Фармакологични странични ефекти на лекарствата. Какви лекарства са опасни за човешкото здраве? Тестови задачи от начално ниво

Усложненията на лекарствената терапия се наричат ​​по различен начин: странични ефекти на лекарства, лекарствени алергии, непоносимост към лекарства, лекарствена патология и др.

Нежеланите реакции, причинени от определени лекарства, могат да се комбинират с понятието "странични ефекти на лекарството" или "усложнения на фармакотерапията".

Групи странични ефекти на лекарства

В клинико-фармакологичен аспект странични ефектилекарствата могат да бъдат разделени на няколко групи.

алергични реакции

отрицателен и забавен тип най-често се причиняват от лекарства:

• злато - 30-40%;
• пеницилин -5-55%;
• противотуберкулозни лекарства - 8-45% и др.

Клинично се проявяват:

• дерматит - в 45-50% от случаите;
• еозинофилия - 40-45%;
• левкоцитоза - 20-30%;
• левкопения - 15-25%;
• уртикария - 10-20% и др.

Такива клинични явления се дължат на алергизацията на тялото на пациента, както и на качеството на лекарствата (технология на производство, продължителност и условия на съхранение). Така че тетрациклините рядко предизвикват алергични реакции, поради неправилно съхранение и приемане на лекарство с удължен срок на годност, това лекарство може да предизвика активна алергична реакция (O.P. Viktorov, 2008).

Фармакотоксични реакции

поради абсолютно или относително предозиране на лекарството, проявяващо се със симптоми, дължащи се на фармакодинамичните свойства на веществата (атропин - сухота в устата; резерпин - невролептичен ефект при пациенти с хипертонична болест). Клинично това са язвени лезии на лигавицата на храносмилателния канал, промяна в броя на кръвните клетки, нарушение на функциите на паренхимните органи и др. Възможни прояви на неспецифични свойства на лекарството, по-специално ефекта върху плода по време на бременност (ембриотоксичност, тератогенен ефект, фетотоксичност), както и канцерогенни, мутагенни ефекти.

Промени в имунобиологичните свойства на организма

(отслабване на имунните отговори - имуносупресия, проявяваща се със суперинфекция, чести рецидиви инфекциозни заболявания, дисбактериоза, кандидоза, стафилококови лезии на кожата и други органи). Такива усложнения причиняват:

• антибиотици,
• сулфонамиди,
• имуносупресори,
• противотуморни средства.

Честотата на страничните ефекти на лекарствата

Въпросът за страничните и токсичен ефектМного големи монографии са посветени на лекарствата както у нас, така и в чужбина, написани са много информационни писма за усложненията на лекарствената терапия. Тези писма са базирани на съобщения от лечебни заведенияотносно различни видовестранични ефекти на лекарствата.

До 1968 г. в английската литература са докладвани различни нежелани реакции за лечение с лекарствасредно 15% от хората. Но още през 1972 г. американските автори наблюдават негативни реакции с лекарствена терапияпри 55% от хората.

Има постоянно нарастване на смъртните случаи с въвеждането на пеницилин. Във Франция през последните години честотата на смъртните случаи с въвеждането на пеницилин се е увеличила 16 пъти. Възниква естествен въпрос: наблюдавани ли са отрицателни ефекти на лекарствата в предишни периоди от развитието на медицината?

Още по времето на Хипократ е известно, че лекарствата при определени обстоятелства дават желаното терапевтичен ефект, докато други причиняват нежелани ефекти, които влошават човешкото здраве. През 1881 г. в Берлин Левин публикува книгата „Странични ефекти на лекарствата“. През 80-те и 90-те години на 19 век лекарите започват да произвеждат противопоказания за предписване на лекарства. Да се края на XIXвекове лекарите са се убедили в необходимостта от избор на подходящите лекарства в подходящата доза за този конкретен човек.

Класификация на страничните ефекти на лекарствата

Към днешна дата няма точна класификация на страничните ефекти / нежеланите реакции на лекарствата. През 1967 г. е приета класификацията на нежеланото действие лекарства.

