أولا بسبب حدوثها. قد يؤدي النزيف الحاد إلى نزيف حاد في الجروح

يتميز كل نزيف بعلامات تشريحية ، في وقت حدوثه ، فيما يتعلق بالبيئة الخارجية والمسار السريري.

تشريحيًايميز:

نزيف شرياني- يتميز بإطلاق الدم القرمزي اللامع من الجرح ، نفاث نابض (على شكل نافورة). خطير جدا يتقدم بسرعة في فقدان الدم.

نزيف وريدي -الدم من لون الكرز الداكن يتدفق ببطء وبشكل متساو. الانسداد الهوائي الخطير ، أي. دخول الهواء إلى تجويف الوريد التالف (يحدث غالبًا عند تلف أوردة العنق الكبيرة). الشخصية المهددة للحياة تتكون من إصابات الأوردة الرئيسية الكبيرة في التجويف الصدري والبطن (خاصة الأوردة المجوفة والبوابة).

نزيف مختلط -يحدث مع الجروح العميقة ، عندما تتلف الشرايين والأوردة.

نزيف شعري -يعمل الدم كقطرات ، على شكل ندى ، على كامل سطح الجرح. عرضة للتوقف التلقائي ، وهو خطير فقط للأشخاص الذين يعانون من انخفاض تخثر الدم.

نزيف متني -خطير لأنه داخلي ، من أعضاء متني (الكبد والطحال والكلى والرئتين). هذه الأعضاء لها خصائصها الخاصة ، والتي بسببها لا يتوقف النزيف المتني نفسه ويتطلب تدخل جراحي إلزامي. تمتلك هذه الأعضاء شبكة واسعة جدًا من الأوعية والشعيرات الدموية الشريانية والوريدية. عند تلفها ، فإنها تثاءب ولا تسقط. تحتوي أنسجة الأعضاء المتنيّة على مضادات التخثر ، والتي يتم خلط الدم المتدفق بها ، وبالتالي ، يكون تكوين الخثرة مضطربًا.

بحلول وقت حدوثهايميز نزيف أوليالتي تحدث مباشرة بعد تأثير العامل الضار ، والثانويةالتي تحدث بعد فترة من توقف النزيف الأولي في نفس المكان.

الثانوية في وقت مبكرالنزيف هو نزيف متكرر من نفس الوعاء بعد بضع ساعات أو 1-3 أيام بعد توقف النزيف الأولي. يمكن أن يحدث نتيجة لانزلاق الرباط من الوعاء المربوط ، وتمزق الجلطة الدموية التي تغلق العيب في جدار الوعاء الدموي ، مع ضمادة خشنة ، ونقل غير لائق. قد يكون السبب زيادة في ضغط الدم وطرد جلطة دموية عن طريق مجرى الدم.

نزيف ثانوي متأخريحدث عادة مع مضاعفات قيحية في الجرح. يمكن أن تتسبب العملية الالتهابية القيحية في ذوبان الجلطة التي تغلق تجويف الوعاء ، أو اندلاع ضمد أو خياطة وعائية متراكبة ، وتسبب تدمير أي وعاء آخر في الجرح. قد يحدث نزيف ثانوي بسبب تقرحات الضغط في جدار الوعاء الدموي الصلب جسم غريب، جزء من العظام أو المعدن ، تصريف. يمكن أن تؤدي العملية الالتهابية طويلة الأمد في الجرح إلى استئناف النزيف عدة مرات.

فيما يتعلق بالبيئة الخارجيةأميز بين النزيف الخارجي - إذا سُكب الدم من الجسم ، والنزيف الداخلي - إذا تراكم الدم في التجاويف والأنسجة.

إذا كان للتجويف علاقة تشريحية مع بيئة، يسمى النزيف فتح داخلي(الأنف ، الرئوي ، الرحم ، المعدة ، الأمعاء أو المسالك البولية).

إذا لم يكن للتجويف اتصال تشريحي بالبيئة الخارجية ، فإن النزيف يسمى داخلي مغلق(في تجويف المفصل ، في تجويف الصدر ، في تجويف البطن ، في كيس التامور ، في تجويف الجمجمة).

نزيف خلالييظهر نتيجة تشريب الدم للأنسجة المحيطة بالوعاء. هناك عدة أنواع من النزيف الخلالي: نمشات (نزيف صغير في الجلد) ، كدمات (نزيف دقيق) ، ورم دموي (تراكم الدم في الأنسجة والأعضاء).

عن طريق الدورة السريريةيميز بين النزيف الحاد والمزمن.

يحدث النزيف الحاد فجأة ويتميز بتطور سريري سريع للأعراض. نتيجة النزيف الحاد هي صدمة نزفية.

يحدث النزيف المزمن مع نزيف صغير ولكن يحدث غالبًا (الأنف ، البواسير ، إلخ). نتيجة النزيف المزمن هي فقر الدم المزمن.

يعتبر فقدان الدم لأكثر من 2000 مل مع انخفاض في BCC بأكثر من 30 ٪ هائلاً.

مضاعفات النزيف.

المضاعفات الأكثر شيوعًا هي فقر الدم الحادالذي يتطور بفقدان 1-1.5 لتر من الدم. تتجلى الصورة السريرية في هذه الحالة بانتهاك حاد للدورة الدموية. يؤدي الانخفاض المفاجئ في BCC إلى تدهور حاد في وظائف القلب ، وانخفاض تدريجي في ضغط الدم ، مما يؤدي ، في حالة عدم وجود رعاية طبية ، إلى التطور. صدمة نزفية.في مختلف الأعضاء ، تحدث اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الشديدة: انتهاك لسرعة تدفق الدم في الشعيرات الدموية ، وظهور الجلطات الدقيقة (نتيجة التصاق كريات الدم الحمراء في أعمدة العملات المعدنية). في الرئتين ، يؤدي هذا إلى اضطراب تبادل الغازات ، حيث يكون الدم مشبعًا بشكل سيئ بالأكسجين ، مما يؤدي ، إلى جانب الانخفاض الحاد في BCC ، إلى تجويع الأكسجين لجميع الأعضاء والأنسجة. تتطلب الصدمة النزفية إنعاشًا طارئًا. كلما بدأ علاج فقر الدم الحاد في وقت لاحق ، كلما كان لا رجعة فيه اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة وعمليات التمثيل الغذائي في جسم الضحية.

أقل المضاعفات الهائلة ضغط الأعضاء والأنسجة عن طريق الدم المسكوب -الدك القلبي والضغط وتدمير الدماغ. هذه المضاعفات خطيرة لدرجة أنها تتطلب جراحة طارئة.

فقر الدم المزمنيتطور نتيجة فقدان الدم الصغير والمتكرر.

فشل الجهاز التنفسي الحاديتطور لأنه ، بسبب فقدان الدم ، هناك القليل من الدم الذي يحمل الأكسجين إلى الأنسجة. يتجلى ARF في انتهاك إيقاع وعمق وتواتر التنفس. في الحالات الشديدة ، قد يكون هناك توقف تام في التنفس.

– يحدث أيضًا انخفاض في الكمية اليومية من البول إلى 50 مل نتيجة لفقدان الدم. المواد التي يجب إفرازها في البول يتم الاحتفاظ بها في الجسم مسببة تسممها.

انسداد الهواء -المضاعفات الشائعة لإصابة الوريد. يدخل الهواء من البيئة الخارجية ، مع الدم الوريدي ، إلى النصف الأيمن من القلب وأوعية الرئتين. هذا يمكن أن يؤدي إلى سكتة قلبية.

العلامات السريرية لفقدان الدم الحاد.

فقدان الدم الحاديؤدي إلى نزيف في الجسم نتيجة لانخفاض BCC. يؤثر هذا بشكل أساسي على نشاط القلب والدماغ. بسبب فقدان الدم الحاد ، يصاب المريض بالدوخة والضعف وطنين الأذن والنعاس والعطش وتغميق العينين والقلق والخوف وشحذ ملامح الوجه وقد يتطور الإغماء وفقدان الوعي. يرتبط انخفاض ضغط الدم ارتباطًا وثيقًا بانخفاض BCC. لذلك بعد هبوط ضغط الدم يظهر:

ü شحوب حاد في الجلد والأغشية المخاطية (بسبب تشنج الأوعية المحيطية) ؛

ü عدم انتظام دقات القلب (رد فعل تعويضي للقلب).

ü ضيق في التنفس ( الجهاز التنفسييحارب نقص الأكسجين).

تشير كل هذه الأعراض إلى فقدان الدم ، ولكن من أجل الحكم على حجمها ، فإن المعلمات الديناميكية الدموية (بيانات النبض وضغط الدم) ليست كافية ، وهناك حاجة إلى بيانات الدم السريرية (عدد كرات الدم الحمراء والهيموغلوبين وقيم الهيماتوكريت).

BCC هو الحجم عناصر على شكلالدم والبلازما. يتم تعويض عدد كريات الدم الحمراء في فقدان الدم الحاد عن طريق إطلاق كريات الدم الحمراء غير المنتشرة سابقًا والموجودة في المستودع إلى مجرى الدم.

ولكن الأسرع هو تخفيف الدم بسبب زيادة كمية البلازما (التخفيف الدموي).

صيغة بسيطة لتحديد BCC: BCC = وزن الجسم بالكيلوغرام ، × لكل 50 مل.

يمكن تحديد BCC بشكل أكثر دقة مع مراعاة الجنس ووزن الجسم والتكوين البشري ، لأن العضلات هي واحدة من أكبر مستودعات الدم في جسم الإنسان. تتأثر قيمة BCC بأسلوب حياة نشط. لو الشخص السليممكان لمدة 2 أسابيع راحة على السرير، يتم تقليل BCC بنسبة 10٪. يفقد المرضى على المدى الطويل ما يصل إلى 40٪ من سرطان الدماغ البشري.

الهيماتوكريت -هي نسبة العناصر المكونة للدم إلى حجمه الكلي. في اليوم الأول بعد فقدان الدم ، من المستحيل تقييم قيمته بواسطة الهيماتوكريت ، لأن المريض يفقد كل من البلازما وخلايا الدم الحمراء بشكل متناسب. بعد يوم واحد من تخفيف الدم ، يكون الهيماتوكريت مفيدًا للغاية.

مؤشر صدمة Algover -هي نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي. عادة ، يكون 0.5. عند 1.0 ، تحدث حالة تهديد.

عند الحديث عن فقدان الدم وفقدان الدم ، عليك أن تعرف أن الجسم ليس غير مبال بنوع الدم الذي يخسره: الشرياني أو الوريدي. 75٪ من الدم في الجسم موجود في الأوردة. 20٪ - في الشرايين. 5٪ - في الشعيرات الدموية. يقلل فقدان الدم بمقدار 300 مل من الشريان بشكل كبير من حجم الدم الشرياني في مجرى الدم ، وتتغير أيضًا معايير الدورة الدموية. 300 مل من فقدان الدم الوريدي لن يسبب تغيرات في القراءات. يقوم جسم المتبرع بتعويض فقدان 400 مل من الدم الوريدي من تلقاء نفسه. كبار السن والأطفال يتحملون بشكل خاص فقدان الدم ، يتكيف جسد المرأة مع فقدان الدم بسهولة أكبر.

درجات فقدان الدم

المؤشرات	معيار	فقدان الدم بسهولة	متوسط ​​فقدان الدم	فقدان الدم الشديد
عدد الدم بالمل.		500-700	1000-1400	1500-2000
نسخة مخفية الوجهة ،٪		10-15	15-20	20-30
عدد كريات الدم الحمراء ، 1 × 10 12 / لتر	م: 4-5.5 واط: 3.7-5.1	3.5 على الأقل	3,5-2,5	أقل من 2.5
مستوى الهيموجلوبين ، جم / لتر	م: 135-165 ي: 115-160	اكثر من 100	85-100	تحت 85
الهيماتوكريت ،٪	م: 40-45 وات: 35-40	اكثر من 30	25-30	تحت 25
معدل ضربات القلب ، نبضة في الدقيقة	60-80	حتى 80	80-100	اكثر من 100
ضغط الدم الانقباضي	110-140	أكثر من 110	110-90	أقل من 90
مؤشر الصدمة Algover	0,5	0,7		أكثر من 1.1

تتميز الصدمة النزفية بمعدل ضربات القلب وضغط الدم حسب درجة الصدمة.

خصائص الصدمة النزفية

داء مفصل الركبة- هذا هو تراكم الدم في تجويف المفصل ، والذي يحدث غالبًا بسبب الإصابة. يزداد حجم المفصل ، وتصبح معالمه ناعمة ، وتصبح الحركات صعبة ومؤلمة. يتم تأكيد التشخيص عن طريق ثقب.

تدمي الصدر- تراكم الدم التجويف الجنبي. قد يأتي الدم من رئة أو وعاء صدري مصاب. يتراكم الدم في الأجزاء السفلية من التجويف الجنبي. ونتيجة لذلك ، يتم ضغط الرئة وتحويلها إلى الجانب الصحي ، مما يعطل عمل القلب. يصاب المريض بضيق في التنفس وازرقاق وأعراض إكلينيكية لفقدان الدم. يتم تأكيد التشخيص عن طريق الإيقاع والتسمع والتصوير الشعاعي ، والتي تتم في وضعية جلوس المريض.

هيموبريكارديوم- تراكم الدم في كيس التامور. في الوقت نفسه ، يعاني المريض من ألم في منطقة القلب ، وضيق في التنفس ، وتختفي النبضات القلبية ، وتصبح أصوات القلب صماء ، وتنتفخ أوردة الرقبة ، ويتسارع النبض.

هيموبيريتونيوم- تراكم الدم في التجويف البطني ، يحدث عند تلف الأعضاء المتنيّة. يظهر الألم حسب الموقع التشريحي للأعضاء. سريريًا ، ستكون هناك علامات على فقدان الدم الحاد ، والانتفاخ ، والألم عند الجس ، وبليد صوت الإيقاع في المناطق المنحدرة من البطن.

التقييم السريري لشدة فقدان الدم تاريخياً هي الطريقة الأولى لتحديد انتهاكات اضطرابات التوازن بعد النزف ، ولكنها الطريقة الأكثر شيوعًا حاليًا. لقد وجدنا وصفًا للعلامات السريرية الأساسية للإصابة الرضحية بفقدان الدم الحاد بالفعل في يوميات N. I.Birogov ، المتعلقة بفترة حملة القرم لعام 1854: لا يصرخ ولا يصرخ ولا يشتكي ولا يشارك في أي شيء ولا يطلب شيئًا ؛ جسده بارد ووجهه شاحب كالجثة. النظرة ثابتة وتحولت إلى مسافة ؛ نبض مثل الخيط ، بالكاد يمكن ملاحظته تحت الإصبع وبتغييرات متكررة. الرجل المخدر إما لا يجيب على الأسئلة إطلاقا ، أو على نفسه فقط ، بصوت خافت بالكاد يُسمع ؛ التنفس هو أيضا بالكاد ملحوظ ... ". التوصيف السريري لفقدان الدم بناءً على تقييم مستوى الوعي واللون ودرجة الحرارة جلد، نغمة الأوردة الطرفية ، معدل النبض والتنفس ، لا تزال ذات صلة في الوقت الحاضر.

طريقة الفحص لتقييم شدة فقدان الدم هي مؤشر الصدمة الذي اقترحه عام 1967 ألجوفر وبوري ، وهو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي. فكلما ارتفع المؤشر ، زاد فقدان الدم بشكل هائل وزادت التكهنات سوءًا. عادة ، يكون المؤشر 0.5. تشير الزيادة في مؤشر Algover إلى تطور شدة فقدان الدم:

في هذا الصدد ، يبدو أن عددًا متزايدًا من الأطباء أكثر تبريرًا من الناحية الفسيولوجية وتصنيفات مهمة سريريًا لفقدان الدم ، بناءً على درجة مقاومة الكائن الحي له سريريًا. إن مستوى التعويض عن فقدان الدم المنقول له فائدة عملية بلا شك ، لأن جميع التدابير العلاجية اللاحقة تهدف إلى تثبيت وظائف الجسم ، إلى حد ما ضعيف أثناء النزيف. بلا شك ، بالإضافة إلى ذلك ، في حالة الطوارئ ، يكون مثل هذا النظام لتقييم فقدان الدم مناسبًا وقابل للتطبيق عمليًا ، والذي ، بناءً على الحد الأدنى لعدد المعلمات ، من شأنه أن يسمح بتحديد شدة فقدان الدم بشكل مناسب وسريع ، ليس فقط في المستشفى ، ولكن بالفعل في مراحل الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى. لذا ، ن. أ. ييتسكي وآخرون. (2002) قسّم فقدان الدم الحاد إلى ثلاث درجات فقط على أساس قيم BPsyst ومعدل ضربات القلب (الجدول 1)

الجدول 1. التغيرات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بدرجات متفاوتة من فقدان الدم (وفقًا لـ N. A. Yaitsky et al. ، 2002).

كانعكاس لحالة الدورة الدموية الكبرى ، وبشكل مبدئي للغاية ، حالة دوران الأوعية الدقيقة ، يمكن أن يخدم قياس ضغط الدم طريقة سريعةتقييم ديناميكا الدم ومراقبتها البسيطة.

