 78,4% ozljeda su bile višestruke, au 89,7% - kombinirane. Oštećenje jedne anatomske regije uočeno je u 10,3%; dva - u 26,8%; tri - 39,8%; četiri - u 17,5%; pet - 6,2%. Distribucija ovih kombinacija prikazana je u tablici 9.

Tablica 9

Distribucija oštećenja anatomskih regija kod minsko-eksplozivne traume abdomena (%)

Anatomsko područje Učestalost ozljeda

Glava 55.7

Kralježnica 9.3

Udovi 58.8

Kod 8,2% ranjenika otkinut je segment ekstremiteta. Kod većine ranjenika težina intraabdominalnih ozljeda prevladavala je u odnosu na težinu ozljeda drugih anatomskih regija, ali je u 16,5% slučajeva bila jednaka težini oštećenja drugih područja, au 3,1% slučajeva ozbiljnost oštećenja drugih područja premašila je težinu oštećenja abdomena.

Nedvojbena dijagnoza ozljeda abdomena utvrđena je u 32% slučajeva, stoga je laparocenteza korištena za dijagnozu u 68% slučajeva, uključujući 7% s produljenim praćenjem: krv ili tekućina s krvlju dobivena je u 98,5% slučajeva.

Tijekom laparotomije oštećenje unutarnjih organa nije otkriveno u 10,4% slučajeva, ali su otkriveni preperitonealni hematomi i razrezi mezenterija tankog i debelog crijeva. Oštećenje jednog organa nađeno je u 46,9%, dva - u 22,9%, tri - u 11,5%, četiri - u 7,3%, sedam - u 1%. Češće (79,4%) je došlo do oštećenja parenhimskih organa nego šupljih (34%), jer. parenhimski organi imaju veću inerciju. Najčešće (54,2%) stradala je slezena kao najosjetljiviji organ kod minsko-eksplozivne traume abdomena. Njegovo potpuno uništenje pronađeno je u više od polovice slučajeva, oštećenje samo kapsule slezene - u 7,7% ranjenih. Oštećenje jetre otkriveno je kod 37,5% ranjenika, dok pravi udio, kao masivniji, bio je četiri puta češće oštećen od lijevog. U jednom slučaju kombinirano je opsežno oštećenje jetre

ruptura portalne i donje šuplje vene (smrtonosni ishod). Za minsko-eksplozivne ozljede jetre karakteristične su površinske linearne rupture, a samo 14,3% žrtava imalo je duboke pukotine jetrenog parenhima. Oštećenje bubrega nađeno je kod 11,5% ranjenika, a desni bubreg dvostruko je češće oštećen nego lijevi. Uništenje bubrega zabilježeno je u 20% slučajeva njihovog oštećenja. Gušterača je oštećena kod 10,3% ranjenika, a češće joj je stradao rep. Tanko crijevo bilo je oštećeno kod 20,6% ranjenika. Modrice zida i oštećenja serozne membrane iznosile su 80%, prodorne rupture - 20%. Oštećenje debelog crijeva nađeno je kod 19,6% ranjenika. U 80% su to nagnječenja crijevne stijenke i puknuća njegove serozne membrane, a potpuna puknuća njegove stijenke iznosila su 20%. Polovica svih lezija nalazila se u području slijepog i poprečnog kolona. Rektum je oštećen kod 3,1% ranjenika. Mjehur je oštećen u 2,1% slučajeva. Oštećenje velikih krvnih žila abdomena otkriveno je u 3,1% (jedan slučaj rupture donje šuplje vene, rupture portalna vena i ruptura lijeve ilijačne vene). Hematomi i puknuća mezenterija crijeva zabilježeni su kod 38,2% ranjenika, u svim slučajevima minsko-eksplozivnih ozljeda abdomena utvrđene su rupture parijetalnog peritoneuma.

Peritonitis se razvio u 14,4% ranjenika. Kompliciran postoperativni tijek imalo je 84,9% ranjenika. Smrtnost kod minsko-eksplozivnih ozljeda abdomena bila je 40,2%.

Značajke borbenih neprobojnih rana abdomena. Neprobojne rane činile su 24,4% svih ozljeda abdomena u Afganistanu, 21,6% u Čečeniji (1994-1996) i 25,0% u Čečeniji (1999-2002), odnosno ostale su praktički na istoj razini.

Laparocenteza je primijenjena u 17,3% ranjenika s neprobojnim ranama abdomena sa sumnjom na oštećenje trbušnih organa, od čega je 58,4% imalo produženi nadzor. Na temelju kliničkih simptoma i rezultata laparocenteze, laparotomija je učinjena u 10,0% ranjenika s neprobojnim ranama abdomena. Tijekom operacije, 9,2% od ukupnog broja ranjenika s neprobojnim ranama abdomena utvrđena su oštećenja unutarnjih organa: jetre - 1,7%, slezene - 2,0%, bubrega - 2,4%, gušterače - 0,2%, tankog crijeva - 1,7 %, debelo crijevo - 3,4 %, uključujući rektum - 0,3 %, mjehur 0,2 %. Oštećenje jednog trbušnog organa uočeno je u 75% žrtava, dva - u 20%, tri - u 5%. Za ozljede parenhimskih organa trbušne šupljine najkarakterističniji su bili subkapsularni hematomi, rupture, pukotine; za šuplje organe - modrice, subserozni hematomi, rupture visceralnog peritoneuma. Bilo je i potpunih puknuća stijenke crijeva i želuca. U slučajevima kada nije bilo ozljeda unutarnjih organa trbušne šupljine tijekom laparotomije (0,8%), bilo je krvarenja u obliku preperitonealnih i retroperitonealnih hematoma, što je uzrokovalo peritonealne simptome.

Obilježja poremećaja homeostaze kod borbenih rana abdomena. Strijelna rana abdomena bila je okidač za razvoj patofizioloških promjena u svim sustavima za održavanje života u tijelu. Proučavanjem parametara krvožilnog sustava utvrđene su produžene promjene BCC-a, a posebno njegove globularne komponente, koje su izravno proporcionalne težini ozljede, unatoč intenzivnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji koja je u tijeku. Smjer ovih promjena u potpunosti je odgovarao prirodi tijeka postoperativnog razdoblja. Sadržaj eritrocita, razina hemoglobina i hematokrit korelirali su s tijekom postoperativnog razdoblja. Ovisno o težini tijeka postoperativnog razdoblja, indeksi šoka i srca te broj otkucaja srca mijenjali su se tijekom cijelog razdoblja promatranja. Istodobno, elektrokardiografska studija otkrila je poremećaje u procesima repolarizacije u miokardu i ishemiju lijeve klijetke.

Promjene u cirkulacijskom sustavu praćene su promjenama u dišnom sustavu: uočena je tahipneja i povećanje koeficijenta respiratornih promjena u udarnom volumenu. Ti su poremećaji pak utjecali na plinski sastav krvi: zabilježeno je smanjenje arteriovenske razlike u kisiku i zasićenosti hemoglobina kisikom.

Uočena je izražena aktivacija peroksidacije lipida i istovremeno smanjenje aktivnosti antioksidativnog obrambenog sustava. Zajedno s aktivacijom sustava lipidne peroksidacije, povećava se razina slobodnih masne kiseline, koji imaju izražen učinak razaranja membrane. U krvnom serumu, ovisno o težini tijeka postoperativnog razdoblja, povećan je sadržaj aspartat i alanin aminotransferaza. Primijećena je aktivacija kalikrein-kinin sustava uz blagi porast sadržaja inhibitora proteolize. Postoperativno razdoblje kod ranjenika u abdomenu praćeno je aktivacijom središnjeg i perifernog dijela hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Razina kortizola bila je značajno povišena prvog dana, povećanje sadržaja ACTH bilo je duže. Značajno je cijelo razdoblje promatranja bila povećana razina somatotropnog hormona. Istodobno je uočeno izraženo smanjenje sadržaja hormona štitnjače (T3, T4), kao i testosterona, osobito u skupini s nepovoljnim ishodom. Došlo je do fluktuacija u razinama inzulina i glukagona, kao i u razini glukoze koju reguliraju ti hormoni. Gubitak krvi, hemodilucija, pojačani katabolički procesi u tijelu, kao i smanjenje sintetskih procesa uzrokovali su hipoproteinemiju, posebice zbog smanjenja albumina i prealbumina. Karakteristična značajka hipoproteinemije u ranjenika bila je uporna i teška za korekciju, što je zauzvrat utjecalo na prirodu cijeljenja rane i tijek postoperativnog razdoblja. Potvrda katabolizma proteina je povećanje koncentracije uree i kreatinina u krvnom serumu, kao i njihovo izlučivanje urinom. Popraćen katabolizmom proteina

uz značajno povećanje, ovisno o tijeku postoperativnog razdoblja, u sadržaju polipeptida srednje molekularne težine. Povreda stabilnosti stanične membrane, smanjenje onkotskog tlaka zbog nedostatka albumina, značajke reakcije neurohumoralnog sustava dovele su do ranih i ozbiljnih promjena u metabolizam vode i elektrolita. Na pozadini hipoksije tkiva i metaboličkih poremećaja došlo je do nakupljanja osmotski djelatne tvari, i promjena endokrina regulacija dovela do preraspodjele tekućine u prostorima tijela i još većeg poremećaja metaboličkih procesa. Smanji set stanični imunitet rano nakon ozljede.

