Какво е треска с неизвестен произход? Продължителна треска с неизвестен произход (dnf - r50.1) Причини за треска с неизвестен произход при възрастни
Треска с неизвестен произход (LNG)- клинична диагноза патологично състояние, чиято основна проява е треска над 38 ° C, продължаваща 3 седмици или повече, чиято причина не може да бъде установена след изследване с помощта на общоприети (рутинни) методи.
Основните причини за LNG:
1. Инфекциозни заболявания- причината за LNG в 30-50% от случаите (най-често това е туберкулоза, IE, причинена от бавно растящи микроорганизми или непотвърдена от кръвна култура, гноен холецистохолангит, пиелонефрит, абсцеси коремна кухина, септичен тазов венозен тромбофлебит, CMV инфекция, вирус на Epstein-Barr, първична HIV инфекция).
2. Онкологични заболявания- причината за LNG в 20-30% от случаите (най-често това са лимфоми, левкемия, метастази на рак на яйчниците)
3. Системни заболявания съединителната тъкан – причината за LNG в 10-20% от случаите (SLE, RA, интермитентен артериит, JRA при възрастни, васкулит)
4. Други причини за LNG(лекарствена треска, повтаряща се PE, ентерит, саркоидоза, симулация на треска и др.)
Понастоящем инфекциозните заболявания са най-честата причина за LNG, делът на системния васкулит е най-честата причина за LNE, делът на системните заболявания на съединителната тъкан остава същият и онкологични заболяваниянамаля. При 10% от възрастните причината за LNG остава неизяснена.
Принципи на LNG диагностика, прилагана след рутинни диагностични методи:
1. Внимателна анамнеза и физикален преглед:
– характерен обрив по кожата и лигавиците може да показва IE
- увеличаване на л. at., хепатомегалия изисква тяхната биопсия и хистологично изследване
- увеличаването на обема на коремната кухина може да показва наличието на интраабдоминални абсцеси
– ректален и вагинален преглед за изключване наличието на абсцес или възпалителен процестазовите органи
– кардиологично изследване разкрива предразполагащи условия за развитие на ИЕ
Не забравяйте да наблюдавате динамично появата на нови симптоми (увеличаване на нови групи от l. at., появата на аускултаторни признаци на IE, обрив и др.).
Отделно, трябва да се помни за симулираната треска, причинена изкуствено от самия пациент. Нейната диагноза трябва да се има предвид при всеки случай на LNG, особено при млади жени или такива с медицинско образование, в задоволително състояние, несъответствие между температура и пулс. При съмнение за треска е необходимо да се обърне внимание на липсата на дневни температурни колебания, да се направи термометрия в присъствието на медицинска сестра или лекар, да се използва електронен термометър, за да се получат незабавни резултати.
2. Лабораторни методи за изследване:
А) три кръвни проби за посявка (за предпочитане преди антибиотици), посявка на урина и храчка
B) определяне на нивото на антитела срещу EBV и CMV, особено клас IgM, в сдвоени серуми (една серумна проба се взема в острата фаза на заболяването, замразява се и се оставя за изследване, втората серумна проба се взема 2-4 седмици след първата; повишаването на титъра е диагностично AT 4 пъти или повече); фебрилни аглутинини се откриват при тестове за аглутинация със Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus.
Възможности за серологична диагностика на редица инфекции:
– с продължителност на температурата > 3 седмици, повечето вирусни инфекциимогат да бъдат изключени, с изключение на EBV и CMV
– токсоплазмоза – диагнозата се потвърждава от откриването на IgM в RIF
– рикетсиоза – диагнозата се потвърждава чрез тестове за аглутинация с един или повече Proteus vulgar antigens, които реагират кръстосано с основните рикетсии
- Ку-треска - открива се с ELISA (най-чувствителен), RIF, RSK
– легионелоза – потвърждава се чрез изолиране на култура чрез директна флуоресценция на бактерии в храчка, бронхиален аспират, плеврален излив или тъкани.
- пситаркоза - диагностицирана с четирикратно увеличение на титъра на антителата в CSC
В) изследване на антинуклеарни и други антитела за откриване на колагенози
Г) изследване на ESR: често се увеличава при ендокардит, злокачествени новообразувания; с много високо ESR (> 100 mm / h) при възрастни хора трябва да се изключи артериит темпорални артерии(типични са главоболие, зрителни смущения, миалгия, напрежение на темпоралните артерии при палпация, диагнозата се потвърждава от двустранна биопсия на темпоралните артерии)
3. Инструментални методиизследване:
А) биопсия l. г. (извършва се с повишаване на L. a. за изключване на злокачествени и грануломатозни заболявания), черен дроб (извършва се с хепатомегалия за откриване на грануломатозен хепатит), кожа (нодули по кожата и обрив могат да се наблюдават при метастатични процеси или васкулит), артерии (за изключване на артериит на темпоралните артерии и др.)
B) рентгенови изследвания с контраст (екскреторна урография за откриване на хипернефрома, абсцеси и туберкулоза на бъбреците, за идентифициране на до 93% от случаите на бъбречна туберкулоза, обикновена рентгенография на коремните органи за откриване на междучревни абсцеси, иригоскопия и др.)
IN) радиоизотопни изследвания(сканиране с изотопи на галий, индий и др.) за откриване на редица тумори
Г) Ехография: Echo-KG - откриване на вегетации при ИЕ, миксоми на сърцето, ехография на коремна кухина и малък таз - откриване на абсцеси и тумори, ексфолираща аневризма на коремна аорта.
Д) КТ е ефективен и чувствителен метод за диагностициране на абсцеси на мозъка, корема и гръден кош, MRI - използва се за диагностициране на токсоплазмен енцефалит, гноен епидурит и трудни случаиостеомиелит.
Д) диагностична лапароскопия - извършва се по строги показания при откриване на клинични или лабораторно-инструментални признаци на заболяване на коремните органи за изясняване на диагнозата или с цел лечение.
В момента подробно вземане на анамнеза, идентифициране на лабораторни маркери на признаци на възпаление и използване на методи за директна визуализация (ултразвук, CT, MRI); значението на рентгеноконтрастните и изотопните методи намалява.
