Sindromi di ridotta sensibilità nelle lesioni del midollo spinale (lesioni trasversali, lesioni delle colonne posteriori, materia grigia). Sindrome da lesione trasversale del midollo spinale. Cause. Sintomi. Diagnosi Danni alle colonne posteriori del midollo spinale inurl

Malattie midollo spinale(mielopatia)

Neuroanatomia clinica

La Figura 1 è una sezione trasversale della colonna vertebrale che mostra la posizione delle principali vie di neurotrasmissione. La principale via motoria - il tratto corticospinale - origina successivamente nell'emisfero opposto la maggior parte fibra va al lato opposto. Allo stesso modo, il tratto spinotalamico si incrocia, trasmettendo informazioni sensoriali dal lato opposto del corpo, mentre le colonne posteriori trasmettono informazioni omolaterali sulla posizione degli elementi del corpo nello spazio e sul senso della vibrazione.

Riso. 1.

Sintomi di danno

A causa della distribuzione della maggior parte delle vie nel midollo spinale, la maggior parte dei pazienti di solito presenta una combinazione di disturbi motori, sensoriali e autonomici.

Disturbi del movimento

La maggior parte dei pazienti presenta sintomi di coinvolgimento del motoneurone centrale in entrambe le gambe ( paraparesi spastica) o se è interessata la regione cervicale superiore di tutti e quattro gli arti ( tetraparesi spastica). Il danno al midollo spinale cervicale può portare allo sviluppo di paraparesi spastica inferiore in combinazione con sintomi misti di danno ai motoneuroni centrali e periferici negli arti superiori a causa di danni simultanei alle vie e alle radici in regione cervicale midollo spinale.

Disturbi della sensibilità

Il segno distintivo della lesione del midollo spinale è la presenza di livello di disturbi sensoriali, ad esempio, sul tronco, la sensibilità della pelle è compromessa al di sotto di un certo livello e al di sopra è normale. In un paziente con paraparesi spastica livello di compromissione sensoriale ha un certo valore per confermare la presenza di una lesione del midollo spinale, ma il significato diagnostico di questa caratteristica è limitato proprio dalla localizzazione anatomica della lesione. Pertanto, il livello di compromissione sensoriale nel segmento Th10 non indica sempre un danno direttamente a Th10, ma piuttosto un danno pari o superiore a Th10. Questo è di notevole importanza in pratica clinica. Ad esempio, quando si esamina un paziente con compressione acuta del midollo spinale utilizzando metodi di neuroimaging, che richiedono trattamento d'emergenza e il livello di sensibilità su Th10 (l'area di imaging è limitata alla regione toracica), le lesioni sottostanti che possono essere trattate chirurgicamente potrebbero non essere rilevate.

Disturbi autonomici

Il coinvolgimento della vescica è un segno precoce di lesione del midollo spinale e i pazienti lamentano urgenza urinaria e frequente incontinenza urinaria. Sintomi associati a tratto digerente, nella fase iniziale della malattia compaiono meno frequentemente, sebbene i pazienti possano lamentare incontinenza fecale. Spesso c'è anche disfunzione sessuale, in particolare disfunzione erettile.

Altre manifestazioni di lesione del midollo spinale includono sindromi dolorose al collo o alla parte bassa della schiena o indicazioni di traumi passati.

Sindromi spinali specifiche

Sindromi da lesioni extramidollari ed intramidollari

Compressione esterna del midollo spinale - lesione extramidollare (tumore o prolasso del disco intervertebrale), provoca perdita di sensibilità nei dermatomi sacrali ( anestesia da sella). La ragione di ciò è che la parte del tratto spinotalamico più vicina alla superficie del midollo spinale (che trasmette informazioni dai dermatomi lombosacrali) è più vulnerabile alla compressione esterna (Fig. 2). In caso di lesione interna (intramidollare), invece, le fibre localizzate al centro del tratto spinotalamico sono maggiormente colpite, mentre le fibre della regione sacrale rimangono intatte per un certo tempo ( rilascio sacrale), sebbene questa non sia una regola rigida (Fig. 2).

Riso. 2. Lesioni extra e intramidollari del midollo spinale. Viene mostrata la posizione dei percorsi nel tratto spinotalamico: le fibre dei dermatomi sacrali (S) si trovano più lateralmente, seguite dalle fibre lombari (L), toraciche (T) e, più centralmente, dai dermatomi cervicali. La compressione esterna (A) è accompagnata da un danno alle fibre dei dermatomi sacrali, mentre con un danno intramidollare (B) queste fibre possono rimanere intatte.

Con un danno unilaterale al midollo spinale si sviluppa una sindrome caratteristica di disturbi motori e sensoriali. Nella sua forma più completa, che si verifica con una completa lesione unilaterale del midollo spinale, dato statoè chiamata sindrome di Brown-Sequard (Fig. 3). Questo caso rappresenta esattamente la situazione in cui il livello di compromissione sensoriale non fornisce informazioni precise sulla localizzazione della lesione.

Riso. 3. Sindrome di Brown-Séquard. La sconfitta del motoneurone centrale sul lato omonimo (poiché i tratti corticospinali discendenti si sono già incrociati nel midollo allungato). Una perdita profonda sensibilità e si osserva anche un senso di vibrazione sul lato omonimo in relazione alla lesione (dovuto al fatto che le fibre che salgono nelle colonne posteriori non si incrociano fino a raggiungere il midollo allungato). La perdita di sensibilità al dolore e alla temperatura si osserva sul lato opposto alla lesione (poiché i percorsi si incrociano nel midollo spinale a livello delle radici che entrano nel midollo spinale o leggermente più in alto). Possibile anche una striscia di ipoestesia (a volte in associazione a dolore spontaneo) a livello della lesione per danneggiamento di fibre che non si sono ancora incrociate nel tratto spinotalamico controlaterale

Una malattia rara in cui si forma una cavità piena di liquido cerebrospinale nel midollo spinale ( siringa - canna) (figura 4). Manifestato dallo sviluppo di un caratteristico deficit neurologico motorio e sensoriale (Fig. 5). Di solito, la cavità si sviluppa prima nella regione cervicale inferiore del midollo spinale; nel tempo, può diffondersi per tutta la lunghezza del midollo spinale. I pazienti sviluppano una paraparesi spastica inferiore con segni di danno al motoneurone periferico degli arti superiori (a causa del danno sia del tratto corticospinale che delle corna anteriori del midollo spinale cervicale). La sensibilità profonda, le cui fibre conduttive si trovano nelle colonne posteriori del midollo spinale, è solitamente preservata, mentre la sensibilità al dolore è compromessa a causa del danneggiamento delle fibre incrociate nella regione della cavità ( anestesia dissociata). La perdita di sensibilità superficiale (dolore e temperatura) di solito si diffonde come una "camicia" - una zona di anestesia con livelli superiori e inferiori determinati dal volume della cavità. In alcuni pazienti, la cavità può estendersi nel midollo allungato ( siringobulbia) con lo sviluppo di lesioni bilaterali della parte inferiore nervi cranici e la sindrome di Horner.

Riso. 4. Siringomielia. Risonanza magnetica del midollo spinale cervicale, proiezione sagittale. Cavità piena di liquido (area di segnale ipointenso - freccia grande) e associata anomalia di Arnold-Chiari (freccia piccola)

Riso. 5. Siringomielia - manifestazioni cliniche

La patogenesi della siringomielia non è ben compresa, molto probabilmente lo sviluppo della malattia è associato a una violazione dell'idrodinamica del liquido cerebrospinale. Molti pazienti hanno disturbi dello sviluppo del tronco cerebrale e del cervelletto (anomalia di Arnold-Chiari), in cui le tonsille del cervelletto sono allungate e sporgono nel forame magno ( ectopia cerebellare). Alcuni pazienti richiedono la decompressione chirurgica del forame magno e il drenaggio della cavità attraverso una siringostomia.

Altre sindromi comuni

Sono comuni le sindromi da lesione del midollo spinale derivanti dalla neurosifilide (imposte dorsali) e dalla carenza di vitamina B12 (degenerazione subacuta del midollo spinale). Nell'infarto del midollo spinale causato da trombosi dell'arteria spinale anteriore, le colonne posteriori di solito rimangono intatte.

Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, di più causa comune la mielopatia è spondilosi del rachide cervicale. In questo caso, una malattia degenerativa (artrosi) delle vertebre cervicali può portare alla compressione del midollo spinale a causa dell'esposizione a:

• calcificazione, degenerazione e protrusione dei dischi intervertebrali
• escrescenze ossee ( osteofiti)
• calcificazione e ispessimento del legamento longitudinale.

Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, la causa più comune di lesione del midollo spinale è la sclerosi multipla. Le cause più rare sono elencate nella Tabella 1.

Tabella 1.

Trattamento

Quando si esamina un paziente con mielopatia acuta, il primo passo dovrebbe essere escludere la compressione del midollo spinale - risonanza magnetica o mielografia (Fig. 6). Ciò consente di identificare una malattia che richiede un intervento chirurgico urgente o, in caso di neoplasia maligna identificare le indicazioni per radioterapia e corticosteroidi per ridurre l'edema. Dopo aver ridotto la gravità della compressione del midollo spinale, viene eseguito un trattamento volto ad eliminare la causa della malattia (Tabella 1).

Riso. 6. Una risonanza magnetica sagittale ha mostrato un meningioma che causava la compressione del midollo spinale. Tuttavia, i tumori benigni raramente causano compressione diagnosi precoce aumenta la probabilità di successo dell'intervento chirurgico

Danni alle radici spinali (radicolopatia)

Neuroanatomia clinica e classificazione

Le radici nervose escono a sinistra ea destra del midollo spinale attraverso i forami intervertebrali, dove le radici dorsali (sensoriali) e ventrali (motorie) si uniscono per formare i nervi spinali. I nervi spinali sono numerati in base al numero progressivo delle vertebre tra le quali escono dal canale (Fig. 7). Nella regione cervicale, il numero di ciascuna radice corrisponde al numero della vertebra situata sotto l'uscita. Pertanto, la radice C7, che emerge tra le vertebre C6 e C7, può essere danneggiata dalla protrusione del disco intervertebrale C6/C7. Tuttavia, il nervo tra C7 e Th10 è numerato C8. Le radici nelle regioni toracica, lombare e sacrale sono numerate in base al numero di serie della vertebra sopra il sito di uscita. Nonostante ciò, con il prolasso del disco intervertebrale lombare, la radice con lo stesso numero della vertebra sottostante viene solitamente danneggiata. Ad esempio, quando il disco L4/L5 prolassa, il nervo L5 è danneggiato nonostante L4 emerga dal foro tra L4/L5. La ragione di ciò è l'organizzazione intraspinale tridimensionale delle radici lombosacrali (cauda equina).