Općenito, patofiziološke promjene otkrivene kod ranjenika u borbenoj situaciji odgovarale su sličnim reakcijama koje prate traumatsku bolest kod žrtava s mehaničkom ozljedom u miru. Bez obzira na varijantu kliničkog tijeka, ove promjene se uočavaju kod svih ranjenika u trbuhu i mogu se smatrati traumatskom bolešću kod ranjenika, koja je obilježena sindromom "ekološko-profesionalnog stresa" i morfološkim značajkama svojstvenim prostrijelna rana. Stoga pristupi liječenju takvih ranjenika u cjelini trebaju odgovarati pristupima razrađenim u liječenju traumatskih bolesti u mirnodopskim uvjetima, uzimajući u obzir duža razdoblja za početak dugotrajne prilagodbe ranjenika.

Postoperativne komplikacije i značajke intenzivne njege borbenih rana abdomena. Rat u Afganistanu obilježen je velikim brojem postoperativnih komplikacija (82,7%). U Čečeniji, kao rezultat poduzete mjere, učestalost komplikacija značajno se smanjila (u prvom sukobu - 48,6%, u drugom - 43,8%), ali se također nije značajno razlikovala od podataka Velikog Domovinskog rata (59,5% prema A.I. Ermolenku, 1948). Učestalost komplikacija korelirala je s volumenom gubitka krvi i brojem oštećenih organa, kao i težinom oštećenja trbušnih organa.

Provedena je dubinska studija o prirodi i ozbiljnosti komplikacija kod onih ranjenih u trbuh u Afganistanu. Komplikacije su se razvile kod 77,0% preživjelih i 98,8% umrlih od ukupnog broja ranjenih u abdomen. Po svojoj prirodi komplikacije se mogu, uz određeni stupanj konvencionalnosti, podijeliti u dvije skupine:

Opće komplikacije funkcionalnih sustava tijela (u 68,7% ranjenika), uzrokovane samom ozljedom i njezinim posljedicama (anemija, ishemija miokarda, upala pluća, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje jetre);

Komplikacije izravno povezane s ranom abdomena i izvedenim kirurškim zahvatom (u 48,3%): gnojenje postoperativnih rana, flegmona trbušne stijenke i retroperitonealnog prostora, abdominalni apscesi, progresivni peritonitis, akutna intestinalna opstrukcija, neuspjeh šivanja šupljih rana. organi i anastomoze itd. .d.

Kao posljedica akutnog gubitka krvi, u 52,3% ranjenika nađena je posthemoragijska anemija, koja je u pravilu bila uporne naravi, osobito kod eksplozivnih rana, te se teško korigirala, unatoč kontinuiranoj transfuzijskoj terapiji. Stanje anemije i posljedične hipoksije doveli su do različitih stupnjeva metaboličkih, a potom i ishemijskih promjena u miokardu kod 49,8% svih ranjenika. Akutno zatajenje bubrega zabilježeno je kod 7,7% ranjenika. Češće se razvija s ozljedama bubrega (18,8%), osobito ako su u ovoj situaciji izvršene reinfuzije krvi: od 1,0 l do 2,5 l - u 26,3%, a više od 2,5 l - u 36,4%. Akutno zatajenje jetre u 4,7% slučajeva zakompliciralo je tijek postoperativnog razdoblja, a kod ozljeda jetre razvilo se nešto češće (6,6%). Kontuzije pluća ili izravna ozljeda plućno tkivo kod torakoabdominalnih rana, produljena mehanička ventilacija, kongestija u plućima kao posljedica boravka u prisilnom položaju dovela je do upale pluća u 33,1% slučajeva, a kod prodornih rana abdomena dijagnosticirana je u 29,3% ranjenika, a kod torakoabdominalne rane - u 44,9% . Gastrointestinalno krvarenje utvrđeno je kod 5,3% ranjenika. Akutna crijevna opstrukcija dijagnosticirana je u 7,5% ranjenika, imala je dinamički karakter u 1,1% slučajeva, mehanička - u 6,4%.

Neuspjeh šivanih rana želuca otkriven je u 1,5% slučajeva, rana tankog crijeva - u 1,7%, anastomoza tankog crijeva - u 1,9%, rana debelog crijeva - u 0,9%, anastomoza debelog crijeva - u 0,5% , kolostomija - u 2,5%, ekstraperitonealni kolon - u 1,1%. Intestinalna eventtracija razvila se u 6,4% ranjenika. Fistule gastrointestinalnog trakta imale su 5% ranjenika. U 16,0% to su bile želučane fistule, u 52,0% tankog crijeva i 31,0% debelog crijeva. Gnojenje postoperativnih rana nađeno je u 29,4% ranjenika. Češće su se razvile s ranama rektuma (48,4%), debelog crijeva (38,2%) i tankog crijeva (36,5%), što se objašnjava prirodom mikroflore koja ulazi u ranu. Flegmona trbušne stijenke nađena je u 3,7% ranjenika. Flegmone retroperitonealnog prostora nađene su u 4,3% ranjenika, mnogo češće su dijagnosticirane ozljede uretera (18,2%), rektuma (16,1%) i kolona (8,1%). Progresivni peritonitis u postoperativnom razdoblju pojavio se u 18,6% ranjenika, a kod preživjelih ranjenika razvio se u 6,5% slučajeva, u naknadno umrlih - u 43,3%. Intraabdominalni apscesi dijagnosticirani su kod 9% ranjenika, a njihov broj je varirao od jedan do osam. Višestruki apscesi javili su se u 55,1% slučajeva.

Značajka koja je stvorila dodatne poteškoće u dijagnosticiranju postoperativnih komplikacija bila je istovremena prisutnost popratnih (pozadinskih) zaraznih bolesti kod 4,5% ranjenih u abdomenu u Afganistanu: 2,6% imalo je zarazni hepatitis, 0,8% imalo je tifusnu groznicu, 0,8% - malarija, 0,2% - dizenterija i amebijaza.

Visoka učestalost intraabdominalnih komplikacija dovela je do toga da je sanacijska relaparotomija učinjena u 14,7% slučajeva ozljeda abdomena, što

slaže s podacima G.A. Kostjuk (1998). U preživjelih je učinjeno u 8,7% slučajeva (jednom - u 6,7%, dva puta - u 1,4%, tri puta ili više - u 0,6%), u mrtvih - u 27,9% slučajeva (jednom - u 19,1% , dva puta - u 6,4% i tri puta ili više - u 1%).

Intenzivna njega započela je od trenutka kada su ranjenici isporučeni u fazu kvalificirane ili specijalizirane skrbi (Tablica 10).

Tablica 10

Učestalost primjene metoda intenzivne njege ranjenika u trbuh u _ vojnom sukobu (%) __

Metoda liječenja Afganistan Čečenija 1994.-1996. Čečenija 1999.-2002.

Epiduralna anestezija 41,2 12,6 13.3

Intraaortna terapija 11,8 7,8 3.5

Hemosorpcija 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4,8

UV krvi 2,1 13,9 6.2

Plazmafereza, hemodijaliza - 5,5 3,6

U 18,. "% ranjenika u Afganistanu, infuzijska terapija je započela čak i prije ulaska u fazu kvalificirane medicinske skrbi. Volumen infuzije kod ranjenika varirao je od 250 do 4000 ml (982 + 42 ml), prosječne vrijednosti ​​bile su 967 ± 52 ml za preživjele i umrle - 1005+57, odnosno bile su gotovo iste. Volumen infuzijske terapije tijekom operacije prosječno je iznosio 4059+83 ml (tablica 11).

Volumen infuzijske terapije prvog dana nakon operacije varirao je od 200 ml do 10 l, prosječno 2740+39 ml; sljedećih dana taj se volumen postupno smanjivao. Za 10 dana intenzivne njege, ukupni volumen transfundiranih otopina i krvi u skupini s kompliciranim tijekom postoperativnog razdoblja bio je 43,7+5,8 l, štoviše, krv i eritromasa - 7,21+1,32 l, suha i nativna plazma, otopine albumina. i bjelančevine - 4,28±0,64 l, umjetni koloidi - 6,64+0,64 l, kristaloidi - 11,15+1,64 l, pripravci za parenteralnu prehranu - 13,6+1,37 l i 2 % otopina sode -0,78±0,19 l. U skupini ranjenika s nekompliciranim tijekom postoperativnog razdoblja volumen transfuziranih otopina bio je 1,8 puta manji, au skupini umrlih 1,3 puta više.

