Romatoid artrit epidemiyolojisi. Romatoid artrit dersi Romatoid artritin epidemiyolojisi kaydedilir. Belirti ve bulgular
. sistemik artrit
. Oligoartrit (kalıcı)
. Oligoartrit (yaygın)
. Poliartrit (romatoid faktör için pozitif)
. Poliartrit (romatoid faktör negatif)
. Entezit artriti
. psoriatik artrit
. sınıflandırılmamış artrit
Bu sınıflandırmada homojen hastalıklar klinik görünümlerine ve seyrine göre gruplandırılır.
Epidemiyoloji JRA
Çeşitli çalışmaların sonuçlarına göre, JRA prevalansı 100.000 nüfus başına yılda 2 ila 19 vakadır ve hastalığın sıklığı farklı etnik gruplarda değişmektedir ve bu nedenle bu patolojinin etiyolojisinde genetik bir yatkınlık önerilmektedir. , iklim gibi çevresel faktörlerin etkisinin yanı sıra coğrafi koşullar. Bazı araştırmacılar bunu şöyle değerlendiriyor: Muhtemel neden JRA influenza virüsünün gelişimi.
Klinik bulgular
sistemik artrit
Hastalığın başlangıcı esas olarak 2 yaşında fark edilir, ancak bir yaşındaki çocuklarda da ortaya çıkabilir. Erkekler ve kızlar eşit sıklıkta etkilenir. Still hastalığı olarak bilinen erişkinlerde sistemik artrit nadirdir. Ana klinik belirtiler, zirvesi düşen ateştir (40 ° C'ye kadar). gündüz, geçici makülopapüler döküntü ve artrit. Diğer semptomlar arasında serozit, hepatosplenomegali ve jeneralize lenfadenopati yer alır. Tanı aşağıdakilerle doğrulanır laboratuvar göstergeleri(akut faz sırasında): artan hız eritrosit sedimantasyon (ESR), artmış C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonu, nötrofilik lökositoz ve trombositoz. Zamanla (ortalama 3-4 yıl) sistemik belirtiler azalır, poliartrit önde gelen semptom haline gelir.
Çoğu sistemik artrit vakasında orta derece hastalığın şiddeti kendiliğinden düzelir. semptomatik tedavi non-steroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanılmasıdır. Günde 40-50 mg/kg dozunda (3-4 dozda) ibuprofen veya günde 20 mg/kg dozuna kadar naproksen ile ateş durdurulur. Şiddetli vakalarda kortikosteroidlere ihtiyaç duyulabilir yüksek dozlar(1-2 mg/kg).
Tedavi edilmeyen sistemik artrit neden olabilir makrofaj aktivasyon sendromu(hemofagositik sendrom olarak da bilinir) yüksek seviyeölümlülük. Bu durumlarda önerilen intravenöz uygulama sırasıyla metilprednizolon ve siklosporin. Amiloidoz gelişmesiyle birlikte, klorambusil atanması etkilidir, ancak ciddi yan etkiler nedeniyle bu ilacın kullanımı sınırlıdır.
Oligoartrit (kalıcı)
Oligoartrit ile en fazla 4 eklem etkilenir (genellikle bilek, diz ve ayak bileği). Bu tip hastalıklarda özellikle kız çocuklarında antinükleer antikorlar ve üveit sıklıkla saptanır. Genel durum, kural olarak acı çekmez; bağlantılı olarak Erken yaş, çocuklar ağrının lokalizasyonunu tam olarak belirleyemezler. Bununla birlikte, ebeveynlerin daha ayrıntılı bir araştırması ile çocuğun ruh halinin, iştahının ve davranışının değişkenliği ortaya çıkar. Çoğu durumda, ESR normal kalır.
Tedavi, enflamatuar süreci NSAID'ler, fizyoterapi ve fizyoterapi egzersizleri. Eklem içi kortikosteroid uygulaması etkili ve güvenlidir. Bu JRA formunun prognozu olumludur, remisyon 4-5 yılda gerçekleşir.
Oligoartrit (yaygın)
Hastalığın başlangıcında 4'ten fazla eklem etkilenmez, ancak hastalığın ilk yılında etkilenen eklem sayısı artar. Çoğu durumda, ESR erken ortaya çıkmasıyla aynı anda yükselir. klinik işaretler- eklem sertliği; daha sonra eklem bölgesinde şişlik ve lokal sıcaklık artışı birleşir.
Çalışmaların sonuçları, haftada bir kez 15-20 mg/m2'lik bir dozda oral metotreksatın etkinliğini göstermiştir.
poliartrit
Poliartrit ile başlayan JRA, genellikle ergenlerde ortaya çıkar ve erişkinlerdeki romatoid artritin seyrine benzer. Bu gruptaki hastalarda, ağırlıklı olarak eklem sertliği ve kontraktürleri kaydedilmiştir, bu da cerrahi müdahale. Çoğu durumda romatoid faktör (RF) yoktur. RF-pozitif artrit prevalansı düşüktür (Birleşik Krallık'ta - %3), prognoz ise daha az elverişlidir.
Tedavide NSAİ ilaçlara ek olarak 10 mg/m2 dozunda oral metotreksat kullanılabilir. haftada 1 kez. Şiddetli vakalarda ilacın dozu 1 mg/kg'a çıkarılabilirken metotreksat parenteral (tercihen subkütan) olarak uygulanmalıdır.
Entezit artriti
Klinik işaretler Bu hastalık adolesan erkek çocuklarda görülen alt ekstremite eklemlerinde tek taraflı (asimetrik) hasar, entezit ve akut ön üveittir. Kural olarak hastalarda HLA-B27 fenotipi bulunur. inanılıyor ki klinik tablo Bu hastalık, Enthesitis artritinde sadece periferik eklemlerin etkilenmesi (sakroiliak eklem etkilenmez) farkıyla erişkin ankilozan spondilite karşılık gelir.
