13.1. TRACHEOTOMIA

La tracheostomia è un'operazione per formare una fistola esterna artificiale della trachea (tracheostomia) dopo averne aperto il lume. L'incisione della parete della trachea è chiamata tracheotomia ed è un passaggio nell'esecuzione di una tracheostomia.

La tracheostomia è divisa in superiore, media e inferiore. Il punto di riferimento per la suddivisione è l'istmo della ghiandola tiroidea. È adiacente alla trachea di fronte a livello dalla 1a alla 3a o dalla 2a alla 4a delle sue cartilagini.

In caso di tracheostomia superiore, l'apertura del lume tracheale viene eseguita al di sopra dell'istmo della ghiandola tiroidea mediante dissezione del 2° e 3° semianello, nel caso di quello di mezzo, a livello dell'istmo dopo la sua intersezione e diluizione del i monconi ai lati, in caso di tracheostomia inferiore, la trachea si apre al di sotto dell'istmo, solitamente incrociato 4 e e 5 semianelli cartilaginei.

Un tipo speciale di tracheostomia è la microtracheostomia con puntura percutanea (tracheocentesi). Microtracheostomia (micro + tracheostomia) - puntura tracheale attraverso la pelle, prodotta da uno spesso ago chirurgico lungo la linea mediana del collo sotto la ghiandola tiroidea cartilagine. Attraverso una puntura con l'ausilio di un conduttore, un sottile tubo elastico viene inserito nel lume della trachea per aspirare il contenuto dalla trachea e dai bronchi, introdurre medicinali o ventilazione ad iniezione ad alta frequenza dei polmoni.

Indicazionialla tracheostomia: ostruzione del tratto respiratorio superiore - per prevenire l'asfissia meccanica; violazione della pervietà delle vie respiratorie inferiori a causa dell'ingresso di prodotti di aspirazione e secrezione - per drenaggio e risanamento delle vie respiratorie; violazione della respirazione spontanea dovuta a traumi al torace, segmenti cervicali del midollo spinale, patologia vascolare acuta del cervello, ecc. - per ventilazione artificiale dei polmoni; eseguire l'anestesia per intubazione se è impossibile intubare attraverso la bocca o il naso.

A seconda della tempistica della tracheostomia, è suddivisa in emergenza, urgente, pianificata e preventiva.

La tracheostomia d'urgenza viene eseguita il prima possibile con una preparazione preoperatoria minima o nulla, in alcuni casi senza anestesia al letto del paziente e in condizioni di campo con mezzi improvvisati.

Le indicazioni per la tracheostomia di emergenza sono: asfissia ostruttiva alla chiusura del lume della laringe corpo estraneo, stretto tamponamento della cavità orale e della faringe per arrestare il sanguinamento massiccio, asfissia da aspirazione quando è impossibile aspirare le masse aspirate, asfissia stenotica dovuta alla compressione della laringe e della trachea da parte di un ematoma in rapida crescita, ferite alla laringe. La tracheostomia d'urgenza viene eseguita con paralisi e spasmo delle corde vocali, stenosi acuta della laringe di grado III-IV. La stenosi acuta è più spesso causata da lesioni infiammatorie e tossico-allergiche della laringe, del flemmone del pavimento della bocca, della lingua, dello spazio perifaringeo e del collo.

La tracheostomia urgente viene eseguita dopo un trattamento conservativo a breve termine (entro diverse ore) dell'acuto insufficienza respiratoria, se le misure adottate non portano a un miglioramento delle condizioni del paziente, per intubazione tracheale e anestesia in caso di interventi urgenti per malattie accompagnate da limitazione dell'apertura della bocca, grave gonfiore dei tessuti del pavimento della bocca, faringe, laringe , impedendo l'intubazione. Viene eseguito per la ventilazione artificiale a lungo termine dei polmoni in violazione della respirazione spontanea causata da lesioni al torace, lesioni craniocerebrali, lesioni spinali, disturbi circolazione cerebrale, avvelenamento, poliomielite, tetano.

Una tracheostomia pianificata viene eseguita per l'anestesia da intubazione attraverso una tracheostomia durante operazioni elettive, se l'intubazione attraverso la bocca o il naso non è possibile o l'operazione viene eseguita sulla laringe. Indicazioni per una tracheostomia pianificata possono verificarsi con stenosi progressiva cronica della laringe, sua compressione graduale da parte di tumori del collo, con ridotta pervietà delle vie respiratorie inferiori da infiammazione e secrezione di prodotti per il drenaggio e l'igiene della trachea e dei bronchi.

La tracheostomia profilattica viene eseguita come fase di intervento chirurgico esteso per tumori del pavimento della bocca, lingua e parti inferiori del viso, organi del collo, durante operazioni su polmoni, cuore, trachea, esofago. Nasce la necessità di una tracheostomia

in questi casi, per la possibilità di sviluppare edema severo nel laringofaringe e nella laringe a causa di traumi chirurgici, per la ventilazione artificiale dei polmoni e per l'esecuzione di interventi terapeutici endotracheali o endobronchiali nel periodo postoperatorio.

La tracheostomia è un'operazione ad alto rischio perché viene eseguita vicino vasi principali e vitale organi importanti collo.

Utensili.Per eseguire una tracheostomia è necessario un set di strumenti chirurgici generali e speciali: un bisturi - 1, ganci per espandere la ferita - 2, ganci affilati a un dente - 2, una sonda scanalata - 1, morsetti emostatici - 6, un ago supporto - 1, forbici - 1, un dilatatore Trousseau a due o tre lame - 1, tubi tracheotomici? 1, 2, 3, 4, 5, 6, pinzette chirurgiche e anatomiche, aghi chirurgici (Fig. 13.1). Oltre a questo kit, sono necessari una soluzione anestetica per anestesia da infiltrazione, fili di sutura, soluzione di dicaina all'1%, un asciugamano, palline di garza e tovaglioli.

Figura 13.1.Kit per tracheostomia percutanea dilatata

Posizione del paziente: sulla schiena, sotto le spalle a livello delle scapole, viene posizionato un rullo alto 10-15 cm, la testa viene gettata all'indietro (Fig. 13.2).

Tecnica della tracheostomia superiore. Il chirurgo si trova alla destra del paziente, l'assistente è invece, l'infermiera operativa è alla destra dell'assistente al tavolo per gli strumenti chirurgici. Dopo l'elaborazione campo operativo sulla pelle indicare la linea mediana del collo, dal bordo inferiore cartilagine tiroidea alla tacca dello sterno, di solito con una soluzione di verde brillante. Questa linea funge da guida per la direzione del taglio.

L'incisione cutanea per l'accesso alla trachea può essere verticale e trasversale. Alcuni chirurghi usano un'incisione trasversale, facendola 1-2 cm sotto l'arco cricoideo. Credono che la ferita trasversale sul collo si apra meno, guarisca più velocemente e la cicatrice dopo la guarigione sia meno evidente. Nella pratica clinica, viene spesso utilizzata un'incisione cutanea verticale.

I punti di identificazione durante l'esecuzione di una tracheostomia sono l'angolo della tiroide e l'arco della cartilagine cricoidea. Il chirurgo posiziona il 1° e il 3° dito della mano sinistra superfici laterali cartilagine tiroidea e inserisce il secondo dito nello spazio tra la cartilagine tiroidea e quella cricoidea. Ciò consente di ottenere una fissazione affidabile della laringe,

Figura 13.2.La posizione del paziente durante la tracheostomia e la posizione delle dita del chirurgo per fissare la laringe (da: Preobrazhensky B.S. et al., 1968)

e con essa la trachea e mantenendoli nel piano mediano. Viene praticata un'incisione cutanea lungo una linea mediana predeterminata; inizia sotto la sporgenza della cartilagine tiroidea e prosegue scendendo di 6-7 cm negli adulti e di 3-4 cm nei bambini. Tagliare la pelle con tessuto sottocutaneo, fascia superficiale del collo. Il sanguinamento dai vasi cutanei viene fermato bloccandoli con una pinza emostatica e fasciandoli o mediante elettrocoagulazione. L'assistente allunga i bordi della ferita con ganci smussati.

Cerca la linea bianca del collo. È formato dalla seconda e terza fascia del collo, che si fondono tra loro a livello dell'istmo della ghiandola tiroidea lungo la linea mediana, formando un'aponeurosi. La larghezza della linea bianca è di 2-3 mm, verso il basso non raggiunge la tacca dello sterno di circa 3 cm, dove le fasce divergono e formano lo spazio interaponeurotico soprasternale. La linea bianca del collo è solitamente chiaramente visibile, corrisponde allo spazio tra i muscoli sternoioideo destro e sinistro. Nella sua proiezione, i fogli fusi della seconda e terza fascia del collo sono incisi rigorosamente lungo la linea mediana con un bisturi nella parte inferiore della ferita, staccati dai tessuti sottostanti con un morsetto emostatico curvo, sezionati lungo una sonda scanalata . Quando si esegue questa fase dell'operazione, si dovrebbe tenere presente che le vene giugulari anteriori scendono lungo la superficie anteriore dei muscoli sternoioidei e talvolta si fondono in un vaso: la vena mediana del collo, che si trova nel linea mediana. Questa vena viene o presa da parte con un uncino smussato o incrociata tra due legature.

Riso. 13.3.Schema della posizione dei punti di iniezione e indicazioni per l'introduzione di una soluzione anestetica durante l'anestesia da infiltrazione durante la tracheotomia; le frecce indicano la direzione di avanzamento dell'ago e l'introduzione della soluzione anestetica (da: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005).

trachea. Per fare ciò, i muscoli sternoioideo destro e sinistro vengono separati lungo la linea mediana con un morsetto, quindi separati con uncini smussati insieme alle vene giugulari anteriori. Visivamente e mediante palpazione, vengono determinati la cartilagine cricoide e l'istmo della ghiandola situata sotto di essa. Va ricordato che sopra la cartilagine cricoide si trova il muscolo cricoide, che può essere scambiato per l'istmo. Ai lati della trachea si trova la ghiandola tiroidea, che differisce dai tessuti circostanti per una consistenza più morbida e un peculiare colore rosso-marrone.

Il compito successivo del chirurgo è spostare l'istmo verso il basso per esporre gli anelli tracheali superiori. Un foglio della quarta fascia del collo viene sezionato lungo il bordo inferiore della cartilagine cricoide, collegando l'istmo e la cartilagine (legamento di Bose) (Fig. 13.4 e 13.5).

