Perkusija abdomena u ležećem položaju. Tehnika i vrste perkusije abdomena. Ascites. Metode dijagnostike i liječenja, prevencije i prognoze. Princip metode površinske palpacije
Hvala vam
Stranica pruža popratne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!
Dijagnoza ascitesa
Nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini znak je izražene disfunkcije različitih organa i sustava, što može predstavljati opasnost za zdravlje i život bolesnika. Zato na prve znakove ascites potrebno je što prije konzultirati liječnika, jer tek nakon potpunog i sveobuhvatnog pregleda i utvrđivanja uzroka ascitesa može se propisati adekvatan, učinkovit tretman koji će usporiti napredovanje bolesti i produžiti život pacijenta. . Da biste potvrdili dijagnozu i utvrdili uzrok ascitesa, možete koristiti:
- perkusija abdomena;
- palpacija abdomena;
- laboratorijske pretrage;
- ultrazvučni pregled (ultrazvuk);
- dijagnostička laparocenteza (punkcija).
Perkusija abdomena s ascitesom
Perkusija abdomena može pomoći u dijagnozi ascitesa (kada liječnik pritisne 1 prst prema naprijed trbušni zid, a drugi ga dodirne). Ako je ascites umjeren, kada je pacijent u ležećem položaju, tekućina će se pomaknuti prema dolje, a crijevne petlje (koje sadrže plinove) će biti gurnute prema gore. Kao rezultat toga, perkusija gornjeg abdomena proizvest će timpanijski perkusioni zvuk (kao kod lupkanja po praznoj kutiji), dok će se u bočnim regijama proizvesti tupi perkusioni zvuk. Kada pacijent stoji, tekućina će se pomaknuti prema dolje, što će rezultirati timpanijskim perkusijskim zvukom u gornjem dijelu trbuha i tupim zvukom ispod. S teškim ascitesom, tupi udarni zvuk će se odrediti na cijeloj površini trbuha.Palpacija abdomena s ascitesom
Palpacija (palpacija) trbuha može dati važna informacija o stanju unutarnjih organa i pomoći liječniku da posumnja na određenu patologiju. Palpacijom je prilično teško odrediti prisutnost male količine tekućine (manje od 1 litre). Međutim, u ovoj fazi razvoja bolesti može se identificirati niz drugih znakova koji ukazuju na oštećenje pojedinih organa.Uz pomoć palpacije možete pronaći:
- Povećanje jetre. Može biti znak ciroze ili raka jetre. Jetra je gusta, površina je neravna, neravna.
- Povećanje slezene. U zdravih ljudi slezena nije opipljiva. Njegovo povećanje može biti znak progresivne portalne hipertenzije (s cirozom ili rakom), metastaza tumora ili hemolitičke anemije (kod koje dolazi do uništavanja krvnih stanica u slezeni).
- Znakovi upale peritoneuma (peritonitis). Glavni simptom koji ukazuje na prisutnost upalni proces u trbušnoj šupljini, simptom je Shchetkin-Blumberga. Da bi ga identificirao, pacijent leži na leđima i savija koljena, a liječnik polako pritišće prste na prednji trbušni zid, nakon čega naglo uklanja ruku. Najjači se pojavljuju oštri bolovi svjedoče u korist peritonitisa.
Simptom fluktuacije u ascitesu
Simptom fluktuacije (fluktuacije) je važna značajka prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini. Da bi ga identificirali, pacijent leži na leđima, liječnik lijeva ruka pritišće trbušnu stijenku bolesnika s jedne strane, a desnom rukom lagano udara po suprotnoj stijenci trbuha. Ako u trbušnoj šupljini postoji dovoljna količina slobodne tekućine, prilikom tapkanja nastaju karakteristični valoviti udarci koji se osjećaju na suprotnoj strani.Simptom fluktuacije može se otkriti ako u trbušnoj šupljini ima više od 1 litre tekućine. Istodobno, s teškim ascitesom, to može biti malo informacija, budući da pretjerano visok tlak u trbušnoj šupljini neće dopustiti da se studija pravilno provede i da se procijene njezini rezultati.
Testovi za ascites
Laboratorijski testovi se propisuju nakon temeljitog kliničkog pregleda pacijenta, kada liječnik sumnja na patologiju određenog organa. Svrha laboratorijskih pretraga je potvrditi dijagnozu, ali i isključiti druge moguće bolesti i patološka stanja.Za ascites, vaš liječnik može propisati:
- opća analiza krvi ;
- biokemijska analiza krv;
- opća analiza urina ;
- bakteriološka istraživanja;
- biopsija jetre.
Propisuje se za procjenu općeg stanja pacijenta i identificiranje različitih abnormalnosti koje se javljaju u određenim bolestima. Na primjer, u bolesnika s cirozom jetre i splenomegalijom (povećanom slezenom) može doći do smanjenja koncentracije eritrocita (crvenih krvnih stanica), hemoglobina (respiratornog pigmenta koji prenosi kisik u tijelu), leukocita (stanica imunološki sustav) i trombociti (trombociti koji zaustavljaju krvarenje). To se objašnjava činjenicom da se krvne stanice zadržavaju i uništavaju u povećanoj slezeni.
U infektivnim i upalnim bolestima trbušnih organa (osobito s peritonitisom i pankreatitisom) može doći do izraženog povećanja koncentracije leukocita (kao odgovor imunološkog sustava kao odgovor na uvođenje strane infekcije) i povećanje sedimentacije eritrocita (ESR), što također ukazuje na prisutnost upalnog procesa u organizmu.
Biokemijski test krvi (BAC)
U ovoj studiji procjenjuje se količina različitih tvari u krvi, što omogućuje procjenu funkcionalne aktivnosti pojedinih organa.
Kod ciroze jetre primjećuje se povećanje koncentracije bilirubina (zbog smanjenja funkcije neutralizacije organa). Ciroza je također karakterizirana smanjenjem koncentracije proteina u krvi, budući da se svi stvaraju u jetri.
U slučaju upale peritoneuma ili pankreatitisa, BAC omogućuje otkrivanje porasta koncentracije proteina akutne faze upale (C-reaktivni protein, fibrinogen, ceruloplazmin i dr.) i njihovu koncentraciju u krvi izravno. ovisi o težini i aktivnosti upalnog procesa. To vam omogućuje da na vrijeme prepoznate peritonitis, kao i da pratite stanje pacijenta u dinamici tijekom procesa liječenja i na vrijeme identificirate moguće komplikacije.
S bubrežnim ascitesom (koji se razvija kao posljedica zatajenja bubrega), u krvi će se povećati koncentracija tvari koje se normalno izlučuju putem bubrega. Od posebne su važnosti tvari kao što su urea (norma 2,5 - 8,3 mmol / litra), mokraćna kiselina (norma 120 - 350 μmol / litra) i kreatinin (norma 44 - 100 μmol / litra).
LHC je također važan u dijagnostici pankreatitisa (upala gušterače). Činjenica je da se s progresijom bolesti uništava tkivo žlijezde, zbog čega probavni enzimi (pankreasna amilaza) ulaze u krvotok. Povećanje koncentracije amilaze gušterače više od 50 akcijskih jedinica / litri (IU / L) omogućuje potvrdu dijagnoze.
Analiza urina (OAM)
Analiza urina otkriva abnormalnosti u radu mokraćnog sustava. U normalnim uvjetima, više od 180 litara tekućine dnevno se filtrira kroz bubrege, ali oko 99% tog volumena apsorbira se natrag u krvotok. U početnom stadiju zatajenja bubrega može doći do poremećaja koncentracijske i apsorpcijske funkcije bubrega, zbog čega dolazi do oslobađanja veće količine urina manje gustoće (normalno je specifična težina urina od 1010 do 1022). U terminalnom stadiju bolesti specifična težina urina može biti normalna ili čak malo povećana, ali je ukupna količina izlučenog urina dnevno znatno smanjena.
Kod nefrotskog sindroma dolazi do izlučivanja urina povećana gustoća, kod kojih će se utvrditi povećana koncentracija bjelančevina (više od 3,5 grama dnevno). OAM je također vrijedan u dijagnozi pankreatitisa, budući da se u ovoj bolesti koncentracija amilaze povećava ne samo u krvi, već iu urinu (više od 1000 U / l).
Bakteriološka istraživanja
Ova studija je od posebne vrijednosti kod bakterijskog i tuberkuloznog peritonitisa. Njegova bit leži u prikupljanju različitog biološkog materijala (krv, ascitna tekućina, slina) i dodjeli patogeni mikroorganizmi, što bi moglo izazvati razvoj infektivno-upalnog procesa. To omogućuje ne samo potvrdu dijagnoze, već i određivanje antibiotika koji su najprikladniji za liječenje infekcije kod ovog bolesnika (osjetljivost različitih bakterija na antibakterijske lijekove je različita, što se može odrediti u laboratoriju).
Biopsija jetre
Tijekom biopsije pacijentu se in vivo uzme mali fragment jetrenog tkiva kako bi se pregledao u laboratoriju pod mikroskopom. Ova studija vam omogućuje da potvrdite dijagnozu ciroze u više od 90% slučajeva. Kod raka jetre, biopsija možda neće biti informativna, budući da nitko ne može jamčiti da će stanice raka biti u točnom području jetrenog tkiva koje će se pregledavati.
Ultrazvuk za ascites
Princip ultrazvuka temelji se na sposobnosti zvučnih valova da se reflektiraju od predmeta različite gustoće (lako prolaze kroz zrak, ali se lome i reflektiraju na granici zraka i tekućine ili gustog tkiva organa). Reflektirani valovi se snimaju posebnim prijamnicima i nakon računalne obrade prikazuju na monitoru kao slika proučavanog područja.Ova studija je apsolutno bezopasna i sigurna, može se provoditi mnogo puta tijekom cijelog razdoblja liječenja kako bi se pratilo stanje pacijenta i pravovremeno identificirale moguće komplikacije.
Ultrazvuk može otkriti:
- Slobodna tekućina u abdomenu- određuje se čak i mala količina (nekoliko stotina mililitara).
- Tekućina u pleuralna šupljina te u perikardijalnoj šupljini- sa sustavnim upalnim bolestima i tumorima.
- Povećanje jetre- s cirozom, rakom, trombozom jetrene vene.
- Povećanje slezene- kada tlak u sustavu raste portalna vena(portalna hipertenzija) i s hemolitičkom anemijom (popraćena razaranjem krvnih stanica).
- Ekspanzija portalne vene- s portalnom hipertenzijom.
- Proširenje donje šuplje vene- sa zatajenjem srca i stagnacijom krvi u venama donjeg dijela tijela.
- Kršenje strukture bubrega- s bubrežnom insuficijencijom.
- Kršenje strukture gušterače- s pankreatitisom.
- Anomalije u razvoju fetusa.
- Tumor i njegove metastaze.
MRI za ascites
Magnetska rezonancija je moderna studija visoke preciznosti koja vam omogućuje proučavanje odabranog područja, organa ili tkiva u slojevima. Princip metode temelji se na fenomenu nuklearne rezonancije - kada se živo tkivo stavi u jako elektromagnetsko polje, jezgre atoma emitiraju određenu energiju, koju bilježe posebni senzori. Različita tkiva karakteriziraju različiti obrasci zračenja, što omogućuje pregled mišića, parenhima jetre i slezene, krvnih žila itd.Ova studija omogućuje vam otkrivanje čak i malih količina ascitne tekućine koja se nalazi na teško dostupnim mjestima u trbušnoj šupljini, a koja se ne mogu ispitati drugim metodama. Također, MRI je koristan u dijagnostici ciroze jetre, benignih i malignih tumora bilo koje lokalizacije, s peritonitisom, pankreatitisom i drugim bolestima koje mogu uzrokovati ascites.
Druge instrumentalne studije za ascites
Uz ultrazvuk i MRI, liječnik može propisati niz dodatnih instrumentalnih studija potrebnih za postavljanje dijagnoze i procjenu stanja različitih organa i sustava.Kako bi se utvrdio uzrok ascitesa, vaš liječnik može propisati:
- Elektrokardiografija (EKG). Ova nam studija omogućuje procjenu električna aktivnost srca, za prepoznavanje znakova povećanja srčanog mišića, kršenja ritma srčanih kontrakcija i drugih patologija.
- Ehokardiografija (EchoCG). U ovoj studiji procjenjuje se priroda srčanih kontrakcija tijekom svake sistole i dijastole, kao i procjena strukturnih poremećaja srčanog mišića.
- Rentgenski pregled. Rtg prsnog koša naručuje se za sve bolesnike kod kojih postoji sumnja na ascites. Ova jednostavna studija omogućuje vam da isključite zarazne bolesti pluća, pleuritis. Rendgenski pregled trbušne šupljine otkriva povećanje jetre, prisutnost crijevne opstrukcije ili perforacije (perforacije) crijeva i otpuštanje dijela plinova u trbušnu šupljinu.
- Dopplerografija. Ova studija temelji se na principu Doppler ultrazvuka. Njegova suština leži u činjenici da ultrazvučni pregled predmeti koji se približavaju i udaljavaju (osobito krv u krvnim žilama) će se odraziti zvučni valovi različito. Na temelju rezultata ove studije moguće je procijeniti prirodu protoka krvi u portalnoj veni i drugim krvnim žilama, moguće je identificirati prisutnost krvnih ugrušaka u jetrenim venama i identificirati druge moguće poremećaje.
Laparocenteza (punkcija) za ascites
Dijagnostička punkcija (to jest, punkcija prednjeg trbušnog zida i ispumpavanje male količine ascitne tekućine) propisana je za pacijente koji nisu mogli postaviti dijagnozu na temelju drugih metoda istraživanja. Ova metoda omogućuje vam ispitivanje sastava tekućine i njegovih svojstava, što je u nekim slučajevima korisno za postavljanje dijagnoze.Dijagnostička laparocenteza je kontraindicirana:
- Kršeći sustav koagulacije krvi, jer to povećava rizik od krvarenja tijekom studije.
- Kada je koža inficirana u području anterolateralne stijenke trbuha, budući da tijekom punkcije infekcija može biti unesena u trbušnu šupljinu.
- Kod crijevne opstrukcije (postoji veliki rizik od bušenja iglom natečenih crijevnih petlji, što će dovesti do izlaza stolica u trbušnu šupljinu i razvoj fekalnog peritonitisa).
- Ako se sumnja na tumor u blizini mjesta uboda (ozljeda tumora iglom može izazvati metastaze i širenje tumorskih stanica po tijelu).
Priprema bolesnika
Priprema za postupak sastoji se u pražnjenju mjehura (ako je potrebno, u njega se može umetnuti poseban kateter), želuca (do pranja kroz sondu) i crijeva. Sam zahvat izvodi se u lokalnoj anesteziji (dakle, pacijent je istovremeno pri svijesti), pa se za posebno osjetljive i emocionalne pacijente mogu propisati lagani sedativi.
