الإسعافات الأولية لإصابات البطن. اختراق جروح البطن. رعاية طبية متخصصة

قد تكون إصابة في البطن مفتوح ومغلق. تحدث عند الاصطدام بعجلة القيادة أو عند الإصابة بأشياء ذات حواف حادة.
صدمة بطنية مغلقة: مع أو بدون ضرر اعضاء داخلية.
إصابة في البطن:
- جروح مخترقة مع أو بدون ضرر للأعضاء الداخلية.
- الجروح غير المخترقة.
علامات موثوقة لجرح مخترق:
- تظهر أعضاء البطن المتساقطة في الجرح.
- محتويات الأمعاء أو تدفق العصارة الصفراوية من الجرح.
خلال مرحلة الإسعافات الأولية ، صدمة في البطنتعتبر مخترقة.
مع ضربة قوية ، قد يكون هناك تلف في أعضاء البطن:
- أعضاء متني (الكبد والطحال والكلى) ؛
- أعضاء مجوفة (المعدة والأمعاء والمثانة) ؛
- كبير الأوعية الدموية(الشريان الأورطي البطني ، السفلي الوريد الأجوف) وأوعية الأعضاء (الأمعاء والمعدة والكبد والطحال).
مشتبه فيه تلف الأعضاء المجوفة في تجويف البطنممكن في حالة ظهور الأعراض التالية:
- حاد قوي (" خنجر") ألم؛
- لاحقًا - ألم خفيف منتشر في جميع أنحاء البطن ؛
- القيء والعطش.
- وضعية قسرية على الجانب والساقين مطوية على المعدة ("وضع الجنين") ؛
- قد تكون البطن متورمة ومؤلمة وقاسية "مثل اللوح".
في حالة حدوث ضرر (صدمة) للأعضاء المجوفة ، تتدفق محتوياتها إلى التجويف البطني وتسبب التهابًا يهدد الحياة في التجويف البطني - التهاب الصفاق. 
الضرر (الصدمة) أعضاء متني(الكبد والطحال والكلى) والأوعية الدموية في تجويف البطن مما يزيد بشكل خطير من فقدان الدم الكامن.
مشتبه فيه نزيف داخليفي التجويف البطني إذا ظهرت الأعراض التالية:
- بشرة شاحبة وباردة ورطبة.
- انتهاك الوعي من الاستيقاظ إلى اللاوعي ؛
- التنفس المتكرر أو الضحل أو غير المنتظم ؛
- تسارع النبض ، يصعب تحديده بسبب انخفاض واضح في ضغط الدم ؛
- مع فقد الدم بشكل كبير جدا ، قد يكون هناك تباطؤ في النبض.
تعرف تلف الأعضاء الداخلية، خاصة في الدقائق الأولى بعد الإصابة ، يكون الأمر صعبًا للغاية ويحتاج هؤلاء الضحايا أسرع إجلاء من مكان الحادث لإجراء فحص شامل وملاحظة في مستشفى جراحي.
ماذا يوجد في معدتنا؟

الإسعافات الأولية لصدمات البطن

لا تنس مراعاة المبادئ الرئيسية لتوفير PP:
- تأكد من عدم وجود خطر إضافي عليك وعلى الضحية ؛
- اتصل بالإسعاف رعاية طبية;
- إذا لزم الأمر ، قم بإجراء الإنعاش أو وقف النزيف ؛
- فحص الضحية بحثًا عن إصابات أخرى أقل خطورة ؛
- تقديم الإسعافات الأولية حسب طبيعة الإصابات الموجودة ؛
- تحضير الضحية للنقل ؛
- الحفاظ على المراقبة المستمرة لحالته حتى وصول الكوادر الطبية المؤهلة.
الإسعافات الأولية لإصابة مغلقة
النبض في المعصم واضحتتأثر في العقل ، شكاوى من الآلام الشديدة:
- استلقِ على ظهرك مع رفع نهاية رأس الكتف وبكرة تحت ركبتي نصف مثنية (الصورة 125).
- في حالة القيء - الاستلقاء على جانب واحد.
- "برد" على المعدة.
النبض على الرسغ غير محسوس:
- استلق على ظهرك وارفع رجليك 30-40 سم (صورة 126).
- في حالة القيء - الاستلقاء على جانب واحد.
- "برد" على المعدة.
- لا يُسمح بالنقل الذاتي إلى مؤسسة طبية إلا إذا كان من المتوقع وصول سيارة الإسعاف بعد 30 دقيقة!
الإسعافات الأولية لجروح البطن
- إعطاء الضحية وضعية تتناسب مع شدة الإصابة.
ضع ضمادة معقمة ومبللة على الجرح.

ممنوع!
- امنح الضحية الماء.
- إعادة وضع الأعضاء المتدلية في التجويف البطني.
- إزالة الأجسام الغريبة من تجويف البطن.
- فرض ضمادة الضغطعلى الأعضاء المتدلية.
- يوضع "باردا" على الأعضاء المتدلية.

خوارزمية الإسعافات الأولية

دواعي الإستعمال:

إصابة مغلقة: ألم قويفي البطن ، أعراض الصدمة. شد عضلي في الجزء الأمامي جدار البطن.

الصدمة المفتوحة:ألم شديد في البطن ، أعراض صدمة. شد عضلي في جدار البطن الأمامي. جرح في منطقة جدار البطن يتدفق منه الدم والبراز والصفراء والبول وتسقط حلقات الأمعاء.

تسلسل المساعدة:

إصابة مغلقة:بارد على المعدة. نقل على نقالة على الظهر. ضع أسطوانة بقطر 10-12 سم تحت الركبتين.إيتامسيلات الصوديوم 2 ، 0. بوصة / م ، كارديومين 2.

ممنوع!استخدم مسكنات الألم. أعطه للشرب.

الصدمة المفتوحة:لا تنزع أي شيء من الجرح ، لا تمزق الأمعاء. ضع قطعة خبز من الشاش القطني حول الحلقات المتساقطة من الأمعاء. ضع ضمادة عريضة غير ضيقة. تخدير مع بروميدول 2٪ - 2. نقل على نقالة على الظهر ، تحت الركبتين بواسطة بكرة قطرها 10 سم. إيتامسيلات الصوديوم 2 ، كارديومين 2. ممنوع! أعطه للشرب.

شكرًا

يوفر الموقع معلومات اساسيةلأغراض إعلامية فقط. يجب أن يتم تشخيص وعلاج الأمراض تحت إشراف أخصائي. جميع الأدوية لها موانع. مطلوب مشورة الخبراء!

لفهم مبادئ وآليات التقديم الصحيح الإسعافات الأولية، عليك أن تعرف ما هو اختراق المصاب. يوجد في جسم الإنسان مختوم ومعزول عن بيئة خارجيةوأنسجة أخرى من تجويف الجسم - البطن والصدر والمفاصل والقحف. يوجد داخل التجاويف أعضاء حيوية تتطلب الثبات لتعمل بشكل طبيعي. الحالة الجسديةوالعزلة عن البيئة. هذا هو السبب في أن هذه الأعضاء تقع في تجاويف معزولة ومغلقة ، حيث يتم الحفاظ على البيئة والظروف اللازمة لعملها.

تعريف وتصنيف الجرح النافذ

أي إصابة يحدث خلالها انتهاك لضيق أي من تجاويف الجسم الأربعة بسبب دخول جسم غريب إليه تسمى الاختراق. نظرًا لوجود أربعة تجاويف بالجسم ، يمكن أن تكون الجروح المخترقة ، حسب الموقع ، على النحو التالي:
1. جرح مخترق في الرأس
2. جرح مخترق تجويف الصدر;
3. جرح مخترق في البطن.
4. اختراق إصابة المفصل.

تكون الجروح المخترقة دائمًا عميقة ويمكن أن تحدث بأي جسم حاد وطويل نسبيًا ، مثل السكين ، والفأس ، والسهم ، والحربة ، ومفك البراغي ، والمسمار ، والإزميل ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، يتشكل الجرح النافذ عندما تدخل رصاصة أو شظايا قذيفة أو لغم أو حجر أو أي جسم ثقيل آخر في أي تجويف في الجسم.

يتم تحديد معايير وقواعد تقديم الإسعافات الأولية للجروح المخترقة من خلال أي تجويف معين من الجسم (البطن أو الصدري أو القحفي أو المفصلي) قد تضرر ، ولا تعتمد على ما تم إلحاقه بالضبط. لذلك ، سننظر في قواعد الإسعافات الأولية لإصابات جميع تجاويف الجسم الأربعة بشكل منفصل.

تبدأ الإسعافات الأولية في المواقف الحرجة بحقيقة وجوب التعرف على الجرح النافذ. للقيام بذلك ، يجب أن تعرف بالضبط نوع وموضع الجرح النافذ.

ما هو الجرح النافذ؟

يجب اعتبار الاختراق أي جرح في البطن أو الصدر أو الرأس أو في منطقة المفصل ، بعمق يزيد عن 4 سم ، وهذا يعني أنك إذا قمت بمد حواف الجرح إلى الجانبين ، فلا يمكنك رؤية قاع الجرح بوضوح ، ثم ينبغي اعتبارها مخترقة. لا يجب أن تدخل إصبعك داخل الجرح ، محاولًا العثور على قاع الجرح ، لأنه في حالة عدم وجود خبرة بهذه الطريقة يمكنك فقط تعميق وتوسيع قناة الجرح. قد تبدو الجروح المخترقة من الخارج وكأنها ثقب صغير جدًا ، وبالتالي تبدو غير ضارة وآمنة. عند رؤية مثل هذا الجرح الموجود على البطن أو الصدر أو الرأس أو المفصل ، لا ينبغي أن يخدع المرء ، لأنه خطير للغاية.

جرح مخترق في تجويف الصدر.تذكر أن الجرح النافذ في تجويف الصدر يمكن أن يكون موجودًا ليس فقط على السطح الأمامي للصدر ، ولكن أيضًا على الجانب وعلى الظهر وعلى الكتفين في منطقة الترقوة. يجب اعتبار أي ثقب في الجسم يقع في منطقة الأضلاع أو على الكتفين بالقرب من عظام الترقوة جرحًا مخترقًا في تجويف الصدر ويجب تقديم الإسعافات الأولية وفقًا للقواعد ذات الصلة.

جرح نافذ في البطنيمكن وضعه على أي سطح من البطن - جانبي أو أمامي أو خلفي. وهذا يعني أن أي جرح يقع على الجدار الأمامي أو الجانبي للبطن ، وكذلك في منطقة الظهر بين الضلوع والعجز ، يعتبر جرحًا مخترقًا في تجويف البطن. أيضا ، الجرح النافذ في تجويف البطن يعتبر جرحا في منطقة العجان أو في الجزء العلوي من الأرداف. يجب تذكر التوطين المحتمل لجرح مخترق على الأرداف والعجان ، وإذا تم تحديد قناة الجرح بهذا التوطين ، فقم دائمًا بتقديم الإسعافات الأولية ، كما هو الحال مع الجرح المخترق في تجويف البطن.

جرح مخترق في الرأسيمكن تطبيقه على أي جزء من الجمجمة. لذلك ، يجب اعتبار الجرح الداخل في أي جزء من الجمجمة (تحت الشعر ، على الوجه ، في الأنف ، في الفم ، في العين ، في الذقن ، إلخ) جرحًا مخترقًا في الرأس.

اختراق إصابة المفصليمكن تطبيقه فقط في منطقة المفاصل الكبيرة ، على سبيل المثال ، الركبة ، الفخذ ، الكوع ، إلخ. الجرح في منطقة المفصل ، بالإضافة إلى الألم أثناء حركات الانثناء والبسط ، يعتبر اختراقًا.

خوارزمية الإسعافات الأولية لاختراق الجروح في تجويف الصدر

1. عند رؤية شخص مصاب بجرح مخترق في تجويف الصدر ، من الضروري استدعاء سيارة إسعاف ، ثم المضي قدمًا في تقديم الإسعافات الأولية. إذا كان من المستحيل الاتصال بسيارة إسعاف لسبب ما ، أو كان من المتوقع وصولها في غضون أكثر من 30 دقيقة ، فيجب بدء الإسعافات الأولية ، وبعد ذلك يجب نقل الضحية إلى أقرب مستشفى بمفرده ؛
2. الاستمرار في تقديم الإسعافات الأولية لمن أصيب بجرح مخترق صدر- يمنع التنفس العميق والكلام حتى يصبح في أيدي الأطباء.
3. إذا كان الشخص فاقدًا للوعي ، يجب إعادة رأسه للخلف وتحويله إلى جانب واحد ، حيث إنه في هذا الوضع يمكن للهواء أن ينتقل بحرية إلى الرئتين ، وسيتم إزالة القيء إلى الخارج دون التهديد بسد الشعب الهوائية ؛
4. إذا كان هناك أي شيء في الجرح (سكين ، فأس ، حربة ، سهم ، إزميل ، مسمار ، تركيبات ، إلخ) ، لا تسحبه تحت أي ظرف من الظروف ، لأن هذا قد يؤدي إلى أضرار إضافية للأعضاء الداخلية ، وبالتالي ، حتى وفاة الشخص المصاب خلال فترة زمنية قصيرة (5 - 20 دقيقة). إذا كان الجسم الذي يخرج من الجرح طويلًا ، فحاول قطعه بعناية ، مع ترك جزء صغير فقط (حوالي 10 سم فوق الجلد). إذا كان الجسم الذي يخرج من الجرح لا يمكن قصه أو تقصيره بطرق أخرى ، فيجب تركه كما هو ؛
5. حاول تثبيت الشيء الموجود في الجرح وتثبيته حتى لا يتحرك أو يتحرك. من الضروري تثبيت الجسم في الجرح ، لأن أي حركة له يمكن أن تسبب صدمة إضافية للأعضاء ، مما يؤدي إلى تفاقم حالة الشخص المصاب وتكهنه بشكل كبير. للقيام بذلك ، يمكنك تغطية جسم غريب بارز في الجرح ببكرات من الضمادات أو أي نسيج على كلا الجانبين ، ثم إصلاح الهيكل بأكمله بضمادة أو لاصق أو شريط لاصق (انظر الشكل 1). يمكنك إصلاح جسم غريب في الجرح بطريقة أخرى. للقيام بذلك ، يجب عليك أولاً رمي حلقة على الكائن من أي مواد التضميد(ضمادة ، شاش ، قماش). ثم لف الجسم بإحكام بمادة الضمادة واربط نهاياته. سيتم تثبيت كائن ملفوف في عدة طبقات من مادة التضميد جيدًا. علاوة على ذلك ، كلما كان الجسم أثقل أو أطول ، يجب لف المزيد من طبقات الضمادة حوله لإصلاحه ؛

الشكل 1 - تثبيت وتثبيت جسم غريب بارز من الجرح.

6. إذا لم يكن هناك جسم غريب في الجرح ، فقم بتغطية فتحة الجرح بإحكام براحة يدك لمنع وصول الهواء. إذا كان هناك فتحتان على الجسم - مدخل ومخرج (يمكن أن تكون المنطقة أكبر 10 مرات من المدخل) ، فيجب تغطية كلاهما. ثم ، إذا أمكن ، ضع ضمادة مانعة للتسرب على الجرح. إذا كان من المستحيل وضع ضمادة ، فسيتعين عليك تثبيت فتحات الجرح بكفيك حتى تصل سيارة الإسعاف أو خلال كامل فترة النقل الذاتي للضحية إلى أقرب مستشفى ؛
7. لتطبيق ضمادة محكمة الغلق ، قم بتغطية الجرح بقطعة شاش نظيفة (على الأقل 8 طبقات) ، ضع قطعة قطن فوقها. إذا لم يكن هناك قطن وشاش ، ضع قطعة قماش نظيفة على الجرح. يجب تشحيم الشاش أو القماش مسبقًا بأي مرهم أو زيت بحيث يتناسب بشكل مريح مع الجلد. لكن في حالة عدم وجود زيت أو مرهم ، لا يمكنك تشحيم القماش. يجب وضع قطعة قماش زيتية أو كيس أو قطعة من البولي إيثيلين أعلى قطعة قماش أو قطعة قطن ، والتي يجب ربطها بإحكام بالجلد من جميع الجوانب بشريط لاصق أو شريط لاصق أو ضمادة (انظر الشكل 2) ؛

الشكل 2 - إجراء وضع ضمادة محكمة الغلق على جرح نافذ في تجويف الصدر.

8. إذا تمت مساعدة الضحية بعد أكثر من 40 دقيقة من لحظة الإصابة ، يتم وضع الضمادة على شكل جيب على شكل حرف U. للقيام بذلك ، ما عليك سوى وضع قطعة من البولي إيثيلين على الجرح وإرفاقها بشريط أو شريط لاصق من ثلاث جهات ، وترك الجانب الرابع مجانيًا. من خلال هذا الصمام ، يخرج الهواء المتراكم في تجويف الصدر ، لكن لن تتمكن الأجزاء الجديدة من الدخول ، مما يمنع استرواح الصدر الشديد. قبل تطبيق البولي إيثيلين على الجلد ، إن أمكن ، يوصى بتليين حوافه بأي مرهم مضاد للبكتيريا (على سبيل المثال ، Levomekol ، Baneocin ، Synthomycin ، إلخ) ؛
9. إذا كان وقت الإصابة غير معروف ، فقم دائمًا بفرض جيب على شكل حرف U ؛
10. بعد وضع الضمادة ، يجب إحضار الضحية إلى وضع نصف الجلوس ، واستبدال نوع من الدعم تحت ظهره ، وثني ركبتيه ووضع لفافة من الملابس تحتها (انظر الشكل 3) ؛

الشكل 3 - الوضع الصحيح لشخص مصاب بجرح مخترق في تجويف الصدر.

11. إذا أمكن ، ضع ضمادة باردة (ثلج في كيس أو ماء باردفي وسادة تدفئة) ؛
12. انتظر سيارة الإسعاف في الحال إذا كان من المتوقع وصولها في غضون نصف ساعة من لحظة المكالمة. إذا " سياره اسعاف"لا تصل في غضون 30 دقيقة ، يجب عليك نقل الضحية بشكل مستقل إلى المستشفى. يتم النقل في وضع شبه جلوس.