Con uno strumento contundente (scapola di Buyalsky, forbici di Cooper chiuse) si separa l'istmo, insieme alla fascia che lo ricopre posteriormente, dalla cartilagine cricoidea e dalla trachea, con un uncino smussato si spostano verso il basso e i tre semianelli superiori di la trachea è esposta. Alcune difficoltà nell'esecuzione di una tracheostomia superiore possono essere create dal lobulo piramidale della ghiandola tiroidea, che

Riso. 13.4.La linea di dissezione del quartiere Riso. 13.5. Retrazione dell'istmo

quella fascia del collo lungo il bordo inferiore della ghiandola tiroidea verso il basso smussata

cartilagine cricoidea (da: Yermola - uncino ed esposizione degli anelli superiori

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) trachea

si verifica in 1/3 delle persone. Per eseguire una tracheostomia superiore, il lobulo dovrebbe essere tagliato tra due pinze emostatiche, i monconi dovrebbero essere cuciti e legati con catgut.

Il prossimo passo è aprire il lume della trachea. Anche un leggero sanguinamento deve prima essere fermato. Vasi sanguinanti, se le condizioni del paziente lo consentono, è meglio legare prima di aprire la trachea, altrimenti vanno lasciati sotto i morsetti; la ferita viene asciugata con garze. Il mancato rispetto di questa regola porta all'ingresso di sangue nella trachea, che provoca tosse, aumento della pressione intratoracica e arteriosa, aumento del sanguinamento e nel periodo postoperatorio può verificarsi polmonite.

Per facilitare l'apertura della trachea nella linea mediana, è necessaria la sua fissazione. A tale scopo, viene utilizzato un uncino affilato a un dente per perforare l'arco della cartilagine cricoide o i legamenti di quest'ultima - cricotracheale, cricoide o catturare il 1 ° anello della trachea. L'assistente solleva la laringe e la trachea con un uncino e le fissa in posizione centrale, l'istmo viene retratto verso il basso con un uncino smussato.

Prima di aprire la trachea, si consiglia di iniettare nel suo lume con una siringa attraverso lo spazio tra le cartilagini 0,25-0,5 ml di una soluzione di dicaina all'1-2% per sopprimere il riflesso della tosse. Il batuffolo di cotone viene avvolto attorno alla lama del bisturi, che delimita l'estremità affilata libera lunga 1 cm, in modo che durante la dissezione della trachea non ne danneggi la parete posteriore.

La parete anteriore della trachea viene sezionata mediante incisioni verticali, orizzontali, patchwork o una sezione con un diametro di 10-12 mm viene asportata in essa per formare una tracheostomia permanente.

Il 2° e il 3° anello tracheale sono incrociati con un'incisione verticale (Fig. 13.6). In questo caso, un bisturi appuntito viene spinto nel suo lume a una profondità non superiore a 1 cm sopra l'istmo della ghiandola tiroidea e fatto avanzare dal basso verso l'alto, e non viceversa, in modo da non danneggiare la ghiandola e il suo venoso plesso. Non è consigliabile attraversare la 1a cartilagine della trachea e il legamento cricotracheale a causa della possibilità di un successivo sviluppo di condropericondrite della laringe.

I segni dell'apertura del lume della trachea sono un trattenimento del respiro a breve termine, un caratteristico fischio dovuto al passaggio dell'aria attraverso uno stretto spazio, la comparsa di una tosse, accompagnata dal rilascio di muco e sangue. L'apertura del lume della trachea è una fase critica dell'operazione. La mucosa della trachea con le sue malattie infiammatorie e infettive esfolia facilmente dal pericondrio, che può creare un falso

Riso. 13.6.Dissezione della cartilagine della laringe con incisione verticale in corrispondenza della tracheostomia superiore. La trachea è fissata con un uncino affilato, l'istmo della ghiandola tiroidea viene spostato verso il basso con un uncino

l'impressione di penetrazione nel lume della trachea, che comporta un grave errore: l'inserimento di una cannula tracheotomica non nel lume della trachea, ma tra la sua parete e la mucosa esfoliata (Fig. 13.7). Ciò porta ad un rapido aumento dei fenomeni di asfissia nel paziente. In tali casi, un uncino affilato deve essere iniettato nella mucosa, tirato su e tagliato con un bisturi in direzione verticale.

Con una sezione longitudinale dei tessuti molli sopra la trachea è possibile

Riso. 13.7.Errore durante l'apertura del lume della trachea: la membrana mucosa non viene sezionata, il tubo tracheotomico viene inserito tra esso e la parete della trachea

aprendo il suo lume con un'incisione trasversale della parete anteriore (tracheostomia longitudinale-trasversale secondo V.I. Voyachek). La dissezione viene eseguita tra il 2° e il 3° anello, mentre il bisturi viene iniettato nello spazio tra di essi, costituito da tessuto fibroso denso, di lato, con la lama fino a una profondità che consente di penetrare immediatamente nella cavità tracheale.

Metodo di apertura patchwork del lume della trachea secondo Bjork consiste nel ritagliare un lembo rettangolare sulla sua parete anteriore sulla gamba di alimentazione inferiore, tenendo la trachea su entrambi i lati con uncini affilati. Questo lembo viene rivolto in avanti e verso il basso e suturato alla pelle nella parte inferiore della ferita.

Una tracheostomia per uso a lungo termine o permanente è formata praticando un foro con un diametro di 10-12 mm nella parete tracheale a livello della 2a-4a cartilagine (Fig. 13.8). I bordi del foro sono suturati alla pelle con 4-6 punti di sutura in nylon. I bordi della pelle, quando si stringono le suture con due pinze chirurgiche, vengono avvitati nel lume della trachea.

Riso. 13.8.Schema di taglio di un foro sulla parete anteriore della trachea per la formazione di una tracheostomia permanente:

1 - cartilagine cricoidea; 2 - ghiandola tiroidea; 3 - sezione escissa della parete tracheale; 4 - istmo della ghiandola tiroidea

Sono stati proposti molti metodi per la formazione di una tracheostomia permanente, funzionante senza cannula tracheostomica con asportazione completa della laringe. Il metodo generalmente accettato è A.I. Kolomiichenko, lungo il quale l'incisione mediana sul collo è completata dall'escissione della pelle sotto forma di una racchetta sopra la tacca giugulare dello sterno. Nella fase finale dell'operazione di laringectomia, il moncone tracheale viene suturato in un difetto ovale della pelle e si forma una tracheostomia.

Un dettaglio importante quando si esegue una tracheostomia è la dimensione dell'incisione nella parete della trachea. Dovrebbe corrispondere al diametro della cannula tracheostomica. Con un taglio molto più grande del diametro del tubo, l'aria penetra dalla trachea negli spazi tissutali sotto le suture sulla ferita e si verifica un enfisema sottocutaneo. L'introduzione del tubo in una stretta incisione porta alla necrosi della mucosa e delle sezioni della cartilagine della trachea, seguita dallo sviluppo di granulazioni e dalla sua stenosi.

Dopo aver aperto la trachea, nel suo lume viene inserito un dilatatore Trousseau, i bordi della ferita vengono separati e sotto la sua protezione viene inserita una cannula tracheostomica (Fig. 13.9).

La cannula tracheostomica viene inserita in tre fasi. Nella prima fase l'estremità della cannula è inserita lateralmente, lo scudo è in posizione verticale; nella seconda fase, la cannula con l'estremità inserita nella trachea viene ruotata di 90? in senso orario verso il basso e ruotando verso l'interno

Riso. 13.9.Schema di inserimento del dilatatore Trousseau e fase iniziale di introduzione di una cannula tracheostomica nel lume della trachea (da: Grigoriev G.M. et al., 1998)

il piano sagittale viene spostato nel lume della trachea; sul terzo - la cannula tracheostomica è completamente inserita nella cavità tracheale fino a quando lo scudo non viene a contatto con la pelle.

Dopo l'introduzione della cannula tracheostomica, le suture guida vengono posizionate sugli angoli superiore e inferiore della ferita.

L'operazione è completata fissando la cannula tracheostomica. Per fare ciò, due lunghe fascette di garza vengono infilate nelle orecchie dello scudo della cannula tracheostomica, che formano 4 estremità. Sono legati intorno al collo in un nodo con un fiocco sul lato in modo che l'indice possa inserirsi tra i lacci e il collo. Sotto lo scudo dal basso, sono posti diversi tovaglioli di garza piegati insieme con un'incisione nel mezzo a metà, in cui giace il tubo. Un secondo tovagliolo piegato in più strati è posto sotto le estremità superiori di questo tovagliolo. Quindi viene applicata una benda di garza sopra l'apertura della cannula tracheostomica. Successivamente, un grembiule di tela cerata medica con un ritaglio per il tubo viene portato direttamente sotto lo scudo in modo che lo scarico da esso non inzuppi la benda. Il grembiule, con l'ausilio di lacci attaccati alle sue estremità superiori, è legato al collo allo stesso modo di una cannula tracheostomica.

Tecnica per eseguire una tracheostomia media. La tecnica per eseguire questa operazione è sostanzialmente simile alla tecnica della tracheostomia superiore, include solo un passaggio aggiuntivo: l'intersezione dell'istmo della ghiandola tiroidea. Dopo che l'istmo è stato esposto e il legamento tra esso e la cartilagine cricoide è stato sezionato, viene separato bruscamente dalla trachea. Quindi due morsetti emostatici vengono applicati all'istmo e incrociati tra loro. Il moncone dell'istmo è cucito, legato con catgut e allevato ai lati con ganci. Le restanti fasi dell'operazione vengono eseguite come nella tracheostomia superiore.

Tecnica della tracheostomia inferiore. I semianelli inferiori della trachea cervicale sono separati dalla pelle della superficie anteriore del collo da tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e propria del collo, spazio cellulare soprasternale, foglio della terza fascia, spazio cellulare pretracheale, trachea stessa è coperto da un foglio viscerale della quarta fascia.

La posizione del paziente sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle e la testa rovesciata all'indietro. Il chirurgo fissa la laringe con le dita della mano sinistra. L'incisione viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana del collo dal tubercolo della cartilagine cricoidea alla tacca giugulare dello sterno. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale del collo, sotto la quale

può essere localizzata la vena mediana del collo. È isolato dalla fibra con un morsetto, portato verso l'esterno o incrociato tra due legature.

La fibra di questo spazio lungo la linea mediana è nettamente separata con un morsetto, mentre l'arco venoso giugulare si trova nella parte inferiore della ferita. Con uncini smussati, la fibra viene staccata, l'arco venoso viene spostato verso il basso, dopodiché viene esposta la terza fascia del collo.