4. Пробно лечение- взема се САМО след цялостен преглед, култури, при наличие на клинични и лабораторни данни, показващи вероятната причина за заболяването, при липса на точна диагноза (при съмнение за туберкулоза - 2-3-седмичен курс на противотуберкулозна терапия терапия с последваща оценка на ефективността, при съмнение за туберкулоза IE - AB по жизнени показания, за предпочитане пеницилини + аминогликозиди, при съмнение за LNG от туморен произход, температурата се понижава с индометацин и др.)
В момента е обичайно да се разграничават 4 основни опции за LNG:
1) "класическа" версия на LNG
2) LNG на фона на неутропения
3) нозокомиален LNG
4) LNG, свързан с HIV инфекция (микробактериоза, CMV инфекция, криптококоза, хистоплазмоза)
Основните заболявания от 1-ва група, проявени от LNG:
1) инфекциозни и възпалителни заболявания
А) туберкулоза- една от най-честите причини за LNG; трудността при диагностицирането се дължи на патоморфизма на туберкулозата, атипично протичане, увеличаване на честотата на различни неспецифични прояви (треска, ставен синдром, нодуларен еритеми др.), честа извънбелодробна локализация; понякога треската е единственият признак на заболяването, особено при милиарна туберкулоза, дисеминирана туберкулоза с наличие на различни извънбелодробни лезии (мезентериална L. at., серозни мембрани и др.); за диагностика, задълбочено изследване на различни биологични материали (храчка, бронхоалвеоларна течност, стомашен лаваж, абдоминални ексудати и др.), PCR, l. а., черен дроб (задължително засегнат при хематогенно дисеминирана туберкулоза) и др., провеждане на пробна туберкулостатична терапия (поне 2 препарата, единият от които изониазид) с оценка на ефекта след 2-3 седмици.
Б) гнойни заболявания на коремната кухина(абсцеси на коремната кухина и таза - субдиафрагмални, субхепатални, интрахепатални, интертестинални, интраинтестинални, тубоовариални, параренални, абсцес на простатата, холангит, апостематозен нефрит) - симптомите от страна на коремните органи могат да бъдат слабо изразени или да липсват (особено при възрастен); рискови фактори в анамнезата (хирургия, коремна травма, чревни заболявания като дивертикулоза, UC, болест на Crohn), жлъчни пътища (холелитиаза, стриктури на канали) и др.; за потвърждаване на диагнозата с ултразвук, CT, диагностична лапароскопияи лапаротомия
В) Т.Е- най-често в основата на LNG е първичен ендокардит при пациенти в напреднала възраст; анамнеза за рискови фактори (наркомания, сърдечни дефекти, клапна хирургия); IE може да показва аномалии мозъчно кръвообращение, рецидивиращ PE, поява на признаци на сърдечна недостатъчност; за верификация на диагнозата - множествена микробиологични изследваниякръв, щателно Echo-KG
Г) остеомиелит(по-често в гръбначния стълб, тазовите кости, краката) - фебрилният синдром често е единствената проява в дебюта на заболяването; ориентири, които предполагат остеомиелит, могат да бъдат индикации в анамнезата за скелетни наранявания, спорт, балет и др .; За потвърждаване на диагнозата е необходимо рентгеново изследване на съответните части на скелета, компютърна томография, радиоизотопно сканиране на костите с 99Tc и други изотопи, костна биопсия.
2) неопластични заболявания – като се има предвид вероятността от тумор с всякаква локализация в LNG, онкологичното търсене трябва да бъде насочено не само към най-уязвимите „туморни цели“, но и към други органи, особено като се имат предвид минималните локални прояви на заболяването в начални етапи; редица неспецифични симптоми могат да показват тумор (рецидивираща еритема, хипертрофична остеоартропатия, мигриращ тромбофлебит и други паранеопластични прояви); търсенето на рак при пациенти с LNG трябва да включва неинвазивни методи на изследване (ултразвук, CT, MRI), радиоизотопно сканиране l. u., скелет, коремни органи, иглени биопсии, ендоскопски методи, включително лапароскопия, имунологични методиизследвания за идентифициране на някои специфични туморни маркери(a-фетопротеин при първичен рак на черния дроб, CA 19–9 при рак на панкреаса, CEA при рак на дебелото черво, PSA при рак на простатата и др.
3) системни заболявания- треската често предшества ставни или системни лезии; важно е да се оценят правилно всички симптоми, дори ако те изглеждат неспецифични и са свързани със самата треска (миалгия, мускулна слабост, главоболиеа други могат да показват дерматомиозит, ревматична полимиалгия, темпорален артериит и др.); с висока вероятност от системно заболяване е възможно пробно лечение с кортикостероиди в малки дози (15-20 mg / ден).
4) други заболявания
А) тромбофлебит на дълбоките вени на крайниците, таза, рецидивираща белодробна емболия- история на скорошно раждане, костни фрактури, операции, МА, СН; треската се купира от хепарин в рамките на 48-72 часа
Б) лекарствени трески(АБ, цитостатици, хинидин, карбамазепин, халоперидол, ибупрофен, алопуринол и др.) - може да се появи на различни интервали (дни, седмици) след назначаването на лекарства, изчезва след спиране на лекарството за няколко дни
№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯВ.Б. БЕЛОБОРОДОВ, лекар медицински науки, професор в катедрата по инфекциозни болести. Треска с неизвестна етиология (FUE) е клинична диагноза, която обозначава патологично състояние, чиято основна проява е треска, а причината е комплекс от съвременни диагностични възможностине може да се инсталира. Необходимо условиеза LNE - четирикратно (или повече) повишаване на температурата над 38,3 ° C в рамките на 3 седмици.
Според проучвания инфекциозните заболявания са най-честата причина за LNE, делът на системните васкулити остава същият, а онкологичните заболявания са намалели. Някои изследователи смятат, че системният васкулит е най-честата причина за LNE (28%). IN последните годиниброят на ендокардитите, абдоминалните абсцеси и заболяванията на хепатобилиарната зона в структурата на LNE значително намалява, докато туберкулозата и цитомегаловирусната инфекция (CMV) се увеличават.
Приносът на заболяванията, свързани с инфекция, остава значителен (23-36%). Най-важните причини за LNE в тази група са туберкулоза, инфекциозен ендокардит, причинен от бавно растящи микроорганизми или непотвърден с хемокултура; гноен холецистохолангит, пиелонефрит; абсцеси на коремната кухина; септичен тромбофлебит на вените на малкия таз; инфекции с CMV, вирус на Epstein-Barr (EBV), първична инфекция с HIV.