لسوء الحظ ، فإن التصنيفات المقترحة لفقدان الدم الحاد ، بناءً على تحليل البيانات المختبرية فقط ، تبين أنه لا يمكن الدفاع عنها بسبب استحالة تطبيقها في التواريخ المبكرةنزيف. مع حدوث نزيف حاد في الساعات الأولى ، تظل مؤشرات الهيموغلوبين وكريات الدم الحمراء والهيماتوكريت ضمن القيم الأولية ، حيث لا يوجد وقت للتوسع الذاتي. في بعض الأعمال ، يُشار مباشرة إلى أن قيمة الهيماتوكريت تعكس فقط العلاج بالتسريب المستمر ، ولكنها ليست مؤشرًا على وجود النزيف وشدته. فقط بعد 6-24 ساعة بسبب التخفيف الذاتي ، الاستبدال العلاج بالتسريبتنخفض قيم الدم الحمراء وتسمح بحساب الحجم الأولي لفقدان الدم. لا يعكس مستوى كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين والهيماتوكريت في الدم المحيطي في المراحل المبكرة من النزيف (1-2 يوم) الشدة الحقيقية لفقدان الدم الناتج ، مما يجعل من الصعب استخدام هذه المؤشرات الدموية في المراحل المبكرة من النزيف. التشخيص (V.N. Lipatov ، 1969 ؛ Vostretsov Yu. A. ، 1997).

في الحديث الممارسة السريريةأكثر الطرق المستخدمة على نطاق واسع لتقييم شدة فقدان الدم ، والتي تستند إلى تحليل مجمع من السريرية و نمطمعايير المختبر.

في عام 1982 ، اعتمدت الكلية الأمريكية للجراحين على تحليل متكامل لعشرات الآلاف من حالات النزيف الحاد مسببات مختلفة، مقترح لتفريق فقدان الدم إلى 4 فئات من النزيف ، اعتمادًا على الأعراض السريرية (وفقًا لـ P. L. Marino ، 1998):

الفئة الأولى - في حالة عدم وجود أعراض سريرية أو عدم انتظام دقات القلب أثناء الراحة ، خاصة في وضع الوقوف ؛ يُؤخذ تسرع القلب الانتصابي في الاعتبار عندما يزيد معدل ضربات القلب بما لا يقل عن 20 نبضة في الدقيقة الواحدة ، عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي (بما يعادل فقدان 15٪ من حجم الدم المنتشر أو أقل) ؛

الفئة الثانية - علامتها السريرية الرئيسية هي انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو انخفاض ضغط الدم بمقدار 15 ملم على الأقل. RT. st عند الانتقال من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي ، في وضعية الانبطاح ، يكون ضغط الدم طبيعيًا أو ينخفض ​​قليلاً ، ويتم الحفاظ على إدرار البول (بما يعادل خسارة 20 إلى 25٪ من BCC) ؛

الفئة الثالثة - يتجلى من خلال انخفاض ضغط الدم في وضع الاستلقاء ، قلة البول أقل من 400 مل / يوم (بما يعادل خسارة 30 إلى 40 ٪ من BCC) ؛

الفئة الرابعة - تتجلى من خلال الانهيار وضعف الوعي إلى الغيبوبة (فقدان أكثر من 40 ٪ من سرطان الخلايا الليمفاوية).

في علم نقل الدم العقلاني الحديث ، المبادئ التوجيهية الرئيسية لتقييم شدة فقدان الدم هي أيضًا الوعي الكافي ، وإدرار البول الكافي (> 0.5 مل / كجم / ساعة) ، وغياب فرط التنفس ، ومؤشرات تخثر الدم ، وديناميات الوريد المركزي والنبض والضغط الديناميكي المتوسط ، التغيرات في الاختلاف الشرياني الوريدي وفقًا للأكسجين (A.P. Zilber ، 1999 ؛ VS Yarochkin 1997 ، 2004).

فوروبيوف (2002) هو أحد أحدث التصنيفات المحلية لفقدان الدم الحاد. يؤكد المؤلف أنه سريري وليس كذلك مؤشرات المختبريجب أن تكون حاسمة في تقييم شدة فقدان الدم (الجدول 2).

الجدول 2. تقييم شدة فقدان الدم الهائل الحاد (وفقًا لـ A.I. Vorobyov et al. ، 2002).

فِهرِس	خطورة
النبض في دقيقة.
	طبيعي	طبيعي	خفضت	خفضت بشكل كبير
ضغط النبض	عادي أو مرتفع	خفضت	خفضت	خفضت بشكل كبير
صافي القيمة الحالية ، في دقيقة.
إدرار البول كل ساعة ، مل				غائب
حالة الجهاز العصبي المركزي	إثارة طفيفة	الإثارة	الخمول
حجم فقدان الدم ، مل (٪ BCC)

في الممارسة السريرية اليومية ، نستخدم تصنيف شدة فقدان الدم ، بناءً على تقييم المعايير السريرية (مستوى الوعي ، وعلامات اضطراب الدورة الدموية المحيطية ، وضغط الدم ، ومعدل ضربات القلب ، ومعدل التنفس ، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وإدرار البول) ، و حول تقييم المؤشرات الأساسية لصورة الدم الأحمر - قيم الهيموجلوبين والهيماتوكريت (V. K. Gostishchev، M. A. Evseev، 2005). يميز التصنيف أربع درجات من شدة فقدان الدم الحاد:

أنا درجة (فقدان دم خفيف) - الأعراض السريرية المميزة غائبة ، قد يحدث تسرع القلب الانتصابي ، مستوى الهيموغلوبين أعلى من 100 جم / لتر ، الهيماتوكريت لا يقل عن 40٪. يعكس تصل قيمة عجز BCC إلى 15٪.

الدرجة الثانية (فقدان الدم معتدل) - من الأعراض السريرية ، يتم تحديد انخفاض ضغط الدم الانتصابي بانخفاض ضغط الدم بأكثر من 15 ملم زئبق. فن. وتسرع القلب الانتصابي مع زيادة في معدل ضربات القلب بأكثر من 20 نبضة في الدقيقة ، ومستوى الهيموجلوبين في حدود 80-100 جم / لتر ، والهيماتوكريت - في حدود 30-40٪. يعكس قيمة عجز BCC هي 15 - 25٪.

الدرجة الثالثة (فقدان الدم الشديد) - يتم تحديد علامات الانقسام المحيطي سريريًا (الأطراف البعيدة باردة عند اللمس ، شحوب شديد في الجلد والأغشية المخاطية) ، انخفاض ضغط الدم (كيس ضغط الدم في نطاق 80-100 مم زئبق) ، عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب أكثر من 100 في الدقيقة) ، تسرع النفس (معدل التنفس أكثر من 25 في الدقيقة). دقيقة) ، ظاهرة الانهيار الانتصابي ، انخفاض إدرار البول (أقل من 20 مل / ساعة) ، مستوى الهيموجلوبين في حدود 60-80 جم / لتر ، الهيماتوكريت في النطاق 20-30٪. يعكس مقدار العجز BCC بنسبة 25 - 35٪.

الدرجة الرابعة (فقدان الدم شديد الخطورة) - من الأعراض السريرية المميزة هي ضعف الوعي ، انخفاض ضغط الدم العميق (BPsyst أقل من 80 ملم زئبق) ، عدم انتظام دقات القلب الشديد (معدل ضربات القلب أكثر من 120 في الدقيقة) وتسرع التنفس (معدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة) ، علامات عدم انتظام الدورة الدموية المحيطية ، انقطاع البول ؛ مستوى الهيموغلوبين أقل من 60 جم ​​/ لتر ، الهيماتوكريت - 20٪. يعكس قيمة عجز BCC أكثر من 35 ٪.

يعتمد هذا التصنيف على تقييم أهم الأعراض السريرية التي تعكس استجابة الجسم لفقدان الدم. يعد تحديد مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت مهمًا جدًا أيضًا في تقييم شدة فقدان الدم ، خاصة في الدرجة الثالثة والرابعة من الشدة ، لأنه في هذه الحالة يصبح المكون النزفي لنقص الأكسجة التالي للنزيف مهمًا جدًا. بالإضافة إلى ذلك ، لا يزال مستوى الهيموجلوبين هو المعيار الحاسم لتحديد مؤشرات نقل الخلايا الحمراء المعبأة.

تجدر الإشارة إلى أن الفترة من ظهور الأعراض الأولى للنزيف ، وأكثر من ذلك من بدايتها الفعلية ، والتي ، كقاعدة عامة ، على الأقل يوم واحد ، تجعل مؤشرات الهيموغلوبين والهيماتوكريت حقيقية تمامًا بسبب تمييع الدم. التي تطورت خلال هذه الفترة. في حالة عدم توافق المعايير السريرية مع الهيموجلوبين والهيماتوكريت ، يجب تقييم شدة فقدان الدم ، مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات الأكثر اختلافًا عن القيم الطبيعية.

يبدو أن التصنيف المقترح لشدة فقدان الدم مقبول ومناسب لعيادات الجراحة العاجلة ، لسببين على الأقل. أولاً ، لا يتطلب تقييم فقدان الدم دراسات خاصة معقدة. ثانيًا ، تتيح لك القدرة على تحديد درجة فقدان الدم فورًا في قسم الطوارئ تحديد ما إذا كان من الضروري بدء العلاج بالتسريب وإدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة.

وفقًا لملاحظاتنا ، من بين 1204 مرضى مصابين بـ OHDIAC ، تم تشخيص غالبية المرضى (35.1 ٪) بفقدان الدم في المرحلة الثانية أثناء العلاج في المستشفى. مع فقدان الدم من الدرجة الثالثة والأولى ، تم نقل 31.2٪ و 24.8٪ من المرضى على التوالي إلى المستشفى. كانت نسبة المرضى الذين يعانون من فقدان الدم من الدرجة الرابعة 8.9٪. اتجهت نسبة المرضى الذين يعانون من فقدان الدم من الدرجة الأولى مع زيادة عمر المرضى إلى الانخفاض من 33.5٪ في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا إلى 2.3٪ في مرضى الشيخوخة ، وهو ما يمكن تفسيره بتناقص مقاومة الجسم لفقدان الدم مع العمر وحدوث مظاهر سريرية واضحة بمعدل نزيف أقل نسبيًا. على العكس من ذلك ، يصبح فقدان الدم الهائل للمرضى المسنين والشيخوخة قاتلاً بالفعل في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، كما يتضح من انخفاض نسبة المرضى الذين يعانون من الدرجات الثالثة والرابعة من فقدان الدم في الفئات العمرية 60-74 سنة وما فوق. 75 سنة.

بين المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الأول والثاني الفن. كان المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا أكبر نسبة. نسبة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 45 - 59 سنة تصل إلى فقدان الدم 1 ملعقة كبيرة. 31.4٪ تصل إلى 40.3٪ مع فقد الدم من المرحلة الثالثة. تمثل هذه الفئة العمرية ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من فقدان الدم في المرحلة الرابعة. تصل نسبة المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 60 - 74 سنة إلى الحد الأقصى مع فقدان الدم من الدرجة الثانية وتنخفض مع تفاقم شدة فقدان الدم. لوحظ نمط توزيع مماثل في مرضى الشيخوخة: 15.9٪ بين مرضى المرحلة الثانية. فقدان الدم وغير ذي أهمية بين مرضى III (7.5٪) و IV (5.5٪) Art.

تسمح لنا مقارنة التركيب المسبب للمرض وشدة فقدان الدم في مختلف الفئات العمرية باستخلاص الاستنتاجات التالية. المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 45 - 59 سنة ، ويشكلون أكبر نسبة من مرضى فقدان الدم من المرحلة الثالثة والرابعة. وفي نفس الوقت يكون لها النصيب الأكبر في مجموعة القرحة القاسية (36.7٪) وذات الأهمية (30.8٪) في مجموعة القرحات المزمنة. هذه الحقيقةيشير على وجه التحديد إلى القرحة القاسية باعتبارها القرحة الرئيسية العامل المسبب للمرضحدوث نزيف حاد حاد في الدم في أوجدياك. نسبة كبيرة (35.3٪) من المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 60 - 74 سنة من مجموعة مرضى القرحة القاسية والمعنوية (وإن كانت أصغر مقارنة بالفئة العمرية السابقة بسبب انخفاض في العدد المطلقالمرضى) نسبة مرضى فقد الدم ثالثا المادة. (20 ، 4٪) والرابع مادة. كما أشار (19.7٪) إلى أن الطبيعة القاسية للقرح هي عامل مهم في حدوث نزيف حاد. نسبة صغيرة من المرضى فوق سن 75 سنة بين جميع المصابين بالمرحلة الثالثة والرابعة من فقدان الدم. (7.5٪ و 5.5٪) ، حتى لو كان 20.5٪ من المرضى يعانون من القرحة القاسية ، يشير ذلك إلى انخفاض مقاومة المرضى في هذه المجموعة لفقد الدم بشكل كبير وموتهم حتى في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

تقييم اضطرابات نظام الارقاء لدى مرضى OHDIAC. بالإضافة إلى تحديد شدة فقدان الدم ، فإن مهمة أساسية في تشخيص المرضى الذين يعانون من النزيف التقرحي المعدي المعدي هي التقييم الكمي والنوعي لاضطرابات نظام الإرقاء ، حيث أن اضطرابات تخثر الدم هي أهم رابط ممرض في متلازمة فقدان الدم الهائل الحاد ، وتصحيحها المناسب وفي الوقت المناسب هو عنصر إلزامي في العلاج البديل. إيه. فوروبيوف وآخرون. (2001) يؤكد أن فقدان الدم الحاد يحدث في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من اضطرابات موجودة في البداية في نظام تخثر الدم. غالبًا ما تتجلى هذه الاضطرابات في تكوين متلازمة فرط التخثر ، والتي غالبًا ما تحدد شدة متلازمة فقدان الدم الهائلة الحادة ، وأساليب نقل الدم لتجديدها والوقاية من تطور DIC الحاد.

تتميز متلازمة فرط تخثر الدم ببعض المظاهر السريرية والعلامات المختبرية لزيادة الاستعداد لتخثر الدم في حالة عدم وجود تجلط الدم. غالبًا ما تكون الحالة العامة لمتلازمة فرط التخثر مرضية ، فقد يلاحظ المرضى شعورًا بـ "ثقل في الرأس" وصداع وإرهاق وضعف. عندما يؤخذ من الوريد ، يتخثر الدم مباشرة في الإبرة ، ومن السهل تخثر مواقع بزل الوريد. على الرغم من أن الجلطة الدموية تتشكل بسرعة في أنبوب الاختبار ، إلا أنها فضفاضة وغير مستقرة ؛ هناك تقصير في زمن تخثر Lee-White و APTT ، وزيادة تراكم الصفائح الدموية ، وانحلال الفيبرين لفترات طويلة.

من المسلم به عمومًا أن فقدان الدم الهائل ، المصحوب باضطرابات شديدة في الدورة الدموية مع اضطرابات تدفق الدم المحيطي ، يكون مصحوبًا دائمًا بظهور مرحلة فرط التخثر في DIC. غالبًا ما تكون مرحلة فرط التخثر في مدينة دبي للإنترنت عابرة جدًا ولا يتم تشخيصها. ومع ذلك ، في هذه المرحلة من مدينة دبي للإنترنت ، تظهر علامات فرط التخثر بوضوح: تقصير APTT ، ووقت البروثرومبين ، وانخفاض مستوى الفيبرينوجين وعدد الصفائح الدموية. لا يزال معدل تكوين الجلطة الدموية في أنبوب الاختبار متسارعًا ، لكنه يظل فضفاضًا وغير مستقر.

تتميز مرحلة نقص التخثر في مدينة دبي للإنترنت ، من ناحية ، بالعلامات المختبرية لاعتلال التخثر الاستهلاكي ، ومن ناحية أخرى ، من خلال وجود علامات نقص التخثر وأهبة نزفية منتشرة (نزيف من النوع الدموي النقطي). هنا هو المختبر الرئيسي و علامات طبيهمتلازمة فرط التخثر ومراحل مدينة دبي للإنترنت (الجدول 3).

الجدول 3. العلامات المختبرية والسريرية لاضطرابات تخثر الدم (وفقًا لـ A. I. Vorobyov et al.، 2001).

شكل انتهاك لتخثر الدم	العلامات المخبرية والسريرية
متلازمة فرط التخثر	علامات المختبر:تقصير APTT ، وقت البروثرومبين ؛ زيادة نشاط الصفائح الدموية. انخفاض في نشاط انحلال الفبرين. الاعراض المتلازمة:تجلط الإبرة أثناء بزل الوريد ، والتشكيل السريع لجلطة دموية فضفاضة وغير مستقرة في أنبوب اختبار.
مرحلة فرط تخثر الدم من مدينة دبي للإنترنت	علامات المختبر:تقصير APTT ، وقت البروثرومبين ؛ زيادة نشاط الصفائح الدموية مع انخفاض عددها ؛ انخفاض في مستوى الفبرينوجين ، AT III ، البروتين C ، نشاط انحلال الفبرين. الاعراض المتلازمة:تجلط سريع للإبرة أثناء بزل الوريد ، وظهور علامات فشل أعضاء متعددة.
مرحلة تخثر الدم في مدينة دبي للإنترنت	علامات المختبر:إطالة APTT ، وقت البروثرومبين ، انخفاض في عدد ونشاط الصفائح الدموية ؛ انخفاض في مستوى الفيبرينوجين ، عوامل التخثر ، AT III ، البروتين C ؛ تسريع انحلال الفبرين. زيادة حادة في مستوى منتجات تحلل الفبرين ، D-dimers. الاعراض المتلازمة:نزيف منتشر يصعب السيطرة عليه ، صورة مفصلة لفشل أعضاء متعددة.

