Мембранната стена на тъпанчевата кухина. Стени на тимпаничната кухина на средното ухо. Функции на средното ухо

Средното ухо се състои от кухини и канали, които комуникират помежду си: тъпанчевата кухина, слуховата (евстахиевата) тръба, прохода към антрума, антрума и клетките мастоидния процес(ориз.). Границата между външното и средното ухо е тимпаничната мембрана (виж).

Ориз. 1. Странична стена на тъпанчевата кухина. Ориз. 2. Медиална стена на тъпанчевата кухина. Ориз. 3. Разрез на главата, извършен по оста на слуховата тръба (долната част на разреза): 1 - ostium tympanicum tubae audltivae; 2 - tegmen tympani; 3 - мембрана тимпани; 4 - manubrium mallei; 5 - recessus epitympanicus; 6 -caput mallei; 7-инкус; 8 - cellulae mastoldeae; 9 - хорда тимпани; 10-п. фациалис; 11-а. carotis int.; 12 - canalis caroticus; 13 - tuba auditiva (pars ossea); 14 - prominentia canalis semicircularis lat.; 15 - prominentia canalis facialis; 16-а. petrosus major; 17 - м. тензорен тимпан; 18 - нос; 19 - plexus tympanicus; 20 - стъпки; 21-fossula fenestrae cochleae; 22 - eminentia pyramidalis; 23 - сигмоиден синус; 24 - cavum tympani; 25 - вход към meatus acuslcus ext.; 26 - аурикула; 27 - meatus acustlcus ext.; 28-а. et v. temporales superficiales; 29 - glandula parotis; 30 - articulatio temporomandibularis; 31 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 32 - фаринкса; 33 - cartilago tubae auditivae; 34 - pars cartilaginea tubae auditivae; 35-п. мандибуларис; 36-а. менингея медия; 37 - м. pterygoideus лат.; 38-инча temporalis.

Средното ухо се състои от тъпанчевата кухина, Евстахиевата тръба и мастоидните въздушни клетки.

Между външното и вътрешното ухо е тъпанчевата кухина. Обемът му е около 2 cm3. Облицована е с лигавица, пълна с въздух и съдържа редица важни елементи. Вътре в тъпанчевата кухина има три слухови костици: чука, наковалня и стреме, наречени така заради приликата им с посочените обекти (фиг. 3). Слуховите костици са свързани помежду си с подвижни стави. Чукът е началото на тази верига, той е вплетен в тъпанчето. Наковалнята заема средно положение и се намира между чукчето и стремето. Стремето е последното звено във веригата. слухови костици. На вътрев тъпанчевата кухина има два прозореца: единият е кръгъл, водещ към кохлеята, покрит с вторична мембрана (за разлика от вече описаното тъпанче), другата е овална, в която е вмъкнато стреме като в рамка. Средно теглочукче - 30 mg, инкус - 27 mg и стреме - 2,5 mg. Малеусът има глава, шийка, къс процес и дръжка. Дръжката на чука е вплетена в тъпанчето. Главата на чука е свързана с инкуса в ставата. И двете кости са окачени чрез връзки към стените на тъпанчевата кухина и могат да се движат в отговор на вибрациите на тъпанчевата мембрана. При изследване на тимпаничната мембрана през него се вижда къс израстък и дръжката на чука.

Ориз. 3. Слухови костици.

1 - тяло на наковалня; 2 - кратък процес на наковалнята; 3 - дълъг процес на наковалнята; 4 - заден крак на стремето; 5 - крачна плоча на стремето; 6 - дръжка на чук; 7 - преден процес; 8 - шийката на чука; 9 - главата на чука; 10 - чук-инкус става.

Наковалнята има тяло, къси и дълги процеси. С помощта на последния той е свързан със стремето. Стремето има глава, шия, два крака и основна пластина. Дръжката на чука е вплетена в тъпанчевата мембрана, а стъпалото на стремето се вкарва в овалния прозорец, който образува веригата от слухови костици. Звукови вибрацииразпространява се от тъпанчевата мембрана към веригата от слухови костици, които образуват лостов механизъм.

В тъпанчевата кухина се разграничават шест стени; Външната стена на тъпанчевата кухина е главно тъпанчевата мембрана. Но тъй като тъпанчевата кухина се простира нагоре и надолу отвъд тъпанчевата мембрана, освен тъпанчевата мембрана в образуването на външната й стена участват и костни елементи.

Горната стена - покривът на тъпанчевата кухина (tegmen tympani) - разделя средното ухо от черепната кухина (средна черепна ямка) и представлява тънка костна пластина. Долната стена или дъното на тъпанчевата кухина е разположена малко под ръба на тъпанчевата мембрана. Под него има лук югуларна вена(bulbus venae jugularis).

Задната стена граничи с въздушната система на мастоидния процес (антрум и клетки на мастоидния процес). Низходящата част преминава през задната стена на тъпанчевата кухина. лицев нерв, от която тук тръгва ушната струна (chorda tympani).

Предната стена в горната си част е заета от устието на Евстахиевата тръба, свързваща тъпанчевата кухина с назофаринкса (виж фиг. 1). Долната част на тази стена е тънка костна пластина, която разделя тъпанчевата кухина от възходящия сегмент на вътрешния каротидна артерия.

Вътрешната стена на тъпанчевата кухина едновременно образува външната стена вътрешно ухо. Между овалния и кръглия прозорец има издатина - нос (промонториум), съответстваща на основната извивка на охлюва. На тази стена на тимпаничната кухина над овалния прозорец има две възвишения: едното съответства на канала на лицевия нерв, минаващ точно над овалния прозорец, а второто съответства на издатината на хоризонталния полукръгъл канал, който лежи над канала на лицевия нерв.

В тъпанчевата кухина има два мускула: стапедиалният мускул и мускулът, който разтяга тъпанчето. Първият е прикрепен към главата на стремето и се инервира от лицевия нерв, вторият е прикрепен към дръжката на чука и се инервира от клон на тригеминалния нерв.

Евстахиевата тръба свързва тъпанчевата кухина с назофарингеалната кухина. в единен международен анатомична номенклатура, одобрен през 1960 г. на VII Международен конгрес на анатомите, името " евстахиева тръба” е заменен с термина „евстахиева тръба” (tuba anditiva). Евстахиевата тръба е разделена на костна и хрущялна част. Покрит е с лигавица, облицована с ресничести колонен епител. Ресничките на епитела се придвижват към назофаринкса. Дължината на тръбата е около 3,5 см. При децата тръбата е по-къса и по-широка, отколкото при възрастните. В спокойно състояние тръбата е затворена, тъй като стените й в най-тясното място (в точката на прехода на костната част на тръбата в хрущяла) са съседни една на друга. При преглъщане тръбата се отваря и въздухът навлиза в тъпанчевата кухина.

Мастоидният процес на темпоралната кост се намира зад ушната мида и външния слухов канал.

Външната повърхност на мастоидния процес се състои от компакт костна тъкани завършва на върха. Мастоидният израстък се състои от Голям бройвъздушни (пневматични) клетки, разделени една от друга с костни прегради. Често има мастоидни процеси, така наречените диплоетични, когато се основават на гъбеста кост и броят на въздушните клетки е незначителен. Някои хора, особено тези с хронични гнойно заболяванесредното ухо, мастоидният процес се състои от плътна кост и не съдържа въздушни клетки. Това са така наречените склеротични мастоидни процеси.

Централната част на мастоидния процес е пещера - антрум. Това е голяма въздушна клетка, която комуникира с тъпанчевата кухина и с други въздушни клетки на мастоидния процес. Горната стена или покривът на пещерата я отделя от средната черепна ямка. При новородени мастоидният процес отсъства (все още не е развит). Обикновено се развива през 2-та година от живота. Антрумът обаче присъства и при новородени; тя се намира в тях над слуховия проход, много повърхностно (на дълбочина 2-4 mm) и впоследствие се измества назад и надолу.