Онкологичните заболявания представляват от 7 до 31% от всички ПНЕ. Лимфом, левкемия, метастази на рак на яйчниците са най-често срещаните видове тумори. Последните проучвания показват намаляване на случаите на бъбречноклетъчен карцином и тумори стомашно-чревния тракт. Предполага се, че това се дължи на широкото навлизане на компютърната томография (КТ) и методи ултразвукова диагностика(ултразвук).
Системният васкулит представлява 9-20%. системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, заболяване на съединителната тъкан, интермитентен артериит, ювенилен ревматоиден артрит при възрастни (болест на Still) и васкулит могат да се маскират като LNE.
Други причини за LNE (17-24%) могат да бъдат - лекарствена треска, повтарящи се емболии белодробна артерия, възпалително заболяване на червата (особено на тънките черва), саркоидоза или симулация на треска. Въпреки това, има много други необичайни причини за LNE.
При възрастни, при 10% от LNE, причината за заболяването остава неясна. Едно проучване установи необичайно голям брой такива случаи (26%). Дизайнът на изследването се различаваше по това, че заболявания като грануломатозен хепатит или перикардит бяха класифицирани като недиагностицирани, а не като LNE поради други причини. Редица проучвания показват, че при повечето пациенти недиагностицираната треска преминава от само себе си.
При възрастните хора (над 65 години) причините за LNE не се различават от общата популация. Инфекциите, придобити в обществото (абсцеси, туберкулоза, ендокардит, остра инфекция с HIV и CMV) представляват около 33% от всички ПНЕ; онкологични заболявания, предимно лимфоми - 24%; системни васкулити - 16%. Алкохолен хепатит и повторен белодробна емболияса често срещани в тази група. Повечето общи причини LNE при възрастните хора са левкемии, лимфоми, абсцеси, туберкулоза и артериит на темпоралните артерии.
Изследване.Следните симптоми имат важна диагностична роля.
- Характерен обрив по кожата и лигавиците се наблюдава при 20-30% от пациентите с инфекциозен ендокардит.
- Увеличените лимфни възли изискват биопсия и хистологично изследване.
- Хепатомегалията изисква биопсия и хистологично изследване.
- Увеличаването на обема на коремната кухина може да показва наличието на интраабдоминални абсцеси.
- Ректалното и вагиналното изследване ви позволява да изключите наличието на абсцес или възпалителен процес на тазовите органи.
- Изследването на сърцето разкрива предразполагащи условия за развитие на ендокардит. Липсата на патологични шумове не изключва диагнозата IE, особено при хора над 60-годишна възраст, тъй като една трета от пациентите с подостър IE нямат аускултаторна картина на IE.
- Задължително е динамично проследяване на появата на нови признаци: увеличаване на нови групи лимфни възли, поява на аускултаторни признаци на ИЕ, обрив.
Принципи на диагностика на LNE
Клиничният преглед на пациент с LNE е индивидуален, но има алгоритъм за диагностициране на това заболяване.
За да изключите най-честите респираторни инфекции, пикочните пътищаи стомашно-чревния тракт, рани и възпалителни заболявания на малкия таз, флебит на повърхностни и дълбоки вени, придружен от треска, е необходимо събиране на подробна анамнеза, получаване на обективни и лабораторни данни (изследвания на кръв и урина, култура на урина, гръдна рентгенография лъчи, изследване на изпражненията, 2-3 хемокултури) и изключете употребата на лекарства, които могат да причинят треска.
Подозрението за PNE е валидно, ако продължителността на треската (поне 3 седмици преди началото на изследването) и липсата на точна диагноза след обичайното изследване.
При изследване на пациент с LNE е необходимо да се изключат други заболявания, включително тези, протичащи в атипична форма. Трябва да изключите последователно всяка диагностична версия.
Лабораторен преглед и биопсия
Задължителни са посявките на кръв, урина и храчки, рентгеново изследване на гръден кош. Определянето на нивото на антитела срещу EBV и CMV, особено клас М, може да бъде много полезно. В бъдеще планът за изследване трябва да бъде индивидуализиран.
Хемокултура
При продължителна бактериемия (инфекциозен ендокардит - IE) обикновено се правят три кръвни проби за култура, ефективността достига 95%. орално или парентерално приложениеАнтибиотиците преди хемокултурите намаляват ефективността на изследването (т.нар. частично лекуван IE). Някои бавнорастящи микроорганизми изискват култивиране в продължение на няколко дни или седмици на специално място хранителни среди(Brucella, Haemophilus influenzae), така че лабораторията трябва да бъде информирана за съмнение за ИЕ - това ще промени микробиологичния протокол.
ИЕ без микробиологично потвърждение се наблюдава в 5-15% от случаите, дори при липса на антибиотици преди хемокултури, такива случаи са описани в предантибиотичната ера. IE трябва да се има предвид при пациенти с LNE, които имат отрицателни хемокултури и имат предразполагащо клапно заболяване (ревматизъм, вродено сърдечно заболяване, клапен пролапс).
Тъканна биопсия
Лимфните възли. Провежда се с увеличаване на лимфните възли в ранните стадии на заболяването, за да се изключат злокачествени и грануломатозни заболявания.
Черен дроб. Извършва се при хепатомегалия с нарушени функционални тестове, милиарна туберкулоза или системна микоза. Позволява за хистологично изследванеи сеитба. Грануломатозният хепатит може да има различен произход, в 20-26% от случаите причината не се открива. При биопсия е необходимо да се извърши засяване върху среда за аероби и анаероби, микобактерии и гъбички.
Кожа. Нодули по кожата и обрив могат да се наблюдават при метастатични процеси или васкулит.
артериите. Артериална биопсия (двустранна) се извършва за потвърждаване на темпорален артериит при пациенти в напреднала възраст с повишена СУЕ.
Използва се изследване на "сдвоени серуми". Една серумна проба се взема в острата фаза на заболяването, замразява се и се оставя за анализ. Втората серумна проба се взема 2-4 седмици след първата. Изследването на тази проба може да се наложи, ако диагнозата не е установена по време на наблюдението на пациента. Серологичните тестове имат диагностична стойност с повишаване на титъра 4 пъти или повече. Въпреки това, реакцията на фиксиране на комплемента при диагностицирането на остра хистоплазмоза се оценява положително само в случай на повишаване на титъра с 32 пъти или повече, като в същото време отрицателният резултат от изследването не изключва диагнозата.