Riso. 7. Interposizione di segmenti del midollo spinale, radici vertebrali

radicolopatia cervicale

Il prolasso di un disco intervertebrale alterato nella regione cervicale posteriore a un paio di vertebre localizzate normalmente può portare alla compressione del nervo alla sua uscita dal forame. Altre cause di compressione sono la spondilosi e, molto meno comunemente, i tumori.

Le manifestazioni cliniche di tale lesione sono dolore al collo, che si irradia lungo il braccio, solitamente nella zona di innervazione del miotomo corrispondente, meno spesso nel dermatomo. Ci può anche essere debolezza dei muscoli innervati dal corrispondente segmento del midollo spinale, perdita dei riflessi tendinei e ridotta sensibilità nei corrispondenti dermatomi.

Nella maggior parte dei pazienti con malattia del disco intervertebrale a causa di trattamento conservativo avviene il miglioramento. Vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei e miorilassanti, alcuni pazienti indossano un collare e seguono le raccomandazioni di un fisioterapista per alleviare il dolore. Pochi pazienti sono indicati per la risonanza magnetica per determinare la fattibilità Intervento chirurgico. La chirurgia per allargare lo sbocco o rimuovere un'ernia del disco è più efficace in presenza di deficit neurologici e limitazioni funzionali che esclusivamente per la coppettazione sindrome del dolore.

In alcuni casi, la protrusione del disco intervertebrale o i cambiamenti che si sono verificati come complicazione della spondilosi possono causare la compressione simultanea della radice spinale e del midollo spinale stesso ( mieloradicolopatia). Se si osserva compressione a livello di chiusura dei riflessi tendinei dell'arto superiore, un valido criterio diagnostico per il livello della lesione è l'identificazione inversioni riflesse. Ad esempio, se il paziente non ha un riflesso del bicipite, la percussione del tendine del bicipite provoca la flessione del dito (riflesso del bicipite invertito), che può essere rappresentato come segue:

Ciò implica la presenza di una lesione a livello di C5, che provoca l'interruzione dell'arco riflesso del bicipite, tuttavia, per il fatto che il midollo spinale è contemporaneamente coinvolto nel processo patologico, l'inibizione soprasegmentale dell'arco riflesso scompare e appare un riflesso di flessione delle dita, il cui arco si chiude a livello del segmento C8.

Coda di cavallo

Il midollo spinale termina con un cono (cono midollare) a livello del margine inferiore della vertebra L1. Le radici lombari e sacrali viaggiano quindi all'interno del canale spinale prima di raggiungere lo sbocco e formare la coda di cavallo. I processi patologici in quest'area, come i tumori, di solito portano a lesioni asimmetriche multiple simultanee delle radici, che si manifestano con funzioni compromesse del motoneurone periferico e perdita di sensibilità. Spesso c'è anche una violazione delle funzioni della vescica, manifestata da ritenzione urinaria cronica con incontinenza urinaria durante il suo trabocco e infezioni dell'uretra. Sintomi simili si sviluppano quando la parte inferiore del midollo spinale stesso è danneggiata ( "sconfitta del cono"), caratteristica clinica Tale lesione è la presenza simultanea di segni di danno ai motoneuroni centrali e periferici. Quindi, il paziente potrebbe non avere riflessi di Achille in combinazione con riflessi patologici del piede estensore bilaterale.

Zoppia intermittente della cauda equina

Una sindrome clinica che si verifica con disturbi circolatori della cauda equina a causa del restringimento del canale spinale lombare nelle lesioni degenerative della colonna vertebrale. È caratterizzato da sintomi neurologici transitori sotto forma di dolore ai glutei e alle cosce, disturbi motori e sensoriali agli arti inferiori che si verificano durante l'esercizio e scompaiono a riposo, di solito in una posizione con la schiena piegata (in questa situazione, il lume del canale spinale aumenta). La direzione principale della diagnosi differenziale è l'esclusione della vera zoppia mobile causata dall'ischemia dei muscoli delle gambe in caso di insufficienza della circolazione periferica. Questa condizione differisce dalle lesioni spinali in assenza di disturbi sensomotori, così come il tempo di regressione dei sintomi a riposo (1-2 minuti con insufficienza vascolare periferica, 5-15 minuti con claudicatio intermittens della cauda equina). La laminectomia da decompressione porta a un miglioramento della stenosi del canale lombare ed è obbligatoria una risonanza magnetica preliminare o una TAC.

Prolasso del disco intervertebrale lombare

Il prolasso di un disco intervertebrale alterato nella regione lombare di solito porta alla compressione delle radici, che sono dirette lateralmente al forame intervertebrale, più spesso le radici sottostanti sono interessate. Pertanto, la radice S1 può essere compressa da un'ernia del disco L5/S1. Le manifestazioni caratteristiche sono il dolore nella parte bassa della schiena, che si diffonde lungo la parte posteriore della gamba dal gluteo alla caviglia ( sciatica), paralisi e debolezza dei muscoli gastrocnemio e soleo (visibili più chiaramente quando il paziente è in piedi), perdita di sensibilità nella zona di innervazione di S1 ​​e riflesso di Achille ridotto. Con danni alla radice di L5 causati dal prolasso del disco L4 / L5, il dolore si diffonde nervo sciatico ed è accompagnato da debolezza degli estensori del piede, in particolare, paresi dell'estensore lungo esterno delle dita e ridotta sensibilità nella zona di innervazione del dermatomo L5. La tensione passiva delle radici lombosacrali inferiori (sollevamento della gamba estesa in un paziente sdraiato sulla schiena) è limitata a causa del dolore e della tensione muscolare che ne derivano. Il dolore e la tensione muscolare aumentano con la dorsiflessione passiva della caviglia con la gamba sollevata ed estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio. Un segno simile di danno alle radici lombari superiori è il test di estensione dell'anca, in cui il dolore e la tensione muscolare risultanti limitano l'estensione passiva dell'anca in un paziente in posizione di flessione o semiflessione.

Trattamento di un paziente con sciatica stato iniziale conservativo e implica il riposo a letto, seguito da una mobilizzazione graduale. Anche l'introduzione di anestetici e corticosteroidi nell'area di passaggio della radice (sotto il controllo della TC) può migliorare la condizione. I sintomi neurologici persistenti della compressione radicolare possono essere un'indicazione per l'intervento chirurgico, come la laminacumia decompressiva e la discotomia; è obbligatoria la determinazione preliminare del livello della lesione sulla base dei dati RM o TC (Fig. 8).

Riso. 8. Prolasso del disco intervertebrale lombare colonna vertebrale. Alla TC viene visualizzata una protrusione laterale del disco (indicata da una freccia). Il paziente soffre di sciatica a causa della compressione radicolare

Prolasso acuto del disco centrale

In questo caso, è necessaria un'assistenza neurochirurgica urgente. Il disco prolassa nella regione centrale, causando la compressione totale della cauda equina; la compressione delle singole radici è meno comune. I pazienti avvertono un forte dolore acuto alla schiena, a volte irradiato lungo le gambe, in combinazione con debolezza bilaterale dei muscoli degli arti inferiori (con assenza di riflessi di Achille) e ritenzione urinaria acuta indolore (una vescica ingrossata viene rilevata dalla palpazione). Possono svilupparsi costipazione persistente o incontinenza fecale. La perdita di sensibilità può essere limitata ai dermatomi sacrali inferiori (anestesia a sella). Il tono dello sfintere anale è ridotto, i riflessi anali sono assenti (a causa del danno alle radici di S3 - S4 - S5). Questo riflesso è causato da un'irritazione tratteggiata della pelle vicino all'ano e normalmente porta a una contrazione dello sfintere. Una volta che la diagnosi è confermata dal neuroimaging, è necessaria una laminectomia decompressiva urgente per prevenire una disfunzione irreversibile dello sfintere.

Neurologia per i medici pratica generale. L. Ginsberg

Nella pratica clinica, con alcune malattie del midollo spinale, più spesso con tumori, lesioni, processi infiammatori limitati, diventa necessario localizzare accuratamente il focus patologico. In questo caso, è necessario stabilire quale parte del diametro del midollo spinale è stata catturata dal processo, il suo bordo superiore e inferiore rispetto al midollo spinale originale e al diametro (dietro, di lato, davanti) e, infine, la sua posizione in relazione alla sostanza del midollo spinale - extramidollare o intramidollare.

Il quadro clinico in caso di danno al diametro del midollo spinale a uno qualsiasi dei suoi livelli sarà principalmente dovuto al coinvolgimento nel processo di alcune formazioni (materia grigia, percorsi) situate nel midollo spinale.

Danno a metà del diametro del midollo spinale. Tale lesione provoca un quadro noto come sindrome, o paralisi, Brown-Sekara. Sul lato del focolare si riscontra una paralisi centrale per danneggiamento dei tratti piramidali. Dallo stesso lato c'è una violazione della sensibilità profonda (i loro percorsi, come sai, non si incrociano nel midollo spinale). Sul lato opposto, vi è una violazione della sensibilità cutanea in base al tipo di conduzione al di sotto della lesione. Allo stesso tempo, va tenuto presente che con un danno alla metà del diametro del midollo spinale a livello dell'ispessimento lombare (L1 - S2), la tipica distribuzione dei disturbi caratteristica della sindrome di Brown-Sekar è spesso disturbata , e anche la sensibilità della pelle soffre dal lato del focus patologico. Una tale distribuzione di disturbi sensoriali, caratteristica di questo livello, è spiegata dal fatto che a questo livello i segmenti del midollo spinale sono strettamente adiacenti l'uno all'altro e al di sotto del danno, solo un piccolo numero di fibre sensoriali può raggiungere l'altro lato. La massa principale, come già accennato, passa dalla parte opposta, essendosi precedentemente alzata di 2-3 segmenti più in alto ancora dalla sua parte. Per le gambe, questa decussazione avviene a livello del XII segmento toracico.

Sullo sfondo dei disturbi di conduzione descritti che si verificano nella sindrome di Brown-Sequard, si notano anche segmentali (disturbi sensoriali, motori e trofici) sullo stesso lato della lesione, causati da danni alle corna anteriori, posteriori e laterali, nonché come radici all'interno dei segmenti interessati.

Una tipica sindrome di Brown-Sekar si verifica spesso con localizzazioni toraciche del processo. Di solito non si osservano violazioni pronunciate delle funzioni pelviche con danni alla metà del diametro del midollo spinale. La sindrome di Brown-Sequard che si forma gradualmente in un paziente è uno dei segni più affidabili di un tumore extramidollare in via di sviluppo del midollo spinale.