Горната граница на мастоидния процес е темпоралната линия - изпъкналост под формата на ролка, която е, така да се каже, продължение на зигоматичния процес. На нивото на тази линия в повечето случаи се намира дъното на средната черепна ямка. На вътрешната повърхност на мастоидния процес, който е обърнат към задната черепна ямка, има набраздена вдлъбнатина, в която е разположен сигмоидният синус, който се оттича венозна кръвот мозъка до луковицата на югуларната вена.

Средното ухо се доставя артериална кръвглавно от външните и в по-малка степен от вътрешните каротидни артерии. Инервацията на средното ухо се осъществява от клонове на глософарингеалния, лицевия и симпатиковия нерв.

Средното ухо е изградено от поредица от взаимосвързани въздушни кухини: тимпанична кухина (cavum tympani), слухова тръба (tuba auditiva), вход на пещерата (aditus ad antram), пещера (antrum) и свързани въздушни клетки на мастоидния израстък (cellulae mastoidea). Средното ухо се свързва с назофаринкса чрез слуховата тръба. При нормални условия това е единствената комуникация на всички кухини на средното ухо с външната среда.

тъпанчева кухина

Тъпанчевата кухина може да се сравни с куб неправилна формас обем до 1 см. „Разграничава шест стени: горна, долна, предна, задна, външна и вътрешна.

Стените на тимпаничната кухина:

Горната стена или покривът на тъпанчевата кухина (tegmen tympani) е представена от костна плоча с дебелина от 1 до 6 mm. Той разделя барабанната кухина от средната черепна ямка. В покрива има малки отвори, през които преминават съдове, пренасящи кръв от твърдата мозъчна обвивка към лигавицата на средното ухо. Понякога има дехисценции в горната стена. В тези случаи лигавицата на тъпанчевата кухина е в непосредствена близост до твърдата мозъчна обвивка.

Долната (югуларна) стена или дъното на тъпанчевата кухина се фаничи с югуларната ямка, разположена под нея, в която се намира луковицата на югуларната вена. Долната стена може да бъде много тънка или да има дехисценции, през които луковицата на вената понякога излиза в тъпанчевата кухина, което обяснява възможността за нараняване на луковицата на вената по време на операцията.

Предната стена (тръбна или каротидна) се образува от тънка костна пластина, извън която е вътрешната каротидна артерия. В предната стена има два отвора, като горният тесен води до полуканала (semicanalis m.tensoris thympani), а долният широк - към тъпанчевото устие на слуховата тръба (ostium tympanicum tubae auditivae). В допълнение, предната стена е проникната от тънки тубули (canaliculi caroticotympanici). през които преминават съдове и нерви в тъпанчевата кухина. В някои случаи има дехисценция.

Задната стена (мастоид) граничи с мастоидния процес. В горната част на тази стена има широк проход (aditus ad antrum), който свързва супратимпаничното пространство (таванско помещение) с постоянна клетка на мастоидния процес - пещера (antrum). Под този ход има издатина - пирамидален израстък, от който започва мускулът на стремето (m.stapedius). На външната повърхност пирамидален процесразположен е тимпаничният отвор, през който тимпаничната струна, която се отклонява от лицевия нерв, навлиза в тимпаничната кухина. В дебелината на задната част на долната стена преминава низходящото коляно на канала на лицевия нерв.

Външната (мембранозна) стена се образува от тъпанчевата мембрана и отчасти в областта на тавана от костна пластина, която се простира от горната костна стена на външния слухов канал.

Вътрешната (лабиринтна, медиална) стена е външната стена на лабиринта и го отделя от кухината на средното ухо. На тази стена в средната част има овално възвишение - нос (промоториум), образуван от издатина на главната волута на кохлеята. Зад и нагоре от носа има ниша на прозореца на преддверието (овален прозорец), затворена от основата на стремето. Последният е прикрепен към ръбовете на прозореца с помощта на пръстеновиден лигамент. Зад и надолу от носа има друга ниша, в дъното на която има кохлеарен прозорец (кръгъл прозорец), водещ в кохлеята и затворен от вторичната тъпанчева мембрана. Над входния прозорец вътрешна стенатимпаничната кухина в посока отпред назад преминава през хоризонталното коляно на костния канал на лицевия нерв (фалопиев канал).

Средното ухо е система от комуникиращи въздушни кухини:

Тимпанична кухина (cavum tympany);

слухова тръба (tuba auditiva);

Вход на пещерата (aditus ad antrum);

Пещера (антрум) и свързани клетки на мастоидния процес (cellulae mastoidea).

Външният слухов проход завършва с тъпанчевата мембрана, която го ограничава от тъпанчевата кухина (фиг. 153).

Тъпанчето (membrana tympany) е "огледало на средното ухо", т.е. всички прояви, които се изразяват при изследване на мембраната, говорят за процеси зад мембраната, в кухините на средното ухо. Това се дължи на факта, че по своята структура тъпанчевата мембрана е част от средното ухо, нейната лигавица е едно цяло с лигавицата на други части на средното ухо. Следователно настоящи или предишни процеси оставят отпечатък върху тъпанчевата мембрана, понякога оставащ за целия живот на пациента: цикатрициални промени в мембраната, перфорация в един или друг от нейните отдели, отлагане на варовикови соли, ретракция и др.

Ориз. 153. Дясно тъпанче.

1.Дългият процес на наковалнята; 2. Тяло на наковалня; 3. Стремечко; 4. Барабанен пръстен; 5. Отпусната част от тъпанчето; 6. Къс израстък на дръжката на чука; 7. Разтегната част на тъпанчето; 8. Пъп; 9. Светлинен конус.

Тъпанчевата мембрана е тънка, понякога полупрозрачна мембрана, състояща се от две части: голяма, която е опъната, и по-малка, която не е опъната. Разтегнатата част се състои от три слоя: външен епидермален, вътрешен (лигавицата на средното ухо), среден влакнест, състоящ се от много влакна, разположени радикално и кръгово, тясно преплетени.

Рехавата част се състои само от два слоя - в нея няма влакнест слой.

При възрастен тимпаничната мембрана е разположена по отношение на долната стена на ушния канал под ъгъл от 45 °, при деца този ъгъл е още по-остър и е около 20 °. Това обстоятелство принуждава при изследване на тъпанчевата мембрана при деца да издърпате ушната мида надолу и назад. Тъпанчевата мембрана има заоблена форма, диаметърът й е около 0,9 cm. Обикновено мембраната е сиво-синкава на цвят и е леко прибрана към тъпанчевата кухина, във връзка с което в центъра й се определя депресия, наречена "пъп". Не всички участъци на тъпанчевата мембрана са в една и съща равнина по отношение на оста на слуховия канал. Предно-долните участъци на мембраната са разположени най-перпендикулярно, следователно лъч светлина, насочен в ушния канал, отразяващ се от тази област, дава светлинен отблясък - светлинен конус, който при нормално състояние на тъпанчето винаги заема една позиция. Този светлинен конус има идентификационна и диагностична стойност. В допълнение към това, върху тимпаничната мембрана е необходимо да се разграничи дръжката на чука, преминаваща отпред назад и отгоре надолу. Ъгълът, образуван от дръжката на чука и светлинния конус, е отворен отпред. Това ви позволява да различите дясната мембрана от лявата на фигурата. В горната част на дръжката на чукчето се вижда малка издатина - къс израстък на чукчето, от който чуковите гънки (предна и задна) вървят напред и назад, отделяйки опънатата част на мембраната от разхлабената. За удобство, когато се идентифицират определени промени в различни части на мембраната, е обичайно да се разделя на 4 квадранта: предно-горна, предно-долна, задна горна и задна долна (фиг. 153). Тези квадранти обикновено се разграничават чрез изчертаване на линия през дръжката на чука и линия, начертана перпендикулярно на първата мембрана през пъпа.