Nakon operacije mehanička ventilacija nastavljena je u 33,5% svih ranjenika u abdomenu (u 25,3% preživjelih i u 54,6% umrlih), dok je s trajanjem mehaničke ventilacije do 12 sati 42,8% ranjenika umrlo, od 12 do 24 sata - 78,5%, a preko 24 sata - 80,7%.

Svim ranjenima su davani antibiotici, uključujući intramuskularno - 86,5% ranjenika, intravenozno - 76,5%, intraperitonealno - 65,3%, oralno - 31,5%, intraaortalno - 11,8%, endolimfatski - 0,3% .

Tablica 11

Volumen i sastav primijenjenih infuzijskih sredstava tijekom operacije

Infuzije Preživjeli Preminuli

M+t tt-tah p M+t tt-tah str

Auto krv (reinfuzija), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Donirana krv, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Masa eritrocita, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumin, 10% otopina, L 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Suha plazma, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Bjelančevine, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Koloidne otopine, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Otopine soli, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% otopina glukoze, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% otopina glukoze, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Otopine aminokiselina, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Otopine hidrolizata, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% otopina natrijevog bikarbonata, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Intraoperativno ispiranje trbušne šupljine u svrhu sanitacije učinjeno je u 80% ranjenika, a postoperativnom peritonealnom perfuzijom nastavljena je sanacija trbušne šupljine u 63,6%.

Dugotrajna intraaortalna regionalna terapija frakcijskim i drip metodama korištena je u 11,8% ranjenika (130 opažanja) u različito vrijeme: odmah nakon operacije i s razvojem intraabdominalnih komplikacija. Za komparativnu analizu učinkovitosti metode odabrali smo skupinu ranjenika koji nisu primili intraaortalnu terapiju (tablica 12).

Tablica 12

Usporedna obilježja primjene intraaortne terapije u ranjenika u abdomenu

Broj oštećenih trbušnih organa<3 >3

Korištenje intraaortne terapije Da Ne Da Ne

Broj promatranja u skupini 80 105 50 68

Ozbiljnost oštećenja (skala VPKh-P), rezultati 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Oštećenje debelog crijeva, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Učestalost peritonitisa, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Broj relaparotomija, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Stopa nedostataka, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Letalitet, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Intraaortna terapija primjenjivana je kod teže kategorije ranjenika, često već zbog nastalih postoperativnih komplikacija. Utvrđeno je da je najkorisniji njezin početak 1-3 dana nakon operacije, s manjim učinkom, metoda ima učinak kasnije, već zbog razvijenih postoperativnih komplikacija. Optimalno trajanje intraaortne terapije je 4-5 dana.

Ishodi liječenja ranjenika u trbuh. Neposredni ishodi liječenja ranjenika u abdomen u Afganistanu i Čečeniji prikazani su u tablici 13.

Nakon prodornih rana u trbuh vratilo se u službu 7,1% ranjenih vojnika i narednika te 31,5% časnika i zastavnika. Prosječno trajanje liječenja bilo je 74,1±1,7 dana.

U Čečeniji postoji značajan, gotovo dvostruko, pad smrtnosti među ranjenima u trbuh u usporedbi s ratom u Afganistanu. To je rezultat rada koji je proveden na temelju analize afganistanskog kirurškog iskustva. Tijekom Velikog Domovinskog rata smrtnost od prodornih rana abdomena bila je 70% (u završnoj fazi rata - 34%) (Banaitis S.I., 1949.).

U 41,4% smrtnih slučajeva uzrok smrti bio je akutni masivni gubitak krvi. Tako je prvog dana umrlo 38,2% umrlih, od toga 44,3% - na operacijskom stolu, u pravilu, zbog iznimne težine ozljeda i nepovratnog gubitka krvi. Progresivni peritonitis, koji je doveo do zatajenja više organa, uzrokovao je smrt 40,2% ranjenika. Među

drugi uzroci smrti - plućna embolija, posthipoksična dekortikacija, teška iscrpljenost nakon potpunog prekida leđne moždine, anaerobna infekcija, masna embolija, gastrointestinalno krvarenje.

Tablica 13

Neposredni ishodi liječenja ranjenika u trbuh (%)

Ishod liječenja Afganistan Čečenija (1994.-1996.) Čečenija (1999.-2002.)

Odmor, sudbina nepoznata 10,4 31,2 25.9

Pogodan za upotrebu 6,0 12,8 19,3

Nesposoban za službu u miru 34,8 19,1 12.3

Nesposoban uz isključenje iz vojne evidencije 17,4 16,7 15.1

Prebačen u drugu bolnicu. - 6,5 8,8

Civili - 0,7 1,5

Umrli 31.4 13.0 16.1

Ukupno 100,0 100,0 1000

Upute za poboljšanje rezultata liječenja borbenih ozljeda abdomena. Na temelju temeljnih načela suvremene vojnomedicinske doktrine i analize organizacije zbrinjavanja ranjenika u trbuhu u kontekstu vojnih sukoba posljednjih desetljeća, sljedeće odredbe trebale bi se voditi pružanjem skrbi za ranjenike s borbena ozljeda trbuha.

1. Potrebno je minimizirati broj faza medicinske evakuacije kroz koje prolazi ranjenik. To vam omogućuje da minimizirate vrijeme od trenutka ozljede do laparotomije. Istodobno, zračni prijevoz (helikopteri) trebao bi se naširoko koristiti za prioritetnu evakuaciju ranjenih u trbuhu s bojnog polja (mjesta ozljede) izravno u fazu kvalificirane ili specijalizirane medicinske skrbi.

2. Ako je moguće, ranjenika u trbuh treba evakuirati izravno u fazu specijalizirane medicinske skrbi. U Afganistanu je 92,1% ranjenih u trbuh dostavljeno kirurgu (uglavnom u fazi kvalificirane kirurške skrbi - u 72,7% slučajeva) unutar tri sata od trenutka ozljede. Na Sjevernom Kavkazu, u uvjetima kraćeg evakuacijskog ramena, značajan dio ranjenih u trbuh - 44,4% odnosno 48% (1. i 2. sukob) dopremljen je s bojišta izravno u napredne multidisciplinarne vojne bolnice. Međutim, prosječno

Istodobno, vrijeme evakuacije malo se povećalo: u roku od tri sata od trenutka ozljede isporučeno je 81,3% ranjenika. S obzirom na to da se u isto vrijeme prepolovila stopa smrtnosti ranjenika u abdomenu na Sjevernom Kavkazu, faktor vremena je inferioran u odnosu na značaj čimbenika primarne intervencije u povoljnijim uvjetima (kirurzi specijalisti operiraju s boljom obučenošću, opremom i medicinske potrepštine; razina anesteziološke i reanimacijske skrbi također je puno viša) .

3. Optimalna organizacija pružanja kirurške skrbi ranjenima u abdomenu u vojnom sukobu višefaktorska je menadžerska zadaća, čiji su parametri uvjeti sukoba i moguće vrijeme evakuacije ranjenika, mogućnosti medicinskih ustanova za pružanje kirurške skrbi (osposobljenost kirurga i anesteziologa-reanimatora, medicinski materijal, punjenje stolova operacijskih dvorana i jedinica intenzivnog liječenja itd.). Najbolja opcija donošenje odluka je rana evakuacija ranjenika u trbuhu u naprednim općim bolnicama. Prilikom organiziranja raspodjele evakuacijskih tokova potrebno ih je regulirati na način da u jednu zdravstvenu ustanovu istodobno ne stignu više od dva ili tri ranjenika u trbuhu. To će vam pomoći da dobijete pomoć na vrijeme. više tako ranjenih. Ako se evakuacija ranjenika u trbuhu stalno odgađa, a uvjeti za pružanje pomoći u naprednim sanitetskim postrojbama su prihvatljivi, ispravna je odluka imenovati skupine sanitetskog pojačanja medru (omedo, omedb).

4. Težak problem predstavlja organizacija kirurškog zbrinjavanja ranjenika u trbuh (kao i ostalih teških ranjenika) u vođenju mobilnih borbenih djelovanja. Pokušaji imenovanja grupa za pojačanje trajno preraspoređenim naprednim medicinskim jedinicama (MOSN) na Sjevernom Kavkazu za pružanje specijalizirane pomoći - pokazali su se neuspješnima. U takvim situacijama optimalno je koristiti taktiku višestupanjskog kirurškog liječenja prema medicinskim i taktičkim indikacijama.