النزيف هو عملية نزيف من الأوعية الدموية التالفة ، وهو من المضاعفات المباشرة لجروح القتال والسبب الرئيسي لوفاة الجرحى في ساحة المعركة وأثناء مراحل الإخلاء. خلال الحرب الوطنية العظمى ، كان من بين الجرحى الذين ماتوا في ساحة المعركة 50٪ من الذين ماتوا بسبب النزيف ، وفي المنطقة العسكرية مثلوا 30٪ من مجموع القتلى. في أفغانستان ، توفي 46٪ من الجرحى بسبب النزيف والصدمة في المؤسسات الطبية للمنطقة العسكرية (أوميدب ، مستشفى الحامية).

يُصنف النزيف حسب وقت حدوثه ، وطبيعة وحجم الأوعية الدموية التالفة ، وموقع النزيف.

يميز أساسيو ثانوينزيف. يحدث النزيف الأولي مباشرة بعد الإصابة أو في الساعات القليلة التالية بعد الإصابة (ضعف ضمادة الضغط ، إطلاق جلطة دموية من جرح الوعاء الدموي عند نقل المريض ، إزاحة شظايا العظام ، زيادة ضغط الدم). ينقسم النزيف الثانوي إلى مبكر ومتأخر. يحدث النزيف الثانوي المبكر قبل تنظيم الجلطة. تظهر في اليوم 3-5 بعد الإصابة وترتبط بإطلاق جلطة فضفاضة تسدها من الجرح (تثبيت غير مرضٍ ، صدمات أثناء النقل ، التلاعب في الجرح أثناء الضمادات).

يحدث النزيف الثانوي المتأخر بعد تنظيم (إنبات النسيج الحبيبي) للخثرة. وهي مرتبطة بالعملية المعدية في الجرح ، وذوبان الجلطة ، وتقيح الورم الدموي ، وعزل جدار الوعاء الدموي. غالبًا ما يحدث النزيف الثانوي خلال الأسبوع الثاني بعد الإصابة. يسبقها ظهور ألم في الجرح وزيادة في درجة حرارة الجسم دون الإخلال بالتدفق الخارج من الجرح ، وتبليل مفاجئ قصير الأمد للضمادة بالدم (ما يسمى بالنزيف الإشاري) ، واكتشاف الأوعية الدموية ضوضاء أثناء تسمع محيط الجرح. يمكن أن يتوقف النزيف الثانوي من تلقاء نفسه ؛ لكنه مهدد بالانتكاس.

تصنيف النزيف

حسب العامل المسبب: الصدمة ، الإصابة ، العملية المرضية. حسب توقيت الحدوث: ابتدائي ، ثانوي ، فردي ، متكرر ، مبكر ، متأخر.

حسب نوع الوعاء التالف: الأوعية الدموية الشريانية ، الوريدية ، الشريانية الوريدية (متني).

حسب مكان تدفق الدم: خارجي ، داخلي ، خلالي ، مجتمعة. حسب حالة الارقاء: مستمر ، متوقف. يختلف النزيف حسب مكان النزيف في الخارج وفي الداخلو خلالي.يمكن أن يحدث نزيف داخلي (خفي) في التجاويف التشريحية للجسم و اعضاء داخلية(الرئة والمعدة والأمعاء والمثانة). يؤدي النزيف الخلالي ، حتى مع الكسور المغلقة ، أحيانًا إلى فقد دم كبير جدًا.

11.2. تعريف وتصنيف فقدان الدم

تعتمد العلامات السريرية للنزيف على كمية الدم المفقودة.

مصل الدماءمنإيريا - هذه حالة من الجسم تحدث بعد النزيف وتتميز بتطور عدد من ردود الفعل التكيفية والمرضية.

مع كل أنواع النزيف المتنوعة ، فإن عواقبها - فقدان الدم - لها سمات مشتركة. من الضروري معرفة علامات فقدان الدم ، والتي تسمح بالتفريق بين الأعراض الناتجة عن الفقد الفعلي للدم من المظاهر الأخرى (عواقب الصدمة ، عملية المرض ، إلخ). يتم أخذ سمات كل نوع من أنواع فقدان الدم في الاعتبار في أقسام الجراحة الخاصة.

يُصنف فقدان الدم من حيث حجم وشدة التغيرات القادمة في الجسم. يميز بين كمية الدم المفقودة وشدة اضطرابات ما بعد النزف ، ويتم تقييمها بشكل أساسي من خلال عمق الإصابة بنقص حجم الدم ، بسبب كمية الدم المفقودة في الدورة الدموية (BCV).

يعتبر مقدار فقدان الدم من وجهة نظر تقليل كمية السوائل التي تملأ مجرى الدم ؛ فقدان خلايا الدم الحمراء التي تحمل الأكسجين ؛ فقدان البلازما ، وهو أمر ذو أهمية حاسمة في استقلاب الأنسجة.

الأساسي في التسبب في فقدان الدم وتكوينه هو انخفاض في حجم ملء الدم سرير الأوعية الدمويةمما يؤدي إلى حل وسط في الدورة الدموية. عامل آخر مهم أيضًا - تغيير نظام الأكسجين في الجسم. تؤدي العوامل الديناميكية الدموية وعوامل فقر الدم إلى تنشيط آليات الدفاع في الجسم ، والتي يمكن أن يحدث بسببها تعويض فقدان الدم. يصبح التعويض نتيجة لحركة السائل خارج الخلية في قاع الأوعية الدموية (تمييع الدم) ؛ زيادة التدفق الليمفاوي تنظيم نغمة الأوعية الدموية ، والمعروف باسم "مركزية الدورة الدموية" ؛ زيادة في معدل ضربات القلب. زيادة استخراج الأكسجين في الأنسجة. يتم التعويض عن فقدان الدم بشكل أسهل ، وكلما قل الدم المفقود وأبطأ انتهاء صلاحيته. في الوقت نفسه ، في انتهاك للتعويض ، وأكثر من ذلك في حالة عدم المعاوضة ، يتحول فقدان الدم إلى صدمة نزفية ، والتي حددها العامل المسبب الرئيسي.

لا يتم تحديد ما يسمى بعتبة الموت بكمية النزيف ، ولكن بعدد خلايا الدم الحمراء المتبقية في الدورة الدموية. هذا الاحتياطي الحرج يساوي 30٪ من حجم كريات الدم الحمراء و 70٪ فقط من حجم البلازما. يمكن للجسم أن ينجو من فقدان ثلثي حجم خلايا الدم الحمراء ، لكنه لن يتحمل فقدان ثلث حجم البلازما. يسمح مثل هذا الاعتبار لفقدان الدم بمزيد من الاعتبار الكامل للعمليات التعويضية في الجسم.

صدمة نقص حجم الدم

تحدث صدمة نقص حجم الدم بسبب الفقد الحاد في الدم أو البلازما أو سوائل الجسم. يؤدي نقص حجم الدم (انخفاض حجم الدم - BCC) إلى انخفاض العائد الوريدي وانخفاض ضغط امتلاء القلب (DNS). وهذا بدوره يؤدي إلى انخفاض حجم ضربات القلب (SV) وانخفاض في حجم القلب ضغط الدم(جحيم). بسبب تحفيز نظام الودي ، يزداد معدل ضربات القلب ويحدث تضيق الأوعية (زيادة المقاومة المحيطية - OPSS) ، مما يسمح لك بالحفاظ على ديناميكا الدم المركزية ويسبب مركزية الدورة الدموية. في الوقت نفسه ، فإن غلبة مستقبلات α-adrenergic في الأوعية التي تغذيها n أمر ضروري في مركزية تدفق الدم (أفضل إمداد بالدم للقلب والدماغ والرئتين). الحشفة ، وكذلك في أوعية الكلى والعضلات والجلد. رد الفعل هذا من الجسم له ما يبرره تمامًا ، ولكن إذا لم يتم تصحيح نقص حجم الدم ، تظهر صورة الصدمة بسبب عدم كفاية نضح الأنسجة.

وبالتالي ، تتميز صدمة نقص حجم الدم بانخفاض في BCC ، وانخفاض في ضغط ملء القلب والناتج القلبي ، وانخفاض في ضغط الدم ، وزيادة المقاومة المحيطية.

صدمة قلبية

معظم سبب مشترك صدمة قلبيةهو احتشاء عضلة القلب الحاد ، التهاب عضلة القلب بشكل أقل وتلف عضلة القلب السام. في حالة انتهاك وظيفة ضخ القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب والأسباب الحادة الأخرى لانخفاض كفاءة تقلصات القلب ، يحدث انخفاض في UOS. نتيجة لذلك ، هناك انخفاض في ضغط الدم ، وفي نفس الوقت يزداد نظام DNS بسبب عدم كفاءة عمله.

نتيجة لذلك ، يتم تحفيز الجهاز الودي مرة أخرى ، ويزيد معدل ضربات القلب والمقاومة المحيطية.

التغييرات من حيث المبدأ مماثلة لتلك التي تحدث في صدمة نقص حجم الدم ، ومعها تنتمي إلى أشكال الصدمة الديناميكية. يكمن الاختلاف الممرض فقط في قيمة الجهاز العصبي المركزي: في صدمة نقص حجم الدم يتم تقليله ، ويزيد في الصدمة القلبية.

صدمة الحساسية

رد فعل تحسسيهو تعبير عن فرط حساسية خاص للجسم تجاه المواد الغريبة. يعتمد تطور الصدمة التأقية على انخفاض حاد في نغمة الأوعية الدموية تحت تأثير الهيستامين والمواد الوسيطة الأخرى.

بسبب توسع الجزء السعوي من السرير الوعائي (الوريد) ، يتطور انخفاض نسبي في BCC: هناك تباين بين حجم السرير الوعائي و BCC. يؤدي نقص حجم الدم إلى انخفاض تدفق الدم العكسي إلى القلب وانخفاض في الجهاز العصبي المركزي. هذا يؤدي إلى انخفاض في UOS وضغط الدم. كما يساهم الانتهاك المباشر لانقباض عضلة القلب في انخفاض إنتاجية القلب. من سمات الصدمة التأقية عدم وجود رد فعل واضح لنظام الودي ، والذي يفسر إلى حد كبير التقدمي. التطوير السريريصدمة الحساسية.

الصدمة الإنتانية

في الصدمة الإنتانية ، تتعلق الاضطرابات الأولية بمحيط الدورة الدموية. تحت تأثير السموم البكتيرية ، يتم فتح تحويلات شريانية وريدية قصيرة ، من خلالها يندفع الدم ، متجاوزًا شبكة الشعريةمن الشرايين إلى الأوردة.

في هذه الحالة ، ينشأ موقف عندما يكون تدفق الدم في المحيط مرتفعًا مع انخفاض تدفق الدم إلى السرير الشعري وتنخفض OPSS. في المقابل ، ينخفض ​​ضغط الدم ، ويزيد UOS ومعدل ضربات القلب التعويضي. هذا هو ما يسمى باستجابة الدورة الدموية المفرطة الديناميكية في الصدمة الإنتانية. يحدث انخفاض في ضغط الدم ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية مع UOS الطبيعي أو المتزايد. مع مزيد من التطوير ، يصبح الشكل الديناميكي المفرط هو الديناميكي ، مما يؤدي إلى تفاقم الإنذار.

الخصائص المقارنة لاضطرابات الدورة الدموية
مع أنواع مختلفة من الصدمات.

على الرغم من الاختلاف في التسبب في أشكال الصدمة المقدمة ، فإن آخر تطور لها هو انخفاض تدفق الدم الشعري. نتيجة لذلك ، أصبح توصيل الأكسجين وركائز الطاقة ، وكذلك إفراز المنتجات النهائية لعملية التمثيل الغذائي ، غير كافٍ. يتطور نقص الأكسجة ، وتتغير طبيعة التمثيل الغذائي من الهوائية إلى اللاهوائية. يتم تضمين كمية أقل من البيروفات في دورة كريبس وتنتقل إلى اللاكتات ، مما يؤدي جنبًا إلى جنب مع نقص الأكسجة إلى نمو الأنسجة الحماض الأيضي.

تحت تأثير الحماض ، تحدث ظاهرتان ، مما يؤدي إلى مزيد من التدهور في دوران الأوعية الدقيقة أثناء الصدمة:

1. صدمة الأوعية الدموية النوعية:تتوسع الشعيرات الأولية بينما لا تزال الشعيرات اللاحقة ضيقة. يندفع الدم إلى الشعيرات الدموية ويضطرب التدفق الخارج. يزداد الضغط داخل الشعيرات الدموية ، ويمر البلازما إلى النسيج الخلالي ، مما يؤدي إلى مزيد من الانخفاض في BCC وإلى انتهاك الخصائص الريولوجية للدم

2. انتهاك الخصائص الريولوجية للدم: يحدث تجمع الخلايا في الشعيرات الدموية. تلتصق كريات الدم الحمراء ببعضها البعض في أعمدة معدنية ، وتتشكل كتل من الصفائح الدموية. نتيجة لزيادة لزوجة الدم ، يتم تكوين مقاومة لا يمكن التغلب عليها لتدفق الدم ، وتشكل مجهرية الشعرية ، وينتشر التخثر داخل الأوعية الدموية.

لذا فإن مركز الثقل للتغيرات في الصدمة التدريجية ينتقل بشكل متزايد من دوران الأوعية الدقيقة إلى دوران الأوعية الدقيقة.

يمكن أن يؤثر انتهاك وظيفة الخلية وموتها بسبب ضعف دوران الأوعية الدقيقة أثناء الصدمة على جميع خلايا الجسم ، لكن بعض الأعضاء حساسة بشكل خاص لصدمة الدورة الدموية. تسمى هذه الأعضاء بأعضاء الصدمة.

ل أجهزة الصدمةالبشر هم في المقام الأول الرئتان والكلى ، والكبد بشكل ثانوي. في الوقت نفسه ، من الضروري التمييز بين التغيرات في هذه الأعضاء أثناء الصدمة (الرئة أثناء الصدمة ، والكلى أثناء الصدمة ، والكبد أثناء الصدمة) ، والتي تتوقف عند إخراج المريض من الصدمة ، واضطرابات الأعضاء المرتبطة بالصدمة. تدمير هياكل الأنسجة ، بعد التعافي من الصدمة ، يكون هناك قصور أو فقدان كامل لوظيفة العضو صدمة الرئة، صدمة الكلى ، صدمة الكبد).

تتميز الرئة المصابة بالصدمة بضعف امتصاص الأكسجين ويتم التعرف عليها بنقص الأكسجة الشرياني. إذا تطورت صدمة الرئة (متلازمة الضائقة التنفسية) ، فبعد القضاء على الصدمة ، يتطور الفشل التنفسي الحاد بسرعة ، وينخفض ​​الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني ، وتقل مرونة الرئة ، وتصبح أكثر فأكثر صلابة. يبدأ الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الارتفاع لدرجة أن زيادة حجم التنفس تصبح ضرورية. في هذه المرحلة التدريجية من الصدمة ، لم تعد متلازمة الصدمة الرئوية ، على ما يبدو ، تخضع للتراجع: يموت المريض بسبب نقص الأكسجة الشرياني.

تتميز الكلى المصابة بالصدمة بتقييد حاد في الدورة الدموية وانخفاض في كمية الترشيح الكبيبي ، وانتهاك القدرة على التركيز وانخفاض كمية البول التي تفرز. إذا لم تخضع هذه الاضطرابات ، بعد القضاء على الصدمة ، لتطور عكسي فوري ، فإن إدرار البول ينخفض ​​أكثر وتزداد كمية مواد الخبث - تتطور صدمة الكلى ، والمظهر الرئيسي لها هو الصورة السريرية للفشل الكلوي الحاد .

الكبد هو العضو المركزي لعملية التمثيل الغذائي ويلعب دورًا مهمًا أثناء الصدمة. يمكن الاشتباه في تطور صدمة الكبد عندما يرتفع مستوى إنزيمات الكبد وبعد تخفيف الصدمة.

الصدمات المفرطة

سمة من سمات نقص حجم الدم في صدمة نزفية هو انخفاض في سعة الأكسجين في الدم مع زيادة فقدان الدم. في بداية التسبب صدمة مؤلمة يلعب عامل الألم دورًا مهمًا ، والتسمم بمنتجات تسوس الأنسجة. لا ترتبط شدة الصدمة دائمًا بكمية فقدان الدم.

العيادة والتشخيصات

يعتمد التشخيص على تقييم العلامات السريرية والمخبرية. في حالات فقدان الدم الحاد ، من المهم للغاية تحديد حجمه. للقيام بذلك ، يجب عليك استخدام إحدى الطرق الموجودة ، والتي تنقسم إلى 3 مجموعات: السريرية والتجريبية والمخبرية.