خوارزمية الإسعافات الأولية لاختراق الجروح في تجويف البطن

1. بمجرد العثور على شخص مصاب بجرح مخترق في البطن ، يجب تقييم ما إذا كانت سيارة الإسعاف ستصل في غضون نصف ساعة. إذا وصلت سيارة إسعاف في غضون 30 دقيقة ، فعليك الاتصال بها ، ثم متابعة تقديم الإسعافات الأولية. إذا لم تصل سيارة الإسعاف خلال النصف ساعة التالية ، فعليك أن تبدأ في تقديم الإسعافات الأولية ، وبعد ذلك ستنقل الضحية بشكل مستقل إلى أقرب مستشفى عن طريق أي وسيلة نقل ؛
2. عند البدء في تقديم الإسعافات الأولية ، لا ينبغي السماح للشخص المصاب بجرح مخترق في تجويف البطن بالشرب والأكل ، حتى لو طلب ذلك بشكل عاجل. لإرواء العطش ، يمكنك فقط ترطيب شفتيك بالماء أو السماح للضحية بشطف فمه ؛
3.
4. في عملية تقديم المساعدة ، من المستحيل إعطاء المسكنات لشخص مصاب بجرح مخترق في البطن ؛
5. إذا كان هناك أي شيء في الجرح (سكين ، فأس ، حربة ، مذراة ، إزميل ، مسمار ، تركيبات ، إلخ) ، لا تسحبها بأي حال من الأحوال ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى ضرر إضافي للأعضاء الداخلية ، وبالتالي ، وفاة الشخص المصاب خلال فترة زمنية قصيرة (5 - 20 دقيقة). يمكنك فقط محاولة قطع الجسم بعناية ، وترك جزء صغير يخرج من الجرح - 10 سم فوق الجلد. إذا كان من المستحيل قطع الجسم الموجود في الجرح أو تقصيره بطرق أخرى ، فيجب تركه بهذا الشكل ؛
6. يجب تثبيت الشيء الموجود في الجرح بحيث لا يتحرك أو يتحرك أثناء النقل أو تغيير موضع جسم الضحية. لإصلاح جسم غريب في الجرح ، يجب أن تأخذ قطعة طويلة من ضمادة ، على سبيل المثال ، ضمادات أو شاش أو أي قماش (ملابس ممزقة ، ملاءات ، إلخ). إذا كانت الضمادة قصيرة ، يجب ربط عدة قطع في قطعة واحدة للحصول على شريط لا يقل طوله عن مترين. ثم قم برمي شريط من مادة الضمادة على الجسم الذي يخرج من الجرح ، في المنتصف بالضبط ، بحيث تتكون نهايتان حرتان طويلتان. لف طرفي الضمادة بإحكام حول الجسم واربطهما ببعضهما البعض. سيتم تثبيت الكائن الذي يتم لفه بهذه الطريقة بعدة طبقات من مواد التضميد جيدًا ؛

7. بعد تثبيت جسم غريب في الجرح ، يجب إعطاء الضحية وضع الجلوس مع ثني الساقين عند الركبتين. في هذا الوضع ، تُلف الضحية في بطانيات وتُنقل أثناء الجلوس ؛
8. إذا فقد أي شيء في الجرح ، ولكن الأعضاء الداخلية قد سقطت ، فلا تحاول بأي حال من الأحوال تثبيتها! لا تدخل الأعضاء المنهارة في تجويف البطن ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى موت سريع للضحية من الصدمة. في مثل هذه الحالة ، يجب أن تجمع بعناية جميع الأعضاء الساقطة في قطعة قماش أو كيس نظيف ولصقها بشريط لاصق أو جص على الجلد في المنطقة المجاورة مباشرة للجرح. في هذه الحالة ، لا يمكن الضغط على الأعضاء الداخلية والضغط عليها. إذا لم يكن هناك شيء يلصق كيسًا أو قطعة قماش بها أعضاء على الجلد ، فيجب عزلها عن البيئة الخارجية بطريقة أخرى. يجب وضع لفائف من الضمادات أو القماش حول الأعضاء. بعد ذلك ، يجب عمل ضمادة على البكرات ، دون الضغط على الأعضاء الساقطة أو الضغط عليها ؛
9. بعد وضع ضمادة أو تثبيت الأعضاء الساقطة ، من الضروري إعطاء الشخص وضعية جلوس بأرجل نصف منحنية ، ووضع البرد على الجرح ولف الضحية بالبطانيات أو الملابس. النقل في وضعية الجلوس ؛
10. حتى يتم نقل الشخص إلى المستشفى ، يجب عليك ترطيب الأعضاء الساقطة بالماء حتى تصبح رطبة باستمرار. إذا سمح للأعضاء المنهارة بالجفاف ، فسيتعين إزالتها ، لأنها ستموت ؛
11. إذا لم يكن هناك شيء في الجرح ، فيجب وضع ضمادة نظيفة من ضمادة معقمة أو شاش أو مجرد قطعة قماش. للقيام بذلك ، يتم وضع 8 - 10 طبقات من الشاش أو الضمادة أو قطعة من القماش في إضافتين على الجرح بحيث تغلقه تمامًا. بعد ذلك ، يتم جرح شاش أو قماش بالجسم. إذا لم يكن هناك شيء لتوصيل الشاش أو القماش بالجسم ، فيمكنك ببساطة لصقها على الجلد بشريط لاصق أو شريط لاصق أو غراء ؛
12. على الضمادة ، إذا أمكن ، ضع باردًا على شكل ثلج في كيس أو ماء مثلج في وسادة تدفئة. بعد وضع الضمادة ، أعط المصاب وضعية جلوس مع ثني الساقين عند الركبتين ، وقم بتغطيته بالبطانيات أو الملابس. يجب نقل الضحية في وضع الجلوس.

الأهمية!حتى يتم نقل شخص مصاب بجرح مخترق في تجويف البطن إلى المستشفى ، فمن المستحيل تمامًا إعطائه الماء والتغذية وإدارة المسكنات.

خوارزمية الإسعافات الأولية لاختراق الجروح في تجويف الجمجمة

1. بعد العثور على شخص مصاب بجرح مخترق في الرأس ، يجب عليك استدعاء سيارة إسعاف على الفور ، ثم بدء الإسعافات الأولية ؛
2. إذا لم تتمكن سيارة الإسعاف من الوصول في غضون 30 دقيقة ، فيجب بدء الإسعافات الأولية ، وبعد ذلك يجب ترتيب تسليم الضحية إلى المستشفى. لوحدك(عن طريق السيارة الخاصة ، أو النقل العابر ، أو الاتصال بالأصدقاء ، أو المعارف ، وما إلى ذلك) ؛
3. إذا كان الشخص فاقدًا للوعي ، يجب إعادة رأسه للخلف وتحويله إلى جانب واحد ، حيث إنه في هذا الوضع يمكن للهواء أن ينتقل بحرية إلى الرئتين ، وسيتم إزالة القيء إلى الخارج دون التهديد بسد الشعب الهوائية ؛
4. إذا خرج أي جسم غريب من الرأس (سكين ، تركيبات ، إزميل ، مسمار ، فأس ، منجل ، وما إلى ذلك) ، لا تلمسه أو تحركه تحت أي ظرف من الظروف ، بل أكثر من ذلك ، لا تحاول سحبه للخارج. يمكن أن تسبب أي حركة لجسم ما في الجرح الموت الفوري ؛
5. في مثل هذه الحالة ، يمكنك فقط تثبيت الجسم في الجرح حتى لا يتحرك أثناء نقل الضحية. للقيام بذلك ، قم بعمل شريط طويل (لا يقل عن 2 متر) من مادة التضميد ، والتي يتم لفها بإحكام حول جسم بارز. في هذه الحالة ، يتم إلقاء الشريط على الكائن الموجود في المنتصف تمامًا ، بحيث يتم تشكيل نهايتين طويلتين. مع هذه النهايات يتم لف الجسم بإحكام. إذا لم يكن هناك شريط طويل واحد ، فيجب صنعه بربط عدة ضمادات قصيرة أو قطع قماش ؛
6. بعد إصلاح الجسم الغريب ، ضع البرد على منطقة الجرح واستدع سيارة الإسعاف أو اصطحب الضحية إلى أقرب مستشفى بمفردك. من الضروري نقل الجريح في وضعية الجلوس ملفوفًا في بطانيات أو ملابس ؛
7. إذا لم يكن هناك جسم غريب في الجرح ، فلا تحاول غسله أو تحسسه أو تثبيت النسيج المتساقط. في مثل هذه الحالة ، يجب عليك فقط تغطية الجرح الموجود على الرأس بمنديل نظيف أو قطعة قماش ووضع ضمادة فضفاضة. بعد ذلك ، من الضروري إعطاء الضحية وضعية الكذب مع رفع الساقين ولفه بالبطانيات. ثم عليك انتظار سيارة إسعاف أو نقل الشخص إلى المستشفى بنفسك. يتم النقل في وضعية الانبطاح بنهاية القدم المرتفعة.

خوارزمية الإسعافات الأولية لاختراق الجروح في التجويف المفصلي

1. لأي إصابة في التجويف المفصلي ، يجب عليك أولاً استدعاء سيارة إسعاف ، ثم البدء في تقديم الإسعافات الأولية للضحية ؛
2. إذا لم تصل سيارة الإسعاف في غضون 30 دقيقة ، فعليك تقديم الإسعافات الأولية للضحية ، ثم اصطحابه إلى أقرب مستشفى بوسائلك الخاصة (بسيارتك الخاصة ، عن طريق النقل العابر ، وما إلى ذلك) ؛
3. إذا كان الشخص فاقدًا للوعي ، يجب إعادة رأسه للخلف وتحويله إلى جانب واحد ، حيث إنه في هذا الوضع يمكن للهواء أن ينتقل بحرية إلى الرئتين ، وسيتم إزالة القيء إلى الخارج دون التهديد بسد الشعب الهوائية ؛
4. إذا تم العثور على جرح مخترق في التجويف المفصلي ، يجب أولاً وقبل كل شيء ، إذا أمكن ، حقن مخدر موضعي في الأنسجة المحيطة بالجرح. للقيام بذلك ، يمكنك استخدام Novocain و Lidocaine و Trikain و Morphine وما إلى ذلك. لتخفيف الآلام ، من الضروري حقن المحلول الكامل من الأمبولة مع الدواء المتاح في الأنسجة العضلية حول الجرح باستخدام حقنة يمكن التخلص منها. فقط بعد التخدير يمكنك الاستمرار في تقديم الإسعافات الأولية ؛
5. إذا خرج أي جسم غريب من الجرح ، اتركه ولا تحاول إزالته ؛
6. إذا خرجت شظايا من العظام أو قطع من العضلات أو الأوتار أو الأربطة من الجرح ، فيجب تركها بمفردها وعدم محاولة تركيبها أو معالجتها ؛
7. إذا كان الجرح ينزف من الدم ، فلا توقفه ؛
8. يجب غسل الجلد المحيط بالجرح بماء نظيف أو أي ماء محلول مطهر(على سبيل المثال ، الكحول أو الكلورهيكسيدين أو بيروكسيد الهيدروجين أو الفوراسيلين أو برمنجنات البوتاسيوم أو الفودكا أو الكحول أو البراندي أو أي سائل آخر يحتوي على الكحول). لغسل الجلد حول الجرح ، قم بترطيب قطعة من الضمادة أو الشاش أو القماش بمطهر أو بالماء وقم بحركة فرك لطيفة في الاتجاه من حافة الجرح إلى المحيط. امسح كل الجلد حول الجرح بهذه الطريقة ؛
9. ثم ضع ضمادة نظيفة من الضمادة أو الشاش أو قطعة قماش على الجرح. يجب وضع الضمادة في الموضع الذي ظهر فيه المفصل ، دون محاولة ضبطه ؛
10. بعد وضع ضمادة على الجرح ، يجب تثبيت المفصل (ثابت). للقيام بذلك ، يتم تطبيق أي جبيرة كثيفة غير قابلة للحركة على المفصل في الوضع الذي يكون فيه ، على سبيل المثال ، عصا أو دبوسًا معدنيًا أو لوحًا خشبيًا ، إلخ. يتم بعد ذلك ضم هذه الجبيرة بإحكام على الجسم فوق وتحت الجرح دون تغيير موضع المفصل (انظر الشكل 4) ؛

الشكل 4 - قاعدة تثبيت المفصل بجبيرة.

11. إذا أمكن ، يتم وضع البرد على الجلد فوق المفصل التالف قليلاً ؛
12. يتم لف الضحية في بطانيات ونقلها في وضع مناسب له.

قبل الاستخدام ، يجب عليك استشارة أخصائي.

محتوى المقال

تكرر أصابة بندقيهالبطن في الهيكل العام للإصابات في الحرب الوطنية العظمى تراوحت بين 1.9 و 5٪. في النزاعات المحلية الحديثة ، ارتفع عدد إصابات البطن إلى 10٪ (M.

تصنيف جروح البطن

اعتمادًا على نوع السلاح ، تنقسم الجروح إلى رصاصة وشظايا وتحدث بالفولاذ البارد. أولاً الحرب العالميةوبلغت إصابات شظايا البطن 60٪ ، والرصاص - 39٪ ، والجروح الناجمة عن أسلحة البرد - 1٪.
خلال الحرب العالمية الثانية ، بلغت نسبة الإصابات بشظايا في البطن 60.8٪ ، وجروح الرصاص - 39.2٪. خلال العمليات العسكرية في الجزائر (A. Delvoix ، 1959) ، لوحظ عدم وجود إصابات في 90٪ من الجرحى ، شظايا - 10٪.
حسب طبيعة الضرر الذي يلحق بأنسجة وأعضاء البطن ، تنقسم الجروح إلى:
أولا: الجروح غير المخترقة:
أ) مع تلف أنسجة جدار البطن ،
ب) مع تلف خارج الصفاق للبنكرياس والأمعاء والكلى والحالب والمثانة.
ثانيًا. الجروح المخترقة في تجويف البطن:
أ) دون الإضرار بأعضاء البطن ،
ب) مع تلف الأعضاء المجوفة ،
ج) مع تلف أعضاء متني ،
د) مع تلف الأعضاء المجوفة والمتني ،
ه) صدري بطني وبطن صدري ،
ه) مقترنة بإصابة الكلى والحالب والمثانة ،
ز) مصحوبة بإصابة في العمود الفقري والنخاع الشوكي.
جروح البطن غير المخترقةبدون أضرار خارج الصفاق للأعضاء (البنكرياس ، إلخ) تصنف من حيث المبدأ على أنها إصابات خفيفة. تعتمد طبيعتها على حجم وشكل المقذوف المصاب ، وكذلك على سرعة واتجاه تحليقها. مع وجود مسار طيران عمودي على سطح البطن ، يمكن أن تعلق الرصاص أو الشظايا في النهاية في جدار البطن دون الإضرار بالصفاق. يمكن أن تحدث الجروح المائلة والماسية في جدار البطن بسبب المقذوفات ذات الطاقة الحركية العالية. في هذه الحالة ، على الرغم من مرور الرصاصة أو الشظية خارج الصفاق ، قد تكون هناك كدمات شديدة في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة ، يتبعها نخر جزء من جدارها والتهاب الصفاق الثاقب.
بشكل عام ، مع وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في جدار البطن فقط ، تكون الصورة السريرية أكثر اعتدالًا ، ولكن يمكن ملاحظة أعراض الصدمة وأعراض الجرح المخترق في البطن. في ظروف MPP ، بالإضافة إلى قسم القبول والفرز في OMedB أو المستشفى ، يتم تقليل موثوقية تشخيص الإصابة المعزولة لجدار البطن ، لذلك ينبغي اعتبار أي إصابة مخترقة محتملة. يتم تقليل التكتيكات العلاجية في MPP إلى الإخلاء العاجل للجرحى إلى OMedB ، في غرفة العمليات ، يتم فحص الجرح من أجل إثبات طبيعته الحقيقية.
خلال العظيم الحرب الوطنيةكانت الجروح المخترقة في البطن أكثر شيوعاً بثلاث مرات من الجروح غير المخترقة. وفقًا لمؤلفين أميركيين ، في فيتنام حدثت جروح مخترقة في البطن في 98.2٪ من الحالات. الإصابات التي لا تؤدي فيها الرصاصة أو الشظايا إلى إتلاف أحد الأعضاء الداخلية نادرة للغاية. خلال الحرب الوطنية العظمى ، في 83.8 ٪ من الجرحى تم إجراء عملية جراحية في تجويف البطن ، تم العثور على تلف واحد أو عدة أعضاء مجوفة في نفس الوقت. من بين الأعضاء المتني في 80 ٪ من الحالات ، كان هناك ضرر للكبد ، في 20 ٪ - في الطحال.
في النزاعات المحلية الحديثة في الستينيات والثمانينيات من القرن الماضي مع اختراق الجروح في البطن ، لوحظ تلف الأعضاء المجوفة في 61.5 ٪ ، والأعضاء المتني في 11.2 ٪ ، والإصابات المجمعة للأعضاء المجوفة والمتني في حوالي 27.3 ٪ (T. A. Michopoulos ، 1986). في الوقت نفسه ، في حالة اختراق جروح البطن بنسبة 49.4٪ ، لم يكن المدخل موجودًا على جدار البطن ، ولكن في مناطق أخرى من الجسم.
خلال الحرب الوطنية العظمى ، لوحظت الصدمة في أكثر من 70 ٪ من المصابين في المعدة. خلال العملية ، تم العثور على 500 إلى 1000 مل من الدم في بطن 80٪ من الجرحى.

عيادة اصابات البطن

يتم تحديد عيادة وأعراض اختراق الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن من خلال مجموعة من ثلاث عمليات مرضية: الصدمة والنزيف وانثقاب العضو المجوف (الأمعاء والمعدة والمثانة). في الساعات الأولى ، تهيمن عيادة فقدان الدم والصدمة. بعد 5-6 ساعات من لحظة الإصابة ، يتطور التهاب الصفاق. ما يقرب من 12.7٪ من الجرحى لديهم أعراض مطلقة لاختراق الجروح في البطن: تدلي الأحشاء من الجرح (الثرب ، الحلقات المعوية) أو تدفق السوائل من قناة الجرح إلى محتويات أعضاء البطن (محتويات الأمعاء ، الصفراوية) ). في مثل هذه الحالات ، يتم تحديد تشخيص الجرح النافذ في البطن في الفحص الأول. في حالة عدم وجود هذه الأعراض ، يصعب التشخيص الدقيق للجروح المخترقة في البطن في MPP بسبب الحالة الخطيرة للجرحى بسبب التأخير في الإزالة من ساحة المعركة ، والظروف الجوية السيئة (الحرارة أو البرودة في وقت الشتاء) ، وكذلك مدة النقل وطبيعته المؤلمة.
الخصائص بالطبع السريريةإصابات لأعضاء مختلفة

إصابات أعضاء متني

بالنسبة لإصابات الأعضاء المتنيّة ، يُعد النزيف الداخلي الغزير وتراكم الدم في التجويف البطني سمة مميزة. مع اختراق جروح البطن ، يساعد التشخيص من خلال توطين المدخل والمخرج. من خلال ربطهم عقليًا ، يمكن للمرء أن يتخيل تقريبًا أي عضو أو أعضاء تأثرت. مع الجروح العمياء في الكبد أو الطحال ، عادة ما يكون المدخل موضعيًا إما في المراق المقابل أو ، في كثير من الأحيان ، في منطقة الأضلاع السفلية. تعتمد شدة الأعراض (بما في ذلك فقدان الدم) على حجم الضرر الناجم عن إصابة القذيفة. في حالة الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن من أعضاء متني ، غالبًا ما يتضرر الكبد. في هذه الحالة ، تتطور الصدمة ، بالإضافة إلى الدم ، يتم سكب الصفراء في تجويف البطن ، مما يؤدي إلى تطور التهاب الصفاق الصفراوي الخطير للغاية. سريريا ، تتجلى إصابات الطحال في أعراض النزيف داخل البطن و صدمة مؤلمة.
من النادر حدوث إصابات في البنكرياس - من 1.5 إلى 3٪. بالتزامن مع البنكرياس ، غالبًا ما تتلف الأعضاء المجاورة. الشرايين الكبيرةوالأوردة: الاضطرابات الهضمية ، والشريان المساريقي العلوي ، وما إلى ذلك. هناك مخاطر عالية للإصابة بنخر البنكرياس بسبب تجلط الأوعية الدموية والتعرض للغدة التالفة إنزيمات البنكرياس. وهكذا ، في عيادة إصابات البنكرياس في فترات مختلفةتسود أعراض فقدان الدم والصدمة ، أو أعراض تنخر البنكرياس الحاد والتهاب الصفاق.