Lidokain i novokain ( lokalni anestetici, ušao u mekih tkiva i depresivna bol i druge vrste osjetljivosti na neko vrijeme) prilično često uzrokuju alergijske reakcije(do anafilaktičkog šoka i smrti pacijenta). Zato je prije početka ublažavanja boli obavezan alergotest. Na koži podlaktice pacijenta naprave se 2 ogrebotine sterilnom iglom, od kojih se na jednu nanese anestetik, a na drugu uobičajeni. fiziološka otopina. Ako nakon 5 - 10 minuta boja koža nad njima je isti, reakcija se smatra negativnom (nema alergije). Ako se iznad ogrebotine s anestetikom primijeti crvenilo, oteklina i oteklina kože, to znači da je pacijent alergičan na ovaj anestetik, pa je njegova uporaba strogo kontraindicirana.
Tehnika postupka
Pacijent zauzima polusjedeći ili ležeći (na leđima) položaj. Neposredno prije početka punkcije prekriva se sterilnim plahtama na način da ostane slobodan samo dio prednjeg trbušnog zida kroz koji će se punkcija izvoditi. Time se smanjuje rizik od razvoja zarazne komplikacije u postoperativnom razdoblju.
Punkcija se obično vrši duž središnje linije trbuha, između pupka i stidne kosti (u ovom području ima najmanje krvnih žila, pa je rizik od ozljede minimalan). Prvo, liječnik tretira mjesto predloženog uboda antiseptičkom otopinom (otopina joda, vodikov peroksid), nakon čega reže kožu, potkožno tkivo i mišiće prednjeg trbušnog zida otopinom anestetika. Nakon toga se skalpelom napravi mali rez na koži kroz koji se umetne troakar (poseban instrument koji je cijev sa stiletom iznutra). Troakar se polako, uz pomoć rotacijskih pokreta, pomiče prema unutra sve dok liječnik ne odluči da je u trbušnoj šupljini. Nakon toga stilet se uklanja. Istjecanje ascitne tekućine kroz troakar ukazuje na pravilno izvedenu punkciju. Izradite ogradu potreban iznos tekućine, nakon čega se troakar izvadi i rana se zašije. Epruveta s dobivenom tekućinom šalje se u laboratorij na daljnju analizu.
Interpretacija rezultata istraživanja
Ovisno o prirodi i sastavu, razlikuju se dvije vrste ascitne tekućine - transudat i eksudat. To je iznimno važno za daljnju dijagnostiku, jer su mehanizmi nastanka ovih tekućina različiti.
Transudat je ultrafiltrat plazme koji nastaje izlivanjem tekućine kroz krvne ili limfne žile. Uzrok nakupljanja transudata u trbušnoj šupljini može biti zatajenje srca, nefrotski sindrom i druge patologije, praćene povećanjem hidrostatskog i smanjenjem onkotskog krvnog tlaka. U laboratorijskoj studiji transudat se definira kao bistra tekućina smanjene gustoće (specifična težina u rasponu od 1,006 do 1,012). Koncentracija proteina u transudatu ne prelazi 25 g/l, što potvrđuju posebni testovi.
Eksudat je, za razliku od transudata, mutna, sjajna tekućina bogata bjelančevinama (više od 25 g/l) i drugim mikromolekularnim tvarima. Gustoća eksudata obično se kreće od 1,018 do 1,020, a koncentracija leukocita može biti veća od 1000 u jednom mikrolitru ispitivane tekućine. Također, u eksudatu se mogu naći nečistoće drugih bioloških tekućina (krv, limfa, žuč, gnoj), što će ukazivati na poraz jednog ili drugog organa.
faze ascitesa
NA klinička praksa Postoje tri faze razvoja ascitesa, koje se određuju ovisno o količini slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.Ascites može biti:
- Prolazno. U ovom slučaju u trbušnoj šupljini nakuplja se ne više od 400 ml tekućine, što se može otkriti samo uz pomoć posebnih studija (ultrazvuk, MRI). Prolazni ascites ne remeti funkciju trbušne šupljine i pluća, stoga su svi prisutni simptomi posljedica osnovne bolesti čija adekvatna terapija može dovesti do resorpcije tekućine.
- Umjereno. Kod umjerenog ascitesa u trbušnoj šupljini može se nakupiti do 4 litre ascitne tekućine. Trbuh u takvih bolesnika bit će malo povećan, u stajanju će se primijetiti ispupčenje donjeg dijela trbušne stijenke, au ležećem položaju može se pojaviti nedostatak zraka (osjećaj nedostatka zraka). Prisutnost ascitne tekućine može se odrediti perkusijom ili simptomom fluktuacije.
- napeto. U tom slučaju količina ascitne tekućine može biti veća od 10-15 litara. Pri tome se pritisak u trbušnoj šupljini toliko povećava da može poremetiti rad vitalnih organa (pluća, srce, crijeva). Stanje takvih pacijenata ocjenjuje se kao izuzetno teško, pa ih treba odmah hospitalizirati u jedinici intenzivnog liječenja radi dijagnostike i liječenja.
Liječenje ascitesa
Liječenje ascitesa treba započeti što je ranije moguće i provoditi ga samo iskusni liječnik, inače bolest može napredovati i razviti teške komplikacije. Prije svega, potrebno je odrediti stadij ascitesa i procijeniti opće stanje bolesnika. Ako, na pozadini intenzivnog ascitesa, pacijent razvije znakove respiratornog zatajenja ili zatajenja srca, primarni zadatak bit će smanjiti količinu ascitične tekućine i smanjiti pritisak u trbušnoj šupljini. Ako je ascites prolazan ili umjeren, a postojeće komplikacije ne ugrožavaju neposrednu životnu opasnost bolesnika, u prvi plan dolazi liječenje osnovne bolesti, no redovito se kontrolira razina tekućine u trbušnoj šupljini. U liječenju ascitesa koriste se:
- dijeta terapija;
- psihička vježba;
- terapijska laparocenteza;
- narodne metode liječenja.
Diuretici (diuretici) za ascites
Diuretici imaju sposobnost uklanjanja tekućine iz tijela putem različitih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi može pridonijeti prijelazu dijela tekućine iz trbušne šupljine u krvotok, što će smanjiti težinu kliničke manifestacije ascites.Diuretici za ascites
Naziv lijeka | Mehanizam terapeutsko djelovanje | Doziranje i način primjene |
Furosemid | Pospješuje izlučivanje natrija i tekućine kroz bubrege. | Intravenozno, 20-40 mg 2 puta dnevno. Ako je neučinkovit, doza se može povećati. |
Manitol | Osmotski diuretik. Povećava osmotski tlak krvne plazme, olakšavajući prijelaz tekućine iz međustaničnog prostora u vaskularni krevet. | Propisuje se 200 mg intravenozno. Lijek treba koristiti istodobno s furosemidom, budući da je njihovo djelovanje kombinirano - manitol uklanja tekućinu iz međustaničnog prostora u vaskularni krevet, a furosemid - iz vaskularni krevet kroz bubrege. |
Spironolakton | Diuretik koji sprječava prekomjerno izlučivanje kalija iz organizma ( što se opaža pri korištenju furosemida). | Uzimati oralno 100-400 mg dnevno ( ovisno o razini kalija u krvi). |
Važno je zapamtiti da brzina izlučivanja ascitne tekućine ne smije biti veća od 400 ml dnevno (ovo je koliko peritoneum može apsorbirati u vaskularni krevet). S intenzivnijim izlučivanjem tekućine (što se može uočiti kod nepravilnog i nekontroliranog uzimanja diuretika) može doći do dehidracije organizma.
Ostali lijekovi koji se koriste za ascites
Osim diuretika, mogu se koristiti i brojni drugi lijekovi koji utječu na razvoj ascitesa.Medicinsko liječenje ascitesa može uključivati:
- Sredstva koja jačaju vaskularni zid(diosmin, vitamini C, P). Vazodilatacija i povećana propusnost vaskularni zid jedan su od glavnih elemenata u razvoju ascitesa. Korištenje lijekova koji mogu smanjiti vaskularnu propusnost i povećati njihovu otpornost na različite patogene čimbenike (povećani intravaskularni tlak, upalni medijatori i tako dalje) može značajno usporiti progresiju ascitesa.
- Sredstva koja utječu na krvni sustav(> poliglukin, reopoliglukin, želatinol). Uvođenje ovih lijekova u sustavnu cirkulaciju doprinosi zadržavanju tekućine u vaskularnom krevetu, sprječavajući njegov prijelaz u međustanični prostor iu trbušnu šupljinu.
- Albumin (protein). Albumin je glavni protein koji osigurava onkotski krvni tlak (koji zadržava tekućinu u vaskularnom sloju i sprječava njezin prolazak u međustanični prostor). Kod ciroze ili raka jetre, kao i kod nefrotskog sindroma, količina proteina u krvi može se značajno smanjiti, što se mora nadoknaditi intravenskom primjenom albumina.
- Antibiotici. Propisani su za bakterijski ili tuberkulozni peritonitis.
Dijeta za ascites
Prehrana za ascites treba biti visokokalorična, potpuna i uravnotežena kako bi se tijelu osigurale sve potrebne hranjive tvari, vitamini i elementi u tragovima. Također, pacijenti bi trebali ograničiti potrošnju niza proizvoda koji bi mogli pogoršati tijek bolesti.Glavni principi dijete za ascites su:
- Ograničenje unosa soli. Prekomjerni unos soli pridonosi prijelazu tekućine iz krvožilnog sloja u međustanični prostor, odnosno dovodi do razvoja edema i ascitesa. Zato se takvim pacijentima savjetuje isključivanje soli iz prehrane čisti oblik i ograničiti slanu hranu.
- Ograničenje unosa tekućine. Bolesnicima s umjerenim ili intenzivnim ascitesom ne preporučuje se uzimanje više od 500 - 1000 ml tekućine (u čistom obliku) dnevno, jer to može doprinijeti progresiji bolesti i pogoršati opće stanje.
- Dovoljan unos proteina. Kao što je već spomenuto, nedostatak proteina može izazvati razvoj edema. Zato dnevna prehrana bolesnika s ascitesom treba sadržavati životinjske bjelančevine (koje se nalaze u mesu, jajima). Međutim, vrijedi zapamtiti da kod ciroze jetre prekomjerna konzumacija proteinske hrane može uzrokovati intoksikaciju tijela (budući da je neutralizirajuća funkcija jetre oslabljena), stoga je u ovom slučaju bolje uskladiti prehranu s vaš liječnik.
- Ograničenje unosa masti. Ovo je pravilo posebno važno kod ascitesa uzrokovanog pankreatitisom. Činjenica je da konzumacija masne hrane potiče stvaranje probavnih enzima u gušterači, što može dovesti do pogoršanja pankreatitisa.
Vježbe za ascites
Prilikom planiranja tjelesne aktivnosti za ascites, važno je zapamtiti da ovo stanje samo po sebi ukazuje na izraženu disfunkciju jednog ili nekoliko unutarnjih organa odjednom, stoga se preporuča odabrati opterećenje zajedno s liječnikom. Općenito, vrsta i priroda prihvatljivih tjelesnih vježbi ovisi o općem stanju bolesnika i uzroku ascitesa.Glavni "ograničivač" tjelesne aktivnosti u ascitesu je stanje srca i dišni sustavi. Tako, na primjer, s teškim zatajenjem srca (kada se kratkoća daha javlja u mirovanju), svaka tjelesna aktivnost je kontraindicirana. Istodobno, s blažim tijekom bolesti i prolaznim ili umjerenim ascitesom, pacijentu se preporučuje svakodnevno hodanje na svježem zraku (laganim, sporim korakom), jutarnje vježbe i drugi lagani sportovi. Posebna pažnja treba posvetiti plivanju, jer dok ste u vodi, poboljšava se cirkulacija krvi, a istodobno se smanjuje opterećenje srca, što usporava napredovanje ascitesa.
Također, tjelesna aktivnost pacijenta može biti ograničena intenzivnim ascitesom, u kojem se opaža kompresija pluća i trbušnih organa. Izvođenje uobičajenih tjelesnih vježbi u ovom slučaju je nemoguće, jer svako opterećenje može dovesti do dekompenzacije stanja pacijenta i razvoja akutnog respiratornog zatajenja.
Terapijska laparocenteza (terapeutska punkcija) za ascites
Kao što je ranije spomenuto, punkcija (punkcija) prednje trbušne stijenke i uklanjanje dijela ascitne tekućine iz trbušne šupljine važna je u dijagnostici ascitesa. Istodobno, ovaj se postupak može izvesti u ljekovite svrhe. To je indicirano kod napetog i/ili refraktornog ascitesa, kada je pritisak tekućine u trbušnoj šupljini toliki da dovodi do poremećaja vitalnih organa (prije svega srca i pluća). U ovom slučaju, jedina učinkovita metoda liječenje je punkcija trbušne šupljine, tijekom koje se uklanja dio ascitične tekućine.Tehnika i pravila pripreme pacijenta ista su kao i kod dijagnostičke laparocenteze. Nakon punkcije prednjeg trbušnog zida, u trbušnu šupljinu se uvodi posebna drenažna cijev kroz koju će teći ascitična tekućina. Spremnik s gradacijom volumena nužno je pričvršćen na drugi kraj cijevi (za kontrolu količine uklonjene tekućine).
Važno je zapamtiti da ascitna tekućina može sadržavati veliki broj bjelančevine (albumin). Istodobno uklanjanje velike količine tekućine (više od 5 litara) može dovesti ne samo do pada krvnog tlaka (zbog širenja prethodno stisnutih krvnih žila), već i do teškog nedostatka proteina. Zato količinu izvađene tekućine treba odrediti ovisno o prirodi ascitične tekućine (transudat ili eksudat) i općem stanju bolesnika.
Liječenje ascitesa alternativnim metodama
Alternativne metode liječenja naširoko se koriste za liječenje ascitesa razne bolesti. Glavni zadatak ljekovito bilje i biljke je uklanjanje ascitne tekućine iz tijela, tako da svi imaju diuretski učinak.U liječenju ascitesa možete koristiti:
- Infuzija peršina. 40 grama nasjeckane zelene trave i korijena peršina treba preliti s 1 litrom kipuće vode i ostaviti na sobnoj temperaturi 12 sati. Uzimati oralno po 1 žlicu 3-4 puta dnevno (prije jela).
- Uvarak mahuna graha. 2 žlice nasjeckanih mahuna graha treba preliti s litrom vode, prokuhati i kuhati u vodenoj kupelji 20 do 30 minuta. Nakon toga ohladiti i uzimati oralno po 2 supene kašike 4 do 5 puta dnevno pre jela.
- Uvarak lišća majke-i-maćehe. podbjela prelijte 1 šalicom (200 ml) vode, zakuhajte i kuhajte 10 minuta. Ohladiti, procijediti i uzimati oralno po 1 žlicu 3 puta dnevno.
- Tinktura Motherwort. 1 žlica nasjeckanog lišća Motherwort treba staviti u staklenu posudu i preliti sa 100 ml 70% alkohola, a zatim uliti na tamnom mjestu na sobnoj temperaturi 3-5 dana. Uzmite tinkturu tri puta dnevno prije jela, 30 kapi, razrijeđeno u maloj količini prokuhane vode.