Danni al midollo spinale. Una lesione attraverso il midollo spinale provoca il completo isolamento delle sezioni sottostanti del midollo spinale dai livelli superiori del sistema nervoso centrale e la loro disinibizione al di sotto della lesione. Ci sono paralisi, violazione di tutti i tipi di sensibilità, disturbi pelvici e disturbi trofici. Il midollo spinale toracico più frequentemente colpito (mielite trasversa, tumori, ecc.).

In questi casi, accanto ai disturbi della conduzione del movimento, della sensibilità, si riscontrano disturbi segmentali motori, trofici e sensoriali (bilaterali) a seconda dei segmenti interessati. Se, ad esempio, il diametro del midollo spinale a livello dell'ispessimento cervicale (C5-D2) è danneggiato, il paziente sviluppa disturbi motori e sensoriali dovuti a danni ai sistemi di conduzione (paralisi centrale, disturbi sensoriali di conduzione). Nelle mani si verifica una paralisi flaccida a causa del danno alle corna anteriori a questo livello. Allo stesso tempo, anche le fibre piramidali dirette a questi segmenti soffrono, quindi, a un certo stadio dello sviluppo della malattia, quando non sono ancora morte tutte le cellule delle corna anteriori di questo livello, una combinazione di elementi di centrale e la paralisi periferica sarà osservata nelle mani.

È chiaro che in futuro, con la morte completa delle cellule delle corna anteriori di questi segmenti, domina la paralisi flaccida delle mani quadro clinico. Molto spesso, una tale immagine di una combinazione di paralisi centrale e periferica nella clinica è osservata nella sclerosi laterale amiotrofica.

Sconfitta parti separate il diametro del midollo spinale provoca una varietà di sintomi. Nella pratica clinica, le seguenti opzioni si incontrano più spesso:

A) danno simultaneo all'intera via motoria (motoneuroni centrali e periferici). La sensibilità qui non soffre sensibilmente;

B) sconfitta simultanea delle colonne posteriore e laterale (con mielosi funicolare, morbo di Friedreich). Qui l'ipotensione e l'assenza di riflessi tendinei si combinano con la presenza di riflessi patologici e disturbi sensoriali;

C) la sconfitta del solo tratto piramidale nella sclerosi laterale di Erb;

D) danni principalmente alle colonne posteriori in caso di secchezza del midollo spinale;

E) danno principalmente alle corna anteriori del midollo spinale nella poliomielite;

E) danno principalmente alle corna posteriori con siringomielia.

Diagnosi del livello di lesione del midollo spinale. Per determinare i confini del focus patologico, usano il livello dei disturbi sensibili, segmentali disturbi del movimento e violazione dei riflessi tendinei e cutanei, chiusura a livello della lesione, stato di dermografismo riflesso, riflessi pilomotori e sudorazione, riflessi protettivi.

Il limite superiore del disturbo della sensibilità corrisponde al limite superiore del fuoco. Tuttavia, qui è necessario ricordare ancora una volta che le fibre del secondo neurone, che conduce la sensibilità cutanea, prima di passare attraverso la commessura bianca verso il lato opposto, salgono di 2-3 segmenti sul lato. In pratica, ciò significa che il limite superiore del focus patologico sarà di 2-3 segmenti superiore al livello superiore stabilito del disturbo della sensibilità. Va anche notato che i limiti superiori della lesione alcuni tipi la sensibilità non corrisponde: soprattutto si trova il livello del freddo, sotto - il confine dell'anestesia tattile. Tra di loro ci sono i livelli di anestesia termica (superiore), dolore (inferiore) Più o meno esattamente coincide con il limite superiore del focus patologico, il livello del disturbo della sensibilità epicritica.

Il dermografismo riflesso è solitamente causato dalla strisciatura della pelle con una punta di spillo lungo il busto. Dopo un po 'di tempo (10-30 secondi), appare una striscia larga 10-12 cm sotto forma di macchie bianche e rosse nel sito di irritazione.

L'arco riflesso del dermografismo passa attraverso le radici posteriori e i corrispondenti segmenti del midollo spinale. L'innervazione dei vasomotori coincide esattamente con l'innervazione della radice posteriore, quindi il bordo superiore del focus spinale corrisponderà al livello del prolasso del dermografismo. Il dermografismo riflesso non deve essere confuso con il dermografismo locale causato dall'irritazione dell'ictus con l'impugnatura del martello. Il conseguente dermografismo rosso o bianco è conseguenza di una reazione idiovascolare locale, indicatore di tono capillare e non è adatto alla diagnostica topica.

Il riflesso pilomotorio (la formazione di pelle d'oca sotto l'influenza dell'irritazione fredda della pelle con l'etere o il suo vigoroso sfregamento) con danni alle corna laterali del midollo spinale di solito non si forma nelle aree corrispondenti alle zone di innervazione simpatica, che, come è noto, non coincidono con le zone di innervazione radicolare posteriore. Se è necessario determinare il livello del focus patologico, un riflesso pilomotorio è causato dallo sfregamento o dal raffreddamento della pelle della parte posteriore del collo e del collo. Il riflesso pilomotor non si estende sotto limite superiore focalizzazione patologica. Quando l'ano viene raffreddato con l'etere, il riflesso pilomotore non si estende al di sopra del livello inferiore della lesione.

L'arco riflesso della sudorazione coincide con l'arco riflesso del riflesso pilomotore. Con danni alle corna laterali, la sudorazione soffre nelle stesse aree delle reazioni pilomotorie. Nelle lesioni trasversali del midollo spinale, l'assunzione di aspirina provoca sudorazione solo sopra la lesione, poiché l'aspirina agisce sulle ghiandole sudoripare attraverso la regione ipotalamica, la cui connessione con le cellule delle corna laterali è interrotta nel sito del focus patologico spinale . È noto che la pilocarpina agisce sulla sudorazione attraverso i dispositivi terminali simpatici nelle ghiandole. La sudorazione sotto l'influenza del riscaldamento, a differenza della sudorazione durante l'assunzione di pilocarpina, ha anche un carattere riflesso a causa dell'effetto dell'irritazione termica della pelle su corna laterali.

Per studiare la sudorazione viene utilizzato il metodo dell'amido di iodio minore. Le aree studiate del corpo, in base al livello di danno previsto, sono lubrificate con la seguente miscela:

Rp. Jodi puri 115.0
O1. Ricino 100,0
Spir. vini 900.0
MDS. All'aperto

Dopo l'asciugatura, spolverare uniformemente le zone trattate con un sottile strato di amido. Dopo che la sudorazione è stata causata nel paziente in un modo o nell'altro, le aree imbrattate nei punti di sudorazione diventano viola scuro o nere a causa della combinazione di amido e iodio. Nelle aree senza sudorazione, le aree macchiate della pelle rimangono di colore giallo chiaro.

Viene utilizzato anche per determinare il bordo inferiore del focus patologico riflesso difensivo e la sua variante è il riflesso dell'adduttore dorsale. Il limite superiore da cui questi riflessi vengono ancora evocati corrisponde più o meno esattamente al limite inferiore del presunto processo patologico.

Oltre a questi criteri generali che servono a determinare i limiti superiore e inferiore del fuoco, ogni livello di danno al diametro del midollo spinale ha le sue caratteristiche.

Sintomi di danno al midollo spinale ai suoi vari livelli. 1. La sconfitta del diametro a livello di C1-C4 provoca un quadro estremamente grave della malattia, minacciando la vita del paziente. La vicinanza del focus al midollo allungato con i suoi centri vitali, il danno ai nervi frenici determinano la gravità della condizione con questa localizzazione del processo. La presenza di un focus a questo livello provoca tetraplegia spastica con una violazione di tutti i tipi di sensibilità e funzioni degli organi pelvici. Tuttavia, una circostanza estremamente importante dovrebbe essere presa in considerazione. In malattie acute o lesioni che causano danni al diametro del midollo spinale livelli alti, il quadro clinico nei primi giorni si manifesta spesso con paralisi flaccida delle braccia e delle gambe con assenza di tutti i riflessi, sia tendinei che cutanei (legge di Bastiano). Tale inibizione dell'intero apparato segmentale sottostante del midollo spinale è apparentemente dovuta all'irradiazione del processo inibitorio in risposta a uno stimolo estremo (trauma, infezione). Solo in futuro, a volte dopo molto tempo, l'inibizione del midollo spinale viene sostituita dalla disinibizione del segmentario meccanismi riflessi, che si esprime in un aumento del tono, comparsa e graduale aumento dei riflessi tendinei, comparsa di riflessi patologici.

2. Il danno al midollo spinale a livello di C5 - D2 (ispessimento cervicale) si manifesta con paralisi flaccida delle braccia e paralisi spastica delle gambe. Nelle mani: si può osservare una combinazione di elementi di paralisi centrale e periferica. Come nel primo caso, sono interessati tutti i tipi di sensibilità al di sotto del danno, così come le funzioni degli organi pelvici. La presenza della sindrome di Claude Bernard-Horner (danno al centro spinale dell'innervazione simpatica dell'occhio) dovrebbe essere considerata caratteristica di questo livello. I riflessi tendinei e periostali scompaiono sulle mani. A causa della sconfitta delle piramidi, i riflessi addominali, il riflesso del cremaster scompaiono o diminuiscono. Tutti i segni di paralisi centrale si trovano nelle gambe.

3. La sconfitta dell'intero diametro del midollo spinale a livello della regione toracica D3-D12 è caratterizzata da paraplegia spastica inferiore, paraanestesia e disfunzione degli organi pelvici, a seconda del livello, i riflessi addominali sono disturbati a causa di danni a gli archi spinali di questi riflessi. Spesso con questa lesione compaiono disturbi vasomotori, sudorazione, pilomotori a causa di danni alle corna laterali. Con questa localizzazione può cambiare anche l'innervazione simpatica degli organi interni.

4. Una lesione completa del diametro del midollo spinale a livello dell'ispessimento lombare (L1 - S2) provoca la paralisi flaccida di entrambe le gambe con una violazione della sensibilità e delle funzioni degli organi pelvici in esse. Come con la sconfitta dell'ispessimento cervicale, qui possono essere combinati elementi di paralisi centrale e periferica. Scompaiono ginocchio, Achille, riflessi plantari, cremasteri.

5. La lesione del cono midollare (S3-S5) non provoca evidenti disturbi del movimento delle gambe. La sensibilità è disturbata nella zona anogenitale. Il riflesso anale scompare. Le funzioni degli organi pelvici cambiano drasticamente: si osservano incontinenza urinaria ed encopresi, a volte ischuria paradoxa, impotenza (mancanza di erezione).