إصابات الأعضاء المجوفة

جروح المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة مصحوبة بتكوين ثقب واحد أو أكثر (مع جروح متعددة) بأحجام وأشكال مختلفة في جدار هذه الأعضاء. تدخل محتويات الدم والجهاز الهضمي إلى تجويف البطن وتختلط. يؤدي فقدان الدم ، والصدمة الرضحية ، والتدفق الكبير لمحتويات الأمعاء إلى تثبيط الخصائص البلاستيكية للغشاء البريتوني - يحدث التهاب الصفاق المعمم قبل أن يتطور ترسيم (تغليف) المنطقة المتضررة من الأمعاء. عند مراجعة الأمعاء الغليظة ، يجب ألا يغيب عن البال أن مدخل الأمعاء يمكن أن يكون موجودًا على السطح المغطى بالصفاق ، والمخرج - في المناطق التي لا يغطيها الصفاق ، أي خلف الصفاق. تؤدي ثقوب الخروج غير الملحوظة في القولون إلى تطور الفلغمون البرازي في الأنسجة خلف الصفاق.
وهكذا ، في حالة الجروح الناتجة عن طلقات نارية في أعضاء مجوفة في الجرحى ، تسود أعراض الصدمة الرضحية في الساعات الأولى ، وبعد 4-5 ساعات ، تسود عيادة التهاب الصفاق: ألم في البطن ، قيء ، زيادة معدل ضربات القلب ، توتر في العضلات من جدار البطن ، وآلام البطن عند الجس ، واحتباس الغازات ، وانتفاخ البطن ، ووقف التمعج ، وأعراض Shchetkin-Blumberg ، إلخ.

إصابات الكلى والحالب

غالبًا ما يتم الجمع بين إصابات الكلى والحالب وإصابات أعضاء أخرى في البطن ، لذا فهي صعبة بشكل خاص. في الأنسجة المحيطة بالكلية وخلف الصفاق ، يتراكم الدم الممزوج بالبول بسرعة ، مكونًا أورامًا دموية ، ويسبب زيادة في الأجزاء الخلفية الوحشية للبطن. التسلل البولي للورم الدموي مصحوب بتطور التهاب الجيوب الأنفية وتسمم البول. بيلة دموية ثابتة في إصابات الكلى.
سريريًا ، لا تظهر إصابات الحالب في اليوم الأول بأي شكل من الأشكال ، تظهر أعراض لاحقة لتسلل البول والعدوى.
الصدمة والنزيف والتهاب الصفاق لا تشكل فقط العيادة الفترة المبكرةالجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن ، ولكنها تلعب أيضًا دورًا مهمًا في نتيجة هذه الجروح الشديدة في زمن الحرب.

رعاية طبية لجروح البطن الناتجة عن طلقات نارية

الإسعافات الأولية

الإسعافات الأولية في ساحة المعركة (في الآفة): بحث سريع عن الجرحى ، وضع ضمادة معقمة كبيرة (خاصة عند سقوط حلقات الأمعاء من الجرح) على جرح البطن. يجب أن يعلم كل مقاتل أنه من المستحيل تثبيت الدواخل التي سقطت من الجرح. يعطى الرجل الجريح المسكنات. في حالة وجود إصابات (جروح) مشتركة ، يتم توفير الرعاية الطبية المناسبة. على سبيل المثال ، مع إصابة مشتركة في البطن وتلف في الطرف ، يتم إجراء تثبيت النقل ، إلخ. الإخلاء من ساحة المعركة - على نقالة ، مع فقد دم كبير - مع خفض طرف الرأس.

الإسعافات الأولية

الإسعافات الأولية (MPB) أوسع إلى حد ما من تدابير الإسعافات الأولية. إصلاح الضمادة المطبقة مسبقًا. يجب أن تكون الضمادة المطبقة على LSB عريضة - تغطي جدار البطن بالكامل ، وتثبت الحركة. أدخل المسكنات والأدوية القلبية الدافئة وتوفر وسيلة نقل لطيفة إلى MPP على نقالة.

الإسعافات الأولية

الإسعافات الطبية الأولية (MPP). رئيسي تدابير عاجلةبهدف ضمان إجلاء الجرحى إلى المرحلة التالية من الإخلاء في أسرع وقت ممكن. أثناء الفرز الطبي ، يتم تقسيم الجرحى في المعدة إلى 3 مجموعات:
أنا مجموعة- جرحى في حالة معتدل. إصلاح الضمادات أو فرض ضمادات جديدة وإدخال المضادات الحيوية وذوفان الكزاز وهيدروكلوريد المورفين. الدواخل المتساقطة لا تثبت. باستخدام ملاقط معقمة ، ضع ضمادات شاش معقمة بعناية بين حلقات الأمعاء والجلد وقم بتغطيتها بضمادات شاش جافة كبيرة في الأعلى حتى لا تتسبب في تبريد الحلقات المعوية على طول الطريق. يتم إصلاح الكمادات بضمادة عريضة. في الطقس البارد ، يتم تغطية الجرحى بالبطانيات المغطاة بوسادات التدفئة. التبريد يؤدي إلى تفاقم الصدمة. يتم إجلاء هؤلاء الجرحى أولاً عن طريق سيارات الإسعاف (ويفضل أن يكون ذلك عن طريق الجو) ، في وضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين ، حيث يجب وضع بكرة من بطانية أو معطف أو كيس وسادة محشو بالقش.
المجموعة الثانية- جرحى في حالة خطيرة. للتحضير للإخلاء ، يتم تنفيذ التدابير المضادة للصدمة: انسداد كلوي أو السمبثاوي المبهم ، الحقن الوريدي للبوليجلوسين ومسكنات الألم ، المسكنات التنفسية والقلبية ، إلخ. عندما تتحسن الحالة ، يتم إخلاءهم على وجه السرعة بواسطة سيارة الإسعاف إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة. يجب أن يعلم موظفو برنامج الأغذية العالمي أنه في حالة وجود جروح في البطن ، لا يمكنك أن تشرب ولا تأكل.
المجموعة الثالثة- يظل الجرحى في MCP في حالة نهائية لتلقي الرعاية وعلاج الأعراض.

رعاية طبية مؤهلة

الرعاية الطبية المؤهلة (OMedB). في OMedB ، حيث يكون مؤهلًا رعاية جراحيةوتشير الدلائل إلى أن جميع المصابين في المعدة يخضعون لعملية جراحية. الدور الأكثر أهمية ينتمي إلى الفرز الطبي. ليس التوقيت من لحظة الإصابة ، ولكن يجب أن تحدد الحالة العامة للجرح والصورة السريرية مؤشرات الجراحة.
المبدأ: كلما كانت الفترة التي تسبق عملية الجرح النافذ في البطن أقصر ، زادت فرص النجاح الإيجابي ، ولا يستبعد صحة مبدأ آخر: فكلما كانت حالة الجرحى أشد ، زادت خطر الإصابة الجراحية نفسها. يتم حل هذه التناقضات عن طريق إجراء فرز طبي شامل لجرحى المعدة ، وفيه تميز المجموعات التالية:
أنا مجموعة- الجرحى الذين يعانون من أعراض استمرار النزيف الهائل داخل البطن أو داخل الجنبي (مع جروح صدرية - بطنية) يتم إرسالهم على الفور إلى غرفة العمليات.
المجموعة الثانية- يتم إرسال الجرحى الذين ليس لديهم علامات واضحة للنزيف الداخلي ، ولكن في حالة صدمة من الدرجة الثانية والثالثة ، إلى خيمة مضادة للصدمات ، حيث يتم إجراء العلاج المضاد للصدمات لمدة 1-2 ساعة. أثناء علاج الصدمة ، يتم تمييز فئتين من الضحايا بين غير القادرين على العمل مؤقتًا: أ) الجرحى ، الذين تمكنوا من تحقيق استعادة مستقرة لأهم الوظائف الحيوية مع ارتفاع ضغط الدم إلى 10.7-12 كيلو باسكال (80-90) مم زئبق). يتم إرسال هؤلاء الجرحى إلى غرفة العمليات. ب) الجرحى دون علامات واضحة على وجود نزيف داخلي يستدعي الأمر بشكل عاجل العلاج الجراحيالذين لم يكن من الممكن استعادة وظائف الجسم المضطربة ، و الضغط الشريانييظل أقل من 9.3 كيلو باسكال (70 ملم زئبق). يتم التعرف عليها على أنها غير قابلة للتشغيل ويتم إرسالها للعلاج المحافظ إلى قسم مستشفى OMedB.
المجموعة الثالثة- الجرحى الذين يتم تسليمهم في وقت متأخر ، وحالتهم مرضية ، وتميل الإصابة بالتهاب الصفاق إلى أن تكون محدودة - يتم إرسالهم إلى المستشفى للمراقبة والعلاج التحفظي.
المجموعة الرابعة- الجرحى في حالة مميتة ، يتم إرسالهم إلى قسم المستشفى للعلاج المحافظ.
المجموعة الخامسة- الجرحى بجروح غير نافذة في البطن (دون الإضرار بالأعضاء الداخلية). تعتمد التكتيكات المتعلقة بهذه الفئة من الجرحى إلى حد كبير على البيئة الطبية والتكتيكية التي يعمل فيها OMedB. كما لوحظ ، يجب اعتبار أي إصابة لجدار البطن في MPP وفي OMedB مخترقة محتملة. لذلك ، من حيث المبدأ ، في OMedB ، إذا سمحت الظروف (تدفق صغير للجرحى) ، يجب أن يكون لكل جريح في غرفة العمليات تدقيق لجرح جدار البطن من أجل التحقق بصريًا من طبيعة الجرح ( مخترق أو غير مخترق). في حالة الجرح النافذ ، يلتزم الجراح ، بعد الانتهاء من العلاج الجراحي الأولي لجرح جدار البطن ، بإجراء شق متوسط ​​للبطن وإجراء مراجعة شاملة لأعضاء البطن.
في حالة طبية وتكتيكية غير مواتية ، بعد مؤشرات على الرعاية الطبية (المضادات الحيوية ، مسكنات الألم) ، يجب إجلاء الجرحى على وجه السرعة إلى VPG.
مبادئ العلاج الجراحي لإختراق جروح البطن بطلقات نارية

جراحة

يعتمد العلاج الجراحي للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن على الأحكام الراسخة التالية:
1) التدخل الجراحي ، الذي يتم إجراؤه في موعد لا يتجاوز 8-12 ساعة من لحظة الإصابة ، يمكن أن ينقذ الجرحى بجرح مخترق في البطن وتلف في الأعضاء الداخلية ؛
2) ستكون نتائج العلاج الجراحي أفضل ، فكلما كانت هذه الفترة أقصر ، على سبيل المثال ، 1-1.5 ساعة ، أي قبل تطور التهاب الصفاق ، وهو أمر ممكن عند إجلاء الجرحى من ساحة المعركة أو من MPP عن طريق الجو ( مروحية) النقل ؛
3) لا يُنصح باحتجاز جريح يعاني من نزيف مستمر داخل البطن على MPP للعلاج بنقل الدم ، وبالتالي فإن الإنعاش ، بما في ذلك العلاج بنقل الدم ، أثناء نقل الشخص المصاب عن طريق الجو أو النقل البري أمر مرغوب فيه وضروري للغاية ؛
4) المؤسسات الطبية حيث يتم تقديم الرعاية الجراحية للمصابين بجروح مخترقة في البطن (OMedB ، SVPKhG) يجب أن يكون لديها طاقم كاف من الجراحين المؤهلين تأهيلا عاليا وذوي الخبرة في جراحة البطن ؛
5) يجب أن يتم إجراء عمليات اختراق جروح البطن بالتخدير المثالي وعلاج نقل الدم المناسب. التخدير الرغامي المفضل مع استخدام مرخيات العضلات واستخدام محلول نوفوكائين لمنع المناطق الانعكاسية في هذه العملية تدخل جراحي;
6) يجب أن يوفر شق البطن إمكانية الوصول إلى جميع أجزاء تجويف البطن ، ويجب أن تكون تقنية العمليات سهلة الأداء وموثوقة من حيث النتيجة النهائية;
7) يجب أن تكون العمليات على أعضاء البطن قصيرة في الوقت المناسب. للقيام بذلك ، يجب على الجراح أن يتنقل بسرعة وبشكل جيد في تجويف البطن وأن يكون لديه إتقان جيد لتقنية الجراحة على أعضاء البطن ؛
8) بعد العملية ، يصبح المصابون في المعدة غير قابلين للنقل لمدة 7-8 أيام ؛ 9) السلام والرعاية العلاج المكثفيجب إجراء عملية شق البطن على جريح في البطن.
من الناحية الفنية ، تتميز العمليات مع اختراق جروح البطن ببعض السمات. بادئ ذي بدء ، يجب أن تهدف تصرفات الجراح إلى إيجاد مصدر النزيف. عادة ما يكون مصحوبًا بتلف (إصابات) في الكبد والطحال والمساريق والأمعاء الدقيقة والغليظة ، وفي كثير من الأحيان - البنكرياس. إذا تم العثور ، أثناء عملية البحث عن وعاء تالف ، على حلقة معوية مجروحة ، فيجب لفها بقطعة قماش مبللة ، وخياطتها بخيط سميك من خلال المساريق ، واسحب الحلقة من الجرح إلى جدار البطن واستمر في ذلك. مراجعة. يمكن أن يكون مصدر النزيف في المقام الأول أعضاء متني (الكبد والطحال). تعتمد طريقة وقف النزيف على طبيعة الضرر. مع وجود شقوق وقنوات جرح ضيقة في الكبد ، يمكن إجراء إغلاق بلاستيكي للمنطقة المتضررة بحبل من الثرب على الساق. باستخدام الملقط ، يتم إدخال خيط من الثرب في الجرح أو الكسر ، مثل السدادة القطنية ، ويتم تثبيت الثرب على حواف جرح الكبد باستخدام خيوط رفيعة أو خيوط حريرية. كما يأتي مع جروح صغيرة في الطحال والكلى. مع إصابات أكثر اتساعًا ، تمزق الكبد ، والأوعية الكبيرة الفردية و القنوات الصفراويةضمادة ، وإزالة المناطق غير القابلة للحياة ، وتطبيق خيوط على شكل حرف U مع خيوط سميكة ، وقبل ربطها في جرح الكبد ، ضع الثرب على الساق. عندما يتمزق قطب الكلى ، يجب أن يتم استئصال الجرح اقتصاديًا وخياطته بخيوط قطنية ، باستخدام خصلة من الثرب على الساق كمواد بلاستيكية. مع تدمير واسع للكلى والطحال ، من الضروري إزالة العضو.
مصدر آخر للنزيف هو أوعية المساريق ، المعدة ، الثرب ، إلخ. قواعد عامة. في أي حال ، يجب الانتباه إلى حالة النسيج خلف الصفاق. أحيانًا يفرغ ورم دموي خلف الصفاق في التجويف البطني من خلال عيب في الصفاق الجداري. يجب إزالة الدم المتدفق في تجويف البطن بعناية ، لأن الجلطات المتبقية يمكن أن تكون أساسًا لتطور عدوى قيحية.
بعد توقف النزيف ، يجب على الجراح أن يشرع في مراجعة الجهاز الهضمي من أجل معرفة جميع الأضرار التي تسببها القذيفة المصابة بطلق ناري واتخاذ القرار النهائي بشأن طبيعة العملية. يبدأ الفحص بأول حلقة تالفة من الأمعاء ، ومنها تصعد إلى المعدة ، ثم نزولاً إلى المستقيم. يجب غمر الحلقة التي تم فحصها من الأمعاء في تجويف البطن ، ثم يتم إزالة حلقة أخرى للفحص.
بعد إجراء فحص شامل للجهاز الهضمي ، يقرر الجراح طبيعة التدخل الجراحي: خياطة ثقوب صغيرة في المعدة أو الأمعاء ، واستئصال المنطقة المصابة ، واستعادة سالكية الأنبوب المعوي ، واستئصال المنطقة المصابة الأمعاء الدقيقةوفرض مفاغرة "من طرف إلى طرف" أو "من جانب إلى آخر" ، وفي حالة حدوث تلف للأمعاء الغليظة ، يتم إخراج نهاياتها إلى الخارج ، وتثبيتها على جدار البطن الأمامي مثل فتحة الشرج غير الطبيعية ذات الماسورة المزدوجة. إذا فشل ذلك ، يتم إحضار نهاية الجزء القريب من القولون فقط إلى جدار البطن الأمامي ، ويتم خياطة نهاية الجزء البعيد بخياطة من ثلاثة صفوف من الحرير. في الحالات المشار إليها (جروح المستقيم) يلجأون إلى فرض غير طبيعي فتحة الشرجإلى القولون السيني.
كل طريقة لها مؤشراتها. مع وجود ثقوب طفيفة ونادرًا ما توجد في الأمعاء ، لا يتم خياطةها إلا بعد الاستئصال الاقتصادي لحواف فتحات المدخل والمخرج. يتم إجراء الاستئصال بفتحات جرح كبيرة وتمزق كامل ، مع فصل الأمعاء عن المساريق وإصابة الأوعية الرئيسية للمساريق وفي وجود عدة فتحات متقاربة في الأمعاء. استئصال الأمعاء هو عملية مؤلمة ، لذلك يتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات صارمة. من أجل مكافحة التسمم المتزايد وشلل جزئي والتهاب الصفاق ، يتم إجراء تخفيف الضغط المعوي (عبر الأنف من خلال فغر الزائدة الدودية ، فغر الأمعاء -الأمعاء الدقيقة؛ عبر الأنف وعبر الشرج (فتحة الشرج غير الطبيعية) - الأمعاء الدقيقة والغليظة). في الوقت نفسه ، يتم تجفيف تجويف البطن على نطاق واسع وفقًا لبيتروف. يتم التخلص من الناسور البرازي في SVPCHG. يتم تحديد مسألة تصريف تجويف البطن بشكل فردي.
بعد بضع البطن ، يتم خياطة جرح جدار البطن الأمامي بعناية في طبقات ، حيث أنه في الجرحى في البطن في فترة ما بعد الجراحةغالبًا ما يكون هناك تباعد في جرح البطن وظهور الأمعاء. لتجنب تقيح النسيج تحت الجلد والفلغمون لجدار البطن الأمامي ، لا يتم خياطة الجرح الجلدي ، كقاعدة عامة.
المضاعفات الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن هي التهاب الصفاق والالتهاب الرئوي ، لذا فإن الوقاية والعلاج لديهم الأولوية.

رعاية طبية متخصصة

يتم تقديم الرعاية الطبية المتخصصة في GBF في مستشفيات متخصصة لجرحى الصدر والبطن والحوض. هنا يتم إجراء الفحص السريري والإشعاعي الكامل وعلاج الجرحى ، وكقاعدة عامة ، تم بالفعل إجراء عملية جراحية لإصابات أعيرة نارية في البطن في المرحلة السابقة. الإخلاء الطبي. يشمل العلاج عمليات متكررةلالتهاب الصفاق والعلاج المحافظ اللاحق ، وفتح تقرحات البطن ، والعلاج الجراحي للناسور المعوي والعمليات الترميمية الأخرى في الجهاز الهضمي.
لا يزال التكهن بجروح أعيرة نارية في البطن في عصرنا أمرًا صعبًا. وفقًا لـ N. Mondor (1939) ، تبلغ نسبة الوفيات بعد الجراحة بين المصابين في المعدة 58٪. خلال الأحداث التي جرت على بحيرة خسان ، كان معدل الوفيات بين من أجريت لهم عمليات جراحية 55٪ (M.N. Akhutin، 1942). خلال الحرب الوطنية العظمى ، بلغت نسبة الوفيات بعد جراحة البطن 60٪. في الحروب المحلية الحديثة ، تسبب جروح الصدر والبطن 50٪ من الوفيات ، وجروح منعزلة في البطن - 29٪ (K.M Lisitsyn ، 1984).
مع الإصابات الإشعاعية المشتركة ، يبدأ العلاج الجراحي للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ويجب أن يقترن بالعلاج. مرض الإشعاع. يجب أن تكون العمليات متزامنة وجذرية ، نظرًا لتطور مرض الإشعاع ، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية بشكل حاد. في فترة ما بعد الجراحة ضخمة العلاج بالمضادات الحيوية، نقل الدم وبدائل البلازما ، إدخال الفيتامينات ، إلخ. مع إصابات القتال المشتركة في البطن ، يجب تمديد شروط الاستشفاء.