5. Organizacija pružanja kirurške skrbi za ranjenike u abdomenu i druge teške ranjenike nameće posebne zahtjeve naprednim multidisciplinarnim vojnim bolnicama (3. razina) ešaloniranog stupnja pružanja specijalizirane medicinske skrbi za osoblje (prisutnost grupe pojačanja iz središnjih bolnica), oprema (slično traumatološkim centrima u mirnodopskim uvjetima), mogućnost brze dostave ranjenika i njihove daljnje evakuacije (heliodrom u blizini i prisutnost uzletišta u blizini uzletišta koje prima vojno-transportne zrakoplove). Korištenje zračnog sanitetskog prijevoza za evakuaciju ranjenika u želucu iz zone vojnog sukoba u stražnji dio zemlje omogućuje smanjenje vremena njihove privremene netransportabilnosti, smanjenje opterećenja medicinskih ustanova u operativna zona s teškim ranjenicima (što je iznimno važno u uvjetima stalnog masovnog priljeva ranjenika).

6. Prilikom kirurškog zbrinjavanja ranjenika u abdomenu, manevar snagama i sredstvima sanitetske službe može se izvesti predviđanjem ishoda uz odabir skupine ranjenika koji trebaju

simptomatsko liječenje i objektivna procjena težine oštećenja unutarnjih organa.

Kako bi se pojednostavnilo razvrstavanje tako složene i specifične skupine ranjenika kao što su prodorne rane abdomena, temeljem primjene metode linearne diskriminacijske analize, riješen je problem predviđanja ishoda pri prijemu ranjenika. Kao uzorak za obuku korišteno je 1855 slučajeva ozljeda abdomena sa stopom smrtnosti od 31,4%. Prema povijesti bolesti odabrano je 178 pokazatelja čije je određivanje moguće pri prijemu ranjenika. Pri odabiru pokazatelja prednost su imali oni s pojedinačnim vrijednostima kod kojih je razina mortaliteta ili komplikacija prelazila 50%. Rješenje situacijskog problema dobiveno je u obliku jednadžbe, koja je algebarski zbroj umnožaka varijabli i koeficijenata. Naknadno je jednadžba pretvorena u oblik prognostičke tablice (tablica 14.).

Tablica 14

Vrijednosti varijabli za podjelu ranjenika u trbuh u skupine s povoljnim i nepovoljnim ishodom

Naziv indikatora Vrijednost indikatora Bodovi

Sistolički krvni tlak 0-50 0

Puls 70 -80 17

Eventracija unutarnjih organa br. 8

Kombinirana ozljeda mozga ili leđne moždine br. 17

Za odabir skupine preživjelih u 95%, vrijednost praga je 39, a 99% - 35. U isto vrijeme, mrtvi se razlikuju u 27,7% odnosno 18,9%, što omogućuje da se prvi prag preporuči za korištenje. u masovnom prijemu ranjenika u pozornicu kvalificirane kirurške skrbi , a drugi - s ograničenim brojem ranjenika. Na temelju podataka u tablici, u odsutnosti ozljede leđne moždine i prolapsa unutarnjih organa, perspektivni su ranjenici s vrijednošću sistoličkog krvnog tlaka većom od 50 mm Hg. i puls do 120 otkucaja u minuti, ali u prisutnosti kombiniranih ozljeda ili prolapsa unutarnjih organa, te se vrijednosti mijenjaju.

Postojeća ljestvica za ocjenjivanje ozbiljnosti oštećenja kod prostrijelnih rana VPKh-P (OR) (Humanenko E.K., 1992.) ima značajan nedostatak za trbušne organe - odražava težinu oštećenja organa u prosjeku, bez obzira na karakteristike i prirodu njihovih ozljeda. Prema metodologiji izrade ove ljestvice, na temelju 1855 povijesti bolesti, dodatno smo proveli izračune u bodovima za izradu ažurirane ljestvice ozljeda trbušnih organa (tablica 15). Ispostavilo se da se u nizu slučajeva rezultati razlikuju od ljestvice VPH-P (OR) "Trbuh".

Ukupna težina oštećenja trbušnih organa u ispitivanoj skupini ranjenika varirala je od 0 do 48 bodova i prosječno iznosila 9,69 +0,17 bodova. Proučena je ovisnost razine mortaliteta, kao i učestalosti različitih postoperativnih komplikacija, o težini oštećenja trbušnih organa prema modificiranoj ljestvici VPKh-P (OR) "Abdomen". Otkriveno pravo proporcionalna ovisnost(R<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Stoga je pri laparotomiji kod ranjenika u abdomenu potrebno okvirno procijeniti težinu oštećenja trbušnih organa prema ažuriranoj ljestvici za ocjenu težine oštećenja unutarnjih organa. S rezultatom iznad 10, vjerojatnost postoperativnih komplikacija naglo raste (s 33,3% na 66,7%), što proširuje indikacije za primjenu reducirane laparotomije.

Osim toga, informativni prognostički čimbenici su volumen i priroda sadržaja trbušne šupljine, broj oštećenih organa, prisutnost peritonitisa, trajanje operacije, ozbiljnost povezanih ozljeda. "Kritični organ", odnosno organ kod kojeg se kod ozljede značajno povećava učestalost komplikacija je debelo crijevo. Utvrđene prognostičke čimbenike treba uzeti u obzir pri odabiru kirurškog pristupa - pune intervencije ili reducirane laparotomije.

Opisane pristupe objektivizaciji kirurške taktike, formulirane na temelju analize iskustva afganistanskog rata, autor je testirao tijekom rada u skupinama za jačanje pozornice pružanja kvalificirane kirurške skrbi na Sjevernom Kavkazu.

Pročišćena ljestvica težine oštećenja trbušnih organa 1

Tablica 15

Slezena

Gušterača

Duodenum

[u slučaju prostrijelne ozljede

Priroda i lokalizacija oštećenja

Brid, tangenta, površina

Duboko, više od 3 cm

simpatija

Vrata, uništenje

površan

Vrata, uništenje

Parenhim

Nagnječenje zida, neprobojna rana

slijepa rana

kroz ranu

Nagnječenje zida, nepenetrirajuća rana Slijepa rana

Ozbiljnost u bodovima

kroz ranu

Tanko crijevo

Kontuzija zida, subserozni hematom, nepenetrirajuća rana. Slijepa rana, prodorna rana, jedna. Višestruka ozljeda u ograničenom području

Više rana na znatnoj udaljenosti jedna od druge

Potpuni prekid, drobljenje tankog crijeva. Odvajanje tankog crijeva od mezenterija

Debelo crijevo

Kontuzija zida, subserozni hematom

neprodorna rana

Slijepa rana, prodorna rana

Potpuni prekid debelog crijeva

simpatija

Rektum

Intraperitonealni odjel

Ekstraperitonealni odjel

Mjehur

Intraperitonealni odjel

Ekstraperitonealni odjel

(Napomena: kod bodovanja se uzima u obzir samo najteža ozljeda trbušnog organa, tj. teža apsorbira lakšu ozljedu).

1. Strijelne ozljede abdomena ostaju hitan problem u vojnoj kirurgiji. Prema iskustvu rata u Afganistanu, s učestalošću od 5,8% u općoj strukturi sanitarnih gubitaka kirurškog profila, ozljede abdomena odlikuju se visokom učestalošću šoka (82,2%) i postoperativnih komplikacija (82,7%). Učestalost ozljeda abdomena na Sjevernom Kavkazu bila je 4,5% u prvom i 4,9% u drugom oružanom sukobu.

2. Suvremene borbene rane abdomena karakteriziraju česta istodobna oštećenja nekoliko intraabdominalnih organa (57,0%) i značajna težina njihovih ozljeda (prosječna vrijednost 9,7 bodova prema ažuriranoj VPKh-OR ljestvici), prevlast ozljeda kombinirano lokalizacijom (71,2%) . Najteže borbene ozljede abdomena dogodile su se kod minsko-eksplozivne ozljede (14,6 bodova, 89,7% kombiniranih ozljeda, smrtnost - 40,2%).

3. Široka uporaba zrakoplovnih sredstava za evakuaciju ranjenika s bojišta značajno je smanjila vrijeme početka kirurškog liječenja. U Afganistanu je tijekom prva tri sata od trenutka ozljede primljeno 92,2% ranjenih u trbuh (27,3% - odmah na pozornicu specijalizirane skrbi). Na Sjevernom Kavkazu, tijekom prva tri sata, primljeno je 81,3% ranjenika, uključujući 44,4% i 48,0% (odnosno, u 1. i 2. sukobu) - odmah u napredne multidisciplinarne vojne bolnice.