الطرق السريرية تسمح بتقدير مقدار فقد الدم بناءً على الأعراض السريرية ومعايير الدورة الدموية.

يتم تحديد شدة فقدان الدم حسب نوعه ، وسرعة التطور ، وحجم الدم المفقود ، ودرجة نقص حجم الدم وإمكانية الإصابة بالصدمة ، والتي تنعكس بشكل كامل في تصنيف P.G.Bryusov.

تصنيف فقدان الدم حسب بريوسوف ، 1998

حسب النوع	رضحي باثولوجي اصطناعي	الجروح ، أمراض غرفة العمليات ، العمليات المرضية. النزوح ، نزيف الدم العلاجي
من خلال سرعة التطور	المزمنة الحادة تحت الحاد	أكثر من 7٪ من CBV في الساعة 5-7٪ من CBV في الساعة أقل من 5٪ من CBV في الساعة
بالصوت	صغير متوسط ​​كبير ضخم قاتل	0.5-10٪ BCC (0.5 L) 10-20٪ BCC (0.5-1 L) 21-40٪ BCC (1-2 L) 41-70٪ BCC (2-3.5 L) أكثر من 70٪ BCC (أكثر من 3.5 ل)
حسب درجة نقص حجم الدم واحتمالية الإصابة بالصدمة	خفيف معتدل شديد شديد للغاية	نقص BCC 10-20٪ ، نقص GO< 30%, шока нет Дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, шок развивается при длительной гиповолемии Дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен Дефицит ОЦК >40٪ ، نقص GO> 60٪ ، صدمة ، حالة نهائية

يتم تحديد الصورة السريرية بحجم فقدان الدم ومرحلة الصدمة. نظرًا لحقيقة أن العلامات السريرية لفقدان الدم تعتمد على درجة التناقض بين إيصال واستهلاك أنسجة O 2 في الجسم ، يتم تمييز العوامل المساهمة في تطور الصدمة ، أو معايير الصدمة :

الخلفية المرضية التي تعطل عملية التمثيل الغذائي الأساسية ؛

متلازمة الضخامي

· طفولة؛

سن الشيخوخة والشيخوخة.

في الحالات السريرية ، هناك ثلاث مراحل للصدمة:

المرحلة الأولى- يتميز بشحوب الأغشية المخاطية والجلد ، هياج حركي نفسي ، برودة الأطراف ، ارتفاع طفيف أو طبيعي في ضغط الدم ، سرعة النبض والتنفس ، زيادة CVP ، إدرار البول الطبيعي.

المرحلة الثانية- يتميز بالنعاس ، والجلد الشاحب الشاحب المغطى بالعرق البارد اللزج ، والعطش ، وضيق التنفس ، وانخفاض ضغط الدم و CVP ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض حرارة الجسم ، وقلة البول.

المرحلة الثالثة- تتميز بالآديناميا ، فتتحول إلى غيبوبة ، شاحبة ، مع لون ترابي وجلد رخامي ، تقدمي توقف التنفس، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، انقطاع البول.

كما أن تقييم مستويات ضغط الدم ومعدل النبض يجعل من الممكن أيضًا تقييم مقدار نقص BCC (قبل بدء العلاج البديل). تسمح لك نسبة معدل النبض إلى مستوى ضغط الدم الانقباضي بحساب مؤشر صدمة Algover.

قد يموت الجرحى من فقدان الدم

مع الهيموجلوبين الطبيعي وخمسة

الملايين من خلايا الدم الحمراء.

دوليوتي ، 1940

فقدان الدم الحاد عبارة عن مجموعة من التفاعلات التكيفية التعويضية للجسم التي تتطور استجابة لانخفاض أولي في حجم الدورة الدموية وتتجلى من خلال العلامات السريرية المميزة. من بين أسباب تطور الحالات المرضية ، فقدان الدم الحاد هو أحد الأماكن الأولى في الصدمات والنزيف الداخلي ، التدخلات الجراحيةآه إلخ.

تصنيف فقدان الدم

يعتمد تصنيف فقدان الدم على الطبيعة أنواع مختلفةالنزيف ، درجة شدة ومقاومة الكائن الحي.

تختلف أنواع النزيف في توطين مصدره ووقت حدوثه.

وفقًا للترجمة ، يتم تمييز أنواع النزيف التالية.

أخطر النزيف الشرياني خاصة مع الإصابات السفن الرئيسية. مع هذا النزيف ، إذا لم يتم تقديم المساعدة على الفور (عاصبة ، ضغط على الوعاء ، وما إلى ذلك) ، حتى الكميات الصغيرة نسبيًا من فقدان الدم (500-800 مل) يمكن أن تؤدي إلى عدم تعويض الدورة الدموية والموت. عادة ما يكون الدم قرمزيًا (مع نقص التهوية الشديد يكون له لون الدم الوريدي) ، يتدفق في مجرى نابض (مع انخفاض ضغط الدم ، لا تنبض الحالة النهائية).

عادة ما يكون النزيف الوريدي غزيرًا ولكنه قد يتوقف تلقائيًا. في مثل هذه الحالات ، يتدفق الدم في مجرى مستمر ، ويملأ الجرح بسرعة ، الأمر الذي يتطلب إرقاء جراحيًا نشطًا. يحدد معدل فقدان الدم البطيء نسبيًا أيضًا الاستقرار الأطول لديناميكا الدم - يحدث فشل التعويض في كثير من الأحيان مع فقدان 30-50 ٪ من BCC.

نزيف متني (الشعيرات الدموية) وريدي بشكل أساسي ويشكل تهديدًا في حالة حدوث أضرار جسيمة لحمة الرئتين والكبد والكلى والطحال والبنكرياس أو اضطرابات الإرقاء الشديدة. من الخطورة بشكل خاص النزيف الداخلي من الأعضاء المتنيّة.

يسهل تشخيص النزيف الخارجي. وهي تصاحب العمليات الجراحية والإصابات التي تلحق الضرر بالتكامل الخارجي للجسم والأطراف (يمكن الجمع بين الجروح المخترقة في الصدر والبطن وتلف الأعضاء الداخلية).

النزيف الداخلي هو أصعب مجموعة نزيف من الناحية التشخيصية والتكتيكية. علاوة على ذلك ، يتميز النزيف داخل التجويف (التجويف الجنبي والبطن والمفاصل) بإزالة الرجفان وعدم تخثر الدم المتدفق والنزيف الخلالي (ورم دموي ، تسلل نزفي) - استحالة تحديد حجم فقدان الدم وغالبًا عدم وجود علامات .

النزيف المختلط هو نوع من النزيف الداخلي. في مثل هذه الحالات ، يحدث نزيف في عضو مجوف (غالبًا في الأعضاء الجهاز الهضمي) في البداية يتجلى على أنه داخلي ، وفي حالة عدم وجود عيادة نقص حجم الدم أو متلازمة مقابلة لمرض عضو ، يتسبب في أخطاء تشخيصية ، ثم عندما تظهر ميلينا ، بيلة دموية ، وما إلى ذلك ، يصبح واضحًا من الخارج. الأمعاء ، الكلى والرحم وما إلى ذلك.

حسب وقت حدوث النزيف ، يوجد نزيف أولي وثانوي.

يحدث النزيف الأولي فور تلف الوعاء.

يمكن أن يكون النزيف الثانوي مبكرًا ومتأخرًا.

يحدث النزيف المبكر في الساعات أو الأيام الأولى بعد الإصابة (خاصة في اليوم الثالث والخامس). سببها هو الفصل الميكانيكي للخثرة نتيجة ارتفاع ضغط الدم أو القضاء على تشنج الأوعية الدموية.

يحدث نزيف متأخر ثانوي ، كقاعدة عامة ، مع تقيح الجروح وخطير من حيث أنه يمكن أن يتسبب في تطور عدم المعاوضة في الدورة الدموية حتى مع فقدان الدم بشكل ضئيل. يشمل النزيف الثانوي أيضًا النزيف المرتبط باضطرابات تخثر الدم. السبب الأكثر شيوعًا هو تطور التخثر العام داخل الأوعية أو العلاج غير المناسب بمضادات التخثر.

تعتمد درجة مقاومة فقدان الدم على حجمه ، والسرعة التي يخرج بها الدم من قاع الأوعية الدموية ، والقدرات التعويضية للكائن الحي ("الخلفية الأولية").

اعتمادًا على كمية الدم المفقودة ، هناك فقدان دم خفيف (15-25٪ BCC) ومتوسط ​​(25-35٪) وحاد (35-50٪) وفقدان هائل (أكثر من 50٪ BCC).

يحدد معدل فقدان الدم بعض العلامات السريرية للـ CE.

مع الفقدان البطيء لأحجام كبيرة جدًا من الدم ، والتي تتجاوز بشكل ملحوظ BCC (نفث الدم ، ميلينا ، بيلة دموية ، الهيموبيليا ، إلخ) ، قد لا تظهر الصورة السريرية نفسها ، تتطور اضطرابات الدورة الدموية تدريجياً ونادراً ما تصل مستوى حرج، في بعض الأحيان يكون هناك هيدرات واضحة ومستمرة ، مصحوبة بانخفاض في الهيماتوكريت ومحتوى الهيموغلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء ؛ نقص الأكسجة الحادكقاعدة غير مصحوبة ، أي يكون المريض في حالة من التعويض المستقر ، والذي يعتمد على التخفيف الدموي التعويضي. فقط التسارع المفاجئ للنزيف أو حدوث مضاعفات قيحية قيحية تؤدي إلى تعويض سريع.

في حالة فقد الدم بمعدل يتجاوز بشكل كبير قدرات التفاعل المائي (حتى 20-50 مل / دقيقة وأكثر) ، لا يمكن تقديم التعويض إلا من خلال آلية الدورة الدموية ، والتي تتجلى من خلال مجمع الأعراض السريرية المقابل. في هذه الحالة ، يتطور عدم المعاوضة في الدورة الدموية بسبب الانخفاض الحاد في الحجم الفعال للدورة الدموية ، وبدرجة أقل ، يعتمد على الحجم الإجمالي لفقدان الدم.

لذلك ، مع حدوث نزيف بمعدل يصل إلى 100-300 مل / دقيقة (على سبيل المثال ، مع وجود جرح في القلب ، وتمزق في تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، وصدمة متعددة متزامنة) ، يمكن أن تحدث الوفاة بسبب السكتة القلبية في الدقائق الأولى (" قلب فارغ).

وفقًا لمعدل فقدان الدم ، يمكن التمييز بين عدة أنواع مميزة.

يحدث فقدان الدم بسرعة البرق (الضخمة عادةً) عندما يتضرر القلب والأوعية الكبيرة أثناء الجراحة ، مع إصابات وأمراض معينة (تمزق تمدد الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك). سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال انخفاض حاد في ضغط الدم ، ونبض خفيف غير منتظم ، وشحوب بلون رمادي ، وتراجع مقل العيون(الجس تصبح لينة) ، وفقدان الوعي ، والسكتة القلبية. تتطور العيادة بأكملها في غضون دقائق قليلة وفي ظروف خارج المستشفى ، كقاعدة عامة ، تنتهي بالموت. في مؤسسة طبية ، تتمثل محاولة إنقاذ المريض في التوقف الجراحي الفوري للنزيف على خلفية الإنعاش.

يصاحب فقدان الدم الحاد تلف الشرايين أو الأوردة الكبيرة في نفس المواقف مثل الشرايين الخانقة.

على وجه الخصوص ، مع نزيف من الشريان السباتي ، الحرقفي ، الفخذ أو من الوريد الأجوف ، الوداجي ، الأوردة البابية ، فقدان الدم الشديد هو سمة مميزة. علاماته السريرية ليست حرجة مثل البرق. ومع ذلك ، في حالة فقدان الدم الحاد ، يتطور انخفاض ضغط الدم وضعف الوعي بسرعة ، في غضون 10-15 دقيقة ، مما يتطلب إيقاف النزيف بأي طريقة متاحة في هذه الحالة.

يحدث فقدان الدم المعتدل مع تلف الأوعية ذات العيار الأصغر نسبيًا (الأطراف ، المساريق ، الأعضاء المتني). شدة المظاهر السريرية في هذه الحالة تعتمد بالتساوي على السرعة (معتدلة) وعلى حجم فقدان الدم.

يعتبر فقدان الدم الجراحي العادي ، والذي يعتمد حجمه على مدة العملية ولا يتجاوز 5-7٪ من BCC في الساعة في المتوسط ​​، تحت الحاد. يجب أن تشمل نفس المجموعة فقدان الدم المرتبط بزيادة نزيف الجرح الناتج عن تطور استهلاك تجلط الدم (المراحل 2-3 من متلازمة DIC).

نزف الدم المزمن التهاب المعدة التآكلي، الهيموبيليا ، البواسير ، جروح الحروق المحببة ، إلخ) هي الأقل خطورة ، لأنها نادرًا ما تكون مصحوبة باضطرابات في الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإنهم يرهقون المرضى فيما يتعلق بالأمراض المسببة لهم ، وبسبب تطور فقر الدم المزمن ، الذي يصعب تصحيحه باستخدام الأدوية المضادة للدم وعمليات نقل الدم الجزئي.

من الصعب جدًا تحديد المعدل الحجمي لفقدان الدم. حتى مع معرفة مدة النزيف والحجم الكلي للدم المتدفق ، يمكن للمرء فقط حساب متوسط ​​السرعة الحجمية ، في حين أن النزيف يكاد يكون غير منتظم طوال فترة الإصابة أو الجراحة. ومع ذلك ، يجب إجراء مثل هذا الحساب دائمًا ، إن أمكن ، لأن هذا يسمح لك بتوضيح صحة العلاج البديل الذي يتم إجراؤه.

من العوامل المهمة جدًا التي تحدد القدرات التعويضية للجسم في حالة فقدان الدم الحاد الحالة الأولية للجسم. الصيام لفترات طويلة ، بما في ذلك ما يتعلق بأمراض الجهاز الهضمي ؛ التعب الجسدي استنفاد نفسي ارتفاع الحرارة؛ داخلي المنشأ (مضاعفات قيحية إنتانية) أو تسمم خارجي (تسمم) ؛ تجفيف؛ فقدان الدم السابق (حتى الصغير) ؛ فقر دم؛ فترة ما بعد الجراحة المبكرة مرض ما بعد الإنعاش الحروق؛ تخدير عميق الاستخدام المطول للأدوية الهرمونية والأوعية الدموية ؛ يعد الحصار الودي الشديد أثناء التخدير فوق الجافية بعيدًا عن قائمة كاملة من الحالات التي تزيد من حساسية الجسم لفقدان الدم وتضعف طبيعته. الآليات الفسيولوجيةتعويض.

وبالتالي ، فإن التقييم الشامل فقط هو الذي يجعل من الممكن الحصول على تقرير مرضٍ إلى حد ما لشدة فقدان الدم. وفقًا لـ A. I. Gorbashko (1982) ، فإن المؤشر الأكثر استقرارًا لدرجة فقدان الدم هو عجز حجم الدم الكروي (GO) ، والذي يتطلب بالطبع قياس BCC ومكوناته.

تأثير فقدان الدم على الجسم

يتغير نظام الدورة الدموية الكبرى (ديناميكا الدم المركزية) في حالات فقدان الدم الحاد بشكل مميز.

يهدف التحفيز الودي الكلوي المصاحب لنقص حجم الدم الحاد إلى الحفاظ على المستوى الضروري للدورة الدموية في الأعضاء الحيوية ، وهي الدماغ والقلب. نتيجة لهذا التحفيز ، يدخل الأدرينالين وغيره من الوسطاء المتعاطفين إلى الدورة الدموية العامة. الجهاز العصبي، يتم توسط عملهم المضيق للأوعية في المناطق الغنية بمستقبلات ألفا الأدرينالية. في الوقت نفسه ، يتجلى رد الفعل الديناميكي الدموي بالفعل في الدقائق الأولى من فقدان الدم عن طريق تقليل الجزء السعوي من الجهاز الوريدي (بشكل أساسي نظام الدورة الدموية في البوابة) ، والذي يقدم في الشخص السليم في البداية تعويضًا لما يصل إلى 10- 15٪ من نقص BCC مع عدم وجود تغييرات في النتاج القلبي وضغط الدم. علاوة على ذلك ، زيادة طفيفة في مستوى الكاتيكولامينات (2-3 مرات) المرحلة الأوليةفي مجرى الدم ، يساهم في الزيادة الضرورية في النتاج القلبي (MCV) بسبب تسرع القلب المعتدل (حتى 90-100 نبضة / ميل) والتوسع الإقليمي الأوعية الشريانيةالدماغ والقلب والرئتين ، مما يقلل إلى حد ما من القيمة الإجمالية لمقاومة الأوعية الدموية الطرفية (OPC). نتيجة لذلك ، يتطور نوع مفرط الحركة من الدورة الدموية ، والذي يحدد القدرات التعويضية الجيدة للجسم واحتمالية التشخيص الإيجابي.