تحدث إصابات البطن نتيجة الاصطدام أو التأثير الميكانيكي. في هذه الحالة ، ليس فقط جدار البطن ، ولكن أيضًا الأعضاء الداخلية يمكن أن تتكسر وتتلف. نظرا لظهور أعراض تدل على وجود (نزيف ، فشل تنفسي ، قيء ، صدمة مؤلمةإلخ) ، يجب اتخاذ جميع تدابير الطوارئ لتقديم الإسعافات الأولية للضحية.

الإسعافات الأولية لإصابات البطن - آليات الإصابة

في هذه الحالة ، يعتمد الأمر على نوع الإصابة التي لحقت بالضحية (مفتوحة أو مغلقة). بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا لآلية تأثير الإصابة ، يمكن أن يكون هناك الأنواع التالية:

• إصابة في البطن
• ضغط الأنسجة الرخوة في تجويف البطن.
• جرح أو تمزق في تجويف البطن.
• مع أو بدون ضرر للأعضاء الداخلية.

تعتمد الإسعافات الأولية لإصابات البطن على قوة الضربة ودرجة الضرر. إذا كانت الضربة غير مهمة ، فقد تحدث انتهاكات لسلامة العضلات ونزيف وكدمات. هناك احتمال أن تكون إصابة البطن المغلقة مصحوبة بتلف في الأعضاء الداخلية (الكبد ، الكلى ، الأمعاء ، الطحال ، إلخ).

الإسعافات الأولية لإصابات البطن

في حالة حدوث إصابة في البطن يحتاج الضحية حالة طوارئالإسعافات الأولية من الناس القريبين. ليس فقط صحة الشخص المصاب ، ولكن حياته أيضًا قد تعتمد على ذلك.

الإسعافات الأولية على النحو التالي.

1. تأكد من أن الضحية في الوضع الأكثر راحة.
2. يوضع البارد على البطن.
3. ارتدِ قناع أكسجين إذا كنت تعاني من صعوبة في التنفس.
4. بالنسبة للإسعافات الأولية ، من المهم أن نفهم بشكل صحيح صورة الإصابة الموجودة ، وعندها فقط يمكن إعطاء حقنة مخدرة (باستثناء وجود علامات واضحة لجرح مخترق).
5. تسليم الضحية على وجه السرعة إلى القسم.
6. من المستحيل ضبط الأعضاء التالفة ، حتى لا تؤدي إلى تفاقم حالة المريض.
7. إذا ، نتيجة إصابة في البطن ، أ جرح مفتوحيجب تغطيتها بضمادة معقمة.
8. نتيجة النزيف الشديد للدم ، يزداد عطش الضحية ، لكن لا ينصح بتناوله شراباً.
9. في حالة القيء ، اقلب المصاب حتى لا يعيق خروج القيء التنفس.
10. لا ينبغي أن يعطى للمريض الأدويةللاستقبال الداخلي.

حتى إذا كان الشخص المصاب مصابًا في المعدة مخموراً ، فمن المهم مساعدته. ربما ستعتمد عليه حياته.

تقرير "إصابات وجروح البطن" ، المقدم في الجلسة العامة لمجلس جمهورية الصين في إطار المؤتمر العلمي والعملي الدولي "Endovatoesurgery في مستشفى متعدد التخصصات" في سان بطرسبرج.

في ظل ظروف المدن الكبرى الحديثة ، ازدادت شدة جروح وإصابات البطن ، وهو ما يفسر من خلال تحسين الرعاية قبل دخول المستشفى والتقليل الكبير في وقت تسليم الضحايا إلى المستشفى. بفضل الاستخدام الواسع النطاق لمركبات الإنعاش المجهزة وطائرات الهليكوبتر للإخلاء الطبي ، بدأ تسليم الضحايا الخطورة للغاية ، الذين ماتوا سابقًا ، إلى مراكز الصدمات المتخصصة. وفقًا لذلك ، زاد أيضًا تعقيد التدخلات الجراحية التي تم إجراؤها ، والتي في السنوات الاخيرةأدى إلى الحاجة إلى إدخال تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل المبرمج (MCL) أو " السيطرة على الضررالجراحة". في علاج جروح وإصابات البطن ، بدأ استخدام تقنيات جديدة أخرى (جراحة داخلية ، طرق جسدية للإرقاء) ، مما أدى إلى تغيير كبير في الأساليب الجراحية وتحسين نتائج علاج هذه الحالة المرضية الشديدة.

تصنيف الجروح وإصابات البطن

يعتمد تصنيف إصابات البطن على مبادئ عامةتصنيف الصدمة الجراحية.

دافع عن كرامته إصابات طلق ناري(الرصاص والشظايا وجروح انفجار لغم وإصابات انفجار لغم) و إصابات في البطن غير طلق ناري- الجروح غير الناتجة عن طلقات نارية (طعنة ، طعنة ، جرح ، ممزقة بكدمات) و إصابة ميكانيكية.

قد تكون إصابة في البطن اختراق(في حالة تلف الصفيحة الجدارية للصفاق) و غير اختراق.

الجروح المخترقة في البطن هي الظلال, أعمىو عبر. مع الجروح غير المخترقة في البطن ، في 10٪ من الحالات ، لوحظ تلف في أعضاء البطن وتشكيلات غير عضوية بسبب طاقة التأثير الجانبي لقذيفة جرح.

بواسطة نوع الأعضاء التالفةيمكن أن تكون الإصابات والإصابات الميكانيكية للبطن دون ضرر لأعضاء البطن ، مع تلف في الجوف (المعدة) والأعضاء المتني (الكبد) ، مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة وتكوينها.

قد تكون مصحوبة بإصابة في البطن عواقب تهدد الحياة (استمرار نزيف داخل البطن ، حدث للأعضاء الداخلية ، نزيف مستمر خلف الصفاق). مع تأخر تسليم الضحايا المصابين بإصابات في البطن إلى مؤسسة طبية (أكثر من 12 ساعة) ، يكون شديدًا المضاعفات المعدية- التهاب الصفاق ، خراجات داخل البطن ، فلغمون جدار البطن والفضاء خلف الصفاق.

تشخيص جروح البنادق في الجسم

إن تشخيص طبيعة اختراق إصابة البطن ليس بالأمر الصعب عندما تكون هناك علامات مطلقة لإصابة مخترقة: تدلي أعضاء البطن من الجرح (حدث) ، وتدفق محتويات الأمعاء ، والبول أو الصفراء.

أما بقية المصابين في البطن ، فيتم التشخيص على أساس الأعراض النسبية - نزيف مستمر داخل البطن ، ويلاحظ في 60٪ من الجرحى ، والعلامات الموضعية. يسهل تشخيص الجرح النافذ في البطن من خلال الجروح المخترقة (عادة ما تكون رصاصة) ، عندما تخلق مقارنة المدخل والمخرج فكرة عن مسار قناة الجرح. تحدث الصعوبات بسبب تشخيص طبيعة اختراق في جروح متعددة ، عندما يكون من الصعب أو المستحيل تحديد اتجاه قناة الجرح من خلال توطين فتحات المدخل والمخرج. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في كثير من الأحيان (تصل إلى 40 ٪ أو أكثر) توجد جروح مخترقة في البطن مع موقع الجرح المدخل ليس على جدار البطن ، ولكن في الجزء السفلي من الصدر ومنطقة الألوية والثلث العلوي من البطن. فخذ.

لتشخيص اختراق جروح الطلقات النارية ، من الضروري القيام بذلك الأشعة السينية للبطنفي الإسقاطات الأمامية والجانبية.

بطن (سريع - التقييم المركّز مع التصوير بالموجات فوق الصوتية في الصدمات) يسمح لك بتحديد وجود سائل مجانيفي التجويف البطني (بكمية تزيد عن 100-200 مل). الموجات فوق الصوتية السلبية ينتج عنها عدم وجود علامات طبيهاختراق الجرح في البطن وديناميكا الدم المستقرة هو الأساس لرفض المزيد من التشخيصات (إذا لزم الأمر ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية مرة أخرى). في جميع الحالات الأخرى نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية لا تستبعد حدوث إصابة في البطن

إذا استمر الاشتباه في إصابة مخترقة ، استخدمه طرق مفيدة لتشخيص اختراق جروح البطن : فحص الجرح المشبك ، توسيع الجرح التدريجي ، غسيل الصفاق التشخيصي ، تنظير البطن بالفيديو والتشخيص.

فحص الجرح بالمشابكهي أبسط طريقة ، وإذا تم استخدامها بشكل صحيح ، يمكن أن تقلل بشكل كبير من مدة فحص الجرحى.

تقنية فحص الجرح المشبك : في غرفة العمليات ، بعد معالجة المجال الجراحي ، يتم إدخال مشبك منحني (نوع بيلروث) بعناية في الجرح وإطلاقه من اليد. إذا سقطت الأداة في تجويف البطن دون جهد تحت تأثير كتلتها ، يتم التوصل إلى استنتاج حول طبيعة اختراق الجرح. إذا كانت النتيجة معاكسة ، يتم إنهاء المزيد من البحث عن قناة الجرح بسبب خطر التسبب في ضرر إضافي. في هذه الحالة ، ما يسمى ب التوسع التدريجي(أي مراجعة) جروح جدار البطن. تحت التخدير الموضعي ، يتم تشريح الجرح إلى طبقات ، ويتم تتبع مسار قناة الجرح وتحديد ما إذا كان الصفاق الجداري تالفًا أم لا.

بزل البطنلتحديد طبيعة اختراق الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن ، يتم إجراؤها نادرًا نسبيًا (في 5 ٪ من الجرحى في البطن).

مؤشرات لاستخدام بزل البطن:

• - إصابات متعددة في جدار البطن.
• - توطين الجرح في منطقة أسفل الظهر أو بالقرب من القوس الساحلي ، حيث يكون من الصعب تقنيًا تنفيذ التوسيع التدريجي للجرح ؛
• - في حالة وجود صعوبة في التوسع التدريجي للجرح ، حيث أن مسار قناة الجرح بسبب الانحرافات الأولية والثانوية يمكن أن يكون معقدًا ومتعرجًا ؛
• - مع جروح غير مخترقة من طلقات نارية في البطن ، عند الاشتباه في حدوث تلف في أعضاء البطن حسب نوع "الصدمة الجانبية" (لوحظ في 10٪ من المصابين بأعيرة نارية غير مخترقة في البطن).

تقنية بزل البطن وفقًا لطريقة V.E. زاكوردايف.

تحت التخدير الموضعي في خط الوسط من البطن ، 2-3 سم تحت السرة ، يتم إجراء شق في الجلد والأنسجة تحت الجلد يصل طولها إلى 1.5-2 سم. لاستبعاد نتيجة إيجابية خاطئة ، يتم وضع المشابك على الأوعية النازفة . في الزاوية العلوية من الجرح ، يتم التقاط صفاق الخط الأبيض للبطن بخطاف ذو أسنان واحدة ويتم سحب جدار البطن الأمامي. بعد ذلك ، بزاوية 45-60 درجة ، يتم ثقب جدار البطن بحركات دورانية دقيقة للمبزل (في هذه الحالة ، يتم دفع السبابة للأمام إلى الحافة لمنع إدخال المبزل بعمق بشكل مفرط). بعد إزالة القشرة ، يتم إدخال أنبوب شفاف من البولي فينيل كلوريد بفتحات في نهايته في التجويف البطني. يؤكد تناول الدم من خلال أنبوب أو محتويات الأعضاء المجوفة (محتويات الأمعاء أو الصفراء أو البول) ، وهو أقل شيوعًا ، تشخيص الجرح المخترق في البطن وهو مؤشر على شق البطن. إذا لم يتم إخراج أي شيء من خلال القسطرة ، فسيتم تنفيذه بالتتابع بمساعدة كم مبزل في المراق الأيمن والأيسر ، في كل من المناطق الحرقفية وتجويف الحوض. يتم حقن 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ في هذه المناطق ، وبعد ذلك يتم استنشاق المحلول بواسطة حقنة.

من موانع إجراء بزل البطن وجود ندبة على جدار البطن الأمامي بعد عملية شق البطن التي تم إجراؤها مسبقًا. في مثل هذه الحالات ، هناك طريقة تشخيص بديلة شق البطن(يتم الوصول إلى التجويف البطني لإدخال الأنبوب من خلال شق بطول 4-6 سم يتم إجراؤه بعيدًا عن ندبة ما بعد الجراحة ، عادةً على طول الخط الهلالي أو في المنطقة الحرقفية).

إذا كانت نتيجة بزل البطن أو شق البطني الدقيق مشكوك فيها (الحصول على آثار دم على الأنبوب ، وشفط السائل الوردي بعد الإدخال محلول فيسولوجي) ونفذت غسيل البريتوني التشخيصي. يتم تثبيت الأنبوب الذي يتم إدخاله في الحوض الصغير بشكل مؤقت على الجلد ، ويتم إدخال كمية قياسية (800 مل) من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ في التجويف البطني من خلاله. بعد ذلك ، يتم تمديد الأنبوب عبر المحول بأنبوب شفاف طويل آخر ، ويتم إنزال نهايته الحرة في الوعاء لجمع السائل المتدفق والملاحظة الديناميكية. لتحديد نتائج الغسل التشخيصي لتجويف البطن ، الفحص المجهريالسائل المتدفق: محتوى كريات الدم الحمراء فيه بما يزيد عن 10000 × 1012 / لتر هو مؤشر على شق البطن.

إذا كان من المستحيل استبعاد اختراق جرح البطن بطرق أخرى ، فقم بإجراء ذلك منظار البطنوفي حال عدم استقرار حالة الجرحى أو عدم إمكانية تنفيذه - البطن.

إشارة إلى تنظير البطن التشخيصي عندما يصاب البطن ، من المستحيل استبعاد طبيعته المخترقة. يتم تحديد موانع تنفيذه على أساس حساب مؤشر WHC-EC (الجدول 1 ، 2 من التذييل). بقيمة 6 نقاط أو أكثر ، نظرًا لزيادة خطر حدوث مضاعفات من أنظمة دعم الحياة الرئيسية أثناء تنظير البطن ، يتم إجراء النظام "التقليدي". في الحالات التي تكون فيها قيم مؤشر WHC-EC أقل من 6 نقاط ، يتم إجراء تنظير البطن. مع قيم هذا المؤشر التي تساوي 6 نقاط ، يُنصح بإجراء تنظير البطن باستخدام جراحة شد البطن (تنظير البطن الخالي من الغازات) أو شق البطن "التقليدي".

تتمثل إحدى ميزات المراجعة التنظيرية لتجويف البطن في حالة حدوث إصابات في البطن في إجراء فحص شامل للصفاق الجداري في منطقة توطين جرح جدار البطن ، والذي يسمح في معظم الحالات باستبعاد أو تأكيد طبيعة اختراق الجرح. إذا تم تأكيد ذلك ، فمن الضروري مراجعة أعضاء البطن مع تقييم الضرر واتخاذ قرار إما بإجراء تنظير البطن العلاجي أو التحول إلى شق البطن التقليدي (التحويل). في حالة عدم وجود ضرر ، فإن تنظير البطن التشخيصي مع اختراق الجروح ينتهي بالضرورة بتركيب جهاز تحكم في تجويف الحوض.

فقط إذا كان من المستحيل استبعاد اختراق جرح البطن بهذه الطرق ، فيجوز إجراء فتح البطن التشخيصي (الاستكشافي).

التكتيكات الجراحية لاختراق جروح البطن

المبادئ العامة للعلاج الجراحي لإصابات البطن

الطريقة الرئيسية لعلاج اختراق الجروح في البطن هي تنفيذ التدخل الجراحي - شق البطن. فيما يتعلق بجروح طلقات نارية في البطن ، تسمى الجراحة العلاج الجراحي الأولي لجرح البطن ، و laparotomy هو نهج جراحي لتمكين التدخلات الجراحية المتتابعة على الأعضاء والأنسجة التالفة (على طول قناة الجرح).

التحضير قبل الجراحةيعتمد على الحالة العامةالجريح وطبيعة الاصابة. مدة ما قبل الجراحة العلاج بالتسريبيجب ألا تزيد عن 1.5 - 2 ساعة ، مع استمرار النزيف الداخلي ، تكون شديدة العلاج المضاد للصدمةيجب أن يتم في وقت واحد مع تنفيذ المؤشرات العاجلة.

البطنتجرى تحت التخدير الرغامي مع مرخيات العضلات. المعيار والأكثر ملاءمة هو بضع البطن المتوسط ​​، لأن. لا يسمح فقط بإجراء مراجعة كاملة لأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق ، ولكن أيضًا لإجراء المراحل الرئيسية للتدخل الجراحي. إذا لزم الأمر ، يمكن تمديد الشق في الاتجاهات القريبة أو البعيدة ، أو استكماله بنهج عرضي.

المبدأ الرئيسي للتدخل الجراحي لجرح في البطن مع تلف أعضاء تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق هو توقف عن النزيف في أسرع وقت ممكن. أكثر مصادر النزيف شيوعًا هي تلف الكبد والمساريقي والأوعية الدموية الأخرى والكلى والبنكرياس. إذا تم الكشف عن كمية كبيرة من الدم في تجويف البطن ، يتم إزالتها باستخدام شفط كهربائي في طبق معقم ، ثم يتوقف النزيف ، وبعد إجراء جميع الإصابات داخل البطن وتقييم شدة حالة الجرحى ، يتم اتخاذ القرار بشأن مدى التدخل الجراحي.

العلاج الجراحي للجروح أعضاء متنييشمل إزالة الأجسام الغريبة ، المخلفات ، الجلطات الدموية واستئصال الأنسجة الميتة. لوقف النزيف وخياطة جروح الأعضاء المتني ، يتم استخدام إبر الطعن بخيوط من مادة قابلة للامتصاص (بوليسورب ، فيكريل ، كاتجوت). حواف عيوب طلقات نارية أجهزة جوفاءيتم استئصال (المعدة والأمعاء والمثانة) اقتصاديًا حتى 0.5 سم حول الجرح. علامة على جدوى جدار العضو المجوف هي نزيف مميز من حواف الجرح. يصاحب عدم الامتثال لهذه القاعدة نسبة عالية من فشل الخياطة. تخضع جميع الأورام الدموية لجدار الأعضاء المجوفة لمراجعة إلزامية لاستبعاد الضرر الذي يخترق التجويف. يتم إجراء خياطة الأعضاء المجوفة وتشكيل المفاغرة باستخدام خيوط من صفين: يتم تطبيق الصف الأول من خلال جميع الطبقات بخيط قابل للامتصاص ، والخيوط الثانية - الرمادية المصلية المصنوعة من مادة غير قابلة للامتصاص (برولين ، بولي بروبيلين ، نايلون ، لافسان).

