Definicija

Subdijafragmalni apsces je apsces koji se nalazi u gušterači između dijafragme i debelog crijeva.

Subdijafragmalni prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i bočno dijafragmom, odozdo - jetrom i slezenom, slezenskom fleksijom. debelo crijevo, prednji - prednji trbušni zid.

Kralježnica i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovice (desnu i lijevu). Razlikovati intra- i ekstra-peritonealne subdijafragmalne prostore.

Uzroci

Izvor infekcije i načini njezina širenja u pojedinom slučaju ne mogu se uvijek utvrditi. Najčešći izvori su gnojni procesi u trbušnoj regiji.

Najčešći izvori su perforirani ulkusi želuca i dvanaesnika, akutni apendicitis, gnojenje jetre i žučnog mjehura. Drugi izvori mogu biti slezena, gušterača, paranefritički apsces, dodaci maternice, debelo crijevo, osteomijelitis rebra. U novijim statistikama prevladavaju naznake postoperativnog podrijetla subdijafragmalnog apscesa - uglavnom zbog operacija na organima gušterače (želudac, dvanaesnik, žučni mjehur, jetra, gušterača).

Moguće su i izravne (otvorena trauma), limfogene (plućni apsces, gangrena, bronhiektazije) i hematogene infekcije subdijafragmalnog prostora.

Prijenosu infekcije u subdijafragmalni prostor pogoduju čimbenici kao što su: pokreti dijafragme sinkroni s disanjem uz fluktuacije tlaka i stvaranje efekta ispumpavanja u subfrenični prostor, otjecanje eksudata iz trbušne šupljine u ležećem položaju, prema zakonima hidraulike.

Primjena antibiotika i sulfonamida prikriva kliničku sliku, ali ne sprječava nastanak apscesa.

Najčešće, s ovim apscesom, nalaze se coli bakterije, streptokoki i stafilokoki. Rjeđi su drugi uzročnici, uključujući anaerobne bakterije.

Intraperitonealni subfrenični apscesi su češći od ekstraperitonealnih apscesa. Češće su dešnjaci. Bilateralni subdijafragmalni apscesi su rijetki.

Tipične lokalizacije subdijafragmalnih apscesa su:

• između desne kupole dijafragme i ispupčenja desni režanj jetra. Lokalizacija može biti prednja i stražnja;
• prostor ispod lijeve kupole dijafragme i gornje površine lijevog režnja jetre i fundusa želuca;
• prostor između lijeve kupole dijafragme, slezene i slezenskog nabora debelog crijeva.

Subdijafragmalni apscesi mogu doseći značajne veličine. Naglo se povećavaju stvaranjem plinova. Pod stresom gnoja dolazi do pomaka susjednih organa. Tako je, na primjer, dijafragma pomaknuta prema gore, medijastinum - na suprotnu stranu.

Simptomi

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. Najčešće, trenutno, subdijafragmalni apsces je komplikacija nakon operacije.Stoga se njegovi simptomi nadograđuju na fenomene postoperativnog razdoblja, a zatim u ovom slučaju produljeni.Liječenje antibioticima uvelike zamagljuje kliničku sliku.temperatura,visoka leukocitoza No, unatoč činjenici da simptomi nisu jako izraženi, opće stanje je još uvijek teško, puls je ubrzan, postoji i tahipneja. epigastričnoj regiji, gdje trbušni zid može biti stabilan.Koža u područjima projekcije subdijafragmatičnog apscesa često je pastozno mekana.Ova područja su bolna na perkusiju.

Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajuću stranu prsa malo iza. Jedan od rani simptom je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti, čija je komplikacija subdijafragmalni apsces. laboratorijska istraživanja pokazatelj su ne samo prisutnosti subdijafragmatičnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzani ESR, hipoproteinemija, vrlo kratka Veltmanova traka.

Klinička slikačesto kompliciran popratnim pleuralnim izljevom.

Dijagnostika

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. Na subdijafragmalni apsces uvijek treba misliti kada, nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu i postoperativno razdoblje nakon operacije abdomena dolazi do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zašto dolazi do intoksikacije, kada se javljaju septičke temperature i bolovi ili osjećaj težine u subdijafragmalnoj regiji. Ovi simptomi ukazuju na prisutnost subdijafragmatičnog apscesa. Oni nisu patološki. Podaci rendgenskih zraka također su neizravni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njegovog kretanja, a sa sadržajem plinova u apscesu - vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat obično se nalazi u pleuralnom sinusu. Kod manjih apscesa potrebna je tomografska pretraga.

Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subdijafragmalnog prostora dijagnostičkom punkcijom. Vrijedi samo kada je spreman za izvođenje trenutne operacije. Provođenje punkcije s evakuacijom gnoja i uvođenjem antibiotika unutra, kao neovisno terapijska metoda, povezana s opasnostima, nepouzdanost terapijskog rezultata.

Komplikacije subdijafragmalnih apscesa najčešće su usmjerene na prsnu šupljinu (empijem pleure, pneumonija, apscesirajuća pneumonija, bronhijalna fistula, proboj gnoja u pleuru, u perikard), a rjeđe na trbušnu šupljinu (proboj gnoja u slobodna trbušna šupljina, uzrokujući peritonitis, itd.).

Na diferencijalna dijagnoza treba imati na umu: empijem pleure, pneumoniju, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.

Subdijafragmalni apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da može nastati i kronično.

Prevencija

Kirurško liječenje subdijafragmatičnog apscesa. Sastoji se od otvaranja apscesa i njegove drenaže. Provodi se kroz tri klasična pristupa: 1. Abdominalni transperitonealni ili abdominalni ekstraperitonealni; 2. Transpleuralni; 3. Stražnji retroperitonealni.

Najbolja prilika za gledanje stvara transpleuralni pristup. S obzirom na opasnost od infekcije pleure, potrebno je, u nedostatku priraslica, provesti preliminarnu pleuroskopiju - dijafragmu prišiti na parijetalnu pleuru. Ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristupi su najsigurniji. Drenažu velikih apscesa poželjno je spojiti na sukcijski sustav. U postoperativnom razdoblju koriste se antibiotici za opće i lokalno liječenje prema antibiogramu.

St. Petersburg medicinske akademije poslijediplomsko obrazovanje

Povijesni podaci

Prve informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tijekom obdukcija opisali su u svoje vrijeme Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žena. Žalila se na bolove u boku koji su se pojavili iznenada. Prilikom pregleda ustanovljen je timpanitis, amforično disanje s metalnom nijansom u kutu lijeve lopatice, tu se također čuje prskanje, što ukazuje na nakupljanje tekućine, što je zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza tih podataka omogućila je autoru da po prvi put u svom životu stavi točna dijagnoza PDA.

Presjekom je potvrđena prisutnost izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga pojavio se niz radova o PDA-u, u kojima je po prvi put dijagnostička problematika zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881.) sam je predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) utvrdio je anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889) prvi je predložio kirurško liječenje PDA.

U istom razdoblju pojavili su se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A. A. Gromov predložio je transpleuralni pristup PDA, a N. V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

DO potkraj XIX stoljeća uključuju radove koji govore o korištenju X-zraka za dijagnostiku PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899. godine, a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.