Понякога се използва единична серумна проба. При определени условия титърът на антителата може да бъде повишен или дори да достигне диагностично ниво. Например индиректна имунофлуоресцентна реакция на антитела с титър 1:1024 и повече е индикация за инфекция, причинена от Toxoplasma gondii. Повишаването на нивото на специфичните антитела от клас M, за разлика от антителата от клас G, показва наличието на остра инфекция.
Аглутинините при треска се откриват при тестове за аглутинация със Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus OXK, 0X2 и 0X19. Инфекцията със салмонела се проявява чрез треска от коремен тиф, като патогенът често се изолира от биологични течности при подходящи условия на култивиране. Атипичният ход на бруцелозата може да бъде причина за диагнозата LNE, така че серологичните тестове са от голямо практическо значение.
Скорост на утаяване на еритроцитите
Клиничното значение на повишената СУЕ при диагностицирането на LNE е широко дискутирано. ESR често се повишава при ендокардит или, например, уремия. В повечето случаи на LNE СУЕ не е повишена. При пациенти в напреднала възраст с LNE ESR може да надвишава 100, в тези случаи е необходимо да се изключи артериит на темпоралните артерии - да се събере анамнеза за наличието на главоболие, зрително увреждане и миалгия, да се палпират темпоралните артерии, за да се определи тяхното напрежение. За потвърждаване на диагнозата е необходима двустранна биопсия на темпоралната артерия. Използването на високи дози кортикостероиди (60-80 mg/ден преднизолон) може да спаси зрението, тъй като влошаването на зрението е основно усложнение на заболяването.
Възможности за серологична диагностика на LNE
Вирусни инфекции. Ако температурата продължи повече от 3 седмици, повечето вирусни инфекции могат да бъдат изключени. Въпреки това, CMV и EBV могат да причинят мононуклеоза при малки деца. CMV при възрастни (особено на средна възраст) може да се прояви с продължителна треска.
Токсоплазмоза. Диагнозата на токсоплазмоза може да бъде трудна и за лабораторно потвърждение се извършва имунофлуоресцентно изследване за откриване на антитела от клас М.
Рикетсиози. Диагнозата се потвърждава чрез тестове за аглутинация с един или повече антигени на Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19), които реагират кръстосано с големи рикетсии. Серологичните тестове имат поддържаща диагностична роля. Свързан имуносорбентен анализ, имунофлуоресцентно изследване и фиксиране на комплемента са полезни за диагностициране на Ку-треска, като ELISA е най-чувствителният от тях.
Легионелоза. Потвърдено чрез директна флуоресцентна култура на бактерии в храчка, бронхиален аспират, плеврален излив или тъкан. Използва се и методът на индиректна флуоресценция на антитела. Диагностично е нивото на антитела в серума на реконвалесцента 1:256 и повече или четирикратно увеличение на титъра, ако нивото на антителата в първия серум е 1:128. За откриването им в тъканите се използва методът на директната флуоресценция на антителата.
Пситаркоза. Диагностициран с четирикратно увеличение на титъра на антителата в реакцията на фиксиране на комплемента.
Диагностика на системен васкулит
До 15% от възрастните пациенти с LNE страдат от системен васкулит. За скрининг обикновено се използва изследване на ESR и антинуклеарни антитела. Допълнителни изследванияе биопсия на мускули и съмнителни участъци от кожата.
Рентгенови изследванияс контраст
Екскреторната урография (EU) може да бъде ефективна при откриване на хипернефрома, един от възможни причини LNE, или бъбречни абсцеси, откриват до 93% от случаите на бъбречна туберкулоза. Компютърната томография и ултразвукът постепенно изместват ES.
Туморите на стомашно-чревния тракт рядко са причина за LNE. Въпреки това възпалителните заболявания, особено тънко червоможе да предизвика треска. Рентгеновото изследване с контраст помага за откриване на междучревни абсцеси. Колоноскопията и бариевата клизма се допълват взаимно. Рентгеновите изследвания на червата трябва да се извършват по строги показания, само при наличие на симптоми, показващи участието на червата във възпалителния процес.
Радиоизотопни изследвания
Сканирането с галиев изотоп може да открие латентни абсцеси, лимфоми, тиреоидити и редки тумори (лейомиосарком, феохромоцитом). Изотопите на индия се натрупват слабо в невъзпалителни огнища. Изследването на костите с помощта на индий-111 прави възможно разграничаването на остеомиелит от целулит, който се развива в близост до костната тъкан.
Сцинтиграфията с галий-67 дава възможност за диагностициране на пневмония при пациенти със СПИН, които имат признаци на хипоксия с нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Сканирането с използване на галий-67 и индий-111 трябва да се разглежда като втора или трета линия диагностични процедури. Като цяло, радиоизотопните изследвания рядко се използват за диагностициране на LNE. Това се дължи на нарастващите възможности на компютърната томография.
Ехография
В случаи на клинично вероятен, но бактериологично отрицателен ендокардит, ехографията на сърцето може да открие вегетации. Трансезофагеалната ехокардиография има по-висока чувствителност за откриване на вегетации на сърдечни клапи, особено протезни, и сърдечни миксоми.
Изследване на коремните органи и тазовите органипомага при откриването и диференциалната диагноза на абсцеси и тумори. Ултразвукът е много ефективен при изследване на патологията на хепатобилиарната зона и бъбреците, дисекираща аневризма на коремната аорта, която понякога се проявява като LNE.
Компютърна томография (CT)
КТ е ефективен и чувствителен метод за диагностициране на абсцеси в мозъка, корема и гръдния кош. КТ има значителни предимства пред радиологичното изследване. Това доведе до намаляване на броя на диагностичните биопсии. Повечето пациенти с LNE изискват компютърна томография на корема, за да се изключи абсцес.
Магнитен резонанс
Магнитно-резонансната томография също е много ефективна диагностично изследване, използва се за диагностициране на токсоплазмозен енцефалит, гноен епидурит и сложни случаи на остеомиелит. Ролята на ЯМР в диагностиката на LNE все още не е напълно дефинирана.