4. Dijagnoza borbenih rana abdomena u Afganistanu u samo 12,1% slučajeva temeljila se na apsolutnim znakovima probojne prirode rane. Kod većine ranjenika dijagnoza je postavljena na temelju relativnih znakova: peritonitisa (87,1%), gubitka krvi i šoka (82,2%), prisutnosti rana na trbušnoj stijenci (74,5%) i niza drugih pokazatelja. . U 15% slučajeva penetrantnih ozljeda abdomena laparocenteza je korištena za razjašnjenje dijagnoze (dijagnostička točnost metode bila je 93,5%). Na Sjevernom Kavkazu, u vojnim bolnicama 1. ešalona, ​​počela je uporaba laparoskopije, koja ima značajne izglede za pružanje specijalizirane skrbi za prodorne rane abdomena.

5. S neprobojnim borbenim ranama abdomena, koje su činile 24,4%, za razjašnjenje dijagnoze bilo je potrebno izvršiti laparotomiju u svakom desetom iz ove skupine, budući da je bilo nemoguće isključiti intraabdominalne ozljede na druge načine. . Istodobno, ozljede trbušnih organa otkrivene su tijekom laparotomije samo u polovici slučajeva (56,2%). Kod ostalih ranjenika utvrđena su krvarenja ispod parijetalnog peritoneuma, rupture visceralnog peritoneuma, hematomi mezenterija tankog i debelog crijeva.

6. Prostrelne rane abdomena (50-61% ukupne strukture) teže su od gelera, kako po težini oštećenja organa, tako i po učestalosti i težini postoperativnih komplikacija. Po prirodi kanala rane, probojne rane trbuha bile su prodorne u 68% slučajeva, slijepe - u 32%. Rane od gelera u 96% bile su slijepe, u

4% - kroz. Kod prostrijelnih probojnih rana abdomena češće su oštećeni tanko (56,4%) i debelo crijevo (52,7%), kod torakoabdominalnih rana - jetra (60,7%) i slezena (33,4%).

7. Organizacija pružanja kirurške skrbi ranjenima u abdomenu treba se provoditi uzimajući u obzir medicinske i taktičke uvjete, vrijeme evakuacije ranjenika, mogućnosti medicinskih jedinica i medicinskih ustanova za pružanje kirurške skrbi. (osposobljenost kirurga i anesteziologa-reanimatora, medicinski materijal, utovar operacijskih stolova i jedinica intenzivne njege i dr.). U liječenju abdominalnih rana u fazama evakuacije treba koristiti najjednostavnije i najpouzdanije kirurške tehnike. Proširenje opsega kirurškog zahvata povezano je s povećanim rizikom od komplikacija i lošijom prognozom. Potrebno je individualizirati kiruršku taktiku u skladu s općim stanjem ranjenika i prirodom ozljede, prema indikacijama - smanjiti količinu intervencije (prva faza višestupanjskog kirurškog liječenja).

8. Kod prostrijelnih ozljeda abdomena, u tijelu ranjenika razvija se kompleksan sklop patofizioloških procesa, uslijed ozljede i akutnog gubitka krvi. U ranjenima s nekompliciranim tijekom traumatske bolesti prosječni volumen gubitka krvi bio je 763 ml, s kompliciranim tijekom - 1202 ml, u mrtvima - 1918 ml. S nepovoljnim tijekom, već od prvog dana, zabilježeni su značajni poremećaji cirkulacije, karakterizirani izraženijim smanjenjem inzultnih i srčanih indeksa, te razvojem sekundarne hipoksije tkiva nego u naknadno oporavljenih ranjenika. Promjene u dišnom sustavu karakterizirane su tahipnejom, povećanjem koeficijenta respiratornih promjena udarnog volumena, smanjenjem arteriovenske razlike kisika i zasićenja hemoglobina kisikom.

9. Strijelne rane abdomena praćene su aktivacijom središnjeg i perifernog dijela hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Razina kortizola bila je značajno povećana prvog dana, povećanje sadržaja adrenokortikotropnog hormona bilo je duže. Tijekom cijelog razdoblja promatranja razina somatotropnog hormona bila je značajno povećana. Došlo je do izraženog smanjenja sadržaja hormona štitnjače i testosterona.

10. Visoka učestalost postoperativnih komplikacija kod ranjenika u trbuh (82,7%) posljedica je težine suvremenih borbenih ozljeda, kao i operativnih zahvata koji se izvode čak i kod izuzetno teških ranjenika. Najčešće komplikacije bile su: progresivni peritonitis (18,6%), gastrointestinalno krvarenje (14,6%), intraabdominalni apscesi (9%), akutna intestinalna opstrukcija (7,5%). Relaparotomije zbog raznih postoperativnih komplikacija učinjene su kod 14,7% ranjenika (mortalitet - 59%).

11. Razvijeni prognostički modeli ishoda ozljeda abdomena i dorađeno bodovanje težine ozljeda unutarnjih organa su

konstruktivna su osnova za medicinsku trijažu i diferencirane taktike liječenja u fazama medicinske evakuacije.

12. Zbog široke primjene rezultata proučavanja kirurškog iskustva afganistanskog rata i poboljšanja obuke kirurga, stopa smrtnosti od penetrantnih ozljeda abdomena smanjena je s 31,4% (rat u Afganistanu) na 13,0% u 1. sukob i 16,1% - u 2. sukob na Sjevernom Kavkazu.

1. Ozbiljnost stanja ranjenika u trbuhu, prisutnost višestrukih i kombiniranih ozljeda u mnogima od njih povećava važnost objektivnih dijagnostičkih metoda u fazama medicinske evakuacije.

Indikacija progresivnog širenja rane je prisutnost sumnjivih relativnih znakova prodorne prirode s jednom ozljedom trbuha. Indikacija za laparocentezu u suvremenoj borbenoj traumi abdomena je prisutnost sumnjivih relativnih znakova oštećenja intraabdominalnih organa u sljedećim slučajevima: višestruke rane trbušnog zida; lokalizacija prostrijelnih rana u susjednim područjima (prsa, zdjelica); neprodorne rane abdomena; minsko-eksplozivna ozljeda sa zatvorenim ozljedama trbuha. U fazi pružanja specijalizirane skrbi za ranjenike u stabilnom stanju, umjesto laparocenteze može se koristiti laparoskopija.

2. U slučaju masovnog prijema ranjenika, odabir skupine ranjenih u trbuh, koji zahtijevaju očekivano liječenje (sa stopom smrtnosti od 95%), moguć je na temelju kombinacije sljedećih pokazatelja: : prisutnost eventtracije unutarnjih organa i kombinirane ozljede mozga ili leđne moždine, puls preko 120 otkucaja / min, sistolički krvni tlak ispod 50 mm Hg. Umjetnost. Podvrgavaju se simptomatskoj terapiji, a kirurško liječenje se provodi uz stabilizaciju hemodinamskih parametara.

3. Pri izračunu mogućnosti pružanja kvalificirane kirurške skrbi za ranjenike u suvremenom ratovanju, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata.

4. Prilikom laparotomije potrebno je grubo procijeniti težinu oštećenja svakog trbušnog organa prema ažuriranoj ljestvici za procjenu težine oštećenja unutarnjih organa. S rezultatom većim od 10, vjerojatnost postoperativnih komplikacija dramatično se povećava, što proširuje indikacije za korištenje reduciranih laparotomija.

5. U složenom liječenju ranjenika u abdomenu, osobito s oštećenjem debelog crijeva, kao iu prisutnosti prostrijelnog peritonitisa, indicirana je rana primjena dugotrajne regionalne terapije aorte. Preporučljivo je započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, u trajanju do 4-5 dana i uvođenjem u aortu do 50% volumena infuzije.

6. Tijekom dinamičkog promatranja u neposrednom postoperativnom razdoblju ranjenika u želucu, vrijednosti sljedećih pokazatelja su od posebne važnosti za predviđanje komplikacija: razine uree i

kreatinin, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona, sadržaj iolipeptida srednje molekularne težine.

7. U vezi s ranom evakuacijom i pogoršanjem intraabdominalnih ozljeda u suvremenoj borbenoj trbušnoj traumi, povećava se udio ranjenika koji zahtijevaju složene kirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri obuci kirurga koji se šalju u zonu borbe.

1. Alisov, P.G. Metoda intraaortne regionalne terapije u bolesnika s peritonitisom / V.N. Baranchuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Proceedings. VIII znanstveni. konf. mladi znanstvenici VmedA im. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. Primjena limfosorpcije i intraaortne terapije u kompleksnom liječenju peritonitisa / N.V. Rukhlyada, V.N. Baranchuk, P.G. Alisov, A.A. Shtrapov, A.A. Malakhov // "Akutni peritonitis": Zbornik radova znanstvenih. konf. - L., 1984. (monografija). - S. 32-33.

