Trattamento della monoparesi flaccida superiore sinistra nel neonato. Paralisi del plesso brachiale. Paralisi ostetrica: di chi è la colpa?

La paralisi ostetrica è una violazione del arto superiore un neonato, derivante da tattiche ostetriche scorrette durante il parto. La causa immediata di questo disturbo è il plesso brachiale, un "groviglio" di terminazioni nervose.

I principali sintomi della patologia sono il deterioramento della mobilità e della sensibilità dell'arto superiore del lato colpito. La patologia è complicata dalla contrattura: "inceppamento" del braccio nell'articolazione della spalla e l'incapacità di eseguire qualsiasi movimento al suo interno.

Una diagnosi preliminare viene effettuata sulla base dei segni clinici e delle informazioni su come è avvenuto il parto e se è stata osservata una patologia della gravidanza. Ulteriori metodi di ricerca vengono utilizzati per chiarire il grado di violazione. La patologia viene trattata con farmaci che migliorano la conduzione nervosa.

Paralisi ostetrica: che cos'è?

La paralisi ostetrica è uno dei problemi più antichi dell'ostetricia, la cui rilevanza non è diminuita nel corso di diversi secoli, dal momento in cui l'ostetricia ha appena iniziato a svilupparsi come branca della medicina fino ai giorni nostri. L'insorgenza della patologia dipende sia dalle tattiche dell'assistenza ostetrica in generale che dalle capacità dell'ostetrico: azioni imprudenti sotto pressione (mancanza di tempo) possono portare allo sviluppo di patologie, a causa delle quali la qualità della vita del bambino sarà migliorata ridotto irreversibilmente. Il problema sta anche nel fatto che la paralisi ostetrica è difficile da influenzare: la condizione dell'arto superiore interessato può essere migliorata, ma non è possibile riportarla completamente alla normalità nemmeno con conquiste moderne in campo medico. Ciò è spiegato dal modello generale delle strutture nervose: l'irreversibilità del tessuto patologico e processi cellulari che si verificano in essi.

Paralisi ostetrica: di chi è la colpa?

La causa immediata dello sviluppo della paralisi ostetrica è il danno ai rami nervosi che compongono il plesso brachiale mentre il bambino si muove attraverso il canale del parto. Tale danno può essere la compressione delle strutture nervose o il loro danno più grave: lesioni di vario grado.

Il danno al plesso brachiale di un bambino può verificarsi quando l'ostetrico:

• lo toglie dal grembo materno, afferrando con le dita il cingolo scapolare;
• utilizza strumenti ausiliari - pinza ostetrica.

Vengono inoltre identificati i fattori che contribuiscono al verificarsi della patologia descritta. Questo:

• travaglio prolungato;
• frutto grande;
• nascita di un bambino in “camicia”;
• comportamento scorretto di una donna durante il parto;
• minaccia di rottura perineale.

Ipossia fetale intrauterina ( apporto insufficiente ossigeno nel suo corpo) è uno dei fattori più significativi che aumenta il rischio di sviluppare paralisi ostetrica. In questo contesto, aumenta il rischio di ischemia: carenza di ossigeno nei tessuti, a causa della quale strutture nervose diventare estremamente sensibili anche ai danni minori dovuti a cure ostetriche scorrette.

I seguenti disturbi possono causare lo sviluppo di ipossia fetale intrauterina:

• insufficienza placentare: questo è il nome dato al disturbo del flusso sanguigno nel sistema “madre-placenta-feto”, motivo per cui si sviluppa l'ipossia fetale;
• grave tardi – una reazione perversa del corpo della madre alla presenza del feto nell’utero;
• attaccamento improprio della placenta, a causa del quale vari gradi l'uscita dalla cavità uterina può essere bloccata (si chiama anche os uterino);
• prematuro (separazione dalla superficie interna dell'utero) con attaccamento normale;
• – i suoi termini prolungati;
• intossicazione del corpo fetale - avvelenamento con sostanze tossiche. Può verificarsi quando nei suoi tessuti entrano sia prodotti di scarto di microrganismi che tossine esterne (di norma si tratta di sostanze utilizzate nella vita di tutti i giorni, agricoltura, industria, nonché alcuni medicinali);
• anomalie dello sviluppo intrauterino - una violazione sia della formazione che dell'ulteriore crescita e sviluppo di organi e tessuti.

Fattori sviluppo accompagnatorio l'ipossia fetale, e quindi l'insorgenza di paralisi ostetrica, sono:

Perché il travaglio prolungato aumenta il rischio di paralisi ostetrica? Ci sono due ragioni:

• si sviluppa l'ipossia fetale, promuovendone lo sviluppo;
• quando compaiono i segni, l’ostetrico cerca di togliere rapidamente il bambino dal grembo materno e in tutta fretta può afferrare inavvertitamente la spalla e danneggiare il plesso brachiale.

Un feto di grandi dimensioni è un fattore di rischio per gli stessi motivi: il travaglio è ritardato, si sviluppa carenza di ossigeno bambino, e il plesso brachiale potrebbe essere danneggiato a causa di manipolazioni frettolose per rimuoverlo.

Nota

Il rischio di sviluppare una paralisi ostetrica aumenta notevolmente se il peso del feto è pari o superiore a 4 kg.

L'intreccio del cordone ombelicale del feto può provocare disturbi carichi di ipossia: questi sono:

• distacco prematuro della placenta;
• presentazione del feto posizione errata rispetto all'asse dell'utero.

Quando un bambino nasce nel “sac” (sacco fetale), il rischio è sia di lesioni dirette al plesso brachiale che di ipossia, che porta a questa sconfitta indirettamente.

La presentazione podalica del feto è irta dello sviluppo della paralisi ostetrica per i seguenti motivi:

• provoca difficoltà nello spostamento del bambino lungo il canale del parto e, di conseguenza, aumenta il rischio di compressione nella zona del plesso brachiale. Ciò aumenta la probabilità di uno strappo o di una rottura del muscolo sternocleidomastoideo, contro il quale viene danneggiato il plesso brachiale e si verifica la paralisi ostetrica;
• a causa delle difficoltà nello spostamento del bambino lungo il canale del parto, è possibile utilizzare una pinza ostetrica, il cui utilizzo aumenta il rischio di danni al plesso brachiale.

Il comportamento scorretto di una donna durante il parto può anche contribuire indirettamente allo sviluppo della paralisi ostetrica in un bambino, a causa di un processo di travaglio prolungato e anche a causa dell'interruzione del progresso del bambino lungo il canale del parto.