Болести, които могат да причинят LNE
Грануломатозният хепатит може да бъде потвърден чрез чернодробна биопсия по отношение на диагнозата LNE. Хистологично е неспецифичен възпалителен отговорНа различни причиникоето може да включва туберкулоза, хистоплазмоза, бруцелоза, Q-треска, сифилис, саркоидоза, болест на Ходжкин, борелиоза, грануломатоза на Wegener или реакция на токсични лекарства(лекарства). Пациентът трябва да се консултира с специалист по инфекциозни заболявания.
Ювенилен ревматоиден артрит се среща при деца с висока температура, моно- или полиартрит, краткотрайна поява на оранжево-розов петнист или макулопапулозен обрив без сърбеж, генерализирана лимфаденопатия и понякога перикардит (рядко миокардит). Често има иридоциклит, който се открива по време на офталмологичен преглед дори при липса на други симптоми. В кръвта няма ревматоиден фактор. Подобна картина може да се появи при млади възрастни.
Фамилна средиземноморска треска (периодично заболяване) - наследствено заболяване, се предава по автозомно рецесивен начин на мъже от арменски, италиански, еврейски или ирландски произход. Характеризира се с периодично повишаване на телесната температура, клинични признациперитонит, плеврит, артрит и обрив.
Болестта на Whipple се среща при мъже на средна и по-възрастна възраст. Характерни особеностиса ниска температура, загуба на тегло, диария, малабсорбция и смилане на храната, болки в ставите и корема, повишена пигментация на кожата и лимфаденопатия. Биопсия на тънките черва може да потвърди диагнозата.
Бактериалният хепатит протича под формата на хроничен бактериална инфекциячернодробно заболяване, обикновено причинено от Staphylococcus aureus, което не води до образуване на грануломи. Треската и минималното повишаване на алкалната фосфатаза може да са единственият признак на заболяването. Чернодробната биопсия може да бъде полезна, тъй като е много вероятно да инокулира аеробна и анаеробна флора.
Хипергамаглобулинемия D и периодична треска, синдром, описан при шест холандски пациенти през 1984 г. Клинична картинаподобно на фамилната средиземноморска треска.
Ерлихиоза. Заболяването започва остро с температура, втрисане и главоболие, често придружени от гадене, болки в мускулите и ставите и неразположение. Наскоро описани шест пациенти с продължителност на треска от 17 до 51 дни, късната диагноза е свързана със забавено търсене на медицинска помощ.
Показания за проучвателна лапаротомия при LNE
Диагностичната лапаротомия е показана и се използва рядко, не е обичайна диагностична процедура, но се използва като принудителен краен етап от изследването, ако е необходима биопсия или дренаж. Лапаротомията трябва да бъде предшествана от лапароскопия.
Пробно лечение за пациенти с LNE
По принцип използването на пробно лечение при липса на точна диагноза е неправилно. Пробно лечение обаче се предприема след цялостен преглед, култура, клинични и лабораторни данни, показващи вероятна причина за заболяването, при липса на категорична диагноза. Преди да започнете лечението, пациентът трябва да бъде прегледан от специалист по инфекциозни заболявания.
При съмнение за грануломатозен хепатит трябва да се предписват противотуберкулозни лекарства за 2-3 седмици. Ако симптомите на възпаление продължават, може да се предпишат кортикостероидни лекарства.
Без употребата на антибиотици пациентите с инфекциозен ендокардит, непотвърден чрез засяване на патогена от кръвта, имат висока смъртност. С висока вероятност от това заболяване, антибиотичната терапия се провежда според жизненоважни показания. Препоръчва се комбинация от пеницилин и аминогликозид. Пациентите с изкуствени сърдечни клапи трябва да получават антибиотици, активни срещу Staphylococcus epidermidis.
При съмнение за туберкулоза се прилага 2-3-седмичен курс на противотуберкулозна терапия, която трябва да доведе до понижаване на температурата.
При пациенти с рак с LNE температурата, свързана с неопластичния процес, може да бъде намалена с индометацин.
Повтарящи се или периодични LNE
При някои пациенти треската може спонтанно да изчезне в рамките на 2 седмици и след това да се появи отново. При допълнително изследване само 20% от тях показват инфекция, заболяване на съединителната тъкан или тумори. По-често се откриват други причини - болест на Крон, симулация на треска и др. В бъдеще тези пациенти обикновено се възстановяват и могат да бъдат наблюдавани в клиниката.
Разнообразието от причини за LNE води до необходимостта от подробно изследване на пациентите. На преден план в диагностиката е снемането на подробна анамнеза, установяването на лабораторни маркери за възпаление и използването на директни образни методи (ултразвук, КТ, ЯМР). Уместността на рентгеноконтрастните и изотопните методи намалява. Серологичната диагностика позволява да се диагностицират редица инфекциозни заболявания. Към днешна дата обаче няма данни за използването на такива методи за генна диагностика като полимеразна верижна реакция за диагностика на LNE, която вече е намерила широко приложение. клинично приложениев диагностиката на инфекции, причинени от CMV и EBV, туберкулоза.
Ако на фона на липсата на други болезнени симптоми, температурата внезапно се повишава и продължава дълъг период, има подозрение, че това е треска с неясен произход (FUN). Може да се появи както при възрастни, така и при деца при наличие на други заболявания.
Причини за треска
Всъщност треската не е нищо друго освен защитна функцияорганизъм, който се "включва" в борбата срещу активни бактерии или други патогени. говорене обикновен език, поради повишаването на температурата, те се унищожават. С това е свързана и препоръката температурата да не се сваля с хапчета, ако не надвишава 38 градуса, за да може организмът сам да се справи с проблема.Типичните причини за LNG са тежки системни инфекциозни заболявания:
- туберкулоза;
- инфекция със салмонела;
- бруцелоза;
- борелиоза;
- туларемия;
- сифилис (вижте също -);
- лептоспироза;
- малария;
- токсоплазма;
- СПИН;
- сепсис.
- кръвни съсиреци;
- абсцес;
- хепатит;
- увреждане на пикочно-половата система;
- остеомиелит;
- зъбни инфекции.