Nella pratica clinica è spesso necessario differenziare la localizzazione del processo patologico nella sostanza del cono stesso dal processo nelle radici emananti dagli stessi segmenti nella cauda equina. Puoi seguire i seguenti segnali. Per danni alla sostanza stessa del cervello, una disposizione più tipicamente simmetrica dei sintomi e la loro maggiore gravità, un disturbo della sensibilità nella zona anogenitale secondo un tipo dissociato, l'assenza di dolore o dolore minore, disturbi trofici pronunciati.

Per la sconfitta della cauda equina, l'asimmetria dei sintomi, un disturbo di tutti i tipi di sensibilità nell'area interessata e quasi sempre il dolore radicolare sono più caratteristici. L'intensità dei disturbi pelvici è inferiore.

Di grande importanza pratica è il chiarimento della localizzazione del focus patologico in relazione alla sostanza del midollo spinale: se il processo si verifica nella sostanza del midollo spinale (processo intramidollare) o inizia al di fuori del midollo spinale, causandone la compressione (processo extramidollare). I seguenti segni aiutano molto a rispondere a questa domanda con un alto grado di probabilità.

Processo extramidollare che causa la compressione del midollo spinale (tumori, lesioni della colonna vertebrale, limitate processi infiammatori ecc.), provoca principalmente irritazione delle radici posteriori, specialmente nella sede dorso-laterale del processo. Pertanto, c'è spesso un periodo nevralgico più o meno prolungato, a volte molto prima dell'inizio dei disturbi spinali.

Con il processo intramidollare, la sindrome del dolore è assente o di breve durata, ma i disturbi spinali si verificano molto più velocemente.

Il processo extramidollare è caratterizzato dalla sindrome di Brown-Sequard, in particolare con la sua localizzazione laterale. Per il processo endomidollare, i disturbi sensoriali segmentari dissociati sono più tipici.

Nei processi extramidollari, i sintomi di conduzione (disturbi della sensibilità cutanea, segni piramidali) nelle prime fasi della malattia, anche ad alte localizzazioni, si notano principalmente nelle sezioni inferiori. Con lo sviluppo della malattia, questi disturbi si diffondono lentamente verso l'alto fino al livello del focus patologico del midollo spinale. La spiegazione di ciò dovrebbe essere ricercata nel modello sopra menzionato, la disposizione delle fibre in lunghi percorsi conduttivi. I conduttori più lunghi dei reparti sottostanti sono all'esterno di quelli più corti. Con i processi intramidollari, i disturbi motori e sensoriali si spostano verso il basso con lo sviluppo della malattia.

Con i processi extramidollari, i disturbi pelvici conduttivi si verificano molto più tardi rispetto ai processi intramidollari (la posizione più mediale di questi percorsi).

Segni piramidali nei processi extramidollari periodi iniziali le malattie sono caratterizzate da una grande predominanza della spasticità sulla paresi.

Relazioni inverse a volte si verificano con localizzazioni intramidollari del processo.

Il processo extramidollare è caratterizzato dalla diagnosi precoce di un blocco nello spazio subaracnoideo, un cambiamento nella composizione del liquido cerebrospinale (dissociazione proteina-cellula).

Con tumori di localizzazione extramidollare, che causano il blocco dello spazio subaracnoideo; la puntura lombare spesso peggiora (temporaneamente o permanentemente) le condizioni del paziente ei sintomi neurologici. C'è un aumento del dolore, un approfondimento della paresi, un deterioramento della funzione degli organi pelvici, ecc. Questo deterioramento è dovuto allo spostamento del tumore, allo stiramento delle radici dovuto a un cambiamento di pressione nello spazio subaracnoideo dopo il estrazione del fluido. Questo fenomeno non si osserva nelle localizzazioni del tumore intramidollare. Con i processi extramidollari, vi è un aumento del dolore radicolare durante la tosse, gli starnuti, lo sforzo e, che è particolarmente tipico per i tumori di questa localizzazione, un aumento del dolore durante la compressione delle vene giugulari (come avviene con il test di Quekenstedt). Questo non è osservato nelle localizzazioni intramidollari.

Infine, con tumori extramidollari (epidurali) localizzati superficialmente, il picchiettio lungo i processi spinosi delle vertebre corrispondenti provoca un aumento del dolore radicolare, la comparsa di parestesie, che si diffondono in un'onda lungo le parti inferiori del tronco e delle gambe.

Quando si esaminano i pazienti, è spesso necessario determinare da quale parte si verifica il processo spinale del tumore extramidollare e in quale direzione si diffonde. In una certa misura, è possibile rispondere a questa domanda se siamo guidati dai seguenti punti. Un periodo nevralgico precoce e intenso, la prevalenza di violazioni della sensibilità profonda e complessa indicano principalmente la localizzazione posteriore del processo.

La presenza nel quadro clinico di elementi della paralisi di Brown-Sekar parla più della localizzazione laterale del processo. Infine, la presenza di atrofia associata al coinvolgimento delle radici anteriori nel processo è più comune nelle lesioni ventrali.

Per la diagnosi topica delle malattie del midollo spinale valore noto ha un esame radiografico del paziente.

Radiografia della colonna vertebrale. La radiografia della colonna vertebrale fornisce una guida preziosa durante il processo nelle vertebre o nell'apparato legamentoso (lesioni, tumori delle vertebre, spondilite, discite, ecc.). Il valore topico-diagnostico della radiografia della colonna vertebrale nelle malattie primarie del midollo spinale è basso. Va notato che a volte si riscontra nei tumori extramidollari, più spesso extradurali del midollo spinale, un aumento della distanza (da 2 a 4 mm) tra le radici degli archi a livello della localizzazione del tumore. Questo sintomo (Elsberg-Dyke) non è comune e la sua individuazione richiede molta esperienza.

Per la localizzazione del processo patologico spinale che causa il blocco dello spazio subaracnoideo, conta la mielografia di contrasto. iniettato nello spazio subaracnoideo agente di contrasto(lipiodol, ecc.), più spesso mediante puntura suboccipitale (lipiodol discendente). In presenza di un blocco (tumore, cisti aracnoide), l'agente di contrasto viene rilevato sulla radiografia sotto forma del suo accumulo sopra il tumore o la cisti. Recentemente, a causa di complicazioni reattive indesiderate, si è fatto ricorso alla mielografia con mezzo di contrasto solo in casi isolati. Per sostituirlo, nella pratica neurochirurgica vengono introdotti metodi più progressivi e più sicuri. A loro. è inclusa la mielografia isotopica (con radon o xenon). Una miscela di radon (o xeno) e aria viene iniettata nello spazio subaracnoideo con una puntura lombare. Contemporaneamente, a livello del blocco in via di sviluppo, in corrispondenza del suo bordo inferiore, si arresta la bolla della miscela aria-radon. Un contatore speciale rileva il luogo della massima radiazione gamma, corrispondente al livello del blocco.

Infine, per la diagnosi topica delle malattie del cervello da oppio, a volte ricorrono allo studio dell'attività elettrica di varie parti del midollo spinale utilizzando un oscilloscopio a loop (elettromielografia).

In alcuni casi si pratica la puntura lombare a pavimento per determinare il livello del blocco. Sopra il blocco viene determinata la normale composizione del liquido cerebrospinale, sotto di essa - un cambiamento nella composizione del liquido cerebrospinale e la presenza di altri segni del blocco, stabiliti dai test liquorodinamici. Naturalmente, la puntura pavimento per pavimento dovrebbe essere eseguita con grande cura a causa del pericolo di danneggiare la sostanza stessa del midollo spinale.

Lo studio del liquido cerebrospinale. Lo studio del liquido cerebrospinale, che è di grande importanza per chiarire la natura del processo, fornisce poche roccaforti per la diagnosi topica. A questo proposito, rivestono una certa importanza i test liquorodinamici. Quest'ultimo, come è noto, è che con la normale pervietà dello spazio subaracnoideo, la compressione per 10 secondi delle vene giugulari (test di Kvekenstedt) o delle vene addominali (test di Stukkay) provoca un aumento della pressione nello spazio subaracnoideo e del fluido durante la compressione di le vene fuoriescono dall'ago di puntura sotto pressione aumentata (contro la pressione iniziale). In presenza di un blocco spinale completo (tumore, cisti, ecc.), la pressione non aumenta. IN condizioni normali l'aumento della pressione del liquido cerebrospinale con il test di Quekenstedt è maggiore che con il test di Stukkay.

In presenza di un blocco, a seconda della sua localizzazione, si verifica una dissociazione assoluta o relativa tra i due campioni. Assenza completa un aumento della pressione durante il test di Quekenstedt e un aumento durante il test di Stukkay (dissociazione assoluta) indicano la presenza di un blocco dello spazio subaracnoideo sopra la parte lombare dello spazio subaracnoideo.

Qualche valore per determinare la localizzazione del blocco dello spazio subaracnoideo ha un "sintomo di shock". La compressione delle vene giugulari provoca o esacerba il dolore radicolare o la parestesia nei segmenti a livello del blocco a causa dell'aumento della pressione nello spazio subaracnoideo.

I sintomi delle lesioni focali del midollo spinale sono molto variabili e dipendono dalla prevalenza del processo patologico degli assi vero e trasversale del midollo spinale.

Sindromi di danno a singole sezioni della sezione trasversale del midollo spinale. La sindrome del corno anteriore è caratterizzata da paralisi periferica con atrofia dei muscoli innervati dai motoneuroni danneggiati del segmento corrispondente - paralisi segmentale o miotomica (paresi). Spesso si osservano contrazioni fascicolari. Sopra e sotto il fuoco, i muscoli rimangono inalterati. La conoscenza dell'innervazione segmentaria dei muscoli consente di localizzare in modo abbastanza accurato il livello della lesione del midollo spinale. Provvisoriamente, con la sconfitta dell'allargamento cervicale del midollo spinale, gli arti superiori soffrono e il lombare - quelli inferiori. La parte efferente dell'arco riflesso viene interrotta e i riflessi profondi cadono. Selettivamente, le corna anteriori sono colpite da neurovirus e malattie vascolari.

La sindrome del corno posteriore si manifesta con un disturbo sensoriale dissociato (diminuzione della sensibilità al dolore e alla temperatura mantenendo il muscolo articolare, tattile e vibratorio) sul lato della lesione, nella zona del suo dermatoma (tipo segmentale di disturbo della sensibilità). La parte afferente dell'arco riflesso viene interrotta, quindi i riflessi profondi svaniscono. Questa sindrome si trova solitamente nella siringomielia.