4-Alisov, P.G. Granice fizioloških fluktuacija pokazatelja homeostaze "lokalne norme" u srednjogorskim uvjetima / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaev, H.H. Zybin. - Taškent: Medicinska služba TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Alisov, P.G. Imunomikrobiološke karakteristike prostrijelnih rana u liječenju novim antisepticima / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komarov, I.P. Minullin i dr. // "Minsko-eksplozivna trauma, infekcija rane": Sažeci izvješća. znanstveni konf. -Kabul, 1987.-S. 87-90 (prikaz, ostalo).

6. Alisov, P.G. Metabolički poremećaji i principi njihove korekcije kod peritonitisa pucnjave / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, V.I. Komarov i dr. // "Minsko-eksplozivna trauma, infekcija rane": Sažeci izvješća. znanstveni konf. - Kabul, 1987.-str. 52-56 (prikaz, ostalo).

7. Alisov, P.G. Aktualna pitanja dijagnostike i liječenja borbene kirurške traume / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Belyaev, Yu.I. Pitenin, V.A. Popov: Metoda, priručnik. - L.: VmedA, 1987. - 32 str.

8. Alisov, P.G. Aktualna pitanja dijagnostike i liječenja borbene kirurške traume / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VmedA, 1987. - 33 str.

9. Alisov, P.G. Protokol kliničkih ispitivanja lijeka "Katapol" / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andreev. - L.: VMEDA, 1989. -2 str.

Yu. Alisov, P.G. Metoda luminiscentne suboperativne dijagnostike održivosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta / A.I. Kru-

penčuk, O.B. Shokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barsky, G.V. Papayan // Luminescentna analiza u biologiji i medicini. - Riga, 1989. - S. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogeneza hemodinamskih poremećaja u projektilima velike brzine / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Belyaev, P.G. Alisov // Izvješće o temi br. 35-89-v5. - L.: VMEDA, 1989. -31 str.

12. Alisov, P.G. Primjena katapola u kirurškoj praksi / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kochetkova, M.V. Solovskiy // "Sintetski polimeri za medicinske svrhe": proc. izvješće VIII Svesavezni. znanstveni Simpozij - Kijev, 1989. - S. 65-66.

13. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana mekih tkiva / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov i dr. // Vestn. kirurgija. - 1990. - T. 45, br. 3. - S. 49-53.

14. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana / V.A. Popov. P.G. Alisov i sur. // VMedA. Zbornik radova Akademije. T. 229. - L., 1990. - S. 102-202.

15. Alisov, P.G. Ultrastrukturne promjene perifernih krvnih stanica u unesrećenih prostrijelnih ozljeda / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Strijelna rana i infekcija rane": Zbornik radova All-Union. znanstveni konf. - L .: VmedA, 1991.-S. 11-12 (prikaz, ostalo).

16. Alisov, P.G. Drenaža tankog crijeva kod ozljeda abdomena / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov i dr. // "Strijelna rana i infekcija rane": Zbornik radova All-Union. znanstveni konf. - L.: VmedA, 1991. - S. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metoda intraoperativne dijagnostike održivosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta u slučaju ozljeda od vatrenog oružja / D.M. Surovikin, K.K. Lezhnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Strijelna rana i infekcija rane": Zbornik radova All-Union. znanstveni konf.-L.: VmedA, 1991.-S. 151-152 (prikaz, ostalo).

18. Alisov, P.G. Traumatska bolest u ranjenika / P.G. Alisov, N.P. Burkova, G.Yu. Ermakova i drugi // Izvješće o temi br. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 110-153 (prikaz, ostalo).

19. Alisov, P.G. Strijelne rane trbuha / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Izvješće o temi br. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 410-431 (prikaz, ostalo).

20. Alisov, P.G. Značajke prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov // "Iskustvo sovjetske medicine u Afganistanu": Tez. izvješće znanstveni konf.- M., 1992.-S. 7-8.

21. Alisov, P.G. Intestinalna korekcija kod kombiniranih i izoliranih prostrijelnih rana i zatvorenih ozljeda abdomena / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiliev // "Aktualni problemi višestrukih i udruženih ozljeda": Tez. izvješće znanstveni konf. - St. Petersburg, 1992. - S. 63-64.

23. Alisov, P.G. Dijagnostička vrijednost određivanja stupnja intoksikacije u ranjenika razinom molekula srednje mase (MSM) i urinom /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Aktualni problemi kliničke dijagnostike": Sat. sažetak znanstveni konf. - St. Petersburg, 1993. - S. 35-36.

24. Alisov, P.G. Pokazatelji neurohumoralne regulacije u ranjenika / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problemi kliničke i pomorske medicine": Tez. izvješće obljetnica znanstveno-praktična. konf. 32 TsVMG - M .: Vo-en.izd-vo, 1993. - S. 90-91.

25. Alisov, P.G. Na pitanje organizacije medicinske skrbi za neprobojne rane abdomena / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // "Suvremene medicinske tehnologije u poboljšanju medicinske i evakuacijske potpore trupa": Zbornik radova. izvješće i kom. - Sankt Peterburg, 1993.-str. 5-6.

26. Alisov, P.G. Strelne rane abdomena, značajke tijeka i liječenja, predviđanje ishoda // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Izvješće o temi br. 22-93-p5. - St. Petersburg: VmedA, 1993.- 128 str.

27. Alisov, P.G. Obilježja i značajke liječenja neprobojnih rana abdomena / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Voyen.-med. časopis. - 1993. -№7. - S. 28-29.

28. Alisov, P.G. Eksplozivne lezije trbušnih organa / I.D. Kosačev, P.G. Alisov // VmedA. Zbornik radova Akademije. T.236. - St. Petersburg, 1994. - S. 120-128.

29. Alisov, P.G. Značajke prostrijelnih rana trbuha u Afganistanu / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VmedA. Zbornik radova Akademije. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131 (prikaz, ostalo).

30. Alisov, P.G. Značajke dijagnostike i liječenja prostrijelnih rana rektuma / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // "Mornarska kirurgija: problemi razvoja": sub. materijala znanstveni.-prakt. Conf.-SPb., 1994.-S. 16

31. Alisov, P.G. Intraaortna terapija prostrijelnih rana abdomena i peritonitisa / P.G. Alisov // "Aktualna pitanja liječenja gastrointestinalnog krvarenja i peritonitisa": Sat. znanstveni tr. - St. Petersburg: BMA 1995.-S. 8-9 (prikaz, ostalo).

32. Alisov, P.G. Strelne rane abdomena / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vesti, kirurgija. - 1995. - T. 154, br. 4-6. - S. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Purulentno-septičke komplikacije kod prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov // "Aktualni problemi gnojno-septičkih infekcija": Materijali gradskog znanstvenog i praktičnog rada. konf. - SPb., 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih žila abdomena i zdjelice / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// "Kombinirane rane i ozljede": Tez. izvješće Sveruski znanstveni konf. - St. Petersburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 106-107.

35. Alisov, P.G. Utjecaj peritonitisa na tijek postoperativnog razdoblja kod oštećenja debelog crijeva / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // "Kombinirane rane i ozljede": Tez. izvješće Sveruski znanstveni konf. - St. Petersburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 58-59.

36. Alisov, P.G. Načini poboljšanja rezultata liječenja prostrijelnih rana abdomena / G.A. Kostjuk, P.G. Alisov // "Kombinirane rane i ozljede

mi": Tez. izvješće Vseross. znanstveni konf. - St. Petersburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultrastruktura krvnih stanica u ranjenika s prostrijelnim i minsko-eksplozivnim ranama / N.P. Burkova, P.G. Alisov // "Kombinirane rane i ozljede": Tez. izvješće Vseross. znanstveni konf. - St. Petersburg: RANS-VMEDA, 1996. - S. 31-32.

38. Alisov, P.G. Iskustva u liječenju prostrijelnih ozljeda abdomena / P.G. Alisov // "Komplikacije u hitnoj kirurgiji i traumatologiji": sub. znanstveni tr.-SPb, 1998.-S. 129-135 (prikaz, ostalo).

39. Alisov, P.G. Kirurška taktika prostrijelnih i eksplozivnih rana abdomena u uvjetima suvremenog lokalnog ratovanja / I.A. Eryu-khin, P.G. Alisov // Zbornik radova II Kongresa Udruge kirurga nazvanog po N.I. Pirogov. - St. Petersburg: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Alisov, P.G. Ustrijelne i eksplozivne ozljede trbuha. Pitanja mehanogeneze, dijagnostike i terapijske taktike na temelju iskustva kirurškog zbrinjavanja ranjenika tijekom rata u Afganistanu (1980. - 1989.) / H.A. Eryuhin, P.G. Alisov 11 Vestn. kirurgija. - 1998. -T. 157, broj 5.-S. 53-61 (prikaz, ostalo).

41. Alisov, P.G. Dijagnoza prodornih prostrijelnih rana abdomena / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // "Aktualna pitanja hitne kirurgije (peritonitis, ozljede abdomena)": sub. znanstveni tr. - M., 1999. - S. 141-142.

42. Alisov, P.G. Kirurško liječenje ozljeda velikih trbušnih žila / I.M. Samohvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // "Aktualna pitanja hitne kirurgije (peritonitis, abdominalne ozljede)": Sub. znanstveni tr. - M., 1999. - S. 162-163.

43. Alisov, P.G. Kirurška taktika "damage control" u liječenju teških borbenih rana i trauma / A.G. Koščejev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Military-med. časopis. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizacija pomoći ranjenima u trbuh u lokalnim sukobima / P.G. Alisov // "Aktualni problemi suvremene teške traume": Tez. Vseross. znanstveni konf. - St. Petersburg, 2001. - S. 11-12.

45. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih žila abdomena i zdjelice / I.M. Samohvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvješće četvrti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2001. - S. 87-88.

46. ​​​​Alisov, P.G. Mjesto dvoetapnih operacija u liječenju strijelnih ozljeda abdomena / A.G. Koščejev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Zbornik radova. izvješće četvrti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2001. - S. 112.

47. Alisov, P.G. Organizacija medicinske skrbi za ranjenike u trbuhu / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvješće četvrti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2001.-S. 87-88 (prikaz, ostalo).

48. Alisov, P.G. Organizacija pomoći u medicinskom odredu za posebne namjene / S.N. Tatarin, P.G. Alisov, S.P. Koščejev, V.R. Yakimchuk // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvješće četvrti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2001. - S. 88.

49. Alisov, P.G. Značajke strukture prostrijelnih rana ovisno o prirodi oružanog sukoba / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // "Aktualni problemi suvremene teške traume": Tez. Vseross. znanstveni konf. - St. Petersburg, 2001. - C 89.

50. Alisov, P.G. Statistika - o borbenim gubicima / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tyurin //Zaštita i sigurnost.-2001.-№ 1,- S. 24-25.

51. Alisov, P.G. Neprobojne rane trbuha u lokalnim ratovima / P.G. Alisov // "Postignuća i problemi suvremene vojne i kliničke kirurgije": Zbornik znanstveno-praktičnih radova Sjevernog Kavkaza. konf. - Rostov na Donu, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Traumatski šok i traumatska bolest kod ranjenika / I.A. Eryuhin, P.G. Alisov, N.P. Burkova, K.D. Zhogolev // Iskustvo medicinske potpore za trupe u Afganistanu 1979-1989. T.2. - M., 2002. - S. 132-167 (prikaz, ostalo).

53. Alisov, P.G. Kirurško zbrinjavanje i liječenje ozljeda abdomena u fazama medicinske evakuacije / P.N. Zubarev, I.A. Erjuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Iskustvo medicinske podrške trupama u Afganistanu 1979-1989. T.Z. - M "2003. - S. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonitis kod prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov, A.V. Semenov // "Aktualna pitanja patogeneze, dijagnoze i liječenja peritonitisa": Tez. izvješće Vseross. znanstveni konf. - SPb., 2003. - S. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizacija medicinske skrbi tijekom protuterorističke operacije na Sjevernom Kavkazu / A.D. Ulunov, V.A. Ivancov, S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvješće šesti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Pružanje prehospitalne skrbi ozlijeđenima u trbuh // "Aktualni problemi zaštite i sigurnosti": Tez. izvješće šesti znanstveno-praktični. konf. - St. Petersburg: NPO SM, 2003. - S. 181.

57. Alisov, P.G. Metodološke značajke provođenja eksplozivnih ispitivanja / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // "Medicinsko-biološki i tehnički problemi u vođenju borbenih, spasilačkih i protuterorističkih operacija": Zbornik radova. izvješće znanstveno-praktične konf. OKLOP -2003. - St. Petersburg, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P G. Kliničke i dijagnostičke značajke abdominalne traume / S.F. Bagnjenko, P.G. Alisov // Hitna pomoć. - 2005. - V. 6, br. 4. - S. 69-74.

59. Alisov, P.G. Predviđanje za strijelne rane abdomena / S.F. Bagnjenko, P.G. Alisov // Hitna pomoć. - 2005. - V. 6, br. 1. - V. 57-62.

60. Alisov, P.G. Dugotrajna regionalna aortna terapija u liječenju ranjenika u abdomenu / P.G. Alisov // Amb. kirurgija i tehnologije koje zamjenjuju bolnice. - 2007. - Broj 4 (28). - S. 12-13.

61. Alisov, P.G. Promjene pojedinih parametara homeostaze u ranjenika u trbuh / P.G. Alisov // "Moderna vojna terenska kirurgija i kirurgija ozljeda": Zbornik radova All-Russian. znanstveni konf. - St. Petersburg, 2011. - S. 50-51.

62. Alisov, P.G. Neka pitanja taktike pružanja pomoći ranjenima u trbuhu u fazama medicinske evakuacije / P.G. Alisov // "Moderna vojna terenska kirurgija i kirurgija ozljeda": Zbornik radova All-Russian. znanstveni Conf.-SPb, 2011.-S. 51-52 (prikaz, ostalo).

63. Alisov, P.G. Osobitosti pružanja specijalizirane kirurške skrbi za ranjenike tijekom protuterorističkih i mirovnih operacija na Sjevernom Kavkazu / I.M. Samohvalov, V.I. Badalov, A.V. Gončarov, P.G. Alisov i dr. // Voen.-med. časopis. - 2012. - Broj 7. - S. 9-10.

64. Alisov, P.G. Infektivne komplikacije u bolesnika s politraumom / I.M. Samohvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - S. 11.

65. Alisov, P.G. Primjena taktike višestupanjskog kirurškog liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovski, V.I. Badalov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - S. 100-101.

66. Alisov, P.G. Primjena lokalnog hemostatika "Celox" na eksperimentalnom modelu IV stupnja oštećenja jetre. / NJIH. Samohvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov i dr. // Voen.-med. časopis. - 2013. - Broj 11. - S. 24-29.

67. Alisov, P.G. Ozljeda trbuha nesmrtonosnim kinetičkim oružjem / I.M. Samokhvalov, A.V. Gončarov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Ranjeni nesmrtonosnim kinetičkim oružjem. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2013. -p.191-208.

68. Alisov, P. Infektivne komplikacije ozljede abdomena / P. Alisov // Znanstveni sažeci 35 svjetskog kongresa o vojnoj medicini. -Washington DC. SAD, 2004.-str. 100.

69. Alisov, P.G. Pružanje pomoći ranama u trbuhu / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Znanstveni sažeci 36. svjetskog kongresa vojne medicine. - SPb, 2005.-Str. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma abdomena // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 str.

71. Alisov, P.G. Sovjetsko iskustvo u Afganistanu 1980. -1989.: Ozljeda trbušne šupljine uzrokovana eksplozijom mine / P.G. Alisov //" Ozljede povezane s eksplozijom i eksplozijom. Učinci eksplozije i eksplozije iz vojnih operacija i terorističkih djela. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - str. 337-352.

Sadržaj članka: classList.toggle()">proširi

Oružane rane u mirnodopsko doba još su raznovrsnije nego u ratu. Strijelne ozljede nanose se namjerno ili nepažljivim rukovanjem automatskom puškom, strojnicom, lovačkom puškom, plinskim pištoljem, samohotkom. U ovu skupinu spadaju i oštećenja nevatrenim oružjem: pneumatskim puškama, samostrelima, podvodnim puškama itd.

Osobitost takvih lezija je da su otvori često točkasti, malog promjera (2-3 mm), a sama prostrijelna rana često nastaje udarcem u šupljinu.

Osim toga, postoji nekoliko točkastih ozljeda, na primjer, kada je pogođen hicem, što otežava pružanje pomoći. Kada se puca iz neposredne blizine ili iz neposredne blizine, šteta je šira i dublja.

Kratke upute za prvu pomoć

Prva pomoć za prostrijelne rane je hitno neovisno o tome koji je dio tijela oštećen i koji je udarni element prouzročio oštećenje: sačma, sačma, metak, krhotina granate.

Prije pružanja pomoći potrebno je pravilno procijeniti stanje žrtve, težinu i težinu rane, prirodu ozljede, vrstu prostrijelne rane. O tome koliko je brzo i pravilno pružena pomoć ovisi tijek i ishod ozljede.