Симптоми на треска
Основният сигнал за това заболяване е повишената телесна температура, която може да продължи до 14 дни. Заедно с това се появяват симптоми, характерни за пациенти на всяка възраст:- липса на апетит;
- слабост, умора;
- повишено изпотяване;
- втрисане;
Тези симптоми имат общ характер, те са присъщи на повечето други заболявания. Ето защо е необходимо да се обърне внимание на такива нюанси като наличието на хронични заболявания, реакции към лекарства, контакти с животни.
Симптоми "розово"И "Блед"треските са различни клинични характеристики. При първия тип треска при възрастен или дете кожата е нормална на цвят, леко влажна и топла - това състояние се счита за не много опасно и лесно преминава. Ако кожата е суха, има повръщане, задух и диария, трябва да алармирате, за да предотвратите прекомерна дехидратация на тялото.
"Блед"треска е придружена от мраморна бледност и сухота на кожата, сини устни. Крайниците на ръцете и краката също стават студени, има прекъсвания в сърдечния ритъм. Такива признаци показват тежка форма на заболяването и изискват незабавна медицинска помощ.
Когато тялото не реагира на антипиретиците и телесната температура надвишава скалата, може да възникне дисфункция. важни органи. Научно това състояние се нарича хипертермичен синдром.
При "бледа" температура е необходима спешна цялостна медицинска помощ, в противен случай могат да започнат необратими процеси, които понякога водят до смърт.
Ако новороденото има температура над 38 градуса, а при дете над една година - 38,6 и повече, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Същото трябва да се направи, ако възрастен има температура до 40 градуса.
Класификация на болестта
В хода на изследването медицинските изследователи идентифицираха два основни вида LNG: инфекциозенИ неинфекциозен.Първият тип се характеризира със следните фактори:
- имунна (алергия, заболявания на съединителната тъкан);
- централна (проблеми с централната нервна система);
- психогенни (невротични и психофизични разстройства);
- рефлекс (усещане за силна болка);
- ендокринни (метаболитни нарушения);
- резорбция (разрез, натъртване, тъканна некроза);
- лекарства;
- наследствена.
Треската също е класифицирана според температурните показатели:
- субфебрилна - от 37,2 до 38 градуса;
- фебрилна ниска - от 38,1 до 39 градуса;
- фебрилна висока - от 39,1 до 40 градуса;
- прекомерно - повече от 40 градуса.
- ефимерни - от няколко часа до 3 дни;
- остра - до 14-15 дни;
- подостра - до 44-45 дни;
- хроничен - 45 или повече дни.
Методи на изследване
Лекуващият лекар си поставя задачата да определи кои видове бактерии или вируси са се оказали причинителите на треска с неизвестен произход. Недоносени новородени до шестмесечна възраст, както и възрастни с отслабен организъм поради хронично заболяванеили други причини, изброени по-горе.
За изясняване на диагнозата, редица лабораторни изследвания:
- общ кръвен тест за определяне на съдържанието на тромбоцити, левкоцити, ESR;
- анализ на урината за съдържанието на левкоцити в нея;
- химия на кръвта;
- кръвни култури, урина, изпражнения, слуз от ларинкса за кашлица.
Треската с неизвестен произход е толкова трудна за диагностициране, че е невъзможно да се направи без прегледи с помощта на специално медицинско оборудване. Пациентът преминава през:
- томография;
- сканиране на скелета;
- Рентгенов;
- ехокардиография;
- колоноскопия;
- пункция на костния мозък;
- биопсия на черния дроб, мускулните тъкани и лимфните възли.
- болки в ставите;
- промяна в нивото на хемоглобина;
- възпаление на лимфните възли;
- появата на болка във вътрешните органи.
Характеристики на лечението
Въпреки факта, че треската с неизвестен произход е опасност не само за здравето, но и за човешкия живот, не трябва да бързате да приемате лекарства. Въпреки че някои лекари предписват антибиотици и картикостероиди много преди определянето на окончателната диагноза, мотивирайки ги да облекчат физическото състояние на пациента възможно най-скоро. Този подход обаче не позволява да се вземе правилното решение за повече ефективно лечение. Ако тялото е под въздействието на антибиотици, става по-трудно да се намери истинска причинаполучената треска.Според повечето лекари по-нататъшното изследване на пациента трябва да се извърши само с помощта на симптоматична терапия. Провежда се без назначаване на мощни лекарства, които смазват клиничната картина.
Ако пациентът продължава да има висока температура, той се съветва да пие много течности. От диетата се изключват храни, които причиняват алергии.
Ако подозирате инфекциозни прояви, той е настанен в изолирано отделение на лечебно заведение.
Лечението с лекарства се провежда след откриване на заболяването, което е провокирало треската. Ако етиологията (причините за заболяването) на треска след всички диагностични процедури не е установена, се допуска използването на антипиретици и антибиотици.
- на възраст под 2 години с температура над 38 градуса;
- на всяка възраст след 2 години - над 40 градуса;
- които имат фебрилни конвулсии;
- които имат заболяване на ЦНС;
- с дисфункции на кръвоносната система;
- с обструктивен синдром;
- с наследствени заболявания.
Към кой лекар да се обърна?
Ако възрастен показва очевидни симптоми на LNG, той трябва да се свърже специалист по инфекциозни болести. Въпреки че повечето хора се обръщат към терапевт. Но ако забележи и най-малкото съмнение за температура, със сигурност ще ви насочи към инфекционист.Много родители се интересуват от това кои лекари трябва да се свържат при първите симптоми на въпросното заболяване при децата. На първо място, към педиатър. След предварителния етап от прегледа лекарят насочва малкия пациент към един или повече специализирани специалисти: кардиолог, специалист по инфекциозни болести, алерголог, ендокринолог, вирусолог, нефролог, отоларинголог, невролог.
Всеки от тези лекари участва в изследването на състоянието на пациента. Ако е възможно да се определи развитието на съпътстващо заболяване, например свързано с алергична реакцияна храна или лекарства, алерголог ще помогне тук.
Медицинско лечение
За всеки пациент лекарят разработва индивидуална програма за лечение. Специалистът взема предвид състоянието, на фона на което се развива заболяването, определя степента на хипертермия, класифицира вида на треската и предписва лекарства.Според лекарите лекарства не е назначен при "розова" трескас непретеглен фон ( Максимална температура 39 градуса). Ако в същото време пациентът няма сериозни заболявания, състоянието и поведението са подходящи, препоръчително е да се ограничите до пиене на много вода и използване на методи за охлаждане на тялото.