La sindrome dell'adesione grigia anteriore è caratterizzata da un disturbo bilaterale simmetrico della sensibilità al dolore e alla temperatura mantenendo la sensibilità articolare-muscolare, tattile e vibrazionale (anestesia dissociata) con una distribuzione segmentale. L'arco del riflesso profondo non è disturbato, i riflessi sono preservati.

La sindrome del corno laterale si manifesta con disturbi vasomotori e trofici nella zona dell'innervazione autonomica. Con danno a livello CV-T, la sindrome di Claude Bernard-Horner si verifica sul lato omolaterale.

Pertanto, per danni alla materia grigia del midollo spinale, la funzione di uno o più segmenti viene disattivata. Le cellule situate sopra e sotto i fuochi continuano a funzionare.

Le lesioni della sostanza bianca, che è una raccolta di singoli fasci di fibre, si manifestano in modo diverso. Queste fibre sono assoni. cellule nervose situato a notevole distanza dal corpo cellulare. Se un tale fascio di fibre viene danneggiato, anche per una piccola estensione lungo la lunghezza e la larghezza, misurata in millimetri, il conseguente disordine delle funzioni copre un'area significativa del corpo.

La sindrome delle corde posteriori è caratterizzata dalla perdita della sensibilità articolare-muscolare, una parziale diminuzione della sensibilità tattile e vibrazionale, la comparsa di atassia sensibile e parestesia sul lato del fuoco al di sotto del livello della lesione (con una lesione di un fascio sottile, questi disturbi si riscontrano nell'arto inferiore, il fascio a forma di cuneo - in quello superiore). Tale sindrome si verifica con la sifilide del sistema nervoso, la mielosi funicolare, ecc.

Sindrome del midollo laterale - paralisi spastica sul lato omolaterale della lesione, perdita di dolore e sensibilità alla temperatura sul lato opposto due o tre segmenti sotto la lesione. Con danno bilaterale alle corde laterali, si sviluppano paraplegia spastica o tetraplegia, paraanestesia di conduzione dissociata, disfunzione degli organi pelvici secondo il tipo centrale (ritenzione urinaria, feci).

La sindrome del danno alla metà del diametro del midollo spinale (sindrome di Brown-Séquard) è la seguente. Sul lato della lesione si sviluppa la paralisi centrale e si spegne la sensibilità profonda (danno al tratto piramidale nel funicolo laterale e fasci sottili e cuneiformi nel posteriore); un disturbo di tutti i tipi di sensibilità secondo il tipo segmentale; paresi periferica dei muscoli del miotomo corrispondente; disturbi vegetativo-trofici sul lato del fuoco; anestesia dissociata di conduzione sul lato opposto (distruzione del fascio spinale-talamico nel funicolo laterale) due o tre segmenti al di sotto della lesione. La sindrome di Brown-Séquard si verifica con lesioni parziali del midollo spinale, tumori extramidollari e occasionalmente con ictus spinale ischemico (circolazione alterata nell'arteria sulco-commissurale che fornisce metà della sezione trasversale del midollo spinale; il midollo posteriore rimane inalterato - ischemia sindrome di Brown-Sequard).

La sconfitta della metà ventrale del diametro del midollo spinale è caratterizzata da paralisi degli arti inferiori o superiori, conduzione paraanestesia dissociata, disfunzione degli organi pelvici. Questa sindrome di solito si sviluppa con un ictus ischemico nel bacino dell'arteria spinale anteriore (sindrome di Preobrazenskij).

La sindrome della lesione completa del midollo spinale è caratterizzata da paraplegia inferiore spastica o tetraplegia, paralisi periferica del miotomo corrispondente, paraanestesia di ogni tipo, a partire da un certo dermatoma e sotto, disfunzione degli organi pelvici, disturbi autonomico-trofici.

Sindromi di lesioni lungo l'asse lungo del midollo spinale. Consideriamo le principali varianti delle sindromi delle lesioni lungo l'asse lungo del midollo spinale, tenendo presente in ogni caso una lesione trasversale completa.

Sindrome delle lesioni dei segmenti cervicali superiori (C-CV): tetraplegia spastica muscolo sternocleidomastoideo, trapezio (coppia X) e diaframma, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, minzione e defecazione compromesse nel tipo centrale; quando il segmento CI viene distrutto, l'anestesia dissociata viene rilevata sul viso nei dermatomi posteriori di Zelder (spegnendo le divisioni inferiori del nucleo trigemino).

Sindrome da ispessimento cervicale (CV-T): paralisi periferica degli arti superiori e spastica - degli arti inferiori, perdita di tutti i tipi di sensibilità dal livello del segmento interessato, disfunzione degli organi pelvici da parte del tipo centrale, bilaterale Claude Bernard -Sindrome di Horner (ptosi, miosi, enoftalmo).

Sindrome del segmento toracico (T - TX): paraplegia spastica inferiore, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, disturbo centrale funzioni degli organi pelvici, disturbi vegetativo-trofici pronunciati nella metà inferiore del tronco e negli arti inferiori.

Sindrome da lesioni dell'ispessimento lombare (L-S): paraplegia inferiore flaccida, paraanestesia agli arti inferiori e nel perineo, disfunzione centrale degli organi pelvici.

Sindrome di danno ai segmenti dell'epicono del midollo spinale (LV-S): paralisi periferica simmetrica dei miotomi LV-S (muscoli del gruppo posteriore delle cosce, muscoli della parte inferiore della gamba, muscoli del piede e glutei con perdita dei riflessi di Achille); paraanestesia di ogni tipo di sensibilità su gambe, piedi, glutei e perineo, ritenzione urinaria e fecale.

Sindrome da danno ai segmenti del cono del midollo spinale: anestesia nella zona anogenitale (anestesia "sella"), perdita del riflesso anale, disfunzione degli organi pelvici secondo il tipo periferico (incontinenza urinaria e fecale), disturbi trofici nella regione sacrale.

Pertanto, quando l'intero diametro del midollo spinale è interessato a qualsiasi livello, i criteri per la diagnosi topica sono la prevalenza della paralisi spastica (paraplegia inferiore o tetraplegia), il limite superiore della compromissione sensoriale (dolore, temperatura). Particolarmente istruttiva (in termini diagnostici) è la presenza di disturbi del movimento segmentale (paresi flaccida dei muscoli che compongono il miotomo, anestesia segmentale, disturbi autonomici segmentali). Il limite inferiore del focus patologico nel midollo spinale è determinato dallo stato della funzione dell'apparato segmentale del midollo spinale (la presenza di riflessi profondi, lo stato del trofismo muscolare e l'apporto vegetativo-vascolare, il livello di causare sintomi dell'automatismo spinale, ecc.).

La combinazione di lesioni parziali del midollo spinale lungo l'asse trasversale e lungo a diversi livelli si riscontra spesso nella pratica clinica. Considera le opzioni più tipiche.

Sindrome della sconfitta di metà della sezione trasversale del segmento CI: emianalgesia subbulbare alternata, o sindrome di Opalsky, - una diminuzione del dolore e della sensibilità alla temperatura sul viso, un sintomo di Claude Bernard-Horner, paresi delle estremità e atassia sul lato del fuoco; alternando dolore e temperatura ipestesia sul tronco e sugli arti del lato opposto al fuoco; si verifica quando i rami dell'arteria spinale posteriore sono bloccati, così come durante un processo neoplastico a livello della giunzione craniospinale.

Sindrome di danno a metà del diametro dei segmenti CV-ThI (combinazione delle sindromi di Claude Bernard-Horner e Brown-Séquard): sul lato del fuoco - sindrome di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo), aumentata temperatura cutanea su viso, collo, arto superiore e parte superiore Petto, paralisi spastica dell'arto inferiore, perdita della sensibilità articolare-muscolare, vibrazionale e tattile dell'arto inferiore; anestesia di conduzione controlaterale (perdita di dolore e sensibilità alla temperatura) con un bordo superiore sul dermatomo ThII-III.

Sindrome delle lesioni della metà ventrale dell'ispessimento lombare (sindrome di Stanilovsky-Tanon): paraplegia flaccida inferiore, paraanestesia dissociata (perdita di dolore e sensibilità alla temperatura) con un bordo superiore sui dermatomi lombari (LI-LIII), disfunzione del bacino organi di tipo centrale: disturbi vegetativo-vascolari arti inferiori; questo complesso di sintomi si sviluppa con la trombosi dell'arteria spinale anteriore o la sua formazione di una grande arteria radicolomidollare (arteria di Adamkevich) a livello dell'ispessimento lombare.

La sindrome di Brown-Sequard invertito è caratterizzata da una combinazione di paresi spastica di un arto inferiore (dallo stesso lato) e disturbo dissociato della sensibilità (perdita di dolore e temperatura) del tipo di conduzione segmentale; tale disturbo si verifica con piccole lesioni focali delle metà destra e sinistra del midollo spinale, nonché in violazione di circolazione venosa nella metà inferiore del midollo spinale con compressione di una grossa vena radicolare da parte di un'ernia del disco intervertebrale lombare (mieloischemia discogenico-venosa).

La sindrome del danno alla parte dorsale della sezione trasversale del midollo spinale (sindrome di Williamson) di solito si verifica quando la lesione è a livello dei segmenti toracici: una violazione della sensazione articolare-muscolare e atassia sensibile negli arti inferiori, moderata paraparesi spastica inferiore con sintomo di Babinski; possibile ipoestesia nei corrispondenti dermatomi, lieve disfunzione degli organi pelvici; la sindrome è stata descritta con trombosi dell'arteria spinale posteriore ed è associata a ischemia dei midolli posteriori ea tratti parzialmente piramidali nei midolli laterali; a livello dei segmenti cervicali si verifica occasionalmente una lesione isolata del fascio cuneiforme con violazione della sensibilità profonda dell'arto superiore sul lato del fuoco.

Sindrome da sclerosi laterale amiotrofica (SLA): caratterizzata dal graduale sviluppo della paresi muscolare mista - la forza muscolare diminuisce, si verifica ipotrofia muscolare, compaiono contrazioni fascicolari e aumentano i riflessi profondi con segni patologici; si verifica quando i motoneuroni periferici e centrali sono danneggiati, il più delle volte a livello del midollo allungato (variante bulbare della sclerosi laterale amiotrofica), cervicale (variante cervicale della sclerosi laterale amiotrofica) o lombare (variante lombare della sclerosi laterale amiotrofica); può essere di natura virale, ischemica o dismetabolica.