إذا حدث نزيف لدى مريض يعاني من نقص حجم الدم الأولي ولكن المعوض ، وأيضًا إذا تجاوز حجم فقدان الدم 15-20٪ من BCC ، فإن آلية التعويض عن السموم غير كافية ، ويقل تدفق الدم إلى القلب ، مما يؤدي إلى زيادة وضوح الودي. التحفيز وتنفيذ الآليات التي تهدف إلى تأخير السوائل في الجسم وتقليل أكبر في قدرة السرير الوعائي. يتم توفير احتباس السوائل من خلال انخفاض في البول وزيادة عمليات إعادة الامتصاص تحت تأثير الألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول ، والذي يتم إطلاقه في وقت واحد مع الكاتيكولامينات. تقل قدرة السرير الوعائي بسبب إعادة التوزيع الإقليمي لتدفق الدم تحت تأثير الكاتيكولامينات ، التي يزيد تركيزها بمقدار 1-2 مرات من حيث الحجم ويصل إلى المستوى اللازم للتأثير على أوعية المقاومة. نتيجة لذلك ، يحدث "مركزية" الدورة الدموية. في الوقت نفسه ، يتم استبدال التنظيم المحلي لتدفق الدم ، والذي يضمن الأداء الإقليمي والتمثيل الغذائي ، بنظام عام ، يهدف إلى الحفاظ على المستوى الضروري من التمثيل الغذائي في الأعضاء التي تحدد الحفاظ على الحياة. المواد الفعالة في الأوعية الدموية ، التي تعمل على العناصر العضلية المنشأ للأوعية المحيطية ، تزيد من مقاومة تدفق الدم على مستوى الشرايين والعضلات العاصرة قبل الشعيرات الدموية ، والتي تصاحبها زيادة في ضغط الدم المحيطي ، ومع تساوي جميع العوامل الأخرى ، في الحجم المتبقي من القلب. حتى مع انخفاض شدة تدفق الدم ، تساهم هذه الآلية في تطبيع نشاط القلب (الحفاظ على توسع النغمة) والحفاظ على المستوى المطلوب من ضغط الدم. تؤدي زيادة المقاومة عند مدخل الشعيرات الدموية إلى انخفاض الضغط الهيدروستاتيكي عبر الشعيرات الدموية وظهور آلية تعويضية أخرى - تفاعل مائي ، أي التدفق الزائد للسوائل من الفراغ الخلالي إلى الشبكة الشعرية. التعويض المائي لفقدان الدم طويل جدًا (حتى 48-72 ساعة). خلال هذا الوقت ، يمكن أن يدخل ما يصل إلى 2 لتر أو أكثر من السوائل إلى قاع الأوعية الدموية. ومع ذلك ، فإن المعدل الحجمي للهلام الدموي منخفض (في أول ساعتين - ما يصل إلى 90-120 مل / ساعة ؛ ينخفض ​​إلى 40-60 مل / ساعة عند 3-6 ساعات ثم يتم ضبطه في المتوسط ​​عند مستوى 30-40 مل / ساعة) ولا يمكن أن يوفر التصحيح اللازم لـ BCC في حالة فقد الدم السريع.

يمكن تعويض الآثار الإيجابية لمركز الدورة الدموية تمامًا في المستقبل عن طريق تطوير قصور دوران الأوعية الدقيقة والقصور الوظيفي للأعضاء "المحيطية" ولكن الحيوية (الكلى والكبد والرئتين) بسبب التحويل الكلي لتدفق الدم. في مرحلة الدوران المركزي ، يبدأ حجم الضربة في الانخفاض ، ويتم الحفاظ على الخرج الدقيق عند مستوى طبيعي أو حتى مرتفع إلى حد ما فقط بسبب عدم انتظام دقات القلب ، ويزداد معدل ضربات القلب بشكل حاد ، ولكن نوع ديناميكا الدم يصبح حركيًا حقيقيًا وبالتالي يخلق وهم الرفاه النسبي ، مدعومًا باستقرار ضغط الدم الانقباضي. وفي الوقت نفسه ، يرتفع متوسط ​​الضغط الشرياني والانبساطي ويعكس درجة الزيادة في قوة الأوعية الدموية. وبالتالي ، فإن مركزية الدورة الدموية ، كونها ، بالطبع ، رد فعل تعويضي مناسب لنظام الدورة الدموية ، تصبح مرضية عندما يتم تعميم العملية وتساهم في ظهور اللارجعة. بعبارة أخرى ، يتم تحقيق التعويض في نظام دوران الدم الكلي عن طريق عدم المعاوضة في نظام دوران الأوعية الدقيقة.

مع زيادة فقدان الدم إلى 30-50 ٪ من BCC ، أو فترة طويلة من مركزية الدورة الدموية ، أو مع خلفية ضعيفة في البداية ، يتطور عدم المعاوضة - صدمة نزفية. يمكن تقسيم هذه العملية إلى مرحلتين: قابلة للعكس ولا رجعة فيها. إنها تختلف فقط في بعض مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، وبالطبع في النتيجة.

في مرحلة الصدمة العكوسة ، ينشأ انخفاض ضغط الدم الشرياني ويزداد ، ويجب اعتبار الحد الأدنى (للضغط الانقباضي) 60-70 ملم زئبق. فن. في الوقت نفسه ، فإن علامة أولية مبكرة على عدم المعاوضة ، قبل مؤشرات ضغط الدم ، هي انخفاض في CVP. بشكل عام ، تتميز الصدمة العكوسة بانخفاض في جميع مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، باستثناء القذف الدقيق ، والذي يظل عند المستوى الطبيعي أو دون الطبيعي بسبب تسرع القلب الحرج (140-160 / دقيقة). هذه هي الطريقة التي تختلف بها الصدمة القابلة للعكس عن الصدمة التي لا رجعة فيها. في المرحلة الأولى من الصدمة ، لا يزال OPS يزداد ، ثم يسقط بسرعة.

الصدمة التي لا رجعة فيها هي استمرار للانعكاس نتيجة عدم المعاوضة غير القابل للتصحيح للدورة الدموية المركزية والمحيطية ، وتطور فشل العديد من الأعضاء ، واستنفاد طاقة الجسم بشكل عميق. يتميز بعدم الاستجابة والانخفاض المطرد في جميع المعلمات الدورة الدموية (الشكل 1).

تعتبر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في فقدان الدم الحاد ثانوية وتحدث في حالة تطور مركز الدورة الدموية. يؤدي التحفيز المطول الودي والغلفي إلى استجابة تضيق الأوعية السائدة للعضلات العاصرة قبل الشعيرية وتحويل تدفق الدم من خلال المفاغرة الشريانية الوريدية. هذا يقلل بشكل حاد من شدة تدفق الدم والأكسجين في الشعيرات الدموية ويؤثر على الفور على طبيعة عمليات التمثيل الغذائي -

الدم - تُفقد عناصره المكونة والبروتينات أثناء فقدان الدم الحاد بما يتناسب مع حجم هذا الأخير. ومع ذلك ، في الممارسة السريرية العادية ، من الصعب للغاية تحديد هذا النقص ، لأنه في الـ 24 ساعة الأولى ، عندما تكون عملية ترقق الدم الطبيعي (الهيدريميا) أو الاصطناعي (العلاج بالتسريب) لا تزال صغيرة ، فإن مؤشرات التركيز عمليا لا تتغير . مستوى الهيموجلوبين في الدم والهيماتوكريت وعدد كريات الدم الحمراء والمحتوى البروتين الكليتبدأ في الانخفاض فقط مع خسارة سريعة من 40-50٪ من BCC أو أكثر. في الوقت نفسه ، هناك ديناميات واضحة لمثل هذه التغييرات في فترة ما بعد النزف (الشكل 4): الحد الأقصى للانخفاض في الأيام 2-4 ، يليه التعافي إلى المستوى الأولي في الأيام 10-28.

طرق لتقدير فقدان الدم

هناك العديد من الطرق لتحديد فقدان الدم ، ولكن هذه الحقيقة نفسها تتحدث عن نقصها. في الواقع ، تعتبر الأساليب الدقيقة بدرجة كافية معقدة ، وبالتالي فهي غير مستخدمة على نطاق واسع ، في حين أن الطرق البسيطة التي يسهل الوصول إليها لها عدد من العيوب الخطيرة أو تعطي نسبة كبيرة من الخطأ.

يمكن تقسيم جميع الطرق إلى مجموعتين:

التحديد المباشر أو غير المباشر لفقدان الدم "الخارجي" ، أي حجم الدم المفقود أثناء الصدمة ، والنزيف الخارجي ، والجراحة ، في فترة ما بعد الجراحة ،

تحديد فقدان الدم "الداخلي" ، بناءً على تقييم الآليات التعويضية الفردية ، أو نقص BCC أو المقاومة العامة للجسم لنقص حجم الدم.

يمكن تحديد فقدان الدم الخارجي بالطرق التالية.

تقييم بصري لمقدار الدم المفقود حسب درجة تلطخ الدم بالمادة الجراحية ، الملابس الداخلية ، معدل تدفق الدم إلى الجرح يعتمد على خبرة الجراح ومعرفة القيم المتوسطة الرئيسية لفقدان الدم خلال العمليات التي يتم إجراؤها في أغلب الأحيان بمشاركته. ومع ذلك ، حتى بالنسبة للجراحين ذوي الخبرة في حالة العمليات غير النمطية ، يمكن أن يكون الخطأ في طريقة التحديد هذه كبيرًا جدًا (2-3 مرات أو أكثر مقارنةً بـ القيمة الحقيقية). سبب آخر أكثر شيوعًا للخطأ هو نقص أو فرط صبغة الدم. في الحالة الأولى ، نظرًا لانخفاض شدة تلطيخ المادة الجراحية والجرح (خاصة عندما يكون الهيموجلوبين أقل من 60 جم ​​/ لتر) ، يكون فقدان الدم الفعلي دائمًا أكبر من المتوقع ، وإذا لم يتم التقليل من شأنه ، خطير في مرضى فقر الدم. في الحالة الثانية ، يتم المبالغة في تقدير كمية الدم المفقودة ، مما قد يؤدي إلى تعيين غير مبرر لنقل الدم.

يسمح لك وزن المريض قبل الجراحة وبعدها على مقياس جدول خاص أن تأخذ في الاعتبار ليس فقط حجم الدم المفقود ، ولكن أيضًا فقدان السوائل أثناء التبخر من سطح الجسم والجروح والتنفس. ومع ذلك ، من الصعب مراعاة فقد الدم "الصافي" ، بالإضافة إلى توازن السوائل الكلي ، إذا كانت العملية طويلة وإذا تم إجراء العلاج بالتسريب متعدد المكونات ، يتم استخدام المحاليل لري وغسل الجرح والتجاويف.

يعتبر وزن المواد الجراحية والملابس الداخلية من أكثر الأشياء التي يتم إجراؤها طرق بسيطة. لا يتطلب معدات خاصة (يكفي وجود موازين اتصال) ، ويمكن استخدامه في أي غرفة عمليات ، كما أنه يجعل من الممكن تحديد فقدان الدم خطوة بخطوة بمساعدة حتى الموظفين الطبيين المبتدئين.

تعطي جميع أنواع طريقة الوزن (الجاذبية) خطأً في حدود 3-15٪ ، وهو أمر مقبول تمامًا للأغراض العملية. تتمثل العيوب الرئيسية لهذه الطريقة في صعوبة الحساب الدقيق لكتلة المحاليل المستخدمة أثناء العملية (لغسل الجروح والتخدير وما إلى ذلك) ، فضلاً عن الاستحالة الكاملة لتحديد حجم سوائل الأنسجة أو السوائل المتدفقة من التجاويف (البريتوني ، الجنبي) و التكوينات الكيسية. بالإضافة إلى ذلك ، مع نفس الكتلة الكلية للدم ، يختلف فقدان الجزء السائل والعناصر المكونة في مرضى مختلفين. أخيرًا ، يجف الدم على البياضات الجراحية غير القياسية (الملاءات ، العباءات ، إلخ) بسرعة إلى حد ما ولا يؤخذ في الاعتبار ، كقاعدة عامة ، إلا من خلال التقييم البصري التقريبي.

نظرًا لأن الدم يحتوي على مادة ملونة - الهيموجلوبين ، فإن تحديده ممكن باستخدام قياس الألوان. الأساس الأساسي لطريقة القياس اللوني هو تحديد الكمية الإجمالية للهيموجلوبين التي فقدها المريض بالدم. طريقة تحديد فقدان الدم بسيطة للغاية.

يتم وضع حوض به ماء حنفية (5 أو 10 لترات ، حسب الحجم المتوقع لفقدان الدم ؛ بالنسبة للأطفال ، يمكن أن يكون الحجم 1-2 لتر) على طاولة العمليات ، حيث يتم التخلص من جميع المواد المبللة بالدم أثناء عملية. عند التقليب ، تتحلل كريات الدم الحمراء بسرعة (في غضون 20-30 ثانية) ، ويكتسب المحلول خصائص المحلول الحقيقي ، مما يجعل من الممكن أخذ عينة منه في أي وقت لتحديد تركيز الهيموجلوبين. يمكن إجراء هذا الأخير مباشرة في غرفة العمليات باستخدام مقياس الدم ، وفي المختبر باستخدام طريقة سريعة أو أخرى. معرفة تركيز الهيموجلوبج في مدخلات ودم المريض ، يتم عمل الحسابات.

نظرًا لأن الحساب بواسطة الصيغة يتطلب قدرًا معينًا من الوقت ، يتم استخدام جدول ، يتم من خلاله تحديد مقدار الدم المفقود من القيم المعروفة في غضون ثوانٍ قليلة. متوسط ​​الخطأ في الطريقة هو ± 3-8٪.

تبسط هذه التقنية بشكل كبير وتجعل استخدام الأجهزة المزودة بأجهزة المعالجات الدقيقة أكثر حداثة وموثوقية. واحدة من أبسط الأجهزة الغريبة هي كتلة جهاز الغسيل (حيث يتم وضع مادة دموية بكمية معينة من الماء) مع مقياس ضوئي يقوم تلقائيًا بحساب كمية الدم المفقودة والإشارة إليها.

بالمقارنة مع طرق الوزن ، فإن الطريقة اللونية أقل اعتمادًا على أحجام السوائل غير المحسوبة. في الواقع ، مع حجم ماء في الحوض يساوي 5 لترات ، فإن الحجم غير المحسوب حتى 1 لتر سيعطي خطأ لا يتجاوز 20 ٪ ، وهو ± 200 مل لفقدان الدم 1000 مل ولا يغير العلاج بشكل كبير تكتيكات. بالإضافة إلى ذلك ، تتيح الطريقة الحصول على إجمالي كمية الدم المفقودة في كل لحظة من الدراسة. بشكل عام ، يُفضل هذا البديل من طريقة القياس اللوني على طرق الوزن ، خاصةً المؤسسات الطبيةمع عدد محدود من الموظفين يعملون في وقت واحد في غرفة العمليات.

تحديد مقدار الدم المفقود عن طريق جمع الدم في وعاء القياس مباشرة أو باستخدام نظام الشفط يتم إجراؤه أحيانًا أثناء إعادة ضخ الدم في حالة الإصابات ، والحمل خارج الرحم ؛ في جراحة الصدر والأوعية الدموية والعمود الفقري وجراحة المخ. أساس الخطأ والإزعاج في هذه التقنية هو الحاجة إلى المحاسبة الصارمة للسوائل المستخدمة أثناء العملية ، فضلاً عن زيادة تبخر الماء أثناء التشغيل المستمر لجهاز الشفط. ربما ، سيسمح التوسع في مؤشرات إعادة ضخ الدم الذاتي ، بما في ذلك الدم الذي يتم جمعه أثناء التدخلات الجراحية ، بالتحسين التقني لهذه الطريقة.

يتم تحديد فقدان الدم أثناء العمليات الصغيرة عن طريق حساب عدد خلايا الدم الحمراء في الدم المفقود من قبل المريض بالطريقة التالية. قبل العملية ، يتم تحديد عدد كريات الدم الحمراء في 1 مم 3 من دم المريض. أثناء العملية ، يتم إلقاء جميع المواد التي تحتوي على الدم في حوض واحد يحتوي على لتر واحد من محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي. بعد العملية ، يتم خلط محتويات الحوض جيدًا ويتم تحديد عدد كريات الدم الحمراء في 1 مم 3 من المحلول.

يعتمد تحديد فقد الدم عن طريق قياس التغيرات في التوصيل الكهربائي لمحلول عازل (الماء المقطر) عند دخول كمية أو أخرى من الدم إليه على ثبات تركيب الإلكتروليت الخاص به. مخطط جهاز يحدد تلقائيًا مقدار الدم المفقود. نظرًا لأن الماء المقطر لا يوصل الكهرباء ، فعند إغلاق الدائرة الكهربائية في موضعها الأصلي ، فإن إبرة الجلفانومتر (متدرجة في مل من فقدان الدم) ستبقى في وضع الصفر. سيخلق دخول المادة الجراحية المبللة بالدم (المنحل بالكهرباء) في الخزان ظروفًا لمرور التيار ، وسوف ينحرف السهم بمقدار يتوافق مع حجم فقدان الدم. عيب كبير في هذه الطريقة هو ضعفها في حالة عدم توازن الكهارل ، وهو أمر واقعي تمامًا في ظروف فقدان الدم الهائل ومركز الدورة الدموية. تظهر هذه الحقيقة أيضًا أثناء العلاج بالتسريب لفقدان الدم ، وهو أمر لا يمكن تصوره دون استخدام محاليل الإلكتروليت. على الرغم من حقيقة أن المؤلف قدم تصحيحات مناسبة للإلكتروليتات التي تم إدخالها من الخارج ، لم يتم وضع الجهاز في الإنتاج الضخم.