Nota

Se esiste la minaccia di rottura del perineo della madre, la rimozione del bambino può essere affrettata o, al contrario, ritardata, il che è irto di danni al plesso brachiale, con conseguente paralisi ostetrica.

Sviluppo della patologia

La paralisi ostetrica è un classico disordine neurologico. Fattori dannosi (impatto meccanico sul plesso brachiale o carenza di ossigeno nelle sue strutture) portano all'interruzione della conduzione nervosa, a causa della quale i muscoli dell'arto superiore non ricevono segnali adeguati - ciò si traduce in una violazione delle loro contrazioni.

A seconda di dove è danneggiato il plesso brachiale, esistono tre tipi principali di paralisi ostetrica:

• superiore;
• inferiore;
• totale.

Oltre a loro, può essere diagnosticato lesione combinata strutture di fasci diversi e con vari gradi di danno: ciò significa che esiste un numero opzioni cliniche paralisi ostetrica.

Paralisi ostetrica superiore chiamata anche paralisi di Duchenne-Erb. Si verifica se le strutture sono rotte:

• fascio primario superiore del plesso brachiale;
• radici nervose superiori che originano midollo spinale nella zona delle vertebre cervicali (dalla prima alla sesta).

Paralisi ostetrica inferiore conosciuto anche con un altro nome: paralisi di Dejerine-Klumpke. Potrebbero essere interessati:

• fascio inferiore del plesso brachiale;
• radici spinali che corrispondono alla sesta vertebra cervicale e a quelle vertebre sottostanti.

A forma totale La patologia descritta danneggia le strutture dell'intero plesso brachiale. In questo caso si sviluppa il quadro clinico più grave con le conseguenze più gravi (complicanze).

Clinica per paralisi ostetriche

Le principali manifestazioni della paralisi ostetrica sono:

• ipotensione muscolare;
• deterioramento vari tipi sensibilità;
• braccio appeso;
• l'assenza di alcuni riflessi naturali che dovrebbero apparire in un bambino periodo diverso la sua vita.

L'ipotonia muscolare in questo caso si manifesta con una diminuzione del tono dei gruppi muscolari che forniscono l'attività motoria dell'arto superiore.

Con la paralisi ostetrica, c'è un deterioramento della sensibilità:

• temperatura;
• doloroso;
• tattile.

Nota

Un bambino con paralisi ostetrica non tira indietro la mano dopo aver toccato accidentalmente una tazza calda, un termosifone, ecc. Inoltre, il bambino non reagisce o reagisce debolmente agli stimoli dolorosi - ad esempio, se colpisce la mano sul lato della ferita, non piange né mostra di soffrire.

Il braccio cadente è spesso uno dei sintomi più indicativi di paralisi ostetrica.. In particolare, rimane in una posizione scomoda/innaturale, che è più evidente se cambi posizione generale bambino nello spazio o mettilo nella culla.

La presenza di paralisi ostetrica è indicata dall'assenza dei seguenti riflessi, che appaiono normalmente:

• Moro (il bambino allarga le braccia e apre i pugni, per poi riportarli nella posizione inversa in risposta a un colpo sulla superficie su cui giace, estensione degli arti inferiori e alcuni altri);
• Robinson (il bambino afferra e stringe con il manico il dito o qualche altro oggetto che gli viene teso);
• palmo-orale (quando si preme sul palmo, il bambino apre la bocca e piega la testa).

Il tono e la sensibilità compromessi dipendono dalla posizione della lesione: possono essere osservati in quella parte del braccio più vicina all'articolazione della spalla o alla mano.

Contemporaneamente ai sintomi della paralisi ostetrica, possono svilupparsi segni di altri disturbi derivanti dall'ipossia fetale:

• eccitazione;
• tremore degli arti e del busto;
• violazione dei riflessi incondizionati.

Diagnosi di paralisi ostetrica

La paralisi ostetrica si verifica immediatamente dopo la nascita. I neonatologi esperti possono identificarlo anche nei casi lievi, il cui riconoscimento è spesso difficile: con un tale corso la paralisi ostetrica può essere diagnosticata solo pochi mesi dopo la nascita del bambino. Il rilevamento tardivo è dovuto anche al fatto che il bambino può essere molto calmo per natura. Allo stesso tempo, è totale attività fisica si riduce, per cui un leggero disturbo nel movimento della mano interessata diventa impercettibile e viene riconosciuto solo quando il bambino padroneggia nuovi movimenti e diventa più attivo.

Quando si esamina un bambino del genere, non vengono studiate solo le possibilità di sviluppare una paralisi ostetrica, ma vengono valutati anche i parametri dei suoi altri organi e sistemi.

Per la messa in scena diagnosi accurata importanti sono i dettagli dell'anamnesi (storia) della patologia, il risultato metodi aggiuntivi ricerca.

Quando comunichi con la madre del bambino, dovresti scoprire i seguenti dettagli:

• se in lei è stata identificata qualche patologia della gravidanza;
• come è andato il parto;
• se l’attività motoria del bambino è cambiata.

L'esame obiettivo rivela le seguenti anomalie:

• all'esame, il braccio dal lato affetto risulta sospeso. Nella paralisi superiore, è vicino al corpo, con il palmo rivolto verso l'esterno e la testa del bambino è inclinata verso di esso. Nella paralisi inferiore, la mano può sembrare una zampa artigliata (a causa della tensione) e l'intero braccio è rivolto verso l'interno;
• alla palpazione (palpazione) - la pelle dell'arto superiore interessato è fredda al tatto. Il bambino non risponde agli stimoli dolorosi (pizzicare, spremere i tessuti molli dell'arto). Ma può verificarsi l'effetto opposto: maggiore sensibilità;
• con percussione (tapping) - la percussione (usando un martello) conferma l'assenza di dolore nell'arto interessato.

I metodi strumentali utilizzati nella diagnosi della paralisi ostetrica sono:

Da metodi di laboratorio La ricerca nella diagnosi della malattia descritta comporta:

• – in alcuni casi lo consente diagnosi differenziale paralisi ostetrica con danno infiammatorio alle strutture dell'arto superiore. Durante l'infiammazione viene rilevato un aumento del numero di leucociti (leucocitosi) e della VES. Con pronunciato processo infiammatorio potrebbe anche verificarsi uno spostamento formula dei leucociti Sinistra;
• – viene determinata la quantità di potassio, sodio, cloro, calcio e altri oligoelementi importanti per la normale conduzione nervosa e l’attività muscolare.