È sezionato al centro in direzione longitudinale e leggermente separato ai lati dell'incisione, il che consente di rilevare i muscoli sternoioideo e sternotiroideo. Con ganci smussati, i muscoli sono allevati ai lati, sotto di essi c'è il lenzuolo parietale della quarta fascia del collo.

Questo foglio viene accuratamente inciso o separato smussato in una piccola area, staccato attraverso l'incisione con un morsetto curvo e sezionato lungo una sonda scanalata, i bordi della ferita vengono allevati con ganci, dopodiché viene aperto lo spazio cellulare pretracheale.

Si consiglia di esaminare lo spazio con un dito, che aiuterà il chirurgo a orientarsi nella posizione della trachea ea rilevare tempestivamente le grandi arterie localizzate in modo anomalo di fronte ad essa, sentendone la pulsazione (Fig. 13.10).

La fibra dello spazio pretracheale è nettamente separata lungo la linea mediana dalla parete anteriore della trachea e allevata ai lati, i vasi di incontro vengono spostati di lato, protetti con uncini smussati o incrociati tra le legature. È particolarmente necessario manipolare vicino allo sterno a causa del pericolo di ferire grandi vasi venosi e arteriosi.

La trachea viene rilasciata bruscamente dal foglio viscerale della quarta fascia del collo che la avvolge. Nell'angolo superiore della ferita si trova l'istmo della ghiandola tiroidea, separato dalla trachea e tirato su con un uncino smussato per esporre il 4°-5° semianello cartilagineo. Produci un arresto completo dell'emorragia, la ferita viene asciugata con tovaglioli di garza.

Un uncino affilato a un dente viene iniettato nella parete anteriore della trachea, tirato verso l'alto e verso la ferita chirurgica e fissato in questa posizione. 0,25-0,5 ml di soluzione di dicaina all'1% vengono iniettati nel lume della trachea attraverso una puntura della parete con un ago.

L'istmo della ghiandola tiroidea è protetto da un uncino smussato. Con il movimento del bisturi dal basso verso l'alto si tagliano due anelli tracheali, solitamente il 4° e il 5° o il 5° e il 6°. La dimensione dell'incisione deve corrispondere al diametro della cannula tracheostomica. Oltre a quella verticale, viene praticata anche un'incisione orizzontale (trasversale), un'incisione patchwork secondo Bjork, escissione dei tessuti della parete anteriore della trachea per creare un'apertura in essa.

I bordi della ferita della trachea vengono diluiti con un dilatatore Trousseau o un morsetto curvo introdotto in esso, una cannula tracheostomica viene inserita nel foro.

La fase finale dell'operazione è la stessa della tracheostomia superiore.

Complicanze della tracheostomia e loro prevenzione. Le complicazioni durante la tracheostomia si verificano spesso quando il paziente è irrequieto ed esegue un'operazione di emergenza durante l'inizio o l'inizio della morte clinica.

Se l'incisione non è stata eseguita rigorosamente lungo la linea mediana, l'assistente può afferrare la trachea insieme ai tessuti molli con un gancio, spostarla di lato, impedendone il rilevamento. La situazione in questo caso può diventare minacciosa, soprattutto con una tracheostomia di emergenza. Se la trachea non può essere trovata entro 1 minuto e il paziente si trova in uno stato di ostruzione completa o quasi completa delle vie aeree, il legamento cricoideo viene immediatamente sezionato insieme all'arco cartilagineo cricoideo, in alcuni casi viene sezionata la cartilagine tiroidea.

Dopo il ripristino della respirazione e l'esecuzione delle necessarie misure di rianimazione, viene eseguita una tipica tracheostomia e le parti sezionate della laringe vengono suturate.

Il verificarsi di complicanze durante la tracheostomia è facilitato dalle violazioni delle relazioni topografiche delle strutture anatomiche del collo dovute a vari processi patologici. Le violazioni causano edema pronunciato e infiltrazione di tessuti in malattie infiammatorie purulente e lesioni del collo, del pavimento della bocca, della lingua, metastasi del cancro nei linfonodi paratracheali, precedentemente sottoposti a intervento chirurgico sul collo. Con l'asfissia, numerose vene della ghiandola tiroidea traboccano di sangue, il che aumenta significativamente il suo volume e aggrava le difficoltà durante la tracheostomia. Come già accennato, la posizione anormale di grandi tronchi arteriosi davanti al collo dell'utero inferiore

Riso. 13.10.Varianti del rapporto tra la parte cervicale della trachea e le grandi arterie (da: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - le arterie carotidi comuni si trovano ai lati della trachea; 2 - il tronco brachiocefalico copre parzialmente la parte cervicale della trachea; 3 - il tronco brachiocefalico si trova davanti alla trachea; 4 - l'arteria carotide comune sinistra chiude parzialmente la trachea; 5 - sopra la tacca giugulare del manico dello sterno sporge l'arco aortico; 6 - davanti alla trachea c'è l'arteria tiroidea più bassa

parti della trachea crea la possibilità di lesioni e il verificarsi di pericolose emorragie.

Le complicanze più frequenti della tracheostomia comprendono l'arresto respiratorio dopo l'apertura del lume della trachea, il sanguinamento delle vene tiroidee inferiori, dell'istmo e della stessa ghiandola tiroidea in caso di lesioni accidentali. In caso di sanguinamento, le vene sono legate, le aree sanguinanti della ghiandola e dell'istmo sono rivestite con suture di catgut. Possono esserci lesioni alla parete posteriore della trachea e dell'esofago e, come già indicato, distacco della mucosa e introduzione di un tubo tra essa e gli anelli tracheali (Fig. 13.11 e 13.12).

Riso. 13.11.Schema della formazione del meccanismo valvolare nella cannula tracheostomica. Una cuffia dell'otturatore strappata e collassata impedisce l'espirazione

Riso. 13.12.Schema del meccanismo di pressione della cannula tracheostomica sulla parete della trachea

Vengono descritti casi di danno alla cupola della pleura con insorgenza di pneumotorace, apertura errata dell'esofago invece del lume della trachea, rottura completa della trachea con inserimento approssimativo di una cannula tracheostomica in un foro di diametro insufficiente. Queste complicazioni possono essere evitate eseguendo attentamente la tecnica dell'intervento chirurgico.

13.2. CONICOTOMIA

Conicotomia - dissezione del legamento cricotiroideo mediano (conico) (lig. Cricotiroideo mediano), situato tra il bordo inferiore della tiroide e il bordo superiore della cartilagine cricoide della laringe.

C'è uno strato sottile tra il legamento conico e la pelle lungo la linea mediana del collo. tessuto sottocutaneo e c'è uno strato insignificante di fibre muscolari, non ci sono grandi vasi e nervi. L'arteria laringea media corre lungo il bordo inferiore della cartilagine tiroidea. Per non danneggiare quest'arteria durante l'operazione di conicotomia, un'incisione trasversale del legamento cricoideo (conico) mediano dovrebbe essere praticata più vicino alla cricoide e non alla cartilagine tiroidea. A volte la parte centrale del legamento è perforata da arterie cricoidee relativamente sottili.

Per rilevare il legamento tiroideo-ioideo mediano negli uomini, si avverte una sporgenza della cartilagine tiroidea, si sposta il dito lungo la linea mediana e si determina il tubercolo della cartilagine cricoide,

Riso. 13.13.Schema per il rilevamento delle dita della cartilagine cricoidea e del legamento cricoideo:

1 - cartilagine tiroidea; 2 - legamento cricotiroideo; 3 - cartilagine cricoidea

sopra il quale si trova il legamento (Fig. 13.13). Nelle donne e nei bambini, la cartilagine tiroidea può essere meno sagomata rispetto alla cricoide. È consigliabile che, spostando il dito lungo la linea mediana dalla tacca giugulare dello sterno, rilevino inizialmente la cartilagine cricoide e, sopra di essa, il legamento cricoideo mediano.

Indicazioni.La conicotomia viene eseguita per l'asfissia improvvisa quando non c'è tempo per eseguire una tipica tracheostomia o intubazione.

Vantaggiola conicotomia prima della tracheostomia risiede nella velocità (entro poche decine di secondi) di esecuzione, nella semplicità tecnica e nella sicurezza. Con la conicotomia è esclusa la possibilità di danni ai vasi principali, alla faringe e all'esofago, poiché la parete posteriore della laringe a livello dell'incisione è formata da una densa placca della cartilagine cricoidea. Le corde vocali si trovano sopra la membrana cricotiroidea, quindi non vengono danneggiate quando viene tagliata.

Screpolaturaconicotomia. La presenza di una cannula nel lume della laringe può portare al rapido sviluppo della condropericondrite della sua cartilagine, seguita da stenosi persistente. Pertanto, dopo il ripristino della respirazione, viene eseguita una tipica tracheostomia e la cannula viene spostata nella tracheostomia.

Riso. 13.14.Schema di esecuzione della conicotomia della puntura (da: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Posizione del paziente: sul dorso viene posto un rullo alto 10-15 cm sotto le scapole, la testa viene gettata all'indietro. Se possibile, il campo chirurgico viene elaborato e viene eseguita l'anestesia per infiltrazione.

Tecnica operativa. Il medico, in piedi alla destra del paziente, indice la mano sinistra cerca a tentoni il tubercolo della cartilagine cricoidea e la depressione tra esso e il bordo inferiore della cartilagine tiroidea, corrispondente alla sede del legamento conico. La cartilagine tiroidea viene fissata con il pollice e il medio della mano sinistra, tirando la pelle sopra le cartilagini della laringe e spostando posteriormente i muscoli sternocleidomastoidei con i fasci vascolari cervicali situati sotto di essi, il secondo dito si trova tra l'arco cricoideo e bordo inferiore della cartilagine tiroidea. Con un bisturi si pratica un'incisione trasversale orizzontale della cute e del tessuto sottocutaneo del collo lunga circa 2 cm a livello del bordo superiore della cartilagine cricoidea. Il secondo dito viene inserito nell'incisione in modo che la punta della falange dell'unghia poggi contro la membrana. Sull'unghia, toccandola con il piano del bisturi, forare il legamento e aprire il lume della laringe. I bordi della ferita vengono diluiti con un dilatatore Trousseau o una pinza emostatica, una cannula di diametro adeguato viene inserita attraverso il foro nella laringe.

Di solito non è necessario fermare l'emorragia e la manipolazione richiede in genere 15-30 secondi. Il tubo inserito nel lume della trachea è fissato al collo.