Quando sconfitto nervo spinale, la radice anteriore e il corno anteriore del midollo spinale, la funzione degli stessi muscoli che compongono il miotomo viene interrotta. La diagnosi topica all'interno di queste strutture del sistema nervoso tiene conto della combinazione di paralisi del miotomo con disturbi sensoriali. Quando il processo è localizzato nel corno anteriore o lungo la radice anteriore, non ci sono violazioni della sensibilità. È possibile solo un dolore sordo e indistinto nei muscoli di natura simpatica. La sconfitta del nervo spinale porta alla paralisi del miotomo e all'aggiunta di una violazione di tutti i tipi di sensibilità nel corrispondente dermatoma, nonché alla comparsa di dolore radicolare. L'area dell'anestesia è solitamente più piccola del territorio dell'intero dermatomo a causa della sovrapposizione di zone sensibili di innervazione da parte delle radici posteriori adiacenti.

Le sindromi più comuni sono:

La sindrome del danno alla radice anteriore del midollo spinale è caratterizzata dalla paralisi periferica dei muscoli del miotomo corrispondente; con esso è possibile un dolore sordo moderato nei muscoli terziari (mialgia simpatica).

La sindrome del danno alla radice posteriore del midollo spinale si manifesta con intenso dolore lancinante (lancinante, come "passaggio di un impulso di corrente elettrica") nella zona del dermatoma, tutti i tipi di sensibilità nella zona del dermatoma sono disturbati, riflessi profondi e superficiali diminuire o scomparire, il punto in cui la radice esce dal forame intervertebrale diventa doloroso, vengono rilevati sintomi positivi di tensione della colonna vertebrale.

La sindrome del danno al tronco del nervo spinale include sintomi di danno alla radice spinale anteriore e posteriore, cioè c'è paresi del miotomo corrispondente e violazioni di tutti i tipi di sensibilità secondo il tipo radicolare.

La sindrome della radice della cauda equina (L - SV) è caratterizzata da grave dolore radicolare e anestesia nelle estremità inferiori, nelle regioni sacrale e glutea e nel perineo; paralisi periferica degli arti inferiori con estinzione del ginocchio, riflessi d'Achille e plantari, disfunzione degli organi pelvici con vera incontinenza urinaria e fecale, impotenza. Con i tumori (neurinomi) delle radici della cauda equina, c'è un'esacerbazione del dolore posizione verticale paziente (sintomo di dolori alla posizione radicolare - sintomo di Dandy-Razdolsky).

La diagnosi differenziale delle lesioni intra o extramidollari è determinata dalla natura del processo di sviluppo disordini neurologici(tipo di violazione discendente o ascendente).

1. lesione trasversale

Molto spesso, lo sviluppo della sindrome della lesione completa del midollo spinale trasversale è associato a lesioni spinali con spostamento delle vertebre, combinato con compressione o rottura completa del midollo spinale, processi infettivi nel midollo spinale (mielite).

La sindrome dell'intersezione completa del midollo spinale è accompagnata dall'interruzione delle vie sia ascendenti che discendenti. Manifestazioni cliniche includere la scomparsa della sensibilità e dei movimenti del tipo segmentale e di conduzione (sotto il livello della lesione).

La completa violazione dell'integrità del midollo spinale è accompagnata da fenomeni di shock spinale al di sotto del livello di danno. Di conseguenza, le influenze inibitorie discendenti sugli interneuroni inibitori del midollo spinale vengono perse. Si presume inoltre che le influenze sopraspinali eccitatorie dirette (principalmente corticospinali) sugli α- e γ-motoneuroni siano perse. Pertanto, i sistemi intraspinali interneuronali inibitori iniziano a dominare i processi di eccitazione nel midollo spinale. Di conseguenza, nella fase iniziale dello shock spinale, si osservano areflessia, atonia e quindi atrofia. Ciò è dovuto all'iperpolarizzazione dei motoneuroni, che si sviluppa a causa della mancanza di eccitazione.

Poi arriva la fase successiva, che è caratterizzata da iperreflessia e ipertono muscolare(spasticità) dovuta al ripristino dell'eccitabilità dei motoneuroni.

2.grigio

Il midollo spinale è caratterizzato dal principio di una struttura metamerica. Il termine "segmento del midollo spinale" si riferisce a una porzione della materia grigia del midollo spinale con un paio di radici in entrata e in uscita. Con danni alla materia grigia del midollo spinale, viene diagnosticato un tipo di disturbo segmentale. Inoltre, la lesione dovrebbe catturare due o più segmenti del midollo spinale. In questo caso, l'interazione intersegmentale degli interneuroni della sostanza gelatinosa del midollo spinale viene interrotta e si perde il principio compensatorio dell'innervazione. Segmenti del midollo spinale sul corpo umano sono proiettati sotto forma di dermatomi: trasversalmente - sul tronco, radialmente - sul viso e sulla regione glutea, alle estremità hanno un tipo di localizzazione a strisce longitudinali.

Sindrome del corno anteriore

Le corna anteriori del midollo spinale sono formate dall'accumulo di motoneuroni periferici.

Il danno selettivo al corno anteriore si verifica nelle infezioni neurovirali (poliomielite, encefalite da zecche, ecc.), Malattie vascolari del midollo spinale.

È caratterizzato da disturbi motori del tipo di paralisi flaccida nei muscoli del miotomo corrispondente sul lato della lesione, poiché soffrono i motoneuroni periferici. Il segno differenziale del danno al corno anteriore è la contrazione del muscolo fascicolare come risultato della comparsa di potenziali d'azione spontanei nei muscoli denervati.

Sindrome del corno posteriore

È caratterizzato da un tipo di disturbo della sensibilità dissociato (perdita di un tipo di sensibilità con la conservazione di un altro) (principalmente temperatura e dolore) sul lato della lesione secondo il tipo segmentale nella zona del dermatomo corrispondente. I riflessi profondi svaniscono a causa del danno alla parte afferente dell'arco riflesso. Questa sindrome è più spesso osservata nella siringomielia, una forma tardiva di neurosifilide.

Sindrome della commessura grigia anteriore

C'è una perdita bilaterale dissociata della sensibilità protopatica secondo il tipo segmentale (sintomo "a farfalla").

La sindrome del danno al corno laterale si manifesta con vasomotore autonomo, disturbi trofici: elevata umidità pelle, ipercheratosi (aumento della secchezza della pelle, fragilità e deformazione delle unghie, scolorimento della pelle (pallore, cianosi, "marmorizzazione"), diminuzione della temperatura della pelle, freddo, gonfiore, perdita di capelli, trofica (non guarigione per lungo tempo tempo) ulcere, piaghe da decubito, osteoporosi, osteolisi, lipodistrofia nella zona di innervazione.

3. montanti posteriori

Danni alle colonne posteriori del midollo spinale. Con danni alle colonne posteriori del midollo spinale, i pazienti possono lamentare una sensazione di schiacciamento o irrigidimento nell'area di innervazione del segmento interessato, a volte sulla parestesia (sensazioni simili al passaggio di una corrente elettrica) che verificarsi quando
piegare la testa e diffondersi istantaneamente lungo la schiena, raggiungendo gli arti (sintomo di Lhermitte). Al di sotto del livello della lesione, la sensibilità alle vibrazioni e la sensibilità articolare-muscolare sono disturbate, mentre gli altri tipi di sensibilità rimangono intatti.

Domande d'esame:

1.7. Apparato segmentario del midollo spinale: anatomia, fisiologia, sintomi di lesione.

1.8. Vie di conduzione del midollo spinale: sintomi di danno.

1.9. Ispessimento cervicale del midollo spinale: anatomia, fisiologia, sintomi della lesione.

1.10. Sindromi da danno al diametro del midollo spinale (sindrome da mielite trasversa, Brown-Sekara).

1.11. Ingrandimento lombare, cono spinale, cauda equina: anatomia, fisiologia, sintomi della lesione.

1.12. Midollo allungato: anatomia, fisiologia, sintomi di lesione del gruppo caudale (IX, X, XII paia di nervi cranici). Paralisi bulbare e pseudobulbare.

1.15. Innervazione corticale dei nuclei motori dei nervi cranici. Sintomi di danno.

Abilità pratiche:

1. Raccolta di anamnesi in pazienti con malattie del sistema nervoso.

4. Studio della funzione dei nervi cranici

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del midollo spinale

Midollo spinale anatomicamente è un cordone cilindrico situato nel canale spinale, lungo 42-46 cm (nell'adulto).

1. La struttura del midollo spinale (a diversi livelli)

La struttura del midollo spinale è basata su principio segmentale(31-32 segmenti): cervicale (C1-C8), toracico (Th1-Th12), lombare (L1-L5), sacrale (S1-S5) e coccigeo (Co1-Co2). Ispessimento del midollo spinale: cervicale(C5-Th2, fornisce innervazione alle estremità superiori) e lombare(L1(2)-S1(2), fornisce innervazione agli arti inferiori). In connessione con uno speciale ruolo funzionale (la posizione del centro segmentale per regolare la funzione degli organi pelvici - vedi lezione n. 2.) cono(S3-Co2).

A causa delle peculiarità dell'ontogenesi, il midollo spinale di un adulto termina a livello della vertebra LII; al di sotto di questo livello si formano le radici coda di cavallo(radici dei segmenti L2-S5) .

Il rapporto tra segmenti del midollo spinale e vertebre ( scheletro): DO1-DO8 = DO IO-C VII, Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = LI -L II .

- Sbocco delle radici: C1-C7 - sopra la vertebra con lo stesso nome, C8 - sotto C VII, Th1-Co1 - sotto la vertebra con lo stesso nome.

- Ogni segmento Il midollo spinale ha due paia di radici anteriori (motorie) e posteriori (sensoriali). Ogni radice dorsale del midollo spinale contiene ganglio spinale. Le radici anteriore e posteriore di ciascun lato si fondono per formare il nervo spinale.

2. La struttura del midollo spinale (sezione trasversale)

- Materia grigia SM: situato al centro del midollo spinale e ha la forma di una farfalla. Le metà destra e sinistra della materia grigia del midollo spinale sono interconnesse da un sottile istmo (sostanza intermedia mediana), al centro del quale passa l'apertura del canale centrale del midollo spinale. Istologicamente si distinguono i seguenti strati: 1 - marginale; 2-3 - sostanza gelatinosa; 4-6 - propri nuclei delle corna posteriori; 7-8 - nucleo intermedio; 9 - motoneuroni motori delle corna anteriori.

1) clacson posteriori (colonne) SM: corpi II dei neuroni delle vie della sensibilità superficiale e del sistema della propriocezione cerebellare

2) corni laterali (colonne) CM: neuroni efferenti autonomi segmentali - sistema nervoso simpatico (C8-L3) e parasimpatico (S2-S4).

3) corna anteriori (colonne) SM: cellule del sistema motorio (motoneuroni alfa-grandi, cellule inibitorie di Renshou) ed extrapiramidali (motoneuroni alfa-piccoli, neuroni gamma).