عنصر إلزامي للتدخل الجراحي لإصابات أعضاء البطن غسل تجويف البطنكمية كافية من الحلول (على الأقل 6-8 لتر).

تتم عملية الجرح النافذ في البطن عن طريق أنابيب تجويف البطن الإلزامية من خلال شقوق منفصلة (ثقوب) في جدار البطن. يتم دائمًا تثبيت أحد المصارف في منطقة الحوض ، ويتم إحضار الباقي إلى مواقع الإصابة.

مؤشرات لإدخال السدادات القطنيةفي تجويف البطن مع إصابات في البطن محدودة للغاية:

• - عدم اليقين في موثوقية الإرقاء (يتم تنفيذ سدادة ضيقة) ؛
• - إزالة غير مكتملة للعضو أو عدم القدرة على القضاء على مصدر التهاب الصفاق (تُترك السدادات القطنية من أجل تحديد الحدود عملية معديةمن البطن الحرة).

في بعض الحالات ، لا تعمل المصارف المتبقية في التجويف البطني فقط على التحكم في كمية وطبيعة الإفرازات من تجويف البطن ، ولكن أيضًا لأداء غسيل ما بعد الجراحةتجويف البطن. يشار إلى تنفيذه في الحالات التي فشل فيها الصرف الصحي أثناء العملية في غسل محتويات الدم أو الصفراء أو الأمعاء تمامًا من تجويف البطن ، أو عند إجراء الجراحة على خلفية التهاب الصفاق. في الحالة الأخيرة ، يتم تضمين المطهرات ، والهيبارين ، والأدوية المضادة للإنزيم في تكوين سائل الغسل. يتم إجراء غسيل كسور (عادة 4-6 مرات في اليوم) بكمية كافية من السائل (1000-1200 مل).

خياطة الجرح الجراحيمن جدار البطن الأمامي بعد إجراء شق البطن في طبقات مع تركيب (إذا لزم الأمر) من المصارف في الأنسجة تحت الجلد. إذا تم إجراء شق البطن في ظل ظروف التهاب الصفاق ، وشلل جزئي شديد في الأمعاء ، وأيضًا إذا كان من المتوقع إجراء تعقيم متكرر لتجويف البطن (بما في ذلك مع MCL أو أساليب السيطرة على الضرر) ، فإن الصفاق وداء الصفاق لا يتم خياطتهما ، يتم تطبيق خيوط الجلد فقط.

تلف أوعية الدم الكبيرة في البطن

الأضرار التي تصيب الأوعية الدموية الكبيرة في البطن تحدث في 7-11.0٪ من الجرحى الذين أصيبوا بطلقات نارية مخترقة في البطن. في الوقت نفسه ، في معظم الحالات (90.3٪) ، تتضرر أعضاء البطن بشكل متزامن ، و 75.0٪ من المصابين في البطن يعانون أيضًا من جروح مشتركة من موضع مختلف.

حالة غالبية الجرحى في هذه الفئة (79.8٪) شديدة أو شديدة للغاية ، ويتحدد ذلك من خلال الشدة التشريحية للإصابات وفقدان الدم الحاد. فقط في 14.0٪ من هؤلاء الجرحى لا تزيد عن لتر واحد ، وفي 41.0٪ تتراوح من 1 إلى 2 لتر وفي 45.0٪ من الجرحى تزيد عن 2 - 2.5 لتر.

مع استمرار النزيف داخل البطن وديناميكا الدم غير المستقرة ، يكون المصاب مؤقتًا - حتى 20-30 دقيقة - ضغط الأبهرفي المنطقة تحت الحجاب الحاجز (بالأصابع ، أو tupfer أو المشبك الوعائي) لمنع فقدان الدم الذي لا رجعة فيه (Degiannis E. ، 1997). يتم تنفيذ هذه المناورة عن طريق الوصول من خلال الثرب الأقل بعد تحريك الفص الأيسر للكبد (مع الاختطاف للأعلى والأفقي) وتراجع المعدة إلى الأسفل. يتم سحب نسيج المريء والمريء بالأصابع ، مما يجعل من الممكن ملامسة الشريان الأورطي.

في معظم الحالات ، يكون لقط الشريان الأورطي كافيًا للعثور على مصدر النزيف والقضاء عليه عن طريق وضع مشبك أو خياطة أو سدادة ضيقة (تلف الكبد أو الطحال أو البنكرياس ، إصابة الأوعية المساريقية).

في المراكز المتخصصة متعددة التخصصات للإرقاء المؤقت من سفن كبيرةفي البطن ، يمكن تطبيق طريقة الانسداد المؤقت للأوعية الدموية بواسطة مجسات البالون ذات التصميمات المختلفة بشكل فعال.

وقف النزيف من أوعية البطن الكبيرة(الشريان الأورطي البطني والوريد الأجوف السفلي والأوعية الحرقفية ، الوريد البابي) يتطلب استخدام تقنيات خاصة.

للمراجعة الأبهر البطنيوفروعهاتم تنفيذها دوران الأعضاء الداخلية إلى اليمين: يتم قطع الرباط الطحالي الكلوي ، ثم يتم تشريح الصفاق الجداري (من الثني الطحالي للقولون على طول الحافة الخارجية للقولون الهابط والقولون السيني). هذه التكوينات تقشر بصراحة في الاتجاه الإنسي فوق الكلية اليسرى.

مع هذا النهج خلف الصفاق ، يمكن الوصول إلى الشريان الأورطي البطني بأكمله وفروعه الرئيسية ( الجذع البطني، الشريان المساريقي العلوي ، اليسار الشريان الكلويوالشرايين الحرقفية).

إذا كان الشريان الأورطي مصابًا تحت منطقة تحت الكلى ، فيمكن عندئذٍ تحقيق السيطرة القريبة على النزيف. الوصول عبر الصفاقبعد اختطاف الأمعاء الدقيقة إلى اليمين ، القولون المستعرض لأعلى والقولون النازل إلى اليسار. يتم تشريح الغشاء البريتوني طوليًا فوق الشريان الأورطي مباشرة ، ويتحرك الاثني عشر لأعلى. حد الوصول العلوي - اليسار الوريد الكلويعبور الشريان الأورطي من الأمام.

الولوج إلى تحت الكلوية الوريد الأجوف السفلينفذت بعد دوران الأعضاء الداخلية إلى اليسار: عن طريق تشريح الصفاق الجداري على طول الحافة الخارجية للأعور والقولون الصاعد. ثم يتم تقشيرهم وتراجعهم بشكل إنسي الكلية اليمنىالانثناء الكبدي الأعمى والصاعد والمتحرك للقولون.

إذا لزم الأمر ، الاختيار الوريد الأجوف السفلي الكظرياثنا عشر تعبئة قرحة الأثني عشروفقا لكوشر مع الدوران الداخلي للعفج ورأس البنكرياس ، أو قد يكون من الضروري قطع القص المتوسط ​​وشق الحجاب الحاجز.

تلف الانقسامات فوق الكلوية والرجعية الكبدية للوريد الأجوف السفلي ، وكذلك الأوردة الكبديةيشير إلى أصعب المواقف مع معدل وفيات 69.2٪ ويتم تشخيصه بالنزيف المستمر من الأجزاء الخلفية للكبد ، على الرغم من لقط الرباط الكبدي الاثني عشر ، أي الشريان الكبديوالوريد البابي.

في هذه الحالة ، يشار إلى وقف النزيف بسكاك محكم للجرح من أجل تنفيذ تكتيكات MHL أو "السيطرة على الضرر". إذا كان السدادة غير فعالة ، يتم إجراء التحويل الأذيني ، وهي الطريقة الوحيدة للإرقاء المؤقت للتخلص من الأضرار التي لحقت بالوريد الأجوف السفلي القريب والأوردة الكبدية.

كفاءة و طريقة آمنةالإرقاء المؤقت في حالة حدوث تلف في الوريد الفرجي السفلي الكظري هو له الأوعية الدمويةالانسداد بمسبار ثنائي البالون مع الحفاظ على تدفق الدم ، يتم إدخاله من خلال الوريد الصافن الكبير في الفخذ.

السفن الحرقفيةيتم فحصها من الوصول المباشر عبر الورم الدموي بعد توفير السيطرة القريبة على الإرقاء عن طريق سحب الأمعاء الدقيقة إلى اليمين وتشريح الصفاق فوق تشعب الأبهر.

بعد تعريض الأوعية وإيقاف النزيف مؤقتًا (التثبيط في جميع الأنحاء ، السدادة الضيقة ، فرض عاصبة ومشابك الأوعية الدموية) ، يتم إجراء خياطة للأوعية الدموية (جانبية أو دائرية) ، وفي حالة وجود عيب كبير ، يتم إجراء عملية جراحية باستخدام جهاز أوتوفين أو يتم إجراء بدلة اصطناعية. في حالة عدم وجود إمكانية لاستعادة سلامة وعاء دموي كبير ، يتم إجراء طرف اصطناعي مؤقت أو ربط.

في موقف جراحي صعب (تطور حالة مرضية لدى الجريح ، صعوبات فنية كبيرة) ، وكذلك في تنفيذ تكتيكات MHL أو "السيطرة على الضرر" خلع الملابس مقبولالشريان المساريقي العلوي أسفل منشأ أول فرع للأمعاء الدقيقة ، الوريد الأجوف السفلي في المنطقة تحت الكُلية (تحت التقاء الأوردة الكلوية فيه) ، بالإضافة إلى أحد الروافد الثلاثة الرئيسية للوريد البابي (العلوي أو الأوردة المساريقية السفلية والطحال). في حالة ربط الشريان الكبدي أو الأوعية المساريقية الكبيرة ، قد تكون هناك حاجة لعملية شق البطن المخطط لها (يفضل تنظير البطن بالفيديو) كعملية "نظرة ثانية" للتحكم في حالة مناطق نقص تروية أعضاء البطن. إذا كان من المستحيل استعادة الشريان الأورطي البطني ، شائع أو خارجي الشريان الحرقفي، الوريد البابي ، يتم إجراء بدلة وعائية مؤقتة بالضرورة.

لا يتوافق ربط الوريد الأجوف السفلي في المنطقة الكظرية فوق ملتقى الأوردة الكلوية (وكذلك ربط الشريان الأورطي) مع الحياة. وكقاعدة عامة لا يترتب على ربط أحد الأوردة الكبدية نتائج سلبية.

حسب تجربتنا في علاج 206 جريح مع تلف 275 أوعية دموية كبيرة في البطن معدل الوفياتبلغت 58.7٪ ، بما في ذلك. أكثر من نصف الجرحى (59.0٪) ماتوا بسبب نزيف الدم خلال العملية وخلال يوم واحد. بعدها. شخصية تدخل جراحيعلى الأوعية كان على النحو التالي: في 45.8 ٪ من الجرحى ، تم إجراء ربط الأوعية أو السداد الضيق للجرح ؛ تم تحقيق استعادة سالكية الأوعية الدموية في 28.8٪ من الحالات (خياطة جانبية - 11.5٪ ، خياطة دائرية - 10.1٪ ، رأب الأوعية الدموية - 7.2٪). واحد من الطرق الواعدة للإرقاء المؤقت أثناء العملية هي انسداد البالون داخل الأنف .

وبسبب خطورة حالة الجرحى واستمرار النزيف الغزير أثناء العملية ، اقتصرت العملية في ربع حالات التدخل (25.4٪) على محاولات وقف النزيف مؤقتًا مع ظهور الوفاة على الطاولة. 92.0٪ من الجرحى الذين نجوا بعد الجراحة طوروا مضاعفات خطيرة ، بما في ذلك. في 18٪ من الحالات التي تتطلب شق البطن.

تلف الكبد

تحدث إصابات الكبد لدى 22.4٪ من المصابين بجروح مخترقة بطلق ناري في البطن.

يعتمد حجم العلاج الجراحي لجرح الكبد على درجة تلفه. هناك طريقة لتقليل شدة النزيف من جرح الكبد بشكل مؤقت (لمدة تصل إلى 20 دقيقة) لقط الرباط الكبدي الاثني عشر باستخدام عاصبة أو مشبك وعائي.

في الحالات الحرجة مع تلف الكبد الواسع لغرض الإرقاء ، يتم استخدام ضغط مؤقت للكبد أو سدادة ضيقة أو تثبيت الكبد (1.7٪) - خياطة الكبد في الحجاب الحاجز (إذا كان مصدر النزيف هو تمزقات متعددة على سطحه الحجابي) .

مع الجروح السطحية الصغيرة الحجم بدون علامات نزيف ، لا يتم إجراء خياطة الكبد (13.8٪). تُخاط جروح الكبد النازفة الصغيرة بخيوط على شكل حرف U مصنوعة من مادة قابلة للامتصاص (84.5٪) مع حشو الجرح بخيط أكبر الثربعلى الساق.

مع تلف كبير للعضو ، يتم إجراء استئصال غير نمطي للكبد (9.5٪). في هذه الحالة ، يلزم تخفيف الضغط الخارجي على القناة الصفراوية (فغر المرارة أو فغر المرارة).

لأضرار طفيفة المرارةبعد العلاج الجراحي للجرح ، يتم خياطة العيب وإجراء فغر المرارة. في حالة حدوث تلف كبير ، يُشار إلى استئصال المرارة ، ومع ما يصاحب ذلك من تلف في الكبد ، فإن تصريف القناة الصفراوية من خلال جذع القناة الكيسية ضروري.

في حالة حدوث ضرر القناة الصفراوية خارج الكبديتم تحديد التكتيكات الجراحية من خلال مدى الإصابة ووجود تلف في أعضاء البطن الأخرى. مع وجود جرح هامشي في الكبد ، يكفي إجراء تصريف خارجي للقناة من خلال الجرح. مع الانقطاع الكامل للقناة الصفراوية الشائعة ، خاصة في حالة تلف أعضاء البطن الأخرى والصدمات المصاحبة الشديدة ، يتم تطبيق فغر نهاية الكبد كجزء من تكتيكات MHL ("التحكم في الضرر"). في حالة الإصابة المعزولة والحالة المستقرة للجرح الكبدي الكبدي المصحوب بانقطاع كامل ، يُفضل استعادة مرور الصفراء إلى الأمعاء بفرض مفاغرة هضمية مع حلقة من الأمعاء الدقيقة متوقفة وفقًا لرو على الصرف الغاطس.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابة الكبد- نزيف ثانوي ، خراجات داخل البطن (1–9٪) ، ناسور صفراوي (3-10٪) ، كيسات الكبد ، الهيموبيليا والتهاب الصفاق الصفراوي.

أخطاء في العلاج الجراحي لإصابات الكبد: الفشل في إجراء الإرقاء المؤقت السريع في حالة النزيف الغزير من جرح الكبد عن طريق ضغط الأنسجة الكبدية حول الجرح (والرباط الكبدي الاثني عشر) ؛ يحاول وقف النزيف من عمق قناة الجرح عن طريق خياطة فتحات المدخل (والمخرج).

تصل نسبة الموت في جروح الكبد إلى 12٪.

اضرار الطحال

تحدث إصابات الطحال لدى 6.5٪ من المصابين بعيارات ناريّة مخترقة في البطن. تضرر الطحال في جروح الطلقات كقاعدة عامة مؤشرا على (97.0٪). عند تشريح الطحال وتطبيق المشبك على عنيق الطحال ، فمن الضروري تجنب تلف ذيل البنكرياس.

في حالات نادرة من التلف السطحي للكبسولة أو انفصال أربطة الطحال ، يمكن خياطتها (بخيوط على شكل حرف U ، مع وجود خيط من الثرب على الساق) أو استخدام الطرق الفيزيائية للإرقاء (3.0٪) .

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الطحال- نزيف ثانوي وخراجات في الفراغ الأيسر تحت الحجاب الحاجز (5٪). لا يصاحب استئصال الطحال في الجرحى الأكبر من 20 عامًا نقص المناعة الشديد.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الطحال: إفرازات خشنة من الطحال مع تلف الأنسجة المحيطة - من الخطورة بشكل خاص تلف ذيل البنكرياس وقاع المعدة ؛ محاولات غير عقلانية لإنقاذ الطحال المتضرر.

نسبة الموت في جروح الطحال تصل إلى 10٪.

تلف البنكرياس.

تحدث إصابات البنكرياس في 5.7٪ من المصابين بجروح مخترقة بطلقات نارية في البطن ، وكقاعدة عامة ، تترافق مع تلف الأعضاء المحيطة بمنطقة البنكرياس الاثني عشر.

مع الجروح السطحية غير النزفية (الشظية عادة) في الغدة ، لا يلزم الخياطة (71.3٪). يتم إيقاف النزيف من الجروح الصغيرة في البنكرياس عن طريق تخثر الدم أو بالخياطة (22.8٪). في مثل هذه الحالات ، يكفي تصريف تجويف كيس الحشو بأنبوب يمتد على طول الحافة السفلية للغدة من الرأس إلى الذيل ويتم إزالته خلف الصفاق تحت الانثناء الطحالي للقولون إلى الجدار الجانبي الأيسر البطن (يتم استخدام شق صغير في الصفاق على طول الطية الانتقالية عند الثني الطحالي للقولون لتمرير أنبوب التصريف). الأمعاء البنت).

مع تمزق كامل للبنكرياس بعيدًا عن مرور الأوعية المساريقية العلوية ، يمكن إجراء استئصال الجزء التالف من الجسم وذيل البنكرياس ، عادةً مع الطحال (5.9٪). في الوقت نفسه ، غالبًا ما يؤدي هذا الحجم من الجراحة ، خاصةً عند إصابة أعضاء أخرى في البطن ، مع طبيعة مشتركة للإصابة في ظروف فقدان الدم بشكل كبير ، إلى الوفاة. لذلك ، في حالة الإصابة الشديدة للغدة ، فمن المنطقي إجراء خياطة (أو سدادة ضيقة) لأوعية النزف ، إذا أمكن ، خياطة النهايتين البعيدة والقريبة لقناة Wirsung التالفة مع تصريف مناسب للكيس الثري. على الرغم من حتمية التهاب البنكرياس اللاحق للصدمة والنخر واحتجاز مناطق البنكرياس وتشكيل ناسور البنكرياس ، فإن نتائج العلاج في مثل هؤلاء الجرحى تكون أكثر ملاءمة.

مع وجود جروح واسعة في رأس البنكرياس ، يمكن استئصالها عن طريق فغر البنكرياس الصائغي مع إغلاق حلقة الأمعاء الدقيقة وفقًا لرو ، ولكن غالبًا ما يتم إجراء تدخل أقل صدمة: خياطة أو سدادة ضيقة لأوعية نزيف الغدة والتخيف باستخدام خياطة الرباط المعدي القولوني حتى أطراف الجرح الجراحي.

أثناء العمليات الجراحية لإصابات البنكرياس (بغض النظر عن مدى الضرر) ، يجب اختراق الأنسجة المجاورة للبنكرياس بمحلول 0.25 ٪ من نوفوكايين مع الأدوية المضادة للأنزيم (كونتريكال ، جوردوكس ، تراسيلول) ، ويجب إكمال التدخل مع تصريف الثؤر. كيس ، تنبيب أنفي معدي معوي وتفريغ فغر المرارة.

في فترة ما بعد الجراحة ، من الضروري استخدام مثبطات إفراز الغدة (ساندوستاتين أو أوكتريوتيد) ومثبطات إنزيماتها (كونتريكال) ، والمضادات الحيوية الموجهة (أباكتال ، ميترونيدازول)

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابة البنكرياس- تكوين ناسور البنكرياس (6٪) وخراجات داخل البطن (5٪) ، التهاب البنكرياس التالي للرضح ، الفلغمون خلف الصفاق ، نزيف تآكل ، تكوين أكياس البنكرياس الكاذبة.

أخطاء في العلاج الجراحي لإصابات البنكرياس: الفشل في مراجعة ورم دموي خلف الصفاق في إسقاط البنكرياس ، والفشل في مراجعة البنكرياس في وجود البقع الصفراوية تحت الصفاق الجداري ؛ الصرف غير السليم لمنطقة تلف البنكرياس ؛ محاولات لإجراء إعادة بناء واسعة النطاق للغدة المتضررة في حالة خطيرة للغاية للجرحى ؛ عدم الاستخدام في فترة ما بعد الجراحة من ساندوستاتين (أوكتريوتيد).

معدل الوفيات في إصابات البنكرياس 24٪.

ضرر معدي

تحدث إصابات المعدة في 13.6٪ من الجرحى مع جروح مخترقة بطلقات نارية في البطن ، وكقاعدة عامة ، تترافق مع تلف الأعضاء الأخرى. عن أي إصابة في المعدة يجب فتح تجويف الثرب الصغير وتفتيشه حتى لا يفوتك أي ضرر الجدار الخلفيمعدة. يجب استئصال جروح المعدة بأعيرة نارية باعتدال ، وتأكد من ربط الأوعية الدموية النازفة. يتم خياطة عيب جدار المعدة بخياطة من صفين في الاتجاه العرضي ، خاصة في قسم المخرج (لمنع التضيق). بسبب وفرة إمدادات الدم ، تلتئم جروح المعدة بشكل جيد. في حالات نادرة ، مع تلف كبير في العضو ، يتم إجراء استئصال هامشي غير نمطي (1.5٪).

تنتهي عملية جراحات المعدة بالتقديم الإلزامي أنبوب تنظير المعدة عبر الأنفلغرض تخفيف الضغط في غضون 3-5 أيام ، يتم إدخال مسبار للتغذية المعوية المبكرة في الأمعاء الدقيقة.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات المعدة- نزيف ، فشل الخيط وتشكيل خراجات داخل البطن ، التهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح المعدة: عرض الأضرار التي لحقت الجدار الخلفي للمعدة. غير كافٍ التنضيرجروح جدار المعدة ، مما يؤدي إلى فشل خياطة الجروح ؛ إرقاء رديء الجودة ، مصحوب بنزيف في المعدة في فترة ما بعد الجراحة ؛ عدم تصريف المعدة بالمسبار.

نسبة الوفيات في الجروح المعدية 6٪.

الأضرار التي لحقت DUODENUM

تحدث إصابات الاثني عشر عند 4.8٪ من المصابين بأعيرة نارية مخترقة في البطن وفي 90٪ من الحالات مصحوبة بأضرار في أعضاء أخرى. يصعب تشخيص إصابات الجزء خلف الصفاق من الأمعاء (لم يتم التعرف عليها في 6 ٪ من الحالات). مؤشرات التعبئة الإلزامية ومراجعة الاثني عشر هي ورم دموي خلف الصفاق في إسقاط الأمعاء ، ووجود الصفراء والغاز في ورم دموي أو في تجويف البطن الحر.

تُخاط الجروح على الجدار الأمامي من الاثني عشر بخياطة من صفين في الاتجاه العرضي (70٪ من جميع عمليات جروح الاثني عشر). للقضاء على الأضرار التي لحقت بالجزء خلف الصفاق من الاثني عشر ، يتم تحريك الأمعاء وفقًا لكوشر (الجزء الأفقي النازل من الأمعاء) أو يتم قطع الرباط Treitz (الأمعاء الطرفية). يتم خياطة فتحة الجرح في الأمعاء بخياطة صف مزدوج ، ويتم تصريف مساحة خلف الصفاق بأنبوب. مع أي خياطة لجروح الاثني عشر ، يتم إجراء تخفيف الضغط باستخدام مسبار أنفي معدي وعشري بالضرورة (لمدة 5-6 أيام) ، يتم إدخال مسبار في الأمعاء الدقيقة للتغذية المعوية المبكرة.

مع تضيق وتشوه واضح للأمعاء نتيجة خياطة الجرح (أكثر من نصف المحيط) ، فإن العملية المختارة هي إيقاف (تحويل) الاثني عشر عن طريق خياطة وصفاق الجزء الخارج من المعدة ، باستخدام المجازة المعدية المعوية.

مع تلف شديد في الأمعاء البعيدة لحليمة فاتر ، يتم إجراء التدخل التالي: يتم تطبيق مفاغرة بين النهاية القريبة من الاثني عشر وحلقة الأمعاء الدقيقة ، والتي يتم إيقافها وفقًا لـ Roux ، النهاية البعيدةتم إسكات الاثني عشر. لمنع فشل الخيط ، يتم أيضًا فصل الاثني عشر عن طريق خياطة قسم مخرج المعدة.

بالنظر إلى أن إصابات الاثني عشر تحدث غالبًا في وقت واحد مع تلف البنكرياس ، يتم تحديد التكتيكات الجراحية لهذه الإصابات بناءً على خصائص وطبيعة الضرر الذي يصيب كلا العضوين. في حالة الإصابة الشديدة في الاثني عشر ورأس البنكرياس والقناة الصفراوية المشتركة ، يتم إجراء استئصال البنكرياس الاثني عشر أو (في حالة الجرحى الشديدة الخطورة) يتم تنفيذ تكتيكات MHL. في سياق التدخل الأول ، يتم فقط الإرقاء ومنع تسرب محتويات الأعضاء المجوفة إلى تجويف البطن الحر: خياطة جدار الاثني عشر ، والتصريف الخارجي للقنوات الصفراوية والبنكرياس. بعد استقرار حالة الجرحى ، يتم إجراء شق البطن واستئصال البنكرياس الاثني عشر.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابة الاثني عشر- نزيف معدي اثني عشر ، فشل الخيط مع تكوين ناسور الاثني عشر وخراجات داخل البطن ، التهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الاثني عشر: الفشل في مراجعة ورم دموي خلف الصفاق في إسقاط الأمعاء ، والفشل في مراجعة الاثني عشر مع بقع الصفراء تحت الصفاق الجداري ؛ عدم تصريف منطقة تلف الأمعاء في الحيز خلف الصفاق والفشل في تمرير المسبار إلى الأمعاء الدقيقة للتغذية المعوية ؛ تكتيكات جراحية غير عقلانية لإلحاق أضرار جسيمة بالأمعاء.

تصل نسبة الموت في جروح الاثني عشر إلى 30٪.

تلف الأمعاء الصغيرة

تضرر الأمعاء الدقيقة يصيب 56.4٪ من المصابين بأعيرة نارية مخترقة في البطن.

بالنسبة لجروح الأمعاء الدقيقة ، يتم استخدام إغلاق الجرح (45.0٪) أو استئصال جزء من الأمعاء (55.0٪). يمكن خياطة الجرح في حالة وجود جرح واحد أو أكثر يقع على مسافة كبيرة من بعضها البعض ، عندما لا يتجاوز حجمها نصف دائرة الأمعاء. يتم خياطة جرح الأمعاء بعد الاستئصال الاقتصادي للحواف في الاتجاه العرضي بخياطة من صفين.

يشار إلى استئصال الأمعاء الدقيقة لعيوب في جدارها أكثر من نصف دائرة ؛ سحق وكدمات الأمعاء مع انتهاك صلاحية الجدار ؛ انفصال وتمزق المساريق مع ضعف إمدادات الدم ؛ جروح متعددة تقع في منطقة محدودة. يعتبر فرض المفاغرة الأولية بعد استئصال الأمعاء الدقيقة مقبولاً في حالة عدم وجود التهاب الصفاق ، وكذلك بعد الاستئصال العالي الصائمعندما يكون الخطر على حياة الجريح من تكوين ناسور الأمعاء الدقيقة أعلى من خطر فشل خياطة الجرح التفاغري. هناك احتمال كبير لفشل المفاغرة في منطقة ضعف إمداد الدم - القسم النهائي الامعاء الغليظة 5-20 سم قريبة من الزاوية اللفائفي القصري. يتم تحديد طريقة استعادة سالكية الأمعاء (المفاغرة من النهاية إلى النهاية - 42.0٪ أو جنبًا إلى جنب - 55.2٪) بالاختيار. ومع ذلك ، بالنسبة للجراحين الذين ليس لديهم خبرة عملية كبيرة ، يفضل مفاغرة من جانب إلى جانب ، والتي تقل احتمالية أن تكون مصحوبة بفشل الخيط.

في حالات التهاب الصفاق المنتشر في المرحلة السامة أو النهائية ، لا يتم فرض المفاغرة ، ويتم إخراج النهايات الواردة والمخرج من الأمعاء الدقيقة إلى جدار البطن على شكل ناسور (2.8٪).

أهم عنصر في العملية هو تنبيب الأمعاء الدقيقة. مؤشرات لتنفيذه هي:

• - تعدد طبيعة جرح الأمعاء.
• - أضرار جسيمة في المساريق ؛
• - ظواهر واضحة من التهاب الصفاق مع شلل جزئي في الأمعاء.

يتم إعطاء الأفضلية للتنبيب الأنفي المعدي المعوي ، إذا كان ذلك مستحيلًا ، يتم إجراء مسبار معوي من خلال فغر المعدة أو فغر الأمعاء أو فغر الأمعاء.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الأمعاء الدقيقة- فشل الغرز ، حاد ، تضيق في مفاغرة الأمعاء مع انتهاك الممر ، تكوين خراجات داخل البطن ، التهاب الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح الأمعاء الدقيقة: عدم الكشف عن الجروح المعوية وخاصة في منطقة المساريق. العلاج الجراحي غير الكافي للجروح الناتجة عن طلقات نارية في جدار الأمعاء أثناء خياطةها ؛ تشكيل مفاغرة في اللفائفي النهائي ، مما يؤدي إلى فشل خياطة ؛ خياطة عدة جروح متقاربة مع تشوه الأمعاء بدلاً من استئصال جزء من الأمعاء ؛ الفشل في إجراء التنبيب الأنفي المعدي المعوي في وجود التهاب الصفاق. خياطة طبقة تلو الأخرى لجدار البطن مع شلل جزئي شديد في الأمعاء ، والذي يصاحبه متلازمة الحيز البطني.

تصل نسبة الوفيات في جروح الأمعاء الدقيقة إلى 14٪.

تلف القولون

وتحدث إصابات القولون لدى 52.7٪ من الجرحى نتيجة لإختراق أعيرة نارية في البطن.

إغلاق جرح القولون بخياطة من صفين (22.0٪) مقبول فقط إذا كان صغيرًا (حتى 1/3 من محيط الأمعاء) ، الجراحة المبكرة (حتى 6 ساعات بعد الإصابة) ، دون فقد الدم بشكل كبير ، التهاب الصفاق ، والأضرار التي لحقت بأعضاء البطن الأخرى والإصابة الشديدة المصاحبة. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن ما يصل إلى 40٪ من عمليات خياطة جروح القولون تكون مصحوبة بفشل في خياطة الجروح.

في حالة عدم وجود هذه الشروط ، يتم إجراء إما إزالة الجزء التالف المتحرك من الأمعاء على شكل فتحة شرج غير طبيعية مزدوجة الماسورة ، أو استئصاله وتشكيل فتحة الشرج غير الطبيعية أحادية الماسورة (50.4٪).

في الحالة الأخيرة ، يتم إخفاء نهاية إفرازات الأمعاء وفقًا لهارتمان أو (مع التهاب الصفاق) يتم عرضها على جدار البطن على شكل ناسور القولون.

عند إصابة الحافة الحرة لأجزاء القولون الموجودة داخل الصفاق (إذا كان هناك شك بشأن نتيجة الخيط أو حجم عيب الجرح الكبير - ما يصل إلى نصف محيط الأمعاء) ، فمن الممكن إجراء عملية زيادة الصفاق الأمعاء مع خياطة الجرح (21.7٪). تقنية خارج الصفاقيتكون في الإزالة المؤقتة لحلقة تالفة من القولون في شق جدار البطن ، والذي يتم تخييطه حتى يصل إلى صفاق. يتم حشو الجرح الجلدي بشكل فضفاض بضمادات مرهم. في حالة دورة ما بعد الجراحة الناجحة ، بعد 8-10 أيام ، يمكن غمر الحلقة المعوية في تجويف البطن أو يتم خياطة الجرح الجلدي ببساطة. مع تطور إفلاس الغرز المعوية ، يتشكل ناسور القولون.

في حالة الجروح الواسعة في النصف الأيمن من القولون ، يتم إجراء استئصال النصف الأيمن (5.9٪). لا يمكن فرض مفاغرة اللفائفي المستعرض إلا في حالة عدم وجود التهاب الصفاق وديناميكا الدم المستقرة ؛ في حالات أخرى ، تنتهي العملية بإزالة فغر اللفائفي النهائي.

تنتهي عملية الأمعاء الغليظة بوجوبها تخفيف الضغطعن طريق شد (شد) فتحة الشرج أو بواسطة مسبار القولون الذي يتم إدخاله عبر المستقيم ، إذا أصيب النصف الأيسر من القولون ، يتم تمريره عبر خط الدرز.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات القولون- فشل الغرز ، تكوين خراجات داخل البطن ، التهاب الصفاق ، الفلغمون خلف الصفاق.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح القولون: عدم الكشف عن جروح الأمعاء ، وخاصة في منطقة المساريقي أو المناطق الواقعة خلف الصفاق ؛ العلاج الجراحي غير الكافي لجروح جدار الأمعاء ، مما يؤدي إلى فشل الخيط في حالة خياطة الأمعاء أو "فشل" فغر القولون ؛ تكتيكات جراحية غير صحيحة لمحاولة خياطة الجروح الشديدة في الأمعاء أو فرض مفاغرة القولون في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية.

تصل نسبة الموت في جروح الأمعاء الغليظة إلى 20٪.

ضرر في المستقيم

إصابة المستقيم تحدث بنسبة 5.2٪ من الجرحى المخترقة بطلق ناري في البطن.

جروح صغيرة قسم داخل الصفاقيتم خياطة المستقيم بخياطة صف مزدوج (7.1٪) ، ثم يتم تثبيت فتحة الشرج غير الطبيعية ذات الماسورة المزدوجة على القولون السيني.

مع وجود جروح واسعة في المستقيم ، يتم استئصال منطقة غير قابلة للحياة ويتم إخراج الطرف الأمامي من الأمعاء إلى جدار البطن الأمامي على شكل فتحة شرج غير طبيعية ذات ماسورة واحدة. يتم خياطة طرف المخرج بإحكام (عملية هارتمان).

عند الإصابة منطقة خارج الصفاقيتم إجراء جراحة المستقيم على مرحلتين. في البداية ، يتم تثبيت فتحة الشرج غير الطبيعية ذات الماسورة المزدوجة على القولون السيني. بعد ذلك يتم غسل الجزء المختطف من المستقيم بمحلول مطهرمن براز. في المرحلة الثانية ، يتم فتح مساحة المستقيم عن طريق الوصول العجاني. يتم خياطة ثقب الجرح في جدار الأمعاء إن أمكن ، ويتم استعادة العضلة العاصرة عند تلفها. الصرف الفعال لمساحة المستقيم إلزامي.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات المستقيم- فشل اللحامات ، وتشكيل خراجات داخل البطن وداخل الحوض ، والتهاب الصفاق ، والفلغمون خلف الصفاق وداخل الحوض.

أخطاء في العلاج الجراحي لجروح المستقيم: عدم كفاية العلاج الجراحي لجروح جدار الأمعاء ، مما يؤدي إلى فشل الخيط في حالة خياطة الأمعاء. رفض تكوين فتحة الشرج غير الطبيعية ؛ أساليب جراحية غير صحيحة مع محاولة خياطة الجروح الواسعة في الأمعاء وفرض مفاغرة القولون والمستقيم على الأمعاء غير المستعدة ؛ الصرف غير الفعال لمساحة المستقيم.

نسبة الوفيات في جروح المستقيم 14٪.

تلف الكلى والحالب

تلف الكلى 11.9٪ من المصابين بطلق ناري مخترق في البطن.

الوصول الجراحي إلى الكلى المتضررة هو فقط متوسط ​​شق البطن . يتم الكشف عن الكلى عن طريق تشريح الصفاق الجداري وفقًا لماتوكس وتحويل القولون إلى اليمين أو اليسار ، على التوالي.

جروح سطحية في الكلى لا تخترق جهاز الحوض. يتم خياطةمادة خياطة قابلة للامتصاص (15.9٪).

مع وجود جروح أكثر خطورة (اختراق في نظام الحوض) ، خاصةً في حالة تلف نقير الكلى ، إصابة أوعية الكلى ، استئصال الكلية (77,0%).

صهصهقبل أن يتم إجراؤها ، من الضروري التأكد من وجود كلية ثانية!عندما يصاب عمود الكلى ، في حالة عدم وجود إصابات خطيرة للأعضاء الأخرى وحالة الجرحى مستقرة ، يمكن إجراء عملية الحفاظ على الأعضاء - استئصال قطب الكلى (7.1 ٪) ، والتي تستكمل بالضرورة عن طريق فغر الكلية أو الحويضة.

إصابة الحالبتحدث في 1.7٪ من الجرحى الذين يعانون من جروح مخترقة بطلقات نارية في البطن ، ولكن غالبًا ما يتم تشخيصها متأخرًا - بالفعل من خلال حقيقة ظهور البول في التصريف المتبقي في التجويف البطني (ينجذب الانتباه إلى حالة غير عادية عدد كبير منقابل للفصل).

في حالة تلف الحالب ، خياطة الجانب(حتى 1/3 الدائرة) عيب أو استئصال الحواف التالفة ومفاغرة على قسطرة الحالب(دعامة). مع حدوث أضرار جسيمة في الحالب ، يتم إجراء إما إزالة الطرف المركزي للحالب لجدار البطن ، أو خياطة دائرية على قسطرة الحالب (الدعامة) مع تفريغ الكلية أو فغر الحويضة ، أو استئصال الكلية.

الأكثر شيوعا مضاعفات إصابات الكلى والحالب- نزيف ، فشل الخيط مع تكون خطوط بولية ، فلغمون خلف الصفاق ، ناسور بول ، التهاب الحويضة والكلية.

أخطاء في العلاج الجراحي لإصابات الكلى والحالب: فشل في مراجعة الكلى مع وجود ورم دموي في منطقتها. مراجعة غير صحيحة للكلية من خلال مساريق الأمعاء أو بدون سيطرة مسبقة على النزيف الأوعية الكلوية؛ الصرف غير الفعال للفضاء المحيطي ؛ التشخيص المتأخر لإصابة الحالب. التعبئة المفرطة أثناء خياطة الحالب التالف ، مما يؤدي إلى تضيقه.

تصل نسبة الموت في جروح الكلى إلى 17٪.

التشخيص والعلاج الجراحي لإصابات البطن المغلقة

تحدث إصابات البطن المغلقة في حوادث السيارات ، والسقوط من ارتفاع ، وضغط الجذع بالأشياء الثقيلة ، وشظايا الهياكل. يكون التعرف على الإصابات داخل البطن أمرًا صعبًا بشكل خاص عندما يكون هناك مزيج من إصابة مغلقة في البطن مع تلف في الجمجمة والصدر والعمود الفقري والحوض. مع ما يصاحب ذلك من إصابات دماغية رضحية شديدة ، أعراض كلاسيكية البطن الحادملثمين بأعراض عصبية دماغية وبؤرية. على العكس من ذلك ، فإن الصورة السريرية ، التي تشبه أعراض تلف الأعضاء الداخلية للبطن ، يمكن أن تثيرها كسور في الأضلاع ، ورم دموي خلف الصفاق في كسور الحوض والعمود الفقري.