- Kompot od marelica. Ima ne samo diuretik, već i učinak koji štedi kalij, što je izuzetno važno za dugotrajnu upotrebu diuretičkih biljaka i lijekova. Kompot je najbolje pripremiti od suhih kajsija od kojih se 300 - 400 grama prelije s 2 - 3 litre vode i kuha 15 - 20 minuta. Važno je zapamtiti da s intenzivnim ascitesom treba ograničiti količinu potrošene tekućine, pa se ne preporučuje uzimanje više od 200-300 ml kompota dnevno.
Kada je potrebna operacija za ascites?
Operacija ascitesa je indicirana ako se uzrok njegove pojave može kirurški ukloniti. Pritom je mogućnost kirurškog liječenja ograničena količinom ascitne tekućine i općim stanjem bolesnika, što može biti izrazito teško.Kirurško liječenje se može primijeniti:
- S rakom jetre. Uklanjanje dijela jetre zahvaćenog tumorom može zaustaviti napredovanje patološkog procesa (u nedostatku metastaza u udaljenim organima).
- Sa srčanim manama. Korekcija valvularne bolesti srca (zamjena oštećene valvule umjetnom) može dovesti do potpunog oporavka bolesnika, normalizacije rada srca i resorpcije ascitne tekućine.
- S onkologijom trbušne šupljine. Pravovremeno uklanjanje tumora koji komprimira krvne žile sustava portalne vene može dovesti do potpunog izlječenja bolesnika.
- S peritonitisom. Bakterijski peritonitis je indikacija za kirurško liječenje. Trbušna šupljina je otvorena, očišćena od gnojnih masa i isprana antiseptičkim otopinama.
- S hiloznim ascitesom. Ako je do prodora limfe u trbušnu šupljinu došlo zbog oštećenja velike limfne žile u ovom području, potrebno je njeno šivanje tijekom kirurška operacija može dovesti do potpunog ozdravljenja bolesnika.
Danas je u širokoj primjeni metoda vraćanja ascitne tekućine (točnije proteina i drugih elemenata u tragovima sadržanih u njoj) u sustavnu cirkulaciju putem intravenskih infuzija, čime se smanjuje rizik od smrti takvih bolesnika.
Liječenje ascitesa kod ciroze jetre
Jedna od glavnih faza u liječenju ascitesa kod ciroze jetre je zaustaviti napredovanje patološkog procesa u njemu i potaknuti obnovu normalnog jetrenog tkiva. Bez ovih uvjeta, simptomatsko liječenje ascitesa (upotreba diuretika i ponovljenih terapijskih punkcija) imat će privremeni učinak, ali na kraju će sve završiti smrću pacijenta.Liječenje ciroze jetre uključuje:
- Hepatoprotektori(alohol, ursodeoksikolna kiselina) - lijekovi koji poboljšavaju metabolizam u stanicama jetre i štite ih od oštećenja različitim toksinima.
- Esencijalni fosfolipidi(fosfogliv, Essentiale) - obnavljaju oštećene stanice i povećavaju njihovu otpornost kada su izložene toksičnim čimbenicima.
- Flavonoidi(gepabene, karsil) - neutraliziraju slobodne radikale kisika i druge otrovne tvari nastale u jetri tijekom napredovanja ciroze.
- Pripravci aminokiselina(heptral, hepasol A) - pokrivaju potrebe jetre i cijelog organizma za aminokiselinama potrebnim za normalan rast i obnovu svih tkiva i organa.
- Antivirusni lijekovi(pegasys, ribavirin) - propisuju se za virusni hepatitis B ili C.
- Vitamini (A, B12, D, K)- ovi vitamini se stvaraju ili talože (pohranjuju) u jetri, a razvojem ciroze njihova koncentracija u krvi može značajno pasti, što će dovesti do razvoja niza komplikacija.
- Dijetoterapija- preporuča se isključiti iz prehrane hranu koja povećava opterećenje jetre (osobito masnu i prženu hranu, bilo koju vrstu alkoholna pića, čaj kava).
- transplantacija jetre- jedina metoda koja vam omogućuje radikalno rješavanje problema ciroze. Međutim, vrijedi zapamtiti da čak i nakon uspješne transplantacije treba identificirati i ukloniti uzrok bolesti, jer inače ciroza može zahvatiti i novu (presađenu) jetru.
Liječenje ascitesa u onkologiji
Uzrok stvaranja ascitne tekućine tijekom tumora može biti kompresija krvnih i limfnih žila trbušne šupljine, kao i oštećenje peritoneuma tumorskim stanicama. U svakom slučaju, za učinkovito liječenje bolesti, potrebno je potpuno ukloniti malignu neoplazmu iz tijela.U liječenju onkološke bolesti može se primijeniti:
- Kemoterapija. Kemoterapija je glavna metoda liječenja peritonealne karcinomatoze, u kojoj tumorske stanice utječu na oba lista serozne membrane trbušne šupljine. Imenovan kemikalije(metotreksat, azatioprin, cisplatin), koji ometaju procese diobe tumorskih stanica i time dovode do uništenja tumora. Glavni problem s tim je činjenica da ti lijekovi također ometaju diobu normalnih stanica u cijelom tijelu. Kao rezultat toga, tijekom razdoblja liječenja pacijent može izgubiti kosu, mogu se pojaviti čirevi na želucu i crijevima, može se razviti aplastična anemija (nedostatak crvenih krvnih stanica zbog kršenja njihovog stvaranja u crvenoj koštanoj srži).
- Terapija radijacijom. Bit ove metode leži u visokopreciznom učinku zračenja na tumorsko tkivo, što dovodi do smrti tumorskih stanica i smanjenja veličine neoplazme.
- Kirurgija. Sastoji se od uklanjanja tumora kirurškim zahvatom. Ova metoda je posebno učinkovita za benigni tumori ili u slučaju kada je uzrok ascitesa stiskanje krvnih ili limfnih žila rastućim tumorom (njegovo uklanjanje može dovesti do potpunog oporavka bolesnika).
Liječenje ascitesa kod zatajenja srca
Zatajenje srca karakterizira nesposobnost srčanog mišića da pumpa krv po tijelu. Liječenje ovu bolest je smanjiti pritisak u Krvožilni sustav, uklanjanje stagnacije krvi u venama i poboljšanje rada srčanog mišića.Liječenje zatajenja srca uključuje:
- Diuretski lijekovi. Smanjite volumen cirkulirajuće krvi, smanjujući opterećenje srca i pritisak u venama donjeg dijela tijela, čime se sprječava daljnji razvoj ascitesa. Treba ih primjenjivati pažljivo, pod nadzorom. krvni tlak kako ne bi došlo do dehidracije.
- Lijekovi koji snižavaju krvni tlak(ramipril, losartan). S visokim krvnim tlakom (BP), srčani mišić treba puno raditi, izbacujući krv u aortu tijekom kontrakcije. Normalizacija tlaka smanjuje opterećenje srca, čime se pomaže u uklanjanju venske kongestije i edema.
- srčani glikozidi(digoksin, digitoksin). Ovi lijekovi povećavaju snagu srčanih kontrakcija, što pomaže u uklanjanju stagnacije u venama donjeg dijela tijela. Treba ih uzimati s oprezom, jer u slučaju predoziranja može nastupiti smrt.
- Dijeta bez soli. Konzumacija velikih količina soli dovodi do zadržavanja tekućine u tijelu, što dodatno povećava opterećenje srca. Zato se bolesnicima sa zatajenjem srca ne preporučuje unos više od 3-5 grama soli dnevno (uključujući i sol koja se koristi u pripremi raznih jela).
- Ograničenje tekućine(ne više od 1 - 1,5 litara dnevno).
- Usklađenost s dnevnom rutinom. Ako stanje dopušta kardio-vaskularnog sustava, pacijentima se preporučuje umjerena tjelesna aktivnost (hodanje, jutarnje vježbe, plivanje, satovi joge).
Liječenje ascitesa kod zatajenja bubrega
Kod zatajenja bubrega poremećena je funkcija izlučivanja bubrega, zbog čega se tekućina i metabolički nusproizvodi (urea, mokraćna kiselina) zadržavaju u tijelu u velikim količinama. Liječenje zatajenja bubrega je normalizacija rada bubrega i uklanjanje otrovne tvari iz tijela.Liječenje zatajenja bubrega uključuje:
- Diuretski lijekovi. Na početne faze bolesti mogu imati pozitivan učinak, međutim, u terminalnoj fazi zatajenja bubrega oni su neučinkoviti. To se objašnjava činjenicom da je mehanizam djelovanja diuretika reguliranje (tj. pojačanje) funkcije izlučivanja bubrežnog tkiva. U posljednjoj fazi bolesti količina funkcionalnog bubrežnog tkiva je izuzetno mala, što dovodi do izostanka učinka pri propisivanju diuretika.
- Lijekovi koji snižavaju krvni tlak. Kod zatajenja bubrega dolazi do kršenja opskrbe krvlju preostalog funkcionalnog bubrežnog tkiva, zbog čega se aktivira niz kompenzacijskih mehanizama usmjerenih na održavanje bubrežnog protoka krvi na odgovarajućoj razini. Jedan takav mehanizam je povećanje krvnog tlaka. Međutim, povećanje krvnog tlaka ne poboljšava stanje bubrega, već, naprotiv, pridonosi progresiji patološkog procesa, razvoju edema i ascitesa. Zato je normalizacija krvnog tlaka važan korak u liječenju usporavanja brzine stvaranja ascitne tekućine.
- Hemodijaliza. Tijekom ovog postupka krv pacijenta prolazi kroz poseban aparat u kojem se pročišćava od nusprodukata metabolizma i drugih toksina, nakon čega se vraća natrag u krvotok. Hemodijaliza i druge metode pročišćavanja krvi (plazmafereza, peritonealna dijaliza, hemosorpcija) posljednji su učinkovit način produljenja života bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.
- Transplantacija bubrega. Radikalna metoda liječenja u kojoj se pacijentu transplantira bubreg donora. Ako je operacija uspješna i transplantat se ukorijenio u tijelu domaćina, novi bubreg možda u u cijelosti obavljaju funkciju izlučivanja, osiguravajući normalnu kvalitetu i životni vijek pacijenta.
Posljedice i komplikacije ascitesa
S produljenim napredovanjem bolesti i nakupljanjem velike količine tekućine u trbušnoj šupljini, mogu se razviti brojne komplikacije koje, bez pravovremene i potpune korekcije, mogu dovesti do smrti pacijenta. Ascites može biti kompliciran:
- upala peritoneuma (ascites-peritonitis);
- zastoj srca;
- zatajenje disanja;
- pupčana kila;
- crijevna opstrukcija.
Ovo stanje nastaje kao posljedica prodora stranih bakterija u trbušnu šupljinu, što dovodi do upale peritoneuma. Razvoj ovu komplikaciju potiče stagnaciju ascitne tekućine, oslabljenu pokretljivost komprimiranih crijevnih petlji, kao i širenje i povećanu propusnost krvnih žila u sustavu portalne vene. Također, važnu ulogu u razvoju zaraznih komplikacija igra smanjenje ukupne obrane tijela kao rezultat progresije osnovne patologije koja je uzrokovala ascites (zatajenje bubrega, srca ili jetre, tumori i tako dalje) .
Važno je da nema vidljivog defekta peritoneuma ili unutarnjih organa koji bi mogli postati izvor infekcije. Smatra se da se bakterije infiltriraju u trbušnu šupljinu kroz proširene i prenapregnute stijenke crijevnih vijuga.
Bez obzira na mehanizam razvoja, prisutnost peritonitisa zahtijeva hospitalizaciju pacijenta i hitno kirurško liječenje.
Zastoj srca
Nakupljanje velike količine tekućine u trbušnoj šupljini dovodi do stiskanja organa i krvnih žila (arterija i vena) koje se tamo nalaze, remeteći protok krvi kroz njih. Kao rezultat toga, srce treba puno raditi kako bi pumpalo krv kroz krvne žile.
Ako se ascites polako razvija, u srcu se aktiviraju kompenzacijski mehanizmi koji se sastoje od rasta mišićnih vlakana i povećanja veličine srčanog mišića. To omogućuje do određene točke kompenzaciju povećanja opterećenja. S daljnjim napredovanjem ascitesa, rezerve srčanog mišića mogu se iscrpiti, što će uzrokovati razvoj zatajenja srca.
Ako se ascites razvije brzo (u roku od nekoliko dana), srce nema vremena prilagoditi se povećanom opterećenju, zbog čega se može razviti akutno zatajenje srca, što zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.
hidrotoraks
Ovaj izraz se odnosi na nakupljanje tekućine u prsima. Razvoj hidrotoraksa u ascitesu olakšava povećanje tlaka ascitne tekućine, zbog čega tekućina iz krvnih i limfnih žila trbušne šupljine može prijeći u žile dijafragme i prsnog koša. S progresijom bolesti povećava se količina slobodne tekućine u prsnom košu, što dovodi do kompresije pluća na strani lezije (ili oba pluća s bilateralnim hidrotoraksom) i respiratornog zatajenja.
Zatajenje disanja
Razvoj ovog stanja može biti olakšan porastom i ograničenjem ekskurzije dijafragme kao rezultat povećanog tlaka u trbušnoj šupljini, kao i progresijom hidrotoraksa. U nedostatku pravodobnog liječenja, respiratorno zatajenje dovest će do izrazitog smanjenja koncentracije kisika u krvi, što se može manifestirati nedostatkom daha, cijanozom kože i poremećajem svijesti, sve do njegovog gubitka.
Dijafragmalna kila
Dijafragmalna kila je izbočenje organa ili tkiva kroz defekt dijafragme ili kroz nju. otvor jednjaka. Razlog za to je izraženo povećanje intraabdominalnog tlaka.
Želudac, crijevne petlje ili serozna membrana ispunjena ascitičnom tekućinom mogu stršiti kroz hernijalni otvor. Ovo stanje se manifestira bolovima u prsima iu predjelu srca, u gornjem dijelu trbuha. Ako dovoljno veliki dio organa uđe u hernialni otvor, može stisnuti pluća i srce, što dovodi do poremećaja disanja i otkucaja srca.
Liječenje bolesti je uglavnom kirurško, sastoji se u smanjenju hernialne vrećice i šivanju defekta dijafragme.
Umbilikalna kila
Razlog obrazovanja pupčana kila je i povećani pritisak u trbušnoj šupljini. Prednji trbušni zid prekriven je mišićima gotovo cijelom dužinom. Iznimka je područje pupka i srednja linija trbuha, gdje se ovi mišići spajaju i tvore takozvanu aponeurozu prednjeg trbušnog zida. Ova aponeuroza sastoji se od tetivnog tkiva, koje je "slaba točka" trbušnog zida (ovdje se najčešće primjećuje izbočenje hernialne vrećice). Liječenje bolesti je također kirurško (smanjuje se kila i šivaju se hernijska vrata).