Diagnosi differenziale

La diagnostica differenziale (distintiva) viene eseguita:

• fra in diverse forme paralisi ostetrica;
• altre patologie.

In quest'ultimo caso è più spesso:

• miosite: danno infiammatorio al tessuto muscolare;
• neurite - infiammazione fibre nervose.

Complicazioni

La paralisi ostetrica è accompagnata da complicazioni come:

• contrattura muscolare - violazione dell'attività motoria in un'articolazione (in questo caso, nella spalla);
• anchilosi – blocco completo dei movimenti dell'articolazione della spalla;
• atrofia muscolare - una violazione della loro nutrizione, "depauperamento" del tessuto muscolare dovuto a una diminuzione dell'attività motoria, che si osserva sullo sfondo della contrattura (cioè è una complicanza secondaria della paralisi ostetrica);
• curvatura delle ossa dell'arto superiore sul lato interessato - si verifica a causa della posizione innaturale dell'arto superiore interessato. Anche una complicazione secondaria;
• parestesia: comparsa di sensazioni atipiche in tessuti soffici sotto forma di “pelle d'oca”, intorpidimento e così via. Determinato ipoteticamente, in base alla comprensione processi patologici che può verificarsi quando le terminazioni nervose sono danneggiate.

Trattamento paralisi ostetrica

Il trattamento precoce della paralisi ostetrica contribuisce a risultati migliori, quindi viene prescritto mentre il bambino è ancora con la madre nell'ospedale di maternità. Ulteriore trattamento viene effettuato nel dipartimento di neurologia.

Gli appuntamenti sono i seguenti:

• immobilizzazione dell'arto superiore interessato;
• massaggio;
• trattamento fisioterapico;
• terapia farmacologica.

Immobilizzazione effettuato in questo modo. L’arto ferito del bambino viene esteso con attenzione il più possibile (dovrebbe essere allontanato dal corpo e girato con il palmo della mano verso l’esterno) e fissato. L'abduzione viene eseguita per fasi, di pochi centimetri ogni volta, quindi fissata in questa posizione. La procedura viene eseguita fino a quando il braccio viene rapito con un angolo di 90 gradi. Durante il trattamento fisioterapico, la stecca (detta stecca di abduzione) viene rimossa e poi reinstallata. Quando l'arto viene rapito, il bambino non deve provare dolore, altrimenti lo “segnalerà” piangendo.

Nota

Il massaggio per la paralisi viene eseguito per prevenire la congestione dell'arto superiore interessato (in particolare durante l'installazione di una stecca per abduzione). Si svolge sotto forma di corsi, che si ripetono dopo una breve pausa. Il massaggio è prescritto per molto tempo.

Da metodi di trattamento fisioterapico Prima di tutto, le procedure termiche si sono dimostrate efficaci. Più spesso usati per questa malattia sono:

• applicazioni di paraffina;
• elettroforesi con farmaci anticolinesterasici e antispastici.

COME trattamento farmacologico sono nominati:

• farmaci anticoinesterasici iniettabili;
• . Sono anche usati come iniezioni.

Prevenzione

Le misure per prevenire la paralisi ostetrica sono:

• disposizione per una donna condizioni normali durante la gravidanza - al fine di prevenire l'insorgenza di patologie durante questo periodo o minimizzarne le manifestazioni;
• prevenzione dell'influenza di fattori aggressivi sul corpo della madre e del feto - in particolare, prevenzione dell'ammissione sostanze tossiche, prevenzione dello sviluppo di patologie infettive;
• quando si identificano patologie della gravidanza - tattiche mediche adeguate a seconda caratteristiche individuali donne;
• corretta gestione del parto.

Previsione

La prognosi per la paralisi ostetrica varia. Dipende da fattori come:

La paresi postpartum si riferisce alle lesioni associate al parto. Non importa quanto sia high-tech mondo moderno medicina, le lesioni postpartum sono ancora comuni nei neonati. Naturalmente, la percentuale di tali complicazioni è molto inferiore rispetto a un paio di decenni fa, ma ciò non rende la lesione meno grave. La paresi postpartum è una paralisi incompleta, perdita di forza muscolare, con tutte le conseguenze che ne derivano. Questa complicazione si verifica in 1-2 bambini ogni 1000 neonati.

Il corpo di un neonato è così fragile che si ferisce molto facilmente. Succede che una complicazione ricevuta durante il parto non comporta conseguenze gravi, ma a volte è abbastanza bambino sano durante il parto rimane così traumatizzato da lasciare un'impronta su tutta la sua vita successiva. Tali gravi complicazioni derivanti dal parto includono disturbi neurologici, che sono associati a danni al plesso brachiale.

Sfortunatamente, poche persone sono assicurate contro tali lesioni. Ha catturato i bambini e nel processo nascita naturale e nel processo taglio cesareo. Se il bambino verrà ferito dipende non solo dall'ostetrico, ma anche dal bambino stesso. Il corpo di ogni bambino è individuale, alcuni nascono più deboli, altri più forti. I fattori associati aggravano la probabilità di paresi:

• Presentazione errata del feto nell'utero;
• Peso fetale elevato, spesso superiore a 4 kg;
• Dimensioni inadeguate del bacino della madre e del feto stesso;
• Travaglio prolungato, lungo, estenuante e difficile, che costringe il medico a utilizzare speciali ausili ostetrici, come girare il feto su una gamba o una pinza ostetrica, nonché una ventosa.

L'influenza di questi fattori può far sì che la testa o la spalla del bambino rimangano semplicemente bloccate nel canale del parto materno durante il parto. Le delicate strutture del corpo del bambino, compresse dalle ossa pelviche, subiscono una pressione eccessiva, i nervi possono essere schiacciati e la nutrizione dei tessuti può essere interrotta. Per risolvere una situazione del genere è necessario intervenire assistenza qualificata ostetrico ginecologo.

In tali condizioni, uno specialista fornisce un'assistenza ostetrica speciale affinché il bambino possa nascere. Ma non sempre il miracolo avviene dalla parte del medico. Con la paresi degli arti superiori, la funzione dei muscoli della spalla - deltoide e bicipite, tricipite e brachioradiale, dentato anteriore e piccolo rotondo - è parzialmente persa. Smettono di funzionare a causa di danni alle radici nervose.