- Materia bianca SM: situate lungo la periferia del midollo spinale, le fibre mielinizzate passano qui, collegando i segmenti del midollo spinale tra loro e con i centri del cervello. Nella sostanza bianca del midollo spinale si distinguono i cordoni posteriore, anteriore e laterale.

1) corde posteriori CM: contenere ascendente conduttori di profonda sensibilità - mediale (fasc.gracilis, sottile, Gaulle, dalle estremità inferiori) e laterale (fasc.cuneatus, cuneiforme, Burdaha, dagli arti superiori).

2) cordoni laterali SM: contenere discendente: 1) piramidale (tratto laterale cortico-spinale), 2) rosso nucleare-spinale (sistema extrapiramidale dorsolaterale); E percorsi ascendenti: 1) dorso-cerebellare (lungo il bordo laterale delle corde laterali) - anteriore (Govers) e posteriore (Flexiga), 2) spinotalamico laterale (lateralmente - temperatura, medialmente - dolore).

3) corde anteriori SM: contenere discendente: 1) piramidale anteriore (fascio di Türk, non incrociato), 2) vestibolo-spinale (sistema extrapiramidale ventromediale), 3) reticolospinale (sistema extrapiramidale ventromediale) ; 4) olivo-spinale , 5) tettospinale ; E percorsi ascendenti: 1) spinotalamico anteriore (lateralmente - tocco, medialmente - pressione), 2) dorsale-oliva (propriocettivo, all'oliva inferiore), 3) dorso-opercolare (propriocettivo, alla quadrigemina).

Sindromi da lesione del midollo spinale

1. Sindromi delle lesioni SM (lungo il diametro):

- corno anteriore- 1) paralisi periferica nei muscoli di questo segmento (diminuzione della forza, UN riflessione (interruzione del collegamento efferente), UN tonia (gamma loop break), UN trofeo muscolare) + 2) contrazioni fascicolari;

- corno dorsale- 1) disturbo della sensibilità dissociata (perdita di superficiale pur mantenendo profondo) sul lato della lesione nella zona del segmento ("semi-giacca") + 2) areflessia (interruzione del legame afferente);

- corno laterale- 1) violazione della sudorazione, del pilomotore, del vasomotore e dei disturbi trofici nell'area del segmento;

- commessura grigia anteriore- 1) disturbo di sensibilità dissociato (perdita di superficiale pur mantenendo profondo) su entrambi i lati nella zona del segmento ("camicia");

- corde posteriori- 1) perdita di sensibilità profonda (postura, locomozione, vibrazione) omolaterale + 2) atassia sensitiva omolaterale;

- corde laterali- 1) paresi centrale ipsilateralmente (in caso di lesioni bilaterali - disfunzione degli organi pelvici secondo il tipo centrale) + 2) violazione della temperatura e della sensibilità al dolore secondo il tipo di conduzione controlateralmente (2 segmenti sotto il bordo superiore del focus - il precross viene eseguito a livello di 2 segmenti);

- arteria spinale anteriore (Preobrazenskij)- danno ai 2/3 anteriori del midollo spinale;

- metà sconfitta SM (Brown-Sekara) - 1) ipsilateralmente a livello del segmento, controlateralmente - 2-3 segmenti inferiori a seconda del tipo di conduzione, 2) omolaterale dal livello della lesione, 3) paresi periferica ipsilateralmente a livello del segmento, paresi centrale omolateralmente al di sotto del livello della lesione, 4) disturbi trofici ipsilateralmente a livello del segmento.

- lesione trasversale completa del CM: 1) perdita di sensibilità superficiale dal livello della lesione, 2) perdita di sensazioni profonde dal livello della lesione, 3) paresi periferica a livello di segmento paresi centrale sotto il livello della lesione, 4) disturbi vegetativi

2. Sindromi di lesione trasversale completa del SM a diversi livelli (Geda-Riddoha, lungo la lunghezza):

- craniospinale:

1) zona sensibile: UN) anestesia su entrambi i lati nelle zone caudali di Zelder, sul retro della testa, braccia, corpo e gambe, b) dolore e parestesia nella parte posteriore della testa;

2) sfera motoria: a) tetraparesi centrale, b) disturbi respiratori(diaframma);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: Sindrome di Bernard-Horner(danno alla via simpatica discendente dall'ipotalamo (corpo I)) - ptosi autonomica (restringimento della fessura palpebrale), miosi, enoftalmo;

5) sconfitta gruppo caudale dei nervi cranici;

6) ipertensione endocranica.

- segmenti cervicali superiori (C2-C4):

1) zona sensibile: su entrambi i lati sulla parte posteriore della testa, braccia, corpo e gambe;

2) sfera motoria: a) tetraparesi (VK-mista, NK-centrale), b) disturbi respiratori(paralisi del diaframma) o singhiozzo (C4);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: Sindrome di Bernard-Horner(danno al percorso dall'ipotalamo);

- ingrossamento cervicale (DO5-Th1):

1) zona sensibile:secondo la variante spinale del tipo di conduzione su entrambi i lati su braccia, corpo e gambe;

2) sfera motoria: tetraparesi (VK-periferica, NK-centrale);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: UN) Sindrome di Bernard-Horner (lesione del centro ciliospinale - corna laterali C8- Th1, corpo II percorso simpatico); B) disturbi autonomici su VK,

- toracico (Th2-G12):

1) zona sensibile:secondo la variante spinale del tipo di conduzione su entrambi i lati sul corpo e sulle gambe;

2) sfera motoria: paraparesi centrale inferiore;

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: UN) disturbi autonomici su VC, b) cardialgia (Th5).

- ingrossamento lombare (L1-S2):

1) zona sensibile:secondo la variante spinale del tipo di conduzione su entrambi i lati sulle gambe (paranestesi) e nella regione perianale;

2) sfera motoria: paraparesi periferica inferiore;

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: disturbi autonomici su N.K.

- epicono (L4-S2):

1) zona sensibile:secondo la variante spinale del tipo di conduzione su entrambi i lati nella regione perianale e lungo la parte posteriore della coscia, parte inferiore delle gambe;

2) sfera motoria: paresi periferica dei piedi(perdita del riflesso di Achille);

3) centrale disturbi pelvici;

4) sfera vegetativa: disturbi autonomici su N.K.

- coni (S3-CO2):

1) zona sensibile: anestesia nella regione perianale su entrambi i lati;

2) sfera motoria: paresi periferica muscoli perineali;

3) periferico disturbi pelvici(incontinenza, ischuria paradossale);

4) sfera vegetativa: disturbi autonomici funzioni degli organi pelvici.

- coda di cavallo (radiciL2-S5):

1) zona sensibile: a) SINDROME DEL DOLORE NELLA ZONA DELLA SELLA E DELLE GAMBE, b) anestesia asimmetrica nella zona della sella e delle gambe su entrambi i lati;

2) sfera motoria: paresi periferica muscoli dell'NK e del perineo (L2-S5);

3) periferico disturbi pelvici(incontinenza).

3. Sindromi da lesione da compressione del midollo spinale:

- intramidollare: 1) più spesso nell'area degli ispessimenti, 2) in rapida progressione, 3) tipo di flusso discendente.

- extramidollare: 1) più spesso in regione toracica o cauda equina, 2) progressione lenta, 3) tipo di flusso ascendente, 4) blocco del flusso del liquido cerebrospinale, 5) alterazioni del liquido cerebrospinale (xantocromia, dissociazione proteina-cellula), 6) alterazioni della colonna vertebrale (distruzione, campana positiva sintomo).

Informazioni generali sul tronco encefalico

1. Divisione strutturale del tronco encefalico:

- verticalmente:

1) midollo allungato;

2) ponte varius;

3) mesencefalo.

- orizzontalmente:

1) basamento (base): tratti discendenti (corticospinale, corticobulbare, corticopontino)

2) pneumatico (tegmento):

1) vie ascendenti (spinale e bulbo-talamico, vie della sensibilità profonda, ansa mediale, ansa laterale),

2) nuclei dei nervi cranici,

3) formazione reticolare,

4) formazioni specifiche.

3) tetto (tetto): formazioni specifiche.

2. Caratteristiche strutturali dei sistemi nervosi cranici(fonte in ontogenesi):

- Somiti anteriori:

1) parte afferente - nervo ottico (II),

2) parte efferente - nervo oculomotore(III)

3) parte vegetativa (parasimpatica) - nuclei di Yakubovich + ganglio ciliare.

- somiti branchiali(1 - mascellare, 2 - facciale, 3 - glossofaringeo, 4 - errante):

1) parte afferente - nervo mascellare superiore e inferiore, nervo oftalmico (rami V),

2) parte efferente - nervo mascellare inferiore (ramo V), nervo facciale(VII), nervo glossofaringeo (IX),

3) parte vegetativa (parasimpatica) - nucleo salivare e dorsale + pterigopalatino, sottomandibolare, ganglio dell'orecchio, ganglio del nervo vago.

3. Schema della via motoria dei nervi cranici

- parte inferiore del giro centrale anteriore corteccia cerebrale (corpo I) - tractus corticonuclearis - decussazione direttamente sopra i nuclei motori ( regola 1.5 core):

1) ai nuclei di 3,4,5,6,9,10,11 paia di nervi cranici, la via corticonucleare effettua una decussazione incompleta (innervazione bilaterale)

2) ai nuclei 7 (parte inferiore) e 12 paia di nervi cranici, la via corticonucleare compie una decussazione completa (regola 1.5 nuclei)

- gherigli staminali cervello (corpo II) - porzione motoria del nervo cranico - muscoli striati.

4. Schema del percorso sensoriale dei nervi cranici

Extero- o propriocettore - nervo cranico;

- nodo cranico(corpo I) - porzione sensibile del nervo cranico;

Nucleo sensoriale del tronco encefalico omolateralmente(corpo II) - croce controlaterale(direttamente sopra il nucleo) - tratto sensoriale come parte dell'ansa mediale;

- nucleo ventrolaterale del talamo(corpo III) - percorso talamocorticale - attraverso il terzo posteriore della gamba posteriore della capsula interna - corona radiante (corona radiata);

- le sezioni inferiori del giro centrale posteriore e la regione parietale superiore.