Nakon toga, objavljen je niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrijepili kirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909.; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919.; A.V. Melnikov, 1920.).

U 1950-im i 1960-im godinama interes za ovaj problem značajno je porastao u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA uvršteno je u program Sveruskog kongresa kirurga.

S razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i složeno liječenje PDA. U to su vrijeme načela složeno liječenje PDA, koji se do danas nisu mijenjali (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju objavljene su 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. “Subfrenički apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. “Subfrenični apsces”, L., “Medicina”, 1964.) .

U razdoblju od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnozi. modernim metodama(sonografija, CT). Ove su metode uvelike olakšale dijagnostiku PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istodobno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (i, posljedično, liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, u posljednjih godina s pogoršanjem socijalnih i higijenskih uvjeta u Rusiji, s padom životnog standarda, pogoršanjem kriminalne situacije, treba predvidjeti porast incidencije PDA (ozljede trbušnih organa, operacije peptičkog ulkusa, želuca i debelog crijeva). rak, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije povezano sa smanjenjem udjela proteina u prehrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog kirurga.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i donjih organa. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog lista peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). To je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počinje u retroperitonealnom prostoru kao flegmona.

Apscesi se mogu nalaziti u različitim područjima PDP (subdijafragmalni prostor). Budući da se nalazi izravno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stupnju, remeti oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u stvara velike poteškoće za njegovu dijagnostiku i pražnjenje te ga razlikuje od ostalih apscesa. potkrovlje trbušne šupljine (hepatična, subhepatična, slezena, vrećice malog omentuma, apscesi trbušne stijenke itd.).

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat točan znanstveno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, unatoč velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964.) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945.-1960.), među više od 300 tisuća pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna promatranja proučavala su puno manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijima.

Među PDA, trenutno, oko 90% su postoperativni (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA, vodeća uloga pripada mikrobna flora. Prema većini autora, u gnoju PDA najčešće se nalaze streptokok, stafilokok, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja bilježi rast neklostridijske anaerobne flore.

Najčešće, izvor infekcije u PDA su lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) radi se o postoperativnom lokalnom ili difuznom peritonitisu. Sve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistike pokazuju da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) S.N. Malkova (1988.) čak identificira "rizičnu skupinu" za razvoj PDA - to su pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog raka, osobito u kombinaciji s paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija gušterače).Razlog za to je masivna kirurška trauma tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (osobito ezofago-intestinalnog), smanjena imunitet protiv pozadine intoksikacije karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke pogreške tijekom operacije (grubo rukovanje tkivima, hemostaza, ozljeda peritoneuma, uporaba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekciju. Iako PDA može nastati i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (apendektomija, šivanje perforiranog ulkusa i dr.).

Druga najčešća skupina uzroka PDA je trauma trbušnih organa (zatvorena i otvorena). Uz svu raznolikost traume, njezine posljedice imaju zajedničke značajke- ovo je formiranje hematoma, nakupina žuči, koji zatim suppuriraju i prelaze u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda, pojava PDA se opaža uglavnom kada je peridijafragmalno područje oštećeno ( prostrijelne rane, ubodne i posjekotine).

Samo 10% pacijenata s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo povijest prethodnih operacija i ozljeda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg kata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih spolnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplicira tijek gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrnuto, reaktivni pleuritis mnogo je češće povezan s PDA trbušnog podrijetla).

patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 odnosno 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.). S intraperitonealnim apscesom početno stanje dolazi do transudacije i emigracije oblikovani elementi krv. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom staničnog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze temelji se na gnojenju zaraženih nakupina krvi i žuči. Ovo je prva faza razvoja PDA uređaja. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyu, to se događa oko 70% vremena. Inače se u pukotinama peritoneuma pojavljuje eksudat, a retroperitonealno periadenitis. PDA je odvojen od trbušne šupljine priraslicama i fascijom. Apsces se postupno povećava i može doseći značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, obično zaobljena. Oblik ovisi o mjestu apscesa. Organi uz dijafragmu vrše pritisak na donja površina apsces, koji mu može dati ravni oblik.

Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijeve, desne i srednje. Ti se apscesi pak razlikuju po položaju u odnosu na luk dijafragme. Desnostrano: prednji gornji, gornji stražnji, središnji, donji stražnji. Lijeva strana: superiorna, inferiorna anteriorna, posteroinferiorna, parasplenična. Osim toga, postoje donji ekstraperitonealni desni i lijevi apscesi.

Podaci različitih autora o učestalosti PDA različita lokalizacija ponekad se značajno razlikuju. Tako je, na primjer, V. M. Belogorodsky (1964) promatrao 163 desna, 72 lijevo i 5 bilateralnih apscesa. S.M.Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevostranih, 19% desnostranih i 29% srednjih PDA.

Uzimajući u obzir podatke novijih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), trebalo bi, očito, govoriti o približno jednakoj pojavi lijevog i desnog PDA; u svakom slučaju, razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%

Po prirodi sadržaja PDA su bez plina (sadrže samo gnoj) i plina.

Dijagnoza PDA

Simptomi PDA

Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol u PDA je obično lokalizirana. Većina pacijenata primjećuje akutnu bol, "oštru", "pekuću". U početku bolesti bolovi su umjereni, rjeđe jaki. Česte su pritužbe na vučne bolove u desnoj polovici prsnog koša, zračeći u vrat. Bolovi prate PDA gotovo cijelo vrijeme trajanja bolesti. Bol se može smanjiti i/ili pojačati pokretom, kašljanjem, disanjem, naporom. Karakteristično zračenje - u ramenom obruču, lopatici, ključnoj kosti sa strane istoimenog PDA. To je posljedica iritacije završetaka n.phreniçi, čija se vlakna šire u središtu tetive, stoga se zračenje češće opaža kada je PDA lokaliziran ispod središta dijafragme.

Tjelesna temperatura u bolesnika s PDA obično je povišena. Groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, vrućica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Prati ga zimica, znojenje, bljedilo lica, suhoća jezika, osjećaj težine u donjem dijelu prsa. Puls kod ovih pacijenata, u pravilu, je ubrzan.

Inspekcija i palpacija omogućuju vam da ustanovite promjene koje mogu govoriti o PDA. Na prvom mjestu - prisilni položaj pacijenta. U krevetu pacijenti zauzimaju visoko povišen položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na oboljeloj strani. Pri kretanju pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili npr. s desnim PDA, saginjući se prema naprijed i udesno.

Brojni simptomi, a oni najkarakterističniji, utvrđuju se pregledom prsnog koša.

Već tijekom njegovog pregleda može se otkriti proširenje prsnog koša. Langenbuch (1897.) njegov je oblik usporedio sa zvonom (međutim, sada nitko ne opisuje tako drastične promjene). Manje promjene su prilično česte. Postoje glatkoća interkostalnih prostora, njihova ekspanzija; njihova izbočina, odnosno PDA; izbočenje lažnih rebara na bolesnoj strani (jače je izraženo kod nakupljanja gnoja u rubni odjeli RAP).