Средното ухо се състои от три комуникиращи въздушни кухини: слуховата тръба, тимпаничната кухина и системата от въздушни кухини на мастоидния процес. Всички тези кухини са покрити с една лигавица и при възпаление във всички части на средното ухо настъпват съответните промени.

Тимпанична кухина (cavum tympany)- централната част на средното ухо, има доста сложна структура и въпреки че е малка по обем (около 1 куб. см), е функционално важна. Кухината има шест стени: външната (странична) е почти изцяло представена от вътрешната повърхност на тимпаничната мембрана и само горната й част е кост (външната стена на тавана). Предната стена (каротидна), тъй като през нея преминава костният канал на вътрешната каротидна артерия, в горната част на предната стена има отвор, водещ към слуховата тръба, и канал, където се намира тялото на мускула, който разтяга поставя се тъпанче. Долната стена (югуларна) граничи с луковицата на югуларната вена, понякога значително изпъкнала в тъпанчевата кухина. Задната стена (мастоид) в горната част има отвор, водещ до къс канал, свързващ тъпанчевата кухина с най-голямата и постоянна клетка на мастоидния процес - пещерата (антрума). Медиалната (лабиринтна) стена е предимно заета овална формаиздатина - нос, съответстващ на основната къдря на кохлеята (фиг. 154).

Зад и малко над тази издатина има вестибюлен прозорец, а зад и надолу от него е кохлеарен прозорец. Горен ръб медиална стенапреминава през канала на лицевия нерв (n.facialis), насочвайки се назад, граничи с горния ръбниши на прозореца на вестибюла, а след това се обръща надолу и се намира в дебелината на задната стена на тимпаничната кухина. Каналът завършва със стиломастоиден отвор. Горната стена (покривът на тъпанчевата кухина) граничи със средната черепна ямка.

Тимпаничната кухина е условно разделена на три части: горна, средна и долна.

Ориз. 154. Тимпанична кухина.

1. Външен слухов проход; 2. Пещера; 3. епитимпанум; 4. Лицев нерв; 5.Лабиринт; 6. Мезотимпанум; 7.8 Слухова тръба; 9. Югуларна вена.

Горна част – епитимпанум(epitympanum) - намира се над горния ръб на разтегнатата част на тъпанчето;

Средна част на тимпаничната кухина мезотимпанум(mesotympanum) - най-големият по размер, съответства на проекцията на опънатата част на тимпаничната мембрана;

Долна част - хипотимпанум(hypotympanum) - вдлъбнатина под нивото на прикрепване на тъпанчето.

В тъпанчевата кухина са разположени слуховите костици: чукче, наковалня и стреме (фиг. 155).

Фиг.155. Слухови костици.

Слухова (Евстахиева) тръба(tuba auditiva) при възрастен има дължина около 3,5 cm и се състои от две секции - кост и хрущял (фиг. 156). Фарингеалният отвор, слуховата тръба, се отваря на страничната стена на носната част на фаринкса на нивото на задните краища на раковините. Кухината на тръбата е облицована с лигавица с ресничест епител. Неговите реснички трептят към носната част на фаринкса и по този начин предотвратяват инфекцията на кухината на средното ухо с постоянно присъстващата там микрофлора. В допълнение, ресничестият епител осигурява и дренажната функция на тръбата. Луменът на тръбата се отваря с преглъщащи движения и въздухът навлиза в средното ухо. В този случай се получава изравняване на налягането между външната среда и кухините на средното ухо, което е много важно за нормалното функциониране на слуховия орган. При деца под две години слуховата тръба е по-къса и по-широка, отколкото при възрастни.

Фиг.156. слухова тръба.

1. Костна част на слуховата тръба; 2.3 Хрущялен отдел; 4. Фарингеална уста на слуховата тръба.

мастоидния процес (processus mastoideus). Задната част на средното ухо е представена от мастоидния процес, в който има множество въздухоносни клетки, свързани с тъпанчевата кухина чрез мастоидната пещера и входа на пещерата в горната задна част на епитимпаничното пространство (фиг. 157). Мастоидната клетъчна система варира в зависимост от степента на развитие на въздушните клетки. Следователно, разпределете различни видовеструктури на мастоидните процеси: пневматични, склеротични, диплоетични.

Пещера(antrum) - най-много голяма клетка, директно комуникиращ с тъпанчевата кухина. Пещерата граничи със задната черепна ямка и сигмоидния синус, средната черепна ямка, външната Ушния каналпрез задната му стена, където преминава каналът на лицевия нерв (фиг. xx). Следователно деструктивните процеси на пещерните стени водят до тежки усложнения от граничните райони. Пещерата при възрастен е на дълбочина до 1 см, при деца от първите години от живота - близо до повърхността на мастоидния процес. Проекцията на пещерата върху повърхността на темпоралната кост е в рамките на триъгълника Shipo. Лигавицата на средното ухо е мукопериост, практически не съдържа жлези, но те могат да се появят по време на възпалителни процеси поради метаплазия.

Фиг.157. Въздушна система на мастоидния процес.

Инервацията на лигавицата на средното ухо е много сложна. Тук клъстери от много нерви са концентрирани в малка област. На лабиринтната стена има изразен нервен сплит, състоящ се от влакната на тимпаничния нерв, простиращи се от глософарингеалния (оттук явленията на оталгия с глосит и обратното са ясни), както и влакната на симпатиковия нерв, идващи от вътрешната каротидна артерия. Тимпаничният нерв излиза от тъпанчевата кухина през горната й стена под формата на малък каменист нерв и се приближава до паротидната жлеза, като я снабдява с парасимпатикови влакна. В допълнение, лигавицата на средното ухо получава инервация от влакната на тригеминалния нерв, което причинява остър реакция на болкас остър среден отит. Барабанната струна (chorda tympani), тръгвайки от лицевия нерв в тъпанчевата кухина, излиза от нея през каменно-тимпаничната пукнатина и се присъединява към езиковия нерв (фиг. 158). Благодарение на барабанната струна възниква усещането за солено, горчиво и кисело в предните 2/3 на езика. Освен това,

Фиг.158. Лицев нерв и струнен тимпан.

барабанната струна доставя парасимпатикови влакна към субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези. От лицевия нерв се отклонява клон към мускула на стремето, а в началото на хоризонталното му коляно, от възела на коляното, излиза малък клон, достигащ до горната повърхност на пирамидата на темпоралната кост - голям каменист нерв, който снабдява слъзната жлеза с парасимпатикови влакна. Самият лицев нерв, излизайки през стиломастоидния отвор, образува мрежа от влакна - "големият пачи крак" (фиг. 160). Лицевият нерв е в тясна връзка с паротидната капсула слюнчена жлезаи следователно възпалителни и туморни процеси могат да доведат до развитие на пареза или парализа на този нерв. Познаване на топографията на лицевия нерв, простиращ се от него до различни ниваклонове ви позволява да прецените местоположението на увреждане на лицевия нерв (фиг. 159).

Фиг.159. Анатомия на лицевия нерв.