Intestinalna opstrukcija
Razvija se kao rezultat kompresije crijevnih petlji ascitnom tekućinom, što se obično događa s napetim, refraktornim ascitesom. Kršenje prohodnosti crijeva dovodi do nakupljanja izmeta iznad mjesta kompresije i povećane peristaltike (motoričke aktivnosti) crijeva u ovom području, što je popraćeno teškom paroksizmalnom boli u abdomenu. Ako se crijevna opstrukcija ne riješi unutar nekoliko sati, dolazi do paralize crijeva, širenja i povećanja propusnosti crijevne stijenke. Zbog toga brojne bakterije (koje su stalni stanovnici debelog crijeva) ulaze u krvotok, uzrokujući razvoj teških komplikacija opasnih po život bolesnika.
Liječenje se sastoji u otvaranju trbušne šupljine i otklanjanju crijevne opstrukcije. Ako oštećene crijevne petlje nisu održive, uklanjaju se, a dobiveni krajevi probavnog kanala međusobno se spajaju.
Prognoza za ascites
Ascites je sam po sebi nepovoljan prognostički znak, koji ukazuje na dug tijek bolesti i izraženu disfunkciju zahvaćenog organa (ili organa). Međutim, ascites nije smrtonosna dijagnoza. Pravodobno započetim i pravilno provedenim liječenjem ascitična tekućina može se potpuno povući, a funkcija zahvaćenog organa može se obnoviti. Međutim, u nekim slučajevima, ascites brzo napreduje, što dovodi do razvoja komplikacija i smrti pacijenta, čak iu pozadini odgovarajućeg i potpunog liječenja. To se objašnjava izraženom lezijom vitalnih organa, prvenstveno jetre, srca, bubrega i pluća. Na temelju gore navedenog proizlazi da je prognoza za ascites određena ne samo količinom tekućine u trbušnoj šupljini i kvalitetom liječenja, već i osnovnom bolešću koja je uzrokovala nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.
Koliko žive ljudi s ascitesom?
Očekivano trajanje života ljudi s dijagnozom ascitesa uvelike varira, ovisno o nizu čimbenika.Očekivano trajanje života bolesnika s ascitesom ovisi o:
- Izražavanje ascitesa. Prolazni (blagi) ascites ne predstavlja neposrednu opasnost za život bolesnika, dok intenzivni ascites, popraćen nakupljanjem desetaka litara tekućine u trbušnoj šupljini, može dovesti do razvoja akutnog srčanog ili respiratornog zatajenja i smrti. pacijenta unutar sati ili dana.
- Vrijeme je za početak liječenja. Ako se ascites nađe na rani stadiji razvoja, kada funkcije vitalnih organa nisu poremećene (ili su samo neznatno poremećene), otklanjanje osnovne bolesti može dovesti do potpunog izlječenja bolesnika. Istodobno, s dugotrajnim progresivnim ascitesom, može doći do oštećenja mnogih organa i sustava (dišnog, kardiovaskularnog, ekskretornog), što će dovesti do smrti bolesnika.
- glavna bolest. Ovo je možda glavni čimbenik koji određuje preživljavanje bolesnika s ascitesom. Činjenica je da čak i kod najsuvremenijeg liječenja nije vjerojatan povoljan ishod ako pacijent ima zatajenje više organa odjednom. Tako, na primjer, s dekompenziranom cirozom jetre (kada je funkcija organa gotovo potpuno oštećena), šanse pacijenta za preživljavanje unutar 5 godina nakon postavljanja dijagnoze manje su od 20%, a s dekompenziranim zatajenjem srca - manje. od 10%. Povoljnija prognoza za kronično zatajenje bubrega, budući da pacijenti na hemodijalizi i poštujući sve liječničke recepte mogu živjeti desetljećima ili više.
Prevencija ascitesa
Prevencija ascitesa sastoji se u potpunom i pravodobnom liječenju kroničnih bolesti unutarnjih organa, koje, ako napreduju, mogu uzrokovati nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini. Prevencija ascitesa uključuje:
- Pravovremeno liječenje bolesti jetre. Razvoju ciroze jetre uvijek prethodi dugotrajna upala jetrenog tkiva (hepatitis). Iznimno je važno na vrijeme ustanoviti uzrok ove bolesti i ukloniti ga (provesti antivirusno liječenje, prestati piti alkohol, početi uzimati zdrava hrana i tako dalje). To će zaustaviti napredovanje patološkog procesa i održati većinu jetrenog tkiva održivim, što će pacijentu pružiti puni život dugi niz godina.
- Pravodobno liječenje urođene mane srca. Na sadašnja faza razvojni kirurški zahvat kojim se nadomješta oštećeni srčani zalistak ili zatvara defekt na stjenkama srčanog mišića može se izvesti već u ranom djetinjstvu, što će djetetu omogućiti normalan rast i razvoj te ga spasiti od zatajenja srca u budućnosti.
- Pravovremeno liječenje bolesti bubrega. Iako hemodijaliza može nadoknaditi funkciju izlučivanja bubrega, ona ne može osigurati niz drugih funkcija ovog organa. Zato je puno lakše na vrijeme i u potpunosti liječiti razne zarazne bolesti mokraćnog sustava, kao što su cistitis (upala mjehura), glomerulonefritis (upala bubrežnog tkiva), pijelonefritis (upala bubrežne zdjelice) nego provesti na hemodijalizi 2-3 sata dvaput tjedno tijekom ostatka života.
- Dijeta za pankreatitis. Kod kroničnog pankreatitisa, pogoršanje bolesti i uništavanje tkiva gušterače može biti izazvano uzimanjem velikih količina alkohola, slatkiša, začinjene, dimljene ili pržene hrane. Međutim, treba shvatiti da takvi pacijenti ne bi trebali potpuno isključiti gore navedene proizvode iz prehrane. 1 bombon ili 1 komad pojeden dimljena kobasica dnevno neće izazvati pogoršanje pankreatitisa, stoga je izuzetno važno da pacijenti jedu umjereno i ne prejedaju se (osobito prije spavanja).
- Izvođenje planiranog ultrazvuka tijekom trudnoće. Trudnicama se savjetuje da obave najmanje tri ultrazvuka tijekom trudnoće. Prvi od njih provodi se u razdoblju od 10 do 14 tjedana trudnoće. Do tog vremena polažu se svi organi i tkiva fetusa, što omogućuje prepoznavanje grubih razvojnih anomalija. Drugi ultrazvuk se izvodi u 18-22 tjednu trudnoće. Također vam omogućuje da identificirate različite razvojne anomalije i, ako je potrebno, pokrenete pitanje prekida trudnoće. Treća studija provodi se u 30 - 34 tjednu kako bi se utvrdile abnormalnosti u razvoju ili položaju fetusa. Prekid trudnoće u ovom trenutku je nemoguć, ali liječnici mogu prepoznati određenu patologiju i započeti njezino liječenje odmah nakon rođenja djeteta, što će značajno povećati njegove šanse za preživljavanje.
Nakon pregleda trbuha, poželjno je provesti ne palpaciju, već njegovu perkusiju, osobito u slučajevima kada su pregledom otkrivena takva odstupanja kao što su povećanje volumena trbuha, asimetrija, nesudjelovanje trbuha u činu disanja. , izbočina nekog odjela. Potreba za perkusijom prije palpacije važna je jer daje vrlo vrijedne indikativne podatke o stanju trbušnih organa.
Perkusija abdomena omogućuje određivanje:
- stupanj prozračnosti šuplji organi(želudac, tanko i debelo crijevo);
- približne ili točne dimenzije šupljih organa,
- točne dimenzije organa bez zraka (jetra, slezena, povećana maternica, žučni mjehur), kao i položaj njihovih granica u odnosu na uvjetne linije trbuha;
- mogući uzrok povećanja trbuha, razlikovati nadutost (flatulenciju) od ascitesa i povećanja trbuha zbog masnih naslaga (debela trbušna stijenka, povećani omentum), veliki cistična tvorba(cista gušterače, jajnika) ili značajno uvećan organ.
- za određivanje stupnja prozračnosti šupljih organa, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, za određivanje veličine bezzračnih organa, veličine tumora i cista - prvo se koristi klasična osrednja glasna, a potom tiha perkusija,
- za određivanje veličine šupljih organa koristi se najslabija izravna perkusija na metli F.G. Japanski - udarac se nanosi mekim (jastučićem) srednjeg prsta desna ruka na površini trbuha.
Riža. 377. Tehnika perkusije abdomena.
A - osrednje udaraljke, B - odmah! perkusija vena prema F.G. Yanovsky.
Perkusija abdomena počinje određivanjem prirode perkusionog zvuka na simetričnim područjima abdomena (Sl. 378). Prst-plesimetar se postavlja po cijeloj dužini abdomena po središnjoj klavikularnoj liniji, najprije na rubu rebarnog luka lijevo i desno, zatim u razini pupka, zatim u razini prednjih ilijačnih bodlji. .
Nakon toga se uspoređuje priroda perkusionog zvuka u gornjoj i donjoj polovici abdomena. Položaj prsta plessimetra je isti, perkusija se provodi duž prednje središnje linije, to jest duž bijele linije trbuha, od xiphoidnog procesa do maternice.Procjenjujući zvuk perkusije epigastrijuma, mora se nositi imajte na umu da u gornjem dijelu leži lijevi režanj jetre, koji daje tup zvuk, a ispod - želudac koji daje bubanj.
Zatim morate provesti komparativnu perkusiju od pupka do bokova trbuha. Sredina prsta plessimetra postavlja se na pupak duž bijele linije, perkusija se izvodi u bočnom smjeru do razine srednje aksilarne linije. Prvo možete perkusirati jednu, a zatim drugu stranu, uspoređujući rezultate. Normalno, timpanitis se pretvara u tup zvuk, obično iz razine prednje aksilarne linije.
Usporedne udaraljke abdomena, kao i usporedna perkusija pluća, provodi se prvo glasnom, a zatim tihom perkusijom.
U zdrave osobe perkusijom abdomena otkriva se umjereni timpanijski zvuk zbog plinova u želucu i crijevima, preko 
Riža. 378. Shema tri stupnja perkusije abdomena.
1 - uspoređuju se lijeva i desna polovica trbuha, udaraljke se izvode odozgo prema dolje; 2 - uspoređuju se gornja i donja polovica trbuha, udaraljke se izvode odozgo prema dolje; 3 - uspoređuju se lijevi i desni bok trbuha, perkusija se izvodi od bijele linije.
viši je u crijevima nego preko želuca. Međutim, ovu razliku nije uvijek lako uočiti, posebno za početnike. Lijevo kod rebrenog luka timpanitis je glasniji nego desno zbog plinskog mjehura želuca, zvuk u ilijačnim regijama ovisi o količini plina u cekumu i ascendentnom kolonu, u descendentnom i sigmoidnom kolonu, a također i na količinu plinova u tankom crijevu.
Perkusioni zvuk iznad abdomena je vrlo nedosljedan. Timpanijski zvuk može biti beznačajan (tupi bubnjić) i čak nestati zbog dugotrajnog gladovanja, nakon klistira za čišćenje, proljeva. Iznad želuca i crijeva, timpanitis nestaje kada su ti organi puni (bogata hrana, zatvor).
Provođenje perkusije abdomena kako bi se odredila veličina, granice bezzračnih organa i tumorskih formacija, kao i otkrivanje ascitesa, potrebno je prijeći s zvuka bubnjića na tupi. Ovo je prethodno zabilježeno u studiji pluća i srca - udaraljke su provedene od čistog plućnog zvuka do tupog. Položaj plessimetra uvijek je paralelan s rubom organa ili očekivanom razinom tekućine.
U patologiji se perkusijski zvuk nad abdomenom mijenja ovisno o o! priroda bolesti. Oštar porast timpanitisa, povećanje njegovog tonusa (visoki timpanitis) na cijeloj površini trbuha primjećuje se s nadimanjem uzrokovanim kršenjem prehrane, korištenjem proizvoda loše kvalitete, sa zatvorom, oštećenom prohodnošću crijeva. Na difuzni peritonitis zbog intestinalne pareze, slabljenja tonusa crijeva, timpanitis će biti nizak. Razvoj adhezija, naboranje mezenterija kod tuberkuloznog peritonitisa dovodi do pojave "karirastog timpanitisa" u trbušnoj šupljini. Široki timpanitis po cijelom trbuhu, uključujući i preko jetre, opaža se s pneumoperitoneumom (uvođenje zraka ili kisika u trbušnu šupljinu).
Teški lokalni timpanitis javlja se kada je ograničeni dio gastrointestinalnog trakta natečen. Dakle, moguć je značajan timpanitis u epigastriju s nadutošću želuca (aerofagija, fermentacija i raspadanje mase hrane u želucu s lošom evakuacijom i kršenjem sekretorna funkcija trbuh). Sličan timpanitis u epigastriju pojavljuje se s oštrim oticanjem poprečnog debelog crijeva. Isti timpanitis opažen je s perforiranim ulkusom želuca ili dvanaesnika, zrak iz želuca ulazi u trbušnu šupljinu i nakuplja se u epigastriju i preko jetre
Timpanitis desno ili lijevo u ilijakalnim regijama nastaje zbog oticanja cekuma i uzlaznog kolona, ili silaznog i sigmoidni kolon, koji nastaje zbog pojačane fermentacije i truljenja sadržaja ili poremećene evakuacije (grč, atonija, priraslice, otok, kompresija crijeva, gliste). Timpanitis oko pupka, a posebno ispod pupka obično je posljedica otekline tanko crijevo. Oticanje pojedinih crijeva s djelomičnom opstrukcijom može uzrokovati metalni timpanitis.
Tup ili tup zvuk po cijeloj površini trbuha opaža se s masnim zadebljanjem trbušne stijenke ili njegovim edemom, kao i s praznim želucem i crijevima kao rezultat povraćanja, proljeva i dugotrajnog gladovanja. Prisutnost tupog zvuka u kombinaciji s povećanjem volumena trbuha ili promjenom njegovog oblika (sferni oblik trbuha s izbočenim naprijed ili spuštenim donjim dijelom u stojećem položaju ili "žablji" trbuh u potrbuški položaj) upućuje na ascites, odnosno nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Količina tekućine u peritonealnom prostoru može biti različita, pa je stupanj i prevalencija perkutorne osjetljivosti i timpanitisa različit. Što je više slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, to je veća površina tupog zvuka, a manja površina bubnjića, i obrnuto. S vrlo velikim izljevom, timpanitis nestaje, a posvuda će se utvrditi tupost.
Za određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini potrebno je vladati perkusijskim tehnikama, a one su sljedeće. Studija se provodi u različitim položajima pacijenta - na leđima, na boku, stojeći, u položaju koljena i lakta (Sl. 379). To je zbog činjenice da se slobodna tekućina lako kreće u trbušnoj šupljini i, zbog gravitacije, zauzima niža mjesta. Crijevo s plinom pluta i na mjestu postojećeg bubnjića može se čuti tup zvuk.
Zdrava osoba nema više od 10-12 ml tekućine u peritonealnoj vrećici. Njegovo nakupljanje u velikim količinama opaženo je s ekstremnim stupnjem kardiovaskularne insuficijencije, portalne hipertenzije (poteškoće u odljevu krvi u sustavu portalne vene), s peritonitisom tuberkuloznog, reumatskog podrijetla, s malignim tumorima, alimentarnom distrofijom, kompresijom prsnog koša. limfni kanal. Količina tekućine može doseći 30 litara, češće 6-10 litara.