Periferik artrit için tercih edilen tedavi, NSAID'lere (indometasin) ek olarak 2-3 g/kg dozunda sülfasalazin kullanılmasıdır. Şiddetli vakalarda metotreksat atanması önerilir. Genel olarak, bu hastalığın prognozu olumludur.
psoriatik artrit
Psoriatik artritte, distal interfalangeal eklemlerin klasik enflamasyonu, büyük eklemlerdeki hasar ile birleştirilir. Artrit genellikle doğası gereği aşındırıcıdır. Sedef hastalığına özgü cilt ve tırnak değişiklikleri varlığında tanıdan şüphelenilebilir. Bu gruptaki hastalarda metotreksat kullanımının etkinliği kesin olarak kanıtlanmamıştır.
JRA'nın tedavisi ve prognozu
Sistemik inflamasyon, genel büyüme geriliğine ve durmasına neden olur ve lokal inflamasyon, etkilenen eklemlerin kemiklerinin epifizlerinin hızlı büyümesine yol açar. Genel halsizlik, ağrı ve eklem deformitesine ek olarak ölümcül bir komplikasyon olan sekonder amiloidoz gelişebilir. Bu bakımdan, mümkün olan en kısa sürede remisyona ulaşmak çok önemlidir. Çoğu durumda, bu, sistemik artritte yeterince etkili olmamakla birlikte, metotreksat kullanılarak elde edilebilir. JRA'nın kapsamlı tedavisi, fizyoterapistler, uğraşı terapistleri, çocuk ve aile psikologları ile birlikte doktorun eylemleriyle sağlanır, okul öğretmenleri ve muhtemelen işverenler.
patogenez
Moleküler biyoloji yöntemlerinin kullanılması, histokompatibilite sisteminin (HLA) antijenlerinin önemli bir rol oynadığı JRA'ya genetik yatkınlığın tanımlanmasını mümkün kılmıştır. Örneğin, yüksek bir yaygınlık vardır. HLA antijenleri Poliartritli hastalarda -DRВ1*0801 ve *1401, JRA'nın oligoartritik formu olan hastalarda HLA-DRВ1*0101 ve 0801. HLA-B27 antijeninin ankilozan spondilit ve HLA-DRB1*0401 ile RF-pozitif poliartrit kombinasyonu da kanıtlanmıştır.
histolojik çalışmalar Etkilenen eklemlerin sinoviyal membranı, kalınlaşmasını ve başlıca aktif T-lenfositleri tarafından temsil edilen mononükleer hücreler tarafından bol miktarda infiltrasyonunu gösterir. Bu, T hücre reseptörlerinin HLA peptitleri ile etkileşiminin JRA'nın patogenezinde önemli bir rol oynadığını düşündürür.
JRA sırasında üretilen monositik sitokinlerin eklem içinde ve bir bütün olarak vücuttaki rolü de iyi bilinmektedir. Bu moleküllerin etkileri, proinflamatuar (interlökinler 1 ve 12, tümör nekroz faktörü a, interferon g) ve antiinflamatuar (interlökinler 1ra, 10 ve 13, TNF-a ve TNF-b için çözünür reseptörler) olarak ayrılabilir. ). Proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinler arasındaki dengesizlik hastalığa yol açabilir.
JRA'nın altında yatan mekanizmaların ayrıntılı bir şekilde anlaşılması, muhtemelen bu hastalığın tedavisine yönelik yeni yaklaşımların geliştirilmesine yol açabilir.
umutlar
İlişkili genlerin araştırılmasını ve tanımlanmasını amaçlayan çalışmalar büyük ilgi görmektedir. çeşitli tipler YURA. Hastalığın gelişmesinden sorumlu "tetikleyici" mekanizmaların oluşturulması ve epidemiyolojik modellerin incelenmesi de büyük önem taşımaktadır. Şu anda, eylemi sitokin dengesini normalleştirmeyi amaçlayan yeni terapötik ilaçların etkinliği araştırılmaktadır. Açık randomize çalışmaların organizasyonu, önümüzdeki on yılda JRA tedavisinde başarıya ulaşmanın anahtarıdır.
Edebiyat:
Woo P, Wedderburn LR. Jüvenil kronik artrit. Lancet 1998;351:969-73.
4983 0
Romatizmal eklem iltihabı(RA), periferik eklemlerin simetrik kronik eroziv artriti (sinovit) ve iç organların sistemik inflamatuar lezyonları ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen inflamatuar romatizmal bir hastalıktır.
epidemiyoloji
RA, popülasyonda ortalama %1 insidansı (farklı ülkelerde %0,6-1,6) ile en yaygın kronik inflamatuar hastalıklardan biridir. Hastalık kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2,5 kat daha sık görülür, ancak romatoid faktör (RF) için seropozitif olan hastalarda ve yaşlılarda bu cinsiyet farklılıkları belirgindir.etiyoloji
RA, gelişiminde birçok faktörün yer aldığı, bilinmeyen etiyolojiye sahip çok faktörlü bir otoimmün hastalıktır: dış ortam, bağışıklık, genetik, hormonal, vb. Aşağıdaki faktörlerin olası bir etiyolojik önemi vardır:■ Ekzojen: virüsler (parvovirüs B19, retrovirüsler, Egpletein-Barr virüsü), bakteriyel süper antijenler (mikoplazma, mikobakteriler, bağırsak bakterileri), toksinler, dahil. tütün bileşenleri.
■ Endojen: tip II kolajen. stres proteinleri vb.