إصابة مغلقة في البطن مصحوبة بأضرار أعضاء متني، وكذلك الأوعية الدموية في البطن (في كثير من الأحيان مع تمزق المساريق) ، يتجلى في أعراض فقدان الدم الحاد: شحوب الجلد والأغشية المخاطية ، وانخفاض تدريجي في ضغط الدم ، وزيادة في معدل ضربات القلب و زيادة في معدل التنفس. عادة ما تكون الأعراض الموضعية الناتجة عن النزيف داخل البطن (توتر عضلات جدار البطن والأعراض البريتونية) خفيفة. في مثل هذه الحالات ، فإن أهم العلامات السريرية هي بلادة صوت الإيقاع في جانبي البطن ، وضعف ضجيج التمعج المعوي.

ضرر مغلق أجهزة جوفاءيؤدي سريعًا إلى تطور التهاب الصفاق ، وعلاماته الرئيسية في البطن ، وجفاف اللسان ، والعطش ، وملامح الوجه المدببة ، وعدم انتظام دقات القلب ، ونوع التنفس في الصدر ، وتوتر العضلات في جدار البطن الأمامي ، وآلام شديدة واسعة الانتشار عند ملامسة الجسد. البطن أعراض إيجابيةتهيج الغشاء البريتوني ، وغياب ضوضاء التمعج المعوي. تنشأ صعوبات تشخيصية كبيرة في حالات التمزقات المغلقة للمقاطع الموجودة خلف الصفاق من القولون والاثني عشر والبنكرياس. يتم محو الصورة السريرية في هذه الحالة في البداية ولا تظهر إلا بعد حدوث مضاعفات خطيرة (الفلغمون خلف الصفاق ، التهاب الصفاق ، انسداد الأمعاء الديناميكي).

تلف مغلق كليةيصاحبها ألم في النصف المقابل من منطقة البطن والقطني مع تشعيع المنطقة الأربية. الأعراض الدائمة في مثل هذه الحالات هي بيلة كبيرة وبيلة ​​دقيقة ، والتي قد تكون غائبة إذا انفصلت عنيق الأوعية الدموية عن الكلى أو تمزق الحالب.

قد تترافق صدمة البطن المغلقة مع تمزق تحت المحفظة في الكبد والطحال. في هذه الحالات ، قد يبدأ النزيف في التجويف البطني بعد فترة طويلة (تصل إلى 2-3 أسابيع أو أكثر) بعد الإصابة نتيجة تمزق كبسولة العضو من ضغط الورم الدموي المتكون تحتها (مرحلتان) تمزق الكبد والطحال).

في جميع الحالات ، يجب أن يشمل فحص الصدمة البطنية المشتبه بها فحص المستقيم الرقمي(أنت ظاهرة تدلي الجدار الأمامي للمستقيم ، وجود الدم في تجويفه) ، إلىانحراف المثانة(في حالة عدم التبول المستقل) مع دراسة البول عن محتوى خلايا الدم الحمراء.

الفحص بالموجات فوق الصوتية التقريبي يسمح لك البطن بتحديد الهيموبريتون بسرعة وموثوقية ، ويمكن تكرارها عدة مرات أثناء الملاحظة الديناميكية. تشمل عيوب الطريقة حساسيتها المنخفضة في حالة تلف الأعضاء المجوفة ، وعدم موضوعية تقييم النتائج المحددة. يتم فحص البطن لمعرفة السوائل من خلالها المراق الأيمن(مساحة موريسون) ، المراق الأيسر (حول الطحال) والحوض الصغير. يساعد الفحص بالموجات فوق الصوتية الجراح على تحديد دواعي إجراء شق البطن في الجرحى المصابين بصدمات في البطن وديناميكا الدم غير المستقرة. ينتج عن الموجات فوق الصوتية السلبية عدم وجود علامات سريرية ضرر مغلقالأعضاء الداخلية للبطن وديناميكا الدم المستقرة هي الأساس لرفض المزيد من التشخيصات (إذا لزم الأمر ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية مرة أخرى). في جميع الحالات الأخرى نتيجة الموجات فوق الصوتية السلبية لا تستبعد وجود تلف في أعضاء البطنالأمر الذي يتطلب استخدام طرق بحث أخرى.

الاشعة المقطعية مع إصابات في البطن لها عدد من القيود:

• - لا يتم إجراؤها في الجرح غير المستقر ديناميكيًا ؛
• - لديه خصوصية منخفضة في إصابات الأعضاء المجوفة ؛
• - يتطلب استخدام التباين لتوضيح طبيعة الأضرار التي لحقت بأعضاء متني ؛
• - وجود ذاتية في التقييم السريع للنتائج المحددة ؛
• - من الصعب إعادة استخدامها أثناء الملاحظة الديناميكية.

عدم وجود إصابات مكشوفة لأعضاء البطن في التصوير المقطعي المحوسب ليس أساسًا لاستبعاد 100٪ من تشخيص إصابات البطن!

ا الطريقة الرئيسية التشخيصات الآليةإصابة مغلقة في البطن هي بزل البطن. تقنية تنفيذه هي نفسها بالنسبة لجروح البطن. الميزة الوحيدة هي أنه في حالة وجود إصابات مشتركة في البطن والحوض مع كسر في عظام نصف الدائرة الأمامي ، يتم إجراء بزل البطن عند نقطة 2 سم فوق السرة لمنع القمع من المرور عبر ورم دموي قبل الصفاق والحصول على نتيجة إيجابية خاطئة.

يمكن أيضًا استكمال بزل البطن الذي يتم إجراؤه لتشخيص إصابة مغلقة في البطن في الحالات المشكوك فيها. غسيل تشخيصي لتجويف البطننظرًا لتشخيص الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في إصابة مغلقة بالبطن ، فليس وجود الدم في تجويف البطن هو المهم ، ولكن كميته. مستوى عتبة كريات الدم الحمراء أثناء غسل البريتوني التشخيصي ليس 10000 × 10 12 ، كما هو الحال في الجروح ، ولكن 100000 × 10. 12

يمكن تفسير وجود كمية صغيرة من الدم في تجويف البطن مع إصابة مغلقة عن طريق تمزق القصور الذاتي في الصفاق ، وتعرق ورم دموي خلف الصفاق في كسور الحوض. تلطيخ الدم الشديد للسائل المتدفق (محتوى خلايا الدم الحمراء في سائل الغسيل هو أكثر من 750.000 × 1012 علامة على تراكم كمية كبيرة من الدم في التجويف البطني ويعتبر أساس إجراء شق البطن). عندما يكون محتوى كريات الدم الحمراء في سائل الغسيل من 100.000 × 10 12 إلى 750.000 × 10 12 ، يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي والعلاجي.

العلاج الجراحي لإصابات الأعضاء الداخلية مع إصابات البطن المغلقة.

في فترات الراحة الكبداعتمادًا على شدة الضرر الذي لحق بالحمة ، يتم استخدام خياطة أو قطع غير نمطي (يفضل أن يكون ذلك مع سدادة مع خصلة من الثرب الأكبر). قد تتطلب إصابة الكبد الشديدة مع تلف الأوعية الكبيرة استخدام سدادة ضيقة كجزء من تكتيكات MHL. مع تمزق بالقصور الذاتي في الأربطة مع تمزقات صغيرة طحاليجب على المرء أن يحاول توفير الإرقاء عن طريق خياطة أو (أفضل) تجلط الدم وحفظ العضو. تمزق المساريقي أحشاءقد يترافق مع نزيف حاد ، مع تمزق شديد في الأمعاء - تنخر في جدارها. يشير وجود مثل هذه التمزقات في المساريق مع إصابة بطنية مغلقة إلى تأثير مؤلم كبير. ورم دموي خلف الصفاق، التي تم تحديدها أثناء بضع البطن ، تخضع لمراجعة إلزامية ، إلا عندما تأتي من منطقة كسور في عظام الحوض.

تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل ("جراحة مكافحة الضرر") في جروح وإصابات البطن

في حالة الجروح الشديدة للغاية وإصابات البطن مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة و (أو) مع أضرار متعددة للأعضاء داخل البطن وفقدان كبير للدم ، فإن اضطرابات التوازن الشديدة: وضوحا الحماض(الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2) ، انخفاض حرارة الجسم(درجة حرارة الجسم أقل من 35 درجة مئوية) ، تجلط الدم(RTT أكثر من 19 ثانية و / أو RTT أكثر من 60 ثانية) لإنقاذ حياة الجرحى ، يتم تنفيذ تكتيكات MHL أو "السيطرة على الضرر" ، والتي ، فيما يتعلق بإصابات البطن ، يشار إليها باسم شق البطن المنخفض مع بضع البطن المبرمج (SL – PR).

لتحديد مؤشرات لتكتيكات SL-PR في حالة جروح طلقات نارية في البطن ، مقياس VPKh-CT (VPKh - قسم الجراحة الميدانية العسكرية ، CT - التكتيكات الجراحية) ، والذي تم تطويره على أساس التحليل الإحصائي للنتائج علاج 282 جريح في البطن.

شكألجهاز VPH-CT للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن

Fأإلىرحولصس	دبليونأحهنوه	بألل
SBP عند القبول -<70 мм рт.ст.	لا	0
خلل في جزء من الأطراف ، تلف في الوعاء العظمي للطرف ، إصابة في الصدر تتطلب بضع الصدر	لا	0
حجم فقدان الدم داخل التجويف (الصدر والبطن) في بداية العملية ، مل	1000	0
ورم دموي واسع النطاق خلف الصفاق أو داخل الحوض	لا	0
إصابة وعاء كبير في البطن أو منطقة الحوض	لا	0
وجود مصدر مستعصي للنزيف	لا	0
وجود ثلاثة أو أكثر من الأعضاء التالفة في البطن والحوض أو اثنتين تتطلب تدخلات جراحية معقدة	لا	0
وجود التهاب الصفاق المنتشر في المرحلة السامة	لا	0
ديناميكا الدم غير المستقرة أثناء الجراحة ، والتي تتطلب استخدام الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي	لا	0

مع مؤشر مقياس بقيمة 13 نقطة أو أكثر ، فإن احتمال الوفاة هو 92 ٪ ، لذلك ، يشار إلى شق البطن المختصر مع شق البطن المبرمج.

منهجية تنفيذ المرحلة الأولى من التكتيكات SL-PRمع جروح وإصابات في البطن على النحو التالي. سريع الارقاء المؤقتعن طريق ربط الوعاء ، أو بدلة مؤقتة داخل الأوعية أو سداد محكم للجرح (حسب مصدر النزيف).

يجب أن يكون التدخل في أعضاء البطن في حده الأدنى من حيث الحجم وبأسرع وقت ممكن. لا تتم إزالة سوى أجزاء من الأعضاء التي لم يتمزقها تمامًا ، والتي تمنع الإرقاء الفعال. يتم خياطة الأعضاء المجوفة التالفة إما بخياطة صف واحد (يدوي أو جهاز) ، أو يتم ربطها ببساطة بشريط شاش لمنع المزيد من تسرب المحتويات في التجويف البريتوني.

إغلاق مؤقت للجرح البطنييتم إجراؤه فقط عن طريق الجمع بين حواف الجلد الجرح بخياطة صف واحد أو عن طريق وضع المشابك (لا يتم إجراء خياطة طبقة تلو الأخرى لجدار البطن!). في شلل جزئي شديد في الأمعاء ، لمنع متلازمة الحيز البطني ، يمكن فصل تجويف البطن عن البيئة الخارجية عن طريق خياطة غشاء معقم في الجرح البطني.

إن استخدام تكتيكات SL-PR في 12 مصابًا بجروح شديدة في البطن في شمال القوقاز جعل من الممكن خفض معدل الوفيات من 81.3 إلى 50٪.

جراحة الأوعية الدموية لجروح وإصابات البطن

تنقسم جميع عمليات تنظير البطن إلى التشخيصو طبي. دلالة التنظير البطني التشخيصي لإصابات البطن هي عدم القدرة على استبعاد طبيعتها المخترقة. في حالة إصابات البطن المغلقة ، فإن مؤشر إجراء تنظير البطن التشخيصي هو اكتشاف كريات الدم الحمراء في السائل المتدفق أثناء غسل البريتوني التشخيصي في حدود 100 إلى 750 ألف لكل 1 مم 3. عندما يكون عدد كريات الدم الحمراء أكثر من 750 ألف في 1 مم 3 ، يشار إلى فتح البطن في حالات الطوارئ.

ملامح التقنية الجراحية في تنظير البطن التشخيصي للجرحى. يتم تحديد تسلسل المراجعة بالمنظار لتجويف البطن من خلال آلية الإصابة. مع إصابات البطن المغلقة ، يتم استبعاد الأضرار التي لحقت بأعضاء متني في المقام الأول. تتمثل إحدى ميزات المراجعة التنظيرية لتجويف البطن بطعنة وجروح شظايا في البطن في مراجعة شاملة للصفاق الجداري ، والذي يسمح في معظم الحالات باستبعاد طبيعة الجرح المخترقة. من خلال جروح البطن ، حتى مع استبعاد طبيعة الجرح المخترقة ، من الضروري إجراء مراجعة شاملة لتجويف البطن من أجل استبعاد الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية بسبب التأثير الجانبي. في جميع الحالات ، ينتهي التنظير البطني التشخيصي لتجويف البطن بتركيب تصريف في تجويف الحوض.

ملامح التقنية الجراحية في تنظير البطن العلاجي عند الجرحى.الأنواع الرئيسية للعمليات هي: وقف النزيف من التمزقات السطحية أو جروح الكبد والطحال. استئصال الطحال في وجود جرح ضحل مع نزيف معتدل وفشل الطرق الفيزيائية للإرقاء ؛ استئصال المرارة للدموع وإصابات المرارة. خياطة الجروح الصغيرة للأعضاء المجوفة والحجاب الحاجز.

تخثر جرح الكبد.إذا تم الكشف عن جروح في الكبد يصل عمقها إلى 1 سم مع نزيف معتدل ، يتم استخدام التخثير الكهربائي أحادي القطب باستخدام قطب كهربائي ذي طرف كروي. في حالة النزيف من جروح الكبد ذات الشكل النجمي غير المنتظم ، وكذلك من جروح الكبد الخالية من الكبسولة ، يجب اعتبار استخدام تخثر الأرجون بالبلازما الطريقة المفضلة ، والتي تسمح بتكوين قشرة موثوقة باستخدام مادة غير طريقة الاتصال. تنتهي العملية بتصريف إلزامي للفضاء تحت الكبد وتجويف الحوض.

تخثر جرح الطحال.يمكن استخدام هذه الطريقة لإصابات الطحال من خلال توطين الجرح في منطقة ربط الرباط المغص الطحال ونزيف الشعيرات الدموية غير الشديد. الأكثر فاعلية هو استخدام تخثر الأرجون بالبلازما ، والذي يسمح بتكوين قشرة كثيفة موثوقة بدون تلامس. تصريف إلزامي للمساحة اليسرى تحت الحجاب الحاجز وتجويف الحوض.

استئصال الطحال. وضعية الجرحى في الجانب الأيمن برأس مرفوع. يستخدم منفذ 10 مم لإدخال منظار البطن أسفل السرة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تركيب منفذين مقاس 10 مم و 5 مم على شكل مروحة أسفل القوس الساحلي. أولاً ، يتم تحريك الانثناء الطحالي للقولون وتشريح الرباط الطحالي القولوني. بعد ذلك ، بعد التخثر ثنائي القطب ، يتم تشريح الرباط المعدي الطحال بالتتابع حتى المكان الذي تمر فيه الشرايين المعدية القصيرة ، والتي يتم عبورها بعد القطع الأولي. بعد التعبئة ، يتم قطع الشريان والوريد الطحالي بشكل أقصى قدر الإمكان. ينقسم الرباط الحجابي والطحال بشكل صريح ويوضع الطحال في وعاء بلاستيكي. يتم توسيع الجرح في منطقة الوقوف للمنفذ مقاس 10 مم باستخدام ضام ثلاثي الأوراق بقطر 20 مم. ثم ، باستخدام مشبك Luer ، يتم إزالة الطحال من تجويف البطن في أجزاء. يتم تطهير تجويف البطن ، ويتم التحكم في الإرقاء ، ويتم تجفيف الفراغ تحت الحاجز الأيسر وتجويف الحوض بمصارف سميكة من السيليكون.

استئصال المرارة.تقنية هذا التدخل لجروح وتمزق المرارة مماثلة لتلك الخاصة بأمراض المرارة.

خياطة جرح الحجاب الحاجز.إذا تم العثور على جرح الحجاب الحاجز ، يتم تجفيف التجويف الجنبي على الفور على جانب الإصابة. يتم خياطة الحجاب الحاجز من جانب تجويف البطن: يتم وضع حامل الخيط الأول على الحافة البعيدة للجرح. عن طريق الجر بواسطة حامل الخيط ، يتم خياطة الجرح بالتتابع بخيوط داخل الجسم على شكل حرف Z. يتم تجفيف الفراغ تحت الحجاب الحاجز على جانب الإصابة وتجويف الحوض.

خياطة جرح المعدة.يتم خياطة جرح الجدار الأمامي للمعدة بخياطة من صفين: يتم تثبيت الصف الأول بخيوط داخل الجسم على شكل حرف Z في الاتجاه العرضي عبر جميع طبقات المعدة ، الصف الثاني - مع Z- مصل رمادي خيوط على شكل. يتم فحص شد الخيط المتراكب عن طريق دفع الهواء عبر أنبوب معدي وتطبيق سائل على خط الخياطة. تأكد من إجراء فحص للجدار الخلفي للمعدة. للقيام بذلك ، بعد التخثر الأولي ، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني لمدة 5 سم ، ويتم رفع المعدة بواسطة ضام من نوع المروحة ، ويتم فحص تجويف الثرب الأصغر. إذا كان هناك جرح في الجدار الخلفي للمعدة ، يتم تخييطه بالطريقة الموصوفة. يتم استعادة سلامة الرباط المعدي القولوني بخيوط جراحية داخل الجسم على شكل حرف Z. يتم وضع مصارف سميكة من السيليكون في المراق الأيمن وتجويف الحوض.

أجريت التدخلات الجراحية بالمنظار في 104 جريح وجريح. في جميع الحالات ، تضمنت خوارزمية تشخيص إصابات أعضاء البطن بزل البطن مع غسل البريتوني وفقًا للتقنية الأصلية. وبلغت نسبة التنظير البطني التشخيصي 52.8٪ ، وبلغ معدل التحويل 18.6٪. يختلف تواتر التحولات إلى شق البطن اعتمادًا على نوع الإصابة. لذلك ، كانت الإصابات بالرصاص 28.6٪ ، والشظايا - 16.7٪ ، والطعنات - 31.3٪ ، والإصابات المغلقة - 27.3٪.

ونتيجة للتدخلات التشخيصية ، أمكن استبعاد اختراق الرصاص والشظايا (18.1٪ على التوالي) والطعنات وقطع الجروح بنسبة 20٪ ، وكذلك الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية للبطن في 43.6٪ من الحالات. بإصابة مغلقة. كان النوع الأكثر شيوعًا من تنظير البطن العلاجي هو استئصال الطحال - 27.4٪ (11 للإصابات المغلقة و 3 للجروح الناتجة عن الشظايا). في حالات أخرى باستخدام المنظار ، كان من الممكن تخثر جروح الكبد (3.7٪) ، وخياطة جروح الحجاب الحاجز والجدار الأمامي للمعدة بالتساوي بنسبة 5.5٪ ، واستئصال المرارة (3.7٪) مع تمزق المرارة وفي 11.1٪ من الحالات مع تلف الطحال لوقف النزيف باستخدام تخثر البلازما المعزز بالأرجون.

وهكذا ، في علاج الضحايا ، تم استخدام التنظير البطني التشخيصي في كثير من الأحيان ، مما جعل من الممكن تجنب جراحات البطن غير الضرورية في أكثر من نصف الحالات.

التهاب الصفاق بعد الصدمة

التهاب الصفاق في الجروح والإصابات هو اختلاط معدي ، وجوهره الممرض هو التهاب الغشاء البريتوني ، الذي يتطور نتيجة لتلف أعضاء التجويف البطني (بشكل رئيسي جوفاء).. يعتمد على انتشار العملية المعدية قد يكون التهاب الصفاق المضاعفات المعدية المحلية (AI) إذا كان التهاب الصفاق محدودًا ، أو معمم AI (تعفن البطن) ، إذا امتدت العملية المعدية إلى الصفاق بأكمله.

تم توضيح الآراء الحديثة حول مسببات التهاب الصفاق ومسبباته ، والتصنيف ، والتشخيص ، والعلاج الجراحي ، والعناية المركزة في الدليل العملي "التهاب الصفاق" الذي تم تحريره بواسطة V.S. Saveliev، B.R. جلفاند وم. فيليمونوفا (M. ، 2006).

يميز التصنيف المسبب للمرض بين التهاب الصفاق الأولي والثانوي والثالث.

التهاب الصفاق الأساسييمكن أن يعقد مسار مرض السل ، والتهابات أخرى نادرة ولا توجد في جراحة الإصابات.

الخيار الأكثر شيوعًا هو التهاب الصفاق الثانوي، الذي يجمع بين جميع أشكال التهاب الغشاء البريتوني بسبب الإصابات والإصابات أو تدمير أعضاء البطن أو بعد التدخل الجراحي المخطط.

التهاب الصفاق الثالثييتطور في فترة ما بعد الجراحة في الجرحى والمصابين مع استنفاد واضح لآليات الحماية المضادة للعدوى وإضافة البكتيريا ذات الإمراضية المنخفضة أو الميكروبات الفطرية إلى العملية المعدية. يتم تمييز هذا الشكل التصنيفي إذا لم يتم ملاحظة ديناميكيات سريرية إيجابية بعد 48 ساعة بعد إجراء تدخل جراحي تم إجراؤه بشكل مناسب لالتهاب الصفاق الثانوي وعلاج مضاد حيوي أولي كامل ، واكتسبت عملية التهاب الصفاق طابعًا بطيئًا ومتكررًا.

يعتمد على انتشار التهاب الصفاق هناك نوعان: محلي وعلى نطاق واسع . محليمقسمة إلى محدد(ارتشاح التهابي ، خراج) و غير محدودعندما يتم توطين العملية في أحد جيوب الصفاق. مع هذا النوع من التهاب الصفاق ، تتمثل مهمة العملية في القضاء على مصدر التهاب الصفاق ، وتعقيم المنطقة المصابة ومنع انتشار المزيد من العملية. في التهاب الصفاق (المنتشر) على نطاق واسع(الضرر الذي يلحق بأكثر من منطقتين تشريحيتين من تجويف البطن) يتطلب تعقيمًا شاملاً مع الغسيل المتكرر لتجويف البطن بالكامل.

يعتمد المسار السريري لالتهاب الصفاق على طبيعة الإفرازات الالتهابية (مصلي ، صديدي ، ليفي ، نزفي ، أو مجموعات منها) والشوائب المرضية (محتويات المعدة والأمعاء الدقيقة ، البراز ، الصفراء ، البول) قادمة من أعضاء مجوفة من البطن. الخصائص الميكروبيولوجية للإفرازات ضرورية: معقم ، هوائي ، لاهوائي أو مختلط. تحدد طبيعة المحتويات المرضية لتجويف البطن الاختلافات النوعية في المسار السريري لالتهاب الصفاق وتؤثر بشكل كبير على التشخيص.

في حالة حدوث تلف في الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي: المعدة والاثني عشر والصائم والبنكرياس ، ترجع الصورة السريرية العاصفة في الساعات الأولى إلى التطور. التهاب الصفاق العقيم (الكيميائي). تخلق إزالة المحتويات العدوانية من تجويف البطن في وقت قصير ظروفًا مواتية لإيقاف العملية المرضية.

كما أنه مادة كيميائية بطبيعتها. التهاب الصفاق البولييحدث عندما تتمزق المثانة. إنه يتقدم ببطء ، مع اختفاء الأعراض السريرية ، لذلك يتم تشخيصه في وقت متأخر. لديه دورة سريرية مماثلة التهاب الصفاق الصفراوي والنزفي.

مع محتوى معلومات منخفض لطرق البحث غير الغازية ، تنظير البطن التشخيصي، والذي يسمح لك في الغالبية العظمى من الحالات بتحديد علامات التهاب الصفاق (الإفرازات الغائمة ، وتراكب الفيبرين على الصفاق الحشوي ، وتدفق محتويات الصفراء أو المعدة أو الأمعاء من الأعضاء التالفة والتغيرات المرضية الأخرى) وتحديد درجة انتشاره ، وفي بعض الحالات ، القضاء على مصدر التهاب الصفاق ، وتطهير التجويف البريتوني واستنزافه بشكل كافٍ ( الصرف الصحي بالمنظار من تجويف البطن).

تشخبص التهاب الصفاق البرازيبسبب التلوث الغزير للإفراز بمحتويات الدقاق أو القولون الطرفي ، فإنه يحدد بداية سريعة ، وصورة سريرية حية ، ومسار شديد ونتائج غير مواتية لالتهاب الصفاق اللاهوائي.

تخصص حاليا أربع مراحل من مسار التهاب الصفاق (مع وبدون تعفن البطن):

1) عدم وجود تعفن الدم.

2) تعفن الدم.

3) تعفن الدم الشديد.

4) الصدمة الإنتانية (المعدية السامة).

ودينار بحرينيحولمونألبنحنال تعفن الدمله عدد من السمات المميزة التي تحدد أساليب العلاج:

• - وجود بؤر تدمير متعددة وسيئة التحديد ، مما يجعل من الصعب تطهيرها على الفور ؛
• - الوجود طويل الأمد لبؤر معدية والتهابات متزامنة أو متغيرة الزمان ؛
• - تصبح وسائل التصريف أو التحديد الاصطناعي لبؤر الالتهاب مصادر لاحتمال عودة العدوى الداخلية والخارجية ؛
• - تعقيد التشخيص التفريقي لأشكال الالتهاب المعقمة (التهاب الصفاق المعقم البنكرياس ، دسباقتريوز الأمعاء) وتطور تدمير الأنسجة المعدية والالتهابية مع تطور الصورة السريرية للإنتان البطني ؛
• - التطور السريع لمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة والصدمة الإنتانية.

تواتر التهاب الصفاق التالي للرضح.

وبحسب "تجربة الدعم الطبي للقوات في العمليات في شمال القوقاز في 1994-1996 و 1999-2002" ، كانت نسبة الإصابة بالتهاب الصفاق بين الجرحى في المعدة 8.2-9.4٪. في الوقت نفسه ، في حالة الإصابة الخطيرة بجروح بطنية معزولة ومتعددة ومشتركة ، كان معدل الإصابة بالتهاب الصفاق على نطاق واسع 33.5٪ ، وخراجات البطن - 5.7٪ والفلغمون خلف الصفاق - 4.5٪. كان الإنتان البطني المصحوب بفشل الأعضاء المتعددة هو سبب الوفاة في 80.2٪ من الجرحى من عدد الوفيات من إصابات في البطن.

جراحة.الطريقة الرئيسية لعلاج التهاب الصفاق ، والتي تؤثر بشكل كبير على النتيجة ، هي تدخل جراحي شامل ومتكامل يهدف إلى: 1) القضاء على مصدر التهاب الصفاق أو تحديد حدوده ؛ 2) الصرف الصحي ، والصرف الصحي ، وإزالة الضغط من تجويف البطن. 3) الوقاية أو العلاج من متلازمة الفشل المعوي. لا يوجد نقاش حول وجود اعتماد مباشر على تواتر وشدة التهاب الصفاق على الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بداية العملية. لذلك ، يجب تسليم المصابين في المعدة في أسرع وقت ممكن إلى مرحلة الرعاية الطبية ، حيث يمكن إجراء مثل هذا التدخل عليهم.

تسلسل الجراحة لانتشار التهاب الصفاق.

1. وصول. الوصول الأكثر عقلانية ، والذي يوفر أقصى قدر من الرؤية والراحة في أداء المراحل اللاحقة من العملية ، هو متوسط ​​شق البطن. إذا لزم الأمر ، يمكن تمديد الوصول في الجزء العلوي ، وتجاوز عملية الخنجري على اليسار ، في الجزء السفلي ، عن طريق قطع في مفصل العانة.
2. إزالة المحتوى المرضي. وفقًا لبيانات الحرب في أفغانستان في 1979-1989 ، إلى جانب الدم والانصباب التفاعلي ، وجد 6.8٪ من الجرحى محتويات معوية في تجويف البطن ، 59.8٪ - محتويات معوية ، 2.8٪ - بول ، 5 ، 7٪ - الصفراء و 1.0٪ - إفراز صديدي.
3. مراجعة أعضاء البطنأجريت بالتتابع لتحديد مصدر التهاب الصفاق.
4. إزالة أو تحديد مصدر التهاب الصفاق- الجزء الأهم والمسؤول من التدخل الجراحي. في جميع الحالات ، يتم تحديد مسألة اختيار طريقة العملية بشكل فردي ، اعتمادًا على شدة التغيرات الالتهابية في جدار العضو المجوف ، ودرجة إمداد الدم به ، والحالة العامة للجرحى.

ح هو بطلان خياطة ومفاغرة الأعضاء المجوفة في حالات التهاب الصفاق الحاد ، إمداد الدم المشكوك فيه ، في حالة الجرحى الشديدة أو الخطيرة للغاية. العملية المختارة في مثل هذه الحالات هي استئصال معرق لعضو مجوف مع إزالة الطرف الأمامي في شكل فغرة أو بكتمه وتصريفه للقسم الأمامي من الأمعاء (تكتيكات إعادة النظر المبرمجة). استثناء هو خياطة ومفاغرة الجزء الأولي التالف من الصائم ، حيث يكون خطر الإصابة بالفشل أقل من خطر تكوين ناسور معوي دقيق مرتفع. مع إصابات النصف الأيمن من القولون ، تعتمد إمكانية فرض مفاغرة أولية على طبيعة التدمير ودرجة إمداد جدار الأمعاء بالدم. في حالة تلف النصف الأيسر من القولون ، فإن الطريقة الأكثر موثوقية هي إزالة الطرف المقرب للأمعاء على شكل فتحة شرج غير طبيعية ذات ماسورة واحدة مع سد طرف التفريغ.

إذا كان من المستحيل إزالة مصدر التهاب الصفاق بشكل جذري ، يتم تحديد العضو المصاب بمسحات شاش من تجويف البطن الحر ، بينما تتم إزالة المسحات من خلال شقوق منفصلة في جدار البطن في أكثر الأماكن انحدارًا.

1. الصرف الصحييتم إجراء تجويف البطن بكميات كبيرة من المحلول الملحي الدافئ ، وهو ما يكفي للإزالة الميكانيكية للإفرازات وجميع الشوائب المرضية.
2. تصريف الأمعاء الدقيقةيشار إلى وجود محتويات ممتدة بشكل حاد من حلقات الأمعاء الدقيقة ، مع ترهل ، وذمة ، وتمعجية بطيئة ، مع بقع داكنة (نزيف حاد) من جدار الأمعاء.

يتم إجراء تخفيف الضغط على الأمعاء الدقيقة عن طريق وضع أنبوب أنفي معدي اثني عشر (50-70 سم بعيدًا عن رباط Treitz). الهدف الرئيسي هو إفراغ القسم الأولي من الصائم وتصريفه لفترات طويلة. من الضروري إجراء تحقيق منفصل في المعدة.

يتم تحديد مدة تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال استعادة حركتها المعوية ويمكن أن تصل إلى 3-4 أيام.

1. تصريف من البطن. تقليديا ، يتم إحضار مصارف سيليكون ناعمة ذات لومن واحد أو اثنين إلى مصدر التهاب الصفاق وإلى الأماكن الأكثر انحدارًا في تجويف البطن: تجويف الحوض والقنوات الجانبية.
2. إغلاق الجرح البطني. عند توقع مسار موات من التهاب الصفاق ، يتم إجراء خياطة طبقة تلو الأخرى لجرح جدار البطن. إذا كان هناك شلل جزئي في الأمعاء ، مصحوبًا بشلل حشوي ، من أجل تخفيف الضغطفي التجويف البطني ، يتم خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد فقط.

مع مسار غير موات محتمل من التهاب الصفاق بعد تصحيح جراحي واحد ، يوصى باستخدام تكتيكات شق البطن المبرمج. في هذه الحالة ، يتم إجراء التقارب المؤقت لحواف الجرح بأي من الطرق الحالية.

إعادة فتح البطن - التدخل المتكرر على أعضاء البطن ، وذلك للأسباب التالية:

• - تطور التهاب الصفاق مع عدم القضاء على المصدر الأساسي أو مع ظهور مصادر جديدة أو التهاب الصفاق الثالث ؛
• - نزيف في التجويف البطني أو الجهاز الهضمي.
• - عدم كفاءة علاج متلازمة القصور المعوي.
• - حدوث أو مضاعفات مجرى مرض مصاحب يتطلب تدخل جراحي عاجل
• - مضاعفات ناتجة عن انتهاك التقنية الجراحية.

مبادئ إجراء عملية فتح البطن:

• - الوصول - إزالة الغرز من الجرح البطني ؛
• - القضاء على سبب التدخل المتكرر على أعضاء البطن (استئصال النخر ، توقف النزيف ، إزالة الانسداد اللاصق) ؛
• - تطهير تجويف البطن بكميات كبيرة (5-10 لتر) من محلول ملحي دافئ ؛
• - القيام بعملية تخفيف الضغط المعوي.
• - إعادة تصريف تجويف البطن.
• - إغلاق الجرح البطني. تعتمد طريقته على القرار بشأن الأساليب الإضافية للتعامل مع الجرحى: التنضير الجراحي ، خياطة طبقة تلو الأخرى للجرح أو خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد فقط مع مسار موات متوقع من التهاب الصفاق ، أو تقليل مؤقت لحواف الجرح خلال الانتقال إلى تكتيكات إعادة النظر المبرمجة.

إعادة شق البطن المبرمج - التدخل الجراحي المتكرر على مراحل على أعضاء البطن مع مسار غير ملائم مزعوم من التهاب الصفاق بسبب احتمال عدم فعالية التدخل الجراحي الواحد.

مؤشرات لتكتيكات شق البطن المبرمج:

• - استحالة إزالة أو تحديد مصدر التهاب الصفاق بتصحيح جراحي واحد ؛
• - شدة حالة الجرحى التي لا تسمح بأداء الحجم الكامل اللازم للتدخل الأولي ؛
• - حالة الجرح البطني الذي لا يسمح بإغلاق عيب جدار البطن الأمامي ؛
• - استحالة تقليل حواف الجرح البطني بسبب خطر الإصابة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن ؛
• - التهاب الصفاق الليفي القيحي أو اللاهوائي المنتشر.

صصفيجالأمم المتحدةق إجراء عمليات إعادة النظر المبرمجة:

• - الإزالة المرحلية أو تحديد مصدر التهاب الصفاق (استئصال النخر ، العمليات المتأخرة على الأعضاء المجوفة ، إلخ) ؛
• - التعقيم المتكرر لتجويف البطن بمحلول ملحي دافئ ؛
• - التحكم في المباح والموضع الصحيح للمسبار الأنفي المعدي المعوي لتخفيف الضغط المعوي ؛
• - تصحيح طرق تصريف تجويف البطن.
• - تصغير مؤقت لحواف الجرح البطني وتحديد الحاجة والحجم والتوقيت لمعالجته وكذلك توقيت الإغلاق النهائي لتجويف البطن.

العناية المركزة لالتهاب الصفاق المنتشر (تعفن البطن) . العناية المركزة هي عنصر إلزامي في برنامج علاج إنتان البطن.

الاتجاهات الرئيسية للعناية المركزة

1. الوقاية من متلازمة القصور المعوي وتصحيحها.
2. موجه (مجادل) العلاج المضاد للميكروبات.
3. العلاج المناعي النشط والسلبي.
4. الدعم الغذائي (التغذية المعوية المبكرة ، التغذية الوريدية الكاملة والتغذية المختلطة).
5. العلاج التنفسي (IVL ، VVL ، بما في ذلك التهوية غير الغازية للرئتين ، والصرف الصحي FBS).
6. العلاج المناسب بالتسريب - نقل الدم.
7. منع تكوين تقرحات الإجهاد في الجهاز الهضمي.
8. تصحيح الدم خارج الجسم.
9. التحكم في مستوى السكر في الدم وتصحيحه.
10. العلاج المضاد للتخثر.

مجال خاص للعناية المركزة هو العلاج متلازمة الفشل المعوي، والذي يمكن أن يتجلى سريريًا على أنه شلل جزئي في الأمعاء وانسداد معوي مبكر لاصق.

في شلل جزئي في الأمعاءيتم إجراء غسيل معوي من خلال أنبوب معدي ومعوي ، وتحفيز الأدوية أو العلاج الطبيعي لحركة الأمعاء ، والرصد الديناميكي لحالة أعضاء البطن باستخدام التشخيص المختبري والموجات فوق الصوتية. يعتبر عدم وجود تأثير من العلاج في غضون 8-12 ساعة مؤشرا على شق البطن.

في الانسداد المعوي اللاصق المبكريتم إزالة التدابير التي تهدف إلى تحفيز حركية الأمعاء من برنامج العلاج. الدلالة على فتح البطن هي عدم فعالية العلاج لمدة 8-12 ساعة ، المرحلة الإلزامية من إعادة فتح البطن هي التنبيب الأنفي المعوي الكلي. يتم إجراء إزالة المسبار في موعد لا يتجاوز 7 أيام.

تشمل طرق علاج متلازمة القصور المعوي التطهير الانتقائي للجهاز الهضمييهدف إلى منع الانتشار والتدمير الموضعي للبكتيريا الانتهازية للتكاثر الميكروبي المعوي ، وكذلك القضاء على السموم. يتم إجراؤه من خلال الأنبوب الأنفي المعدي أو الأنفي المعدي عن طريق إدخال مجموعة من الأدوية:

• - توبراميسين (جنتاميسين) - 320 مجم / يوم أو سيبروفلوكساسين - 1000 مجم / يوم ؛
• - بوليميكسين إي (كوليستين) أو إم - 400 مجم / يوم ؛
• - أمفوتريسين ب - 2000 مجم / يوم ؛
• - فلوكونازول - 150 مجم / يوم.

تنقسم الجرعة اليومية إلى أربع حقن. مدة التطهير الانتقائي هي 7 أيام أو أكثر ، حسب ديناميكيات العملية.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: جراح