Riža. 379. Perkusijsko određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini u različitim položajima bolesnika
- ležanje na si i ne,
- ležeći na boku
- stajati,
- u položaju koljeno-lakat.
S malom količinom tekućine, lokaliziran je na kosim mjestima, u donjim bočnim dijelovima trbuha. Njegova gornja razina je uvijek horizontalna i mijenja se kada se promijeni položaj pacijenta. U položaju bolesnika na leđima tekućina se nakuplja u bokovima trbuha, u položaju na boku - u donjem boku, u stojećem položaju - u donjem dijelu trbuha, u koljeno-laktnom položaju - u pupak, gdje će se umjesto uobičajenog timpanitisa utvrditi tupost.
S velikom količinom tekućine u horizontalni položaj bolesnika, tekućina u trbušnoj šupljini je ravnomjerno raspoređena, vijuge crijeva izlaze i lokalizirane su u prednjoj trbušnoj šupljini. Bočne strane trbuha su izbočene, rastegnute, trbuh izgleda spljošteno.
Određivanje slobodne tekućine u ležećem položaju bolesnika. Perkusija počinje od pupka, prst plessimetra se po dužini postavlja na bijelu liniju trbuha tako da je srednja falanga iznad pupka.Dalje se u procesu perkusije pomiče u smjeru jednog od bokova, prvo se pregleda jedna strana, zatim druga. Prijelaz timpanitisa u tupi zvuk označen je na koži oznakom.
Normalno, s lijeve i desne strane, utvrđuje se tupi zvuk od prednje aksilarne linije i dalje. Ranija pojava tupog zvuka s obje strane, odnosno pomicanje granica tuposti prema pupku, ukazuje na vjerojatnost nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Perkusija abdomena s bolesnikom u ležećem položaju. Prstni plesimetar postavlja se duž srednje ili prednje aksilarne linije gornjeg boka u razini pupka. Na perkusiju se pomiče na suprotni bok. Normalno, timpanitis se određuje iznad gornjeg boka. Ako je u boku bila slobodna tekućina, tada će ona zbog gravitacije potonuti prema dolje, a umjesto tuposti ovdje će se utvrditi i bubnjić, a razina tuposti iznad donjeg boka će se podići do pupka ili više. Zatim se slična studija provodi u položaju pacijenta na drugoj strani.
Određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini u okomitom položaju pacijenta. Perkusija se izvodi od epigastrija prema pubičnom zglobu, najprije duž prednje središnje linije, zatim duž središnje klavikularne linije. Prsti pesimetar postavljen je vodoravno.
Normalno, kao što je gore spomenuto, bubnjić ili tupi bubnjić obično se određuje iznad abdomena.
Ako u okomitom položaju bolesnika u trbušnoj šupljini postoji slobodna tekućina, ona će se s bokova spuštati prema dolje, a iznad hipogastrija utvrdit će se tupost s vodoravnom razinom. Prijelaz bolesnika iz okomitog u vodoravni položaj dovodi do nestanka tuposti nad hipogastrijem. U provođenju ove studije, najbolje je koristiti izravno
udaraljke prema F.G. Yankovsky, kao najosjetljiviji.
Određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini u koljeno-laktnom položaju bolesnika.
Pacijent se postavlja na kruti kauč tako da ima pristup s obje strane. Perkusija se izvodi u razini pupka od prednje aksilarne linije prema pupku naizmjenično sa svake strane. Prst plesimetra postavljen je duž identifikacijskih linija.
Normalno, u području pupka u bilo kojem položaju pacijenta, određuje se timpanijski ili otupljeni zvuk timusa.U položaju koljena-lakta, u prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, nakuplja se u području prednjeg trbušnog zida. na pupku, kao najvisećem dijelu, što se perkusijski manifestira pojavom tupog zvuka u tom području. Kod spuštenog abdomena u rut-lakt položaju pacijentice potrebno je dodatno perkusirati od xiphoidnog nastavka do pupka i od maternice do pupka.
Promjena položaja bolesnika iz koljeno-laktnog u vodoravni na leđima ili u okomiti dovodi do nestanka spljoštenosti u predjelu pupka i pojave timpanitisa, što je potvrda prisutnosti ascitesa.
Prisutnost ili odsutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini konačno možete provjeriti metodom osciliranja (Sl. 380). Ova metoda je posebno informativna za umjerene i velike količine tekućine. Studija se provodi u okomitom i vodoravnom položaju pacijenta. U okomitom položaju liječnik sjedi na stolici okrenut prema subjektu. Lijeva ruka s palmarnom površinom čvrsto je postavljena na desnu bočnu stranu donjeg trbuha pacijenta, a vrhovima tri prsta desne ruke liječnik nanosi lagane trzajne udarce po bočnoj stijenci trbuha s lijeve strane. simetričnu razinu. U prisustvu slobodne tekućine u trbušnoj šupljini nakon svakog udarca, lijeva ruka liječnika osjeća guranje. To je zbog dobre vodljivosti oscilatornih kretanja tekućine. U nedostatku slobodne tekućine, oscilacije se brzo gase crijevima i liječnikova lijeva ruka ne osjeća udarce.
No, oscilatorni pokreti od udarca mogu se proširiti i duž trbušne stijenke, osobito kada je zadebljana zbog masnoće ili kada gubi tonus, uz mlohavu trbušnu stijenku. Poga-
Riža. 380. Određivanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini metodom osciliranja
A - položaj ruku liječnika i pomoćnika; B - poprečni presjek trbušne trake I s ascitesom, udarni val dobro se širi kroz tekućinu. Val koji prolazi trbušnom stijenkom gasi se na barijeri.
vibracije trbušne stijenke mogu se izazvati uz pomoć "dijafragme", barijere - ruku liječničkog pomoćnika. Ruka pomagača je postavljena rubom (rubom lakta) na bijelu liniju u pupku i umjereno uronjena u trbušnu stijenku. Valovi koji nastaju nakon udarca uz bočnu stijenku dopiru do "dijafragme" i gase se, lijeva ruka liječnika ne opaža vibracije. U prisustvu slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, dio oscilatornih valova se širi kroz tekućinu direktno kroz trbušnu šupljinu i dospijeva u liječničku ruku liječnika. U vodoravnom položaju pacijenta ova tehnika se ponavlja na sličan način, s jedinom razlikom da ruke liječnika i pomoćnika trebaju biti postavljene u razini pupka.
S perkusijom abdomena na mjestima bezzračnih organa - jetra, slezena, bubrezi, trudna maternica, prepuna mjehur, ograničena područja tuposti određena su prema topografiji ovih organa.
Proširenje zone tuposti iznad navedenih organa ukazuje na njihovo povećanje. Pojava novih područja perkusione tuposti moguća je u prisutnosti velike ciste gušterače, ciste jajnika, encistične nakupine tekućine (eksudat, gnoj, krv, tekućina izlivena tijekom perforacije želuca, crijeva ili njihovog pucanja) u trbušne šupljine, u prisutnosti upalnog infiltrata ili tumora, s in
filtrat, flegmona, hematom trbušne stijenke, s koprostazom, invaginacija.
^ Perkusija abdomena
Ova metoda se koristi za određivanje osjetljivosti trbušne stijenke, za prepoznavanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, za utvrđivanje perkusionih granica želuca, jetre i slezene.
Za određivanje osjetljivost trbušne stijenke koristiti Mendelove udaraljke. Srednjim prstom desne ruke naglo se udara po rektusu trbušnih mišića. U prisutnosti patološkog procesa u trbušnoj šupljini (čir na želucu ili dvanaesniku, ulcerozni kolitis, itd.), Bol se javlja na mjestu udara. Razlog tome je povećana osjetljivost parijetalnog lista peritoneuma na mjestu koje odgovara bolesnom organu.
definicija udaraljki slobodna tekućina u abdomenu provedeno na sljedeći način. U položaju bolesnika ležeći na leđima provesti tihu perkusiju od pupka prema bočnim dijelovima trbuha. Ako u trbušnoj šupljini postoji slobodna tekućina, tada se u ležećem položaju pomiče u bočne dijelove trbuha, a pri perkusiji preko njih, umjesto timpanitisa, pojavljuje se tupi zvuk.
^ Stajati perkusija se provodi duž središnje i srednje klavikularne linije od vrha prema dolje. U okomitom položaju, tekućina i, shodno tome, zona tuposti pomaknuta je u suprapubičnu regiju i nalazi se vodoravno.
Minimalna količina tekućine otkriva se kada se pojavi tupost između pupka i pubisa u položaju koljeno-lakat pacijenta.
Trbušna šupljina može sadržavati inkapsulirana tekućina s razvojem ograničenog peritonitisa s stvaranjem priraslica ili cista. Preko inkapsulirane tekućine tijekom perkusije određuje se tupi zvuk. Za razliku od ascitesa, tupi zvuk s inkapsuliranom tekućinom ne mijenja svoju lokalizaciju ovisno o promjeni položaja tijela.
^ Perkusija želuca
Uvjeti za topografske udaraljkeželudac nije baš povoljan. Koristite tihe udaraljke.
Perkusija želuca počinje s središnja linija, udarajući od jetrene tuposti do pojave bubnjića. Zatim uključite udaraljke lijeva srednjeklavikularna linija odozgo prema dolje od jasnog plućnog zvuka do bubnjića. Promjena tona udaraljki odgovara gornjoj granici želuca. Prekidanje lijevi rebreni luk, odozgo prema dolje definirati lijevi rub trbuh. Normalno se nalazi u prednjoj aksilarnoj liniji, desna granicaželudac normalno ne ide dalje od desne parasternalne linije.
^ perkusiona palpacija. Pacijentu se na prazan želudac traži da popije čašu vode i legne kao i obično za palpaciju trbušne šupljine. Kako bi se istisnuo zrak iz gornjeg dijela želuca i ravnomjerno rasporedio po tekućini, preporučuje se pritisnuti ulnarnu stranu lijeve ruke na prsa u području xiphoidnog nastavka. S četiri polusavijena prsta desne ruke nanose se kratki udarci po središnjoj liniji trbuha, idući odozdo prema gore. Pojava buke prskanja odgovara donjoj granici želuca. Normalno, donja granica želuca kod muškaraca je 3-4 cm iznad pupka, kod žena - 1-2 cm.
^ auskultatorna purkusija. Metoda se temelji na činjenici da se tijekom perkusije želuca, zbog rezonancije, zvuk pojavljuje glasnije nego nad crijevima. Stetofonedoskop se postavlja na epigastričnu regiju i istovremeno se perkutira duž prednje trbušne stijenke lijevo od središnje linije odozdo prema gore prema želucu. Udaraljke se izvode tiho, jednim prstom. Pojava glasnog zvuka odgovara donjoj granici želuca.
Isti princip je u osnovi metode auskultatorna afrikacija, samo na mjestu perkusionih udaraca napravite lagane pokrete grebanja po površini kože.
Da biste odredili donju granicu želuca, možete koristiti metodu sukusije(tresti). U ovom slučaju, zvuk prskanja uzrokovan je trešenjem područja trbuha s četiri savijena i raširena prsta desne ruke. Za bolje slušanje zvuka prskanja, pacijentu se može dati 1-2 čaše vode da popije.
Treba imati na umu da u zdrave osobe, buka prskanja na prazan želudac i 7-8 sati nakon jela nije uzrokovana.
U patološkim stanjima čuje se šum prskanja na prazan želudac uz sužavanje pylorusa ili povećanu sekreciju želuca. Odsutnost buke prskanja 1-2 sata nakon jela ukazuje na povećanje motoričke funkcije želuca i njegovo ubrzano pražnjenje.
^ Perkusija crijeva
Perkusijom crijeva može se otkriti povećanje tona bubnjića s nadutošću.
Moguća pojava tuposti nad tumorom crijeva ili preplavljenost gustim sadržajem crijeva, ako između ovog dijela crijeva i prednjeg trbušnog zida nema dijelova gastrointestinalnog trakta, natečenih plinovima.
^ Perkusija jetre
Prvi način. Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna tupost, koja daje predodžbu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi su ograničeni na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj Gornja granica relativna tupost jetre je varijabilna i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desne kupole dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre događa se uglavnom prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezinog donjeg ruba.
Gornja granica apsolutne tuposti jetre. Koristite tihe udaraljke. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uz gornji rub prsta plessimetra uz svaku okomitu crtu. Fino gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaj donjeg ruba desnog plućnog krila. Na isti način, moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i straga, međutim, oni su obično ograničeni na određivanje samo duž navedene tri linije.
Definicija donja granica apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju jak timpanitis tijekom perkusije, skrivajući hepatični zvuk. Imajući ovo na umu, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema metodi Obraztsova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu-Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar postavlja se paralelno s predviđenim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se čuje timpanijski zvuk kada se primijeni udarac (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst plessimetra prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu, duž svake okomite linije (desna središnja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se napravi trag, ali donji rub prsta plessimetra
Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do mjesto prijelaza timpanijskog zvuka (u području Traubeovog prostora) u tupi.
Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi duž desne prednje aksilarne linije na X rebru, duž srednje klavikularne linije uz donji rub desni rebreni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje središnje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa, na granici gornje trećine udaljenosti od baza xiphoidnog procesa do pupka, ne ide do stražnje središnje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre iu normi može biti različit ovisno o obliku prsnog koša, ljudskoj konstituciji, ali to se uglavnom odražava samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima je niži, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. S povećanjem jetre, granica položaja njezinog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uz obalni luk).
Dobiveni podaci perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ta je visina normalno 10–12 cm duž desne prednje aksilarne linije, 9–11 cm duž desne srednjeklavikularne linije i 8–11 cm duž desne parasternalne linije.debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće je u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također blago zakrenuta oko svoje osi prema naprijed, tada se pojas tupog zvuka straga sužava.
Druga metoda (prema Kurlovu). Za procjenu veličine jetre, M. G. Kurlov je predložio mjerenje jetrene tuposti duž tri linije.
Izvršeno je prvo mjerenje duž desne srednjeklavikularne linije. Na središnjoj klavikularnoj liniji prst-pesimetar postavlja se paralelno s interkostalnim prostorom, iznad poznatog plućno tkivo, a udaraljke dolje. Mjesto prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi odgovara gornjoj granici jetre. Označivši granicu jetre duž gornjeg ruba prsta, prst-plesimetar se pomiče prema dolje (do razine grebena ilijake) i perkutira prema gore duž srednje klavikularne linije. Mjesto prijelaza zvuka bubnjića u tupi odgovara donjoj granici jetre. Veličina jetre duž ove linije je normalno 9-10 cm.
U sljedeća dva mjerenja, gornja točka jetrene tuposti uvjetno se uzima kao sjecište okomice povučene od gornje granice jetre duž desne srednje klavikularne linije do središnje linije tijela.