■ Spesifik olmayan: travma, alerjenler, vb. Potansiyel etiyolojik
(tetikleyici) faktörler RA gelişiminde doğrudan değil, dolaylı bir rol oynar,
genetik eğilim
Hastaların kan akrabalarında RA riski yaklaşık 16 kat daha fazladır. Tek yumurta ikizlerinde RA konkordansı dizigotik ikizlere göre 4 kat daha fazladır (%15-30). Bu, RA'ya yatkınlığın (veya direncin) gerçekleşmesinde birkaç genin dahil olduğunu gösterir.RA, üçüncü β-zinciri hiperdeğişken bölgesinde benzer amino asit dizilerine ("paylaşılan" epitop) sahip olan belirli ana histo-uyumluluk kompleksi sınıf II antijenlerinin, özellikle HLA-DR1 ve HLA-DR4'ün taşıyıcılarında daha yaygındır. Antijen sunan hücrelerde ifade edilen bu epitopun yapısının analizi, bileşiminin, T-lenfositlere sunulabilen antijenin yapısını sınırlamadığını gösterdi.
Bu nedenle, RA'da, T-lenfositlerinin aktivasyonu potansiyel olarak çok çeşitli fırsatçı "artritojenik" antijenler tarafından indüklenebilir. ortak mülkiyet bu "negatif yük". Ayrıca, belirli KLA-DR alellerinin taşınmasının RA'ya bir "yatkınlık" ile ilişkili olmadığı, ancak hastalığın daha şiddetli seyrini ve romatoid faktör (RF) için seropozitifliği belirlediği varsayılmaktadır. Ayrıca, "koruyucu" HLA-DR alellerinin varlığı ve RA'ya "hassasiyet" ile HLA-DQ alellerinin (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101) taşınması arasındaki ilişki tartışılmaktadır. Polimorfizmi "duyarlılığı" belirleyen çok sayıda başka aday gen (TNF-a, IL-1) ve bunların reseptörleri (IL-10, FcRIII-A, kortikotropin, mannoz bağlayıcı lektin, vb.) tanımlanmıştır. " veya RA'ya "direnç",
Hormonal faktörler
Seks hormonları ve prolaktinin rolü, 50 yaşın altında kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2-3 kat daha sık görülmesi ve daha sonraki yaşlarda bu farklılıkların ortadan kalkması gerçeğiyle kanıtlanmaktadır. Kontraseptif kullanımı ve hamilelik, kadınlarda RA gelişme riskini azaltır. Aksine emzirme döneminde (hiperprolaktinemi) RA gelişme riski önemli ölçüde artar.Hızlı Geçişi Belirleyen Önemli Bir Mekanizma akut inflamasyon RA'da kronikleşme, hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseni seviyesindeki kusurlarla ilişkilidir. Bu, aşırı aktivasyonun önlenmesinde önemli bir rol oynayan kortizol sentezinin ihlali ile kendini gösterir. bağışıklık sistemi ve kronik inflamasyon.
Genel olarak genetik faktörlerin RA gelişimine katkısı %15 ve çevresel faktörlerin - %85'tir.
Yu.B. Belousov
T-lenfositler, inflamatuar mediatörlerin oluşumunda, idamesinde
Aktivite, hastalık ilerlemesi. sınıflandırma ve
Teşhis kriterleri. ICD 10 tanısının özellikleri.
Teşhis. Röntgen ve MRI teşhisi
Romatizmal eklem iltihabı - İltihaplı hastalık, eklemlerde simetrik hasar ve iç organların iltihaplanması ile karakterizedir.
Etiyoloji ve patogenez.İle modern fikirler, yenmek bağ dokusu(esas olarak eklemler), RA'da gelişen immünopatolojik bozuklukların (otoagresyon) bir sonucudur. Genetik faktörlerin RA'nın kökenindeki rolü, hastaların akrabalarında ve monozigotik ikizlerde RA hastalığı sıklığındaki artışın yanı sıra hastalarda D ve DK lokuslarının histokompatibilite antijenlerinin daha sık saptanmasıyla kanıtlandığı gibi kaydedildi. popülasyondan daha fazla RA ile
RA'nın patogenezinin temeli, şu anda immünokompleks hastalık sendromu olan immünopatolojik reaksiyonların gelişimi olarak kabul edilmektedir. Bunun nedeninin, T- ve B-lenfositlerin işlevindeki bir dengesizlik, yani T-lenfosit sisteminin, B-'nin kontrolsüz sentezine yol açan immün yetmezlik nedeniyle ortaya çıkan bağışıklık tepkisinin düzensizliği olduğu varsayılmaktadır. lenfositler_antikorlar, özellikle IgG. Sonuç olarak, etiyolojik faktör eklemin sinovyal zarına zarar verdiğinde, otoreaktiviteye, antijen-antikor tipi ile reaksiyona girme yeteneğine sahip kümelenmiş (değiştirilmiş) IgG'lerin oluşumu ile lokal bir immün reaksiyon meydana gelir.
Değişen IgG'yi yabancı bir antijen olarak algılayan sinovyal membranın ve lenfositlerin plazma hücreleri, Ig'nin Fc'-fragmanına - IgG ve IgM sınıflarının romatoid faktörlerine (RF) karşı antikorlar üretir. RF ve Ig etkileşime girdiğinde, bağışıklık kompleksleri oluşur ve bu da bir dizi neden olur. zincirleme reaksiyonlar- pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu, lenfositlerden lenfokinlerin salınması, kemotaksiye (nötrofillerin eklem boşluğuna akışı) ve hücre hasarına neden olma kabiliyetine sahip olan kompleman bileşenlerinin aktivasyonu. IC'nin nötrofiller tarafından fagositozu ve bunların yok edilmesi, bir dizi anti-enflamatuar maddenin - enflamatuar aracıların salınmasına katkıda bulunur: proteolitik lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler, histamin ve diğerleri, bu da iltihabın gelişmesine ve ardından dokularda yıkıma yol açar eklem, kan damarları ve iç organlar.
patomorfoloji. RA'daki patolojik süreç esas olarak eklemlerde ve periartiküler dokularda gelişir. Eklemlerin sinoviyal zarındaki iltihaplanma süreci kronikleşir ve buna kıkırdak yıkımı, ardından fibröz ve kemik ankilozu gelişimi eşlik eder.