Ако пациентът принадлежи към рискова група и има "бледа" треска, той е назначен парацетамол или ибупрофен . Тези лекарства отговарят на критериите за терапевтична безопасност и ефикасност.
Според СЗО, Аспирин се отнася до антипиретични лекарства, които не се използват за лечение на деца под 12-годишна възраст. Ако пациентът не понася парацетамол и ибупрофен, той се предписва метамизол .
Лекарите препоръчват едновременното приемане на Ибупрофен и Парацетамол, според разработената схема индивидуално за всеки пациент. При комбинирана употреба дозировката на такива лекарства е минимална, но това дава много по-голям ефект.
Има лекарство Ибуклин , една таблетка от които ще съдържа компонентите с ниска доза парацетамол (125 mg) и ибупрофен (100 mg). Това лекарство има бърз и продължителен ефект. Децата на ден трябва да приемат:
- от 3 до 6 години (телесно тегло 14-21 kg) 3 табл.;
- от 6 до 12 години (22-41 кг) по 5-6 таблетки на всеки 4 часа;
- над 12 години - 1 табл.
антибиотици лекарят избира в съответствие с резултатите от тестовете:
- антипиретици (парацетамол, индометацин, напроксен);
- 1 етап на прием на антибиотици (гентамицин, цефтазидим, азлин);
- Етап 2 - назначаването на по-силни антибиотици (цефазолин, амфотерицин, флуконазол).
Народни рецепти
В този час традиционната медицина представя огромен избор от средства за всеки случай. Помислете за някои рецепти, които помагат за облекчаване на състоянието с треска с неизвестен произход.Отвара от малка зеленика: 1 супена лъжица сухи листа се изсипват в съд с чаша вода, варят се 20-25 минути. След час прецедете и бульонът е готов. Пийте целия обем трябва да бъде на ден в 3 разделени дози.
риба лин. Жлъчният мехур от сушена риба трябва да бъде стрит на прах. Трябва да се приема по 1 мехурче на ден с вода.
върбова кора. В съда се изсипва 1 чаена лъжичка кора, след като се натроши се налива 300 мл вода. Варете, като котлона намалите до минимум, докато се изпарят около 50 мл. Трябва да се приема на празен стомах, можете да добавите малко мед към бульона. Необходимо е да продължите да пиете до пълно възстановяване.
LNG се отнася до заболявания, чието лечение е много трудно поради сложността на определяне на причините за възникването му, така че не трябва да използвате народни средствабез разрешение на лекуващия лекар.
Превантивни мерки за деца и възрастни
За да се предотврати трескаво състояние, е необходимо елементарно здравеопазване под формата на редовно медицински преглед. По този начин е възможно да се гарантира навременното откриване на различни патологии. Колкото по-рано се установи диагнозата на дадено заболяване, толкова по-благоприятен ще бъде резултатът от лечението. В края на краищата това е усложнение на пренебрегвано заболяване, което най-често е причина за треска с неизвестен произход.Има правила, чието спазване ще намали вероятността от развитие на LNG при деца до нула:
- не контактувайте с инфекциозни пациенти;
- получават пълна балансирана диета;
- физическа дейност;
- ваксинация;
- лична хигиена.
- изключват случайни връзки от сексуален характер;
- използвайте бариерни контрацептивни методи в интимния живот;
- докато сте в чужбина, не яжте непознати храни.
Инфекционист за LNG (видео)
Лекарят по инфекциозни заболявания ще ви разкаже за причините за треска, нейните видове, методи за диагностика и лечение в това видео от негова гледна точка.Важен момент е наследствеността и предразположението на организма към определени заболявания. След внимателно цялостно проучванелекарят ще може да постави правилната диагноза и да предпише ефективен терапевтичен курс за отстраняване на причините за треска.
Следваща статия.
От тактическа гледна точка най-важни са следните точки.
Преди да се предпише на пациент голям бройизследвания, е необходимо да се изключат най-честите заболявания (пневмония, синузит, инфекции на пикочните пътища).
Решението за спешността на провеждането на различни изследвания се взема в зависимост от общо състояниепациента, наличието на рискови фактори (например имуносупресия) и локални прояви.
Преди да назначите повторно тестове, трябва отново да съберете анамнеза и да проведете обективен преглед.
Диагнозата "треска с неизвестен произход" се поставя, ако повишаването на телесната температура над 38 ° C продължава повече от 2-3 седмици и причината за треската остава неясна дори след конвенционални (рутинни) изследвания. Обикновено причината за повишаване на телесната температура е сериозно заболяване, често лечимо. Необходим е задълбочен преглед на пациента, за предпочитане в болница, за да се установи причината за треската. Окончателната диагноза при приблизително 35% от пациентите е инфекция, при 20% - злокачествено новообразувание, 15% - системно заболяванесъединителна тъкан и 15% - други заболявания. При около 15% от пациентите причината за треската остава неизяснена.
Диагностика
1. Следните общи заболявания трябва да се изключат преди по-нататъшно изследване.
Пневмония (въз основа на рентгенография на гръдния кош и аускултация). Рентгенографията на гръдния кош може също да разкрие белодробна туберкулоза, саркоидоза, алвеолит, белодробен инфаркт или лимфом.
Инфекция на пикочните пътища (анализ на урината, нея бактериологично изследване).
Анализът на урината предполага хеморагична треска с бъбречен синдромили бъбречен тумор.
Синузит (ултразвук или радиография на черепа).
2. Изследване за идентифициране на предполагаемата етиология на заболяването. Голямо значениеимат следните фактори
Наличие и продължителност на треска (измерването на телесната температура е задължително!)
Пътуване, място (държава) на раждане и пребиваване
Минали заболявания, особено туберкулоза и клапно сърдечно заболяване
Приемане на лекарства, включително такива, които се продават без рецепта
Злоупотребата с алкохол
Обективни данни клиничен прегледкоито пациентът е приемал преди това.
3. Лабораторни и инструментални изследвания.