In condizioni primitive, in caso di emergenza, è possibile utilizzare un temperino per tagliare i tessuti. Per espandere la ferita dopo la dissezione del legamento conico, viene inserito un oggetto piatto di dimensioni adeguate e ruotato attraverso la ferita, aumentando il foro per il passaggio dell'aria. Come cannula, puoi usare un cilindro di una penna stilografica, un pezzo di tubo di gomma, ecc.

Conicotomia della puntura (Figura 13.14). Una tipica conicotomia nei bambini è pericolosa a causa dell'elevata probabilità di danni alla cartilagine della laringe. La cartilagine danneggiata è in ritardo nello sviluppo, il che porta al restringimento delle vie aeree. Pertanto, nei pazienti di età inferiore agli 8 anni viene eseguita una conicotomia con puntura (con un ago). Quando si utilizza un ago, viene violata l'integrità del solo legamento conico.

Posizione del paziente: sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle e la testa rovesciata all'indietro.

Tecnica operativa. La laringe è fissata con il pollice e il medio sulle superfici laterali della cartilagine tiroidea, con l'indice

definire il legamento tiroideo. Un ago con un ampio lume viene inserito nella membrana rigorosamente lungo la linea mediana fino a quando non si avverte un "fallimento". Ciò indica che l'estremità dell'ago si trova nella cavità della laringe. L'ago è fissato con una striscia di nastro adesivo. È possibile inserire più aghi in successione per aumentare il flusso respiratorio. La microconicostomia viene eseguita in pochi secondi.

Attualmente vengono prodotti speciali kit per conicotomia, che consistono in una puntura di rasoio per tagliare la pelle, un trocar per inserire una speciale cannula nella laringe e la cannula stessa, posta sul trequarti.

13.3. OPERAZIONI PER PROCESSI PURULENTI

SUL COLLO

13.3.1. Caratteristiche del flemmone del collo e distribuzione delle striature purulente

Gli ascessi e il flemmone del collo sono divisi in superficiali e profondi. I flemmoni superficiali sorgono, di regola, a seguito della penetrazione nello strato di grasso sottocutaneo del collo dell'infezione attraverso la pelle durante il suo danno, foruncoli, pustole.

Il flemmone profondo del collo anteriore si sviluppa più spesso nello spazio cellulare del fascio neurovascolare, negli spazi cellulari attorno alla trachea e all'esofago, nello spazio cellulare prevertebrale. Molto spesso si verificano come complicazione del flemmone del pavimento della bocca e dello spazio perifaringeo, nonché ascesso faringeo, suppurazione delle cisti del collo, lesioni dell'esofago cervicale e della trachea, infiammazione purulenta linfonodi collo.

Il trattamento chirurgico dei flemmoni profondi del collo dovrebbe includere l'apertura dell'ascesso primario e le strisce purulente che si diffondono attraverso gli spazi cellulari-fasciali cervicali. Il pus dal fondo della cavità orale penetra nel fascio neurovascolare del collo attraverso il tessuto che circonda la vena e l'arteria linguale, dalla regione sottomandibolare attraverso la vena e l'arteria facciale. Questa diffusione è possibile anche attraverso i vasi linfatici che collegano i linfonodi sottomandibolari con il gruppo superiore di linfonodi cervicali profondi. Attraverso lo spazio cellulare del fascio neurovascolare del collo, l'infezione penetra mediastino anteriore; se si rompe

vagina vascolare, il processo infiammatorio si diffonde anche al tessuto della fossa sopraclavicolare.

Il secondo modo per la diffusione del pus al collo con flemmone diffuso del pavimento della bocca e della radice della lingua si verifica quando si scioglie un lenzuolo profondo della propria fascia del collo, in questo caso l'essudato purulento supera la barriera in l'osso ioide ed entra nel tessuto pretracheale del collo tra i foglietti parietale e viscerale della quarta fascia. Attraverso lo spazio tra la trachea e la cassa fasciale del fascio neurovascolare del collo, lo spazio cellulare previscerale, il pus scende nel mediastino anteriore.

Dallo spazio perifaringeo (sezione posteriore) il processo infiammatorio si propaga al collo e al mediastino anteriore, anche lungo il decorso del fascio neurovascolare. La rottura del pus dall'ascesso faringeo porta allo sviluppo del flemmone dello spazio cellulare retroviscerale, dal quale il processo infiammatorio lungo l'esofago si diffonde rapidamente al mediastino posteriore.

13.3.2. Tecnica operatoria per ascessi e flemmoni del collo

Il trattamento chirurgico degli ascessi superficiali e del flemmone viene solitamente eseguito in anestesia locale. Le incisioni cutanee per aprire il flemmone degli spazi cellulari sottocutanei del collo vengono praticate sopra l'ascesso lungo le pieghe cervicali e i grandi vasi e continuano fino al suo bordo inferiore. Dopo la dissezione della pelle, i tessuti vengono separati senza mezzi termini con un morsetto, l'ascesso viene aperto. La sua cavità viene esaminata con un dito per separare i setti fasciali e rilevare eventuali fuoriuscite di pus nelle zone limitrofe; in quest'ultimo caso vengono praticate ulteriori incisioni. La ferita viene lavata con soluzioni antisettiche, drenata con tubi di gomma o tamponi di garza di gomma.

L'operazione di apertura di un profondo flemmone del collo viene eseguita sotto anestesia generale. Se la respirazione è disturbata, viene applicata una tracheostomia per attuare l'anestesia e prevenire l'asfissia nel periodo postoperatorio.

Posizione del paziente: sul dorso si mette un rullo sotto le spalle, si getta la testa all'indietro e si gira nella direzione opposta al lato dell'operazione.

Tecnica operativa (Figura 13.15). Quando si esegue l'operazione, è necessario separare i tessuti a strati, allargare i bordi della ferita con ganci e garantire un'emostasi completa. Importa per

Riso. 13.15.Incisioni per l'apertura e il drenaggio di ascessi superficiali del collo (da: Ostroverkhov G.E., 1964)

prevenzione di danni accidentali a grandi vasi e nervi, un esame dettagliato degli spazi cellulari al fine di identificare ulteriori strisce di pus.

L'intervento chirurgico nei processi infiammatori purulenti di natura odontogena inizia con l'apertura del flemmone del pavimento della cavità orale, lo spazio perifaringeo attraverso incisioni nei triangoli sottomandibolari, la regione sottomentoniera o attraverso un'incisione a forma di colletto.

Quindi viene praticata un'incisione cutanea lungo il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo, iniziando sopra l'angolo mandibola e proseguendo fino alla tacca giugulare dello sterno. La lunghezza dell'incisione può essere inferiore se l'ascesso non si estende nella parte inferiore del collo.

Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e il muscolo superficiale. Nell'angolo superiore della ferita si trova la vena giugulare esterna, che deve essere spostata lateralmente o incrociata tra due legature. Il foglio esterno della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo viene sezionato, il suo bordo interno viene tagliato e tirato verso l'esterno con un uncino smussato (Figura 13.16).

Un foglio profondo del muscolo sternocleidomastoideo viene accuratamente inciso, staccato dai tessuti sottostanti con una sonda scanalata e sezionato lungo di esso. Per orientarsi nei rapporti topografici nella ferita, è consigliabile sentire la pulsazione dell'arteria carotide comune con il dito sul fondo e determinare la posizione del fascio vascolare del collo. La fascia e il tessuto sopra di essa sono stratificati con un morsetto emostatico, il fascio è esposto.

Quando la striscia si diffonde lungo il raggio, il pus viene rilasciato in questo momento. Successivamente, la fibra con alterazioni purulente-necrotiche viene stratificata senza mezzi termini in tessuti sani, la cavità purulenta viene esaminata con un dito per rilevare eventuali strisce ampiamente aperte. Esaminare visivamente e con la palpazione le vene giugulari interne e facciali. Se in essi si trovano trombi, i vasi vengono legati sopra e sotto i confini delle aree trombizzate e asportati.

Se è necessario aprire ascessi negli spazi pre e dietro viscerali nella metà inferiore della ferita, viene trovato e attraversato il muscolo scapolare-ioideo, che corre nella direzione da dietro in avanti e dal basso verso l'alto. L'attraversamento del muscolo facilita l'accesso alla trachea e all'esofago. L'arteria carotide comune e la trachea vengono prima palpate, quindi la fibra tra di loro viene stratificata, il fascio neurovascolare viene retratto con un uncino smussato verso l'esterno.

Davanti alla trachea sotto la ghiandola tiroidea, un ascesso viene aperto nello spazio cellulare pretracheale con una pinza o un dito. Continuando a tirare verso l'esterno il fascio vascolare, l'assistente sposta la trachea con un uncino smussato in direzione mediale. Tra il fascio e l'esofago, i tessuti sono stratificati nella direzione

Riso. 13.16.Schema dell'incisione per l'apertura di un flemmone profondo del collo, dissezione della foglia esterna della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo

alle vertebre cervicali alla fascia prevertebrale e aprire un ascesso nella parte laterale dello spazio cellulare peresofageo. Vicino all'esofago si trova l'arteria carotide comune: 1-1,5 cm a destra, 0,5 cm a sinistra delle sue pareti. Dietro l'arteria carotide comune e la vena giugulare interna passano l'arteria e le vene tiroidee inferiori, che a livello della VI vertebra cervicale formano un arco e vanno al polo inferiore della ghiandola tiroidea. Per prevenire lesioni a questi vasi, i tessuti nella circonferenza dell'esofago vengono separati solo in modo smussato. Dopo aver tirato l'esofago in direzione mediale, tra esso e la fascia prevertebrale, viene aperto un ascesso con un morsetto nel tessuto dello spazio viscerale posteriore.

Con perdite purulente nella regione sopraclavicolare e nello spazio interaponeurotico sopraclavicolare, insieme a quello verticale, viene praticata una seconda ampia incisione orizzontale dei tessuti sopra la clavicola. Le incisioni orizzontali nel triangolo sottomandibolare e sopra la clavicola, combinate con una verticale, formano una ferita a forma di Z. Con flemmone putrefattivo-necrotico, i lembi di grasso cutaneo agli angoli della ferita vengono tagliati, girati e fissati con una sutura alla pelle del collo. L'ampia esposizione dei tessuti infiammati crea le condizioni per la loro aerazione, irradiazione ultravioletta, lavaggio con soluzioni antisettiche. L'operazione termina con il lavaggio delle cavità purulente e il loro drenaggio. È pericoloso portare drenaggi tubulari al fascio vascolare per la possibilità di ulcera da decubito della parete vasale e sanguinamento arrosivo.