Tipi di paresi postpartum

A seconda del livello in cui è danneggiato il plesso brachiale, si distinguono 3 tipi di paresi:

• Superiore, chiamata dall'autore paresi di Duchenne-Erb. Questo tipo di lesione si verifica più spesso di altri. È associato a danni al tronco superiore del plesso brachiale. In questo caso, la mano del paziente pende come una frusta, è passiva, non ha tono e solo la mano mantiene la sua funzionalità. In questo caso, il braccio viene spesso portato al corpo e anche ruotato verso l'interno. Il divario tra il corpo e la spalla è più profondo. Quando si solleva il bambino, il braccio pende mollemente all'indietro;
• Inferiore - Dejerine-Klumpke è associato a danni al tronco inferiore del plesso brachiale. In questo caso, a differenza della prima versione della paresi, non c'è attività nella mano e nelle dita del bambino, pendono passivamente e l'avambraccio e la spalla funzionano;
• Misto - Erba - Klumpke o Klumpke-Erba, che combina i sintomi delle due paresi sopra descritte e si verifica a causa di un danno all'intero tronco del plesso brachiale.

A seconda della gravità della paresi postpartum, ci sono tre gradi:

• Lieve, in cui le funzioni compromesse vengono presto ripristinate;
• Nella media, che richiede lungo periodo riabilitazione seguita da possibile recupero;
• Grave (totale), che è associato a un danno completo al plesso brachiale. In questo caso il ripristino delle funzioni è impossibile.

Sintomi delle lesioni del plesso brachiale

La paresi postpartum ha un quadro sintomatico abbastanza chiaro. Tutti i tipi di paresi sono accompagnati da:

• Diminuzione significativa del tono muscolare – ipotensione;
• Tono diminuito - ipotensione nel braccio interessato o sua assenza - atonia;
• Forza ridotta nel braccio ferito;
• Sensazione diminuita o assente nella mano;
• Accorciamento del braccio interessato;
• Diminuzione - iporeflessia o mancanza di riflessi nella mano - areflessia.

Durante la paresi postpartum si distinguono diverse fasi, ciascuna delle quali è caratterizzata da sintomi specifici. Il periodo di paresi acuta, cioè il primo stadio, che dura le prime due ore dopo l'infortunio, è caratterizzato da:

• Letargia da parte del bambino, la sua attività è ridotta, i movimenti delle mani sono limitati;
• Limitazioni nel sollevare la spalla dal lato della paresi;
• Difficoltà a piegare il braccio;
• La posizione del braccio interessato lungo il corpo.

La seconda fase dura dai 2 ai 3 anni, tenendo conto del trattamento, ed è chiamata periodo di recupero. È caratterizzato da:

• Normalizzazione della funzione nervosa e della circolazione sanguigna nell'arto interessato;
• Aumento del tono e della forza dei muscoli del braccio interessati;
• L'aspetto della capacità di sollevare parzialmente la spalla interessata;
• Limitazione della capacità di flettere il braccio ferito all'articolazione del gomito.

Gli effetti residui, o il periodo della fase 3, si manifestano:

• Riduzione delle dimensioni dell'articolazione della spalla - ipotrofia, causata da nutrizione e innervazione insufficienti;
• Movimenti rotatori della scapola, mentre il suo bordo sporge;
• Limitazione della rotazione dell'avambraccio;
• Limitazione dell'estensione del dito nella mano interessata.

Tipicamente, l'arto colpito appare flaccido, pendente come una bambola di pezza, e le sue articolazioni sono flesse. Non c'è alcuna possibilità di fare movimenti attivi. Pelle nella mano colpita appaiono pallidi e freddi al tatto. In questo caso, la sensibilità è compromessa. Quando esaminato da un neurologo, viene rivelata l'assenza di riflessi di presa e palmo-orali.

A seconda dell'entità del danno ai nervi, la forza muscolare può essere leggermente ridotta o gravemente compromessa, fino a completa assenza tono e movimenti attivi. Determinazione obbligatoria della localizzazione e della profondità disturbi del movimento necessari per un trattamento corretto e informato. Le lesioni più gravi richiedono un lungo recupero. E non vi è alcuna garanzia di recupero. La funzione della mano potrebbe non essere completamente ripristinata a causa dello sviluppo di atrofia muscolare, contratture e cambiamenti degenerativi nelle fibre nervose.

L'esame radiografico indica una diminuzione delle dimensioni della testa omero. Allo stesso tempo, con l'età si nota un'atrofia progressiva dei muscoli interessati. Stanno rapidamente diventando più piccoli. Spesso la paresi è combinata con una frattura postpartum dell'omero o della clavicola, nonché con una lussazione della spalla.

Trattamento della paresi postpartum

Diagnosticare la paresi postpartum non è difficile, data la sua intrinseca quadro clinico. Per confermare la diagnosi, viene eseguito anche un esame neurologico diagnostica strumentale sotto forma di raggi X ed elettromiografia. La paresi ostetrica richiede un trattamento tempestivo, che dovrebbe iniziare fin dai primi giorni di vita del bambino. Ciò dà al bambino la possibilità di una vita normale.

Immediatamente dopo la nascita inizia la terapia, che mira a:

• Dare al bambino una posizione speciale che aiuta a ridurre la tensione delle fibre nervose e lo stiramento dei gruppi muscolari danneggiati. Tali misure hanno lo scopo di prevenire la formazione di contratture;
• Attività di massaggio ed esercizi terapeutici.

Affinché si possano ottenere risultati nel trattamento della paresi, è necessario un approccio completo e continuo. Utilizzare attivamente speciale materiali ortopedici, che aiutano a dare la posizione corretta all'arto interessato. Ciò non costringerà la mano a lavorare di nuovo, ma eviterà una formidabile complicanza della paresi come la contrattura muscolare. La contrattura fissa saldamente un arto in una posizione errata e patologica. La mano sembra congelarsi in modo innaturale, limitando le possibilità di recupero.

Per evitare tali complicazioni, vengono utilizzate stecche speciali per fissare la mano del bambino. L'arto interessato è posizionato in posizione abduttore, la spalla forma un angolo di 90 gradi, il braccio è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito. Non puoi spostare immediatamente la spalla del bambino ad angolo retto: questo provoca dolore al bambino. Le stecche o stecche ortopediche aiutano il braccio interessato ad occupare la lesione fisiologicamente corretta ed evitare contratture.

Particolare attenzione è riservata alla ginnastica e al massaggio, Fisioterapia. Questi metodi di solito non vengono presi sul serio dai pazienti, tuttavia il potere della terapia fisica in questo caso non deve essere sottovalutato. La mano colpita non svolge alcuna funzione. Lo è e basta. Se non usi un muscolo per molto tempo, si atrofizzerà in quanto non necessario. Ciò non dovrebbe essere consentito. I processi atrofici sono irreversibili. E la possibilità di recupero in questo caso semplicemente si dissolve davanti ai nostri occhi.

E la terapia fisica e il massaggio mirano a creare attività nella mano. Il percorso è passivo, ma l'arto interessato funzionerà, l'ossigeno e i nutrienti fluiranno attivamente ai muscoli. Per i bambini ci sono tutta una serie di esercizi in modo giocoso in modo che il trattamento porti emozioni positive, ha stimolato il recupero, ha causato il desiderio di agire. Il trattamento completo è impossibile senza procedure fisioterapeutiche e terapia farmacologica.

Tra le procedure fisioterapeutiche, viene prestata molta attenzione al trattamento termico e magnetico, all'elettroforesi, al trattamento con paraffina, nonché alla stimolazione elettrica dei muscoli interessati e dei corrispondenti segmenti del midollo spinale. Ciò migliora la conduttività e l'eccitabilità degli elementi neuromuscolari interessati dell'arto, il loro afflusso di sangue e la nutrizione e provoca anche la contrazione dei muscoli interessati. La stimolazione elettrica viene utilizzata sotto forma di varie correnti impulsive.

A volte è necessaria la paresi postpartum interventi chirurgici. Sono prescritti quando il trattamento conservativo è inefficace, si sviluppano complicazioni, si verifica la compressione del tronco nervoso o il suo schiacciamento. Con un trattamento tempestivo e continuo, è possibile l'eliminazione della paresi. Naturalmente, tutto dipende dal grado di danno al plesso nervoso. Ma c'è una possibilità di recupero e la paresi ricevuta durante il parto non è una condanna a morte.

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Tipo totale di paresi ostetrica del braccio si verifica a seguito di un danno ai fasci primari superiore e inferiore del plesso brachiale o del midollo spinale a livello C5-D1, separazione delle radici corrispondenti dal midollo spinale. Questo è il tipo di lesione più grave. Nel braccio paretico è pronunciata l'ipotonia muscolare. Il braccio pende passivamente lungo il corpo, può essere facilmente avvolto attorno al collo (“sintomo della sciarpa”). Non sono presenti movimenti attivi; movimenti molto lievi possono essere mantenuti in posizione rilassata. La pelle della mano paretica è pallida e fredda al tatto. L'atrofia muscolare si sviluppa precocemente, soprattutto in sezioni distali. Riduzione del dolore e della sensibilità alla temperatura nel terzo inferiore della spalla, dell'avambraccio e della mano. I riflessi tendinei non vengono evocati. La mano non partecipa al riflesso di Moro; non sono presenti riflessi di presa e palmo-orali. A causa del fatto che con la paralisi totale sono colpiti tutti i muscoli, non vi è alcun allineamento patologico del braccio, caratteristico soprattutto del tipo superiore, ed è meno probabile che si formino contratture muscolari. Nelle forme gravi di danno al plesso brachiale, a volte si osserva una diminuzione del tono muscolare nella gamba sul lato del braccio paretico. La gamba può rimanere leggermente indietro durante i movimenti spontanei. Questi disturbi sono difficilmente rilevabili nel periodo acuto e si attenuano rapidamente. Probabilmente sono il risultato di una ripercussione sul lato corrispondente del midollo spinale. Un fenomeno simile si osserva negli adulti con paresi periferica traumatica del braccio, soprattutto con forte trazione del plesso brachiale.

Va notato che in clinica più spesso si osservano lesioni combinate con una predominanza dell'uno o dell'altro tipo di paresi. Pertanto, con il tipo superiore di paresi ostetrica, è possibile rilevare cambiamenti nelle parti distali e viceversa. Questo è il risultato della vicinanza anatomica delle sezioni interessate. Esistono anche paresi atipiche e bilaterali.

Nei neonati con paresi ostetrica Si osservano spesso disturbi cerebrali: aumento dell'eccitabilità, tremore, alterazioni del tono muscolare, inibizione dei riflessi incondizionati. Ciò è dovuto al complesso effetto dell’asfissia e del trauma della nascita sul corpo del bambino. Questi cambiamenti sono di natura transitoria e si livellano rapidamente, il che indica la loro connessione con un disturbo dinamico circolazione cerebrale e la circolazione del liquore.

Ci sono indicazioni in letteratura di frequenti cambiamenti nella colonna cervicale(spostamenti, crepe, fratture vertebrali) nei bambini con paresi ostetrica. Un esame radiografico del rachide cervicale, da noi effettuato su 46 neonati con paresi ostetrica, non ha rivelato alcuna anomalia.

Corso di paresi e paralisi ostetrica dipende dalla gravità della lesione. Con danni lievi, il ripristino della funzione della mano inizia nei primi giorni di vita ed entro 3-5 mesi la gamma dei movimenti attivi diventa completa. Tuttavia, in alcuni casi, la debolezza muscolare può persistere a lungo. Diventa più evidente quando il bambino entra posizione verticale. L'insufficienza funzionale viene rilevata quando il braccio viene sollevato sopra il livello orizzontale e spostato indietro. Una diminuzione della forza muscolare nei neonati può essere notata quando iniziano a prendere un giocattolo. Nei casi gravità moderata e con lesioni gravi, il recupero è lento e spesso incompleto a causa della degenerazione delle fibre nervose, atrofia muscolare e contratture.

COME ripristinare la funzione dei muscoli interessati il tono muscolare e, di conseguenza, la posizione della mano cambiano. Se dapprima la spalla è abbassata, il braccio è addotto, giace lungo il corpo in stato di estensione all'altezza dell'articolazione del gomito, prono, la mano è in flessione palmare, poi quando compaiono i movimenti, il braccio è leggermente abdotto, piegato all'altezza gomito, la spalla è sollevata, la rotazione interna e la pronazione sono pronunciate. Il braccio e il cingolo scapolare sono rachitici e l'atrofia è pronunciata. A causa della retrazione del muscolo bicipite, il braccio viene tirato verso l'alto e si trova in una posizione semiflessa, già a partire dalla 2a metà della vita. La contrattura del muscolo bicipite è una delle più comuni nella paresi ostetrica di tipo prossimale. La posizione asimmetrica del cingolo scapolare porta alla scoliosi della colonna cervicotoracica.

Se non effettuato terapia riabilitativa regolare, poi le contratture muscolari sviluppate del muscolo deltoide, del grande pettorale, del sopra e dell'infraspinato rendono difficile l'abduzione della spalla e la rotazione esterna (contrattura dell'intrarotatore). La scapola sul lato della paresi viene sollevata e quando il braccio viene sollevato in avanti e verso l'alto, va verso l'esterno fino all'ascella. La contrattura intrarotatoria della spalla impedisce al braccio di essere posizionato dietro la testa e al palmo della mano di toccare la parte posteriore della testa. Con la contrattura del pronatore nell'avambraccio, il bambino non può toccarsi le labbra con il palmo della mano. Se chiedi a un bambino di portare la mano alla bocca, sposta il gomito verso l'esterno all'altezza delle spalle e lo porta con il dorso della mano - la posizione del "corno da caccia". Successivamente, disturbi del movimento nella spalla e articolazioni del gomito complicare significativamente la cura di sé del bambino (vestirsi, pettinarsi). In caso di grave lesione del midollo spinale, separazione delle radici dal midollo spinale, rottura del plesso brachiale, il recupero è minimo, si sviluppano precocemente contratture muscolari e atrofia e vi è tendenza alla sublussazione dell'articolazione della spalla.

Contratture muscolari, disturbi trofici causare cambiamenti ossei. Si sviluppano dopo 8-12 mesi e diventano più pronunciati con l'età. I raggi X rivelano un'ossificazione ritardata, osteoporosi, ipoplasia dell'omero, deformazione del processo acromiale, accorciamento del collo della scapola, rughe Capsula articolare. Parallelismo tra cambiamenti ossei e il grado di paresi.

– paralisi flaccida dell'arto superiore in un bambino, derivante da una lesione alla nascita del plesso brachiale, spesso con concomitante danno ipossico. Si manifestano come diminuzione del tono e della mobilità del braccio interessato, ridotta sensibilità e termoregolazione locale. Se non trattate tempestivamente portano allo sviluppo di contratture muscolari. La diagnosi di paralisi ostetrica viene effettuata sulla base dei dati clinici, dei risultati dell'elettromiografia e della radiografia. Il trattamento ha lo scopo di normalizzare la posizione dell'arto, migliorare l'innervazione e prevenire lo sviluppo di contratture.

informazioni generali

La paralisi ostetrica ha preso il nome dal fatto che è eziologicamente associata a tattiche ostetriche errate di parto. La patologia fu osservata, studiata e descritta per la prima volta dal neurologo francese Duchenne e dal medico tedesco Erb nella seconda metà del XIX secolo. È ormai noto che i danni ai plessi nervosi sono possibili anche durante il parto normale. Nonostante i grandi progressi della medicina nel campo dell'ostetricia, l'incidenza di l'anno scorso non è diminuito ed è pari a circa lo 0,2-0,4% per tutte le forme di paralisi ostetrica. Per questo motivo, tali lesioni subite durante il parto rimangono rilevanti nella pediatria moderna. Anche una terapia efficace non ripristina completamente la funzione dell'arto danneggiato, il che riduce ulteriormente la qualità della vita dei pazienti.

Cause e classificazione della paralisi ostetrica

La paralisi ostetrica si sviluppa a causa del danno ai nervi del plesso brachiale durante il passaggio del bambino attraverso il canale del parto. La causa potrebbe essere la compressione meccanica della testa e delle spalle durante il parto, nonché l'uso di una pinza ostetrica. L'ipossia durante il travaglio prolungato aumenta il rischio di paralisi ostetrica, poiché l'ischemia porta anche a danni ai nervi. Il danno alla nascita di un neonato può verificarsi a causa di incoerenza canale di nascita dimensione del frutto. Pertanto, un feto di grandi dimensioni che pesa più di 4 kg è molto più a rischio di sviluppare questa patologia. Con una presentazione podalica esiste un alto rischio di lesione o rottura del muscolo sternocleidomastoideo, che svolge anche un ruolo nella patogenesi della paralisi.

La divisione viene effettuata in base alla posizione della lesione nel plesso nervoso. Ci sono paralisi superiore, inferiore e totale. Paralisi ostetrica superiore di Duchenne-Erb) si sviluppa quando il fascio primario superiore del plesso brachiale o le radici superiori del midollo spinale corrispondenti alle prime sei vertebre cervicali sono danneggiati. La paralisi di Dejerine-Klumpke (inferiore) colpisce il fascicolo inferiore del plesso brachiale o le radici del midollo spinale dall'ultima vertebra cervicale e sotto. La paralisi ostetrica totale colpisce l'intero fascio ed è la forma più grave di paresi. Inoltre, ci sono lesioni combinate dei fasci di vario grado e paresi atipica, in cui sono coinvolti entrambi i lati.

Sintomi di paralisi ostetrica

Di norma, tale paralisi è evidente fin dalla nascita, ad eccezione dei casi lievi, che vengono rilevati quando il livello di attività cosciente del bambino aumenta, cioè entro 3-6 mesi. Ma più spesso, un pediatra e un neurologo pediatrico diagnosticano una diminuzione del tono muscolare e cambiamenti nella sensibilità al primo esame. La mano pende, i riflessi Moro e Robinson, così come il riflesso mano a bocca, sono assenti. A seconda della sede della paralisi ostetrica, il tono muscolare e la sensibilità sono più ridotti nella parte prossimale del braccio ( articolazione della spalla, spalla) o distalmente (avambraccio e mano). Allo stesso tempo, l'attività motoria può essere osservata nella zona di innervazione dei nervi non danneggiati, sebbene in misura minore rispetto al lato sano.

Ci sono alcune caratteristiche della clinica della paralisi ostetrica superiore e inferiore. Poiché la paralisi di Duchenne-Erb colpisce la parte prossimale dell'arto, la spalla viene addotta e ruotata internamente, determinando un solco pronunciato tra la spalla e il busto (il sintomo della "mano di bambola"). La testa può essere inclinata verso il lato dolorante, soprattutto se il muscolo sternocleidomastoideo è stato lesionato durante il trauma del parto. In questo caso, la scapola resta notevolmente indietro rispetto alla colonna vertebrale. Nella paralisi di Dejerine-Klumpke anche il braccio viene ruotato verso l'interno, ma più a livello dell'avambraccio e della mano. La mano può pendere passivamente o, al contrario, essere tesa (sintomo della “zampa artigliata”), a seconda di quale nervo dell’avambraccio è danneggiato.

La sensibilità nell'arto ferito è ridotta, ma è possibile determinare l'ipoestesia nei neonati solo se è sufficientemente grave. Nemmeno il bambino sperimenta Dolore quando viene picchiettato con un martello, o si nota iperestesia al minimo contatto fisico con l'area di paralisi. L'arto rimane freddo al tatto. Con la paralisi ostetrica, si possono osservare sintomi cerebrali generali sotto forma di agitazione, tremore e soppressione dei riflessi incondizionati. Questi sono segni di ipossia. Di solito non durano a lungo e scompaiono da sole. Una delle principali complicanze della paralisi ostetrica sono le contratture muscolari e le deformazioni ossee che si sviluppano dopo di esse a causa della posizione patologica dell'arto.

Diagnosi e trattamento della paralisi ostetrica

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi non è difficile. La paralisi ostetrica può essere sospettata in base al decorso del travaglio, al fatto dell'ipossia e ai risultati dell'esame. Il livello di paralisi viene confermato eseguendo l'elettromiografia sul bambino. In primo luogo, lo studio consente di differenziare le patologie muscolari primarie dalle lesioni ad esse associate sistema nervoso. In secondo luogo, una violazione della velocità di trasmissione degli impulsi lungo nervi specifici diagnostica il loro coinvolgimento nel processo e consente di distinguere tra paralisi superiore e inferiore. È necessaria una radiografia per escludere una frattura della clavicola.

La terapia inizia nel reparto maternità e prosegue nel reparto di neurologia, dove il bambino verrà trasferito per i prossimi mesi. La prima fase del trattamento della paralisi ostetrica consiste nel fissare l'arto in uno stato esteso, in abduzione e supinazione. A questo scopo vengono utilizzate speciali stecche per abduzione. Innanzitutto, la mano viene allontanata dal corpo fino alla distanza massima che il bambino può tollerare con calma. L'obiettivo finale è ottenere l'abduzione dell'arto ad angolo retto. La stecca è indicata per essere indossata costantemente, tranne durante procedure igieniche e fisioterapia.

Il complesso delle misure terapeutiche per la paralisi ostetrica comprende il massaggio e la fisioterapia. Il massaggio viene effettuato per un lungo periodo di tempo, sempre da uno specialista certificato. Notato effetto positivo metodi termali di fisioterapia (paraffina, impacchi caldi). Viene utilizzata anche l'elettroforesi con farmaci anticolinesterasici e antispastici, che sono tropici per i vasi del cervello e del midollo spinale. La terapia farmacologica sistemica utilizza inibitori della colinesterasi e vitamine del gruppo B. È indicato l'uso esterno di preparati enzimatici assorbibili.

Previsione e prevenzione della paralisi ostetrica

La prognosi dipende dall'entità del danno e dal momento dell'inizio delle misure terapeutiche. La paralisi ostetrica totale può essere corretta solo leggermente e richiede una terapia a lungo termine per molti anni. Tono muscolare, la sensibilità e la forza non sono completamente ripristinate. Se il trattamento viene iniziato tardi, possono svilupparsi contratture muscolari, peggiorando significativamente la prognosi di guarigione. Inoltre, le contratture muscolari portano successivamente a deformità ossee. Di conseguenza, sul lato interessato si notano sottosviluppo e atrofia e l'osteoporosi è confermata dai raggi X. La prevenzione della paralisi ostetrica è possibile solo con una corretta gestione del parto.

Le opinioni sull'insorgenza di questa malattia sono divise:

. Il danno al plesso brachiale si verifica a causa dell'eccessivo allungamento di quest'ultimo durante il parto o della pressione diretta delle dita dell'ostetrico sulla zona del collo e della pressione del plesso tra la clavicola e la prima costola, che può verificarsi durante l'estrazione del feto.

La causa della plessite brachiale nei neonati è una frattura della clavicola.

La causa sono le lesioni natali (alla nascita) del midollo spinale e della colonna cervicale (A. Yu. Ratner)

Gli obiettivi principali della riabilitazione della mano colpita sono:

• Prevenzione delle contratture delle articolazioni dell'arto interessato

• Prevenzione dell'atrofia dei muscoli del braccio, del cingolo scapolare, Petto

• Miglioramento della circolazione sanguigna nell'arto interessato e del suo trofismo

• Stimolazione dei movimenti fisiologici attivi in ​​tutte le articolazioni della mano.

Trattamento per posizione

Il trattamento con la posizione è una delle prime riabilitazioni e misure preventive effettuato fin dai primi giorni dopo la nascita del bambino.

• Il braccio del bambino deve essere fissato nella seguente posizione: la spalla è abdotta di 60°, ruotata esternamente di 45°, il braccio è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito di 100-110°, un batuffolo di cotone viene inserito nel palmo con le dita piegate e fasciato. Questa posizione del braccio è assicurata posizionandolo in modo che la testa dell'omero si trovi nella cavità glenoidea. Posizione corretta le mani vengono eseguite in una stecca speciale. In questo caso, un'estremità della stecca viene fissata sulla schiena, l'altra fissa il braccio con la spalla abdotta e l'avambraccio piegato verso l'alto (il posizionamento del braccio del bambino nella stecca viene effettuato da un ortopedico in una clinica o centro ortopedico ).

Nel primo periodo (acuto) della malattia vengono effettuati farmaci, trattamenti fisioterapici e posizionamento terapeutico dell'arto.

Massaggi ed esercizio fisico

Massaggi ed esercizio fisico. Nel periodo acuto della malattia (fino a 1,5 - 2 mesi), vengono utilizzati esercizi passivi per l'arto interessato.

• Prima di iniziare le lezioni, devi riscaldare leggermente l'articolazione della spalla del bambino con un pannolino caldo per 10 minuti, quindi mani calde eseguire un leggero massaggio accarezzante del cingolo scapolare, dell'articolazione della spalla, della spalla. Quindi procedere con movimenti passivi molto attenti in tutte le articolazioni del braccio interessato, combinando questi movimenti con un leggero massaggio a carezze dell'intero braccio.