Enflamasyonun erken evresi, vasküler doku geçirgenliğinde artış, ödem, sinoviyal doku bolluğu, mukoid şişlik, fibrin terlemesi ve fibrinoid odakların gelişimi ile karakterizedir. Sonraki aşama, damarlar, lenfoid ve plazma hücreleri açısından zengin, subintimal tabakada granülasyon dokusunun büyümesi ile karakterize edilir. Sinoviyal zarın kenarlarından büyüyen granülasyon dokusu pannus şeklinde kıkırdak üzerine sürünür. Kıkırdak, subkondral kemiğe dalarak uzur, çatlak ve sekester oluşumu ile yok edilir. Kıkırdak yıkımı, subkondral kemiğin yanından büyüyen granülasyon dokusu nedeniyle de meydana gelir. Kemik kirişlerinin eklemin bir ucundan diğerine geçişleriyle eşzamanlı büyümesi, RA'daki eklem değişikliklerinin son aşamasını karakterize eden fibro-osseöz ankiloz oluşumuna yol açar.
Eklem dışı lezyonlar. RA'nın karakteristik özelliği olan romatoid nodüller, pironinofilik sitoplazmaya sahip büyük histiyositlerle çevrili, sınırlı veya birleşik fibrinoid nekroz odaklarıdır; bazen çok çekirdekli dev hücrelerin bir karışımı vardır. Nodülün çevresinde ayrıca lenfoid ve plazma hücreleri, fibroblastlar, nötrofiller bulunur. Nodülün çevresinde yeni oluşan damarların görülebildiği fibröz bir kapsül oluşur. Nekroz alanındaki taze nodüllerde, plazma proteinleri, özellikle fibrin, hücresel kalıntılar tespit edilir.
Nodül oluşumu, genellikle kireç birikmesinin eşlik ettiği skleroz ile sona erer.
Görülme sıklığı genel popülasyonda %1'dir. Baskın yaş 22-55'tir. Baskın cinsiyet kadındır (3:1).
belirtiler
Romatoid artritin yaygın belirtileri:
Tükenmişlik
Vücut ısısında hafif artış
· Arttırmak Lenf düğümleri
· Zayıflama.
Eklem hasarı
Eklem hasarının simetrisi - önemli özellik romatoid artrit (örneğin, sağı ve solu etkiler) dirsek eklemleri veya sağ ve sol diz eklemleri)
1 saatten fazla süren sabah eklem sertliği
Romatoid el: yaka çiçeği, kuğu boynu, uzun el deformiteleri
Romatoid ayak: 1 parmağın şekil bozukluğu
romatoid diz eklemi: Baker kisti, fleksiyon deformiteleri
· servikal omurga: atlantoaksiyel eklemin subluksasyonları
· Krikoaritenoid eklem: seste kalınlaşma, yutma güçlüğü.
Periartiküler doku yaralanması
Bölgedeki tenosinovit bilek eklemi ve fırçalar (hareket sırasında şişlik, ağrı ve belirgin bir gıcırtı ile karakterize tendon iltihabı). Bursit, özellikle dirsek ekleminde.
Yenmek bağ aparatı artan hareketlilik ve deformitelerin gelişimi ile.
Kas hasarı: kas atrofisi, daha sıklıkla tıbbi (steroid, ayrıca penisilamin veya aminokinolin türevleri alırken).
Sistemik belirtiler
Romatoid nodüller, tipik durumlarda, sıklıkla travmaya maruz kalan bölgelerde (örneğin, olekranon bölgesinde, ön kolun ekstansör yüzeyinde) lokalize olan yoğun deri altı oluşumlardır. İç organlarda (örneğin akciğerlerde) çok nadiren bulunur. Hastaların %20-50'sinde görülürler.
Bozulmuş karaciğer fonksiyonunun neden olduğu vücuttaki demir metabolizmasının yavaşlamasına bağlı anemi; trombosit sayısında azalma
Kan nötrofillerinde azalmayı içeren Felty sendromu, dalağın büyümesi,
Still sendromu:
bir veya daha fazla hafta boyunca 39°C veya daha yüksek ateş;
2 hafta veya daha fazla eklem ağrısı;
Ateş sırasında ortaya çıkan benekli somon renginde döküntü.
Sjögren sendromu - gözlerin mukoza zarının kuruluğu, ağız.
Ayrıca, romatoid artrit ile osteoporoz belirtileri (bu, kemik dokusunun seyrekleşmesidir), amiloidoz görünebilir.
Genellikle bacak derisinde ülserler, arterlerin iltihaplanması vardır.
Teşhis
genel olarak ve biyokimyasal analiz kan:
Anemi
ESR'de bir artış,
C-reaktif protein içeriğinde artış.
Eklem sıvısı bulanıktır, viskozitesi düşüktür, lökosit ve nötrofil sayısı artar.
Romatoid faktör (sınıf M immünoglobülinlere karşı antikorlar) vakaların %70-90'ında pozitiftir.
genel analiz idrar: idrardaki protein.
Kreatinin artışı, serum üre (böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi, tedavinin seçiminde ve kontrolünde gerekli bir adım).
Amerikan Romatoloji Derneği Romatoid Artrit için Tanı Kriterleri (1987). Aşağıdakilerden en az 4'ünün varlığı:
1 saatten fazla süren sabah tutukluğu
3 veya daha fazla eklemin artriti;
El eklemlerinin artriti;
simetrik artrit;
romatoid nodüller;
pozitif romatoid faktör;
röntgen değişiklikleri.
Tedavi
İlaç tedavisi, üç ilaç grubunun kullanımını içerir:
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçların temsilcileri
Meloksikam (Movalis), iltihaplanma sürecinin aktivitesi ile tedavinin başlangıcında 15 mg / gün olarak reçete edilir ve daha sonra 7.5 mg / gün'e geçer. bakım tedavisi olarak.
Ana ilaçlar romatoid artrit için temel tedavi şunlardır:
metotreksat,
sülfazalazin,
D-penisilamin,
aminokinolin ilaçları,
siklofosfamid,
Sayfa 1/4
Romatizmal eklem iltihabı - simetrik ilerleyici eroziv-yıkıcı poliartrit tipine göre ağırlıklı olarak periferik (sinovyal) eklemlerin ilerleyici lezyonu ile bağ dokusunun kronik sistemik inflamatuar bir hastalığı.
epidemiyoloji
romatoid artrit prevalansıçeşitli iklim ve coğrafi bölgelerdeki yetişkin nüfus içinde ortalama 0,6 - 1,3%.
yıllık romatoid artrit insidansı son on yılda - düzeyinde kalmıştır 0,02%.
Yaşla birlikte romatoid artritte bir artış kaydedilmiştir, kadınların hastalanma olasılığı daha yüksektir, erkeklerden daha. 35 yaşından küçük kişilerde romatoid artrit prevalansı %0,38, 55 yaş ve üstü kişilerde ise %1,4'tür. Romatoid artrit insidansının yüksek olduğu bulundu. akrabalar birinci derece akrabalık hastalarında (%3,5), özellikle kadınlarda (%5,1).
Romatoid artrit oluşumunu etkileyen faktörler (risk faktörleri) arasında şunlar kaydedildi: kadın cinsiyet, 45 yaş ve üstü, kalıtsal yatkınlık, HLA antijenlerinin varlığı, eşlik eden hastalıklar (nazofaringeal enfeksiyon, kas-iskelet sisteminin konjenital kusurları) .
etiyoloji
Romatoid artrit etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. Şu anda, romatoid artritte etiyolojik bir faktör rolünü üstlenebilecek birkaç enfeksiyöz ajan tanımlanmıştır. Bunlar öncelikle şunları içerir: Epstein Barr Virüsü, retrovirüsler (insan T-lenfotropik virüs tip I dahil), ayrıca kızamıkçık, uçuk, parvovirüs B 19, sitomegalovirüs, mikoplazma ve benzeri.
Virüsün en aktif olarak araştırılan rolü Epstein-Barr, romatoid artritli hastaların% 80'inde yüksek antikor titreleri tespit edildiğinden. Güçlü bir poliklonal B hücresi aktivatörü olarak bu virüs, RF sentezini indükleyebilir; Romatoid artritli hastaların B lenfositleri, sağlıklı donörlerin B hücrelerinden daha fazla enfekte olur. Virüsün gpl 10'u ile varlığı romatoid artrit yatkınlığı ile ilişkili olan MHC sınıfı HLA-Dw4, HLA-Dwl4 ve DRII moleküllerinin beta zincir bölgesi arasında "antijenik taklit" bulundu. Karşılık gelen HLA antijenlerinin taşıyıcısı olan bazı bireylerde virüs enfeksiyonunun meydana geldiği varsayılmaktadır. Epstein-Barr kendi antijenlerine karşı bozulmuş toleransa ve romatoid artrit gelişimine yol açabilir.
Etiyolojik faktörün rolü için başka bir "aday" DNA içeren parvovirüsler. Birçok hasta erken evre ile tanımlanmıştır. romatizmal eklem iltihabı kimin kanıtı vardı Akut enfeksiyon parvovirüs B 19. Romatoid artritte sinovyal hücrelerde başka parvovirüsler bulunmuştur. Bununla birlikte, genel olarak, parvovirüs B 19 ve diğer parvovirüsler ile enfeksiyondan kaynaklanan artropati klinik olarak romatoid artritten farklıdır ve çoğu vakada iyileşme ile sonuçlanır, bu da romatoid artritin başlamasında bu virüslerin rolü konusunda şüphe uyandırır.
Olası bir rol hakkında retrovirüsler romatoid artriti anımsatan insan T-lenfotropik virüs tip I, artrit için transgenik farelerde gelişime ilişkin deneysel verileri gösterebilir.
Görevi mikobakteriler, Laboratuvar hayvanlarında artritojenik aktiviteye sahip stres proteinlerini ifade eden. Romatoid artritli hastalarda, mikobakterilerin stres proteinlerine karşı antikor titrelerinde bir artış bulundu. Çoğu durumda, stres proteinlerinin ekspresyonunun, çeşitli enfeksiyöz ajanlara "akut faz yanıtının" bir yansıması olduğu varsayılır, ancak bazı genetik olarak hassas bireylerde, bunların ekspresyonu, T-lenfositin gama / teta zincirlerinin çoğalmasına yol açabilir. Sinoviyal hücrelerle çapraz reaksiyona giren ve romatoid artrit gelişimini indükleyen reseptörler.
Romatoid artrit gelişimi, taşıyıcılık ile ilişkilidir. HLA-DR4 ve HLA-DR1. "Gen dozunun" rolü veya romatoid artrite karşı artan duyarlılıkla ilişkili yakından ilişkili ancak aynı olmayan alellerin varlığı tartışılmaktadır. Romatoid artritin ciddiyeti ile ilgili olarak bir "gen dozu" etkisi bulunmuştur. belirledi homozigotluk bazı alleller için HLA-DRpl vaskülit, Felty sendromu, akciğer tutulumu dahil olmak üzere romatoid artritin daha şiddetli belirtileri ile ilişkilidir.
Romatoid artritin patogenezi
Romatoid artritin patogenezi hakkındaki modern fikirler, aşağıdakileri dikkate alarak birkaç tamamlayıcı fikre dayanmaktadır:
1) T-lenfositlerin katılımı;
2) proinflamatuar aktiviteye sahip sitokinleri sentezleyen monosit-makrofaj hücrelerinin önemi;
3) sinovyal dokunun tümör benzeri büyümesini belirleyen ve eklem kıkırdağının tahrip olmasına yol açan otonom olmayan bağışıklık mekanizmalarının rolü.
Hücresel bağışıklık
romatoid artrit gelişiminde önemli bir rol oynar T-lenfositler CD4, aşağıdaki gerçeklerin kanıtladığı gibi:
- aktive edilmiş (RCG sınıf II antijenlerini ifade eden) CD4+ T hücrelerinin alışılmadık derecede yüksek birikimi eklem sıvısı Açık erken aşamalar romatoid artrit ve bu hücrelerin pannustaki baskınlığı;
- antijenik peptidi bağlayan bu kompleksin karşılık gelen molekülünün ortak amino asit dizisini ifade eden MHC sınıf II lokusunun belirli pl alellerinin taşıyıcılarında romatoid artrite karşı artmış duyarlılık;
- HIV ile enfekte romatoid artritli hastalarda veya T hücrelerini ortadan kaldıran yöntemlerle (göğüs dreni) tedavi edilen hastalarda meydana gelen klinik iyileşme lenfatik kanal, genel X-ışınlarına maruz kalma, siklosporin A, vb.);
- T-hücrelerinin romatoid artriti andıran deneysel artrit gelişimine katılımı: kollajenöz, adjuvan.
hümoral bağışıklık
Romatoid artritte sinoviyal dokunun bir özelliği, plazma hücrelerinin yüksek içeriğidir. Romatoid artritli hastaların sinoviyal dokusundan izole edilen DNA'nın analizi, immünoglobulinlerin H- ve L-zincirlerinin V-bölgelerini kodlayan bazı genlerin oligoklonal genişlemesi ve yeniden düzenlenmesi hakkında veriler sağladı. Eokainlerin V bölgelerinin transkriptlerinin analizi, antijenle indüklenen bağışıklık tepkisine karşılık gelen somatik mutasyonların varlığını ortaya çıkardı. Seropozitif romatoid artritte, lokal olarak sentezlenen antikorların önemli bir kısmı RF aktivitesine sahiptir. Sinoviyal dokuda sentezlenen RF'nin diğer antijenlerle (hücre iskeleti proteinleri ve bakteriyel bileşenler) çapraz reaktivitesi de vardır. HLA-DR4'lü hastalarda eksprese edilen tip II kollajene karşı antikorların lokal sentezi de ortaya çıkarken, sinovyal sıvıda kollajen bozunma ürünlerinin konsantrasyonunda bir artış kaydedildi. Romatoid artritte antikolajen yanıt, hastalığın başlangıcından hemen sonra gelişir; bu, kıkırdak yıkımı sırasında salınan tip II kollajene genetik olarak belirlenmiş bir bağışıklık tepkisini gösterir.
sitokinlerin rolü
Monositler ve makrofajlar, romatoid inflamasyonun gelişiminde önemli bir rol oynar. Romatoid artritte sinovyal sıvı ve eklem dokuları, minimum miktarda T-hücresi sitokinleri (IL-2, -3 ve - 4, interferon-gama). IL-1 ve TNF-alfa, sinovyal membranın vasküler endotelyal membranları ve bunların lökosit ligandları üzerindeki adezyon moleküllerinin ekspresyonunu artırabilir, kemotaktik faktörlerin (IL-8 ve monositik aktive edici faktör) sentezini indükleyebilir ve ayrıca fibroblast üretimini uyarabilir. büyüme faktörü ve inflamatuar mediatörler. IL-1-beta ve TNF-alfa, sinoviyal zarda esas olarak monosit-makrofaj serisinin hücreleri tarafından aktif olarak sentezlenir. IL-1-beta ve TNF-alfa, hepatositler üzerinde etki ederek akut faz proteinlerinin (C-reaktif, amiloid proteinleri, fibrinojen, vb.) hiper üretimine yol açan güçlü IL-6 sentezi indükleyicileridir. IL-6, IL-1-beta ile birlikte periartiküler osteoporoz gelişiminde yer alır. IL-6'nın B hücrelerinin plazma hücrelerine farklılaşmasını düzenleme yeteneği, RF sentezine ve hipergamaglobulinemiye neden olarak patogenetik öneme sahip olabilir.
Patogenetik olarak önemli olan, granülosit-makrofaj CSF'nin, lipit peroksidasyonunda keskin bir artış ve anjiyojenezin uyarılması ile nötrofillerin degranülasyonuna neden olma yeteneğidir.
Romatoid artritin patogenezinde önemli bir rol, histamin, IL-4 ve -6 salarak T- ve B lenfositlerini uyaran mast hücreleri ve mast hücreleri tarafından sentezlenen heparin makrofajları aktive eder. Mast hücreleri, TNF-alfa ve IL-1 aracılığıyla, proliferasyonuna PG E2'nin sentezinin eşlik ettiği sinoviyositlerle temas eder. Aynı zamanda kıkırdağı yok eden enzimatik sistemler de devreye girer.
romatoid artrit İnflamasyon ve kıkırdak yıkımına dahil olan bir başka mekanizma, proinflamatuar sitokinlerin etkisiyle sinoviyal membranda artan neovaskülarizasyondur (anjiyogenez). Anjiyogenez, enflamatuar hücrelerin eklem dokularına penetrasyonunda bir artışa yol açar ve enflamatuar ve çoğalan hücrelerin normal çalışması için gerekli besinlerin sağlanmasını sağlar. Sinoviyal sıvıda kompleman sisteminin aktivasyonu, nötrofiller tarafından lizozomal enzimlerin salınması, kininlerin oluşumu ve fibrinoliz ve pıhtılaşma kaskadı aktivasyonu ile ilişkilidir.
Bağışıklık dışı mekanizmaların rolü
Bazı yazarlara göre, romatoid artritteki sinovit, yeni oluşan hücrelerin ve bağ dokusunun kütlesi normal bir sinoviyal zarın kütlesinin 100 katından fazla olduğundan, lokalize bir malign neoplazmaya benzer. Romatoid pannus kıkırdağı, bağları ve subkondral kemiği işgal etme ve yok etme konusunda belirgin bir yeteneğe sahiptir. Romatoid artritli hastaların sinoviyositleri, dönüştürülmüş tümör hücrelerinin fenotipik özelliklerine sahiptir. Sinovyal sıvı ve dokularda trombosit büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü gibi büyüme faktörlerinin düzeyinde artış saptandı. Romatoid sinovit ile lokalize malign neoplazmın benzerliği de moleküler düzeyde kendini gösterir. Böylece IL-1, fibroblastlarda prokollajenaz geninin transkripsiyonunu indükler ve prokollajenaz mRNA'nın transkripsiyonunu arttırmada yer alan bir bileşen olan c-jun proto-onkogenini aktive eder.
Konsept, romatoid artritin erken evrelerinde bilinmeyen bir etiyolojik ajan tarafından aktive edilen CD4 T-lenfositleri ve monositlerin veya makrofajların katılımıyla T'ye bağlı immün yanıtın öncü bir rol oynadığına göre formüle edildi. Hastalığın geç evrelerinde, otonomik, T-hücresinden bağımsız patolojik süreçler, muhtemelen sinoviyal hücrelerin ve hücre dışı matrisin bileşenlerinin etkileşimi ile ilişkili olarak baskın olmaya başlar.
RA'nın dünyadaki prevalansı %0,5-1'dir (Silman A.J., Hochberg M.C, 1993). Farklı yazarlara göre (Linos A. ve diğerleri, 1980; Aho K. ve diğerleri, 1989; DugowsonC.E. ve diğerleri, 1991), kadınların RA'dan muzdarip olma olasılığı 2-4 kat daha fazladır. Kuzey Amerika Kızılderililerinin bazı kabilelerinde (Pima, Yakima, Chipewa), RA prevalansı %5'e ulaşırken, Afrika'nın kırsal nüfusu ve Çin'in bazı bölgelerinin nüfusu arasında RA son derece nadirdir (Silman A.J., Hochberg M.C., 1993; Jacobson L.T. ve arkadaşları, 1994). Belarus Cumhuriyeti nüfusunun 100.000 nüfus başına insidansı son yıllar 36,1 ila 54,8 vaka arasında değişmektedir.
Kadınlarda RA insidansı yılda 1000 nüfus başına 0.2-0.4 vaka, erkekler arasında sırasıyla 0.1-0.2 vakadır. Hastalık her yaşta başlayabilir, en yüksek insidansı 40-50 yaşlarında ortaya çıkar (Symmons D.P.M. ve ark., 1994'e göre) ve 70 yaşına kadar devam eder. RA insidans oranı yaşla birlikte artar. DPM Symmons ve diğerleri (1992), erkeklerde bu göstergenin yaşla birlikte kademeli olarak arttığını ve 30 yaşından sonra ve 45 ile 75 yaşları arasında bir platoya ulaştığını bulmuşlardır.
RA, kural olarak ölümcül bir hastalık olarak sınıflandırılmaz. RA'lı hastaların %50'den azında bu hastalık ölüm belgelerinde belirtilmiştir (Allebeck P. ve diğerleri, 1981). P. Hilliquin ve C.J.'ye göre. Menkes (1993), RA'lı hasta popülasyonunda genel popülasyona göre daha sık, böbrek hastalıkları ve bulaşıcı hastalıklar vardır, daha az sıklıkla - malign neoplazmalar.
Etiyoloji, patogenez ve patolojik anatomi
etiyoloji. "Tetikleyen" artritojenik patojenin doğasının aydınlatılması inflamatuar süreç eklemde, R.A.'nın ana görevi olmaya devam ediyor. Klinik ve deneysel çalışmalardan elde edilen veriler (Balabanova R.M., 1997; Kingsley G., Panayi G.S., 1997) otomatik bağışıklık iltihabı eklemlerde hem eksojen (enfeksiyöz) hem de endojen (oto-) antijen tarafından başlatılabilir. Viral bir enfeksiyona (Epstein-Barr virüsü) olduğu kadar diğerlerine de önem verirler. bulaşıcı faktörler(grup B streptokoklar, mikoplazma). İkincisinin yıkım ürünleri olan mikrobiyal hücrelerin moleküler bileşenleri, eklem dokuları için tropizmlere sahiptir, bunlarda uzun süre kalabilir ve karakteristik bir bağışıklık tepkisine neden olabilir. Konak hücrelerin DNA'sına entegre olan virüsler, bağışıklık tepkilerinin konuşlandırılması için bir uyarıcı olan antijenik yeteneğe sahip enfeksiyöz olmayan proteinlerin sentezini ve salgılanmasını indükleyebilir.
RA gelişiminde “predispozan” faktörlerin bir önemi vardır: hipotermi, solunum viral enfeksiyonlar, hamilelik, stres. Yukarıda listelenen faktörlerin rolü, belirli bir HLA histokompatibilite antijenleri (HLA-DR4, HLA-DRB1) aralığı ile ilişkili genetik yatkınlığı olan kişilerde özellikle yüksektir.
Tüm artrit biçimleri arasında en yıkıcı ve sakatlayıcı olan RA, sosyal işlevsellik üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve bireyin sosyal başarısızlığına yol açabilir. RA'nın kronik tekrarlayan seyri, inatçı ağrı, fiziksel kısıtlamalarla birlikte eklemlerde şekil bozukluğu, rüptüre yol açan çalışma yeteneğinde önemli azalma veya kayıp sosyal bağlantılar RA'lı hastaları iş veya meslek değiştirmeye zorlamak, Aile ilişkileri hastaları hem psiko-duygusal hem de sosyal bakış hayat, yalnız, çaresiz ve sevdiklerine bağımlı.
RA'nın patogenezi, bir dengesizlik ile birlikte bağışıklık tepkisindeki bozukluklara dayanmaktadır. bağışıklığı yeterli hücreler ve bunların ihlali fonksiyonel aktivite. Makrofajlar, T- ve B-lenfositler arasındaki etkileşimin sonucu, bir antijenle birleştiğinde bir dizi immünoinflamatuar reaksiyonu tetikleyen immün kompleksler oluşturan antikorların üretilmesidir.
Eklem lezyonlarının ilerlemesinde önemli bir rol, potansiyel olarak otoantijenik özelliklere sahip yüksek konsantrasyondaki maddelerin yanı sıra plazma hücreleri tarafından immünoglobulinlerin hiper üretimi ile desteklenen sinovyal membrandaki immün enflamasyon tarafından oynanır. Sinovyal hücrelerin, eklem makrofajlarının aktivasyonu ve anormal çoğalması, sitokinler ve diğer proinflamatuar maddeler tarafından kontrol edilir.
RA'nın patogenezi, kendi immünoglobülinlerine - IgG ve IgM sınıflarının romatoid faktörlerine (RF) karşı antikorların sinovyal zarının plazma hücreleri tarafından oluşumuna dayanır. RF bulunabilir Periferik kan ve sinoviyal sıvı (seropozitif RA) veya sadece ikincisinde (seronegatif RA). Seropozitif RA ile karakterize edilir sistemik belirtiler ve daha olumsuz klinik kursu ve hastalığın seronegatif formu ile karşılaştırıldı.
RF ve immünoglobulinler etkileşime girdiğinde, makrofajlar tarafından sitokin üretimine, kan pıhtılaşma sisteminin ve tamamlayıcı sistemin aktivasyonuna neden olan vasküler endotelyumda biriken immün kompleksler oluşur.
Eklemlerde ve iç organlarda immünoinflamatuar bir süreç gelişir.
RA'da eklemlerin sinoviyal zarındaki hasar ödem, hücresel infiltrasyon (lenfositler, polimorfonükleer lökositler, monositler ve plazma hücreleri), proliferasyon ve hiperplazi ile kendini gösterir. damar duvarı kılcal damarlar Hastalık ilerledikçe, sinoviyal hücre proliferasyonu ve fibrin birikimi nedeniyle sinoviyal villus hiperplazisi oluşur. Kemiklerdeki aşındırıcı değişiklikler, osteoklast aktivasyonu ve fibroblast proliferasyonunun yanı sıra pannus hücreleri (granülositik doku) tarafından proinflamatuar sitokinlerin hiper üretiminin bir sonucu olarak gelişir. Gelecekte, pannus, eklemlerin ankilozu oluşumuna yol açan kaba bir fibröz fibröz dokuya dönüşür. Eklemlerin yumuşak dokularının iltihaplanması nedeniyle skleroz meydana gelir ve eklem deformitesine, eklemlerin işlevini önemli ölçüde bozan subluksasyon ve kontraktür oluşumuna yol açar.
Bu nedenle RA, bir organ olarak eklemin tüm bileşenlerinin hasar gördüğü eklem hastalıkları grubuna aittir: sinoviyal zar, kıkırdak, kemik, yumuşak dokular ve eklemin hareketini kontrol eden nöromüsküler aparat.
patolojik anatomi. RA'da bağ dokusu düzensizliği eklem dokularıyla ilgilidir. Romatoid sindovit, aşağıdakilerin bir kombinasyonu ile karakterize edilir: morfolojik özellikler: sinovyal villi hiperplazisi ve astar hücrelerinin (sinovositler) proliferasyonu, sinovyal dokunun lenfoid infiltrasyonu; damarların lümeninin daralması ile vaskülit olgusu, lenfoid perivasküler infiltrasyon, damarların duvarlarında fibrinoid değişiklikler ve müteakip sklerozları; sinovyumun bağ dokusunun yıkımı.
RA'da sinoviyal membranın lenfoid infiltrasyonu bazı durumlarda romatoid granülomu andıran bir yapıya sahiptir. RA'nın bir özelliği, sinoviyal membrandakiler dahil olmak üzere plazma hücrelerinin romatoid faktörü sentezleme yeteneğidir. Bu işaret, bir immünofloresan yöntemi kullanılarak tespit edilebilir.
Deforme artrit gelişimi, ana klinik özellikler RA, usürasyon (erozyon) oluşumu ile kemiklerin kıkırdak ve epifizlerini kademeli olarak yok eden granülasyon dokusunun oluşumu ve büyümesi ile ilişkilidir. Kıkırdak yıkımı, normalde kıkırdağa beslenme sağlayan sinoviyal sıvının bileşiminin ve difüzyonunun ihlali sonucu da ortaya çıkar. Kıkırdağın kaybolması ve granülasyon dokusu ile yer değiştirmesi fibröz ve ardından kemik ankilozu gelişimine yol açar. Eklemlerin deformasyonu ayrıca periartiküler dokulardaki (eklem kapsülleri, tendonlar ve kaslar) değişikliklerden kaynaklanır. RA'da eklem hasarı ile birlikte hemen hemen tüm vakalarda bağ dokusunda ve diğer organ ve sistemlerde değişiklikler görülür.