Con il flemmone comune, gli interventi chirurgici vengono eseguiti su entrambi i lati del collo.

13.3.3. Mediastinotomia cervicale

La tecnica di apertura del mediastino nella sua sezione superiore attraverso l'accesso cervicale fu proposta nel 1889 da V.I. Razumovsky.

Indicazioni.La presenza di segni clinici e radiologici di mediastinite nei processi infiammatori odontogeni, la rilevazione di perdite purulente nel mediastino all'apertura di un profondo flemmone del collo sono indicazioni per la mediastinotomia.

Anestesia:anestesia per intubazione, se l'intubazione attraverso la bocca è impossibile, viene eseguita attraverso una tracheostomia.

Posizione del paziente: sul dorso si mette un rullo sotto le spalle, si getta la testa all'indietro e si gira nella direzione opposta al lato dell'operazione.

Tecnica operativa. L'incisione cutanea viene eseguita nella proiezione del bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dal livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea e 2-3 cm sotto l'articolazione sternocleidomastoidea. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e del muscolo sottocutaneo, viene sezionato il foglio esterno della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, che viene mobilizzato e retratto lateralmente. Successivamente, viene sezionata la foglia interna della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo e viene tagliato il ventre superiore del muscolo scapolo-ioideo. La fascia e il tessuto del fascio neurovascolare del collo sono stratificati, il fascio è esposto, in presenza di un profondo flemmone del collo, viene aperto un fuoco purulento.

Il fascio neurovascolare del collo viene tirato verso l'esterno, il dito viene spostato lungo le superfici laterale e anteriore della trachea nella cavità toracica e viene aperto un ascesso nel tessuto del mediastino anteriore. Muovendo un dito lungo le pareti dell'esofago, si apre il tessuto del mediastino posteriore.

Una mediastinotomia cervicale può essere eseguita attraverso un'incisione tissutale trasversale appena sopra il manubrio dello sterno. Il dito viene inserito attraverso la ferita nel mediastino anteriore tra lo sterno e la superficie anteriore della trachea, l'ascesso viene aperto, vi vengono introdotti drenaggi tubolari.

13.4. ESPORRE E COPERTURA I VASI SANGUIGNI DEL COLLO

13.4.1. Indicazioni per la legatura dei vasi del collo

Indicazione per vestirsi vasi sanguigni collo è la necessità di fermare il sanguinamento dalle ferite della regione maxillo-facciale e del collo con danni meccanici sia alle arterie che alle vene stesse e ai loro grandi rami, o un processo infiammatorio purulento che si è manifestato a causa dell'erosione della parete del vaso da parte di un tumore.

Le arterie carotidee interna e comune sono legate quando sono ferite vicino alla biforcazione se è impossibile applicare una sutura vascolare, trattamento chirurgico loro aneurismi, rimuovendo il chemodectoma se non può essere separato dalla parete arteriosa.

La legatura della vena giugulare interna è indicata quando in essa si forma un trombo settico per impedirne la diffusione

cavità cranica, metastasi polmonari, ecc. organi interni. Viene fasciata e asportata durante l'operazione di Crile.

13.4.2. Legatura dell'arteria facciale

La distanza più breve tra la pelle e l'arteria facciale è determinata nel sito del suo passaggio vicino al bordo inferiore e alla superficie esterna del corpo della mascella inferiore, che l'arteria attraversa dall'esterno verso l'alto sul bordo anteriore di il muscolo masticatorio. In questa zona anatomica si preme un dito e si lega l'arteria facciale. L'arteria facciale è accompagnata dalla vena facciale, situata posteriormente ad essa.

Tecnica operativa. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 5 cm nella regione sottomandibolare parallela alla base della mascella inferiore e arretrata di 2 cm da essa. L'inizio dell'incisione è 1 cm anteriormente all'angolo della mandibola. Vengono sezionati la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia superficiale del collo, il muscolo sottocutaneo, la seconda fascia cervicale, che in quest'area forma il foglio superficiale della capsula della ghiandola salivare sottomandibolare. I tessuti sezionati vengono separati e sollevati insieme al ramo marginale del nervo facciale che passa in questo strato. Sotto il bordo inferiore del corpo della mascella inferiore nella proiezione del bordo anteriore del muscolo masticatorio stesso, l'arteria facciale è isolata e legata.

13.4.3. Legatura dell'arteria linguale

L'arteria linguale è legata nel triangolo di Pirogov. È una piccola sezione della regione del triangolo sottomandibolare, delimitata dall'alto dal nervo ipoglosso e dalla vena linguale ad esso parallela, dal basso dal tendine intermedio del muscolo digastrico, anteriormente dal bordo posteriore libero del maxilloioideo muscolo. La parte inferiore del triangolo forma il muscolo ioide-linguale, all'interno del quale si trova l'arteria linguale.

Posizione del paziente: sul dorso, un rullo è posto sotto le spalle, la testa è ribaltata all'indietro e deviata al massimo nella direzione opposta. In questa posizione, il triangolo di Pirogov è meglio rivelato.

Tecnica operativa. Sotto anestesia da infiltrazione un'incisione lunga 6 cm viene praticata nella regione sottomandibolare parallela al bordo inferiore della mascella inferiore e arretrando da essa di 2-3 cm.

incisione 1 cm anteriormente al bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La pelle con tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e muscolo sottocutaneo del collo sono sezionati a strati. Quindi, un foglio della seconda fascia viene tagliato lungo la sonda scanalata, formando la parte esterna della capsula della ghiandola salivare sottomandibolare, che viene rilasciata dalla capsula e tirata verso l'alto con un uncino. La foglia interna della capsula è nettamente separata e il chirurgo si orienta nella posizione del triangolo di Pirogov. La copertura fasciale è stratificata e sono isolati il ​​tendine intermedio del muscolo digastrico, il bordo anteriore del muscolo maxilloioideo e il nervo ipoglosso. Il tendine del muscolo digastrico viene tirato verso il basso e il nervo ipoglosso verso l'alto. All'interno del triangolo, le fibre del muscolo ioide-linguale sono disconnesse bruscamente e si trova l'arteria linguale. L'arteria è isolata, un ago di Deschamps con una legatura viene portato sotto di essa dal nervo nella direzione dall'alto verso il basso ed è legato. La stratificazione delle fibre del muscolo ioide-linguale deve essere fatta con attenzione, poiché il muscolo è sottile, adiacente al costrittore medio della faringe, e con un intervento grossolano è possibile aprire il lume di quest'ultimo.

13.4.4. Esposizione del fascio neurovascolare del collo

Indicazioni.L'esposizione del fascio neurovascolare del collo è una fase comune nelle operazioni di legatura delle arterie carotidi comuni, interne, esterne e della vena giugulare interna.

Tecnica operativa. L'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dal livello dell'angolo della mascella inferiore al livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea o all'articolazione sternoclavicolare. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il muscolo sottocutaneo del collo sono sezionati a strati. Nell'angolo superiore della ferita, la vena giugulare esterna viene retratta lateralmente o legata e sezionata. La foglia anteriore della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo viene sezionata lungo una sonda scanalata, che viene isolata dalla sua guaina con uno strumento smussato (morsetto, forbici di Cooper chiuse) e spinta verso l'esterno con un uncino smussato. Nell'angolo inferiore della ferita, il muscolo scapolare-ioide diventa visibile, formando un angolo con il muscolo sternocleidomastoideo. La bisettrice dell'angolo di solito corrisponde al decorso dell'arteria carotide comune. Attraverso il foglio interno della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, la sua pulsazione è determinata con un dito, un interno bluastro è solitamente traslucido dall'arteria.

vena giugulare. Lungo la ferita lungo la sonda scanalata, con attenzione per non danneggiare la vena, viene sezionata la foglia posteriore della guaina del muscolo sternocleidomastoideo, il tessuto e la fascia del fascio neurovascolare vengono stratificati senza mezzi termini, i tessuti vengono allevati con uncini, dopo cui diventano visibili i vasi e i nervi che lo formano.

13.4.5. Legatura delle arterie carotidi comune e interna

Tecnica operativa. Dopo l'esposizione del fascio neurovascolare del collo, viene isolata la vena facciale, che attraversa le sezioni iniziali delle arterie carotidi esterne ed interne nella direzione dall'alto dall'interno verso il basso e verso l'esterno, la sposta verso l'alto o la lega e la incrocia Esso. Ramo discendente situato sulla parete anteriore dell'arteria carotide comune nervo ipoglosso(radice superiore dell'ansa cervicale) è retratta in direzione mediale. L'arteria è separata in modo smussato dalla vena giugulare interna e dal nervo vago, che si trova tra questi vasi e un po' posteriormente. Inoltre, l'arteria carotide comune è isolata da tutti i lati, sotto di essa viene portato un ago di Deschamps con una legatura nella direzione dalla vena giugulare interna, legata 1-1,5 cm sotto la biforcazione o il sito della ferita.

L'arteria carotide interna si trova lateralmente rispetto all'arteria carotide esterna, non emana rami sul collo, è isolata e legata con tecniche simili.

13.4.6. Legatura dell'arteria carotide esterna

Tecnica operativa. Dopo l'esposizione del fascio neurovascolare del collo, la vena facciale e le sue diramazioni vengono isolate, fasciate o spostate verso il basso. Sono esposte la biforcazione dell'arteria carotide comune e i tratti iniziali delle arterie carotidi esterna ed interna. Davanti a loro nella direzione obliqua c'è il nervo ipoglosso, che è spostato verso il basso. Successivamente, viene identificata l'arteria carotide esterna. Le sue caratteristiche distintive sono la posizione mediale e anteriore a quella interna, l'assenza del ramo discendente del nervo ipoglosso su di esso (corre lungo la superficie anteriore dell'arteria carotide interna), la cessazione della pulsazione del temporale superficiale e facciale arterie o sanguinamento dalla ferita dopo il bloccaggio temporaneo del suo tronco. L'arteria carotide esterna, a differenza di quella interna, ha dei rami sul collo che si trovano quando viene mobilizzata. La prima nave che parte dall'arteria carotide esterna è l'arteria tiroidea superiore, sopra di essa è separata l'arteria linguale.

L'arteria carotide esterna è nettamente separata dall'arteria carotide interna, dalla vena giugulare e dal nervo vago, sotto di essa, dal lato della vena giugulare interna, viene introdotto dall'esterno un ago di Deschamps con una legatura. L'arteria è legata nell'area tra l'origine delle arterie tiroidee linguale e superiore. La legatura tra l'arteria tiroidea superiore e la biforcazione dell'arteria carotide comune può essere complicata dalla formazione di un trombo nel breve moncone del vaso con la sua successiva diffusione nel lume dell'arteria carotide interna.

L'arteria carotide esterna viene attraversata in caso di infiammazione nell'area del fascio neurovascolare e metastasi di tumori maligni nei linfonodi del collo per prevenire l'eruzione della legatura. Allo stesso tempo, vengono applicate due legature perforanti a ciascun segmento dell'arteria.

13.4.7. Legatura della vena giugulare interna

Tecnica operativa. Dopo l'esposizione del fascio neurovascolare del collo, il muscolo scapolare-ioide viene tirato verso il basso o incrociato se interferisce con l'ulteriore corso dell'operazione.

La vena giugulare interna è separata e nettamente separata dall'arteria carotide e dal nervo vago. L'ago di Deschamps viene inserito sotto la vena dal lato dell'arteria. La vena è legata con due legature sopra e sotto i confini della diffusione del trombo o il sito della sua resezione, mentre la vena facciale è legata e asportata. Un trombo purulento viene rimosso dal lume della vena dopo la dissezione della sua parete, in questo caso la ferita postoperatoria viene drenata, le suture non vengono applicate.

13.5. OPERAZIONI SULL'ESOFAGO CERVICALE

L'operazione prevede un rapido accesso all'esofago cervicale, quindi, a seconda della natura del danno, vengono eseguite varie tecniche su di esso: dissezione (esofagotomia) e sutura dell'esofago, imposizione di una fistola esofagea (esofagostomia), drenaggio del periesofago spazio cellulare ..

È più conveniente eseguire un intervento chirurgico sul lato sinistro del collo, poiché l'esofago cervicale devia a sinistra della linea mediana.

Posizione del paziente: sul dorso, un rullo è posto sotto le spalle, la testa è gettata all'indietro e girata a destra.

Tecnica operativa. Il chirurgo diventa alla sinistra del paziente. L'incisione viene praticata lungo il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo sinistro dal livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea alla tacca dello sterno. Sezionare la pelle con tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e muscolo sottocutaneo del collo. Sotto la fasciatura muscolare e attraversa la vena giugulare esterna e i rami della vena giugulare anteriore. Viene aperta la parete anteriore della vagina del muscolo sternocleidomastoideo, che viene separato dalla fascia e spostato verso l'esterno. Quindi, la parete posteriore della guaina muscolare, la terza fascia, il foglio parietale della quarta fascia vengono sezionati in direzione longitudinale, mentre la linea di dissezione si trova medialmente dall'arteria carotide comune. Attraversa anche l'addome superiore del muscolo scapolare-ioideo. Il fascio neurovascolare, insieme al moncone inferiore del muscolo, viene spostato con cautela verso l'esterno. Il lobo sinistro della ghiandola tiroidea, insieme alla trachea e ai muscoli che si trovano di fronte ad essa (sternoioideo e sternotiroideo), viene tirato medialmente con un uncino smussato. Tra la trachea e il fascio neurovascolare, i tessuti molli sono stratificati bruscamente verso le vertebre cervicali.

La fascia prevertebrale si apre con l'arteria tiroidea inferiore che passa prima sotto e poi sopra di essa. Quest'ultimo è isolato, legato con due legature e incrociato tra loro. Successivamente, un foglio della quarta fascia viene separato senza mezzi termini sul bordo sinistro della trachea e viene esposto il tessuto del solco tracheoesofageo (sulcus tracheooesophageus), in cui passa il nervo ricorrente sinistro. Cercando di non danneggiarlo, con cura, la fibra, insieme al nervo e al lobo sinistro della tiroide, viene spinta verso l'alto e medialmente. Tra la trachea e la colonna vertebrale si trova l'esofago, che si riconosce per le fibre muscolari che corrono longitudinalmente e per il colore rosso-brunastro.

Sulla parete dell'esofago, senza perforare la mucosa, viene applicato un portalegatura, con il suo aiuto l'esofago viene leggermente tirato nella ferita. La parete posteriore dell'esofago è esfoliata dalla fascia prevertebrale, quella anteriore dalla trachea. Un catetere di gomma viene posizionato sotto l'esofago, alle estremità del quale l'esofago viene spostato nella ferita per eseguire le necessarie procedure chirurgiche su di esso. Prima della rimozione di un corpo estraneo nell'area della sua posizione, vengono applicate due legature all'esofago, senza catturare la mucosa, la sua parete viene tagliata tra loro nella direzione longitudinale a strati: prima lo strato muscolare, poi il muco membrana.

Dopo la rimozione del corpo estraneo, anche la ferita dell'esofago viene suturata a strati. Prima di suturare la ferita, un tubo gastrico sterile viene inserito attraverso il passaggio nasale per nutrire il paziente.

13.6. CHIRURGIA PER METASTASI DI TUMORI MALIGNI DEI LINFONODI DEL COLLO

Le metastasi nei linfonodi del collo si verificano con tumori maligni del cavo orale e della regione maxillo-facciale, organi ENT, esofago cervicale, ghiandola tiroidea; i tumori del tratto gastrointestinale e dei polmoni metastatizzano al gruppo inferiore dei linfonodi cervicali profondi.

Sono stati sviluppati 4 tipi di operazioni per il trattamento e la prevenzione delle metastasi nei linfonodi del collo: operazione Vanach (asportazione cervicale superiore secondo la prima variante), escissione fasciale superiore del tessuto cervicale (asportazione cervicale superiore secondo la seconda variante), l'escissione fasciale del tessuto cervicale, l'intervento di Crile.

L'operazione Vanakh prende il nome dall'autore, il medico russo R.Kh. Vanakh, che lo descrisse per primo nel 1911. Lo scopo dell'operazione è rimuovere le ghiandole salivari sottomandibolari, i linfonodi con tessuto nelle aree sottomandibolari e sottomentoniere.

Quando si esegue l'escissione fasciale superiore del tessuto cervicale, i linfonodi dei triangoli sottomandibolare e mentale, la ghiandola salivare sottomandibolare, così come i linfonodi cervicali profondi superiori vengono rimossi dal livello di biforcazione dell'arteria carotide comune, incluso quelli situati lungo il nervo accessorio.

L'escissione guaina-fasciale del tessuto cervicale consiste nell'asportazione di tutti i linfonodi superficiali e profondi di questa metà del collo, insieme al tessuto che li circonda e alla ghiandola salivare sottomandibolare. Questo tipo di operazione viene utilizzato più spesso.

L'operazione di Crile prende il nome dall'autore (G. Cril), che per primo la descrisse nel 1906. L'operazione di Crile differisce dall'escissione fasciale del tessuto cervicale in quanto, insieme a tutti i linfonodi superficiali e profondi, tessuto,

ghiandola salivare sottomandibolare su metà del collo, il muscolo sternocleidomastoideo e la vena giugulare interna vengono rimossi. In questo caso, l'orecchio aggiuntivo, grande, i piccoli nervi occipitali sono inevitabilmente danneggiati. Successivamente il muscolo trapezio cessa di funzionare. L'operazione viene eseguita simultaneamente su un solo lato del collo.

13.7. OPERAZIONI ALLA TIROIDE

Indicazioni.Gli interventi chirurgici sulla ghiandola tiroidea vengono eseguiti con tireotossico nodulare o gozzo diffuso, non suscettibile di trattamento conservativo, eutiroideo gozzo nodulare, aumentando sullo sfondo della terapia conservativa, causando la compressione degli organi del collo e la sua deformazione estetica, tumori benigni e maligni. In alcuni casi vengono eseguiti interventi per tiroidite autoimmune e tiroidite fibrosa di Riedel.

A seconda del volume dei tessuti da rimuovere, le ghiandole si distinguono: resezione economica - rimozione del nodo con tessuti adiacenti; resezione subtotale - rimozione quasi completa della ghiandola, lasciando 3-6 g dei suoi tessuti in ciascun lobo; emitiroidectomia (lobectomia) - rimozione di un lobo della ghiandola; emitiroidectomia con asportazione dell'istmo; tiroidectomia - rimozione completa della ghiandola tiroidea con un comune tumore maligno.

13.7.1. Resezione subtotale della ghiandola tiroidea

Molto spesso, resezione subfasciale subtotale della ghiandola tiroidea secondo O.V. Nikolaev.

Tecnica operativa. Un'incisione a forma di colletto della pelle con tessuto sottocutaneo viene eseguita dal bordo mediale di un muscolo sternocleidomastoideo al bordo mediale dell'altro 1,5 cm sopra la tacca giugulare dello sterno. Sezionare la fascia superficiale con il muscolo sottocutaneo del collo. I bordi dell'incisione vengono tirati su e giù, le vene giugulari superficiali situate tra la prima e la seconda fascia vengono catturate e incrociate tra due morsetti. Una soluzione di novocaina viene iniettata sotto la seconda e la terza fascia per facilitare il passaggio successivo: separazione e dissezione della fascia.

Quindi vengono esposti i muscoli sternoioideo, sternotiroideo e scapolo-ioideo che ricoprono la ghiandola tiroidea.

davanti. Usando un morsetto di Kocher, i muscoli sternoioidei situati medialmente vengono separati bruscamente dal resto dei muscoli, catturati da due morsetti applicati in direzione trasversale e sezionati tra di loro.

La soluzione di novocaina viene iniettata sotto il foglio parietale della quarta fascia su entrambi i lati della linea mediana in modo che si diffonda sotto la capsula fasciale della ghiandola tiroidea e blocchi i nervi che si avvicinano alla ghiandola. Ciò facilita la fase successiva dell'operazione: la selezione del lobo destro della ghiandola e la sua dislocazione nella ferita. Per fare ciò, vengono allevati i bordi dei muscoli sternotiroidei, il foglio parietale della quarta fascia viene sezionato verticalmente lungo la linea mediana e il foglio parietale della fascia della ghiandola viene smussato (in parte con uno strumento, in parte con un dito) staccato dal viscerale. Quindi il chirurgo disloca un lobo della ghiandola nella ferita con un dito. Successivamente, il foglio viscerale della quarta fascia che circonda la ghiandola viene inciso, esfolia dalla propria capsula dalla parte anteriore a quella posteriore entro i confini della zona di resezione del lobo, mentre i suoi poli superiore e inferiore vengono rilasciati. Nel processo di preparazione, vengono catturati con morsetti e attraversano i vasi che passano tra la fascia esterna e il guscio interno della ghiandola.