• Passare gradualmente al massaggio di tutto il busto e degli arti (a seconda dell'età e condizione fisica bambino) vengono eseguiti alcuni esercizi di riflesso basati su riflessi innati: Robinson, Babkin (superiore), riflessi tonico-cervicali.

• Dall'età di un mese il massaggio viene effettuato in maniera differenziata. Per i muscoli paretici: scapola, deltoide, tricipiti, supinatori ed estensori della mano (ad eccezione del brachioradiale, nonché dei muscoli lunghi della schiena), vengono eseguite tecniche di massaggio rinforzante. Per i muscoli con tono aumentato, flessori del braccio, che sono soggetti alla rapida formazione di contratture in flessione, vengono utilizzate tecniche di massaggio rilassante, questi sono il muscolo sottoscapolare, i muscoli della superficie anteriore, il torace (grande muscolo pettorale), bicipite brachiale, brachioradiale.

Ginnastica passiva, movimenti della mano

Prima di tutto, è necessario fissare con la mano l'articolazione della spalla del braccio paretico, quindi eseguire lentamente, plasticamente, la flessione del braccio (la sua parte superiore) anteriormente, l'estensione posteriore, l'abduzione, l'adduzione, la rotazione verso l'esterno della spalla e movimenti circolari, fissando bene l'articolazione della spalla, combinando tutti questi movimenti con leggere vibrazioni.

• Nel gomito e articolazioni del polso Fare movimenti passivi in due direzioni, questa è flessione ed estensione, e gira necessariamente anche la mano con il palmo rivolto verso l'alto (supinazione). Questi movimenti, soprattutto l'ultimo, vanno effettuati più volte al giorno, almeno 8 - 10 volte.

• Quando si eseguono gli esercizi, è necessario prestare molta attenzione alle dita, in particolare al movimento di 1 dito della mano.

Tali esercizi ripetuti durante il giorno sono possibili solo con l'aiuto di genitori formati, quindi addestrare i genitori agli esercizi terapeutici dovrebbe essere obbligatorio. L’esercizio costante aiuterà ad evitare contratture, cambiamenti trofici nei muscoli, rigidità nelle articolazioni delle mani, rafforzamento delle posture viziose, aiuteranno a coltivare il corretto movimento (fisiologico) delle articolazioni.

Movimenti ed esercizi attivi indipendenti

• Gli esercizi riflessi sono movimenti attivi basati su riflessi incondizionati bambino: riflesso di Robinson (il bambino afferra il giocattolo quando gli tocca il palmo della mano); il riflesso di Moro (movimenti di presa con le mani) si provoca battendo le mani vicino al bambino o picchiettandogli le natiche; riflessi tonico-cervicali; simmetrico e asimmetrico (cambiamento di posizione delle mani del bambino a causa di un cambiamento nella posizione della testa, rotazione o inclinazione), riflesso di Galant.

I movimenti attivi sono provocati nel bambino dall'urgenza di compiere movimenti indipendenti quando si rivolge o dalla possibilità di interessarsi attraverso l'inclusione di funzioni tattili, visive e analizzatori uditivi bambino.

• I movimenti attivi per la mano interessata vengono inizialmente eseguiti in condizioni più facili: in acqua calda, con il supporto della mano, sdraiata su una superficie liscia.

• Quando si migliora la funzionalità del movimento della mano, viene eseguita un'azione attiva e mirata: una richiesta di afferrare un giocattolo, tenerlo, stimolare il sostegno sugli avambracci e sulle mani stando sdraiati sullo stomaco (per facilitare questa posizione, posizionare prima un cuscino oppure un pannolino piegato più volte sotto il petto del bambino); Esegui un sit-down con il supporto di entrambe le mani. Per rendere questo esercizio più semplice, all'inizio devi adagiare il bambino sulla schiena in modo che la testa e parte in alto il suo busto giaceva sul cuscino ed era sollevato.

Secondo periodo di malattia e cura

Inizia intorno al secondo mese di vita del bambino, quando comincia ad avere movimenti attivi delle braccia e delle gambe. Gli obiettivi di questo periodo sono lo sviluppo e la formazione attiva della psiche e delle capacità motorie del bambino. Durante questo periodo, come in precedenza, vengono svolti i compiti di prevenzione delle contratture dell'arto interessato e di miglioramento del trofismo dei tessuti.

• Viene ancora prestata attenzione agli esercizi passivi, in particolare il sollevamento del braccio, l'estensione e l'abduzione della spalla fissando le scapole, la flessione delle articolazioni della spalla e del gomito con la supinazione dell'avambraccio.

• Considerando il ritardo nello sviluppo psicomotorio nei bambini con paresi ostetrica, è necessario eseguire tutti questi esercizi speciali sullo sfondo dello sviluppo dell'intero sistema muscolo-scheletrico del bambino, del suo cervello, sviluppo del linguaggio. Gli esercizi dovrebbero essere combinati con un massaggio generale. È necessario selezionare serie di esercizi in base al vero sviluppo psicomotorio del bambino malato e non alla sua età biologica.

Per stimolare i movimenti attivi in ​​un bambino con braccio paretico, è possibile utilizzare il metodo della “limitazione indotta”, basato sul fatto che quanto più spesso viene stimolato l'arto interessato, tanto più risponderà e si riprenderà più velocemente. La tecnica principale di questo metodo è limitare il movimento di un arto sano fissandolo per un certo tempo.

Dai 4-5 mesi è necessario assicurarsi che il bambino porti la mano alla bocca con il palmo della mano e non con la schiena, si consiglia di dare un ciuccio alla mano interessata in modo che il bambino cerchi di farlo correttamente prendilo e portalo alla bocca.

Si consiglia di eseguire esercizio fisico in acqua. Il nuoto con correzione dei movimenti delle braccia del bambino da parte degli adulti e esercizi mirati nella vasca da bagno (+ 36 ° C) aiutano a risolvere compiti speciali di terapia fisica (prevenzione delle contratture, prevenzione dell'atrofia dei muscoli del braccio, cingolo scapolare, torace, miglioramento della nutrizione nei tessuti dell'arto interessato, sviluppo di movimenti fisiologici attivi in ​​tutte le articolazioni della mano, rafforzamento generale, miglioramento della salute del bambino).

Attenzione! Seguire le raccomandazioni del proprio medico, consultare uno specialista e, se necessario, seguire una formazione.