1. Кора на главния мозък; 2. Кортикуклеарен път; 3. Лицев нерв; 4. Междинен нерв; 5. Моторно ядро ​​на лицевия нерв; 6. Сетивно ядро ​​на лицевия нерв; 7. Секреторно ядро ​​на лицевия нерв; 8. Вътрешен слухов проход; 9. Дупка на вътрешния слухов канал; 10. Геникулният ганглий на лицевия нерв; 11. Стиломастоиден отвор. 12. Барабанна струна.

Фиг.160. Топография на клоните на лицевия нерв.

1. Слюнчена жлеза; 2. Долният клон на лицевия нерв; 3.Паротидна слюнчена жлеза; 4. Бузен мускул; 5. Дъвкателен мускул; 7. Сублингвална слюнчена жлеза; 8. Горен клон на лицевия нерв; 9. Подмандибуларна слюнчена жлеза; 10. Долен клон на лицевия нерв

По този начин сложната инервация на средното ухо е тясно свързана с инервацията на органите на зъбите, така че има редица болкови синдромивключително патология на ухото и дентоалвеоларната система.

В тъпанчевата кухина има верига от слухови костици, състояща се от чук, наковалня и стреме.Тази верига започва от тъпанчевата мембрана и завършва с прозореца на вестибюла, където се вписва част от стремето - неговата основа. Костите са свързани помежду си чрез стави и са снабдени с два мускула-антагонисти: стремето, когато се свие, „издърпва“ стремето от прозореца на вестибюла, а мускулът, който разтяга тъпанчето, напротив, избутва стремето в прозореца. Благодарение на тези мускули се създава много чувствителен динамичен баланс на цялата система от слухови костици, което е изключително важно за слуховата функция на ухото.

кръвоснабдяванеСредното ухо се осъществява от клонове на външната и вътрешната каротидна артерия. Басейнът на външната каротидна артерия включва стиломастоидна артерия(a. stylomastoidea) - клон задна аурикуларна артерия(a. auricularis posterior), предна тъпанчева (a. tympanica anterior) - клон максиларна артерия(a.maxillaris). Клоновете се отклоняват от вътрешната каротидна артерия към предните части на тъпанчевата кухина.

инервациятъпанчева кухина. Възниква главно поради тимпаничен нерв(n.tympanicus) - клон глософарингеален нерв (n.glossopharyngeus), анастомозиращ с клонове на лицевия, тригеминалния нерв и симпатиковия вътрешен каротиден плексус.

тъпанчева кухина - пространството, затворено между тъпанчето и лабиринта. По форма тъпанчевата кухина прилича на неправилна четиристенна призма с най-голям размер горна-долна и най-малък между външната и вътрешната стена. В тъпанчевата кухина се разграничават шест стени: външна и вътрешна; горен и долен; предна и задна.

Външна (странична) стенапредставена от тъпанчевата мембрана, която отделя тъпанчевата кухина от външния слухов проход. Над тимпаничната мембрана, плочата на горната стена на външния слухов канал участва в образуването на страничната стена, до долния ръб на която (инчисура Ривини)тъпанчевата мембрана е прикрепена.

В съответствие със структурните особености на страничната стена, тъпанчевата кухина е условно разделена на три части: горна, средна и долна.

Горен- епитимпанично пространство, таванско пространство или епитимпанум -разположен над горния ръб на разтегнатата част на тъпанчевата мембрана. Страничната му стена е костната пластина на горната стена на външния слухов канал и pars flaccidaтъпанче. В епитимпаничното пространство се разполага артикулацията на малеуса с наковалнята, която го разделя на външна и вътрешни отдели. В долната част на външната част на тавана, между pars flaccidaтъпанчевата мембрана и шийката на чука е горният лигавичен джоб или пруското пространство. Това тясно пространство, както и предните и задните джобове на тимпаничната мембрана (джобовете на Treltsch), разположени надолу и навън от пруското пространство, изискват задължителна ревизия по време на операция за хроничен епитимпанит, за да се избегне рецидив.

Средна част на тимпаничната кухина- мезотимпанум -най-големият по размер, съответства на проекцията pars tensaтъпанче.

Нисък(хипотимпанум)- депресия под нивото на прикрепване на тимпаничната мембрана.

Медиален (вътрешен)стената на тъпанчевата кухина разделя средната и вътрешно ухо. В централната част на тази стена има издатина - нос, или промонториум,образован странична стенаосновната витка на кохлеята. Тимпаничният плексус е разположен на повърхността на промонториума. . Тимпаничният нерв (или Якобсоновият) нерв участва в образуването на тимпаничния сплит , пп. тригеминус, лицев мускул,както и симпатикови влакна от plexus caroticus internus.

Зад и над носа е ниша на прозореца на вестибюла,по форма наподобяваща овал, удължен в предно-задната посока. Входният прозорец е затворен основа на стремето,прикрепени към краищата на прозореца с пръстеновиден лигамент.В областта на задния долен ръб на носа има прозоречна ниша тип охлюв,продължителен вторична тимпанична мембрана.Нишата на кохлеарния прозорец е обърната към задната стена на тъпанчевата кухина и е частично покрита от проекцията на задно-долния кливус на промонториума.

Топография на лицевия нерв . Присъединяване към н. statoacousticusИ н. междиненвъв вътрешния слухов канал, лицевият нерв преминава по дъното му, в лабиринта се намира между вестибюла и кохлеята. В областта на лабиринта секреторната част на лицевия нерв се отклонява голям каменист нерв,инервира слъзната жлеза, както и лигавичните жлези на носната кухина. Преди да влезе в тъпанчевата кухина, над горния ръб на прозореца на вестибюла има коленчат ганглий,при които се прекъсват вкусовите сетивни влакна на междинния нерв. Преходът на лабиринта към тимпаничната област се обозначава като първото коляно на лицевия нерв.Лицевият нерв, достигащ до издатината на хоризонталния полуокръгъл канал на вътрешната стена, на ниво пирамидално възвишениепроменя посоката си на вертикална (второ коляно)преминава през стиломастоидния канал и излиза през едноименния форамен към основата на черепа. В непосредствена близост до пирамидалното възвишение, лицевият нерв дава клон на стремен мускул,тук се отклонява от ствола на лицевия нерв барабанна струна.Той преминава между чука и наковалнята през цялата тъпанчева кухина над тъпанчето и излиза през fissura petrotympanica,придавайки вкусови влакна на предните 2/3 на езика отстрани, секреторни влакна на слюнчена жлезаи влакна към съдовите плексуси. Предна стена на тъпанчевата кухина- тръбен или сънлив . Горната половина на тази стена е заета от два отвора, по-големият от които е тъпанчето на слуховата тръба. , над който се отваря полуканалът на мускула, който разтяга тъпанчето . В долната част предната стена се образува от тънка костна плоча, която отделя ствола на вътрешната каротидна артерия, която преминава в едноименния канал.

Задна стена на тъпанчевата кухина- мастоид . В горната си част има широко течение (aditus ad antrum)чрез които епитимпаничното пространство комуникира с пещера- постоянна клетка на мастоидния процес. Под входа на пещерата, на нивото на долния ръб на прозореца на вестибюла, на задната стена на кухината се намира пирамидална височина,съдържащи м. степедий,чието сухожилие излиза от върха на това възвишение и отива към главата на стремето. Извън пирамидалното възвишение има малък отвор, от който излиза струната на барабана.

Горна стена- покрива на тъпанчевата кухина.Това е костна пластина, която разделя тъпанчевата кухина от средната черепна ямка. Понякога в тази пластина има дехисценции, поради което твърдата мозъчна обвивка на средната черепна ямка е в пряк контакт с лигавицата на тъпанчевата кухина.

Долна стена на тъпанчевата кухина- югуларна - граничи с луковицата на югуларната вена, лежаща под нея . Дъното на кухината е разположено на 2,5-3 mm под ръба на тимпаничната мембрана. Колкото повече луковицата на югуларната вена излиза в тъпанчевата кухина, толкова по-изпъкнало е дъното и толкова по-тънко е.