Na početku bolesti, pregled abdomena ne otkriva nikakve simptome PDA. Kasnije se pojavljuju karakteristični simptomi- oticanje hipohondrija s desnim PDA i paradoksalnim disanjem, u kojem je epigastrična regija uvučena tijekom udisaja i strši tijekom izdisaja. U nekim slučajevima utvrđuju se promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U uznapredovalim stadijima koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad se na bočnoj površini donje polovice prsnog koša nalazi traka oteklina i oteklina; ovaj simptom je zbog kršenja cirkulacije krvi u ovom području.

Opipavanje prsa i trbuha u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije sa strane trbušne stijenke). Ponekad možete osjetiti rub PDA kada se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija s leđa sa stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost gornjeg dijela lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije s prednje strane bit će bezbolna (točnije, područje bubrega).

Najviše važan simptom PDA dobiven palpacijom - osjetljivost i osobito bolnost u području njegove lokacije. U ovom slučaju ponekad se primjećuje difuzna zona boli, koja odgovara mjestu apscesa. Za otkrivanje osjetljivosti preporučuje se kompresija prsnog koša (Fakson).

Za lokalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakteristična je bol u području obalnog luka (nasuprot IX-XI rebra), koju je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901.). Taj se simptom danas naziva Krjukovljevim simptomom.

Ponekad postoje područja jake boli na vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternokleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu.

Fizičke metode istraživanja

Oni mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Pomoću PDA detektirajte nakupljanje tekućine i plina na mjestima gdje ih ne bi trebalo biti, izljev u pleuralna šupljina, kompresija plućno tkivo, hepatoptoza. Ovi se simptomi pojavljuju u ranoj fazi, jasno se manifestiraju u stadijima II i III.

PDA bez plina

Perkusija prsnog koša može otkriti tupost iznad normalne granice jetre; ova tupost je manjeg intenziteta od jetrene. Pokretljivost donjeg ruba pluća često je smanjena ili odsutna.

Reakcija pleure s PDA uočena je već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A.Troyanov primijetio je suhi, bolni kašalj kod pacijenata s PDA (bez ispljuvka), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih živčanih završetaka dijafragmalne pleure.

Pleuralni izljev također je čest u ranoj PDA. Efuzivni pleuritis različitog podrijetla može komplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da takav pleuritis čak velike veličine ne pomiče rub jetre prema dolje, ali može pomaknuti (za razliku od PDA) sjenu srca.

Donji rub pluća komprimiran je PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. Ovisno o stupnju kompresije pluća, bit će rezultati perkusije - od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (osobito jasno ispred). Na auskultaciji možete čuti razne promjene- od oslabljene vezikularne do bronhijalno disanje. Na rubu apscesa zvuk disanja iznenada nestaje.

Prigušenost zvuka udaraljki preko PDA ne mijenja se s respiratorni pokreti, ali kada se položaj tijela promijeni, traka tuposti se pomiče. Kada se pacijent postavi s desnim apscesom na lijevoj strani, zona tuposti pomiče se ulijevo. Apsces će se odmaknuti od desne bočne stijenke prsnog koša, što se ovdje očituje pojavom jasnog plućnog tonusa.

Pomak jetre, zajedno s apscesom iznad nje, daje osnovu za dobivanje balota jetre. Ako se prsa udaraju straga pod kutom desna lopatica pacijent, ruka postavljena u desni hipohondrij sprijeda će osjetiti podrhtavanje jetre. Ovo je simptom G. G. Yaure (1921.).

S desnim PDA, u pravilu, donji rub jetre se spušta i dobro je opipljiv.

Pri pregledu lijeve polovice prsnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj, lijeva kupola dijafragme se ne diže tako visoko kao desna (ne više od III rebra, a desna - do II rebro).

Pojava tuposti u leđima u donjem dijelu prsnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Zona otupljenja ne doseže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim se slučajevima utvrđuje bol, pastoznost mekih tkiva na palpaciju i odsutnost boli sprijeda (za razliku od paranefritisa).

Ponekad perkusija prsnog koša sprijeda otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak plina u apscesnoj šupljini (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, plinski timpanitis i tupost gnoja. PDA plin se pomiče kako se mijenja položaj torza. Uvijek je u gornjem dijelu PDA (deveov simptom). Omjer plina i tekućine dobro se otkriva na rentgenoskopiji. Tijekom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapi, a brzom promjenom položaja pacijenta javlja se Hipokratov "šum prskanja".

Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tijekom perkusije se bilježi četverostupanjski zvuk - plućni ton, otupljivanje eksudata, timpanijski zvuk plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).

Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA

Osnova rendgenske dijagnostike u PDA je analiza stanja dijafragme; prosvjetljenje plinova, zamračenje gnoja. Promjene u plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi neizravni znakovi.

Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina ili žarište prosvjetljenja s nižom vodoravnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti.

Potpuna nepokretnost kupole dijafragme u okomitom položaju bolesnika i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalni položaj karakteristika PDA.

S PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U tom slučaju često se opažaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rentgenski pregled pomaže u prepoznavanju promjena u susjednim organima: pomicanje uzdužne osi srca, deformacija želuca, pomicanje slezenskog kuta debelog crijeva prema dolje.

Međutim, metoda X-zraka ne otkriva uvijek PDA. To se događa ili zato što PDA nije "sazrio" i nije poprimio oblik, ili zato što je slika dobivena tijekom studije pogrešno procijenjena.

Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA, ona se zgušnjava na 8-17 cm, a konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.

Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području križa dijafragme. V. I. Sobolev (1952) otkrio je da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj se simptom javlja vrlo rano u PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.

Zbog prisutnosti plina u šupljim organima BP, možda će biti potrebno diferencijalna dijagnoza PDA sa plinom sa normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisutnosti plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta.

Zrak u slobodnom BP određuje se na radiografiji u obliku sedlaste trake iznad jetre, a ispod nje nema razine tekućine, kao u donjem dijelu PDA. Plin u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je PDA plinu, jedina razlika je što se nalazi iznad dijafragme.

Ponovljene rendgenske studije od velike su važnosti u dijagnozi PDA. Pacijenti koji imaju znakove početnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, čak i ako su blagi, trebaju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike, u kojima se ne otkriva samo PDA, određuje se njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izljeva, koji često maskira PDA. Metoda X-zraka može se koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz odvode zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućuje da utvrdite razloge kašnjenja u oporavku pacijenta, ako ih ima.

Posljednjih godina u klinička praksa uvodi se kompjutorizirana tomografija (CT). Za dijagnozu PDA, ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vidi na aksijalnim tomogramima - njezina optička gustoća jednaka je gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na trbuhu ili zdravoj strani - postoji pomicanje organa i kretanje tekućine. Tekućina u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - ispred i medijalno, što odgovara anatomiji BP i pleuralnih sinusa. CT također može isključiti PDA ako slika nije posve jasna. U materijalu E.A. Bazhanov (“Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od promatranih 49 pacijenata u 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, u preostalih 27 je je potvrđeno i otkriveno tijekom operacije.

Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA

Dotaknimo se ukratko drugih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA.

Najvažnija, u novije vrijeme široko korištena metoda je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani dlanovnici vizualiziraju se nešto lošije, osobito oni okruženi priraslicama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njena neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog promatranja i kontrole nad postoperativno stanje gnojna šupljina. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvesti punkcijsku drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Zapažena je učinkovitost termografije tekućih kristala (Smirnov V.E., 1990.), ali je broj opažanja ovdje mali.

Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage PDA (s ciljem, dodatno, dreniranja apscesa kroz manipulatore, ako je moguće). Međutim, "zatvorenu" metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije također su ograničene s izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986.) bilježi učinkovitost izotopskog skeniranja s Ga 67 i Zn 111 . Ovi izotopi su tropni za leukocite; na tome se temelji ova tehnika. Leukociti dobiveni od pacijenta se inkubiraju s izotopom i potom vraćaju. Leukociti žure na gnojni fokus, te će doći do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.

Laboratorijska dijagnostika PDA

Ove studije zauzimaju veliko mjesto u dijagnozi i kontroli tijeka PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U krvnim pretragama postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina i dr.). Štoviše, važno je da te promjene traju uz antibiotsku terapiju. Neke informacije o genezi PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).

Glavne pozicije diferencijalne dijagnoze

U procesu dijagnosticiranja PDA postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti.

Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.

Kod bolesnice s PDA-om, tijekom perkusije, pozornost privlači pojava tuposti na za nju neobičnim mjestima. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra ispred i sredinu lopatice iza. Takva se slika može promatrati s eksudativnim pleuritisom.

Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Značajke njegovo - mjesto procesa u prsnoj šupljini, oštar porast boli s bilo kojim pokretom dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tablicu 1).

stol 1

Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleuritisa

PDA	Gnojni pleuritis
Povijest bolesti abdomena	Povijest torakalne bolesti
S prednjim PDA, tupost u obliku kupole doseže II-III rebra duž l. medioclavicularis	Najviša točka tuposti je u aksili, a odatle se razina tuposti smanjuje prema kralježnici i prema naprijed (Garlandov trokut)
Iznad tuposti, izrazita pokretljivost ruba pluća uz dubok udah	Plućni rub iznad tuposti je nepomičan
U donjem plućni režnjevi- vezikularno disanje, naglo prestaje na granici tuposti	Disanje se postupno usporava
Pojačano je drhtanje glasa	Glasno drhtanje je oslabljeno
Šum trljanja pleure preko tuposti	Nema šuma pleuralnog trenja (pojavljuje se sa smanjenjem izljeva)
Između tuposti PDA i srca - područje normalnog plućnog zvuka (Grievousov simptom)	Uz gnojni pleuritis s desne strane, njegova tupost se spaja sa srcem
Lagani pomak srca (sa uzdignutim rubom jetre)	Često pomak srca prema volumenu izljeva
Bol i osjetljivost u području donjih rebara (s-m Kryukov)	Može biti viši, iznad izljeva, nema rebara u zoni IX-XI
Postoje trbušni simptomi	Nema abdominalnih simptoma
Pomak jetre prema dolje (do pupka)	Pomak jetre je rijedak i mali

Na gangrena pluća postoji opsežna infiltracija plućnog tkiva, što uzrokuje tupost perkusionog zvuka, koji može nalikovati slici PDA bez plina. Teško opće stanje toplina tijelo; izraženi plućni fenomeni i fetidni ispljuvak omogućuju ispravno dijagnosticiranje gangrene pluća.

S plućnim apscesima, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu povratnu temperaturu, tupost perkusijskog zvuka, slabljenje disanja u odsutnosti piskanja, simptome prisutnosti plućna šupljina s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni ispljuvak se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima olakšava se ehografijom i radiografijom.

Akutni piopneumotoraks često se javlja nakon tjelesnog napora, daje sliku šoka ili kolapsa s oštri bolovi u prsima, otežano disanje, bljedilo, koje podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća).

Obilježja apscesa jetre su subakutni tijek bolesti, povratna temperatura, bol u desnom hipohondriju, pojačana kašljanjem i udisanjem, slabljenje respiratornih ekskurzija dijafragme, hepatomegalija s normalnim položajem prednjeg ruba jetre. , promjene u granicama jetre s promjenom položaja tijela, bol u suprahepatičnoj regiji, odsutni reaktivni pleuritis. Najtočnija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om.

Bolesti retroperitonealnog prostora mogu dati simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmone. Zajedničke značajke za ove bolesti i PDA su lokalizacija boli u leđima i posterolateralnom dijelu tijela, groznica, oticanje kože. Bol u paranefritisu lokalizirana je između XII rebra i kapice karlična kost, zrači do bedra i povećava se s promjenom položaja tijela. Nema osobnih fenomena s paranefritisom. Žarište kod njega leži bliže površini tijela, pa se fenomeni s mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Obrisi leđa su izglađeni, bolesna polovica nabrekne, što je posebno vidljivo pri pregledu pacijenta koji sjedi. Kod paranefritisa bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugotrajni mišići leđa. I opet, u dijagnozi su odlučujući rezultati ultrazvuka i CT-a.

tablica 2

Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučnog mjehura

Kolecistitis	PDA
Vrućica	Vrućica
Bol u desnom hipohondriju	Bol u desnom hipohondriju
Povezano s lošom prehranom	Nevezano uz prehranu
Uklonjeno lijekovima	Ne uklanja se lijekovima
Pretilost kao predisponirajuće stanje	Prethodna gnojna bolest, trauma (operacija)
Simptomi Ker, Ortner, Murphy (+)	Simptomi Ker, Ortner, Murphy (-)
Na koži desnog ramenog obruča nema zone hiperestezije	Na koži desne podlaktice nalazi se zona hiperestezije
Normalno stajanje i pokretljivost dijafragme	Visoki položaj dijafragme i ograničenje njezinih pokreta
Tijek bolesti je intermitentan, s remisijama	Tijek je više ili manje dug, bez remisija
Bol u desnom hipohondriju	(+) Krjukovljev simptom

Tablica 3

Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile

PDA	Dijafragmalna kila
Povijest bolesti PB (točnije organa)	Povijest traume prije početka bolesti
Bolest se razvija ovisno o vrsti upale u dužem ili kraćem razdoblju	Bolest traje godinama i manifestira se bolovima i simptomima poremećaja crijevne pasaže.
Ponekad teška upala u PD-u	Nema upalnih događaja
Dijafragma visoka, tupost na perkusiju (ne-plinski apsces), timpanitis s plinskim apscesom	Tupost nad dijafragmom kada su gusti organi u herniji. Timpanitis na dijafragmi, ponekad tupost od sadržaja šupljih organa (želuca) ispod nje
RTG: ispod visoko postavljene dijafragme polukuglasti oblik plina i ispod njega horizontalna razina gnoja	Rtg: zamračenje ispod dijafragme - ako postoji kila jetre, peristaltika stranguliranog organa, ponekad razina tekućine. Pomaže studija kontrasta s osnovom
Stabilnost rendgenske slike	Tipična (!) nedosljednost rendgenske slike

PDA tretman

Osnova liječenja PDA je kirurško liječenje (otvaranje i drenaža). Obično se nadopunjuje konzervativnom terapijom (detoksikacija, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti operaciju. Stoga, u ovaj odjeljak razmatrat će se kirurške metode, točnije razni pristupi za otvaranje PDA.

Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije povezane s anatomskim značajkama lokacije apscesa i dugo je davala visoku stopu smrtnosti. Pitanje najboljeg rada za PDA svodi se, zapravo, na pitanje sigurnog pristupa njemu.

Najveći broj načina kirurško liječenje PDA je predložen u kasnom 19. i ranom 20. stoljeću. U ovom trenutku nastavlja se niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA uređaju.

U svakom pojedinačnom slučaju pristup PDA određen je lokalizacijom PDA i topografsko-anatomskim odnosima u području apscesa.

Ali postoji određeni broj opće odredbe tijekom operacije, bez obzira na metodu intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i s valjkom postavljenim ispod tijela. Kada se postavi na bok, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za njega.

Anestezija tijekom operacija obično je opća.

Rez se često radi u području apscesa, ali ne nužno u njegovom središtu. Češće se apsces naglo otvori kroz mali rez, a zatim se rupa poveća pincetom do željene veličine. PDA se mora isprazniti polagano, inače bi pacijent mogao kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa, potrebno je revidirati šupljinu apscesa, prstom potrgati postojeće niti, široko otvoriti džepove i udubljenja, eliminirajući skakače između njih. Nadalje, potrebno je osigurati dobru drenažu apscesne šupljine. Prethodno su najčešće korišteni tamponi s Vishnevskyjevom mašću, uvedeni u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina najpopularnija (kao učinkovitija) metoda je usisno-aspiracijska drenaža PDA šupljine, posebno silikonskim drenažama s dvostrukim lumenom (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.). Ovom metodom liječenja, apscesna šupljina se brže čisti, duljina boravka pacijenta u bolnici se smanjuje.

Najčešći pristupi RAP-u najčešće lokalizacije

Transpleuralni pristup za gornje prednje i stražnje apscese

Iznad mjesta PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, napravi se rez na koži duljine 10-12 cm. Tkivo se secira u slojevima do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga se postavljaju šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periost i kostalnu pleuru s dijafragmalnom. Šiveno iglom, ili prekinutim šavovima, ili isprekidano. Nakon šivanja radi se incizija na području ograničenom šavovima, pri čemu se zašiveni listovi pleure režu, dijafragma se dublje zasiječe i apsces se isprazni. U šupljinu apscesa stavljaju se brisevi (drenaže).

Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva fina tehnologija. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz ubode u dijafragmi, ponekad pleura pukne, rupe u njoj je teško zašiti, pa stoga postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa.

Desnostrani pleuralni pristup za prednje-gornje apscese je univerzalan. Bočni pristup.

Incizija kože duljine 10-12 cm napravi se linijama duž X rebra, paralelno s navodnim rubom sinusa pleure. Koža, potkožno tkivo se secira, m.serratus post se zareže; IX i X rebra se reseciraju za 8-10 cm.Režu se tanka vlaknasta vlakna, fiksirajući rub sinusa na rubove rebara. Nakon toga se rub sinusa lako odvaja od stijenke prsnog koša, dijafragme i pomiče prema gore. Pleuralne pukotine odmah se zašiju. Incizija duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmalni peritoneum iznad apscesa. Dijafragma se secira duž rane, njen gornji rub se zašije katgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon što su primili gnoj, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se odlijepi sa strane i prave se punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija do pola, gletanje zidova, tamponada (drenaža).

Stražnji pristup

Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih mišića leđa. Eksponira se i resecira XI rebro (po potrebi i kraj XII), a interkostalni mišići se tupo odvajaju. Nakon mobilizacije sinusa (vidi tehniku ​​mobilizacije gore), pleura se odvoji od rebara (tupferom), zatim od dijafragme i potisne prema gore. Mišić dijafragme se reže duž vlakana, otvara se RAP. Otvor, odvodnja. Ako u području reza nema apscesa, odlijepite peritoneum s donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces.

Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup

Rez kože duljine 10 cm paralelno s rebrenim lukom, počevši od bočnog ruba rektusa abdominisa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili prema l.medioclav. do l.axillaris media. Disecirajte tkivo do aponeuroze i vlakana poprečnog mišića. U prednjem dijelu se napravi rez, rebreni luk se povuče prema gore i naprijed. Kirurg klizi prstom prema gore duž transverzalne fascije, ljušteći je s unutarnje površine transverzalnog mišića i donje površine dijafragme. Odredivši fluktuaciju, kirurg otvara apsces pomicanjem prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, napravi se punkcija. Nedostatak pristupa je zadržavanje gnoja ako se rub rebrenog luka pritisne na jetru. To može zahtijevati nametanje kontra otvaranja. Drugi rez kože, tkiva i površinske fascije napravi se 5-6 cm izvan rane, nakon čega se kroz prvi rez pincetom ljušti tkivo trbušne stijenke. Iz drugog reza na sličan način prodrijeti u prvi. Iz nove rane, kirurg ljušti peritoneum i disecira ga ispod apscesa na dnu (metoda K. S. Shakhova, 1960.).

Stražnji pristup

Rez kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Disecirati tkivo nakon proširenja rane na transverzalnu fasciju. Odvajanje fascije, vlakana i peritoneuma s donje površine dijafragme. Dijafragma je disecirana, PDA je dreniran.

Pristup gornjoj središnjoj liniji s prednjim PDA

Gornja medijalna incizija na transverzalnu fasciju 8 cm.Infiltracija preperitonealnih tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa.

Transperitonealni subkostalni pristup

Nanesite s prednjim PDA. Slojeviti rez trbušne stijenke na prstu ispod kostalnog ruba od rektus mišića do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine pretražuje se PDA. Donji rub jetre je zašiven na donju usnu rane kako bi se ograničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski kut rane u trbušnoj šupljini. Otvor, odvodnja.

Ekstrapleuralni posteriorni pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese

Rez od 10-15 cm straga duž XI rebra. Resekcija ga (subtotal). Traže prijelazni nabor pleure, njezinu mobilizaciju. Dijafragma je izložena i disecirana duž vlakana do peritoneuma. Ako se nađe apsces, peritoneum se disecira, inače se peritoneum odlušti s donje površine dijafragme i nađe se apsces.

Ekstraperitonealni stražnji pristup

Dobar za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelno s XII rebrom, počevši od 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarnog. Disecirati tkiva do transverzalne fascije (po potrebi resecirati XII rebro). Daljnje akcije- kao u prednjem pristupu. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uvjeti za PDA drenažu.

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika

Nakon otvaranja PDA, njegova šupljina se uklanja u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964), to je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i ispušna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.).

Nakon operacije, bolesnici moraju dobiti položaj povoljan za otjecanje gnoja. Sa stražnjim rezovima - Fovlerian; sprijeda i sa strane - sa strane. Prvo previjanje najbolje je obaviti nakon 5-7 dana; tampone treba postupno uklanjati.

Vrlo korisno u postoperativnom razdoblju fizioterapija, vježbe disanja, rano aktiviranje bolesnika. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984.), od kojih je jedna otvaranje pleuralne šupljine tijekom operacije. Nakon operacije potrebna je odgovarajuća anestezija koja pogoduje manifestaciji motoričke aktivnosti.

Uz pravilan izbor pristupa i dobro izvedenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je uzrokovana komorbiditeti kardiopulmonalni sustav. Prema A.L. Bystritsky, smrtnost je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986.).

Bibliografija

1. Aliev S.A. Dijagnostika i liječenje subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, - 1991 - broj 3 str. 47-49

2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnozi subdijafragmalnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - broj 11, str. 26-29 (prikaz, stručni).

3. Belogorodsky V.M. Subdijafragmalni apsces. L., Medicina, 1964. 151 str.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subdijafragmalnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apendektomije // Klinička kirurgija - 1984 - br. 4 str.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdiafragmalni apscesi i njihovo liječenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - br. 10 v. 141 - str. 102-105 (prikaz, ostalo).

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdijafragmalni apsces kod retrocekalnog apendicitisa u djece // Bulletin of Surgery - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319 (prikaz, ostalo).

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika s akutnim kirurške bolesti organi trbušne šupljine // Kirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91 (prikaz, ostalo).

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdijafragmalni apscesi // Clinical Surgery, - 1984 - br. 1 str. 59-61 (prikaz, ostalo).

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Clinical Surgery. - 1985. - broj 5 str. 64-65 (prikaz, ostalo).

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiracijska drenaža za pranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Kirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46 (prikaz, ostalo).

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcijska drenaža apscesa u jetri i trbušnoj šupljini pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990. - br. 1 str. 49-50 (prikaz, ostalo).

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdiafragmatičnog apscesa // Medical business - 1982 - br. 12 str. 51-52 (prikaz, ostalo).

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Zaostali apscesi trbušne šupljine // Kirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127 (prikaz, ostalo).

15. Malkova S.I. Taktika za subdiafragmalne apscese // Bulletin of Surgery - 1986 - br. 6, v. 142 str. 71-74 (prikaz, ostalo).

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmalni apsces // Bulletin of Surgery - 1988 - br. 3 v.140 str. 52-55 (prikaz, ostalo).

17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Healthcare of Kyrgyzstan - 1988 - br. 6 str. 43-44 (prikaz, ostalo).

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnoza stražnjeg subfreničnog apscesa pomoću termografije tekućih kristala // Clinical Surgery - 1990 - br. 1 str.72

19. Sulejmenova R.N. Dijagnoza subdijafragmatičnih i subhepatičnih apscesa // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - br. 5 str. 16-19 (prikaz, ostalo).

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58

Subdijafragmalni apsces

Subdijafragmalni apsces - lokalni apsces koji se formira između kupole dijafragme i susjednih organa gornjeg kata trbušne šupljine (jetre, želuca, slezene, bubrega, crijeva, velikog omentuma).

Postoje primarni (vrlo rijetki) i sekundarni, kao komplikacija drugih bolesti (kolecistitis, perforirani čir na želucu, pankreatitis i dr.) ili nakon operacija na trbušnim organima.

Lokalizacija apscesa može biti različita; u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru. Najčešće se apsces nalazi ispod desne kupole dijafragme iznad jetre.

Simptomi

Pacijenti se žale na bolove u gornji dio abdomen - desni i lijevi hipohondrij, epigastrična regija (ispod jame želuca). Bol je stalna, pojačava se pokretom. Zabrinut zbog suhog kašlja, slabosti, nedostatka zraka, umora, štucanja. Temperatura raste do 41.C, zimica. Opće stanje je teško, položaj je prisiljen polusjedeći. Skreće se pozornost na zaostajanje prsnog koša tijekom disanja na zahvaćenoj strani.

Disanje je ubrzano, plitko. Pri palpaciji donjih dijelova prsnog koša u gornjem dijelu trbuha javlja se bol na zahvaćenoj strani. Udaraljke promatraju visoki položaj dijafragme, njegovu nepokretnost. Slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, buka pleuralnog trenja (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa u početku nisu vidljivi, a prepoznavanje apscesa obično je moguće tek kada se apsces formira. Anamneza ponekad može upućivati ​​na želučane čireve ili duodenum, upala slijepog crijeva, bolest jetre, bilijarnog trakta. Često se može utvrditi da je pacijent prije nekog vremena iznenada doživio posebno jaka bol. Ove bolove ponekad prati zimica. Prilikom pregleda bolesnika u tom razdoblju može se navesti niz znakova akutnog ograničenog peritonitisa, lokaliziranog u gornjoj trbušnoj šupljini. Međutim, često se bolest razvija postupno bez akutna bol i naknadni znakovi lokalnog peritonitisa. Apetit se smanjuje, javlja se opća slabost, bolovi u desnoj ili lijevoj strani različitog intenziteta, pojačani pokretima ili dubokim disanjem, postupno rastući, ponekad bolan bolan kašalj. Pacijent gubi na težini, često znatno. Boja kože je blijeda, sa zemljanom ili blagom ikteričnom nijansom, opaža se znoj. Vrućica dobiva remitentni ili povremeni karakter. Općenito, bolesnik ostavlja dojam teškog septičnog bolesnika.

U studiji se često može pronaći bol na pritisak u području apscesa u nastajanju, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji iu hipohondriju.

S desnim subdijafragmatičnim apscesom, palpacijom se utvrđuje povećanje jetre, pomicanje njenog donjeg ruba, ravnomjerno bolno, zaobljeno, strši 2-3 cm ili više ispod ruba desnog obalnog luka.

Gornja granica jetre, određena tupim udarnim tonom, podignuta je prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica jetrena tupost nalazi se u obliku konveksne uzlazne linije, iznad koje se određuje plućni zvuk. Ako subdijafragmalni apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se pojas timpanitisa pojavljuje iznad područja jetrene tuposti, nad kojim se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna raspodjela perkusionih zvukova, svojevrsna "perkusiona duga" (tupi, timpanijski i pulmonalni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmalni apsces, ali su u praksi rijetki, kod daleko uznapredovalog procesa.

Kod auskultacije pluća Donja granica plućni zvuk ponekad je moguće slušati individualno hripanje i trljanje pleuralnog trenja.

Kod lijevog subdijafragmatičnog apscesa možete primijetiti blago izbočenje epigastričnog i lijevog hipohondrija, bolno pri palpaciji. Često se istovremeno palpira spušteni, ravnomjerno bolni i zaobljeni rub lijevog režnja jetre.

Uz značajnu količinu subdijafragmatičnog apscesa, srce je pomaknuto udesno. Pri perkusiji donjeg dijela lijeve polovice prsnog koša utvrđuje se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi normalan plućni ton. Traubeov prostor je smanjen ili "zauzet". Ako se plin nakuplja u apscesu, gore spomenuta "perkusijska duga" otkriva se u donjoj lijevoj polovici prsnog koša. U tim slučajevima prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada nema pojasa timpanitisa i jasnog položaja gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmalnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može pojaviti i dodatno uz ovaj bolest.