تتيح جداول معدل فقد الدم للطبيب فرصة التحديد المبدئي لمقدار فقدان الدم المحتمل أثناء العمليات النموذجية التي تحدث دون حدوث مضاعفات. مع العمليات غير النمطية أو المعقدة ، فإن هذه التقنية غير مقبولة بسبب النسبة الكبيرة من الأخطاء. في الوقت نفسه ، فإن المؤشرات المعروضة في الجداول ليس فقط متوسط ​​الخسائر ، ولكن أيضًا الحدود القصوى الممكنة (الملحوظة) لتقلباتها تسمح للجراح المبتدئ بضبط موقف أكثر واقعية تجاه فقدان الدم أثناء العمليات "القياسية".

ضمن طرق غير مباشرةيجب ألا ننسى التقييم التقريبي لمقدار الدم المفقود من خلال تحديد حجم الجرح بوضع يد عليه ("قاعدة راحة اليد"). المساحة التي تشغلها فرشاة واحدة تتوافق مع حجم حوالي 500 مل (10٪ BCC) ، 2-3-20٪ ، 3-5-40٪ ، أكثر من 5-50٪ وأكثر. يسمح مثل هذا التقييم في مكان الحادث ، في مرحلة ما قبل المستشفى ، وعند إدخال الضحية إلى المستشفى ، لتحديد برنامج الإسعافات الأولية والعلاج اللاحق.

عيادة وتشخيص فقدان الدم

النزيف في الممارسة الجراحية أمر شائع ، وإذا تم سكب الدم ، فإن أساليب التشخيص والعلاج ليست صعبة. فيما يتعلق بالقدرة على إيقاف النزيف بسرعة ، فإن خطر الإصابة بالصدمة النزفية يحدث فقط في حالة تلف القلب والأوعية الكبيرة. مع الإصابات المغلقة والنزيف الداخلي ، لا يتم تحديد أعراض فقدان الدم على الفور ؛ ينصب اهتمام الطبيب على صياغة التشخيص وصياغته ، وحقيقة فقدان الدم باعتباره الرابط الرئيسي في التسبب في المرض ينحرف إلى الخلفية ويصبح واضحًا فقط عند ظهور علامات "مفاجئة" لنقص حجم الدم (ضعف شديد ، ودوخة ، ورنين الأذنين ، ذباب أمام العينين ، إغماء غير مدفوع ، صعوبة في التنفس ، شحوب ، تعرق ، برودة الأقسام البعيدةالأطراف). ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مثل هذه الأعراض هي نتيجة للتعويض الواضح عن فقدان الدم ، والذي يمكن أن يصل حجمه بحلول هذا الوقت إلى 30-50 ٪ من سرطان الدم النخاعي ، لأن فقدان الدم الأقل في الشخص السليم في البداية ليس كذلك. تجلى سريريا.

في الواقع ، فإن مجمع الأعراض "فقدان الدم الحاد" هو انعكاس سريري لنقص الأكسجة في الدورة الدموية (أو "نقص دوران الدم الناقص حجم الدم" ، وفقًا لـ G.N.

نظرًا لأن فقدان الدم الحاد هو عملية مرحلية بشكل واضح ، فإن التقييم المتسق للعلامات السريرية يعد مناسبًا.

في المرحلة الأولية ، التكيفية (التكيفية) ، تكون المظاهر السريرية نادرة - يتم اكتشاف زيادة طفيفة فقط في معدل ضربات القلب والتنفس ، ويزداد النتاج القلبي بشكل طفيف ، وينخفض ​​OPS دون تجاوز النطاق الطبيعي ، أي بشكل إجمالي ، نوع فرط الحركة من تتطور الدورة الدموية من جانب ديناميكا الدم المركزية. في أغلب الأحيان ، لا يتم إصلاح مثل هذه التغييرات أو يتم تفسيرها من خلال الإجهاد ، أي في الواقع ، في هذه المرحلة ، لا يزال الشخص يتمتع بصحة جيدة ، وإذا لم يزداد نقص BCC ، يتم تطبيع جميع الانحرافات تلقائيًا ، ويتم ضبط التوازن الفسيولوجي. هذه الديناميات نموذجية لفقدان الدم الذي لا يتجاوز 5-15٪ من سرطان الدم النخاعي. مع زيادة فقدان الدم أو عدم كفاية التكيف الفسيولوجي (المرضى الذين يعانون من الأمراض المصاحبةالدورة الدموية والتنفس ، والمرضى المسنين ، والأطفال دون سن 3 سنوات ، وما إلى ذلك) هناك اضطرابات في وظائف التماثل الساكن ، "تشغيل" آليات تعويض أكثر قوة ، على وجه الخصوص ، "مركزية" الدورة الدموية. لذلك ، فإن المظاهر السريرية في هذه المرحلة لا تحدد مقدار فقدان الدم ، ولكن شدة التعويض.

علامات مركزية الدورة الدموية مميزة تمامًا. إذا كان ضغط الدم الانقباضي ضمن المعدل الطبيعي أو زاد قليلاً (بمقدار 10-30 ملم زئبق) ؛ الانبساطي (DD) والمتوسط ​​(SDD) مرتفعان ، ودرجة هذه الزيادة ترتبط بدرجة تضيق الأوعية. يتم تقليل حجم السكتة الدماغية (SV) بشكل طبيعي. في الوقت نفسه ، يتم الحفاظ على MSV في مستوى المرحلة السابقة ، والتي يتم توفيرها من خلال زيادة تسرع القلب. يزداد الضغط الوريدي المحيطي ويبقى الضغط الوريدي المركزي ضمن النطاق الطبيعي. انتهكت الدورة الدموية الطرفية. نتيجة لذلك ، يتحول لون الجلد والأغشية المخاطية المرئية إلى شاحب (علامة في الأساس على تشنج الأوعية الدموية ، وليس فقر الدم) ، وتصبح أعراض "البقعة البيضاء" إيجابية (بعد الضغط على الجلد في مؤخرة اليد ، تختفي بقعة النزيف ببطء ، أطول من 10 ثوانٍ) ، تنخفض درجة حرارة الجلد - يكون الجو باردًا عند اللمس وجافًا. يزداد الفرق بين درجة الحرارة في المنطقة الإبطية ومنطقة المستقيم إلى 2-3 درجة مئوية. يتم الكشف عن طريق المنظار الشعري للعناصر الأولية للتجمع داخل الأوعية وزيادة عدد الشعيرات الدموية "البلازمية" التي لا تحتوي على كريات الدم الحمراء. قيم الدم الحمراء لا تتجاوز التقلبات العادية. ويلاحظ الميول لفرط تخثر الدم ، ونقص ألبومين الدم المعتدل ، والحماض الأيضي التعويضي. ينخفض ​​إدرار البول إلى 20-30 مل / ساعة (0.3-0.5 مل في الدقيقة). على الرغم من نقص BCC ، يمكن ثقب الأوردة السطحية بنجاح. يتم الحفاظ على الوعي ، ولكن المريض يعاني من القلق والقلق والإثارة في بعض الأحيان وزيادة التنفس ؛ عطش معتدل.

مع التمركز المطول (أكثر من 6-8 ساعات) ، توقف التبول ، قد يحدث إغماء قصير المدى ، خاصة عند الوقوف (عدم الاستقرار الانتصابي لضغط الدم).

يتم تحديد آليات التكيف التعويضية بيولوجيًا من خلال كميات فقدان الدم غير المهددة للحياة. لذلك ، مع وجود نقص حاد في BCC لأكثر من 30-50 ٪ ، فإنها تصبح غير فعالة ، والتي تكون مصحوبة بتركيز طويل بشكل غير مناسب ، ونتيجة لذلك ، مركزية مرضية أو عدم تعويضية للدورة الدموية. يشار عادة إلى عدم المعاوضة مع فقدان الدم بالصدمة النزفية.

تشخيص الصدمة النزفية في وجود حقيقة ثابتة للنزيف ليس بالأمر الصعب. رئيس مظاهر سريريةهذه الحالة هي انخفاض ضغط الدم الشرياني. يعتمد معدل الانخفاض في ضغط الدم على معدل فقدان الدم ودرجة استقرار الدورة الدموية.

في مرحلة الصدمة "القابلة للعكس" ، هناك انخفاض في DM و DD. يقع MSV في الحد الأدنى من المستوى الطبيعي ويميل إلى المزيد من الانخفاض. يزيد تسرع القلب للحد من القيم (140-160 / دقيقة). ينخفض ​​الضغط الوريدي (كل من CVP و PVD) بشكل مطرد ويمكن أن يصل إلى 0. يسقط DD و DDD و OPS بالتساوي ، وهو انعكاس للعلامات الأولية لانهيار الأوعية الدموية. يزيد عدم الاستقرار الانتصابي لضغط الدم - يصبح المرضى حساسين للغاية للتغيرات في وضع الجسم. تتطور الدورة الدموية الحركية وتزداد. في الجلد ومناطق الأوعية الدموية الطرفية الأخرى ، جنبًا إلى جنب مع الأوعية الدموية المتقطعة و "الفارغة" ، هناك المزيد والمزيد من الشعيرات الدموية المتوسعة مع علامات تراكم الخلايا الكلي ووقف تدفق الدم ، والذي يترافق سريريًا مع ظهور "رخامي" من الجلد ، في البداية على الأطراف ، ثم على الجسم. تنخفض درجة حرارة الجسم أكثر (تدرج درجة الحرارة - أكثر من 3 درجات مئوية) ؛ يظهر الزراق على خلفية الشحوب. أصوات القلب مكتومة. كثيرا ما تسمع النفخة الانقباضية. علامات تخطيط القلب منتشر التغييراتونقص تروية عضلة القلب. يصبح ضيق التنفس ثابتًا ، ويصل معدل التنفس إلى 40-50 لكل دقيقة ؛ ظهور التنفس الدوري من نوع كوسماول (تنفس "الوحش المدفوع") ممكن. يتم تحديد أعراض "صدمة" الرئة. يتم استبدال قلة البول من قبل انقطاع البول. التمعج المعوي ، كقاعدة عامة ، غائب (انخفاض في الجهد الكهربي لأغشية جهاز تنظيم ضربات القلب). مع فقدان الدم بسرعة البرق ، لا تتغير تركيزات الدم أو تنقص قليلاً ؛ مع فترة أطول ، وخاصةً مع العلاج بالتسريب ، تنخفض ، ولكن نادرًا ما تصل إلى أرقام حرجة (1/3 من القاعدة). فيما يتعلق باضطرابات وظائف الكبد ، تتراكم السموم و "الجزيئات الوسطى" في الدم ، ويزداد نقص بروتينات الدم وعدم توازن البروتين. يصبح الحماض الأيضي غير معوض ، مصحوبًا بحماض تنفسي. تزداد أعراض متلازمة DIC ويتم تحديدها معمليًا وسريريًا.

تختلف الصدمة "غير القابلة للانعكاس" عن الصدمة "القابلة للعكس" فقط في عمق الاضطرابات ومدة المعاوضة (أكثر من 12 ساعة) وتطور فشل الأعضاء المتعددة. لم يتم تحديد مؤشرات ديناميكا الدم المركزية. الوعي غائب. التشنجات التوترية الرمعية المعممة ، السكتة القلبية بنقص التأكسج ممكنة.

مشكلة أكثر صعوبة من حيث التشخيص هي فقدان الدم بدون علامات النزيف الخارجي (على سبيل المثال ، مع إصابة مغلقة في الصدر والبطن ، والحمل خارج الرحم ، وقرحة الاثني عشر ، وما إلى ذلك). كتب في دي براتوس (1989) بشكل عاطفي عن هذا:

"... في أي وقت وقت قصيربعد بداية مفاجئة من القيء الدموي الغزير في غرفة الطوارئ قسم الجراحةيتم تسليم مريض ، وجهه الشاحب مغطى بعرق لزج بارد ، وعينان براقتان مع اتساع حدقة العين تنظر باهتمام وتوسل إلى الطبيب ، والأخير ، أولاً وقبل كل شيء ، لديه أسئلة مؤلمة: ما هي طبيعة النزيف الغزير الذي نشأ؟ ما هو السبب المباشر لحدوثه؟ هل يستمر النزيف ، وإذا توقف فما هو الخطر الحقيقي من استئنافه؟ ... "

في الواقع ، فإن ظهور الثالوث الكلاسيكي لنقص حجم الدم (انخفاض ضغط الدم الشرياني ، النبض المتكرر والصغير ، الجلد الرطب البارد) يشير بالفعل إلى صدمة نزفية ، عند الحاجة إلى عمل سريع وقوي.

لتحديد مصدر النزيف الداخلي ، تُستخدم حاليًا طرق التشخيص بالتنظير الداخلي والإشعاعي (المسح ، التصوير المقطعي) على نطاق واسع ، مما يجعل من الممكن إجراء تشخيص موضعي بدرجة عالية من اليقين. في الجانب السريري ، بالإضافة إلى العلامات العامة لنقص حجم الدم ، مركزية الدورة الدموية والصدمة ، يجب أن يكون المرء على دراية بالأعراض الأكثر تميزًا لكل نوع من أنواع النزيف الداخلي (المريء ، المعدة ، الرئوي ، الرحم ، إلخ).

المبادئ العامة للعلاج من فقدان الدم الحاد

يُبنى علاج فقدان الدم الحاد وفقًا لمرحلة تعويضه ، وتتكون خوارزمية برنامج العلاج من المكونات التالية:

تحديد تشخيص "فقدان الدم الحاد" وطبيعة النزيف ؛

تحديد مرحلة التعويض عن فقد الدم.

الإرقاء النهائي والقضاء على نقص BCC ؛

استقرار ديناميكا الدم المركزية.

تشخيص وتصحيح عواقب نقص حجم الدم.

مراقبة فعالية العلاج.

يجب تحديد التشخيص في أسرع وقت ممكن ، ولكن يجب البدء في الإجراءات العلاجية حتى في حالة الاشتباه في حدوث نزيف ، لأن عامل الوقت في هذه المواقف مهم للغاية. من المهم بشكل خاص تحديد النزيف الداخلي المستمر من قبل الجميع الطرق المتاحةالتشخيص.

تحدد مرحلة التطوير أو التعويض عن فقدان الدم أساليب العلاج بأكملها. إذا بدأ في المرحلة الأولى ، دون الإكلينيكية ، يكون التأثير إيجابيًا عادةً ، فمن الممكن تجنب تطور فرط التعويض والمضاعفات الرئيسية. في المرحلة المبكرة من مركزية الدورة الدموية ، عندما لم تصل العملية بعد إلى ذروتها التعميم ، يجب أن تهدف الجهود الرئيسية إلى تقليل المركزية أو القضاء عليها. في الوقت نفسه ، في مرحلتها الأخيرة بعد ظهور فشل العديد من الأعضاء ، فإن اللامركزية الاصطناعية ليست غير فعالة فحسب ، بل إنها خطيرة أيضًا ، حيث يمكن أن يتطور الانهيار غير المنضبط. في هذه المرحلة ، يتم استخدام مصححات الدم الريولوجية ، والتخفيف الدموي مناسب ، وتصحيح اضطرابات الأعضاء ، ومتلازمة DIC ضروري. تتطلب مراحل الصدمة النزفية استخدام علاج بديل متعدد المكونات الأساليب الحديثةالعناية المركزة والإنعاش.

الإرقاء هو شرط أساسي لفعالية العلاج بالتسريب لفقدان الدم. يتم إجراء إيقاف النزيف فورًا بأي طريقة مناسبة لحالة معينة (تطبيق عاصبة ، سدادة ، ضمادة ضغط ، شد الوعاء بالكامل ، تطبيق مشبك مرقئ) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ويتم تنفيذ الإرقاء النهائي في غرفة الملابس أو غرفة العمليات في المستشفى.

إن القضاء على نقص سرطان الدم النخاعي هو أساس برنامج التسريب لعلاج فقدان الدم الحاد. يجب على الطبيب الذي تم تكليفه بهذه المهمة أن يقرر ماذا وكيف ومقدار نقل الدم.

عند اختيار الدواء ، يجب ألا يغيب عن البال أنه في الوقت الحالي ، حتى مع فقدان الدم الحاد الشديد ، فإن أول عامل تسريب ليس الدم ، ولكن بدائل الدم التي يمكنها القضاء على نقص حجم الدم بسرعة وثبات. هذا ما تمليه حقيقة أن نقص الأكسجة ، حتى مع فقدان الدم المميت ، يتطور نتيجة لقصور الدورة الدموية وليس القصور النصفي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدم الكامل المتبرع به (حتى الطازج) به "مجموعة" من أوجه القصور بحيث يؤدي نقل كميات كبيرة منه إلى مضاعفات خطيرة وقاتلة بحتة. يتم تحديد اختيار بدائل الدم ومزجها مع الدم من خلال مرحلة التعويض عن فقدان الدم.