Лигавицата на тъпанчевата кухина е продължение на лигавицата на назофаринкса и е представена от еднослоен плосък и преходен ресничест епител с няколко чашковидни клетки.

В тъпанчевата кухина сатри слухови костици и два вътреушни мускула. Веригата от слухови осикули са свързани помежду си стави:

* чукче (малеус); * наковалня (инкус); * стреме (стреме).

Дръжката на чука е вплетена във влакнестия слой на тимпаничната мембрана, основата на стремето е фиксирана в нишата на прозореца на вестибюла. Основният набор от слухови осикули - главата и шията на чука, тялото на наковалнята - са разположени в епитимпаничното пространство. В чука се разграничават дръжката, шията и главата, както и предните и страничните процеси. Наковалнята се състои от тяло, къси и дълги процеси. На входа на пещерата има късо разклонение. Чрез дълъг процес наковалнята се свързва с главата на стремето. Стремето има основа, два крака, врат и глава. Слуховите костици са свързани помежду си с помощта на стави, които осигуряват тяхната подвижност; има редица връзки, които поддържат цялата осикуларна верига.

две ушни мускулиизвършват движенията на слуховите костици, осигурявайки настаняване и защитна функция. Сухожилието на мускула, който напряга тъпанчето, е прикрепено към шийката на чука. м. тензорен тимпан.Този мускул започва в костния полуканал над тъпанчето на слуховата тръба. Сухожилието му първоначално е насочено отпред назад, след това се огъва под прав ъгъл през кохлеарната издатина, пресича тъпанчевата кухина в латерална посока и се прикрепя към чука. M. tensor tympaniинервирани от мандибуларния клон на тригеминалния нерв.

стремен мускулсе намира в костната обвивка на пирамидалното възвишение, от чийто отвор излиза мускулното сухожилие в областта на върха, под формата на къс ствол върви отпред и е прикрепено към главата на стремето. Инервира се от клон на лицевия нерв н. степедиус.

77. Анатомия на мембранозния лабиринт

мембранен лабиринтТова е затворена система от кухини и канали, чиято форма основно повтаря костния лабиринт. Пространството между мембранния и костния лабиринт е изпълнено с перилимфа. Кухините на мембранозния лабиринт са пълни с ендолимфа. Перилимфата и ендолимфата представляват хуморалната система на ушния лабиринт и са функционално тясно свързани. Перилимфата по своя йонен състав наподобява гръбначно-мозъчна течности кръвна плазма, ендолимфа – вътреклетъчна течност.

Смята се, че ендолимфата се произвежда от съдовата ивица и се реабсорбира в ендолимфния сак. Прекомерното производство на ендолимфа от съдовата ивица и нарушението на нейната абсорбция може да доведе до повишаване на интралабиринтното налягане.

От анатомична и функционална гледна точка във вътрешното ухо се разграничават два рецепторни апарата:

Слухов, разположен в мембранната кохлея (дуктус кохлеарис);

Вестибуларно, във вестибуларните торбички (сакулус и утрикулус)и в три ампули на мембранните полуокръжни канали.

мембранен охлюв , или кохлеарният канал се намира в кохлеята между scala vestibule и scala tympani. В напречен разрез кохлеарният канал има триъгълна форма: образува се от вестибуларната, тимпаничната и външната стена. Горната стена е обърната към стълбището на вестибюла и е оформена от тънка, плоска епителни клетки вестибуларна (Reissner) мембрана.

Подът на кохлеарния канал се образува от базиларна мембрана, която го отделя от scala tympani. Ръбът на костната спирална пластина през базиларната мембрана е свързан с противоположната стена на костната кохлея, където се намира вътре в кохлеарния канал спирална връзка,чиято горна част, богата на кръвоносни съдове, се нарича съдова ивица.Базиларната мембрана има широка мрежа от капиляри кръвоносни съдовеи представлява образувание, състоящо се от напречно разположени еластични влакна, дължината и дебелината на които се увеличават в посока от основната къдря към върха. Върху базиларната мембрана, разположена спирално по целия кохлеарен канал, лежи кортиев орган- периферен рецептор слухов анализатор.

спирален органсе състои от невроепителни вътрешни и външни космени клетки, поддържащи и подхранващи клетки (Deiters, Hensen, Claudius), външни и вътрешни стълбови клетки, които образуват дъгите на Корти. Навътре от клетките на вътрешния стълб има редица вътрешни космени клетки; извън клетките на външния стълб са външните космени клетки. Космените клетки са синаптично свързани с периферни нервни влакна, произхождащи от биполярните клетки на спиралния ганглий. Поддържащите клетки на кортиевия орган изпълняват поддържащи и трофични функции. Между клетките на кортиевия орган има интраепителни пространства, изпълнени с течност, наречена кортилимфа.

Над космените клетки се намира кортиевият орган покривна мембрана,който, подобно на базиларната мембрана, се отклонява от ръба на костната спирална плоча и виси над базиларната мембрана, тъй като външният й ръб е свободен. Покривната мембрана се състои от протофибрили,имайки надлъжна и радиална посока, в него са вплетени косми от невроепителни външни космени клетки. В органа на Корти само едно крайно нервно влакно се приближава до всяка чувствителна космена клетка, която не дава клонове на съседни клетки; следователно дегенерацията на нервното влакно води до смъртта на съответната клетка.

мембранни полукръгли каналиса разположени в костните канали, повтарят тяхната конфигурация, но по-малки от тях в диаметър, с изключение на ампулните участъци, които почти напълно запълват костните ампули. Нишките на съединителната тъкан, в които преминават захранващите съдове, мембранните канали са окачени от ендоста на костните стени. Вътрешната повърхност на канала е облицована с ендотел, в ампулите на всеки от полукръглите канали има ампуларни рецептори,представляваща малка кръгла издатина - герб,върху който са разположени поддържащите и чувствителни рецепторни клетки, които са периферни рецептори на вестибуларния нерв. Сред рецепторните космени клетки се разграничават по-тънки и по-къси неподвижни косми - стереоцилия,чийто брой достига 50-100 на всяка чувствителна клетка и една дълга и гъста подвижна коса - киноцилиум,разположени по периферията на апикалната повърхност на клетката. Движението на ендолимфата по време на ъглови ускорения към ампулата или гладкото коляно на полукръговия канал води до дразнене на невроепителните клетки.

В навечерието на лабиринта има две мембранни торбички - елипсовидна и сферична (utriculus et sacculus), в кухините на които се намират отолитни рецептори. IN utriculusотворени полукръгли канали сакулуссе свързва с кохлеарния канал чрез реуниевия канал. Съответно се наричат ​​рецепторите за торбички макула утрикулиИ макула сакулии представляват малки възвишения по вътрешната повърхност на двете торбички, постлани с невроепител. Този рецепторен апарат също се състои от поддържащи и чувствителни клетки. Космите на чувствителните клетки, преплитайки се с краищата си, образуват мрежа, която е потопена в желеобразна маса, съдържаща голям брой кристали от калциев карбонат под формата на октаедри. Образуват се космите на чувствителните клетки, заедно с отолити и желеобразна маса отолитна мембрана.Сред космите на чувствителните клетки, както и в ампуларните рецептори, се разграничават киноцилии и стереоцилии. Натискът на отолитите върху космите на чувствителните клетки, както и изместването на космите по време на праволинейни ускоренияе моментът на трансформация на механичната енергия в електрическа енергия в невроепителните космени клетки. Елиптичните и сферичните торбички са свързани помежду си с тънък тубул , който има разклонение – ендолимфатичен канал . Преминавайки в акведукта на вестибюла, ендолимфатичният канал навлиза в задната повърхност на пирамидата и там завършва сляпо с ендолимфния сак. , което е разширение, образувано от дупликация на твърдата мозъчна обвивка.