Rendgenski pregled ima veliku dijagnostičku vrijednost. Utvrđuje visok položaj dijafragme s rubom konveksnim prema gore na oboljeloj strani, mjestimično neaktivnom ili nepokretnom. Kada apsces sadrži čak i relativno male količine plina, potonji se otkriva u obliku uske trake prosvjetljenja između zamračenja od gornji rub jetra i apsces i dijafragma. Ponekad se otkrije mjehurić plina koji se nalazi ispod dijafragme s vodoravnom razinom tekućine, često pokretnom. Slična slika daje temelje za dijagnozu subdijafragmatičnog piopneumotoraksa. Često se otkriva izljev u odgovarajućoj pleuralnoj šupljini - rezultat "simpatičkog" (reaktivnog) eksudativnog pleuritisa.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema brojnim stručnjacima, ne šteti zdravstvenom stanju pacijenta. No, mnogi kirurzi, ne bez razloga, smatraju da probna punkcija, zbog poznate opasnosti, "ne bi trebala zauzimati vodeće mjesto", već je dopuštena samo tijekom operacije.

Laboratorijske studije samo relativno pomažu u prepoznavanju apscesa. U teško bolesnih bolesnika opaža se progresivna anemija hipokromnog tipa, neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, toksična granularnost neutrofila, aneozinofilija i povećanje ESR. U urinu se u mnogim slučajevima primjećuje albuminurija povezana s vrućicom, urobilinurija i u nekim slučajevima indikanurija.

Priznanje:

Osigurana je pomoć u dijagnozi dodatne metode istraživanje: X-ray i ultrazvuk.

Liječenje:

Kada se formira subdiafragmatični apsces, može se ograničiti na konzervativnu terapiju - antibakterijsku, detoksikaciju, infuziju. Uz pomoć punkcija u području apscesa, ubrizgajte antibiotike. Potpuno izlječenje - tek nakon kirurška intervencija.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa obično bi trebalo biti kirurško. U posljednje vrijeme pokušava se nadomjestiti široki otvor šupljine apscesa pražnjenjem debelom iglom, zatim ispiranjem šupljine otopinama antibiotika i njihovim uvođenjem u šupljinu (penicilin, Streptomicin-KMP i dr.). Istodobno se provodi energična antibiotska terapija koja se daje intramuskularno. Ipak u većini slučajeva konzervativna terapija antibiotici ne bi trebali zamijeniti pravovremenu kiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo do utvrđivanja točne dijagnoze.

Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Zavod za transfuziologiju i hematologiju

Subdijafragmalni apsces

(etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje)

St. Petersburg

Popis korištenih kratica

PD - subfrenični

PDA - subdijafragmalni apsces

PDP – subdijafragmalni prostor

CT - kompjutorizirana tomografija

Ultrazvuk - ultrasonografija

Subdijafragmalni apsces (SDA) još uvijek je bolest nedovoljno razjašnjenog porijekla, teška za dijagnostiku, prevenciju i liječenje. Njegova komparativna rijetkost ne dopušta praktičaru da akumulira značajan materijal u radu s pacijentima s PDA.

Ovaj se sažetak temelji na materijalima članaka objavljenih u posljednjih 15 godina u sovjetskom i ruskom medicinskom tisku, a cilj mu je sažeti podatke (često kontradiktorne) o etiologiji, klinici, dijagnozi i liječenju PDA.

Povijesni podaci

Prve informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tijekom obdukcija opisali su u svoje vrijeme Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žena. Žalila se na bolove u boku koji su se pojavili iznenada. Prilikom pregleda ustanovljen je timpanitis, amforično disanje s metalnom nijansom u kutu lijeve lopatice, tu se također čuje prskanje, što ukazuje na nakupljanje tekućine, što je zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza ovih podataka omogućila je autoru da po prvi put u životu postavi točnu dijagnozu PDA.

Presjekom je potvrđena prisutnost izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.

Nakon toga pojavio se niz radova o PDA-u, u kojima je po prvi put dijagnostička problematika zauzela istaknuto mjesto.

Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881.) sam je predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) utvrdio je anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889.) prvi je predložio kirurško liječenje PDA.

U istom razdoblju pojavili su se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A. A. Gromov predložio je transpleuralni pristup PDA, a N. V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.

Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o korištenju X-zraka za dijagnostiku PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899. godine, a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.

Nakon toga, objavljen je niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrijepili kirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909.; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919.; A.V. Melnikov, 1920.).

U 1950-im i 1960-im godinama interes za ovaj problem značajno je porastao u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA uvršteno je u program Sveruskog kongresa kirurga.

S razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i složeno liječenje PDA. U to su vrijeme razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju objavljene su 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. “Subfrenički apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. “Subfrenični apsces”, L., “Medicina”, 1964.) .

U razdoblju od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije bio na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnostici suvremenim metodama (sonografija, CT). Ove su metode uvelike olakšale dijagnostiku PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istodobno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (i, posljedično, liječenja) PDA ostaju neriješena.

Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, posljednjih godina, s pogoršanjem socijalnih i higijenskih uvjeta u Rusiji, s padom životnog standarda i pogoršanjem kriminalne situacije, treba predvidjeti porast incidencije PDA (ozljede trbušnih organa, operacije želuca i želuca). čir, rak želuca i debelog crijeva, smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije povezano sa smanjenjem udjela proteina u prehrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog kirurga.

Koncept PDA

PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i donjih organa. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog lista peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). To je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, počinje u retroperitonealnom prostoru kao flegmona.

Apscesi se mogu nalaziti u različitim dijelovima RAP-a (subdijafragmalnog prostora). Budući da se nalazi izravno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stupnju, remeti oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u stvara velike poteškoće za njegovu dijagnostiku i pražnjenje te ga razlikuje od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatičnih, subhepatičnih, slezene, vrećica malog omentuma, apscesa trbušne stijenke i dr.) .

Statistički podaci

Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat točan znanstveno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, unatoč velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964.) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945.-1960.), među više od 300 tisuća pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna promatranja proučavala su puno manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijima.

Među PDA, trenutno, oko 90% su postoperativni (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologija i patogeneza PDA

U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u gnoju PDA najčešće se nalaze streptokok, stafilokok, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja bilježi rast neklostridijske anaerobne flore.

Najčešće, izvor infekcije u PDA su lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) radi se o postoperativnom lokalnom ili difuznom peritonitisu. Sve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistike pokazuju da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) S.N. Malkova (1988.) čak identificira "rizičnu skupinu" za razvoj PDA - to su pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog raka, osobito u kombinaciji s paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija gušterače).Razlog za to je masivna kirurška trauma tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (osobito ezofago-intestinalnog), smanjena imunitet protiv pozadine intoksikacije karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke pogreške tijekom operacije (grubo rukovanje tkivima, hemostaza, ozljeda peritoneuma, uporaba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekciju. Iako PDA može nastati i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (apendektomija, šivanje perforiranog ulkusa i dr.).

Druga najčešća skupina uzroka PDA je trauma trbušnih organa (zatvorena i otvorena). Uz svu raznolikost traume, njezine posljedice imaju zajednička obilježja - to je stvaranje hematoma, nakupina žuči, koji se zatim suppuriraju i pretvaraju u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda, pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmalna regija (prostrijelne rane, ubodne i posjekotine).