Първични изследвания
Кръвен Hb, брой бели кръвни клетки (с брой левкоцити) и брой тромбоцити
Анализ на урината и бактериологично изследване на урината
- CRP и ESR
AST и ALT
Възможно е да се замрази проба от кръвен серум за последващи серологични изследвания
Рентгенография на гръдния кош
Ултразвук или радиография на параназалните синуси
Допълнителни изследвания
Ехография на коремни органи
Изследване на аспират на костен мозък
Серологични изследвания [вид Yersinia, туларемия, HIV инфекция, Borrelia burgdorferi, антивирусни антитела, HBsAg и антитела срещу вируса на хепатит С в кръвния серум, ANAT, тест за пасивна хемаглутинация със салмонела, тест за свързване на комплемента и реакция индиректна хемаглутинацияс von Prowazek rickettsiae]
Бактериологичен кръвен тест
Метод за откриване на малариен плазмодий в кръвта с намазка и гъста кръв
Изследване на аспират на костен мозък.
4. Преди извършване на допълнителни изследвания е необходимо да се обмисли последващата тактика (Таблица 1).
Таблица 1. Диагностична тактика за продължителна треска
5. Необходимо е да проучите следния списък с причини за треска, за да не пропуснете някоя от тях.
Туберкулоза (всяка локализация).
Бактериални инфекции
синузит
Инфекции на пикочните пътища
Възпалителни заболявания на коремните органи ( остър холецистит, остър апендицит, абсцеси)
параректален абсцес
Абсцеси на органи гръдна кухина(бели дробове, медиастинум)
бронхиектазии
Салмонелоза, шигелоза (генерализирани форми)
Остеомиелит.
Бактериемия без огнище на инфекция (много по-често възниква като остро заболяванеотколкото под формата на продължителна треска).
Интраваскуларни инфекции
Инфекциозен ендокардит
Инфекции на съдови протези.
Генерализирани вирусни и бактериални инфекции
Инфекциозна мононуклеоза
Цитомегаловирусна инфекция, Коксакивирусна инфекция
Хепатит
HIV инфекция
Хламидийни инфекции (пситтакоза и/или пситакоза)
Токсоплазмоза
Лаймска болест
Туларемия
Малария.
Доброкачествена хипертермия след инфекциозно заболяване.
Синдром на хроничната умора.
саркоидоза.
Подостър тиреоидит.
тиреотоксикоза.
хемолитични заболявания.
Посттравматично увреждане на тъканите и хематом.
Съдова тромбоза, белодробна емболия.
Болест на Кавазаки.
Нодуларен еритем.
лекарствена треска.
Злокачествен невролептик
синдром.
Алергичен алвеолит. "Бял дроб
земеделски производител."
Болести на съединителната тъкан
Ревматична полимиалгия, темпорален артериит
Ревматоиден артрит
Системен лупус еритематозус (СЛЕ)
Болест на Still при възрастни
Остра ревматична треска
Васкулит
Нодуларен периартериит
Грануломатоза на Wegener.
Възпалително заболяване на червата
Регионален ентерит (болест на Crohn)
Неспецифичен улцерозен колит.
Цироза на черния дроб, алкохолен хепатит.
Злокачествени новообразувания
Рак на бъбреците (хипернефрома)
Саркоми
Болест на Ходжкин, други лимфоми
Метастази (рак на бъбреците, меланом, сарком).
Треска с неизвестна етиология се отнася до клинични случаи, които се характеризират с постоянно (повече от три седмици) повишаване на температурата над 38 ° C, което е основният и дори единственият симптом. Причините за заболяването остават неясни, дори въпреки задълбоченото изследване. За да се установят причините за треска с неизвестна етиология, е необходимо по-задълбочено диагностично изследване.
Причини и симптоми на треска с неизвестна етиология
Треска, която продължава по-малко от седмица, обикновено придружава различни инфекции. Треската, която продължава повече от седмица, често се дължи на сериозно заболяване. Треска с неизвестен произход в 90% от случаите се причинява от различни инфекции, системни лезии на съединителната тъкан и злокачествени тумори. Причината за треска с неизвестна етиология може да бъде атипична форма на общо заболяване, често причината за повишаване на телесната температура остава неясна. Треска с неизвестен произход може да бъде причинена от следните състояния.
Основен (само понякога) клиничен симптомтреска с неизвестна етиология е повишаването на телесната температура. За дълго време температурата може да протича с малко симптоми или да бъде придружена от втрисане, болка в сърцето, прекомерно изпотяване, слабост, задушаване.
Лечение на треска с неизвестна етиология
В случай, че състоянието на пациента с треска е стабилно, често се препоръчва да се въздържат от лечение. Понякога се обсъжда въпросът за провеждане на пробно лечение на пациент с треска (при съмнение за туберкулоза с туберкулостатици, при съмнение за тромбофлебит с хепарин, антибиотици при съмнение за остеомиелит). Използването на глюкокортикоидни хормони като пробно лечение е оправдано, когато ефектът от употребата им може да подпомогне диагнозата (при съмнение за ревматична полимиалгия, болест на Still, подостър тиреоидит).
При лечение на пациенти с висока температура е много важно специалистите да имат информация за възможното по-ранно приложение на лекарства. В 3-5% от случаите реакцията към лекарства може да се прояви чрез повишаване на телесната температура. Лекарствената треска може да не се появи веднага, но след определен период от време, като правило, след приема на лекарството. Може да не се различава от другите трески. Ако има съмнение за лекарствена треска, тогава е необходимо незабавно отмяна на такова лекарство и наблюдение на пациента. Ако в рамките на няколко дни температурата на пациента изчезне, тогава причината се счита за изяснена, като същевременно се поддържа повишена температура(в рамките на седем дни след спиране на лекарството) лекарствената природа на треската не е потвърдена.
Съществуват различни групилекарства, които могат да причинят лекарствена треска: антимикробни средства; противовъзпалителни лекарства; лекарства, действащи върху централната нервна система; цитотоксични лекарства; някои сърдечно-съдови лекарства; лекарства, използвани за лечение на стомашно-чревния тракт и др.
Когато етиологията на треската остане недиагностицирана, повторете снемането на анамнеза. , скрининг лабораторни изследвания, физическо изследване. Особено внимание трябва да се обърне на предишни сексуални контакти, туристически пътувания и ендемични фактори.
При висока телесна температура увеличете количеството консумирана течност. Държани лекарствена терапия. лекарстваизборите се назначават в зависимост от основното заболяване. Ако основната причина за заболяването не е установена (при 20% от пациентите), могат да се предписват антипиретици, други инхибитори на простагландин синтетазата (напроксен или индометацин), глюкокортикоиди (пробно).