По този начин вестибуларните сензорни клетки са разположени в пет рецепторни области: по една във всяка ампула на трите полукръгли канала и една в две торбички на преддверието на всяко ухо. В нервните рецептори на вестибюла и полукръглите канали не един (както в кохлеята), а няколко подхода към всяка сензорна клетка. нервни влакнаследователно смъртта на едно от тези влакна не води до смърт на клетката.

Кръвоснабдяване на вътрешното ухопрез лабиринтната артерия , който е клон на базиларната артерия или нейните разклонения от предната долна церебеларна артерия. Във вътрешния слухов проход лабиринтната артерия се разделя на три клона: вестибуларния , вестибулокохлеарни и кохлеарни .

Характеристики на кръвоснабдяването на лабиринтасе състои в това, че клоните на лабиринтната артерия нямат анастомози с съдова системасредното ухо, мембраната на Райснер е лишена от капиляри, а в областта на ампулните и отолитичните рецептори, субепителни капилярна мрежае в пряк контакт с невроепителните клетки.

Венозно изтичанеОт вътрешното ухо преминава по три пътя: вените на акведукта на кохлеята, вените на акведукта на вестибюла и вените на вътрешния слухов канал.

78. Методи на камертона за изследване на слуховия анализатор (опит на Райн, експеримент на Вебер).

Качествените тестове за камертон се използват като метод за диференциална експресна диагностика на нарушения на механизма на звукопроводимост и звуково възприятие. За да направите това, "се използват камертони C128 и C2048. Изследването започва с нискочестотен камертон C128. Като държат камертона за крака с два пръста, като удрят клоните върху тенора на дланта, те го вибрират. Камертонът S-2048 се вибрира чрез рязко стискане на челюстите с два пръста или чрез щракване с пирон. Започвайки обратното броене от момента на удара на камертона, хронометърът измерва времето, през което пациентът чува неговия звук. След като субектът престане да чува звука, камертонът се изважда от ухото и се връща обратно, без да се възбужда повторно. Като правило, след такова разстояние от ухото на камертона, пациентът чува звука за още няколко секунди. Крайното време се отбелязва от последния отговор. По същия начин се провежда изследване с камертон C2048, определя се продължителността на възприемане на звука му във въздуха Изследване на костната проводимост. Костната проводимост се изследва с камертон C128. Това се дължи на факта, че вибрациите на камертоните с по-ниска честота се усещат от кожата, а камертоните с по-висока честота се чуват през въздуха от ухото.Звучащият камертон C128 се поставя перпендикулярно на крак на платформата на мастоидния процес. Продължителността на възприятието също се измерва с хронометър, като се отчита времето от момента на възбуждане на камертона.В случай на нарушение на звукопроводимостта (кондуктивна загуба на слуха), възприемането на тихо звучащ камертон C128 през въздуха влошава се; при изследване на костната проводимост звукът се чува по-дълго.Нарушаването на възприемането на въздуха на висок камертон C2048 е придружено главно от увреждане на апарата за приемане на звук (сензорна загуба на слуха). Продължителността на сондирането на С2048 във въздуха и костта също намалява пропорционално, въпреки че съотношението на тези показатели остава, както в нормата, 2:1. Извършват се качествени тестове на камертон с цел диференциална експресна диагностика на увреждане на звукопроводимите или звукоприемните части на слуховия анализатор. За целта се провеждат експерименти от Rinne, Weber, Jelle, Federice.При извършването на тези тестове (експерименти) се използва един бас камертон C 128.

1. Изживейте Weber-оценка на звуковата латерализация. Камертонът се поставя на главата на пациента и се иска да каже на кое ухо чува звука по-силен. С едностранно увреждане на звукопроводящия апарат ( сярна тапав слуховия канал, възпаление на средното ухо, перфорация на тъпанчевата мембрана и др.) има латерализация на звука в болното ухо; с двустранна лезия - към по-лошо чуващото ухо. Нарушеното звуково възприятие води до латерализация на звука в здраво или по-добре чуващо ухо.

2. Rinne опит- сравнение на продължителността на възприемане на костната и въздушната проводимост. Нискочестотен камертон е инсталиран с крак върху мастоидния процес. След прекратяване на възприемането на звука върху костта, тя се довежда с клони до ушния канал. Обикновено човек чува камертон във въздуха по-дълго (опитът на Rinne е положителен). Ако звуковото възприятие е нарушено, костната и въздушната проводимост се влошават пропорционално, така че опитът на Rinne остава положителен. Ако звукопроводимостта с нормалната функция на слуховия рецептор страда, тогава звукът през костта се възприема по-дълго, отколкото през въздуха (отрицателното преживяване на Rinne).

79. Езофагоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия (показания и техника).

Езофагоскопияви позволява директно да изследвате вътрешната повърхност на хранопровода с помощта на твърд езофагоскоп или гъвкав фиброскоп. Езофагоскопията може да установи наличието на чужди телаи извършва тяхното отстраняване, диагностика на тумори, дивертикули, цикатрициални и функционални стенози, провеждане на редица диагностични (биопсия) и медицински процедури(отваряне на абсцес при периезофагит, въвеждане на радиоактивна капсула при рак на хранопровода, бужиране на цикатрициални стриктури и др.). Езофагоскопията се разделя на спешна и планирана. Първият се извършва при изобразяване спешна помощ(чужди тела, блокиране на храни) и често без предварително разгръщане клиничен прегледна пациента Плановата езофагоскопия се извършва при липса на спешни показания след задълбочен специален, свързан с конкретно заболяване, и общ клиничен преглед на пациента.Езофагоскопията се извършва в специално пригодена затъмнена стая с удобна маса, ел. аспирация и средства за въвеждане на промивни течности в хранопровода. Ендоскопската зала трябва да разполага с комплект за трахеотомия, подходящи средства за инфилтрационна анестезия и реанимация. За езофагоскопия хората от различни възрасти се нуждаят от различни размери ендотрахеални тръби. Така че, за деца под 3 години се използва тръба с диаметър 5-6 mm, дължина 35 cm; Често използвани от възрастни и тръби с по-голям диаметър (12-14 mm) и дължина 53 cm. Показания за езофагоскопия:езофагоскопия (фиброезофагоскопия) се извършва във всички случаи, когато има признаци на заболяване на хранопровода и е необходимо или да се установи тяхното естество, или да се проведе подходящо медицинска манипулация, например екстракция на чужди тела, изпразване на дивертикул, пълен с хранителни маси, отстраняване на хранителна обструкция и др. Индикация за езофагоскопия е необходимостта от биопсия. Противопоказания за езофагоскопияв спешни случаи практически не съществува, с изключение на случаите, когато самата процедура може да бъде опасна поради тежките си усложнения, например с вградено чуждо тяло, медиастинит, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт. Общи противопоказаниянай-често поради наличието на декомпенсация на функциите на сърдечно-съдовата система, астматично състояние, хипертонична криза, тежка обща и церебрална атеросклероза, остро нарушениемозъчно кръвообращение , Регионалните противопоказания се дължат на заболявания на органи, съседни на хранопровода (аортна аневризма, компресия и деформация на трахеята, възпалителни банални и специфични заболяванияфаринкса и трахеята, двустранна стенозна парализа на ларинкса, медиастинит, масивна периезофагеална аденопатия и др.). В някои случаи езофагоскопията е трудна при ниска подвижност или деформация на гръбначния стълб в цервикалния или гръдна област, с къс врат, анкилоза или контрактура на едната или двете темпорамандибуларни стави, тризъм и др. Местните противопоказания се дължат на остър банален или специфичен езофагит. При химически изгаряния на хранопровода езофагоскопията е допустима само на 8-12-ия ден, в зависимост от дълбочината на увреждане на стената на хранопровода и синдрома на общата интоксикация. Техника на езофагоскопия.Подготовката на пациента за езофагоскопия започва предишния ден: предписва успокоителни, понякога транквиланти, сънотворни през нощта. Ограничете пиенето, изключете вечерята. Препоръчително е планираната езофагоскопия да се извършва сутрин. В деня на процедурата приемът на храна и течности е изключен. 30 минути преди процедурата морфинът се прилага подкожно в доза, съответстваща на възрастта на пациента (деца под 3 години не се предписват; 3-7 години - допустима доза от 0,001-0,002 g; 7-15 години стари - 0,004-0,006 g; възрастни - 0,01 g ). В същото време се инжектира подкожно разтвор на атропин хидрохлорид: деца от 6-седмична възраст се предписват в доза от 0,05-015 mg, възрастни - 2 mg. анестезия.За езофагоскопия и още повече за фиброезофагоскопия в по-голямата част от случаите се използва локална анестезия и само пулверизиране или смазване на лигавицата на фаринкса, ларингофаринкса и входа на хранопровода с 5-10% разтвор на кокаин хидрохлорид е достатъчно до 3-5 пъти с прекъсвания от 3-5 минути. За да се намали абсорбцията на кокаин и да се потенцира неговият анестетичен ефект, към неговите разтвори обикновено се добавя разтвор на адреналин (3-5 капки 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид на 5 ml разтвор на кокаин). Позицията на пациента.За въвеждането на езофагоскопската тръба в хранопровода е необходимо анатомичните извивки на гръбначния стълб и шийно-лицевия ъгъл да бъдат изправени. За това има няколко позиции на пациента. VI Voyachek (1962) пише, че езофагоскопията се извършва в седнало, легнало или коляно-лакътно положение, докато той предпочита метода на легнало положение по корем с леко повдигната крачна част на операционната маса. В тази позиция е по-лесно да се елиминира изтичането на слюнка в дихателните пътища и натрупването на стомашен сок в тръбата на езофагоскопа. Освен това ориентацията се улеснява, когато тръбата се вкара в хранопровода.