Samo 10% pacijenata s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo povijest prethodnih operacija i ozljeda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg kata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih spolnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplicira tijek gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrnuto, reaktivni pleuritis mnogo je češće povezan s PDA trbušnog podrijetla).

patološka anatomija

Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 odnosno 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.). S intraperitonealnim apscesom u početnoj fazi opaža se ekstravazacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom staničnog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze temelji se na gnojenju zaraženih nakupina krvi i žuči. Ovo je prva faza razvoja PDA uređaja. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyu, to se događa oko 70% vremena. Inače se u pukotinama peritoneuma pojavljuje eksudat, a retroperitonealno periadenitis. PDA je odvojen od trbušne šupljine priraslicama i fascijom. Apsces se postupno povećava i može doseći značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, češće zaobljeni. Oblik ovisi o mjestu apscesa. Organi uz dijafragmu vrše pritisak na donju stranu apscesa, što ga može izravnati.

Subdijafragmalni apsces

Subdijafragmalni apsces(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subfrenični apsces, infradijafragmalni apsces) - nakupljanje gnoja ispod dijafragme (u subfreničnom prostoru).

Najčešće se javlja kao komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušne šupljine, posebice: akutna upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis, perforacije šuplje orgulje, peritonitis.

Klinička slika

Subdijafragmalne apscese karakterizira polimorfna klinička slika. Ovisi o:

• lokalizacija apscesa,
• njegova veličina,
• prisutnost plina u šupljini apscesa,
• simptomi bolesti, protiv kojih je nastao subfrenični apsces,
• uporaba antibiotika (protiv kojih se mnogi simptomi često brišu, a tijek je netipičan).

Intraperitonealno mjesto subdijafragmatičnog apscesa promatra se u 90-95% slučajeva. Prema W. Wolfu (1975), u 70,1% slučajeva apscesi su bili smješteni u desnom dijelu intraperitonealnog dijela subfreničkog prostora, u 26,5% - u lijevom dijelu, au 3,4% slučajeva uočena je bilateralna lokalizacija. .

Prevladavaju simptomi akutnog ili subakutnog gnojno-septičkog procesa; osobito je moguća visoka temperatura s zimicom, odgovarajuća lokalizacija boli. Moguće je identificirati simpatički izljev u pleuralnoj šupljini na odgovarajućoj strani.

Dijagnostika

Osim kliničke slike i upalno specifičnih promjena u laboratorijski pokazatelji, slikovne studije imaju dijagnostičku vrijednost. Najviše informativna metoda je kompjutorizirana tomografija dijafragme, budući da ova metoda omogućuje jasno određivanje anatomskih značajki mjesta apscesa i odabir pravog pristupa. Ultrazvuk omogućuje vam prepoznavanje tekućeg sadržaja u šupljini apscesa. Rtg pregled pokazuje ograničenje pokretljivosti dijafragme na odgovarajućoj strani, izljev u odgovarajućem pleuralnom sinusu.

Liječenje

Konzervativno liječenje (propisivanje antibiotika, detoksikacijska terapija, liječenje bolesti koja je uzrokovala apsces) provodi se ili u slučaju dvojbe oko dijagnoze ili kao predoperativna priprema. Nakon sigurne dijagnoze, subdijafragmalni apsces treba otvoriti i drenirati. Pristup, koji otvara apsces, uvelike je određen njegovom lokalizacijom i prisutnošću popratnih komplikacija.

Ekstraserozni pristupi

Kada je dostupan, ekstraserozni (tj. ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristup) je najbolji izbor. Prema nizu autora (objavljenih u radovima od 1938. do 1955.), smrtnost s ekstraseroznim pristupom kretala se od 11 do 20,8%, a s transseroznim (to jest, transpleuralnim ili transperitonealnim) - od 25 do 35,8%.

Prednji ekstraserozni subkostalni pristup

Prednji ekstraperitonealni subkostalni pristup predložio je P. Clairmont i koristi se za otvaranje prednjih gornjih desnih subdijafragmalnih apscesa. Ovim pristupom, rez se radi neposredno ispod rebrenog luka paralelno s njim, počevši od bočne granice rektusa abdominisa, do širine koja omogućuje umetanje ruke. Tkiva se seciraju u slojevima do parijetalnog peritoneuma, nakon čega se on tupo ljušti s unutarnje površine dijafragme u potrazi za apscesom. Apsces karakterizira gusta stijenka; nakon pronalaska, otvara se i ispušta.

Transpleuralni pristupi

Transperitonealni pristupi

Perkutana punkcijska drenaža pod kontrolom metoda vizualizacije

Bilješke

Zaklada Wikimedia. 2010. godine.

Pogledajte što je "subdijafragmalni apsces" u drugim rječnicima:

Nakupljanje gnoja, često s plinom, ispod torakalne opstrukcije (vidi torakoabdominalna opstrukcija) (dijafragma); komplikacija akutnih upalnih bolesti trbušnih organa (upala slijepog crijeva, kolecistitis, perforirani čir na želucu ili ... ...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Ili apsces, žarišni gnojna upala, koji je karakteriziran stvaranjem šupljine ispunjene gnojem, koja se sastoji uglavnom od bijele boje krvne stanice(leukociti), krvni serum i ostaci razorenog tkiva. Ima, međutim, manje..... Collier Encyclopedia

APSCES JETRE, BAKTERIJSKI- med. Bakterijski apsces jetre je apsces jetre koji nastaje kao posljedica njezine gnojne upale. Etiologija i patogeneza Uvijek sekundarna bolest Uzlazna bilijarna infekcija gnojni kolangitis Kolelitijaza Karcinom ekstrahepatičnog ..... Priručnik o bolestima

APSCES PLUĆA- med. apsces pluća apsces lokaliziran unutra plućni parenhim. Dijeli se na akutne i kronične (trajanje više od 2 mjeseca). Lokalizacija: češće stražnji segment gornjeg režnja (S2), gornji segment donjeg režnja (S6). Etiologija Kontakt ... ... Priručnik o bolestima

APSCES INTERINESTINALNI- med. Interintestinalni apsces Abdominalni apsces koji se nalazi između crijevnih petlji, mezenterija, trbušne stijenke i omentuma. Često se interintestinalni apsces kombinira s apscesom zdjelice. Klinička slika tupi bolovi mutno u stomaku..... Priručnik o bolestima

APSCES SUBIJAFRAGAMSKI- med. Semidijafragmalni apsces je apsces lokaliziran u peritonealnoj šupljini ispod dijafragme (obično desno) i nastaje kao komplikacija akutnih upalnih bolesti, ozljeda ili kirurške intervencije na trbušne organe. Faktori rizika … Priručnik o bolestima

- (latinski abscessus apsces) ograničena gnojna upala tkiva s njihovim topljenjem i stvaranjem gnojne šupljine. Može se razviti u potkožno tkivo, mišićima, kostima itd., kao i u organima (jetra, pluća, slezena, mozak itd.) ili ... ... Velik sovjetska enciklopedija

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokaliziran u subdijafragmatičnom prostoru trbušne šupljine; obično je komplikacija gnojnog upalni procesi trbušni organi... Veliki medicinski rječnik

Nakupljanje gnoja u prostoru ispod dijafragme, najčešće na desnoj strani između jetre i dijafragme. Uzrok subfreničnog apscesa može biti postoperativna infekcija (osobito nakon operacije na želucu ili crijevima) ... ... medicinski pojmovi