مع فقدان الدم المعوض بدون مظاهر مركزية الدورة الدموية (أي مع فقد الدم بنسبة تصل إلى 15-20٪ من BCC) ، يشار إلى حقن بدائل الدم الغروية (بولي جلوسين ، بلازما الدم) مع البلورات (محلول رينجر ، لاكتاسول ، quartasol) بنسبة 1: 2.

في مرحلة مركزية الدورة الدموية ، يتم استخدام بدائل الدم التي لها تأثير ريولوجي (ريوبوليجلوسين مع الألبومين ، لاكتاسول في مجموعات مختلفة). في متلازمة مصاحبة DIC ، وكذلك للوقاية منه ، يوصى بالاستخدام المبكر للبلازما الطازجة المجمدة (حتى 500-800 مل / يوم). لا يتم نقل الدم الكامل. يشار إلى كتلة كرات الدم الحمراء عندما ينخفض ​​مستوى الهيموجلوبين في الدم إلى 70-80 جم / لتر (الحجم الإجمالي للمحاليل المحتوية على كريات الدم الحمراء يصل إلى ثلث حجم فقدان الدم).

تملي الصدمة النزفية بشدة الحاجة إلى العلاج بالتسريب النشط ، كما أن تعيين المحاليل الغروانية والبلورية بنسبة 1: 1 هو أيضًا في المقام الأول. الغرويات الأكثر فعالية هي rheopolyglukin ، الألبومين. نظرًا للنشاط المضاد للصدمة المنخفض نسبيًا ، لا يمكن أن تكون البلازما سوى إضافة إلى التسريب بعد تثبيت ديناميكا الدم عند مستوى آمن. لا يجب أن تفرط في ضخ كميات كبيرة من بدائل الدم من أجل "تطبيع" ضغط الدم بسرعة. إذا لم يؤد إعطاء 800-1000 مل من أي بديل للدم في الوريد بمعدل 50-100 مل / دقيقة إلى تغيير (زيادة) في ضغط الدم ، فهناك ترسب مرضي واضح وزيادة أخرى في التسريب الحجمي معدل غير مناسب. في هذه الحالة ، دون إيقاف ضخ بدائل الدم ، يتم استخدام عوامل ضغط الأوعية (الدوبامين حتى 5 ميكروغرام / كجم دقيقة ، إلخ) أو الجلوكورتيكويدات (هيدروكورتيزون حتى 1.5-2 جم / يوم ، إلخ). كما هو الحال في المراحل السابقة ، فإن الحقن المتكرر للبلازما الطازجة المجمدة (حتى 400-600 مل 2-4 مرات في اليوم) له ما يبرره من الناحية المرضية.

تتطور الصدمة النزفية عادة بفقدان كميات كبيرة من الدم ، عندما يؤدي نقص كريات الدم الحمراء إلى تدهور وظيفة نقل الغاز في الدم وهناك حاجة إلى التصحيح المناسب. طريقة الاختيار هي نقل كتلة كرات الدم الحمراء أو كريات الدم الحمراء المغسولة ، ولكن فقط بعد استقرار ديناميكا الدم ، ويفضل ، الدورة الدموية الطرفية. خلاف ذلك ، لن تتمكن خلايا الدم الحمراء من أداء وظيفتها الأساسية المتمثلة في حمل الأكسجين وسيكون التسريب عديم الفائدة في أحسن الأحوال.

من بدائل الدم المعقدة ، يعتبر الريوجلومان فعالًا للغاية. ينصح باستخدامه في مرحلة مركزية الدورة الدموية وفي الفترة الأولى من الصدمة النزفية.

لا يُنصح باستخدام محاليل الجلوكوز لتجديد BCC في حالة فقد الدم. هذا الأخير ينتقل بسرعة إلى القطاع داخل الخلايا ، دون زيادة كبيرة في BCC. في الوقت نفسه ، يلعب فرط السوائل الخلوي ، الذي يتطور نتيجة لإدخال كميات كبيرة من الجلوكوز ، دورًا سلبيًا.

يتم تصحيح نقص BCC بشكل أساسي عن طريق الحقن في الوريد. هذه الطريقة بسيطة من الناحية الفنية. يتم إجراء الحقن بهذه الطريقة في الخزان الأكبر ، السعوي ، وبالتالي يكون لها تأثير مباشر على العودة الوريدية ، خاصة إذا تم استخدام عدة عروق في وقت واحد ، بما في ذلك الأوردة المركزية. ثقب وقسطرة أحد الأوردة المركزية - شرط ضروريعلاج فعال (ومنضبط) لفقدان الدم الحاد.

يمكن توفير التعويض عن فقدان الدم المعتدل (بما في ذلك غرفة العمليات) عن طريق التسريب في وريد واحد إذا كان تجويف الإبرة أو القسطرة حوالي 2 مم. يسمح هذا القطر ، إذا لزم الأمر ، بحقن محلول بلوري في الوريد بمعدل يزيد عن 100 مل / دقيقة ، مادة غروانية - تصل إلى 30-40 مل / دقيقة ، وهو ما يكفي للتصحيح الأولي للنزيف الهائل المفاجئ.

نقل الدم

يجب أن تعرف أن الدم عصير خاص جدًا.

جوته ، فاوست

منذ زمن سحيق ، جذب الدم انتباه الشخص الملتزم. تم التعرف على الحياة معها ، وتطور الطب والمسيرة المنتصرة للعلاج بالدم في النصف الثاني من القرن العشرين. عزز هذا الرأي فقط. في الواقع ، الدم ، باعتباره بيئة داخلية متنقلة للجسم وفي نفس الوقت يتميز بثبات نسبي في التكوين ، يؤدي أهم الوظائف المتنوعة التي تضمن الأداء الطبيعي للجسم.

طرق نقل الدم

الطريقة الرئيسية والأكثر استخدامًا هي نقل الدم غير المباشرالدم في الأوردة المحيطية أو المركزية. لنقل الدم ، يتم استخدام الدم الكامل المعلب أو خلايا الدم الحمراء أو خلايا الدم الحمراء المغسولة ، اعتمادًا على برنامج التسريب. قام طبيب بتجميع هذا البرنامج بناءً على تقييم طبيعة وديناميكيات العملية المرضية (شدة فقر الدم ، حالة ديناميكا الدم المحيطية والمركزية ، كمية نقص BCC ، إلخ) والخصائص الرئيسية للتسريب دواء.

يجعل التسريب في الوريد من الممكن تحقيق معدلات نقل مختلفة (بالتنقيط ، النفث) وليس أدنى من الطرق الأخرى (داخل الشرايين ، داخل العظام) من حيث الكفاءة ، خاصة في الحالات التي يتم فيها استخدام الأوردة المركزية أو إجراء نقل الدم في وقت واحد في عدة عروق.

يجب أن يتم نقل الدم باستخدام أنظمة بلاستيكية يمكن التخلص منها. ومع ذلك ، في حالة عدم توفر هذه الأنظمة ، يمكن استخدام الأنظمة "القابلة لإعادة الاستخدام" المصنعة مباشرة في المستشفى.

إن طريقة نقل الدم داخل الشرايين غير مستخدمة عمليًا حاليًا ، لأنها أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية من الحقن الوريدي ، ويمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة مرتبطة بتلف وتجلط جذوع الشرايين. في الوقت نفسه ، مع انخفاض ضحل في نغمة الأوعية الدموية ، يمكن تحقيق تأثير إيجابي بمساعدة ضاغطات الأوعية ، وفي حالة عدم التعويض الكلي للدورة الدموية ، يكون الحقن داخل الشرايين غير فعال أو يعطي تأثيرًا قصير المدى فقط.

لا تعتبر طريقة نقل الدم عن طريق الحقن منافسًا للحقن الوريدي ، ولكن يمكن استخدامها في حالة عدم توفر الوصول إلى الأوردة عند الأطفال المصابين بالحروق وما إلى ذلك.

نقل الدم المباشر هو وسيلة لنقل الدم مباشرة من المتبرع إلى المتلقي دون استقراره أو الحفاظ عليه. لذلك يمكنك نقل الدم عن طريق الوريد فقط دم كامل. لا تنص هذه الطريقة على استخدام المرشحات أثناء نقل الدم ، مما يزيد بشكل كبير من خطر دخول الجلطات الصغيرة إلى مجرى دم المتلقي ، والتي تتشكل حتمًا في نظام نقل الدم ، وهذا محفوف بتطور الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي .

في الوقت الحالي ، يعتبر نقل الدم المباشر إجراءً لا إراديًا حدث طبي. يتم تنفيذه فقط في الحالات القصوى - مع تطور فقدان الدم المفاجئ ، في حالة عدم وجود كميات كبيرة من خلايا الدم الحمراء ، والبلازما المجمدة الطازجة ، الراسب القري في ترسانة الطبيب. بدلاً من نقل الدم المباشر ، يمكنك اللجوء إلى نقل الدم "الدافئ" الطازج.

يمكن استخدام طريقة تبادل الدم (عملية استبدال الدم - 03 ك) إذا كان من الضروري إجراء إزالة السموم الطارئة (في حالة التسمم الخارجي بالسموم الانحلالي ، تكوين الميثيموغلوبين ، صدمة نقل الدم، بأشكال شديدة مرض انحلاليحديثي الولادة وما إلى ذلك) ولا توجد طريقة لتطبيق حديث أكثر فعالية وأقل طرق خطيرة(امتصاص الدم أو اللمف ، فصادة البلازما ، غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني ، إدرار البول القسري ، إلخ).

يُقصد بنقل الدم بالتبادل الإزالة "الكاملة" أو الجزئية للدم من مجرى الدم مع استبداله بنفس الكمية أو بكمية أكبر قليلاً من دم المتبرع. من أجل نقل الدم "الكامل" في شخص بالغ ، يلزم 10-15 لترًا من دم المتبرع الكامل ، أي 2-3 مرات حجم أكبر من BCC. الغرض من هذا النقل هو إزالة الدم المتداول فيه مواد سامة. للاستبدال الجزئي ، يتم استخدام 2-6 لترات من الدم.

بالنسبة لعمليات نقل الدم ، يمكن استخدام الدم الذي لا تزيد مدة صلاحيته عن 5 أيام ، ولكن يفضل تحضيره طازجًا. علاوة على ذلك ، من الضروري مراعاة جميع القواعد بعناية لمنع عدم التوافق.

يتم إجراء عمليات نقل الدم التبادلية بطريقتين - مستمر ومتقطع. في الحالة الأولى ، يتم إجراء إراقة الدم ونقل الدم في نفس الوقت ، مع التأكد من أن كمية الدم التي يتم ضخها تتوافق مع الكمية المسحوبة. في الحالة الثانية ، يتم استخدام وريد واحد ، بالتناوب بين إراقة الدم ونقل الدم.

تبدأ عملية تبادل نقل الدم بإراقة الدم (50-100 مل) ، وبعد ذلك يتم ضخ دم المتبرع مع فائض طفيف. يعتمد عدد حالات الفصد وحجم الدم المتسرب على حالة المريض ومستوى ضغط الدم. إذا كان الحد الأقصى لضغط الدم لا يقل عن 100 مم زئبق. الفن ، إراقة الدم حتى 300-400 مل مقبولة. عند انخفاض ضغط الدم (لا يقل عن 90 ملم زئبق) ، يجب ألا يتجاوز حجم إراقة الدم الواحدة 150-200 مل. يجب أن يضمن متوسط ​​معدل نقل الدم التطابق بين أحجام الدم المسحوب والدم المحقون (50-75 مل / دقيقة). يمكن أن يتسبب معدل أعلى منه في حدوث ظاهرة صدمة السترات. في حالة استخدام polyglucin ، يمكن زيادة الحجم الأولي لسفك الدم بمقدار 2-3 مرات.

يتم إجراء إراقة الدم من وريد كبير من خلال إبرة أو قسطرة ، أو عن طريق كشف وخز الشريان الكعبري. يصب الدم في أي وريد عن طريق بزل الوريد أو الوريد.

يعتبر النقل الذاتي من الطرق الواعدة للعلاج بالتسريب ، والذي يتمثل في نقل دم المريض نفسه. هذا يزيل مخاطر المضاعفات المرتبطة بعدم توافق المجموعة و Rh لدم المتبرع ، ونقل الأمراض المعدية والفيروسية (الزهري ، والتهاب الكبد ، والإيدز ، وما إلى ذلك) ، والتحصين الخيفي ، مع تطور متلازمة الدم المتجانسة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العناصر الخلوية لدم الفرد تتجذر بشكل أسرع وأفضل ، وهي وظيفية أكثر اكتمالا من العناصر المتبرع بها. يجب أيضًا التأكيد على أن المجاميع الدقيقة التي تتشكل عند استخدام أي من طرق حفظ الدم في الدم الذاتي المحفوظ حديثًا ليست واضحة جدًا ، والأهم من ذلك ، يمكن تدميرها في مجرى الدم إذا تم أخذ الدم وإعادته إلى المريض على الفور أو خلال الستة الأولى. ساعات.

يشار إلى النقل الذاتي للمرضى الذين يعانون من مجموعة نادرةالدم ، إذا كان من المستحيل العثور على متبرع ، أثناء التدخلات الجراحية في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والكلى ، إذا كان من المتوقع حدوث فقد كبير للدم ، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات نقل الدم أثناء نقل دم المتبرع وكريات الدم الحمراء. في الآونة الأخيرة ، تم إجراء عمليات نقل الدم الذاتي على نطاق واسع حتى مع وجود حجم صغير نسبيًا من عمليات فقدان الدم من أجل تقليل مخاطر التجلط نتيجة للتوسع الدموي الذي يحدث بعد نزيف الدم.

يُمنع نقل الدم الذاتي في العمليات الالتهابية الشديدة ، والإنتان ، وتلف الكبد والكلى الحاد ، وكذلك قلة الكريات الشاملة. هو بطلان تماما في ممارسة طب الأطفال.

لا تختلف تقنية النقل الذاتي عن طريقة أخذ عينات الدم من المتبرعين وهي بسيطة نسبيًا. ومع ذلك ، نادرًا ما تستخدم هذه الطريقة في الممارسة السريرية. يفسر ذلك ، أولاً ، حقيقة أن أخذ عينات الدم الأولية من المريض وتثبيته يجب أن يتم في ظل ظروف معقمة تمامًا (في وحدة نقل الدم ، غرفة العمليات ، في غرفة خلع الملابس النظيفة) من قبل أفراد غير مشاركين في خدمة الجراحة. المرضى ، وهو أمر غير ممكن دائمًا. (من الناحية المثالية ، يجب أن يتم إجراء النقل الذاتي بواسطة فريق خاص أو في وحدة نقل الدم بالمستشفى.) ثانيًا ، يتمثل أحد القيود فيما يتعلق باستخدام النقل الذاتي في أنه لا يمكن إخراج سوى كمية صغيرة من الدم (250-400 مل) في الوقت ويمكن للمريض إجراء العملية بعد ذلك في موعد لا يتجاوز 5-7 أيام. (وإذا احتجت إلى تحضير 1000 مل من الدم أو أكثر ، فإن الوقت يتأخر لعدة أسابيع).

في الطب العملي ، يتم إعطاء المزيد من الأفضلية لطريقة ما يسمى بتخفيف الدم أثناء العملية. يتكون من عينة دم أحادية المرحلة من مريض في غرفة العمليات قبل الجراحة مباشرة. علاوة على ذلك ، يتم نقل المريض إلى غرفة العمليات مسبقًا ، وبعد إدخاله في التخدير من وريد طرفي آخر (أقل مركزية) ، بالضرورة تحت "غطاء" ضخ بدائل الدم (لاكتاسول ، محلول رينجر) ، يتم أخذ الدم (حتى 800-1200 مل) في قوارير قياسية تحتوي على مادة حافظة أو هيبارين (1000 وحدة لكل 500 مل من الدم) ، مع استبدالها بمثل حجم محلول رينجر مرة ونصف أو ضعف حجم محلول رينجر أو محلول الزلال بنسبة 10٪ من 3-4: 1. تبدأ عودة الدم الذاتي من لحظة الإرقاء الجراحي النهائي. معدل التسريب تمليه المعلمات الدورة الدموية. يجب إعادة كل الدم إلى المريض خلال اليوم الأول بعد الجراحة. تؤدي التقنية المطبقة بشكل صحيح إلى تخفيف معتدل للدم ، مما يؤثر بشكل إيجابي على الدورة الدموية الطرفية ؛ الحد من الفقد المطلق للعناصر الخلوية وبروتينات الدم ؛ كقاعدة عامة ، تطبيع الارقاء. أفضل بكثير من نقل نفس أحجام دم المتبرع ، خلال فترة ما بعد الجراحة ؛ يلغي الحاجة إلى أي دراسات مصليةواختبارات التوافق ، وكذلك في دفعات إضافية من دم المتبرع المعلب.