Tronco encefalico: fattori eziologici del danno

1. Malattie che si verificano con danni selettivi alla materia grigia del tronco(nuclei dei nervi cranici):

- polioencefalite(VII, IX, X, XI, XII): poliomielite, malattie simili alla poliomielite (Coxsackie, Echo), febbre del Nilo occidentale,

- malattie neurodegenerative: malattia del motoneurone (paralisi bulbare progressiva)

Sindrome di Fazio-Londe (VII, VI, IV, III), amiotrofia spinale di Kennedy

2. Malattie che si verificano con una lesione selettiva della sostanza bianca del tronco:

- Malattie autoimmuni: sclerosi multipla,

- malattie dismetaboliche: mielinolisi pontina centrale

- malattie e sindromi ereditarie: paraplegia spastica ereditaria, atrofia spinocerebellare

3. Malattie che si verificano con danni alla sostanza bianca e grigia del tronco:

Disturbi della circolazione cerebrale

Malattie infiammatorie: ADEM

Tumori

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del midollo allungato

Midollo nella regione orale confina con il ponte del cervello (angolo ponte-cerebellare), e nella regione caudale con il midollo spinale (il bordo inferiore condizionale del midollo allungato è la croce delle piramidi, il punto di uscita del C1 radice, il bordo superiore del primo segmento del midollo spinale). Al centro della parte ventrale si trova il solco principale, dove passa a.basilaris, la parte dorsale costituisce il fondo del IV ventricolo (la parte inferiore della fossa romboidale).

1. Componenti:

- base (base) - percorso piramidale(piramidi) e olive inferiori;

- pneumatico (tegmento):

1) percorsi ascendenti: tratti spinotalamici; percorsi di sensibilità profonda -> nuclei di Gaulle (nucl.gracilis) e Burdach (nucl.cuneatus) -> ansa mediale,

2) nuclei dei nervi cranici(IX-XII),

3) formazione reticolare(centro vasomotorio, respiratorio, della deglutizione, centro di regolazione tono muscolare, centro del sonno [sincronizzazione dell'attività cerebrale - effetto ipnogeno]);

- tetto (tetto)- non risalta (vela midollare posteriore).

2. Nervi cranici

- XII coppia - N.Ipoglosso

1) NoccioliXII coppie e funzione:

Motor - nucl.nn.hypoglossi (corpo II - muscoli della lingua)

2) Escidal cervello- solco ventromediale (tra l'oliva e la piramide),

3) Escidal cranio- canalis nn ipoglossi

4) Sindromi da ricaduta:

- tipo sopranucleare(corpo e assone del neurone I) - deviazione nella direzione opposta rispetto al focus, disartria (paralisi centrale);

- tipo nucleare(neurone del corpo II) - deviazione verso la messa a fuoco, disartria, atrofia della lingua, fascicolazioni (paralisi periferica);

- tipo di radice(assone II del neurone) - deviazione verso il fuoco, disartria, atrofia della lingua (paralisi periferica);

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni: disartria,

- stato: 1) la posizione della lingua nella cavità orale e 2) quando sporge, 3) la presenza di atrofia (ipotrofia) e contrazioni fibrillari nei muscoli della lingua

- XI coppia - N.accessorius

1) Coppie e funzioni del Core XI:

Motore - nucl.nn.accessorii (corpo II - muscoli trapezio e sternocleidomastoideo)

2) Escidal cervello

3) Escidal cranio- dal cranio - for.jugulare.

4) Sindromi da ricaduta:

- nucleare(corpo del secondo neurone) - l'impossibilità di alzare il braccio sopra l'orizzontale, la difficoltà di girare la testa nella direzione opposta al fuoco, l'abbassamento della spalla (in caso di danno bilaterale - una testa "cadente"), fascicolazioni in questi muscoli (paralisi periferica);

- tipo di radice(assone II del neurone) - l'impossibilità di alzare il braccio sopra l'orizzontale, difficoltà a girare la testa nella direzione opposta al fuoco, abbassare la spalla (paralisi periferica);

5) Sindromi irritative:

- porzione motoria- attacchi di convulsioni cloniche e annuenti (convulsioni di Salaam), torcicollo spastico

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni: disturbi del movimento della testa e delle mani,

- stato: 1) la posizione delle spalle, delle scapole e della testa a riposo e 2) il movimento, 3) la tensione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.

- X coppia - N.Vago

1) NoccioliX coppie e funzione:

Sensibile - nucl. solitarius (corpo II per sensibilità al gusto - epiglottide), nucl. alae cinerea (corpo II per la sensibilità interocettiva - da chemio e barocettori)

Vegetativo - nucl.salivatorius inferior (ghiandola salivare parotide), nucl.dorsalis nn.vagi (organi interni)

2) Escidal cervello- solco ventrolaterale (dorsale all'oliva),

3) Escidal cranio- for.jugulare (forma 2 gangli - superiore (sensibilità speciale) e inferiore (gusto, peritoneo)).

4) Sindromi da ricaduta:

- nucleare(neurone del corpo II) e tipo radicolare(neurone assone II) - disfagia, disfonia, diminuzione del riflesso faringeo, anestesia della faringe, trachea, secchezza delle fauci, tachicardia, disfunzione gastrointestinale

- neuropatia del nervo laringeo ricorrente(disfonia)

5) Sindromi irritative:

- porzione vegetativa- attacchi di disordine frequenza cardiaca, broncospasmo, laringospasmo, pilorospasmo, ecc.

- nevralgia del nervo laringeo superiore: 1) attacchi di dolore intenso e di breve durata alla laringe e tosse + 2) zona trigger sotto la cartilagine tiroidea (una zona di iperestesia, toccando che provoca un attacco di dolore)

- IX coppia - N. Glossopharyngeus

1) NoccioliIX coppie e funzione:

Motore - nucl.ambiguus (corpo II - muscoli della faringe e della laringe)

Sensibile - nucl. solitarius (corpo II per la sensibilità al gusto - 1/3 posteriore della lingua), nucl. alae cinerea (corpo II per sensibilità interocettiva - da chemio e barocettori)

Vegetativo - nucl.salivatorius inferiore (ghiandola salivare parotide)

2) Escidal cervello- solco ventrolaterale (dorsale all'oliva),

3) Escidal cranio- for.jugulare (forma 2 gangli - superiore - (sensibilità speciale) e inferiore (gusto).

4) Sindromi da ricaduta:

- nucleare(danno al corpo del secondo neurone) e tipo radicolare(danno agli assoni del II neurone) - disfagia, disfonia, diminuzione del riflesso faringeo, anestesia della faringe, ageusia del 1/3 posteriore della lingua, secchezza delle fauci

5) Sindromi irritative:

- porzione sensibile- nevralgia del nervo glossofaringeo- 1) attacchi di dolore intenso a breve termine nella faringe, lingua, tonsille, canale uditivo esterno + 2) zone trigger (zone di iperestesia, toccando che provoca un attacco di dolore)

6) Metodi di ricerca:

- denunce, contestazioni: 1) dolore e parestesia nella faringe, 2) perdita del gusto, 3) compromissione della fonazione, dell'articolazione, della deglutizione,

- stato: 1) La posizione e la mobilità del palato molle e della lingua (ugola) a riposo e 2) durante la pronuncia dei suoni, 3) la deglutizione, 4) l'articolazione, 5) la salivazione, 6) la sensibilità al gusto, 7) il riflesso faringeo.

Sindromi da lesioni del midollo allungato

1. Sindromi alternate - lesione focale unilaterale di metà del tronco encefalico a vari livelli con disfunzione omolaterale dei nervi cranici e disturbi della conduzione controlaterale.

- Sindrome di Jackson(lesione limitata alla base del midollo allungato:

1) radice (percorso interno dal nucleo)XII nervo:

2) percorso piramidale:

- Sindrome da lesione dorsolaterale (danno all'arteria cerebellare inferiore posteriore, arterie midollari superiori, medie, inferiori, vertebrali ) -Wallenberg-Zakharchenko:

1) nuclei sensibili5° nervo- violazione omolaterale della sensibilità superficiale su metà del viso

2) double core e camminiIX eX nervi - paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e corda vocale con compromissione della deglutizione e della fonazione

3) nucleo singolo - compromissione omolaterale (perdita) della sensazione gustativa

4) fibre centro simpatico - sindrome omolaterale di Bernard-Horner

5) peduncolo cerebellare inferiore - emiatassia degli arti omolaterali

6) nuclei vestibolari - nistagmo, vertigini, nausea, vomito

7) percorso spinotalamico: emianestesia superficiale controlaterale

- Sindrome della lesione mediale (occlusione dell'arteria vertebrale) - Dejerine:

1) nucleoXII nervo: paresi flaccida omolaterale della lingua;

2) oliva inferiore: mioclono omolaterale del palato molle

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

4) ansa mediale: diminuzione controlaterale della sensibilità profonda.

- Sindrome di Avellis

1) doppio nucleo:

2) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- Sindrome di Schmidt(danno nella regione dei nuclei motori delle coppie IX-XI di nervi cranici).

1) doppio nucleo: paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e delle corde vocali con compromissione della deglutizione e della fonazione;

2) nucleoXI nervo:

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- Sindrome di Thopia(danno nell'area dei nuclei dei nervi XI e XII):

1) nucleoXI nervo: paresi omolaterale del muscolo trapezio

2) nucleoXII nervo: paresi flaccida omolaterale della lingua;

3) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

- Sindrome di Wallenstein(lesione nel nucleo ambiguo):

1) doppio nucleo -

2) tratto spinotalamico - emianestesia superficiale controlaterale.

- Sindrome di Glick(esteso danno a varie parti del tronco encefalico):

1) centri visivi- diminuzione omolaterale della vista (ambliopia, amaurosi)

2) nucleoVII nervo- paresi omolaterale e spasmo dei muscoli facciali,

3) nuclei sensibiliV nervo - dolore sopraorbitario omolaterale

4) doppio nucleo - paresi omolaterale dei muscoli del palato molle e delle corde vocali con compromissione della deglutizione e della fonazione,

5) percorso piramidale: emiplegia spastica controlaterale.

2. Sindromi bulbari e pseudobulbari

- sindrome bulbare- paralisi periferica, si verifica quando i nuclei delle coppie IX, X, XII dei nervi cranici sono danneggiati:

1) diminuzione della forza muscolare ( diz artria, dis fonia, dis

2) diminuzione del riflesso faringeo,

3) atrofia della lingua, muscoli della laringe e palato molle, reazione di degenerazione nei muscoli della lingua secondo ENMG.

4) contrazioni fibrillari e fascicolari (soprattutto nei muscoli della lingua),

- Sindrome pseudobulbare- paralisi centrale, con danno bilaterale alle vie corticonucleari ai nuclei delle coppie IX, X, XII di nervi cranici:

1) diminuzione della forza muscolare ( diz artria, dis fonia, dis fagia, soffocamento quando si mangia, versamento di cibo liquido attraverso il naso, nasolalia),

2) conservazione (rivitalizzazione?) del riflesso faringeo,

3) riflessi dell'automatismo orale.

4) risate e pianti violenti.