Pri određivanju druge veličine jetre, prst-plesimetar se postavlja na razinu pupka (ili ispod) duž središnje linije a perkusijom prema gore od timpanitisa dok perkusijski ton ne postane tup. Druga veličina jetre prema Kurlovu je 8-9 cm.
Određuje se treća veličina jetre uz lijevi rebreni luk. Prst-plezimetar postavlja se okomito na rebreni luk u visini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba rebarnog luka do točke prijelaza bubnjića (u području Traubeovog prostora) u tupi jedan. U zdravoj osobi ova veličina je 7-8 cm.
Granice jetre prema Kurlovu. Strelice pokazuju smjer udaraljki ili palpacijskih pokreta.
^ Normalno, kod djece su jednaki: I-9-11 cm, II-7-9 cm, III-6-8 cm.
Određivanje perkusionih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostičku vrijednost. Sustavno praćenje perkusionih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje procjenu povećanja ili smanjenja ovog organa tijekom bolesti.
^ Pomakni gornji rub prema gore češće povezan s:
ekstrahepatična patologija - visok položaj dijafragme (ascites, nadutost), paraliza dijafragme, pneumoskleroza desnog pluća.
patologija jetre - samo s ehinokokozom i rakom jetre, njegova gornja granica može se pomaknuti prema gore.
Pomaknite donju granicu prema gore označava smanjenje njegove veličine ( terminalnoj fazi ciroza jetre).
^ Pomicanje donje granice prema dolje promatrano, u pravilu, s porastom u tijelu kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi u zatajenju srca itd.).
^ Perkusija slezene
U proučavanju sustava hematopoetskih organa, perkusija je od ograničene važnosti: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Budući da je okružena organima koji sadrže zrak (želudac, crijeva, pluća), perkusijom je nemoguće točno odrediti njegovu veličinu i granice. Perkusija se izvodi u položaju bolesnika koji stoji ili leži na boku prema metodi Obraztsova. Morate udarati vrlo tiho od jasnog zvuka do tupog.
Za određivanje promjer tupost slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostoartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Perkusirajte od jasnog plućnog zvuka do tupog (tupog) i dalje dok se ne pojavi jasan zvuk. Normalno, tupost slezene se određuje između IX i XI rebra: njegova veličina je 4-6 cm.
Dlinnik udaraljke prema metodi A.A. Šelagurova. Plesimetar za prste postavlja se na rub rebrenog luka okomito na X rebro. Udaraljke od čistog udarnog tona do tupog (prva točka). Zatim se prstni pesimetar postavi okomito na X rebro duž stražnje aksilarne linije. Tiha perkusija izvodi se izravno duž X rebra prema prvoj točki (druga točka). Segment koji povezuje ove točke je duljina slezene. Duljina slezene dolazi medijalno od kostoartikularne linije, perkutorna dimenzija tuposti duljine slezene je 6-8 cm.
U položaju na desnom boku nije moguće perkusirati slezenu u zdravih osoba, jer je pod vlastitom težinom pomaknuta duboko u trbušnu šupljinu. Pojava tupog perkusionog zvuka u ovom položaju na mjestu slezene znak je njezina povećanja (simptom Ragosa).
Druga metoda . Određuju se vertikalne i anteriorno-stražnje dimenzije organa. Studija se provodi u položaju pacijenta na leđima ili stojeći, kao iu položaju na desnoj strani. Za određivanje gornje i donje granice perkusija se izvodi duž srednje aksilarne linije. Tupost koja odgovara položaju slezene zauzima područje od IX do XI rebra. Širina slezene perkusijom određuje se duž 10. rebra ili paralelno s njim u sredini okomite veličine organa. To je 4-7 cm.
^ Perkusija bubrega
Pri perkusiji bubrega koristi se metoda lupkanja šakom desne ruke po stražnjoj strani lijeve ruke, postavljene na lumbalnu regiju.
Možete tapkati izravno ulnarnim rubom ispravljenog dlana desne ruke duž lumbalne regije. Osjećaj boli u lumbalnoj regiji je pozitivan rezultat studije ( pozitivan simptom Pasternatski).
^ Perkusija mjehura
Perkusija mjehura kada se prelije urinom daje tup zvuk iznad pubisa. Prazan mjehur daje timpanijski perkusioni ton.
Perkusija u bolestima žlijezde unutarnje izlučivanje i hematopoetskih organa je od sekundarne važnosti. Konkretno, perkusijom se može odrediti retrosternalno mjesto guše, u nekim slučajevima - endokrini tumori trbušne šupljine. Kod bolesti krvi važno je dinamičko određivanje perkusionih granica jetre i slezene. Perkusija (trnci) na ravnim kostima (prsna kost, rebra) često otkriva bol. Ovaj simptom karakterističan je za anemiju, multipli mijelom, eritremiju i leukemiju.
U terapijskoj praksi za istraživanja živčani sustav i razlikovanje vrsta ugnjetavanja svijesti, perkusija se koristi za određivanje tetivni refleksi. Za određivanje refleks koljena nanosi se kratki udarac perkusijskim čekićem ili ulnarnim rubom dlana na ligament patele, između patele i mjesta pričvršćivanja mišića kvadricepsa.
Ahilov refleks uzrokovan perkusijom na Ahilovoj tetivi. Tijekom pregleda noga treba biti savijena u koljenu i stopalu. Udarac u Ahilovu tetivu dovodi do kontrakcije mišića potkoljenice.
Refleks tetive bicepsa izazvati udarac u tetivu s podlakticom lagano uvučenom prema dolje i savijenom.
O perkusija abdomena, onda zauzima sekundarnu poziciju među metodama za ispitivanje trbušne šupljine, s obzirom na činjenicu da su, prema uvjetima pod kojima je potrebno provesti lupanje, rezultati topografske perkusije daleko od točnosti. Radi se o tome da treba razlikovati položaj, oblik i veličinu organa mijenjanjem nijansi tupog zvuka bubnjića i njegovim prijelazom u zvuk bubnjića ili, konačno, razlikovati obrise organa različitim nijansama zvuka bubnjića. timpanijski ton, koji, kako je pokazao Sah1i, uvijek unaprijed određuje određenu pogrešku.
Topografske udaraljke u području timpanijskog zvuka je izuzetno teško s obzirom na to da je u području timpanijskog zvuka već i najmanji udarac, čak i kod najtiše udaraljke, dovoljan da proizvede glasna buka(Sahli). Mora se uzeti u obzir da u trbušnoj šupljini organi koji pri perkusiji daju tupi zvuk dolaze u dodir i s organima koji sadrže plinove, pa prema gore navedenim razmatranjima topografska perkusija uvijek daje određenu pogrešku.
Ali, naravno greška bit će to manji, što je udarac slabiji; stoga kod topografske perkusije trbušne šupljine uvijek treba koristiti slabu perkusiju. Ja osobno koristim perkusiju prstom po prstu ili direktnu perkusiju jednim prstom po metodi Obraztsova, koja ima veliku prednost u odnosu na druge vrste perkusija jer, prvo, kod nje udarni prst dobiva i otisak otpora. (otpora) onoga mjesta, koje se udara; dakle, udaraljke prema Obraztsovu imaju sve vrijedne kvalitete taktilne udaraljke (Tastperkussion Ebstein "a).
S druge strane, ona je vrlo udobno kada se primjenjuje posebno u trbušnoj šupljini, s obzirom na to da se izvodi samo desnom rukom, a lijevom rukom, koja je potpuno slobodna, može se maknuti s mjesta perkusije susjedne organe koji ometaju perkusiju, tj. na primjer, kada perkusija donje granice jetre - petlje crijeva joj se približavaju. Izravna perkusija jednim prstom - Obraztsova, sastoji se u tome što se prilikom udaranja koriste mekoćom kraja kažiprsta, koji pri udarcu klizi sa srednjeg prsta, za čiji se radijalni rub najprije nešto zadržava.
Kada udaraljke pomoću ove metode proizvedeno tijekom štrajka, pokret, kao da se primjenjuje klik kažiprst- uz dovoljnu vještinu, uz pomoć ovog manevra moguće je zadati udarce bilo koje snage, što ovu metodu čini primjenjivom i na jake perkusije i na slabe perkusije. Za abdominalnu perkusiju obično koristim perkusiju prstom na prst za opću orijentaciju, a za topografsku perkusiju izravnu perkusiju jednim prstom.
U normalnoj vezi u predmetu prosječna prehrana, koji ne pate od nadutosti, u području debelog crijeva, tj. u bokovima i iznad pupka, zvuk perkusije je tup-timpanski nizak ton, i ispod pupka, tj. u predjelu tanka crijeva- također glupo timpanijski, ali nešto viši u tonu; preko želuca perkusioni zvuk je glasan timpanijski. Međutim, crijeva ispunjena stolicom ili prazna, prazna crijeva mogu uzrokovati tupost.
Nadimanje želuca i crijeva, slobodan zrak u trbušnoj šupljini može uzrokovati glasan timpanijski zvuk u svim dijelovima trbušne šupljine gotovo iste kvalitete, pa čak i uzrokovati potpuni nestanak tuposti jetre. Nasuprot tome, lokalna nadutost, na primjer, s izoliranom natečenom petljom crijeva, uzrokuje glasan lokalni timpanitis, ponekad vrlo visok, s metalnom nijansom, na primjer, pri uvijanju petlje tankog crijeva; sve vrste tumora ili eksudata uzrokuju pojavu područja tupog i tupog zvuka itd.
Općenito, često daje prilično konfuzne indikacije i sekundarna je metoda, koju ja koristim u većini slučajeva, kao sporednu metodu, koristeći je ili za grubu orijentaciju u odnosima u trbušnoj šupljini ili za neku provjeru rezultata. od palpacije. Naknadno, pri analizi metoda istraživanja svakog organa zasebno, udaraljkama ćemo dati odgovarajuće mjesto; na ova poglavlja upućujemo čitatelja.
Objektivni pregled bolesnika s patologijom probavnog sustava u pravilu započinje pregledom, zatim prelazi na udaraljke, palpaciju i auskultaciju. Pregled bolesnika treba provoditi u dva položaja - okomitom i vodoravnom. To je zbog činjenice da se pojedini znakovi bolesti trbušnih organa (kile, blago nakupljanje tekućine, prolaps želuca, jetre, crijeva i drugih organa) jasnije očituju u okomitom položaju bolesnika, u stojećem položaju. neka odstupanja od norme u obliku trbuha pojavljuju se jasnije (izbočeni, viseći, spušteni trbuh itd.). Ipak, pregledom bolesnika u vodoravnom položaju dobivamo glavne podatke potrebne za prepoznavanje bolesti trbušnih organa. No, ne treba suprotstavljati dijagnostičko značenje pregleda bolesnika u okomitom i vodoravnom položaju, već se oni međusobno nadopunjuju, proširujući mogućnosti pregleda kao metode istraživanja.
Kao što znate, postoji opći i lokalni pregled pacijenata. U slučaju patologije jednjaka, lokalni pregled nije primjenjiv, jer jednjak nije dostupan za izravno promatranje. Želudac i crijeva također nisu vidljivi, ali se njihove promjene često ogledaju u promjeni površine trbuha, što se ne može reći za jednjak.
Tijekom općeg pregleda, patologija probavnih organa ogleda se u promjeni kože, gubitku težine, a ponekad iu usvajanju prisilnog položaja od strane pacijenata. Boja kože u bolestima gastrointestinalnog trakta često se mijenja i ovisi o specifičnoj vrsti patološkog procesa. Kod raka jednjaka, želuca ili crijeva koža postaje blijeda i poput voska. Ponekad koža postaje zemljano siva. Koža postaje blijeda tijekom neoplastičnog procesa zbog inhibicije hematopoeze koštane srži, čiji je uzrok intoksikacija rakom. U nekim slučajevima, uzrok blijeđenja kože je hemoragijski sindrom. Anemija se može razviti ne samo kao posljedica gubitka krvi kod raka, već i kod erozivnih i ulcerativnih lezija jednjaka, želuca i crijeva kao neovisnog patološkog procesa. Dolazi do jakog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, želuca i crijeva s primarna patologija jetre u obliku mikronodularne ciroze. Istodobno, koža također postaje blijeda, kao što se događa s bilo kojim oblikom. posthemoragijska anemija. Bljedilo kože može biti posljedica nedovoljnog stvaranja krvi kod kroničnog gastritisa sa smanjenom sekrecijom i kroničnog enteritisa zbog nedovoljne apsorpcije vitamina i željeza (u drugom slučaju) ili nedovoljne prerade željeza iz hrane (u prvom slučaju) u želucu. sok, čija solna kiselina pretvara trovalentno željezo u dvovalentno, naime ovo posljednje ide na stvaranje hemoglobina.
Kod kroničnog enteritisa i kolitisa, koža ponekad poprima prljavo sivu nijansu ili žarišnu smećkastu pigmentaciju zbog poliglandularne insuficijencije, posebno kore nadbubrežne žlijezde, i hipovitaminoze PP.
Nedostatak vitamina i željeza, osim što mijenja boju kože, dovodi do suhoće, ljuštenja, ponekad do hiperkeratoze, slične ihtiozi (koža u obliku ribljih ljuski). Derivati kože, osobito kosa i nokti, blijede, prvi se cijepaju i ispadaju, potonji dobivaju pojačane pruge, tupe inkluzije i raspadaju se.
Pregled kože završava procjenom njezine elastičnosti i vlažnosti. Turgor kože, u načelu, opada s godinama, međutim, bolesti gastrointestinalnog trakta, praćene sekretornom insuficijencijom, također dovode do smanjenja elastičnosti kože. Potonji se također primjećuje s negativnom ravnotežom vode - ponovljeno obilno povraćanje u peptičkom ulkusu s cicatricijalnim ulceroznim deformitetom lukovice dvanaesnika i stenozom pilorusa, profuzni proljev kod kolere, enteropatija, enteritis i kolitis nespecifične etiologije dovode do dehidracije tijela i smanjenje elastičnosti kože. Da biste odredili turgor kože na stražnjoj strani dlana, palcem i kažiprstom stisnite kožu u nabor, a zatim otpustite i promatrajte kako se ispravlja. Normalno, koža brzo poprima svoj prvobitni položaj i izgled. Sa smanjenjem elastičnosti kože, nabor se polako ispravlja.
Vizualna procjena vlažnosti kože vrši se pregledom dlanova, pazuha, lica i torza. Kod osoba s vagotonijom, tj. prevlast parasimpatički odjel autonomnog živčanog sustava, dlanovi su vlažni, znoj curi iz pazuha, lice se lagano znoji, a koža tijela je vlažna i, takoreći, lagano otečena. Na Donji udovi ponekad je vidljiv i očiti edem, koji se rijetko nalazi u bolestima gastrointestinalnog trakta (hipoproteinemični edem s proteinskim gladovanjem, kaheksija kod raka itd.).