لتخفيف الدم أثناء العملية ، طبيب و ممرضةمن يعرف هذه التقنية (إذا لم يتم تدريب الموظفين ، فمن الأفضل استخدام الدم المتبرع به!). تتطلب هذه التقنية أنظمة معقمة لجمع الدم ، وقوارير من المواد الحافظة للدم ، والهيبارين ، وملحقات لثقب الوريد المحيطي أو الوريد.

انتباه خاصتستحق أيضًا طريقة أخذ العينات الأولية للبلازما (فصادة البلازما) مع تجميدها لاحقًا واستخدامها أثناء العملية ، مما يجعل من الممكن تعويض نقص يصل إلى 20-25 ٪ من BCC دون استخدام دم المتبرع.

مجموعة متنوعة من عمليات النقل الذاتي هي إعادة الدم ، أو نقل الدم العكسي. إذا كانت هناك شروط معينة مطلوبة عند استخدام طريقة أخذ عينات الدم الأولية ، فيمكن إجراء إعادة التسريب لمعظم التدخلات الجراحية ، العاجلة والاختيارية. اكتسبت إعادة التسريب قيمة خاصة في الوقت الحاضر ، عندما أصبح من الواضح ما هي المخاطر التي يتعرض لها المريض عند نقل دم المتبرع وما يكلف الدولة من الناحية المادية. أظهرت نتائج العديد من الدراسات أن الدم المتدفق في التجويف المصلي أو الجرح (إن لم يكن ملوثًا بالبكتيريا) يكاد يكون مطابقًا للدم المنتشر في الجسم. هي دائما "في متناول اليد" مع الجراح. حجمه يساوي تقريبًا كمية الدم المفقودة. يعتبر نقل هذا الدم آمنًا واقتصاديًا ، كما أنه يزيل المضاعفات المرتبطة بنقل جرعات ضخمة من دم المتبرع المعلب.

في الحالات الجراحية العاجلة ، يجب إعادة ضخ الدم من التجويف الجنبي (مع جروح مغلقة ومخترقة في الصدر مع تلف القلب والرئتين والشرايين والأوعية الدموية) ، من تجويف البطن (مع تمزق الطحال وإصابات الكبد وتلف الأوعية الدموية والحجاب الحاجز ، الحمل خارج الرحم) ؛ مع جروح صدرية البطن مجتمعة دون الإضرار بالأعضاء المجوفة (في المقام الأول الأمعاء) ؛ أثناء العمليات العاجلة على أوعية الأطراف.

في الجراحة الاختيارية ، من الضروري إعادة النظر في الموقف من مشكلة فقدان الدم غير القابل للاسترداد باعتباره حتمية قاتلة - مع العديد العمليات الجراحيةمصحوبًا بفقدان كبير للدم ، لا يمكنك تصريف الحقل الجراحي بالمسحات ، ولكن يتم سحب الدم من الجرح وإعادة حقنه إذا كان الأخير غير ملوث بالصديد أو محتويات الأمعاء. هذا ينطبق بشكل خاص على العمليات التي يتم إجراؤها على أعضاء الصدر والعمود الفقري وعمليات تقويم العظام في عيادة العظام.

في فترة ما بعد الجراحة ، من الممكن إعادة ضخ الدم الذي تم إطلاقه في اليوم الأول من خلال المصارف (بعد ذلك ، لمثل هذا التسريب ، يجب طرد التفريغ من الصرف ، ويجب غسل كريات الدم الحمراء من الإفرازات).

هناك طريقتان رئيسيتان لإعادة ضخ الدم ، وتختلفان في طريقة سحب الدم.

أبسط وأقل صدمة لخلايا الدم هي طريقة إخراجها من التجويف الجنبي أو الصفاق باستخدام مغرفة زجاجية ومعقمة مسبقًا. يتم ترشيح الدم الذي تم جمعه عن طريق الجاذبية من خلال 8 طبقات من الشاش المعقم في جرة بوبروف أو في قوارير سعة 250 و 500 مل تحتوي على ، على التوالي ، 50 و 100 مل من أحد مواد حفظ الدم القياسية أو 500 و 1000 وحدة دولية من الهيبارين. يعاد ضخ هذا الدم للمريض مباشرة أثناء العملية أو في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. لاستبعاد احتمال انحلال الدم ، يوصى ، ببدء أخذ عينات الدم والترشيح ، بالطرد المركزي للعينة المأخوذة في أنبوب الاختبار. تشير البلازما الوردية فوق طبقة كرات الدم الحمراء إلى وجود انحلال الدم. لا يمكن إعادة ضخ هذا الدم.

الطريقة الثانية هي أكثر ملاءمة لسحب الدم من عمق الجرح ومنه مباشرة مجال التشغيل. يتم تنفيذه بمساعدة أنظمة الشفط. ومع ذلك ، يتم استخدام هذه الطريقة بشكل متكرر أقل بكثير من الأولى ، لأن الدم من الحقل الجراحي ، بغض النظر عن الحجم المفقود ، لا يستخدم حاليًا ، مع استثناءات نادرة. في هذه الأثناء ، يشبه هذا الدم الدم الذي يتجمع في التجاويف ، لكن عناصره الخلوية تتعرض إلى حد ما للصدمة أثناء أخذ العينات.

يمكن إجراء إعادة تسريب الدم الذاتي بدون أي عينات ودراسات مصلية ، وبمعدل حجم معين. مع عمليات إعادة التسريب الهائلة ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار زيادة نشاط تحلل الفبرين للدم الذاتي ، والذي يمكن أن يكون خطيرًا في المرحلة القابلة للتخثر من متلازمة DIC.

يُمنع إعادة تسريب الدم إذا تجاوزت فترة بقائه في التجويف 24 ساعة أو تم الكشف عن انحلال الدم في كريات الدم الحمراء أو تدفق الدم في التجويف المحتوي على صديد أو محتويات معوية. في الوقت نفسه ، من المعروف أن إعادة التسريب تزيد من مقاومة الجسم للعدوى والخطر ليس البكتيريا نفسها ، ولكن الدم يتغير نتيجة التلوث الجرثومي. يتم تأكيد ذلك من خلال تقارير النتائج الجيدة في إعادة ضخ الدم المصاب بالمحتويات المعوية في فقدان الدم الذي يهدد الحياة. لذلك ، دون تجاهل موانع الاستعمال بأي شكل من الأشكال ، يجب أن نتذكر أنها يمكن أن تصبح أقرباء إذا كان إعادة التسريب هو المقياس الوحيد الممكن للمساعدة في فقدان الدم الذي يهدد الحياة.

في فترة ما بعد الجراحة ، يُشار عادةً إلى إعادة ضخ الدم في الجراحة. تجويف الصدرعندما يكون النزيف عبر المصارف كبيرًا جدًا ويتطلب عادةً تصحيحًا للدم ، ويكون نقل دم المتبرع غير مرغوب فيه. خصوصية إعادة التسريب في مثل هذه الحالات هي على النحو التالي. الدم ، المتراكم في التجويف الجنبي ، يتم إزالته ولا يتخثر ، أي أنه لا يتطلب الاستقرار. في أول 3-6 ساعات بعد الجراحة ، يحتوي دم الصرف على كمية صغيرة من الإفرازات الجنبية. يمكن غرسه على الفور لأنه يتراكم. في 6-18 ساعة القادمة ، يحتفظ تسرب التصريف بخصائص مصل الدم ويحتوي على مزيج من العناصر المكونة. لا يمكن إعادة تسريب الأخير إلا بعد غسلها بمحلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي.

المضاعفات والتفاعلات أثناء نقل الدم

قد تنشأ مضاعفات في نقل الدم بسبب أخطاء وأخطاء فنية ، قد تكون بسبب خصائص الدم المنقول ، وكذلك عدم التوافق المناعي لدم المتبرع والمتلقي.

يمكن أن تحدث أخطاء بسبب التوثيق المهمل ، وعدم اتباع التعليمات ، والتقييم غير الصحيح لتفاعل التراص.

عند تحديد فصائل الدم في نظام ABO ، يعد الانحراف عن القواعد انتهاكًا لترتيب الموقع الأمصال القياسيةأو كريات الدم الحمراء في الرفوف وتطبيقها على الصفيحة ، نسبة غير صحيحة من كمية المصل وكريات الدم الحمراء ، عدم مراعاة الوقت اللازم للتفاعل (5 دقائق) ، عدم إجراء تفاعل تحكم مع مصل مجموعة ABO (IV) ، تلوث أو استخدام الماصات المبللة ، والألواح ، والعصي ، واستخدام معايير الجودة الرديئة ، مثل مصل منتهي الصلاحية (غير نشط بدرجة كافية) ، أو مصل ملوث أو جاف جزئيًا ، والذي يمكن أن يتسبب في تفاعل تراص غير محدد ، وما إلى ذلك. يمكن أن تؤدي الأخطاء المرتبطة بها إلى تقييم غير صحيح لنتيجة رد الفعل ككل وفي كل قطرة على حدة ، والتي قد تكون على النحو التالي.

1. يعتقد الشخص الذي يحدد فصيلة الدم أن التراص لم يحدث ، وهو موجود بالفعل أو يجب أن يظهر. هذا يحدث:

أ) عندما يبدأ التراص متأخرًا أو يتم التعبير عنه بشكل ضعيف ، والذي قد يكون بسبب النشاط المنخفض للمصل القياسي أو ضعف تراص كريات الدم الحمراء في الدم (في وجود هذين السببين ، قد لا يظهر التراص على الإطلاق في نفس الوقت ، على سبيل المثال ، لا يعطي المصل منخفض النشاط لمجموعة Bα (111) تراصًا مع مجموعة كريات الدم الحمراء Aβ (II) ، إذا كان تراص الأخير منخفضًا ؛ لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري ملاحظة مسار التفاعل لمدة 5 دقائق على الأقل وخاصة بعناية تلك القطرات التي لم يحدث فيها تراص بعد ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يجب استخدام الأمصال النشطة فقط ، والتي يتم فحص قدرة التراص الخاصة بها وتتوافق مع متطلبات التعليمات) ؛

ب) مع وجود فائض من الدم ، إذا تم أخذ قطرة كبيرة جدًا منه (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري ملاحظة نسبة أحجام الدم المختبر والمصل القياسي أو كريات الدم الحمراء القياسية والمصل المختبَر تقريبًا 1:10 ) ؛

ج) عند درجة حرارة عالية (أعلى من 25 درجة مئوية) من الهواء المحيط ، على سبيل المثال في الطقس الحار (لتجنب هذا الخطأ ، يجب إجراء التفاعل على لوح مبرد).

2. يعتقد الشخص الذي يحدد فصيلة الدم أن التراص قد حدث وهو في الحقيقة غائب. قد يحدث هذا الخطأ إذا:

أ) يتم طي كريات الدم الحمراء للدم المختبَر في "أعمدة نقود" ، والتي يمكن أن يخطئ في اعتبارها تراصًا بالعين المجردة (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري إضافة محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ثم هز اللوحة ، والتي ، كقاعدة عامة ، يدمر "أعمدة المال") ؛

ب) تظهر كريات الدم الحمراء المختبرة ظاهرة التراص التلقائي أو التراص الشامل (لتجنب هذا الخطأ ، من المستحيل تحديد فصائل الدم عند درجات حرارة أقل من 15 درجة مئوية ومن الضروري استخدام الأمصال القياسية لـ ABo (V) مجموعة؛

ج) يتم استخدام مصل منخفض الجودة ، مما يعطي تراصًا غير محدد (لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري فتح أمبولات بإحكام مع مصل مع صوف قطني أو شريط لاصق ، ومع ذلك ، في هذه الحالة ، مصل غائم أو مع علامات الجفاف لا ينبغي أن تستخدم)؛

د) لا يتم اهتزاز خليط كريات الدم الحمراء والمصل (في هذه الحالة ، تشكل كريات الدم الحمراء ، التي تستقر في القاع ، عناقيد منفصلة يمكنها محاكاة التراص ؛ لتجنب هذا الخطأ ، من الضروري هز اللوحة التي عليها التحديد بشكل دوري ونفذت)؛

هـ) يتم إجراء المراقبة لفترة طويلة جدًا - أكثر من 5 دقائق (في هذه الحالة ، يبدأ خليط كريات الدم الحمراء والمصل في الجفاف ويظهر الحبيبات على محيطها ، مما يحاكي التراص ؛ من أجل تجنب هذا الخطأ ، وقت المراقبة يجب ألا تتجاوز 5 دقائق).

ومع ذلك ، حتى مع التقييم الصحيح لرد الفعل في كل قطرة على حدة ، يمكن التوصل إلى نتيجة خاطئة حول فصيلة الدم ، إذا كان ترتيب المعايير في الحامل أو على الطبق مشوشًا.

في جميع حالات النتائج غير الواضحة أو المشكوك فيها ، من الضروري إعادة تحديد فصيلة الدم باستخدام الأمصال القياسية من السلاسل الأخرى ، وكذلك بالطريقة المتقاطعة.

يمكن أن تحدث الأخطاء في تحديد عامل Rh بسبب:

أ) استخدام مصل مضاد لمضاد Rhesus دون مراعاة فصيلة الدم (لتجنب هذا الخطأ ، يجب دائمًا تحديد الانتماء إلى Rh فقط بعد تحديد فصيلة الدم لنظام A BO) ؛

ب) النسبة الخاطئة لأحجام المصل وكريات الدم الحمراء (يجب مراعاة القاعدة الأساسية: يجب أن تكون كريات الدم الحمراء دائمًا أقل بعدة مرات من المصل) ؛

ج) تغيير في نظام درجة الحرارة (في الدراسات المختبرية بطريقة التراص أو التراص في وسط ملح ، يجب أن تكون درجة الحرارة في حدود 46-48 درجة مئوية و 37 درجة مئوية ، على التوالي) ؛

د) إضافة قطرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (يسبب التخفيف وانخفاض نشاط المصل) ؛

هـ) التقييم المبكر (حتى 10 دقائق) أو التقييم المتأخر (التجفيف) للنتيجة.

الأخطاء الفنية نادرة هذه الأيام. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة ومميتة في بعض الأحيان.

يمكن أن يحدث الانسداد الهوائي إذا لم يتم ملء نظام نقل الدم بشكل صحيح ، وخاصة عند استخدام طريقة ضخ الدم. تتطور هذه المضاعفات الهائلة نتيجة دخول الهواء عبر مجرى الدم إلى القلب الأيمن ثم إلى الرئتين. يتجلى ذلك من خلال ضيق مفاجئ في التنفس ، والقلق ، وزيادة سريعة في زرقة الوجه وزرقة ، وعدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب ، وانخفاض حاد في ضغط الدم (بسبب تطعيم مجازة الشريان التاجي ناقص التأكسج الحاد). في بعض الأحيان يمكن سماع "خرخرة" مميزة على القلب. يؤدي الانسداد الهوائي الضخم إلى الموت البرق.

من أجل منع الانسداد الهوائي أثناء نقل الدم ومكوناته ، يُمنع منعًا باتًا استخدام أي معدات حقن ، ويجب نقلها فقط باستخدام أنظمة بلاستيكية يمكن التخلص منها. حتى في حالة الاشتباه في حدوث انسداد هوائي ، فمن الضروري البدء فورًا في الإنعاش القلبي الرئوي (تدليك القلب غير المباشر ، والتهوية الميكانيكية باستخدام طريقة "الفم إلى الفم") ، ولا يتم إزالة الإبرة (أو القسطرة) من الوريد بأي حال من الأحوال ، لذلك أن التسريب والعلاج الدوائي (بطبيعة الحال ، يجب استبدال نظام نقل الدم وبدء ضخ ريوبوليجلوسين أو لاكتاسول). يعتمد اختيار المزيد من التدابير على تأثير الإنعاش الأولي.

الانسداد الرئوي (PE) هو أيضًا من المضاعفات الخطيرة جدًا. قد يكون السبب الرئيسي له هو دخول الصمة (جلطة دموية) إلى الأوعية المختلفة للدائرة الصغيرة (جذع الشريان الرئوي ، فروعه الرئيسية أو الصغيرة) وانسدادها الحاد. الصمات الكبيرة ، إذا كان هناك قطارة مرشح في نظام نقل الدم ، لا يمكن أن تدخل الجهاز الوريدي للمريض. يمكن أن يكون مصدرها إما التهاب الوريد الخثاري ، ركود الدم في الأوردة الأطراف السفليةإلخ للمريض نفسه ، أو جلطات دموية تتشكل مباشرة في إبرة البزل (أو القسطرة). لذلك ، غالبًا ما يكون هناك انصمام وتجلط لأفرع صغيرة من الشريان الرئوي ولا تتطور الصورة السريرية بالسرعة التي تحدث مع انسداد الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية: القلق ، وضيق التنفس ، وألم الصدر ، وعدم انتظام دقات القلب ، والاعتدال. يظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ترتفع درجة حرارة الجسم عادة ، نفث الدم ممكن ؛ قد تكشف الأشعة السينية عن التهاب رئوي أو احتشاء أو وذمة رئوية خلالية. أي شكل من أشكال PE ، بما في ذلك الفروع الصغيرة ، يكون دائمًا مصحوبًا بفشل تنفسي حاد ، يتجلى في زيادة التنفس ونقص الأكسجة في الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون.