Intrakranijalni tumori okcipitalnog režnja mozga. Intrakranijalni tumor. Tumori stražnje lubanjske jame
Porast incidencije raka u cijelom svijetu izaziva, barem, zabrinutost. Samo u posljednjih 10 godina iznosio je više od 15%. Štoviše, raste ne samo morbiditet, nego i mortalitet. Tumori počinju zauzimati vodeću poziciju među bolestima različitih organa i sustava. Osim toga, dolazi do značajnog "pomlađivanja" tumorskih procesa. Prema statistikama, u svijetu 27.000 ljudi dnevno sazna za prisutnost raka. Na dan... Razmislite o ovim podacima... Situaciju na mnogo načina komplicira kasno dijagnosticiranje tumora, kada je gotovo nemoguće pomoći pacijentu.
Iako tumori mozga nisu vodeći među svim onkološkim procesima, oni ipak predstavljaju opasnost za ljudski život. U ovom članku ćemo govoriti o tome kako se tumor mozga manifestira, koje simptome uzrokuje.
Osnovne informacije o tumorima mozga
Tumor mozga je bilo koji tumor smješten unutar lubanje. Ova vrsta onkološkog procesa čini 1,5% svih tumora poznatih medicini. Javljaju se u bilo kojoj dobi, bez obzira na spol. Tumori mozga mogu biti benigni ili maligni. Također se dijele na:
Prema histološkom tipu postoji više od 120 vrsta tumora. Svaki tip ima svoje karakteristike ne samo strukture, već i brzine razvoja, lokacije. Međutim, sve tumore mozga bilo koje vrste ujedinjuje činjenica da su svi oni "plus" tkivo unutar lubanje, odnosno rastu u ograničenom prostoru, stiskajući susjedne strukture. Upravo ta činjenica omogućuje vam kombiniranje simptoma različitih tumora u jednu skupinu.
Znakovi tumora na mozgu
Svi simptomi tumora mozga obično se dijele u tri vrste:
Primarno i sekundarni simptomi smatraju se žarišnim, što odražava njihovu morfološku prirodu. Budući da svako područje mozga ima specifičnu funkciju, “problemi” u ovom području (centru) manifestiraju se specifičnim simptomima. Žarišni i cerebralni simptomi pojedinačno ne ukazuju na prisutnost tumora na mozgu, ali ako postoje u kombinaciji, postaju dijagnostički kriterij patološki proces.
Neki simptomi mogu se pripisati i žarišnim i cerebralnim (npr. glavobolja kao rezultat iritacije moždanih ovojnica tumorom na mjestu gdje se nalazi, to je žarišni simptom, a kao rezultat povećanja intrakranijalnog tlaka, to je cerebralni simptom).
Teško je reći koji će se simptomi prvi javiti jer na to utječe lokacija tumora. U mozgu postoje takozvane "tihe" zone čija se kompresija klinički ne očituje dulje vrijeme, što znači da se žarišni simptomi ne pojavljuju prvi, ustupajući mjesto cerebralnim.
Cerebralni simptomi
Glavobolja je možda najčešći od cerebralnih simptoma. A u 35% slučajeva to je općenito prvi znak rastućeg tumora.
Glavobolja puca, pritiska iznutra. Postoji osjećaj pritiska na oči. Bol je difuzna, bez jasne lokalizacije. Ako glavobolja djeluje kao žarišni simptom, to jest, javlja se kao rezultat lokalne iritacije receptora boli moždane membrane tumorom, tada može biti isključivo lokalne prirode.
U početku glavobolja može biti povremena, ali zatim postaje stalna i uporna, potpuno otporna na bilo kakve lijekove protiv bolova. Ujutro, intenzitet glavobolje može biti čak i veći nego poslijepodne ili navečer. Ovo je lako objasniti. Doista, u vodoravnom položaju, u kojem osoba spava, odljev cerebrospinalne tekućine i krvi iz lubanje je otežan. A u prisutnosti tumora na mozgu, to je dvostruko teško. Nakon što osoba provede neko vrijeme u uspravnom položaju, poboljšava se odljev cerebrospinalne tekućine i krvi, smanjuje se intrakranijalni tlak i smanjuje se glavobolja.
Mučnina i povračanje također su uobičajeni simptomi. Imaju značajke koje ih omogućuju razlikovanje od sličnih simptoma u slučaju trovanja ili bolesti gastrointestinalnog trakta. Cerebralno povraćanje nije povezano s unosom hrane, ne uzrokuje olakšanje. Često praćena glavoboljom ujutro (čak i na prazan želudac). Redovito se ponavlja. Istodobno, bolovi u trbuhu i drugi dispeptički poremećaji potpuno su odsutni, apetit se ne mijenja.
Povraćanje također može biti žarišni simptom. To se događa u slučajevima kada se tumor nalazi u području dna IV ventrikula. U ovom slučaju, njegova pojava povezana je s promjenom položaja glave i može se kombinirati s vegetativnim reakcijama u obliku iznenadnog znojenja, lupanja srca, promjena u ritmu disanja, promjena boje kože. U nekim slučajevima može doći čak i do gubitka svijesti. Uz takvu lokalizaciju, povraćanje je još uvijek popraćeno upornim štucanjem.
Vrtoglavica Također se može dogoditi s povećanjem intrakranijalnog tlaka, s kompresijom tumorom žila koje osiguravaju opskrbu krvlju mozga. Nema nikakvih specifičnih znakova koji bi je razlikovali od vrtoglavice kod drugih bolesti mozga.
Oštećenje vida i začepljeni diskovi vidni živci su praktički obvezni simptomi tumora na mozgu. Međutim, pojavljuju se u fazi kada tumor postoji već duže vrijeme i kada je velike veličine (osim slučajeva kada se tumor nalazi u području vidnih puteva). Promjene vidne oštrine ne korigiraju se lećama i stalno napreduju. Pacijenti se žale na maglu i veo pred očima, često trljaju oči, pokušavajući na taj način ukloniti nedostatke slike.
Mentalni poremećaji također može biti posljedica povećanog intrakranijalnog tlaka. Sve počinje kršenjem pamćenja, pažnje, sposobnosti koncentracije. Pacijenti su odsutni duhom, lebde u oblacima. Često emocionalno nestabilan, i to u nedostatku razloga. Često su ovi znakovi prvi simptomi rastućeg tumora na mozgu. S povećanjem veličine tumora i povećanjem intrakranijalne hipertenzije, mogu se pojaviti neprimjereno ponašanje, "čudne" šale, agresivnost, glupost, euforija i tako dalje.
Generalizirani epileptički napadaji u 1/3 bolesnika postaju prvi simptom tumora. Javljaju se u pozadini potpunog blagostanja, ali imaju tendenciju ponavljanja. Pojava generaliziranih epileptičkih napadaja po prvi put u životu (ne računajući osobe koje zlorabe alkohol) je strašan i vrlo vjerojatan simptom u odnosu na tumor na mozgu.
Žarišni simptomi
Ovisno o mjestu u mozgu gdje se tumor počinje razvijati, mogu se pojaviti sljedeći simptomi:
Znakovi tumora raznih dijelova mozga
Tumori frontalnog režnja
Ako se tumor javlja u prednjem frontalnom režnju, onda ga Dugo vrijeme ostaje klinički "nevidljiv", odnosno ne manifestira se ni na koji način. U ovom slučaju, prvi znakovi su cerebralni simptomi. Posebno su karakteristične promjene u ponašanju i karakteru osobe, ali obično su povezane sa stresom, nekim promjenama u životu (preseljenje, popravci i sl.). Stoga im se ne pridaje dužna važnost. I samo s pojavom drastičnih promjena u psihi ili dodatkom drugih simptoma (oštećenje vida, epileptični napadaji), pacijent traži liječničku pomoć.
Ako tumor raste u stražnjim donjim dijelovima lijevog frontalnog režnja (kod dešnjaka), tada je prvi simptom poremećena reprodukcija govora: pojavljuju se verbalne pogreške, netočni zvukovi, govor postaje nepismen. Štoviše, osoba sama primjećuje takve pogreške. Kasnije se ovim smetnjama pridružuje slabost u jeziku, desnoj polovici lica i šaci. Kod ljevaka se slični simptomi javljaju kada se tumor razvije na sličnom mjestu, ali s desne strane.
Tumori gornjeg frontalnog režnja manifestiraju se kao slabost jedne ili (kod bilateralnog procesa) obje noge. Rast tumora lijevo i desno u ovom slučaju uzrokuje disfunkciju zdjeličnih organa.
Tumori parijetalnog režnja
Ovo mjesto tumora manifestira se, prije svega, kao kršenje osjetljivosti u jednom od udova (površno i duboko). Kako tumor raste, slične promjene se javljaju i na drugom ekstremitetu na istoj strani tijela (npr. lijeva ruka - lijeva noga). Štoviše, ako tumor raste lijevo, tada će se kršenja pojaviti u desnim udovima i obrnuto. Zahvaćeni udovi mogu postati sekundarno nezgrapni zbog gubitka osjeta.
S rastom tumora u donjim dijelovima parijetalnog režnja lijevo (kod dešnjaka) i desno (kod ljevaka) može se izolirati sposobnost čitanja, pisanja i brojanja. Kasnije će doći do poremećaja govora.
Tumori temporalnog režnja
Lokalizacija tumora u regiji ovog režnja uzrokuje pojavu halucinacija. Ako se tumor pojavi duboko unutar režnja, tada se javlja oštećenje vida u obliku gubitka istih polovica vidnih polja (ne vide se ni lijeva ni desna polovica slike).
Također, s tumorima takve lokalizacije, razumijevanje upućenog govora može biti poremećeno (s lijevostranim tumorom kod dešnjaka i desnostranim kod ljevaka). Pamćenje je gotovo uvijek pogođeno.
Vrlo često tumori takve lokalizacije debitiraju epileptičkim napadajima ili paroksizmalnim stanjima "već viđenog" ili "već čutog".
Ako se tumor pojavi na spoju temporalnog i parijetalnog režnja, tada su govor, sposobnost čitanja, pisanja i brojanja prvi poremećeni.
Tumori okcipitalnog režnja
Karakteriziraju ih vidne halucinacije, oštećenje vidnih polja (mogu ispasti polovice, četvrtine slike ili samo središnja područja). Drugi simptom je neprepoznavanje predmeta, odnosno osoba ih vidi, ali ne može objasniti njihovu svrhu. Tako, na primjer, ako stavite stolicu ispred osobe, on će je zaobići, jer ometa put (odnosno, osoba vidi stolicu), ali ne može reći zašto je potrebna, što koristi se za. Ako u isto vrijeme izgovorite riječ "stolica" naglas i pitate zašto je to potrebno, osoba će odgovoriti ispravno. Evo jednog takvog slučaja. Možda se čini glupo, ali tumori mozga često se manifestiraju takvim i sličnim "čudnostima".
Tumori okcipitalnog režnja vrlo rano dovode do povećanja intrakranijalnog tlaka i pojave cerebralnih simptoma.
Tumori ventrikula mozga
Kod ovakvog rasporeda tumora prvi simptom je intrakranijalna hipertenzija, odnosno cerebralni simptomi. Štoviše, može se primijetiti prisilni položaj glave (intuitivno, osoba drži glavu tako da tumor ne blokira otvore za cirkulaciju likvora).
Tumori treće klijetke mogu se manifestirati kao hormonalni poremećaji, te IV - Brunsov sindrom.
Tumori stražnje lubanjske jame
Takvi tumori prvenstveno zahvaćaju mali mozak, pa su početne manifestacije poremećaj koordinacije i ravnoteže, vrtoglavica. 
Javlja se nistagmus: nevoljni drhtavi pokreti očnih jabučica. Tonus u mišićima se smanjuje, postaju letargični i mlohavi.
S takvom lokalizacijom, intrakranijalni tlak raste prilično brzo, tako da cerebralni simptomi ne čekaju dugo.
Tumori moždanog debla
Ovi tumori manifestiraju se pojavom tzv. alternirajućih sindroma. Bit sindroma je sljedeća: na jednoj strani tijela postoji "defekt" jednog ili više kranijalnih živaca, as druge - kršenja osjetljivosti, snage u udovima, koordinacije. Na primjer, lice osobe je iskrivljeno na desnoj strani, a snaga je izgubljena u lijevim udovima. Ima puno takvih kombinacija.
Tumori područja turskog sedla
Manifestiraju se kao oštećenje vida i hormonski problemi u isto vrijeme. Tako, na primjer, s razvojem kršenja menstrualnog ciklusa i istovremenom gubitku vidnih polja u bolesnika treba posumnjati na tumorski proces u području turskog sedla.
Dakle, tumor mozga je akter s velikom ulogom među neurološkim i onkološkim bolestima, toliko su njegove kliničke manifestacije raznolike. Nažalost, ona može dugo biti iza scene, njezina pojava na pozornici može biti vrlo tragična za pacijenta. Kako ne biste propustili tako opasnu bolest kao što je tumor na mozgu, nemojte zanemariti posjet liječniku kada se pojave čak i najbeznačajniji i naizgled bezopasni simptomi.
Trenutno postoji mnogo klasifikacija tumora središnjeg živčanog sustava, ali sve su one, u jednoj ili drugoj mjeri, varijante klasifikacije Bailyja i Cushinga (1926.), koji su dali prvi detaljan opis raznolikosti tumora središnjeg živčanog sustava. živčani sustav. Ti su autori, držeći se stajališta Ribberta (1918.), koji je smatrao da bi histološka raznolikost glioma bila najshvatljivija ako uzmemo u obzir da ovi tumori nastaju u različitim razdobljima razvoja živčanog sustava, iznijeli stav prema kojem stanični sastav neuroektodermalnih tumora odražava u svakom pojedinom slučaju jednu ili više faza u morfološkoj diferencijaciji epitela medularne cijevi na putu do njegove transformacije u različite vrste stanica zrelog živčanog tkiva.
Većina klasifikacija izgrađena je na sličnoj osnovi, uključujući klasifikacije L. I. Smirnova (1954.) i B. S. Khominskog (1957.) koje su postale raširene u SSSR-u. Istovremeno je naglašeno da se morfološka, biološka i klinička obilježja niza tumora ne mogu povezivati samo s mjestom koje zauzimaju u sustavu gliogeneze. Brojna opažanja pokazala su se važnima s praktičnog gledišta, ukazujući na to da su benigni gliomi sposobni sukcesivno se transformirati u sve više i više malignih tipova tijekom vremena, a to je posebno vidljivo kod ponovljenih operacija tijekom kojih se djelomično uklanja astrocitom. izvedena. Opongioblastoma multiforme koji se često susreće ne uklapa se u histogenetsku shemu.
Ne zadržavajući se na ovim klasifikacijama detaljnije, s kliničke točke gledišta, treba napomenuti da su među intrakranijalnim tumorima sljedeći tipovi najčešći.
I. Tumori koji nastaju iz moždanih ovojnica i moždanih žila.
1. Meningiom (arahnoidni endoteliom) je najčešći vaskularni tumor porijeklom iz moždanih ovojnica. To je benigni, sporo rastući, ekstracerebralni tumor dobro odvojen od moždanog tkiva, najpristupačniji za učinkovito kirurško uklanjanje. Ovaj tumor se javlja u svim dijelovima lubanje, ali češće supratentorijalno.
2. Angioreticuloma - benigni, dobro ograničen od moždanog tkiva, sporo rastući tumor, često sadrži veliku cističnu šupljinu. Lokaliziran u većini slučajeva u malom mozgu. Mikroskopski, zdjelica se sastoji od petljaste vaskularne mreže i intervaskularnog retikularnog tkiva.
Stanični elementi ovih tumora potječu iz neuroektodermalnog zametnog sloja.
1. Astrocitom - benigni intracerebralni infiltrativno rastući tumor, često sadrži velike cistične intratumoralne šupljine. Najčešće lokaliziran u moždanim hemisferama i malom mozgu. Dediferencirajući astrocitom je astrocitom koji je u malignom stadiju.
2. Oligodendroglioma - intracerebralni infiltrativni u većini slučajeva benigni tumor. Javlja se pretežno u sredovječnih ljudi u moždanim hemisferama.
3. Glioblastoma multiforme (spongioblastom) je intracerebralni zloćudni tumor koji brzo i infiltrativno raste. Obično se razvija u starijih osoba i lokaliziran je uglavnom u moždanim hemisferama.
4. Meduloblastom je zloćudni tumor koji se javlja uglavnom u djetinjstvo. Lokaliziran je uglavnom u malom mozgu. Često komprimira, raste ili ispunjava IV ventrikul. Često metastazira duž cerebrospinalne tekućine. Meduloblastomi hemisfera velikog mozga su rijetki.
5. Ependimom - benigni tumor, obično povezan sa zidovima moždanih komora. Najčešće se nalazi u obliku čvora u šupljini IV ventrikula, rjeđe u bočnoj klijetki.
6. Pinealoma - tumor koji se razvija iz elemenata epifize. Često postoje maligni oblici ovog tumora koji se nazivaju pineoblastom.
7. Neurinom je benigni, dobro inkapsuliran, sferičnog ili ovalnog oblika tumor korijena kranijalnih živaca. Intrakranijalni neuromi u većini slučajeva potječu iz korijena V III živac nalazi se u cerebelopontinskom kutu.
III. Tumori hipofize (adenom hipofize i kraniofaringioma.
IV. metastatski tumori.Postotak intrakranijalnih tumora različite histološke strukture prema velikim statističkim izvješćima je sličan. Sljedeći postoci temelje se na Ziilchu (1965.), uključujući 6000 verificiranih intrakranijalnih tumora.
Često postoje prijelazni oblici između benignih i malignih tumora s različitim stupnjevima dediferencijacije staničnih elemenata i transformacije benignih tumora IB u maligne. S kliničkog gledišta najznačajniji su lokalizacija intrakranijalnog tumora i njegov histološki karakter.
Treba pretpostaviti da su fenomeni tumorskog rasta naizgled polietiološki te da postoji raznolikost i međudjelovanje lokalnih i općih činjenica koje sudjeluju u procesu nastanka i rasta tumora. Iako neki autori sve tumore središnjeg živčanog sustava smatraju dizontogenetskim, većina autora prepoznaje postojanje disembrioloških i hiperplaziogenih tumora. Postojanje hiperplaziogenih tumora potvrđuje prisutnost visoke sposobnosti glije na reaktivnu proliferaciju i činjenice koje ukazuju na odnos između razvoja tumora i prethodnih proliferativnih procesa, kao i opažanja prema kojima se postupna malignost tumora često otkriva tijekom višestrukih kirurških zahvata. intervencije.
Kliničke manifestacije intrakranijalnih tumora ovise o prisutnosti lokalne volumetrijske formacije io reakciji moždanog tkiva na tumorski proces, koji ima svoje karakteristike ovisno o vrsti rasta i biološkim svojstvima tumora, stadiju tumora. patološkog procesa i individualne reaktivnosti organizma. Ekstracerebralni tumori ekspanzivnog rasta (na primjer, meningeomi ili arahnondendoteliomi) uzrokuju prvenstveno iritaciju ili kompresiju susjednog korteksa i kranijalnih živaca s razvojem kortikalne atrofije, značajnih promjena u citoarhitektonici, pivnoze i skleroze ganglijskih stanica. Mijelinska vlakna u blizini tumora su istanjena, ponekad natečena na određenoj udaljenosti od njega, s varikoznim zadebljanjima. Kako tumor raste, dolazi do kompresije bijele tvari i dubokih subkortikalnih formacija. Uz infiltrativni rast benigni tumori postupno odumiranje ganglijskih stanica u rubnoj zoni tumora. U slučajevima infiltrativnog rasta malignih tumora, duboke promjene u ganglijskim stanicama često se otkrivaju već na daljinu. Područje stvarnog oštećenja mozga tumorom puno je veće nego što bi se očekivalo prema lokalnim neurološkim simptomima.
Široki pojas proliferirajuće makroglije stvara se oko infiltrativno rastućih tumora. Ta je reakcija slabija u blizini meduloblastoma i malignih metastatskih tumora, što je očito posljedica toksičnosti i brzog rasta ovih tumora te nedostatka vremena za razvoj dovoljne količine mikroglije.
Oko tumora, gotovo stalno, au nekim slučajevima čak i na velikoj udaljenosti, uočava se zadebljanje i hijalinizacija stijenki malih i srednjih krvnih žila, kao i venska punokrvnost meke moždane ovojnice. Pristup malignog tumora cerebralnim žilama uzrokuje njihovo oštro restrukturiranje i promjene zbog kombinacije hemodinamskih poremećaja i brze proliferacije elemenata vaskularnih zidova. Kapilarna mreža oko tumora raste, širi mu se lumen, otvaraju se arteriovenski spojevi, pojavljuju se kavernozne žile, staza, tromboza, distrofija i degeneracija zidova krvnih žila, plazma i krvarenja. Kod akutnih poremećaja cirkulacije, morfološke studije utvrđuju raširene poremećaje cirkulacije u mozgu i unutarnjim organima s dijapedetskim krvarenjima u cijeloj moeg.
Moždano tkivo ima veliku sklonost ovim reakcijama koje se javljaju kako u neposrednoj blizini tumora tako i na udaljenosti od njega i razlikuju se različitim stupnjevima izražajnost. Poremećaji metabolizma vode u mozgu posebno se brzo i snažno razvijaju kod malignih tumora. Posljedično povećanje tlaka u nepopustljivoj šupljini lubanje otežava cirkulaciju krvi i cerebrospinalne tekućine te dovodi do pomicanja, kompresije i ozljede dijelova mozga, poremećaja vitalnih funkcija i često do smrti.
Posebno oštar, brz, rastući porast intrakranijalnog tlaka javlja se u slučajevima kada tumor zatvara putove za kretanje intraventrikularne tekućine ili uzrokuje njihov pritisak; istovremeno, u slučajevima okluzije na razini Magendievog foramena razvija se unutarnja vodenica svih klijetki, u razini Silvijevog akvadukta unutarnja vodenica lateralnog i III ventrikula, a na razini foramen Monro, izolirana vodena bolest jedne od lateralnih komora.
Klinika i dijagnostika intrakranijalnih tumora
Klinika intrakranijalnih tumora sastoji se od sljedećih sindroma:1) sindrom povećanog intrakranijalnog tlaka;
2) sindromi pomaka (dislokacije) mozga - s razvojem hernialnih hernija;
3) žarišni (ugniježđeni) simptomi, koji su ili primarni žarišni lokalni znakovi oštećenja izravno uključenih u tumorski proces ili susjednih dijelova mozga i kranijalnih živaca, ili sekundarni žarišni simptomi koji se javljaju na daljinu.
Tipično, simptomi gnijezda u tumorima moždanih hemisfera prethode sindromu povišenog intrakranijalnog tlaka i sindromima hernijacije. Međutim, mozak ima značajne kompenzacijske sposobnosti. Često, čak i kod velikih tumora koji se nalaze daleko od funkcionalno važnih područja mozga, u ranom razdoblju rasta, izraženi žarišni simptomi dugo su odsutni i pacijenti odlaze liječniku zbog glavobolje ili gubitka vida u fazi razvoja sindrom povećanog intrakranijalnog tlaka. Ugniježđeni ili primarni žarišni simptomi obično ukazuju na lokalizaciju tumora i temelj su topikalne dijagnoze tumora. Cerebralni simptomi obično ukazuju samo na mogućnost intrakranijalnog volumetrijskog procesa, ali često se priroda simptoma dislokacije također može koristiti za prosuđivanje najvjerojatnije lokalizacije tumora. Ispoljavanje svih simptoma ovisi o stadiju bolesti, koji često ima svoje karakteristike, ali ni u tim stanjima nije moguće utvrditi jasan slijed simptoma. Glavni cerebralni simptomi uključuju glavobolju, povraćanje, vrtoglavicu, mentalne poremećaje, kongestivne bradavice optičkih živaca. U kasnijim fazama bolesti javlja se bradikardija, autonomni poremećaji i napredovanje vitalnih poremećaja.
Glavobolja
Glavobolja kao sindrom povišenog intrakranijalnog tlaka je difuzne prirode, postupno se pojačava i ponekad doseže takav stupanj da se bolesniku čini nepodnošljivom. U uznapredovalom stadiju bolesti praćeno je povraćanjem. S okluzivnim hidrocefalusom očituje se jasnim paroksizmima, između kojih je ili potpuno odsutan ili samo malo izražen. Karakteristične značajke za paroksizmalne napade glavobolje okluzivnog podrijetla je pojava ili pojačavanje glavobolje pri promjeni položaja glave i trupa, njezina česta pojava u zoru ili ujutro pri pokušaju prelaska iz vodoravnog u okomiti položaj. Treba napomenuti da često kod intrakranijalnih tumora glavobolje izostaju čak iu fazi razvoja kongestivnih bradavica optičkih živaca, a neurokirurške dijagnostičke metode već otkrivaju veliki supratentorijalni tumor ili tumor koji blokira izlazne putove ventrikularne cerebrospinalne tekućine.Povraćanje
Povraćanje koje se javlja na vrhuncu glavobolje, u velikoj većini slučajeva, posljedica je povišenog intrakranijalnog tlaka, ali može nastati i zbog intoksikacije kod malignih tumora. Povraćanje koje se javlja izvan napada difuzne glavobolje ili u prisustvu lokalne boli u okcipitalno-cervikalnoj regiji pri promjeni položaja glave ili trupa ili ujutro, često praćeno vrtoglavicom, posljedica je lokalne iritacije takozvani centar za povraćanje u stražnjoj lubanjskoj jami. Ova iritacija može nastati neizravno s povećanjem intrakranijalnog tlaka i okluzivnim hidrocefalusom, kao i izravno zbog pritiska tumora stražnje lubanjske jame na moždano deblo.Osjećaji koji nalikuju stanju blage intoksikacije, nestabilnosti, ošamućenosti, koji se nazivaju vrtoglavica (ali različita od tipične sustavne vrtoglavice), javljaju se kod sindroma povećanog intrakranijalnog tlaka u slučajevima lokalizacije tumora u bilo kojem području intrakranijalnog prostora; vjerujte da se ti osjećaji mogu temeljiti na zagušenja u labirintu.
Mentalni poremećaji
S naglo povećanim intrakranijalnim tlakom, kao i s oštrim stupnjevima intoksikacije koji se javljaju kod malignih tumora koji zahvaćaju velike dijelove mozga, razvija se uporno, postupno pogoršano oštećenje svijesti poput ošamućenosti, koje se može pretvoriti u stupor i, konačno, u komu. Ta se stanja mogu postupno povećavati ili se mogu pojaviti akutno i varirati u intenzitetu. U nekim slučajevima teško je procijeniti jesu li ovi poremećaji rezultat povišenog intrakranijalnog tlaka ili lokalne opsežne lezije frontalnih režnjeva ili je riječ o kombinaciji obojega.začepljene optičke bradavice
Kongestivne bradavice vidnih živaca u sindromu povišenog intrakranijalnog tlaka najčešće se otkrivaju u fazi bolesti, kada već postoji prilično izražena glavobolja s povremenim povraćanjem ili vrtoglavicom. Ali često ih oftalmolog otkriva slučajno kod pacijenata bez ili gotovo bez ikakvih pritužbi, što prisiljava liječnika da provede ciljani pregled kako bi isključio ili potvrdio volumetrijski intrakranijski (prvenstveno tumorski) proces.Često se u tim slučajevima, prilikom ispitivanja pacijenata, ispostavlja da obično ujutro imaju kratkotrajne neugodne senzacije koje nalikuju glavobolji. Također nije tako rijetko (osobito kod tumora stražnje lubanjske jame), uz slučajno otkrivanje kongestivnih bradavica, okulist također utvrđuje brzo progresivno značajno smanjenje vida, prijeteći sljepoćom, što obvezuje ubrzati pregled pacijenta. a po potrebi i operativni zahvat.
Relativno rijetka kombinacija kongestivne bradavice na jednom oku s primarnom atrofijom na drugom oku (Foster-Kennedyjev sindrom) javlja se kada tumor, vršeći izravni pritisak na jedan od vidnih živaca, istodobno uzrokuje povećanje intrakranijalnog tlaka (npr. , s jednostranim tumorima njušne jame, kvržice turskog sedla ili s medijalnom lokacijom tumora malog krila klinaste kosti). No, nerijetko se javljaju velike poteškoće u diferencijaciji pravih kongestivnih bradavica, osobito u fazi prijelaza u njihovu sekundarnu atrofiju, s promjenama na bradavicama upalnog podrijetla.
Promjene cerebrospinalne tekućine
Povišenje tlaka likvora javlja se kod svih intrakranijalnih tumora u stadiju povišenog intrakranijalnog tlaka.Izražena proteinsko-stanična disocijacija u cerebrospinalnoj tekućini (tj. povećana količina proteina uz normalnu citozu) karakteristična je za akustične neurome, bazalne i, u manjoj mjeri, konveksitalne meningeome. Kod benignih glioma, sastav cerebrospinalne tekućine može biti normalan ili može postojati blago izražena proteinsko-stanična disocijacija. Kod malignih tumora (multiformni spongioblastomi, meduloblastomi) pleocitoza može zahvatiti nekoliko stotina stanica.
Vrste i pojedini simptomi intrakranijalnih tumora
Tumori moždanih hemisfera. Među tumorima hemisfera velikog mozga razlikuju se:a) ekstracerebralni (ekstrahemisferni) tumori;
b) intracerebralni (intrahemisferični) tumori;
c) intraventrikularni supratentorijalni tumori.
Ekstracerebralni (ekstracerebralni) tumori
Među tumorima cerebralnih hemisfera, ekstrahemisferni su uočeni u 73, intrahemisferni tumori - u 2/3 slučajeva; intraventrikularni tumori javljaju se samo u 2,6% slučajeva.Glavna skupina ekstrahemisfernih tumora hemisfera velikog mozga su meningeomi (arahnoidendoteliomi). Kirurgija meningeoma zauzima veliko mjesto u neurokirurškoj klinici, budući da, prema različitim institucijama, oni čine 12-18% svih intrakranijalnih tumora.
Najpovoljnije što se tiče mogućnosti potpuno uklanjanje meningiomi koji se nalaze na konveksnoj površini hemisfere (konveksilni), čineći, prema statistikama, 21-68% svih meningeoma. Parasagitalni meningeomi su tumori anatomski povezani s velikim falciformnim nastavkom ili stijenkama sagitalnog sinusa.
Parasagitalni meningeomi čine oko 1/4 svih meningeoma.
Meningiomi njušne jame čine oko 10% svih meningeoma. Lokalizirani su u prednjoj lubanjskoj jami, najčešće su bilateralni i dosežu velike veličine. Meningeomi krila klinaste kosti (prvenstveno malog krila) čine oko 18% svih meningeoma. Oni dolaze iz moždanih ovojnica ovog područja, šire se i na prednju i srednju lubanjsku jamu i pritišću frontalni i temporalni režanj mozga prema gore. Totalna resekcija ovih tumora nije tako česta kao kod konveksitalnih i unilateralnih parasagitalnih tumora.
Intracerebralni (intracerebralni) tumori
Glavnu skupinu unutar tumora mozga čine gliomi (oligodendrogliomi, astrocitomi, opongioblastomi multiforme itd.).Oligodendroglioma- najsporije rastući i benigni od svih glioma, relativno je rijedak, prema različitim autorima čini 3-8% svih glioma. Spori rast tumora pridonosi taloženju vapna u njemu, vidljivom na radiografiji, što uvelike olakšava dijagnozu. Pacijenti se često osjećaju dobro godinama nakon djelomičnog uklanjanja tumora i terapije zračenjem.
Astrocitom- infiltrativni tip, polagano rastući benigni tumor, u kojem se često pojavljuju cistične šupljine koje dosežu velike veličine.
Prema različitim autorima, astrocitomi čine 29-43% svih glioma. Potpuno uklanjanje tumora moguće je samo u rijetkim slučajevima. Često dolazi do recidiva kliničkih fenomena nakon operacije i često postoje indikacije za ponovljene kirurške intervencije. Međutim, čak i nakon djelomičnog uklanjanja astrocitoma i naknadne radioterapije, promatraju se dugotrajne remisije.
Podaci suvremene onkologije govore da tumor u razvoju ne predstavlja ništa nepromijenjeno u pogledu svojih morfoloških i bioloških svojstava. U literaturi se opisuju slučajevi maligne transformacije benignih tumora mozga, posebice nakon kirurškog zahvata za njihovo djelomično uklanjanje. To se uglavnom odnosi na astrocitome, rjeđe na oligodendrogliome, koji su tijekom razvoja otkrili maligna svojstva. LI Smirnov (1959) nazvao je varijante koje nastaju u procesu maligne transformacije astrocitoma "dediferencirajućim astrocitomima". Opisani su slučajevi cerebralnih astrocitoma, reoperiranih uz naknadnu rentgensku terapiju, koji su na kraju prerasli u spongioblastom multiforme sa svim znakovima malignosti.
Multiformni glioblastomi (spongioblastomi) su među najzloćudnijim novotvorinama glijalne serije, karakterizirane brza struja i rani početak smrti. Prema različitim autorima, multiformni glioblastom čini 19-32% svih glioma i 10-13% svih intrakranijalnih tumora. Uklanjanje tumora, koji obično doseže veliku veličinu, obično se izvodi djelomično ili subtotalno, a nakon terapije zračenjem u postoperativno razdoblje uočeno je u nekim slučajevima privremeno poboljšanje.
Često klijanje tumora dubokih dijelova mozga komplicira njegovo uklanjanje. I premda prosječno trajanježivot od trenutka pojave prvih simptoma bolesti u operiranoj skupini veći je nego u neoperiranoj skupini, 2 godine nakon operacije preživi samo oko 7% operiranih bolesnika, iako u literaturi postoje izvještaji o slučajevima s očekivanim životnim vijekom nakon operacije do 5-10 godina.
Specifični simptomi oštećenja različitih područja mozga temelj su topičke dijagnoze tumora mozga. Međutim, važno je uzeti u obzir značajke manifestacije ovih simptoma u tumorima različitih histoloških struktura.
S tumorima cerebralnih hemisfera školjkasto-vaskularne serije (meningiomi) prevladava polagano progresivna stopa kliničkog tijeka bolesti. U početnim stadijima bolesti kod ovih tumora, koji u patološki proces izravno zahvaćaju dura mater, a ponekad i kost, često se javlja lokalna glavobolja karaktera lokalne cefalgije, a pri perkusiji lubanje lokalna bol, koji odgovara položaju supratentorijalnog konveksitalnog tumora. Mnogo rjeđe se ovi lokalni fenomeni javljaju kod glioma i multiformnih spongioblastoma, ali su u tim slučajevima manje izraženi i manjeg intenziteta. Lokalna glavobolja također se javlja kod iritacije, napetosti i kompresije kranijalnih živaca tumorom - to se prvenstveno odnosi na bazalno smješteni čvor i korijene trigeminalni živac, kao i na gornje korijene leđne moždine.
Tijek bolesti kod neuroektodermalnih tumora uvelike ovisi o njihovom stupnju zrelosti ili malignosti. Dok kod astrocitoma i oligodendroglioma prevladava sporo progresivni tip tijeka, kod glioblastoma (multiformnih spongioblastoma) prevladava brzo progresivni, pa čak i lavinski klinički tijek, dok je glavobolja u pravilu difuzna.
Karakterističnije za izvanstanične tumore koji potječu iz dura mater i uzrokuju udubljenje u tkivu mozga s naknadnim razvojem dubokog ležišta, početnu pojavu simptoma kortikalne iritacije, nakon čega slijede znakovi prolapsa. Konvulzivni napadaji u meningeomima mogu godinama prethoditi pojavi drugih simptoma tumora mozga, osobito pareze i paralize. Naprotiv, kod intracerebralnih tumora koji izlaze iz subkortikalnih regija često se u početku javljaju simptomi prolapsa, a tek kasnije, kada tumor preraste u korteks, mogu se pojaviti znakovi iritacije u obliku epileptičkih napadaja. Međutim, treba napomenuti da su epileptičke manifestacije kao rani simptom intracerebralnih tumora također prilično česte.
Kod meningovaskularnih tumora postoji dugotrajno višegodišnje povećanje pojedinačnih psihopatoloških simptoma, često s iritativnom bojom na pozadini očuvanja osobnosti. Tako, na primjer, kada su zahvaćeni frontobazalni dijelovi korteksa, dolazi do izražaja afektivna i motorička dezinhibicija, euforija, samozadovoljno optimistično raspoloženje, ponekad s grubim kršenjem kritike vlastitog stanja, ali uz očuvanje orijentacije u okoliš. Istodobno se uočavaju nemotivirani prijelazi od samozadovoljstva i euforije do napada bijesa i nezadovoljstva.
Gubitak inicijative, aktivnosti i svrhovitog ponašanja, letargija, inhibicija motora, osiromašenje govora i razmišljanja karakterističniji su za poraz konveksne površine frontalnog režnja. Simptomi koji čine apatičko-akinetički sindrom izraženiji su kada je zahvaćena lijeva hemisfera, dok govor i mišljenje teže stradaju čak i u slučajevima IB-a gdje nema poremećaja povezanih s govornim područjem korteksa i subkorteksa. Psihički poremećaji kod neuroektodermalnih tumora frontalnih režnjeva (osobito duboko smještenih) izraženiji su nego kod mišićno-koštanih tumora, a to posebno dolazi do izražaja kod malignih tumora, kada se očituje brz tempo i masivan razvoj psihopatoloških simptoma. Istodobno se opaža aetazija-abazija, nedostatak orijentacije, kontrola nad funkcijama zdjelice, dolazi do duboke dezintegracije osobnosti, povećava se opterećenje do razvoja soporoze i kome. U ovom slučaju često se pojavljuju simptomi intoksikacije. U ovoj fazi bolesti često se otkriva bilateralna subkortikalna patologija.
Često jednostavna kraniografija i tomografija daju dragocjene informacije o prirodi i lokalizaciji tumora, budući da se lako uočljive promjene javljaju na mjestu izravnog kontakta između tumora i kostiju (primjerice, hiperostoze otkrivene kod meningeoma, uzura, pojačan razvoj vaskularnih brazde uključene u opskrbu tumora krvlju, hiperostoze u malim krilcima klinaste kosti, u području tuberkula turskog sedla i olfaktorne jame s meningeomima u ovom području). Neuroektodermalni tumori mogu pokazivati karakteristične intracerebralne kalcifikacije.
Intraventrikularni tumori
Tumori koji se razvijaju u hemisferi velikog mozga i urastaju u stijenku klijetke ne spadaju u prave tumore moždanih klijetki. Ovi sekundarni ventrikularni tumori obično su infiltrativni i ne mogu se potpuno ukloniti.Primarni tumori ventrikula (lateralni i III) razvijaju se iz elemenata koroidnog pleksusa, ependima ili subependimalnog sloja. Obično su veliki, dobro ograničeni, imaju relativno malu peteljku koja ih povezuje s moždanim tkivom, u većini slučajeva su benigni i spadaju u resektabilne tumore. Treba naglasiti da su relativno povoljni uvjeti za uklanjanje ograničenog tumora iz šupljine gotovo uvijek prošireni tri puta. lateralna klijetka i loši rezultati uklanjanja tumora III ventrikula (s izuzetkom koloidnih cista). Potonja okolnost objašnjava se poteškoćama otvaranja treće klijetke i vizualnog pregleda njegove šupljine radi uklanjanja tumora, budući da se nakon takve operacije mogu razviti prijeteći simptomi disfunkcije diencefalnog sustava. Najbolji rezultati postižu se pri uklanjanju koloidnih cista koje se nalaze u prednjem dijelu treće klijetke i izlaze kroz Monroov otvor. Ove ciste, promjera 1 do 3 cm, sadrže prozirnu masu.
Klinika tumora lateralnog ventrikula sastoji se od sindroma okluzivnog hidrocefalusa lateralnog ventrikula s paroksizmima izražene glavobolje, ponekad simptoma koji se javljaju kada su susjedni dijelovi hemisfere i medijalni zid treće klijetke zahvaćeni. postupak. Klinika tumora treće klijetke sastoji se od sindroma okluzivnog hidrocefalusa lateralnog i trećeg ventrikula, često sa simptomima uključenosti u patološki proces zidova i dna treće klijetke.
Tumori hipofizno-hipotalamusne regije
Tumori hipofize čine, prema različitim statističkim izvješćima, 7-18% svih tumora mozga. Općenito, tumori adenohipofizne serije (tumori prednjeg režnja hipofize i kraniofaringiomi) su na trećem mjestu među novotvorinama mozga nakon neuroektodermalnih i meningovaskularnih tumora.Tumori prednje hipofize potječu iz žljezdanih stanica i predstavljaju adenome. Od tri tipa žljezdanih tumora moždanog dodatka, kromofobni adenomi su najčešći: eozinofilni adenomi se opažaju mnogo rjeđe, a bazofilni adenomi su vrlo rijetki. Rijetki su i tumori stražnjeg režnja hipofize (neurohipofize). Osim benignih tumora, postoje anaplastični adenomi hipofize, koji su maligni tumori adenohipofize i prijelazna su faza u adenokarcinome, kao i metastaze karcinoma iz drugih organa u hipofizu.
Tumori hipofize klinički se očituju endokrinim poremećajima, ovisno o poremećaju funkcije lučenja hormona hipofize, promjenama u konfiguraciji i građi turskog sedla, a kasnije i oftalmološkim i neurološkim simptomima, koji ukazuju na prevazilaženje tumora. sella turcica i pritisak na kijazu, dno treće klijetke i druge dijelove mozga .
Endokrini poremećaji ne ovise o veličini i smjeru rasta tumora hipofize i očituju se sljedećim sindromima.
1. Adiposogenitalna distrofija, koji se kod odraslih očituje pretilošću i simptomima hipogenitalizma, kojem se u djece pridružuje zastoj u rastu, smatra se sindromom hipofunkcije prednje hipofize, a u slučaju tumora najčešće se nalazi u kromofobnim adenomima.
2. Akromegalija i gigantizam, koji se smatraju manifestacijama hiperpituitarizma, najčešće se nalaze u eozinofilnim adenomima hipofize. U ovom slučaju često se opažaju seksualne disfunkcije, polifagija (povećan apetit do proždrljivosti), polidipsija (pretjerana žeđ) i često poremećaji metabolizma ugljikohidrata.
3. Itsenko-Cushingov sindrom uočeno u rijetkim bazofilnim adenomima hipofize koji ne dosežu velike veličine, ne uzrokuju promjene u sella turcica, ne vrše pritisak na susjedne dijelove mozga i stoga su rijetko podložni kirurška intervencija.
Kod endoselarnih tumora dolazi do povećanja šupljine turskog sedla, koja obično ima oblik balona. Kako tumor raste i izlazi izvan turskog sedla, njegova veličina se dalje povećava i njegova konfiguracija se mijenja. Primjećuje se kompresija glavnog sinusa, stanjivanje i potkopavanje sfenoidnih procesa, nejednaka poroznost i destrukcija. raznih odjela Tursko sedlo. Dok se tumor nalazi unutar sedla turcica, klinički se očituje endokrino-metaboličkim poremećajima i promjenama sedla, ponekad glavoboljama, fotofobijom i suzenjem, što je, očito, posljedica utjecaja tumora na živčane tvorevine sela. turcica dijafragma. U ovoj fazi tumor se naziva endo- ili intraselarni. Nakon toga, tumor se rasteže i izboči prema gore dijafragmu turskog sedla, prelazi njezine granice i tada se označava kao endo-supraselarni (ponekad endo-parasupraselarni), dok vrši pritisak prvenstveno na vlakna vidnih putova koja se sijeku u središnjem dijelova hijazme, što dovodi do gubitka temporalnih polovica vidnih polja (bitemporalna hemianopija). Tada napreduju fenomeni primarne atrofije vidnih živaca i slabljenje vida s ishodom u sljepoću. Pravovremeno uklanjanje tumora hipofize obično dovodi do brze regresije oftalmoloških poremećaja. Neurološki poremećaji uključuju piramidalne simptome kao posljedicu utjecaja tumora na nožice mozga, diencefalne simptome kada tumor zahvaća tvorevine dna treće klijetke (napadi katalepsije, vrtoglavica, pojačano znojenje, pojačana pospanost i dr.) , kao i znakove iritacije i kompresije kranijalnih živaca bazalno smještenih u blizini turskog sedla . Kada tumor utječe na fronto-bazalne i diencefalne dijelove mozga ili liquorodinamski poremećaji, koji mogu biti posljedica kompresije tumora šupljine treće klijetke, opažaju se akutni mentalni poremećaji.
Kraniofaringiomi
Kraniofaringiomi ili tumori Rathkeovog džepa, koji čine 2-7% svih intrakranijalnih tumora, rastu iz preostalih nereduciranih elemenata embrionalnog kraniofaringealnog Rathkeovog džepa, formirani su od slojevitog pločastog epitela kožnog tipa i disembriogenetski su tumori. Kraniofaringiomi se mogu pojaviti duž cijelog toka Rathkeove vrećice. U ovom slučaju najčešće je supraselarna i endosupraselarna lokalizacija tumora.Najčešće se tumor razvija u djetinjstvu i adolescenciji i obično se manifestira adiposogenitalnim sindromom ili, u rijetkim slučajevima, hipofizni nanizam s različitim stupnjevima zaostajanja u rastu, nerazvijenosti kostura, odgođene osifikacije, infantilizma i odsutnosti sekundarnih spolnih obilježja. U odraslih tumorski proces teče s elementima hipogenitalnih poremećaja (smanjena spolna funkcija, menstrualne nepravilnosti itd.).
Kraniofaringiomi ne infiltriraju i obično pritišću susjedno moždano tkivo. Sve dok tumor ostaje unutar turcičnog sedla, uzrokuje uglavnom radiološke simptome karakteristične za tumor hipofize, šireći se i uništavajući tursko selo.
Supraselarni tumori nalaze se iznad sele turcike, odozdo su ograničeni njezinom dijafragmom i bazom lubanje, sprijeda kijazmom, straga nožicama mozga, a odozgo sivom kvržicom i interpedunkularnim prostorom. Šireći se supraselarno, tumor zahvaća kijazmu, optičke puteve i živce te uzrokuje kijazmalni sindrom, donekle sličan tumorima hipofize (bitemporalna hemianopija, primarna atrofija vidnog živca, smanjen vid). Stijenke intratumorske šupljine cističnog epitela proizvode kolesterol, kalcij, mutnu tekućinu od kave i niti epitelnih elemenata. Daljnjim rastom kraniofaringioma, koji ima tendenciju cistične degeneracije, tumor često komprimira treću klijetku ili prodire u njezinu šupljinu ili bočne klijetke. Zbog poteškoće cirkulacije tekućine razvija se unutarnja vodena bolest mozga. U ovom slučaju, u pravilu, postoji sindrom povećanog intrakranijalnog tlaka i kongestivnih bradavica optičkih živaca.
U više od polovice slučajeva tumora Rathkeovog džepa, kalcifikacije se pojavljuju u stromi tumora ili stijenci njegove ciste (obično u obliku zasebnih inkluzija malih petrifikata).
Njihovo otkrivanje na kraniogramima jedan je od najpouzdanijih znakova ovih tumora. Prvi simptomi bolesti mogu se pojaviti u djetinjstvu kao endokrino-metabolički poremećaji, au budućnosti desetljećima možda neće biti znakova progresije tumora. U drugim slučajevima, nakon duge remisije, brzo dolazi do oštrog pogoršanja i postoje indikacije za operaciju.
Meningiomi sele turcike
Meningeomi turskog sedla čine 7-9% svih meningeoma mozga. Ovi benigni inkapsulirani tumori, koji su sferični (ponekad s kvrgavom površinom), potječu iz srahnoidnih rascjepa dura mater u području prednjeg interkavernoznog sinusa, koji odgovara kvržici turskog sedla. Oni su dobro ograničeni od površine mozga, u početnim fazama rasta ispunjavaju prazninu između optičkih živaca, pomičući ih u stranu i prema gore. Mjesto pričvršćivanja tumora na tuberkulozu turskog sedla je relativno široko, često se nalazi donekle asimetrično - sa strane središnje linije, tako da tumor često u početku vrši dominantan pritisak na jedan od optičkih živaca. Kako tumor dalje raste, on gura hijazu prema gore i prema natrag, zadire u supraselarni prostor i pomiče moždani lijevak. Prednji pol tumora teče na platformu koja se nalazi ispred kvržice turskog sedla, uzrokuje kompresiju olfaktornih trakta i formira krevet u stražnjim dijelovima bazalnih površina frontalnih režnjeva.Meningiomi turskog sedla pogađaju uglavnom osobe srednje i starije dobi. Zbog asimetričnog položaja tumora, u proces je u početku uključen prehijazmatski dio jednog vidnog živca, pa se smetnje vida najprije otkrivaju na jednom oku, a tek nakon dosta dugog vremena (od nekoliko mjeseci do nekoliko godina) javlja li se karakterističan kijazmalni sindrom. S tim u vezi, u ranoj fazi bolesti, u nekim slučajevima moguće je otkriti smanjenje vidne oštrine na jednom oku kao rezultat primarne atrofije vidnog živca. U vidnom polju ovog oka nalazi se prolaps temporalne polovice ili središnji skotom ili kombinacija skotoma s defektom vidnog polja u temporalnoj polovici. Karakteristika ovih tumora je takozvani hijazmatski sindrom, karakteriziran primarnom atrofijom vidnih živaca sa smanjenim vidom i bitemporalnom hemianopijom različite težine. Oštećenje drugih kranijalnih živaca (I, III, V, VI) događa se samo u fazi kada tumor dosegne veliku veličinu.
Utjecaj tumora ili na hipotalamusnu regiju može se očitovati poremećajima u metabolizmu ugljikohidrata i masti u kasnoj fazi bolesti.
Mentalni poremećaji u obliku blagog smanjenja kritičnosti prema vlastitom stanju, slabljenja pamćenja, letargije, samozadovoljstva, euforije uzrokovani su kršenjem fronto-diencefalnog funkcionalnog sustava. Simptomi izraženog povećanja intrakranijalnog tlaka do kongestivnih bradavica optičkih živaca s ovim tumorima su rijetki. To je zbog činjenice da je tumor relativno lako dijagnosticirati na temelju oftalmoloških poremećaja zbog njegovog položaja u rašljama kijazme.
Protein-stanična disocijacija nalazi se u 3/+ slučajeva. Približno u polovici slučajeva na kraniogramima se mogu otkriti lokalne promjene - hiperostoza tuberkuloze i sfenoidalnog područja, zadebljanje ili neravne konture tuberkuloze, petrifikacija u tumoru, hiperpneumatizacija sinusa glavne kosti.
Tumori stražnje lubanjske jame
Tumori malog mozga i IV ventrikula. Među tumorima stražnje lubanjske jame na prvom su mjestu po učestalosti cerebelarni tumori, zatim akustični neuromi, tumori IV ventrikula i drugih lokalizacija.Tumori malog mozga i IV ventrikula očituju se sljedećim simptomima:
1) progresija žarišnih cerebelarnih i cerebelarno-vestibularnih simptoma povezanih s lokalnim oštećenjem cerebelarnog tkiva. Tu spadaju cerebelarna hipotonija, poremećaji koordinacije pokreta u udovima, poremećaji statike i hoda, koji se očituju ataksijom pri sjedenju, stajanju i hodu, teturavim hodom sa široko razmaknutim nogama, cik-cak izmicanjem ili odstupanjem u određenom smjeru od zadanog smjera. kretanje ("pijani hod") ;
2) sindrom debla koji je posljedica kompresije trupa na razini stražnje lubanjske jame. Ovaj sindrom uključuje lokalno povraćanje uzrokovano iritacijom trupa, često se javlja izvan napadaja glavobolje, ponekad istodobno s vrtoglavicom, što je posljedica iritacije ili disfunkcije vestibularnih tvorevina ugrađenih u dno IV ventrikula, nistagmus, simptomi oštećenja na jezgre smještene u deblu, prvenstveno IX-X živci, manifestira se u obliku otežanog gutanja s gušenjem, takozvanim tabloidnim govorom itd.;
3) disfunkcija kranijalnih živaca smještenih unutar stražnje kranijalne jame;
Od benignih tumora malog mozga najčešći su infiltrativni, rastući astrocitomi, koji se odnose na neuroektodermalnu seriju, te ograničeni angioretikulomi, koji se odnose na meningovaskularnu seriju tumora. Astrocitomi su smješteni ili u crvu ili u hemisferi malog mozga; mogu doći iz zidova IV ventrikula, zatim rasti u malom mozgu ili, u rijetkim slučajevima, zahvatiti gotovo cijeli mali mozak.
S kliničkog stajališta, postoji svaki razlog za jasno razlikovanje cerebelarnih astrocitoma, koji se često mogu potpuno ukloniti, od cerebralnih astrocitoma, kada je potpuno uklanjanje tumora relativna rijetkost, a nastavak rasta nakon njegova djelomičnog uklanjanja pravilo. . Cerebelarni astrocitomi su, za razliku od cerebralnih astrocitoma, makroskopski dobro ograničeni od cerebelarnog tkiva, što olakšava potpunu resekciju tumora. U većini slučajeva, cerebelarni astrocitomi se cistično regeneriraju, a otvaranje velike cistične šupljine, čak i bez uklanjanja tumorskog čvora, dovodi do dobrog stanja bolesnika niz godina. Obično, s djelomičnim uklanjanjem tumora nakon nekoliko godina, progresivni simptomi povezani s kontinuiranim rastom tumora zahtijevaju reoperacija i stoga uvijek treba težiti radikalizmu.
Kod angioretikuloma, tumorski čvor je u pravilu lokaliziran blizu površine malog mozga ili uz produženu moždinu i povezan je s arahnoidnom ovojnicom. U većini slučajeva, angioretikulum malog mozga može se potpuno ukloniti tijekom operacije.
Meduloblastomi - maligni tumori malog mozga i IV ventrikula, u dječjoj dobi, čine oko polovicu svih subtentoralnih i oko 1/6 svih intrakranijalnih tumora. U odraslih su meduloblastomi relativno rijetki, što dovodi do veće učestalosti malignih glijalnih tumora malog mozga u djece u odnosu na odrasle.
Meduloblastom je izrazito brzorastući tumor. Najčešće utječe na crv, širi se dalje u hemisfere i, klijanje krova
Kod medulloblaetoma stražnje lubanjske jame kod djece često se promatra akutni tijek s visokom temperaturom i oštrim meningealnim fenomenima, promjenama u sastavu cerebrospinalne tekućine i krvi upalne prirode. Uz to, cerebelarni, stabljični i boudoir simptomi se povećavaju na razini stražnje lubanjske jame.
U odraslih se, naprotiv, u većini slučajeva tijek bolesti u prijeoperacijskom razdoblju ne razlikuje od onog kod benignih tumora, s izuzetkom kraćeg trajanja bolesti i veće stope porasta cerebralnih i lokalni simptomi. Proces se odvija bez simptoma koji karakteriziraju upalni oblik bolesti.
Vrlo često među tumorima IV ventrikula postoje apendimomi koji se razvijaju iz ependima. U većini slučajeva, ovi tumori su spojeni s dnom romboidne jame u opasnom području olovke, tako da se mogu samo djelomično ukloniti.
Meningeomi stražnje lubanjske jame čine oko 7% tumora ove lokalizacije i, ako se nalaze u stražnjim dijelovima, mogu se potpuno ukloniti.
Akustični neuromi, smješteni u cerebelopontinskom kutu u relativno ranim fazama svog razvoja, dovode do jednostranog isključivanja vestibularnih i slušnih funkcija VIII živca (nedostatak reaktivnog nistagmusa tijekom kaloričnog testa, gubitak sluha ili gluhoća). Zatim je u proces uključen bliski živac lica, koji je popraćen njegovom parezom ili paralizom. S daljnjim rastom, tumor uzrokuje kompresiju i deformaciju obližnjih dijelova medule oblongate, mosta mozga i malog mozga, tvoreći duboko ležište u njima.
Zatim se javljaju stabljični i cerebelarni simptomi (nistagmus, poremećaj koordinacije pokreta udova, statike i hoda, bulbarni poremećaji u vidu gušenja i nazalnog govora). I konačno, u vezi sa komprimiranim područjem Silvijevog akvadukta, otežan je odljev cerebrospinalne tekućine iz ventrikularnog sustava s razvojem kliničke slike okluzivnog hidrocefalusa i sindroma povišenog intrakranijalnog tlaka.
Tumori moždanog debla
Među tumorima moždanog debla postoje različiti tipovi glioma (multiformni spongioblastomi, astrocitomi), sarkomi, metastaze karcinoma itd. Intrastemski tumori manifestiraju se klinikom oštećenja jezgri i provodnih sustava debla.Tumori moždanog debla uključuju:
1. Tumori srednjeg mozga (peteljke mozga i kvadrigemina), koji se manifestiraju izmjeničnim Weberovim sindromom (lezija okulomotornog živca na strani tumora u kombinaciji s parezom ili paralizom udova i lezijama lica i hipoglosalni živci supranuklearni tip na suprotnoj strani) i Benedictov sindrom (oštećenje okulomotornog živca na strani tumora, u kombinaciji s cerebelarnim drhtanjem ekstremiteta, a ponekad i njimaanestezijom na suprotnoj strani).
2. Tumori moždanog mosta, koji se najčešće manifestiraju (osobito u početno stanje bolesti) sa sindromom oštećenja polovice ponsa mozga (izmjenični sindrom u obliku lezije V, VI i VII živci na strani tumora i hemipareza na suprotnoj strani). Ponekad se tumor koji se razvija u blizini jezgre facijalnog ili abducensnog živca očituje kao lezija ovih živaca, a tek onda, kako raste do baze mozga, pridružuju se piramidni simptomi, a kasnije - poremećaji osjetljivosti. Kada se tumor nalazi u tegmentalnom području, uglavnom su zahvaćene jezgre kranijalnih živaca smještene u dorzalnim dijelovima moždanog mosta.
3. Tumori produžene moždine, koji se očituju lezijama niza jezgri kranijalnih živaca koncentriranih u ovom području u malom prostoru (VIII-XII), motoričkih, osjetnih i cerebelarnih puteva i vitalnih centara (osobito disanja). Tipični simptomi ovih tumora su gubitak sluha ili gluhoća na jedno uho, pareza i atrofija mišića mekog nepca i ždrijela, paraliza grkljana, atrofična paraliza jezika, dizartrija, disfagija, povraćanje, vrtoglavica, poremećaj statike i hoda , senzorni poremećaj u distalnim dijelovima trigeminalnog živca, kao i konduktivni motorički i senzorni poremećaji na suprotnoj strani tijela, poremećaji srčane aktivnosti i disanja.
Metastatski tumori mozga
Izvor metastaze raka u mozgu može biti bilo koji organ. Najčešće dolazi iz pluća, zatim iz dojke, bubrega itd. Statističke studije posljednjih godina ukazuju na značajan broj slučajeva bronhogenog karcinoma u svim zemljama svijeta, dok rak lako metastazira u mozak kroz sustav plućnih vena. ranije i češće od tumora na drugim organima. Učestalost metastaza u mozgu kod raka pluća varira, prema različitim autorima, unutar 11-50% slučajeva. Glavni put metastaziranja u mozak je hematogeni, ali metastaze se opažaju i duž limfnih i cerebrospinalnih puteva.Metastaze raka u mozgu javljaju se u obliku solitarnih ili višestrukih čvorova i difuznijih lezija mozga i njegovih membrana. Supratentorijalna lokalizacija metastaza opaža se otprilike 3 puta češće od subtentorijalne. Što se tiče redoslijeda pojave simptoma primarnog kancerogenog žarišta i cerebralnih metastaza, treba napomenuti da se u otprilike jednoj polovici slučajeva najprije pojavljuju neurološki simptomi intrakranijalnog tumora, au drugoj se simptomi mozga javljaju u pozadini. razvoja raka unutarnjih organa. U tom smislu, operacija se često izvodi sa simptomima intrakranijalnog tumora bez jasnih podataka o prisutnosti metastaze raka u mozgu, a samo histološka analiza uklonjenog tumora razjašnjava njegovu prirodu.
U mnogim slučajevima, neurološki pregled koristi se uobičajeno klinički bezopasnim ili relativno sigurnim dodatne tehnike(kraniografija, elektro- i ehoencefalografija, ispitivanje cerebrospinalne tekućine itd.) dovoljno precizira prirodu i lokalizaciju procesa i određuje indikacije za kirurški zahvat.
Međutim, često klinički pregled pacijent ne dopušta postavljanje dijagnoze s takvim stupnjem sigurnosti, koji je potreban za operaciju. Zatim je potrebno potvrditi i razjasniti dijagnozu uz pomoć takvih istraživačkih metoda kao što su angiografija i neumografija ili kompjutorska tomografija.
Liječenje tumora mozga
Lijekovima se može postići samo privremeno smanjenje sindroma povišenog intrakranijalnog tlaka i dislokacijskih sindroma. U svim mogućim slučajevima kao jedina radikalna metoda liječenja pokazuje se potpuno uklanjanje tumora.Djelomično uklanjanje tumora provodi se u slučajevima kada tijekom operacije postane jasno da ga je nemoguće potpuno ukloniti ili ako je potrebno ukloniti prijeteće simptome povišenog intrakranijalnog tlaka i poremećene cirkulacije likvora.
Kontraindikacije za kirurški zahvat su prije svega položaj tumora u područjima nedostupnim za uspješnu kiruršku intervenciju (primjerice, intratrunkalni tumori koji ne uzrokuju povećanje intrakranijalnog tlaka) i maligni ekstenzivni tumori u starijoj dobi, kada je rizik od kirurškog zahvata veći. premašuje privremeni učinak dekompresije.
S neoperabilnim tumorom koji uzrokuje prijeteće simptome okluzivnog hidrocefalusa (na primjer, s infiltrirajućim tumorima treće klijetke ili Silvijevog akvadukta), indicirane su palijativne operacije za okluzivni hidrocefalus. Nakon toga često dolazi do dugotrajnog poboljšanja, povezanog s eliminacijom sindroma povišenog intrakranijalnog tlaka zbog poteškoća u cirkulaciji likvora.
Terapija zračenjem neoperabilnih intrakranijalnih tumora u uvjetima intaktne lubanje u većini slučajeva nije indicirana, jer se razvijaju edem i oteklina mozga i brzo se mogu pojaviti sindromi hernijacije sa smrtnim ishodom. Terapija zračenjem u takvim slučajevima može se propisati tek nakon prethodne dekompresije.
U nedostatku indikacija za kirurški zahvat, zračenje bez prethodne dekompresije može se propisati samo za one tumore koji rijetko uzrokuju simptome povišenog intrakranijalnog tlaka (tumori hipofize i intratrunkalni tumori).
Indikacije za kirurški zahvat u slučaju metastaza raka u mozgu javljaju se samo u slučajevima kada postoje klinički podaci o jednoj metastazi, njezina lokalizacija je jasna, uklanjanje se može provesti bez velikih poteškoća, nema kaheksije. Potrebno je naglasiti relativnu učestalost pojedinačnih solitarnih metastaza karcinoma u mozgu. Prema patološkim podacima, kod raka unutarnjih organa s metastazama u mozgu, pojedinačne intrakranijalne metastaze otkrivaju se u više od 1/3 slučajeva.
Intrakranijalni tumori su lokalizirani unutar supstance mozga (intraaksijalni) ili u tkivima u neposrednoj blizini mozga (ekstraaksijalni). U potonjem slučaju pojavljuju se simptomi kompresije ili infiltracije mozga. Mnogi od simptoma uzrokovanih intrakranijalnim masama odražavaju povećanje tumora u volumenu ograničenom kostima lubanje koji je normalno zauzet mozgom, krvlju i cerebrospinalnom tekućinom (CSF). Priroda i ozbiljnost ovih simptoma određeni su položajem tumora i brzinom njegova rasta. Iako se moždano tkivo može prilagoditi sporo rastućem tumoru, mase promjera većeg od 3 cm pritišću mozak, njegove žile i prostore likvora. Kompresija se stvara kao rezultat otekline koja okružuje tumor (vazogeni cerebralni edem). Povećanjem infiltracije ili pomicanja normalnih moždanih struktura pojačavaju se neurološki simptomi, a rastom tumora stvaraju se žarišta krvarenja, nekroze i ciste. Ako tumor blokira normalan protok likvora, može doći do hidrocefalusa.
Edem ili stagnacija u području diska vidnog živca nastaje kada je poremećen venski odljev i protok aksoplazme duž vidnog živca. Povećani intrakranijalni tlak uzrokovan volumetrijskim procesom u jednoj hemisferi može dovesti do pomaka srednjeg temporalnog režnja (kuke) kroz usjek tena malog mozga. Kada izbočenje kuke iz cerebelarnog tentorija (uklinjavanje kuke), srednji mozak se pomiče i dolazi do kompresije trećeg kranijalnog živca. Klinički znakovi jednostrana paraliza trećeg živca - nepomična, široka zjenica, nakon čega depresija svijesti, proširenje druge zjenice i hemipareza na suprotnoj strani, koje se pojavljuju ubrzo, upućuju na uklinjavanje kuke. Volumetrijski proces koji ima središnju supratentorijalnu lokalizaciju uzrokuje manje specifičnu sliku koja se naziva središnja hernijacija. U takvoj situaciji, budući da su diencefalon i gornji dijelovi srednjeg mozga komprimirani, pacijent razvija depresiju svijesti. Javljaju se poremećaji respiratornog ritma tipa Cheyne-Stokes, ali reakcije zjenica traju dugo, unatoč daljnjem pogoršanju stanja bolesnika.
Ako su volumetrijski procesi lokalizirani u malom mozgu, cerebelarne tonzile su uglavljene u foramen magnum. Kada su tonzile pomaknute prema dolje, produžena moždina i dio vratne leđne moždine podvrgnuti su kompresiji i infarktu. Postoje poremećaji kardiovaskularne regulacije. Nakon bradikardije i hipertenzije javlja se nepravilno disanje, a zatim prestaje. Male lezije u stražnjoj lubanjskoj jami mogu dovesti do ranog hidrocefalusa kao rezultat blokade odljeva likvora na razini IV ventrikula ili Silvijevog akvadukta.
Simptomi intrakranijalnog tumora mogu se pojaviti kod bolesnika s prethodno dijagnosticiranim sistemskim karcinomom ili u nedostatku dokaza maligne bolesti. Bolesnici s intrakranijalnim tumorom obično pokazuju jedan ili više simptoma: 1) glavobolju sa ili bez znakova povišenog intrakranijalnog tlaka; 2) generalizirano progresivno pogoršanje kognitivnih funkcija ili oštećenje specifičnih neuroloških funkcija govora i jezika, pamćenja, hoda; 3) epilepsiju napadaji, koji počinju u odrasloj dobi, ili povećanje učestalosti i ozbiljnosti prethodno opažene epileptičke aktivnosti; 4) žarišni neurološki simptomi koji odražavaju specifičnu anatomsku lokalizaciju tumora, na primjer, sa schwannomom (neuromom) slušnog živca u cerebelopontinskom kutu ili meningeom olfaktorne jame selarne i paraselarne regije.
Glavobolja je prvi simptom kod 50% bolesnika s tumorima mozga. Napetost dura mater, krvne žile, kranijalnih živaca rezultat je lokalne kompresije, povišenog intrakranijalnog tlaka, edema i hidrocefalusa. U većine bolesnika sa supratentorijalnim tumorima bol se reflektira prema tumorskoj masi, a bolesnici s novotvorinama u stražnjoj lubanjskoj jami bol osjećaju u retroorbitalnoj, retroaurikularnoj i okcipitalnoj regiji. Povraćanje, često bez prethodne mučnine, ukazuje na povećanje intrakranijalnog tlaka i osobito je često u bolesnika s volumenskim procesima subtentorijalne lokalizacije.
Tumori frontalnih režnjeva već mogu doseći značajnu veličinu do pojave prvih neuroloških simptoma. Često su ti simptomi nespecifični. Postoje suptilni progresivni poremećaji razmišljanja, brza pamet se usporava, poslovne i profesionalne kvalitete se smanjuju, poremećaji pamćenja ili apatija, letargija i pospanost. Gubi se spontanost misli i djelovanja. Javlja se urinarna inkontinencija i nesiguran hod. Razvoj prave disfazije i slabosti u ekstremitetima ukazuje na povećanje tumora i okolnog edema i njihovo širenje na motorni korteks i središte govora u fronto-parijetalnoj regiji.
Tumorski proces lokaliziran u temporalni režanj popraćena promjenama osobnosti koje mogu nalikovati psihotičnim poremećajima. Razne slušne halucinacije, nagle promjene raspoloženja, poremećaji spavanja, apetita, seksualne funkcije počinju se izmjenjivati sa složenim parcijalnim epileptičkim napadajima i mogu biti popraćeni defektima u gornjim kvadrantima vidnih polja na strani suprotnoj od lokalizacije tumora.
Za tumorske procese parijeto-okcipitalne lokalizacije karakteristične su povrede viših kortikalnih funkcija i vida. Kod tumora lijevog parijetalnog režnja javlja se senzorna afazija s kontralateralnom hemianopijom, a kod tumora desnog parijetalnog režnja dezorijentacija u prostoru, konstruktivna apraksija i lijevostrana homonimna hemianopsija.
Tumori diencefalona često se manifestiraju nedostatkom reakcije zjenica na svjetlost, nemogućnošću gledanja prema gore i neuroendokrinim poremećajima. Hidrocefalus, uzrokovan blokadom likvorskih putova na razini treće klijetke, uzrokuje glavobolje. O sindromima tumora diencefalona i stražnje lubanjske jame detaljnije se govori u odjeljku ovog poglavlja o neoplazmama ovih lokalizacija.
Uz lezije malog mozga i moždanog debla, paralizu kranijalnih živaca, diskordinaciju udova i hoda, ponekad se javljaju simptomi hidrocefalusa (vidi poglavlje 352 za opis simptoma oštećenja kranijalnih živaca).
Epileptični napadaji kao početni simptom opaženi su u 20% bolesnika s tumorima mozga. Bolesnici s epilepsijom, koja se prvi put manifestira nakon 35 godina, trebaju biti ispitani na prisutnost tumora na mozgu.
Druge skupine bolesnika s novodijagnosticiranim epileptičkim sindromom s visokim rizikom od novotvorina mozga uključuju bolesnike s prethodno dijagnosticiranim sistemskim karcinomom, dugotrajnim neurološke bolesti(uključujući neuroektodermalne lezije kao što su Recklinghausenova bolest i tuberozna skleroza), kao i akutne i atipične mentalni poremećaji. Pažljiva anamneza može pomoći u otkrivanju složenih parcijalnih (temporalnih) napadaja i promjena osobnosti koje su nekoliko godina prije postavljanja dijagnoze. Ponekad debi bolesti nalikuje prolaznom ishemijskom napadu bez zaostalih simptoma, koji nije popraćen konvulzijama, ali, u pravilu, klinička obilježja napadaja daju dovoljno informacija za određivanje lokalizacije patološkog procesa. Dakle, Jacksonov marš toničko-kloničkih napadaja ukazuje na lokalizaciju tumora u korteksu frontalnog režnja, senzorni marš - u korteksu senzorne zone parijetalnog režnja. Za metastatske tumore koji zauzimaju područje spoja siva tvar kod bijelih, u usporedbi s primarnim tumorima, češća je pojava akutnih simptoma koji se očituju unutar nekoliko dana ili tjedana. Još brži razvoj neuroloških simptoma može biti posljedica krvarenja tijekom metastaza iz tumora pluća, bubrega, Štitnjača, melanomi, koriokarcinomi. Nasuprot tome, krvarenja u primarnim tumorima mozga, s izuzetkom malignog astrocitoma, su rijetka.
Dugo se vremena smatralo da metastaze čine oko 20% tumora središnjeg živčanog sustava (SŽS), a njihova je incidencija približno 2 na 100 tisuća stanovništva.
Pojavom suvremenih metoda pregleda i produljenjem očekivanog životnog vijeka oboljelih od raka, postalo je jasno da je trenutno incidencija metastatskih (sekundarnih) tumora središnjeg živčanog sustava oko 14 na 100 tisuća stanovništva godišnje, tj. nadmašuje incidenciju primarnih tumora CNS-a.
Međutim, broj pacijenata s intrakranijalnim metastazama u neurokirurškim klinikama još uvijek ne prelazi 20-25%. To je zbog činjenice da se bolesnici s rakom u IV stadiju bolesti, čak i ako imaju odgovarajuće simptome, obično ne upućuju neurokirurzima.
Ipak, iu tim slučajevima intrakranijalne metastaze mogu biti najznačajniji uzrok težine stanja i, u konačnici, smrti bolesnika, a suvremeno neurokirurško liječenje može poboljšati kvalitetu i produžiti životni vijek.
U odraslih, najčešće metastaze (u 40% slučajeva) su rak pluća (obično malih stanica), rak dojke (10%), rak bubrežnih stanica (7%), rak probavnog sustava (6%) i melanom (od 3 do do 15% u različitim zemljama). Broj metastaza u SŽS svih ostalih tumora ne prelazi 15%.
U djece se najčešće opažaju metastaze neuroblastoma, rabdomiosarkoma i Wilmsovog tumora (nefroblastoma).
U 50% slučajeva metastaze u mozgu su pojedinačne, u 50% - višestruke. Mogu se nalaziti u različitim anatomske formacije mozak: u meduli, u dura ili pia mater, u subarahnoidalni prostor i ventrikule mozga i šire se duž likvornih putova i perivaskularnih prostora.
Karcinomi i sarkomi češće metastaziraju u supstancu mozga, metastaze u leukemiji pretežno zahvaćaju moždane ovojnice, karcinomi dojke imaju tendenciju metastazirati u dura mater sa širenjem u moždano tkivo. Karcinomi prostate najčešće metastaziraju u kosti lubanje i kralježnice, rjeđe u mozak i leđnu moždinu.
Većina metastaza zahvaća moždane hemisfere, obično bijelu tvar. Metastaze u moždano deblo i leđnu moždinu su rijetke. Metastaze raka pluća mogu biti popraćene gnojenjem.
Intracerebralne metastaze su češće zaobljene i obično ograničene od medule. U mnogim slučajevima postoji oticanje tkiva oko tumorskog čvora. Ponekad edem može biti vrlo izražen čak i s malim metastazama.
Intracerebralne metastaze često imaju nizak stupanj diferencijacije i ne posjeduju u potpunosti morfološke značajke primarnog tumora. To komplicira dijagnozu, osobito s metastazama iz neidentificiranog primarnog fokusa.
Citološka pretraga cerebrospinalne tekućine može biti prikladna samo ako se tumor proširio kroz likvorske prostore, stoga se u drugim slučajevima lumbalna punkcija obično ne izvodi prije operacije.
Klinička slika
Osnova za sumnju na metastatsku leziju mozga kod onkološkog bolesnika može biti pojava neuroloških simptoma, iako se u oko 30% slučajeva metastaze u središnjem živčanom sustavu ne moraju pojaviti. Kada se simptomi pojave, postupno se povećavaju.
Dijagnostika
Prisutnost metastaza u CNS-u potvrđuje magnetska rezonancija (MRI) s kontrastnim sredstvom. Obično metastaze izgledaju kao područja pojačanog signala.
Prisutnost jedne lezije otkrivene MRI ili kompjutorizirana tomografija(CT) u bolesnika s uznapredovalim karcinomom, nije jednoznačan znak metastatska lezija mozak.
Ako se otkrije žarište u obliku prstena, treba ga razlikovati od apscesa (suppuracije), hematoma (hemoragije) u fazi resorpcije, malignog glioma, granuloma i radijacijske nekroze.
U sumnjivim slučajevima, stereotaksična biopsija fokus na razjašnjenje histološke dijagnoze.
U 15% slučajeva intrakranijalne metastaze su prva manifestacija onkološka bolest. Stoga je s nepoznatom primarnom lezijom, s obzirom na najvjerojatnije izvore metastaza u CNS-u, potrebno provesti detaljan pregled kako bi se identificirao primarni tumor.
Svim pacijentima prikazan je pregled kod onkologa, uključujući radiografija te (u slučaju negativnog RTG nalaza) CT organa prsna šupljina, mamografija (kod žena), radioizotopsko skeniranje kosti, analiza izmeta na okultnu krv. Ponekad pomaže identificirati izvor metastaza histološki pregled uklonjen tumor na mozgu.
Liječenje
Kirurška intervencija je učinkovita metoda kod mnogih vrsta metastaza, a posebno je indiciran u liječenju tumora neosjetljivih na zračenje.
Da bi se odlučilo o indikacijama za operaciju, procjenjuje se opće stanje pacijenta, tehnička mogućnost uklanjanja metastaza i izgledi za kombinirano liječenje u prisutnosti metastatskih lezija drugih organa i sustava.
Suvremene tehničke mogućnosti omogućuju dijagnosticiranje i operaciju metastaza u ranoj fazi i malim veličinama.
Koristeći suvremene metode ultrazvučna dijagnostika omogućuje vam točno lokaliziranje tumora, određivanje smjera pristupa i izbjegavanje oštećenja funkcionalno važnih područja mozga.
Uklanjanje metastatskih tumora, osobito velikih smještenih u funkcionalno važnim područjima, obično se provodi prema istim principima kao i drugi tumori SŽS-a, tj. fragmentacija.
Moguće je povećati vjerojatnost potpunog uništenja tumora nakon operacije ozračivanjem ležišta tumora laserskom zrakom. U tijeku je eksperimentalni rad na primjeni fotodinamičke terapije tijekom operacije.
TERAPIJA RADIJACIJOM
Kod metastatskih tumora središnjeg živčanog sustava u većini slučajeva potrebno je zračenje cijelog mozga. Za to se koriste bočna suprotna polja.
Oni bi trebali pokriti prostor od svoda do baze lubanje i od gornji rub očne duplje prije mastoidni nastavak. Ako se tumor nalazi u donjem frontalnom ili temporalnom režnju, polje zračenja treba pokrivati donji rub orbite i vanjski zvukovod. U ovom slučaju, blokovi se postavljaju na leću i bazu lubanje.
Uobičajena doza je 20 Gy u 4-5 frakcija ili 30 Gy u 10-12 frakcija.
S obzirom na dugotrajne nuspojave (demencija) u dozi od 30 Gy na 10 frakcija, nedavno se preporučuje provođenje zračenja s frakcijama od 1,8-2 Gy, ali se učinkovitost liječenja u tom slučaju smanjuje.
U liječenju pojedinačnih metastaza dodaje se lokalno zračenje žarišta do ukupne doze od 50 Gy. U prisutnosti duboko smještenih i (ili) višestrukih metastaza malih veličina, indicirana je radiokirurška metoda liječenja.
Profilaktičko zračenje mozga nakon uklanjanja karcinom malih stanica pluća smanjuje broj intrakranijalnih metastaza, ali ne utječe na stope preživljavanja.
KEMOTERAPIJA
Izbor režima kemoterapije ovisi o prirodi primarnog izvora metastaza.
SIMPTOMATSKO LIJEČENJE
Cilj liječenja bolesnika s jednom ili višestrukim metastazama u prvim stadijima je stabilizacija akutnih neuroloških simptoma uzrokovanih povišenim intrakranijalnim tlakom ili konvulzivnim sindromom. Dekongestivni učinak steroidnih lijekova (deksametazon u dozi od najmanje 8 mg na dan) pridonosi regresiji hipertenzije i neuroloških simptoma.
Generalizirani ili parcijalni (parcijalni) napadaji opaženi su u bolesnika s metastazama CNS-a u 20% slučajeva, češće kada se čvor nalazi u blizini cerebralnog korteksa. Primjena antikonvulziva (obično barbiturata ili karbamazepina, ovisno o karakteristikama napadaja) dovodi do smanjenja težine simptoma.
Stoga se može preporučiti sljedeći tretman bolesnika s metastazama u CNS-u. Ako se otkrije jedna metastaza u mozgu ili leđnoj moždini, indicirano je njezino uklanjanje, zatim zračenje i (po potrebi) kemoterapija. Prisutnost metastaza u druge organe nije apsolutna kontraindikacija za operaciju. Odluka uzima u obzir ozbiljnost stanja pacijenta i mogućnost daljnjeg liječenja. Alternativna metoda terapije može biti radiokirurgija (češće se koristi gama nož ili linearni akcelerator).
Patološka anatomija i patološka fiziologija. Tumori mozga dijele se na primarne, koji potječu iz moždanog tkiva, krvnih žila ili membrana mozga i živčanih vlakana koja graniče s mozgom periferne lubanje; i sekundarni, metastatski.
Od primarnih tumora češći su od ostalih gliomi koji se uočavaju u svim dijelovima mozga i počinju od medule. Gliomi obično imaju infiltrirajući rast i stoga nemaju jasne granice. Ponekad je gliom mekan, brzo raste i ima tendenciju krvarenja u tumorsko tkivo; ponekad raste sporije, sklon raspadu i stvaranju ciste. Histološki se gliomi dijele na astrocitome koji se sastoje od zvjezdastih stanica i imaju relativno benigni tijek, oligodendrocitome, glioblastome koji se sastoje od polimorfnih stanica i brzorastuće meduloblastome koji se sastoje od malih okruglih stanica i druge rjeđe oblike.
Drugi najčešći tip tumora mozga su meningiomi (endoteliomi), koji izlaze iz moždanih ovojnica. Većina meningeoma su benigni, obično solitarni, spororastući tumori koji se sastoje od endotelnih stanica i značajne količine vezivnog tkiva. Često meningeomi dosegnu značajnu veličinu i duboko su utisnuti u mozak, gurajući njegove vijuge (slika 20). Ponekad se u meningeomima talože soli vapna i tada se nazivaju psamomi. Meningiomi dugo vremena možda neće dati nikakve klinički simptomi. Zatim slijede adenomi koji potječu iz moždanog dodatka.
Od ostalih rjeđih tumora tu su ependimomi koji polaze iz ependima klijetki, papilomi koji izlaze iz horoidni pleksus, neurinomi, angiomi, dermoidi.
Sekundarni tumori mozga su metastaze iz drugih dijelova tijela, obično raka mliječna žlijezda ili rak pluća. Metastaze tumora u mozgu su uglavnom višestruke. Opisani su slučajevi uspješnog uklanjanja pojedinačnih metastaza.
Tumori koji izlaze iz kostiju lubanje i rastu u lubanjsku šupljinu su osteomi etmoidno-frontalne regije i osteosarkomi forniksa. Česti metastatski tumori kostiju lubanje ne daju simptome kompresije mozga.
Kliničku sliku tumora mozga mogu dati i ograničene nakupine tekućine smještene između dure i arahnoidne moždane ovojnice, a predstavljaju posljedice meningitisa - i rahnoidalne ciste.
Prema lokalizaciji razlikuju se ekstraduralni (ekstraduralni) i intraduralni (intraduralni) tumori, koji se pak dijele na ekstracerebralne (ekstracerebralne) i intracerebralne (intracerebralne). Intracerebralne tumore dijelimo na kortikalne i subkortikalne.
Intrakranijalni tumor zahvaća sadržaj lubanje na tri načina: lokalno, izravnim pritiskom na susjedni dio mozga, na pojedini dio mozga i na cijeli mozak (kompresija krvnih žila i poremećena cirkulacija cerebrospinalne tekućine). ).
Kompresija krvnih žila tumorom prvenstveno se odražava na popustljive vene, što rezultira oticanjem opskrbljenog dijela mozga, a taj dio može biti vrlo značajan. Kompresija arterije uzrokuje ishemiju. Poremećaj cirkulacije prati disfunkcija natečenih ili anemičnih područja mozga, što uzrokuje pojavu dodatnih moždanih simptoma koji otežavaju prepoznavanje.
Poremećaj normalne cirkulacije cerebrospinalne tekućine ima još važnije posljedice. Tumor, istiskujući ventrikul, često ometa normalan protok cerebrospinalne tekućine iz bočnih moždanih komora kroz treću i četvrtu komoru u otvore Magendie i Luschka, a odatle u veće cisterne mozga i dalje.
Tumor cerebralne hemisfere može komprimirati lateralnu klijetku, zatvoriti Monroov otvor i uzrokovati djelomičnu retenciju tekućine (Slika 21). Tumor smješten u području hipofize ili u području treće klijetke može stisnuti treću klijetku i uzrokovati hidrocefalus koji se širi na obje klijetke. Tumori stražnje lubanjske jame, bez obzira na njihovu lokaciju, uzrokuju kašnjenje i nakupljanje cerebrospinalne tekućine u Silvijevom akvaduktu iu prve tri komore mozga. Za kompresiju Silvijevog akvadukta dovoljan je susjedni tumor veličine trešnje. Nakupljanje cerebrospinalne tekućine (hidrocefalus), zbog usporenog otjecanja, ima značajniju ulogu u nastanku povišenog intrakranijalnog tlaka nego sam tumor.
klinička slika. Simptomi koji prate intrakranijske tumore mogu se podijeliti na opće, ovisno o povećanju intrakranijalnog tlaka, i lokalne, ovisno o izravnom učinku tumora na pojedini dio mozga.
Uobičajeni simptomi uključuju glavobolju, povraćanje, vrtoglavicu, začepljenu bradavicu itd.
Glavobolja je često početni simptom. Bol se širi na cijelu glavu ili može biti lokalizirana. U potonjem slučaju, povremeno odgovara položaju tumora. Bolovi su intenzivni, ponekad dosežu izuzetnu snagu i često završavaju povraćanjem.
Povraćanje cerebralnog podrijetla nije povezano s unosom hrane, javlja se na prazan želudac, ujutro, pri prelasku iz vodoravnog u okomiti položaj, javlja se odmah i izvodi se bez napora.
S intrakranijalnim tumorima, psiha se mijenja, pojavljuje se razdražljivost, zaboravnost, pažnja je usmjerena na manifestacije bolesti. Do kraja bolesti često dolazi do hibernacije. Lice postaje ravnodušno, poput maske.
Izuzetno često (do 80%) i važan simptom služi kao ustajala bradavica. Začepljena bradavica može postojati nekoliko tjedana ili mjeseci bez oštećenja vida, zatim dolazi do atrofije vidnog živca i potpune sljepoće. Kongestivna bradavica je posljedica cerebralnog edema koji se proteže do vidnog živca ili posljedica začepljenja odljeva krvi kroz vene oka. Kod tumora mozga, posebno kod tumora mozga, kongestivna bradavica može biti odsutna.
Postoji usporavanje, rjeđe povećanje broja otkucaja srca, vrtoglavica (koja, uz sudjelovanje vestibularnog aparata, također može biti lokalni simptom); epileptički napadaji, koji se često javljaju u obliku Jacksonove epilepsije; progresivno povećanje volumena lubanje, određeno sustavnim mjerenjem, divergencija lubanjskih šavova, osobito u djece; difuzno stanjivanje kostiju lubanje; lokalno stanjivanje kostiju svoda zbog povećanog pritiska pahionskih granulacija, što se na rendgenskoj snimci izražava mrljama; spljoštenje turskog sedla
Lokalni ili žarišni simptomi ovise o mjestu tumora.
Kod tumora frontalnih režnjeva često se kao početni simptom uočavaju psihički poremećaji u obliku mentalne tuposti, gubitka pamćenja ili u obliku euforije, gluposti, sklonosti duhovitosti i smiješnim šalama. Kada se tumor nalazi u području treće (lijeve) frontalne vijuge, gdje se nalazi kortikalni dio govornog sustava, javlja se motorna afazija, odnosno nemogućnost izgovaranja riječi uz održavanje motoričke sposobnosti odgovarajućih mišića. tumor se nalazi na donjoj površini frontalnog režnja, olfaktorna žarulja je komprimirana, kao rezultat toga, osjećaj mirisa na istoj strani je oslabljen ili izgubljen. Postoji i neravnoteža.
S tumorima u području prednjeg središnjeg girusa, žarišni simptomi su posebno izraženi. Ovdje, u gornjem dijelu središnjeg girusa, nalaze se motorički voljni centri. Ovdje se događa viša analiza i sinteza motoričkih činova. Kompresija ili rast tumora gornja podjela gyrus dovodi do gubitka voljnih pokreta donjeg ekstremiteta, kompresije ili klijanja srednjeg dijela - do gubitka pokreta Gornji ud, donji - pokreti cervikalnih, facijalnih, žvakaćih, faringealnih mišića i mišića jezika.
Početni stadij razvoja tumora popraćen je fenomenima iritacije, naime, napadajima, obično u obliku Jacksonove epilepsije. Fenomene iritacije kasnije zamjenjuju pojave ugnjetavanja, u početku u obliku pareze, a zatim paralize na suprotnoj strani, pojedini udovi (monoplegija) ili polovica tijela (hemiplogija) podvrgnuti su parezi ili paralizi.
Kada tumor pritisne stražnji središnji girus, u čijoj se kori nalazi dio osjetnog sustava lica i udova, u razdoblju nadražaja javljaju se neugodni, djelomično bolni osjećaji (parestezije), u razdoblju ugnjetavanja , gubi se osjetljivost (anestezija) na licu, na pojedinim udovima ili na cijeloj polovici tijela (hemianestezija).
Tumori stražnje parijetalne regije popraćena slikom astereognozije (nemogućnost određivanja oblika predmeta dodirom), apraksije (gubitak sposobnosti smislenih pokreta) i aleksije (gubitak sposobnosti čitanja uz očuvanje vida) itd.
Encefalografija i ventrikulografija za tumore u području središnje vijuge i parijetalnog režnja daje sliku kolapsa šupljine koja se nalazi na strani tumora lateralnog ventrikula i pomaka na suprotnu stranu drugog lateralnog i trećeg ventrikula (Sl. 21).
U temporalnim režnjevima odvija se kortikalna kontrola slušnog sustava. Budući da korteks desnog i lijevog režnja ima vezu sa slušnim percipirajućim aparatom obiju strana, nema gubitka sluha ako je zahvaćena jedna strana. Ponekad postoje slušne halucinacije.
Kod tumora koji se nalaze u lijevom temporalnom režnju, dešnjaci imaju senzornu afaziju (nemogućnost razumijevanja značenja riječi uz zadržavanje sluha).
Tumori u okcipitalnoj regiji, u čijoj se kori odvija analiza i sinteza vizualnih percepcija, uzrokuju istoimenu hemianopiju - gubitak (npr. desne) polovice vidnih polja oba oka. U početnoj fazi promatraju se vizualne halucinacije.