Detekcija gubitka tjelesne težine, utvrđena općim pregledom, pojašnjava se ispitivanjem pacijenta o njegovoj visini i težini uz određivanje indeksa tjelesne mase, koji se izračunava dijeljenjem težine u kg s visinom u m². Normalno se kreće od 20 do 25. Broj ispod 19 označava smanjenje tjelesne težine. 19 - 20 - granična zona između normalne težine i mršavljenja. Gubitak težine javlja se kod raka jednjaka, želuca i crijeva, u uznapredovalim slučajevima ahalazije kardije, cicatricijalne ulcerativne stenoze pilorusa, produljene egzacerbacije duodenalnog ulkusa, kroničnog enteritisa sa sindromom malapsorpcije (malapsorpcije), kolere, oštećenja crijeva kod AIDS-a .
Povećanje tjelesne težine konstatuje se kada je indeks iznad 30, od 25 do 30 - granična zona između fiziološki porast tjelesne težine i pretilosti, koja je, kao manifestacija patologije gastrointestinalnog trakta, rijetka.
Opći pregled pacijenata s patologijom gastrointestinalnog trakta često otkriva prisilni položaj: s ahalazijom kardije (II - III stadij) - okomiti položaj nakon jela, koljeno-lakat - s peptičkim ulkusom s jakom boli.
Tip konstitucionalne tjelesne građe kod bolesti gastrointestinalnog trakta je različit. U bolesnika s erozijama piloroantralnog dijela želuca i duodenuma i njihovim ulcerativnim lezijama češći je astenični tip tijela. Potonji se također primjećuje kod kroničnog enteritisa, enteropatije i prolapsa unutarnjih organa, posebno želuca i crijeva.
Lokalni pregled u slučaju patologije probavnih organa započinje usnom šupljinom. Istodobno se obraća pozornost na usne, stanje sluznice usne šupljine, žvačni aparat, jezik, krajnike i ždrijelo.
Promjena na usnama može se odnositi na njihovu boju, vlažnost, pojavu plaka na njihovoj površini, pukotine u kutovima usta.
Normalna boja usana je blijedo ružičasta. Njihova intenzivnija boja može biti s eritrocitozom promatranom u bolesnika s erozijama i peptički ulkus duodenum.
U bolesnika s kroničnim enteritisom, vrlo često se pojavljuju pukotine na koži u kutovima usta, takozvani "džemovi", koji ukazuju na kršenje apsorpcije vitamina B. kandidomikoza lezije gastrointestinalnog trakta s produljenom uporabom antibiotika, i može biti manifestacija crijevne disbakterioze.
Nedostatak zuba ili njihov karijes s upalom zubnog mesa također upada u oči pri pregledu usne šupljine, a patologija žvačnog aparata često je uzrok kroničnog gastritisa ili enteritisa.
Središnje mjesto u pregledu usne šupljine zauzima vizualni pregled jezika, koji je svojevrsno ogledalo želuca. Obično obratite pozornost na njegov oblik, boju, sadržaj vlage, stanje papila, prisutnost ili odsutnost plaka, pukotina, čireva, tragova zuba na bočnoj površini.
Po svom obliku jezik najčešće ima oblik lopatice s ovalnim ili stožastim zaobljenjem, boja mu je ružičasta, vlažnost srednjeg intenziteta, papile su jasno definirane okom, plak, pukotine, čirevi i otisci zuba su odsutan. Kada se pojavi upalni proces u gastrointestinalnom traktu, na jeziku se pojavljuje bjelkasta, siva ili smeđa prevlaka. Ponekad se boja jezika mijenja od blijede do tamno crvene. Prvi se češće promatra s atrofijom želučane i crijevne sluznice, drugi - s hiperplastičnim procesima. Slične promjene događaju se i na jeziku, a jasno ih uočavamo pregledom usne šupljine. Papile s sekretornom insuficijencijom želuca smanjuju se, a zatim potpuno atrofiraju, vlažnost se smanjuje, a jezik postaje suh i grub. Potonji se može odrediti dodirivanjem jezika mesom malog prsta. Suhoća jezika također se često opaža kod upale žučnog mjehura, gušterače, crijeva i kod peritonitisa (upala potrbušnice) nakon perforacije (tj. proboja, perforacije), čira na želucu, čira na dvanaesniku, gangrenoznih oblika upale slijepog crijeva, kolecistitisa i dr. patološka stanja. Prekomjerna vlažnost, ozbiljnost papilarnog aparata jezika s njegovim blagim povećanjem i intenzivnom obojenošću opaža se kod kroničnog gastritisa s povećanom sekrecijom, divovskog hipertrofičnog gastritisa (Menetrierova bolest), erozija i ulkusa pilorusa želuca i dvanaesnika. Hipertrofija jezika s otiscima zuba duž njegove bočne površine također je zabilježena u akromegaliji, bolesti koja nije povezana s patologijom gastrointestinalnog trakta, ali je povezana s oštećenjem hipofize, koja je povezana s endokrinim sustavom. Upala sluznice jezika također se opaža kod bolesti krvi, posebno kod anemije nedostatka vitamina B 12 (Günterov glositis), jezik u početku s ovom bolešću ima oblik geografske karte s izbočinom i udubljenjima. , pojava pukotina i žarišnog plaka sive ili smeđa boja. Zatim dolazi do deskvamacije sluznice jezika, koja postaje glatka, kao uglačana s potpuno atrofiranim papilama. Uz ovu bolest, također se opaža atrofični gastritis, tako da su promjene na jeziku i želucu ovdje prijateljske.
Intenzivno crven jezik nalazimo kod bolesnika s cirozom jetre, a označavamo ga kao jezik boje kardinalnog plašta (kardinalni jezik).
Na kemijske opekline s kiselinama ili alkalijama, pregled usne šupljine otkriva prisutnost racija u obliku bjelkastih i sivkastih kora na površini usana, jezika i sluznice usne šupljine, kao i vidljivog dijela ždrijela. Kada se kore odbiju, vizualno se određuju erozije ili čirevi nepravilnog oblika i obrisi s krvarenjem. male posude te rastresito granulacijsko tkivo različitog stupnja razvijenosti.
Pregled usne šupljine završava procjenom olfaktornih osjeta, koji se mogu izraziti odsutnošću mirisa (najčešće) ili pojavom neugodnog truležnog mirisa u prisutnosti upalnog procesa u karijesnih zuba, desni, jezik, krajnici, ždrijelo, jednjak ili želudac, kao i s poteškoćama u prolasku hrane kroz gastroezofagealni sfinkter, s pilorospazmom, cicatricijalno-ulceroznom deformacijom pilorobulbarne zone, razvojem neoplastičnog procesa u donjoj trećini jednjaka ili u izlaznom dijelu želuca.
Kod aktivnog hepatitisa i ciroze jetre može se otkriti jetreni miris (foeter ex ore hepaticus) iz usta, što ukazuje na nepovoljan tijek bolesti i razvoj hepatocelularne insuficijencije.
Pregled abdomena treba provoditi u okomitom i vodoravnom položaju bolesnika, nastojeći ga postaviti tako da svjetlost iza leđa ispitivača pada na trbuh. Potrebu pregleda abdomena u stojećem i ležećem položaju diktira činjenica da se neke bolesti, poput kila, bolje otkrivaju u okomitom položaju, a ponekad se uopće ne vide u vodoravnom položaju. Osim toga, promjena oblika trbuha tijekom prijelaza iz okomitog položaja pacijenta u vodoravni omogućuje vam da riješite pitanje što je razlog povećanja trbuha (pretilost, ascites ili nadutost), i ima li pacijent prolaps unutarnjih organa ili ne.
Pri pregledu abdomena potrebno je procijeniti oblik trbuha, stanje kože, prisutnost ili odsutnost simetrične ili asimetrične izbočine, peristaltike ili oku vidljive pulsacije.
U zdravih ljudi normosteničkog tipa tijela, u uspravnom položaju, gornji dio trbuha je zaglađen, srednji i donji strše prema naprijed do 5 cm, gledano u profilu.
U osoba s asteničnim tipom tijela, ravnost trbuha određena je od xiphoidnog procesa do stidnog zgloba. Kod hiperstenične tjelesne građe, trbuh ravnomjerno strši prema naprijed do 10 cm u usporedbi s linijom koja prolazi duž prednje površine prsne kosti, opet kada se gleda u profilu.
Kod enteroptoze (prolapsa crijeva), gornji dio trbuha lagano tone, donji strši naprijed.
Ujednačeno povećanje volumena trbuha može se vidjeti pri pregledu bolesnika s pretilošću, nadimanjem i ascitesom. Uz pretilost, povećanje potkožnog masnog tkiva primjećuje se ne samo na prednjem trbušnom zidu, već i na drugim mjestima (na bokovima, gornjem dijelu tijela, rukama, licu). Koža je neravnomjerno zbijena, pupak uvučen. U vodoravnom položaju, trbuh lagano tone, ali se ne proteže na strane, kao što se događa s ascitesom. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini, osim povećanja volumena trbuha, često se primjećuje izbočenje pupka s prozirnošću umbilikalne vene. Koža prednjeg trbušnog zida je stanjena, ponekad poput lista pergamenta, glatka, s prozirnim i često izbočenim venama. Kada pacijent prijeđe iz okomitog položaja u vodoravni, abdomen s ascitesom poprima oblik žabe, tj. oštro spljošten i ispupčen na strane.
Kod nadutosti zbog nakupljanja plinova u tankom crijevu, trbuh je značajno povećan u srednjem dijelu trbuha i ostaje isti iu stojećem iu ležećem položaju bolesnika (kupolast, poput planine). U bolesnika s prevladavajućom lezijom debelog crijeva, nakupljanje plinova može se pratiti na mjestima topografskog položaja potonjeg, što se očituje povećanjem trbuha, uglavnom u bokovima u obliku uzdižućeg platoa. . Potonji se bolje otkriva u vodoravnom položaju pacijenta.
U trudnice se može otkriti ravnomjerno, simetrično povećanje volumena trbuha, što se u načelu lako utvrđuje anamnestički. Protruzija trbuha samo u donjem dijelu, čak i ako je simetrična, označava se kao viseći trbuh. Ovaj oblik abdomena obično se javlja kada su trbušni mišići oslabljeni, uz njegovu letargiju i popraćen je prolapsom unutarnjih organa. Često se javlja kod višerotkinja.
Izbočenje trbuha samo u donjem dijelu može biti uzrokovano istezanjem mjehur u slučaju kršenja njegovog pražnjenja u bolesnika s oštećenom cerebralnom cirkulacijom, kada pacijenti ne mogu reći o svom stanju zbog gubitka govora.
Asimetrične izbočine trbuha javljaju se s povećanjem pojedinih organa (jetre, slezene, bubrega), razvojem neoplastičnog procesa, u bilo kojem organu trbušne šupljine ili napuštenom prostoru, stvaranjem cista u gušterači, bubrezima, jajnicima.
U nekim slučajevima, sa stenozom pilorusa cicatricijalno-ulcerativne (češće) ili tumorske (rjeđe) prirode, moguće je otkriti izbočenje gornjeg trbuha u epigastričnom području, koje ne ostaje nepomično, već se pomiče u fragmentima od slijeva nadesno kao rezultat snažne želučane peristaltike. Potonji se bolje otkriva u vodoravnom položaju pacijenta. Dugotrajna stenoza pilorusa popraćena je postupnim slabljenjem peristaltike želuca ili njezinim potpunim odsustvom. Ograničeno izbočenje trbuha u epigastričnoj regiji kod takvih pacijenata prilično je jasno izraženo na pozadini općeg pada prehrane.
U slučaju začepljenja u drugim dijelovima probavnog trakta, najčešće u tankom crijevu, iako može biti i u debelom crijevu, dolazi do izbočenja trbuha uz crijevo iznad mjesta tegobe. U takvim slučajevima ponekad konture natečenog crijeva jasno strše na prednjem trbušnom zidu. Ova situacija se događa kada su crijeva uvijena, stisnuta rastegnutim intraperitonealnim priraslicama, stisnuta tumorom izvana ili kada je crijevo začepljeno zbog rasta tumora u lumenu crijeva.
Preokrenuti trbuh javlja se prilično često s općom iscrpljenošću bolesnika s tumorom gastrointestinalnog trakta bilo koje lokalizacije, teškim i čestim proljevom koji se opaža kod kolere i drugih. zarazne lezije crijeva, s iscrpljenjem hipofize (Symondsova bolest) i drugim bolestima.
Pregledom abdomena, osim peristaltike, uočavaju se pulsatorne vibracije prednjeg trbušnog zida. Najčešće se to primjećuje u epigastričnoj regiji i, u pravilu, nije povezano s patologijom probavnog sustava. Obično je potrebno riješiti pitanje moguće povezanosti pulsacijskih oscilacija prednjeg trbušnog zida i aktivnosti srca, pulsiranja trbušna aorta ili jetra. Za to treba napraviti pregled u okomitom i vodoravnom položaju bolesnika, ali u vezi s činom disanja, tj. pri udisaju i izdisaju.
Pulsiranje desne klijetke jasno je vidljivo ispod xiphoidnog procesa u uspravnom položaju na udisaju. U tom stanju dijafragma se spušta, a s njom i srce čije pulsiranje postaje uočljivije. Pulsacija trbušne aorte na inspiriju slabi, ali postaje izraženija na izdisaju i bolja u vodoravnom položaju bolesnika. Pri izdisaju dijafragma ide gore zajedno sa srcem, prednji trbušni zid se spušta, a pulsiranje trbušne aorte postaje uočljivije. Osim toga, vidljiv je ne samo ispod xiphoidnog procesa, već i nešto niže. Pulsiranje jetre proteže se udesno. Pulsiranje žila koje se nalaze na prednjem trbušnom zidu u pravilu nije vidljivo, iako nije teško odrediti smjer protoka krvi u njima. Da bi to učinili, s dva kažiprsta, smještena prvi jedan do drugog okomito na tijek žile, istiskuju krv iz vene na udaljenost od približno 5 cm i naizmjenično oduzimaju donji ili viši prst. Ako protok krvi ide odozdo prema gore, onda kada se donji prst oduzme, posuda se brzo napuni krvlju. Nasuprot tome, kada se krv kreće odozgo prema dolje, dolazi do brzog punjenja kada se ukloni prst koji se nalazi na vrhu.
Venski uzorak na prednjoj trbušnoj stijenci znak je portalne hipertenzije, koja se najčešće opaža u bolesnika s mikronodularnom cirozom jetre i detaljnije će se razmotriti u odgovarajućem odjeljku dijagnoze unutarnjih bolesti.
Pri pregledu prednjeg trbušnog zida u nekih bolesnika nenamjerno upada u oči ograničena promjena boje kože u obliku žarišnog mozaičnog zatamnjenja, koja se označava kao tigrova koža ili leopardova koža. Točkasta smećkasta pigmentacija kože u desnom hipohondriju najčešće je posljedica česte uporabe grijaćeg jastučića protiv bolova u bolesnika s kolelitijazom, u epigastričnoj regiji - u bolesnika s peptičkim ulkusom, u području pupka - u bolesnika s crijevnim ulkusom. kolike, u lijevom i desnom boku i odgovarajućim ilijakalnim regijama u bolesnika s kolikama debelog crijeva. Uz upalu crijeva, koža trbuha ponekad dobiva sivkastu nijansu ili ograničenu pigmentaciju bez jasnog obrisa. Na koži trbuha s nekim zarazne bolesti(tifus, hemoragijska groznica) može se vidjeti temeljitim lokalnim pregledom sitno točkastog (petehijalnog) hemoragičnog osipa, kod nekih endokrinih bolesti (Itsenko-Cushingova bolest) i kod višerotkinja - u prvom slučaju crvenkast, a u - bjelkast drugi, pruge istegnute kože do 1-2 cm široke i do 10-15 cm duge u donjim bočnim dijelovima prednjeg trbušnog zida i gornjih bedara, koje su označene kao strije.