Prva pomoć kod prostrijelne rane uključuje sljedeće:

Pričekajte liječničku ekipu, stalno razgovarajte s osobom, ako hitna pomoć stigne najkasnije za pola sata, sami osigurajte prijevoz žrtve u bolnicu. Zatim ćemo detaljno razmotriti neke vrste prostrijelnih rana: prostrijelne rane ruku i nogu, prsnog koša, glave, kralježnice i vrata te abdomena.

Prva pomoć za ozlijeđene ruke i noge

Glavna stvar na koju obraćaju pozornost kod prostrijelnih rana ekstremiteta je prisutnost krvarenja.

Ako je femoralna ili brahijalna arterija oštećena, osoba gubi svijest za 10-15 sekundi, smrt od gubitka krvi nastupa za 2-3 minute - stoga je potrebna hitna prva pomoć.

Važno je odrediti vrstu krvarenja: svijetlo, grimizno, koje šiklja iz rane u pulsirajućem mlazu. krv je tamna, bordo boje, teče iz rane slabijim intenzitetom. Kad krv curi iz rane u kapljicama, nalik na spužvu.

Mjere prve pomoći za prostrijelne rane ruku i nogu:

• U slučaju krvarenja iz arterija, nanesite uvijanje iznad rane s naznakom točnog vremena;
• Kod jakog krvarenja iz vene, također možete ili zavrnuti ispod rane ili primijeniti zavoj koji pritiska.

Značajke primjene tlačnog zavoja

U slučaju prostrijelne rane ekstremiteta, prilikom nanošenja zavoja na pritisak potrebno je:

• Umjesto ognjišta, morate staviti 4-slojnu salvetu;
• Pričvrstite tkaninu na ud s tri kruga zavoja od gaze;
• Koristite jastuk za pritisak, nanesite ga odozgo tako da pokriva rubove rane;
• Popravite valjak zavojem, zavoj treba nanijeti čvrstim pritiskom tako da krv prestane;
• Podloga za pritisak trebala bi biti u obliku gustog čvrstog valjka, u nedostatku upotrijebite bilo koje sredstvo pri ruci;
• Ako se u rani nalazi strano tijelo, nemoguće je staviti zavoj dok se ne ukloni.

Ozlijeđenom se mora osigurati položaj tijela u kojem će udovi biti iznad razine srca.

U nekim situacijama, kod rana od metka, tamponada se koristi za zaustavljanje krvi. Za ovu manipulaciju, otvor rane se napuni sterilnim materijalom za zavoj pomoću tankog dugačkog predmeta.

Druga važna okolnost za bilo kakve ozljede ruku ili nogu je prisutnost prijeloma.. Kad je prijelom prisutan, prije dolaska liječnika treba isključiti bilo kakvo pomicanje udova jer oštri rubovi kosti još više oštećuju mekih tkiva i posude.

Kako transportirati žrtvu?

Ako planirate sami dostaviti žrtvu u medicinsku ustanovu, potrebno je izvršiti transportnu imobilizaciju uda, za to se koriste bilo koja improvizirana sredstva.

Guma se nanosi, hvatajući dva susjedna zgloba i učvršćuje zavojima ili bilo kojim tkivom.

Slični članci

Prilikom snimanja ruku i nogu, odmor udova predviđen je ne samo za prijelome, već i za teška oštećenja tkiva s velikom površinom - to se smatra mjerom protiv šoka.

Ako ozlijeđena osoba ima veliki gubitak krvi povezan s arterijskim krvarenjem, žrtvu treba odmah odvesti u operacijsku jedinicu. Postojeći šok i krvarenje iz vene služe kao indikacija za dostavu ranjenika na intenzivnu njegu.

Strelne rane na prsima

Pucanj u prsa odnosi se na teške okolnosti i praćen je šokom i komplikacijama. Fragmenti, rikošet meci uzrokuju uništavanje rebara, prsne kosti, lopatica, oštećuju pluća, pleuru.

Fragmenti kostiju prodiru duboko u tkivo pluća, moguć je pneumo- i/ili hemotoraks.

Ako su organi unutar prsnog koša oštećeni, krvna tekućina ne istječe uvijek van, ponekad se tamo nakuplja, pa je teško procijeniti oštećenje krvnih žila tijekom rana od vatrenog oružja.

Hemotoraks

Ulaskom krvi u prsnu šupljinu dolazi do hemotoraksa, krv ometa disanje, remeti rad srca, jer volumen prsnog koša ima ograničenje, a krv zauzima cijeli volumen.

Pneumotoraks

Kroz ranu, zrak prodire u pleuru, prisutnost stalne komunikacije s atmosferom uzrokuje otvoreni pneumotoraks. Ponekad je ulaz u ranu stegnut, tada se otvoreni pneumotoraks pretvara u zatvoreni.

Postoji i pneumotoraks s ventilom, kada zrak slobodno ulazi u prsnu šupljinu, njegov povratak je spriječen ventilom, koji je nastao kao posljedica prostrijelne rane.

Prilikom pružanja prve pomoći za prostrijelnu ranu na prsima, potrebno je uzeti u obzir stanje osobe i prirodu rane:

Ako je metak pogodio srce, možete pretpostaviti najgoru opciju. Prema vanjskim znakovima žrtve - osoba brzo gubi svijest, lice poprima zemljanu nijansu - odmah postaje jasno što se dogodilo, ali smrt ne nastupa uvijek.

Brza dostava unesrećenog liječnicima, gdje će biti drenirana, sašivena u ranu na srcu, može spasiti život.

Pomoć kod ozljede glave

Kada osoba izgubi svijest s prostrijelnom ranom glave, nije potrebno izvlačiti je iz nesvjestice, ne možete gubiti vrijeme na to. Sve radnje trebaju biti usmjerene na zaustavljanje krvi, za to morate staviti komad sterilnog zavoja presavijenog u nekoliko slojeva na ranu i čvrsto ga omotati oko glave.

S teškim krvarenjem rane na glavi, zavoj bi trebao biti pritisak, koristeći gustu podlogu koja pritišće meka tkiva na lubanju.

Tada biste trebali dati osobi ležeći položaj na tvrdom zrakoplovu osigurajte mir i pričekajte dolazak liječnika.

Kod pucanja u glavu, disanje često prestaje, srce prestaje.. U takvim situacijama žrtvi se mora dati neizravna masaža srca i umjetno disanje Ne preporučuje se samostalno odvesti žrtvu u medicinsku ustanovu.

Prostrijelna rana kralježnice i vrata

Kod oštećenja kralježnice ranom od oružja dolazi do kratkotrajnog gubitka svijesti. Pomoć kod ozljeda kralježnice je zaustaviti krv i omogućiti čovjeku odmor. Nepoželjno je pomicati žrtvu, samostalno ga transportirati u medicinsku ustanovu.

Rane od metaka na vratu često su popraćene kršenjem integriteta grkljana, kao i oštećenjem cervikalnih arterija.

U slučaju rane na vratu potrebno je odmah zaustaviti krvarenje., karotidna arterija se pritisne prstima ili se nanese zavoj koji pritiska žrtvinom šakom, koja se podigne uvis, a zatim rukom omota oko vrata.

Ponekad su istovremeno zahvaćeni vrat, grkljan i kralježnica. Pomoć u tim situacijama svodi se na zaustavljanje krvarenja i pružanje mira unesrećenom.

Prva pomoć za ranu u trbuhu

Pucnjava abdomena uključuje tri patologije:

• Krvarenje;
• Perforacija šupljih organa (želudac, mjehur, crijeva).

Ako su organi ispali, ne možete ih vratiti u želudac, oblažu se valjcima za tkivo, zatim se zavijaju. Posebnost obloge je da uvijek treba biti u mokrom stanju, za to se mora zalijevati.

Da bi se smanjila bol, hladnoća se stavlja preko zavoja na ranu. Kad se zavoj namoči, počinje curiti krv, zavoj se ne skida, već se preko starog radi novi zavoj.

Kod ozljede u trbuhu ne možete piti i hraniti žrtvu, a ne možete mu davati lijekove kroz usta.

Sve prostrijelne rane abdomena smatraju se primarno inficiranim, potrebno je provesti antiseptičku obradu prostrijelne rane i primarnu kiruršku obradu koja se provodi u prvim satima nakon ozljede. Ove aktivnosti daju najbolju daljnju prognozu.

Kada je trbuh ozlijeđen, ponekad pate parenhimski organi, poput jetre. Unesrećeni doživljava šok, u trbušnu šupljinu osim krvi izlijeva se žuč, javlja se peritonitis žuči. Gušterača, bubrezi, ureteri i crijeva također pate. Često, zajedno s njima, oštećene su velike arterije i vene u blizini.

Nakon pružanja prve pomoći, žrtva se odvodi u medicinsku ustanovu, gdje mu se pruža kvalificirana i specijalizirana medicinska njega.