ТрахеобронхоскопияИзследването на трахеята и бронхите се извършва с диагностични и терапевтична целсъщите инструменти, които изследват хранопровода. Диагностичен прегледтрахея и бронхи е показан в случаи на респираторна дисфункция при наличие на неоплазми; появата на трахеоезофагеална фистула, ателектаза (всяка локализация) и др. За терапевтични цели трахеобронхоскопията се използва в оториноларингологията главно при наличие на чужди тела и склерома, когато се образуват инфилтрати или мембрана от белези в субвокалната кухина. В този случай бронхоскопската тръба се използва като буги. В терапевтичната и хирургическата практика трахеобронхоскопията е една от мерките за лечение на абсцес пневмония, белодробен абсцес. Играе не по-малка роля инструментални изследваниябелите дробове в практиката за лечение на белодробна туберкулоза. В зависимост от нивото на поставяне на тръбата има горна и долна трахеобронхоскопия . Когато в горен трахеобронхоскопия, тръбата се вкарва през устата, фаринкса и ларинкса, като долната - през предварително оформен трахеотомен отвор (трахеостомия ). Нисък Трахеобронхоскопията се извършва по-често при деца и лица, които вече имат трахеостомия. специално вниманиезаслужава метод на анестезия. В момента трябва да се даде предпочитание обща анестезия(наркоза), особено след като лекарят е въоръжен със специални дихателни, бронхоскопи (система Friedel). При деца изследването на трахеята и бронхите се извършва само под анестезия. Във връзка с горното, въвеждането в анестезия се извършва в операционната зала в положение на пациента, легнал по гръб, с отметната назад глава. Предимства обща анестезияпреди локалната анестезия се състои в надеждността на анестезията, изключването на психичните реакции в субекта, релаксацията бронхиално дървои т.н. Техника на въвеждане на трахеобронхоскопска тръба.Пациентът е на операционната маса в легнало положение с повдигнат раменен пояс и отметната назад глава. Придържане с пръстите на лявата ръка Долна челюстс отворена уста, под контрола на зрението (през тръбата на бронхоскопа), бронхоскопът се вкарва през ъгъла на устата в неговата кухина. Дисталният край на тръбата трябва да бъде разположен стриктно по средната линия на орофаринкса. Тръбата бавно се избутва напред, изстисквайки езика и епиглотиса. В този случай глотисът става ясно видим. Завъртайки дръжката, дисталният край на тръбата се завърта на 45° и се вкарва в трахеята през глотиса. Инспекцията започва със стените на трахеята, след това се изследва зоната на бифуркацията. Под визуален контрол тръбата се вкарва последователно в главния, а след това в лобарния бронх. Инспекцията на трахеобронхиалното дърво продължава дори след отстраняване на тръбата. Отстраняване на чужди тела, вземане на парчета тъкан за хистологично изследванепроизведени с помощта на специален комплект щипки. Изсмукването се използва за отстраняване на слуз или гной от бронхите. След тази манипулация пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекар в продължение на 2 часа, тъй като през този период може да се появи оток на ларинкса и стенотично дишане.

тъпанчева кухина(cavum tympani)представлява пространството, затворено между тъпанчевата мембрана и лабиринта. По форма тъпанчевата кухина прилича на неправилна тетраедрична призма с обем около 1 cm 3, с най-голям горен-долен размер (височина) и най-малък - между външната и вътрешната стена (дълбочина). В тъпанчевата кухина има шест стени(фиг. 5.5):

Външни и вътрешни;

отгоре и отдолу;

Отпред и отзад.

Външна (странична) стенапредставена от тъпанчевата мембрана, която отделя тъпанчевата кухина от външния слухов канал и костните участъци, граничещи с нея отгоре и отдолу (фиг. 5.6). Над тъпанчевата мембрана плоча на горната стена на външния слухов канал с ширина от 3 до 6 mm участва в образуването на страничната стена, до долния ръб на която (инчисура Ривини)тъпанчевата мембрана е прикрепена. Под ниво

Ориз. 5.5.Схематично представяне на тъпанчевата кухина (липсва външна стена): а - вътрешна стена; b - предна стена; c - задна стена; g - долна стена; d - горна стена; 1 - страничен полукръгъл канал; 2 - преден канал; 3 - покрив на тъпанчевата кухина; 4 - прозорец на вестибюла; 5 - полу-канал на мускула, напрягащ тъпанчето; 6 - тимпаничен отвор на слуховата тръба; 7 - канал на каротидната артерия; 8 - нос; 9 - тимпаничен нерв; 10 - луковица на вътрешната югуларна вена; 11 - прозорец на охлюва; 12 - барабанна струна; 13 - пирамидална кота; 14 - вход на пещерата

прикрепването на тимпаничната мембрана също има малък костен праг.

В съответствие със структурните особености на страничната стена, тимпаничната кухина условно се разделя на три дивизии: горна, средна и долна.