Određena dijagnostička vrijednost je identifikacija postoperativnih ožiljaka tijekom pregleda abdomena. Njihova lokalizacija može pomoći (uz tipično mjesto rezova) riješiti pitanje prirode kirurškog zahvata i vjerojatno odrediti organ na kojem je izveden. U desnom hipohondriju ožiljak ukazuje na operaciju žučni mjehur o kolelitijazi ili kolecistitisu, okomiti ožiljak u epigastričnoj regiji - na želucu ili dvanaesniku 12 o čiru ili tumoru, u pupku - na crijevima, kosi ožiljak u desnoj ilijačna regija- na slijepom crijevu horizontalni ožiljak iznad pubične spojnice - na zdjeličnim organima. Procjena samog ožiljka je važna. Tanak ožiljak ukazuje na cijeljenje primarnom intencijom, širok, neravan, zadebljan ožiljak ukazuje na cijeljenje sekundarnom intencijom uz mogući razvoj perivisceritisa i priraslica u trbušnoj šupljini.
Pri pregledu abdomena posebnu pozornost treba obratiti na njegovo sudjelovanje u činu disanja. To se najjasnije očituje kod muškaraca, za koje je karakterističan trbušni tip disanja, ali kod žena također je potrebno obratiti pozornost na respiratorne pokrete prednjeg trbušnog zida, tražeći od njih da duboko udahnu i izdahnu, te vidjeti ako se želudac ravnomjerno diže pri udisaju i spušta pri izdisaju. U prisutnosti patološkog procesa u želucu ili dvanaesniku 12 (erozija ili jednostavan ulkus), prednji trbušni zid u epigastričnoj regiji malo zaostaje za drugim područjima na inspiraciji. Ako postoji lezija hepatobilijarnog sustava, tada se u desnom hipohondriju opaža ograničenje respiratornog izleta prednjeg trbušnog zida.
Slične promjene u desnom ilijačnom području mogu biti s upalom slijepog crijeva ili upalom cekuma s perivisceritisom, u lijevom ilijačnom području - s sigmoiditisom s periprocesom. Uključivanje u patološki proces peritoneuma s perforiranim ulkusom, perforacijom slijepog crijeva u bolesnika s gangrenoznim apendicitisom ili žučnog mjehura sa sličnim oblikom kolecistitisa prati razvoj peritonitisa, u kojem želudac postaje poput daske i praktički ne ne sudjeluju u činu disanja.
Perkusija abdomena. Perkusija abdomena ima za cilj odrediti perkusione karakteristike prednje i bočne površine prednjeg trbušnog zida u srednjoj zoni i bokovima preko organa koji leže u dubini - preko želuca u epigastričnoj regiji, preko jetre koja se nalazi u desni hipohondrij, preko debelog crijeva, smješten na desnom i lijevom boku (uzlazni i silazni kolon), preko poprečnog debelog crijeva, koji se nalazi iznad pupka ili u njegovoj razini, preko cekuma i sigmoidnog kolona, leži u desnoj i lijevoj ilijaci regijama, te preko tankog crijeva, zauzimajući paraumbilikalnu zonu, uglavnom ispod pupka. Gusti organi, koji uključuju jetru i slezenu, daju tup zvuk tijekom perkusije, smješteni pored njih, odnosno ispod njih (želudac i crijeva) - bubnjić, pa je stoga moguće pronaći mjesto prvog uz pomoć topografska perkusija, koja se izvodi slabim perkusijskim taktovima.
Topografska diferencijacija želuca, tankog i debelog crijeva prilično je teška, budući da svi navedeni organi imaju timpanijski zvuk koji se razlikuje samo po boji, pa se ovdje može izvesti samo usporedna perkusija - okomito između želuca, debelog i tankog crijeva, vodoravno između debelog crijeva (uzlaznog i silaznog), smještenog redom na desnom i lijevom boku, cekuma i sigmoidnog debelog crijeva, koji leže u desnom i lijevom ilijačnom području) i tankog crijeva, koje zauzima cijelu srednju zonu. Svi trbušni organi (želudac, tanko i debelo crijevo) tijekom perkusije daju timpanijski zvuk, koji se razlikuje samo po boji - nad želucem, koji ima najveću količinu gustog tkiva u odnosu na crijevo, imat će visok zvuk, preko debelo crijevo, koje je tanje u odnosu na želučanu stijenku i sadrži kašasti crijevni sadržaj - imat će prosječnu boju, a preko tankog crijeva, koje ima vrlo tanku stijenku i veliku količinu plinova s polutekućim sadržajem , zvuk perkusije bit će timpanijskog niskog tona, ali s prizvukom koji pojačava zvuk zbog plinova u crijevima i napregnute stijenke crijeva.
Metodički, opće pravilo udaraljki je da njihov smjer treba biti od čistog zvuka prema tupom. U tom smislu, pupak bi trebao biti početna točka za postavljanje prsta plessimetra. Zatim se izvodi perkusija prema gore prema xiphoid procesu, dolje prema pubičnoj simfizi, desno i lijevo prema bočnim površinama abdomena. Pri perkusiji prema gore preko tankog crijeva imamo timpanijski zvuk s prizvukom, neposredno iznad pupka iznad poprečnog debelog crijeva - timpanitis srednjeg tona, zatim preko želuca - tupi timpanitis, preko jetre, iznad želuca - tup. zvuk. Pri perkusiji prema dolje, timpanijski zvuk tankog crijeva (s prizvukom) proteže se do pubične artikulacije. Desno i lijevo, timpanitis tankog crijeva prelazi u timpanijski zvuk srednje boje.
S povećanjem volumena trbuha zbog taloženja masti u prednjem trbušnom zidu, zvuk perkusije zadržat će cijeli raspon gore opisanih prijelaza, s jedinom razlikom što će zvuk posvuda biti oslabljen zbog zadebljanja prednjeg zida. trbušni zid. Kod nadutosti će cijelom površinom trbuha dominirati timpanijski zvuk s prizvukom. U prisustvu tekućine u trbušnoj šupljini u okomitom položaju, petlje tankog crijeva koje su lebdjele iznad tekućine dat će timpanijski zvuk s prizvukom, ispod razine tekućine bit će tup zvuk. Razina tekućine se određuje tihim udaranjem odozgo prema dolje. U vodoravnom položaju bolesnika preko cijele srednje zone može se odrediti timpanijski zvuk. S perkusijom od pupka do bočnih strana, timpanitis se pretvara u tupi zvuk na bočnoj površini trbuha, čija razina ovisi o količini tekućine u trbušnoj šupljini. Kada se pacijent okrene na desnu ili lijevu stranu, tekućina se pomiče u donji dio i tada će se pojaviti timpanitis iznad boka koji se nalazi na vrhu, koji će se pretvoriti u tup zvuk neposredno iznad ili ispod bijele linije trbuha. S malom količinom tekućine, tupi zvuk se može odrediti samo u boku koji se nalazi ispod. Za otkrivanje vrlo male količine slobodne tekućine u trbušnoj šupljini preporuča se perkusija u koljeno-laktnom položaju bolesnika. U ovom slučaju, u pupku se otkriva tupi zvuk.
Kod velikih količina tekućine, potonje se može otkriti fluktuacijom. Da biste to učinili, lijeva ruka se položi ravno na bočnu površinu trbuha s desne strane, a prsti desne ruke ispitivača zadaju kratak udarac (1, 2 ili 3) na lijevoj polovici pacijentovog trbuha. . Ovi udari uzrokuju fluktuacije u tekućini, koje se prenose na suprotnu stranu i percipiraju dlanom lijeve ruke (simptom mreškanja ili vala). Kako bi bili sigurni da se fluktuacija prenosi duž tekućine, a ne duž prednje trbušne stijenke, preporuča se postaviti ruku asistenta na rub bijele linije trbuha, čime se sprječava prijenos vala duž stijenke trbuha. .
Usporedna perkusija abdomena ponekad otkriva područja tuposti na mjestima gdje bi normalno trebao postojati timpanijski zvuk. To može biti upalna infiltracija, perivisceritis, adhezivna bolest ili neoplastični proces. Ponekad se slična slika otkriva kod cista različitih trbušnih organa (gušterače, bubrega, retroperitonealnog prostora, jajnika kod žena) ili fibroida maternice. Ne treba zaboraviti na trudnoću, kao i povećanje mokraćnog mjehura.
Auskultacija jednjaka. Auskultacija bolesnika s patologijom jednjaka ima dva cilja: 1 - procijeniti zvučnu sliku funkcionalnog stanja jednjaka u smislu njegove pokretljivosti i kretanja hrane i 2 - identificirati moguće hemodinamske poremećaje u žilama jednjaka.
Gutanje i prolazak tekuće hrane ili vode kroz jednjak popraćeno je pojavom dvaju zvukova koji slijede jedan za drugim u intervalu od 6-9 sekundi. Prvi šum poklapa se s početkom gutanja, kratak je i nalikuje "šumu prskajućeg mlaza". Drugi šum javlja se 6-9 sekundi nakon prvog, duži je, ali manje glasan i ovisi o prolasku tekuće hrane ili vode u najnižem segmentu jednjaka, naziva se "buka guranja" (A.A. Kovalevsky, 1961.) . Pojava suženja jednjaka na ulazu u želudac tijekom kardiospazma, neoplastičnog procesa ili stiskanja izvana popraćena je kašnjenjem drugog zvuka.
Tehnika auskultacije zvukova gutanja i prolaza tekuće hrane ili vode je sljedeća: stetofonendoskop se postavlja u kut između xiphoidnog procesa i lijevog rebrenog luka. Ispitaniku se nudi da uzme malo vode ili mlijeka u usta i na naredbu otpije jedan gutljaj. Istodobno se štopericom bilježi vrijeme i čuje se prolaz tekućine kroz jednjak od početka gutljaja (prvi šum) do pojave guranja. Auskultacija jednjaka može se izvesti i straga u interskapularnom prostoru lijevo od kralježnice u visini VII torakalnog kralješka ili donjeg kuta lopatice.
Druga svrha auskultacije jednjaka je moguće otkrivanje hemodinamskih šumova povezanih s varikozitetima jednjaka u bolesnika s cirozom jetre i portalnom hipertenzijom. U ovom slučaju, slušanje se izvodi duž prednje površine prsnog koša iznad sternuma duž njegovog lijevog ruba (od ručke do xiphoid procesa). Turbulentno kretanje krvi kroz vijugave proširene vene jednjaka popraćeno je pojavom glazbene buke s tankim zviždukom i urlikom, koji nije povezan s auskultatornom slikom aktivnosti srca. Sličnu sliku možemo pronaći i pri slušanju jednjaka straga u interskapularnom prostoru lijevo uz kralježnicu.
Auskultacija želuca. Prisutnost tekućeg sadržaja u želucu želučana kiselina ili hrana) i zraka može biti popraćeno pojavom "šuma prskanja", koji se može čuti golim uhom ili kroz fonendoskop tijekom brzog ili oštrog kretanja zraka i tekućeg sadržaja u želucu. V.P. Uzorci temeljeni na ovom zvučnom fenomenu predložili su metodu za određivanje mjesta veće zakrivljenosti želuca. Pacijent treba biti u ležećem položaju, ispitivač treba sjediti s desne strane pacijenta. S četiri raširena prsta desne ruke, koji se nalaze u epigastričnom području ispod xiphoidnog procesa za 3-5 cm, brzo zaranjaju duboko u trbuh i kreću se odozgo prema dolje. Ulnarni rub lijeve ruke nalazi se iznad xiphoidnog procesa i obalnih lukova uz prsnu kost uz lagani pritisak na potonji kako bi se zrak pomaknuo u donji dio želuca. Tijekom pokreta desne ruke čuje se pljusak. Nestanak prskanja pri pomicanju ruke za palpaciju odozgo prema dolje ukazuje na mjesto veće zakrivljenosti želuca. Za otkrivanje potonjeg koristi se i metoda auskultatorne perkusije, čija je suština da se fonendoskop ugrađuje izravno ispod xiphoidnog procesa, a kažiprstom desne ruke nanose se kratki perkusijski klizni udarci na kožu. epigastrične regije u smjeru odozgo prema dolje, duž prednje srednje linije. Sve dok je prst desne ruke iznad želuca, potezi prsta stvarat će "šum šuškanja", koji će biti jasno uhvaćen tijekom istodobne auskultacije. Čim se prst desne ruke odvoji od trbuha, "šuštanje" nestaje ili naglo slabi. Ovo mjesto će pokazati mjesto veće zakrivljenosti želuca. Slično se izvode udarno-klizni pokreti duž lijevog i desnog obalnog luka. Povezivanjem tri točke nalazimo konturu veće zakrivljenosti želuca.
Auskultacija crijeva. Pri slušanju abdomena normalno je odrediti peristaltičke zvukove crijeva, koji se javljaju kada se plinovi i crijevni sadržaj pomiču u vrijeme kontrakcije njegovih glatkih mišića. Intenzitet ovih zvučnih fenomena je nizak, iako se ponekad čuju golim uhom, tj. bez fonendoskopa. Njihova učestalost je normalno 2-3 u 1 minuti. Peristaltički zvukovi crijeva se pojačavaju i postaju sve češći crijevne kolike i stenoza crijeva. Slabljenje peristaltike popraćeno je smanjenjem intenziteta i učestalosti peristaltičkih zvukova. Ponekad uopće ne slušaju. Ovo je vrlo ozbiljan znak koji ukazuje na pojavu paralitičkog ileusa nakon kirurške intervencije na trbušnim organima, međutim, također je prilično čest s uobičajenim zatvorom kod žena.
Tehnika auskultacije crijeva sastoji se u uzastopnom slušanju desne ilijačne regije (1. točka slušanja - zona ileocekalnog kuta), umbilikalne regije (2. Porgesova točka, smještena 1-2 cm lijevo i gore od pupka) - zona slušanja tankog crijeva) i lijeve ilijačne regije (3. točka slušanja - sigmoidni kolon). U 1. točki čuju se neobični zvukovi grgljanja koji se javljaju kada kašasti ili tekući sadržaj prelazi iz tankog crijeva u cekum kroz Bauginijevu zaklopku. Na 2. točki uglavnom se čuje peristaltika tankog crijeva, na 3. točki - sigmoidni kolon.
Auskultacija abdomena završava se slušanjem desnog i lijevog hipohondrija, čija je metodologija i dijagnostički značaj opisan pri pregledu bolesnika s bolestima jetre i žučnih puteva.
PALPACIJA TRBUHA