Tumori stražnje lubanjske jame nalaze se u hemisferama malog mozga, u vermisu, u četvrtoj moždanoj komori ili u cerebelopontinskom kutu.
Cerebelarne tumore karakteriziraju asinergija i ataksija. Asinergija je gubitak sposobnosti stvaranja koordiniranih, svrhovitih kontrakcija mišića trupa, udova i glave, na primjer, tijekom hodanja, kada je noga izbačena naprijed, trup se odstupa unazad umjesto uobičajenog nagiba prema naprijed. Ataksija se izražava u nestabilnosti tijela, sklonosti padu naprijed ili nazad, u teturavom hodu, koji podsjeća na pijani hod. Osim toga, simptomi cerebelarnih tumora su: hipotenzija mišića; nistagmus, koji se pojavljuje kada se glava okrene u stranu i ovisi o disfunkciji vestibularnog aparata; začepljena bradavica; vrtoglavica i povraćanje pri okretanju glave, osobito pri naginjanju unatrag; glavobolja koncentrirana u okcipitalnoj regiji, rjeđe simptomi oštećenja nekih kranijalnih živaca (osobito često V, VI, VII i VIII para) na strani tumora i ponekad simptomi od piramidalni putevi. U početnom razdoblju razvoja cerebelarni tumori mogu se manifestirati samo kao simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka.
Tumori cerebelopontinskog kuta(kut između ponsa i malog mozga) klinički se očituju simptomima sa slušnog živca (iz kojeg često potječe tumor koji predstavlja neurom koji se razvio iz vlakana ovog živca - tumor akustikus), u početku s tinitusom, vrtoglavicom, zatim depresijom i na kraju gubitkom sluha na jednom uhu. Postupno se pridružuju simptomi iritacije i kompresije susjednih kranijalnih živaca - slušnih, trigeminalnih, facijalnih i na kraju gore opisani cerebelarni simptomi te simptomi iz piramidnog trakta.
tumori hipofize (hipofiza cerebri) očituju se glavoboljom koja se osjeća u dubini orbita, obostranom temporalnom hemianopijom zbog pritiska tumora na hijazmu (hijazam) vidnih živaca, širenjem i produbljivanjem sele turcice (vidljivo na radiografiji), simptomima kompresije. treće klijetke (šećer ili dijabetes). Ostali simptomi variraju ovisno o prirodi tumora.
Kromofobne adenome hipofize, osim toga, prate simptomi insuficijencije hipofize, odnosno infantilizma, ako je bolest započela u djetinjstvu, slabljenja spolnih funkcija u vidu prestanka regulacije u žena i spolne slabosti u muškaraca, ako je bolest započela nakon puberteta. kod odraslih, osim toga, pretilost ili, obrnuto, mršavost i smanjenje bazalnog metabolizma.
Kromofilne adenome karakteriziraju gigantizam, ako je bolest započela u djetinjstvu, i akromegalija, što je povećanje distalnih dijelova udova, nosa i brade. U odraslih se tumor očituje slabljenjem spolne funkcije i općom slabošću. Rjeđi su simptomi vidnog živca koji se pojavljuju u kasnoj fazi bolesti.
Tumori hipofize koji se javljaju uglavnom u djetinjstvu i adolescenciji, očituju se simptomima povećanog intrakranijalnog tlaka, kongestivnih bradavica, hipo- i hipertermije, poliurije, insuficijencije hipofize i kompresije kijazme. Radiološki postoji spljoštenje turskog sedla, destrukcija stražnjih klinastih nastavaka, naslage vapnenačkih soli preko sedla.
Tumori moždanog debla kada su smješteni u moždanom deblu, praćeni su paralizom III i IV para kranijalnih živaca, kada je tumor smješten u ponsu, praćeni su paralizom V, VI i VII para. Ovi živci su paralizirani na strani tumora. Istodobno dolazi do paralize udova na suprotnoj strani ( alternativna paraliza).
Položaj tumora u području produžene moždine uzrokuje paralizu IX, X i XII para kranijalnih živaca na istoj strani. Kada je tumor lokaliziran u području četvrte klijetke, jaka vrtoglavica i povraćanje kao posljedica povećanog intrakranijalnog tlaka (hidrocefalus zbog prelijevanja sustava moždanih komora).
Tumori epifize (gl. pinealis) u djece od tri i četiri godine praćeni su početkom preuranjenog puberteta.
Tijek intrakranijalnih tumora je različit i ovisi o histološka struktura tumor i njegovu lokaciju. Meningiomi, adenomi hipofize, neurinomi ( tumor akustikus) i tumori cerebralnih hemisfera odvijaju se mnogo sporije od, na primjer, glioblastoma i tumora stražnje lubanjske jame. Obično progresivni tijek intrakranijalnih tumora ponekad završava neočekivanom smrću sa simptomima respiratornog zastoja zbog pritiska na respiratorni centar medule oblongate, osobito kod tumora stražnje lubanjske jame.
Za dijagnozu intrakranijalnog tumora osim neurološki pregled, treba nam serija dodatna istraživanja, od kojih je većina obavezna.
Radiografija omogućuje prepoznavanje tumora koji izlaze iz kranijalnih kostiju, uočavanje vapnenačkih naslaga u psamoma, stanjenje kostiju u području digitalnih otisaka ( impresiones digitatae) u lubanji (što se izražava uočavanjem uzorka), proširene vene diploe zbog stagnacije, divergencija kranijalnih šavova, koja se opaža u oštrom obliku kod djece. Posljednja tri znaka pružaju neizravan dokaz povećanog intrakranijalnog tlaka.
Oftalmoskopija je obavezna za utvrđivanje prisutnosti kongestivnih bradavica i atrofije vidnog živca.
Lumbalna punkcija omogućuje određivanje intrakranijskog tlaka i uzimanje cerebrospinalne tekućine za ispitivanje. Uz slobodnu komunikaciju kranijalnog subarahnoidalnog prostora i ventrikularnog sustava sa spinalnim subarahnoidnim prostorom, tlak u potonjem kad je pacijent u vodoravnom položaju jednak je tlaku u prvom. S intrakranijalnim tumorima, tlak u spinalnom subarahnoidnom prostoru obično je povećan, ponekad vrlo značajno.U nekim slučajevima ostaje normalan; ponekad spuštena. Smanjenje tlaka opaža se kada tumor prekida ili otežava komunikaciju između sustava moždanih komora i kranijalnog subarahnoidalnog prostora, s jedne strane, i spinalnog subarahnoidalnog prostora, s druge strane. U ovim uvjetima cerebrospinalna tekućina doživljava značajne promjene. Karakterizira ga povećani sadržaj proteina s malom količinom formiranih elemenata i žućkastom bojom tekućine (ksantokromija). Te su promjene to izraženije što je komunikacija između lubanjskog i kralježničnog prostora otežana.
Lumbalna punkcija je kontraindicirana kod tumora stražnje lubanjske jame i kod tumora nejasne lokalizacije. Uklanjanje tekućine iz spinalnog subarahnoidalnog prostora, snižavanje tlaka u njemu, pojačava uobičajeno za tumore stražnje lubanjske jame, uvođenje mozga u foramen magnum, što može uzrokovati smrt.
Kod intrakranijalnih tumora, lumbalna punkcija se radi u ležećem položaju bolesnika. Tekućina se uklanja polako, u maloj količini.
Encefalografija i ventrikulografija uvelike olakšavaju određivanje položaja tumora. Vodeći se bilateralnim ili jednostranim punjenjem lateralnih ventrikula zrakom, promjenom oblika i pomakom pod utjecajem tumora, često je moguće nepogrešivo zaključiti o strani i mjestu lezije. Na primjer, kod tumora koji se nalazi u desnoj hemisferi velikog mozga komprimirana desna lateralna klijetka je pomaknuta ulijevo, dok je lijeva ispunjena zrakom (slika 21).
Encefalografija je kontraindicirana kod tumora stražnje lubanjske jame i tumora mozga nejasne lokalizacije. Ventrikulografija je kontraindicirana na strani tumora hemisfere velikog mozga i kada je ventrikul pomaknut tumorom.
Prilikom postavljanja dijagnoze tumor mozga se razlikuje od niza bolesti: guma, kronični apsces mozga, kasni posttraumatski hematom, skleroza cerebralne arterije, meningitis.
Liječenje. Glavni način liječenja pacijenata s tumorima mozga je operacija. Pod određenim uvjetima koristi se i metoda zraka. Svaka od ovih metoda ima svoje indikacije. S obzirom na postojano progresivni tijek bolesti i opasnost od gubitka vida, operaciju treba obaviti što je prije moguće, čim se dijagnoza postavi. Za izvođenje operacije potrebno je znati mjesto tumora, mogućnost pristupa (dubina, položaj), mogućnost uklanjanja (veličina, rasprostranjenost). Osim toga, potrebno je zadovoljavajuće opće stanje bolesnika. Smanjenje vida ili već nastupila sljepoća ne isključuje operaciju.
Razvojem dijagnostičkih metoda i usavršavanjem operativnih tehnika postali su dostupni novi, duboko smješteni dijelovi mozga, kao što su treća ili četvrta klijetka, kvadrigemina i pinealna žlijezda.
Kirurgija za uklanjanje tumora na mozgu vrlo ozbiljno. Njegova proizvodnja zahtijeva visoku tehnologiju, strogu asepsu i posebne alate.
Da bi se odredila projekcija na površinu lubanje određenih dijelova cerebralnog korteksa, utvrđuje se položaj dvaju najvažnijih cerebralnih brazda: Rolandova i Sylvianova. Položaj tih brazdi određuje i položaj pojedinih središta moždane kore. Obično se koristi Krenleinova shema (slika 22).
Za pristup tumorima moždanih hemisfera formira se prilično opsežna preklopna kost i kožni režanj. Otvor u lubanji trebao bi biti velik, kako bi se izbjeglo oštećenje mozga kada se istisne, tako i zbog pogodnosti pregleda susjednih područja. Rupa se zatvara osteoplastično.
S tumorima stražnje lubanjske jame potpuno se uklanja dio okcipitalne kosti uz veliku okcipitalnu rupu i prekriva mali mozak (slika 23).
Put do tumora hipofize položen je ili sa strane nosne šupljine ili sa strane svoda lubanje, otvarajući lubanju i podižući frontalni režanj mozga, što omogućuje dovoljan pristup optičkoj kijazmi i tumoru. Sada se preferira druga metoda, budući da je prva često komplicirana meningitisom.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji, što kirurgu omogućuje usporen rad uz točno ispunjavanje svih tehničkih zahtjeva.
Potrebna je stroga asepsa i pažljiva kontrola krvarenja. Vosak se koristi za zaustavljanje krvarenja iz diploe. Iz cerebralnih žila - hemostatske stezaljke protiv komaraca, elektrokoagulacija. Od velike je važnosti pažljivo rukovanje moždanom masom, a posebno s moždanim centrima. Uz značajan gubitak krvi, krv se transfuzira. U postoperativnom razdoblju opasno je krvarenje s stvaranjem hematoma i cerebralnog edema, što uzrokuje povećanje intrakranijalnog tlaka. Hematom se isprazni i intravenozno se ubrizga hipertonična otopina natrijevog klorida za snižavanje intrakranijskog tlaka. Hipertermija koja se ponekad opaža u prva dva dana (do 40-42 °) u odsutnosti infekcije ovisi o iritaciji živčanih centara koji reguliraju temperaturu.
Postoperativni mortalitet kreće se od 10 do 25% i ovisi o položaju tumora. Manji je kod tumora hemisfera velikog mozga, a veći kod tumora stražnje lubanjske jame i tumora hipofize.
Što se tiče dugoročnih rezultata, neki od operiranih pacijenata se oporave u potpunosti ili s djelomičnim oštećenjima (vida), značajan dio ima recidive. Najbolje dugoročne rezultate daju operacije meningeoma koje su dostupne za potpuno uklanjanje. U pravilu se ponavljaju gliomi koji nemaju jasne granice.
Kod neoperabilnih tumora mozga radi smanjenja povećanog intrakranijalnog tlaka, koji uzrokuje veliku patnju bolesnika, provodi se palijativna operacija - dekompresivna trepanacija. U slučaju tumora mozga, ili se veliki komad lubanjske kosti ukloni radi dekompresije, ovisno o položaju tumora, ili se napravi mala rupa u temporalnoj kosti, dok se otvara dura mater. Smanjenje intrakranijalnog tlaka također se postiže punkcijom lateralne klijetke. U slučaju tumora stražnje lubanjske jame uklanja se stražnji luk atlasa kako bi se oslobodio pritisak iz produljene moždine.
Terapija rentgenskim zračenjem koristi se kod tumora moždanog debla koji su nedostupni kirurškom zahvatu, kao dodatna metoda liječenja nakon operacije neodstranjivih glioma, a posebno kod tumora moždanog privjeska. Najučinkovitiji učinak radioterapije (po mogućnosti u kombinaciji s radioterapijom) na kromofilne adenome hipofize.