Горна част - епитимпанично пространство, таванско помещение или епитимпанум (epitympanum) -разположен над горния ръб на разтегнатата част на тъпанчевата мембрана. Страничната му стена е костната пластина на горната стена на външния слухов канал

Ориз. 5.6.Странична (външна) стена на тъпанчевата кухина: 1 - епитимпанична депресия; 2 - горен лигамент на малеуса; 3 - дръжка на чук; 4 - тъпанче; 5 - тимпаничен отвор на слуховата тръба; 6 - коляно на вътрешната каротидна артерия; 7 - второто (вертикално) коляно на лицевия нерв; 8 - барабанна струна; 9 - наковалня

И pars flaccidaтъпанче. В супратимпаничното пространство се поставя артикулацията на чука с наковалнята, която го разделя на външен и вътрешен дял. В долната част на външната част на тавана, между pars flaccidaтъпанчевата мембрана и шийката на чука е горният лигавичен джоб или пруското пространство. Това тясно пространство, както и предните и задните джобове на тимпаничната мембрана (джобовете на Treltsch), разположени надолу и навън от пруското пространство, изискват задължителна ревизия по време на операция за хроничен епитимпанит, за да се избегне рецидив.

среден отделтъпанчева кухина - мезотимпанум (мезотимпанум) -най-големият по размер, съответства на проекцията pars tensaтъпанче.

долна дивизия(хипотимпанум)- депресия под нивото на прикрепване на тимпаничната мембрана.

Медиална (вътрешна, лабиринтна, промонторна) стенатъпанчевата кухина разделя средното и вътрешното ухо (фиг. 5.7). В централната част на тази стена има издатина - нос, или промонториум,образувана от страничната стена на главния вихър на кохлеята. Тимпаничният плексус е разположен на повърхността на промонториума. (плексус тимпаникус).Тимпаничният нерв (или Якобсоновият) нерв участва в образуването на тимпаничния сплит (n. tympanicus -клон н. glossopharyngeus), nn. тригеминус, лицев мускул,както и симпатикови влакна от plexus caroticus internus.

Зад и над носа е ниша на прозореца на вестибюла (fenestra vestibuli),по форма наподобяващ овал, удължен в предно-задна посока, с размери 3 на 1,5 mm. Входният прозорец е затворен основата на стремето (basis stapedis),прикрепен към краищата на прозореца

Ориз. 5.7.Медиалната стена на тъпанчевата кухина и слуховата тръба: 1 - нос; 2 - стреме в нишата на прозореца на вестибюла; 3 - прозорец на охлюва; 4 - първото коляно на лицевия нерв; 5 - ампула на страничния (хоризонтален) полукръгъл канал; 6 - барабанна струна; 7 - нерв на стремето; 8 - югуларна вена; 9 - вътрешна каротидна артерия; 10 - слухова тръба

като се използва пръстеновиден лигамент (lig. annulare stapedis).В областта на задния долен ръб на носа има прозоречна ниша за охлюв (fenestra cochleae),продължителен вторична тимпанична мембрана (membrana tympani secundaria).Нишата на кохлеарния прозорец е обърната към задната стена на тъпанчевата кухина и е частично покрита от проекцията на задно-долния кливус на промонториума.

Непосредствено над прозореца на вестибюла в костния фалопиев канал е хоризонталното коляно на лицевия нерв, а отгоре и отзад е издатината на ампулата на хоризонталния полукръгъл канал.

Топография лицев нерв (n. facialis, VII черепнанерв)има важно значение практическа стойност. Присъединяване към н. statoacousticusИ н. междиненвъв вътрешния слухов канал, лицевият нерв преминава по дъното му, в лабиринта се намира между вестибюла и кохлеята. В областта на лабиринта секреторната част на лицевия нерв се отклонява голям каменист нерв (n. petrosus major),инервира слъзната жлеза, както и лигавичните жлези на носната кухина. Преди да влезе в тъпанчевата кухина, над горния ръб на прозореца на вестибюла има колянов ганглий (ganglion geniculi),при които се прекъсват вкусовите сетивни влакна на междинния нерв. Преходът на лабиринта към тимпаничната област се обозначава като първото коляно на лицевия нерв.Лицевият нерв, достигащ до издатината на хоризонталния полуокръгъл канал на вътрешната стена, на ниво пирамидална височина (eminentia pyramidalis)променя посоката си на вертикална (второ коляно)преминава през стиломастоидния канал и през едноименния форамен (за. stylomastoideum)се простира до основата на черепа. В непосредствена близост до пирамидалното възвишение, лицевият нерв дава клон на стреме мускул (m. stapedius),тук се отклонява от ствола на лицевия нерв барабанна струна (chorda tympani).Той преминава между чука и наковалнята през цялата тъпанчева кухина над тъпанчето и излиза през fissura petrotympanica (s. Glaseri),придавайки вкусови влакна към предните 2/3 от езика отстрани, секреторни влакна към слюнчените жлези и влакна към съдовите плексуси. Стената на канала на лицевия нерв в тъпанчевата кухина е много тънка и често има дехисценция, което определя възможността за разпространение на възпалението от средното ухо към нерва и развитието на пареза или дори парализа на лицевия нерв. Различни варианти за местоположението на лицевия нерв в тимпана и мастоида

неговите отдели трябва да бъдат взети под внимание от отохирурга, за да не се нарани нервът по време на операцията.

Отпред и над вестибюла е разположен прозорецът кохлеарна протрузия - проц. cochleariformis,през който се огъва сухожилието на мускула, разтягащ тъпанчето.

предна стенатъпанчева кухина – тубарна или каротидна (paries tubaria s. caroticus).Горната половина на тази стена е заета от два отвора, по-големият от които е тъпанчето на слуховата тръба. (ostium tympanicum tubae auditivae),над който се отваря полуканалът на мускула, който разтяга тъпанчето (m. tensor tympani).В долната част предната стена се образува от тънка костна плоча, която отделя ствола на вътрешната каротидна артерия, която преминава в едноименния канал. Тази стена е пронизана от тънки тубули, през които съдовете и нервите преминават в тъпанчевата кухина и възпалителен процесможе да премине от тъпанчевата кухина в каротидната артерия.

Задна стенатъпанчева кухина- мастоид (paries mastoideus).В горната си част има широко течение (aditus ad antrum)чрез които епитимпаничното пространство комуникира с пещера (antrum mastoideum)- постоянна клетка на мастоидния процес. Под входа на пещерата, на нивото на долния ръб на прозореца на вестибюла, на задната стена на кухината се намира пирамидално възвишение (eminentia pyramidalis),съдържащи м. степедий,чието сухожилие излиза от върха на това възвишение и отива към главата на стремето. Извън пирамидалното възвишение има малък отвор, от който излиза струната на барабана.

Горна стена- покрива на тъпанчевата кухина (tegmen tympani).Това е костна пластина с дебелина от 1 до 6 мм, която разделя тъпанчевата кухина от средната черепна ямка. Понякога в тази пластина има дехисценции, поради което твърдата мозъчна обвивка на средната черепна ямка е в пряк контакт с лигавицата на тъпанчевата кухина. Това може да допринесе за развитието на вътречерепни усложнения при възпаление на средното ухо. При деца от първите години от живота, на границата на каменистите и сквамозните части на темпоралната кост в областта на покрива на тъпанчевата кухина има отворен fissura petrosquamosa,което поражда възможността мозъчни симптоми(менингизъм) при остър среден отит. Впоследствие на мястото на тази празнина се образува шев - sutura petrosquamosa.

долна стенатъпанчева кухина- югуларен (paries jugularis)- граничи с луковицата на югуларната вена, лежаща под нея (bulbus venae жонглиране).Дъното на кухината е разположено на 2,5-3 mm под ръба на тимпаничната мембрана. Колкото повече луковицата на югуларната вена излиза в тъпанчевата кухина, толкова по-изпъкнало е дъното и толкова по-тънко е. Понякога тук се наблюдават костни дефекти - дехисценция, тогава луковицата на югуларната вена излиза в тъпанчевата кухина и може да бъде наранена по време на парацентеза.