L'istmo è attraversato, i vasi sanguinanti sono afferrati con morsetti. Quindi, viene eseguito un taglio graduale parziale del lobo della ghiandola, partendo dalla trachea in direzione laterale, mentre il lobo viene fissato con un dito. Il tessuto ghiandolare, insieme alla propria capsula, viene catturato in sequenza in piccole porzioni con morsetti e tagliato. Se il paziente viene operato in anestesia locale, dopo ogni cattura del parenchima della ghiandola, viene eseguito il controllo vocale della condizione. nervo ricorrente. Un cambiamento nel timbro della voce indica l'irritazione del nervo e la necessità di ridurre il volume dei tessuti intrappolati.

Le parti sezionate della capsula esterna della ghiandola vengono suturate, chiudendo così il moncone del lobo destro. Quindi, il lobo sinistro della ghiandola viene resecato con metodi simili.

I monconi dei lobi della ghiandola sono ricoperti di muscoli sternotiroidei, il rullo viene rimosso da sotto le spalle del paziente, i muscoli sternoioidei vengono suturati con punti di sutura a materasso. La cavità della ferita viene nuovamente lavata, i drenaggi da una striscia di gomma vengono portati ai monconi della ghiandola, le suture vengono applicate sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo.

Complicanze durante l'intervento chirurgico: sanguinamento, rimozione delle ghiandole paratiroidi, danno al nervo ricorrente, embolia gassosa dovuta alla recisione delle vene senza precedente legatura.

La prevenzione delle complicanze risiede nella completezza dell'implementazione delle tecniche chirurgiche

13.7.2. Operazioni endoscopiche sulla ghiandola tiroidea

Le operazioni endoscopiche o endovideoscopiche sulla ghiandola tiroidea sono interventi eseguiti attraverso un'incisione cutanea o un trocar con strumenti endochirurgici sotto controllo visivo attraverso un sistema ottico. Durante l'operazione, l'immagine delle strutture anatomiche viene visualizzata sul monitor utilizzando una videocamera.

Tecnica operativa. Per eseguire l'operazione viene solitamente utilizzato il cosiddetto mini-accesso, in cui la lunghezza dell'incisione cutanea è di 2-5 cm. vene superficiali collo, muscoli sternoioidi, che prevengono lo sviluppo di edema tissutale pronunciato dopo l'intervento chirurgico e la formazione di una cicatrice ruvida. Il sistema di osservazione fornisce un aumento ottico del campo operatorio e facilita l'orientamento del chirurgo nei rapporti topografici delle strutture anatomiche. Gli strumenti endochirurgici con un diametro da 2 a 12 mm consentono di eseguire tutte le tecniche chirurgiche inerenti alle tecniche chirurgiche tradizionali. La cattura dell'organo viene effettuata con un morsetto, la separazione dei tessuti - con un dissettore, la dissezione dei tessuti - con forbici endoscopiche o metodo elettrochirurgico. Prima dell'attraversamento, i vasi vengono legati con legature o vengono applicati fermagli in titanio, vengono cuciti con punti metallici con una cucitrice endoscopica e viene utilizzata la coagulazione elettro, laser e ultrasonica. I vantaggi delle operazioni endoscopiche rispetto a quelle tradizionali sono di ridurre l'intensità del dolore nel periodo postoperatorio, ridurre il numero di complicanze e ridurre i tempi trattamento ospedaliero, la formazione di una cicatrice cutanea poco appariscente.

13.8. PROVE

13.1. Indicazioni per la tracheostomia:

1. Gonfiore della laringe.

2. Stati terminali con disfunzione del centro respiratorio.

3. Vera groppa difterica.

4. Disturbi respiratori in malattie e condizioni patologiche.

5. Corpi estranei della trachea.

13.2. Strumenti speciali per la produzione di tracheostomia:

1. Bisturi.

2. Uncino affilato a un dente.

3. Morsetto emostatico.

4. Cannula Luer.

5. Dilatatore tracheale.

13.3. Uno strumento utilizzato per allargare la ferita tracheale in una tracheostomia:

1. Espansore Jansen.

2. Espansore Passov.

3. Trousseau espansore.

4. Gancio Farabef lamellare a forma di S.

5. Espansione rack.

13.4. In relazione a cosa educazione anatomica distinguere tra tracheostomia superiore, media e inferiore?

1. Alla cartilagine cricoidea.

2. Alla cartilagine tiroidea.

3. All'osso ioide.

4. All'istmo della ghiandola tiroidea.

5. Agli anelli tracheali: superiore, medio e inferiore.

13.5. Che tipo di tracheostomia viene eseguita sui bambini?

1. In alto.

2. In basso.

3. Media.

4. Microtracheostomia.

5. Conicotomia.

13.6. Che tipo di anestesia viene eseguita durante una tracheostomia?

1. Anestesia per inalazione.

2. Anestesia endotracheale.

3. Anestesia endovenosa.

4. Anestesia locale.

5. Anestesia di conduzione.

13.7. Quando si esegue una tracheotomia, al paziente deve essere data la posizione:

1. Sul retro, la testa è ribaltata all'indietro, un rullo è posto sotto le scapole.

2. Sul retro, la testa è girata a sinistra, un rullo è posizionato sotto le scapole.

3. Sul retro, la testa è girata a sinistra, il braccio destro è abbassato.

4. Mezza seduta con la testa rovesciata all'indietro.

5. Sdraiato sul lato destro o sinistro.

13.8. Per eseguire un'incisione durante una tracheostomia esattamente lungo la linea mediana, due punti di riferimento devono essere allineati sulla stessa linea nell'area del collo:

1. Tacca superiore della cartilagine tiroidea.

2. La parte centrale del corpo dell'osso ioide.

3. La metà del mento.

4. Istmo della ghiandola tiroidea.

5. La metà della tacca giugulare dello sterno.

13.9. Determinare la sequenza di azioni di un chirurgo che esegue una tracheostomia superiore dopo la dissezione lungo la linea mediana della pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale:

1. Separazione smussata e spostamento verso il basso dell'istmo della ghiandola tiroidea.

3. Dissezione della linea bianca del collo.

5. Dissezione del muro della trachea.

6. Fissazione della laringe.

13.10. Determinare la sequenza di azioni del chirurgo che ha eseguito la tracheostomia inferiore dopo la dissezione lungo la linea mediana della pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale:

1. Spingendo verso il basso l'arco venoso giugulare.

2. Estensione dei muscoli sternoioideo e sternotiroideo.

3. Dissezione della fascia scapolo-clavicolare.

4. Dissezione del foglio parietale della fascia intracervicale.

5. Dissezione della propria fascia.

6. Dissezione del muro della trachea.

13.11. Eseguendo una tracheostomia inferiore, il chirurgo, passando lo spazio interaponeurotico soprasternale, deve fare attenzione ai danni a:

1. Navi arteriose.

2. Navi venose.

3. Nervi.

13.12. Con la resezione subtotale della ghiandola tiroidea, la parte della ghiandola contenente le ghiandole paratiroidi dovrebbe essere lasciata. Tali parti sono:

1. Polo superiore dei lobi laterali.

2. La parte posteriore dei lobi laterali.

3. La parte posteriore dei lobi laterali.

4. Parte anteriore dei lobi laterali.

5. Parte anterolaterale dei lobi laterali.

6. Polo inferiore dei lobi laterali.

13.13. Quale nervo può essere danneggiato durante la resezione tiroidea?

1. Tronco simpatico.

2. Nervo vago.

3. Nervo frenico.

4. Nervo ipoglosso.

5. Nervo laringeo ricorrente.

13.14. Nomina l'errore commesso durante l'apertura della trachea, quando la respirazione non viene ripristinata dopo l'introduzione di una cannula tracheostomica:

1. Danni all'esofago.

3. La mucosa non è stata aperta.

4. Tracheostomia posizionata in basso.

5. Danni restituibili nervo laringeo.

13.15. Durante l'esecuzione di una tracheostomia inferiore mediante accesso mediano dopo la penetrazione nello spazio pretracheale, si è verificato improvvisamente un grave sanguinamento. Identificare l'arteria danneggiata:

1. Cervicale ascendente.

2. Laringeo inferiore.

3. Tiroide inferiore.

4. Tiroide spaiata.

13.16. Durante un'operazione di strumectomia eseguita in anestesia locale, durante l'applicazione di morsetti ai vasi sanguigni della ghiandola tiroidea, il paziente ha sviluppato raucedine a causa di:

1. Violazioni dell'afflusso di sangue alla laringe.

2. Compressione del nervo laringeo superiore.

3. Compressione del nervo laringeo ricorrente.

13.17. La vittima ha una grave emorragia dalle parti profonde del collo. Per legare l'arteria carotide esterna, il chirurgo ha esposto nel triangolo carotideo il punto di divisione dell'arteria carotide comune in esterna e interna. Determina la caratteristica principale con cui queste arterie possono essere distinte l'una dall'altra:

1. L'arteria carotide interna è più grande di quella esterna.

2. L'inizio dell'arteria carotide interna si trova più in profondità e verso l'esterno rispetto all'inizio dell'arteria carotide esterna.

3. I rami laterali partono dall'arteria carotide esterna.

13.18. Stabilire una corrispondenza tra le violazioni della tecnica di dissezione tracheale durante la tracheostomia e le possibili complicanze.

1. Dissezione non passante della parte anteriore A. Necrosi degli anelli tracheali. pareti tracheali.

2. L'incisione è più grande del diametro della cannula. B. Fistola tracheoesofagea.

3. L'incisione è più piccola del diametro della cannula. B. Chiusura del lume della trachea.

4. Danni alla parete posteriore della trachea. G. enfisema sottocutaneo.

13.19. Flemmone di quale spazio cellulare del collo può essere complicato dalla mediastinite posteriore?

1. Interaponeurotico soprasternale.

2. Previscerale.

3. Retroviscerale.

4. Paraangiale.

5. Gli spazi cellulari del collo non comunicano con il tessuto del mediastino posteriore.

13.20. A che livello viene eseguita una conicotomia?

1. Sopra l'osso ioide.

2. Tra il 1° anello della trachea e la cartilagine cricoidea.

3. Tra le cartilagini cricoidea e tiroidea.

4. Tra l'osso ioide e la cartilagine tiroidea.

13.21. Identificare tre affermazioni che caratterizzano l'accesso operativo all'esofago cervicale:

1. Viene eseguito nella parte inferiore del collo a sinistra.

4. Incisioni per flemmone del collo.

1. Apertura del flemmone sottomandibolare.

L'incisione cutanea viene praticata dall'angolo della mascella inferiore anteriormente parallelo al suo bordo inferiore e 2-3 cm al di sotto di esso. La lunghezza dell'incisione è di 5-6 cm Il tessuto sottocutaneo viene sezionato, il muscolo sottocutaneo del collo con fascia superficiale. Particolare attenzione è prestata al passaggio sopra, sul bordo della mascella inferiore, r. marginale mandibolare n. facciale. Sezionare la capsula della ghiandola sottomandibolare (2a fascia del collo) ed evacuare il pus. Con una lesione purulenta della ghiandola stessa, viene rimossa insieme al tessuto circostante e ai linfonodi (vedi Fig. 6.25).

2. Flemmone dello spazio interaponeurotico soprasternale

La fessura cellulare interaponeurotica è uno spazio fasciale chiuso. La sua infezione è possibile quando quest'area è ferita, la ferita è suppurata. Il processo purulento si diffonde in ritardo, solo con la distruzione delle placche fasciali. In caso di violazione della placca superficiale, il processo si estende alla parete toracica anteriore, in caso di distruzione della placca posteriore - oltre lo sterno o nel mediastino anteriore.

Il paziente viene posto sulla schiena con la testa rovesciata all'indietro e un rullo sotto le spalle. L'incisione cutanea viene eseguita 1-1,5 cm sopra la tacca dello sterno.

Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia anteriore, formando il muro dello spazio soprasternale. Il pus viene rimosso e la cavità viene esaminata con un dito.

3. Striature purulente nelle tasche laterali di Gruber drenare attraverso la stessa incisione: condurre il drenaggio nelle tasche laterali dello spazio interaponeurotico soprasternale.

4. Flemmone del collo laterale. La sezione laterale del collo (triangolo laterale del collo) rappresenta due triangoli: trigonum omoclaviculare e trigonum omotrapezoideum.

5. Apertura del flemmone della guaina fasciale del fascio neurovascolare cervicale. Phlegmon vagina carotica sono spesso il risultato di lesioni dei linfonodi che corrono lungo il fascio neurovascolare. Lo scopo dell'operazione è prevenire la diffusione del processo purulento lungo la fibra verso l'alto - nella cavità cranica, verso il basso - nel mediastino anteriore e nello spazio previscerale del collo. L'accesso viene spesso effettuato attraverso la cassa fasciale del muscolo sternocleidomastoideo.

Phlegmon, gli ascessi del collo laterale sono più spesso localizzati nella regione sopraclavicolare (tr. omoclaviculare). La fonte di infezione della fibra in quest'area sono le ferite infette, l'ematoma in via di estinzione, la diffusione del processo infiammatorio dalla guaina neurovascolare o la linfoadenite sopraclavicolare acuta. Dalla regione succlavia, il processo purulento può diffondersi al tessuto della guaina neurovascolare del collo, spesso al mediastino, regione ascellare.

Nella regione sopraclavicolare si determinano dolore e gonfiore. La testa è inclinata verso il basso e verso il lato interessato. Alzare il braccio, spostare la cintura della spalla di lato, all'indietro provoca dolore. Il dolore aumenta anche quando si gira la testa nella direzione opposta, gettando la testa all'indietro.

Con il flemmone nella parte superiore del triangolo laterale del collo, il dolore si intensifica quando la testa viene ribaltata all'indietro, ruotandola nella direzione opposta. Viene determinato il gonfiore della superficie laterale superiore del collo, la testa è inclinata anteriormente e rivolta verso il processo patologico. Viene palpato un infiltrato denso e doloroso, l'iperemia cutanea appare in ritardo.

Con il flemmone sopraclaveare, viene praticata un'incisione cutanea parallela alla clavicola 2-3 cm più in alto, facendo un passo indietro dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La pelle, il tessuto cellulare, il muscolo sottocutaneo, la fascia superficiale del collo vengono sezionati e penetrano nello spazio cellulare laterale, l'ascesso viene aperto, il pus viene rimosso, la cavità dell'ascesso viene attentamente esaminata, determinando le strisce.

Quando il processo è in corso, le striature si trovano nello spazio cellulare pretrapezio e lungo il decorso dei vasi succlavia e del plesso brachiale, il processo purulento può diffondersi nella fossa ascellare. Per drenare la fuoriuscita purulenta sotto il muscolo trapezio, viene praticata un'ulteriore incisione (contrappertura) sui processi spinosi delle vertebre. Quando il processo purulento si diffonde nella fossa ascellare, il flusso di pus viene aperto con un accesso appropriato.

Con il flemmone della parte superiore del collo nel triangolo laterale, viene eseguita un'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo sopra il muscolo sternocleidomastoideo o lungo il bordo esterno del muscolo trapezio, a seconda della posizione dell'ascesso. La fascia superficiale del collo e il muscolo sottocutaneo vengono sezionati lungo l'incisione cutanea.

Successivamente, l'ascesso viene aperto in modo smussato con una pinza emostatica. Se l'ascesso si trova sotto un profondo strato di fascia, viene sezionato con cura a causa di possibili danni alla vena giugulare esterna; la fibra è stratificata in modo smussato.

Le incisioni usate per aprire il flemmone della testa e del collo:

1 - flemmone sottomento; 2 - flemmone sottomandibolare; 3 - ascesso perifaringeo; 4, 5 - flemmone della guaina vascolare nelle sezioni inferiore (4) e superiore (5); 6 - sezione secondo Kutner; 7 - sezione secondo de Quervain; 8 - flemmone del triangolo laterale del collo; 9 - flemmone pretracheale e strumite purulenta; 10 - flemmone interaponeurotico soprasternale

Fig.6.25. Drenaggio di ascessi e flemmone del collo:

1 - flemmone sottomandibolare; 2 - flemmone della guaina vascolare del collo; 3 - flemmone pretracheale; 4 - ascesso del mediastino anteriore; 5 - Flemmone di Bezold (ascesso della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo); 6 - flemmone della regione laterale del collo

Un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nel muscolo sottocutaneo del collo e nella fascia superficiale viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. La foglia anteriore della sua custodia viene sezionata, il muscolo viene tirato verso l'esterno, quindi la foglia posteriore e immediatamente la foglia anteriore della vagina carotica vengono aperte lungo la sonda scanalata. Con uno strumento contundente penetrano nei vasi, rimuovono il pus, drenano la fibra. In caso di trombosi della vena giugulare interna, viene legata e attraversata oltre i confini del trombo.

Un'autopsia del flemmone esofageo posteriore viene eseguita sul lato sinistro del collo del paziente. La posizione del paziente sulla schiena con un rullo sotto le scapole, la testa è girata a destra.

Viene praticata un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nel platisma e nella fascia superficiale lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Il foglio superficiale della fascia del collo (2a fascia secondo Shevkunenko) si apre lungo la sonda scanalata ed entra nello spazio tra il muscolo sternocleidomastoideo e il fascio neurovascolare dall'esterno e la laringe con la trachea e la ghiandola tiroidea all'interno. Nella profondità della ferita c'è l'esofago con il nervo laringeo ricorrente sinistro. Un dito o uno strumento contundente viene aperto dietro il flemmone esofageo, lo spazio cellulare viene drenato.

Rappresentazione schematica dei muscoli del collo (la pelle, il tessuto sottocutaneo, le placche superficiali e profonde della propria fascia del collo vengono rimosse):

1 - muscolo maxillofacciale; 2 - ventre anteriore del muscolo digastrico; 3 - osso ioide; 4 - muscolo tiroideo-ioide; 5 - costrittore inferiore della faringe; 6 - addome superiore del muscolo scapolare-ioideo; 7 - muscolo sternoioideo; 8 - muscolo sternocleidomastoideo; 9 - muscolo trapezio; 10 - ventre inferiore del muscolo scapolo-ioideo; 11 - muscolo scaleno posteriore; 12 - muscolo scaleno medio; 13 - muscolo scaleno anteriore; 14 - muscolo che solleva la scapola; 15 - muscolo della cintura della testa; 16 - muscolo ioide-linguale; 17 - ventre posteriore del muscolo digastrico; 18 - muscolo stiloioideo.

Muscoli e fascia del collo (secondo V.N. Shevkunenko):

Io sono. massetere; 2 - platisma; 3 - ioideum; 4 - vagina carotica (4a); 5 - lamina pretracheale fascia cervicale (3a); 6 - lamina superficiale fascia cervicale (2a); 7 - cartilagine cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. tiroioideo; 10 - m. sternoideo; Io sono. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (ventre inferiore); 13-mm. scaleni; 14 - mt. omohyoideus (venter superiore); 15-a. carotide comune; 16 v. giugulare interna; 17 - m. tiroioideo; 18 - m. stiloideo; 19 - m. digastrico (ventre posteriore); 20 g. sottomandibolare; 21 - m. miloioideo; 22 - m. digastrico (ventre anteriore)

Fascia e spazi cellulari del collo sulla sezione sagittale (diagramma):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficiale (1a); 3 - lamina superficiale fasciae cervicalis propriae (2a); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3a); 5 - foglia parietale di fasciae endocervicalis (4a); 6 - foglio viscerale di fasciae endocervicalis (4°) e istmo di gl. tiroidea; 7 - arcus venoso juguli; 8 - spazio interaponeurotico; 9 - spazio soprasternale; 10 - manubrio sterni; 11 - spazio previscerale; 12-a. e v. brachiocefalici; 13 - spazio prevertebrale; 14 - spazio retroviscerale; 15 - trachea; 16 - esofago; 17 - cartilagine cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottide; 20 - fascia prevertebrale (5a)

Sezione trasversale del collo a livello della ghiandola tiroidea (diagramma): 1 - fascia superficiale del collo (1°); 2 - platisma; 3 - trachea; 4 - foglio parietale della fascia splancnica del collo (4°); 5 - vagina carotica; 6 v. giugulare interna; 7-a. carotide comune; 8-n. vago; 9 - muscoli prevertebrali; 10 - fascia prevertebrale (5a); 11 - esofago con una foglia viscerale della fascia splancnica del collo (4a); 12-n. laringeo ricorrente; 13-gl. paratiroidi; 14 g. tiroidea; 15 - capsula viscerale della ghiandola tiroidea (4a); 16 - m. omoioideo; 17 - m. sternocleidomastoideo; 18 - m. sternoideo; 19 - fascia pretracheale (3a); 20 - foglio superficiale della propria fascia del collo (2°); 21 - capsula fibrosa della ghiandola tiroidea