• Предозиране:
  • абсолютен,
  • роднина.
• Нетърпимост.
• Странични ефекти:
  • специфичен,
  • неспецифични.
• вторично действие.
• Идиосинкразия.
• Алергични реакции.

Тареев А.Н. (1968) предлага схема на етиологични и патогенетични фактори на лекарствения синдром: токсични, неспецифични, тератогенни и мутагенни. Такава класификация на проявите на страничните ефекти на лекарствата разкрива генезиса на отделните му синдроми и по този начин определя подходящото патогенетично лечение.

Според механизмите на несъвместимост на тялото с лекарството се разграничават следните:

• лекарствена алергия,
• лекарствена токсичност,
• лекарствена идиосинкразия.

Токсичен ефект - резултат от употребата на лекарства в високи дози. Идиосинкразията е генетично обусловена реакция на организма. Лекарствената алергия се определя от имунологичните фактори на организма и лекарството.

СЗО идентифицира следните основни групи нежелани реакции:

• Алергично, дозонезависимо лекарство - тип Б.
• Токсичен, в зависимост от дозата на лекарството - тип А.
• Локален - на мястото на инжектиране.
• Реакции при взаимодействие на лекарства - възникват при употреба на няколко лекарства и са резултат от тяхното взаимно влияние върху процесите на фармакокинетиката и/или фармакодинамиката.
• Реакции в лекарствените разлики.
• Тератогенни ефекти - аномалии в развитието на плода, свързани с употребата на лекарства.
• Канцерогенни ефекти - образуването на тумори, свързани с употребата на лекарства.

Причини за странични ефекти на лекарствата

Страничен ефект на лекарството

- това е всяка нежелана реакция, дължаща се на фармакологичните свойства на лекарството, която се проявява изключително, когато се използва в дози, препоръчани за медицинска употреба. Нежелана лекарствена реакция- това е комбинация или отделни прояви на отрицателните свойства на лекарството, които пречат на неговата ефективна и безопасна употреба при пациент или причиняват Отрицателно влияниевърху качеството му на живот. Страничната реакция е нежелана и вредна реакция на организма, която възниква, когато лекарството се използва в терапевтични дози с цел профилактика, лечение, диагностика на заболяване, промяна на физиологичната функция. Приемането на лекарство винаги е свързано с известен риск.

Причините за неизбежния риск според D. Lawrence, P. Benitt (1991) по време на фармакотерапия са следните:

• Недостатъчна селективност на действието на лекарството.
• Някои лекарствени ефекти, които са желани в една система на тялото, могат да причинят нежелан ефект в други.
• Подобни механизми участват в изпълнението на много физиологични функции.
• Продължителното излагане на клетъчни механизми може да доведе до трайни промени в структурата и функцията на клетките (включително канцерогенеза).
• Ограничена информация за патологичните процеси.
• болен генетични заболяваниямогат да бъдат повлияни в много висока степен, те могат да имат неочакван имунен отговор към приложението на лекарственото вещество.
• Изборът на необходимата доза неизбежно е неточен ( диабет, депресия).
• При некомпетентно и случайно предписване на лекарства.

Видове странични ефекти на лекарствата

Правете разлика между изрични или очевидни странични ефекти на лекарстватас определена клинична характеристика (хипертония при продължителна употреба на кортикостероиди) и редки и непредсказуеми (не са описани в литературата и не винаги могат да бъдат свързани с действието на лекарството).

от клинично протичанеразличавам:

• бели дробове- без прекъсване на лекарството или специално лечение ( главоболиепри използване на нитрати);
• умеренокоито изискват спиране на лекарството и назначаване на лечение (уртикария);
• тежък- със заплаха за живота или увреждането на пациента (анафилактичен шок);
• смъртоносен.

Следователно страничните ефекти на лекарствата се делят на сериозни и несериозни.

Сериозни странични ефекти на лекарствата

- това са тези, които представляват заплаха за живота (независимо от дозата), водят до смърт на пациента, увреждане, изискват допълнителна хоспитализация, допринасят за аномалии в развитието на плода или вродени аномалиив резултат на предозиране на лекарства. Разликата между сериозни и тежки нежелани реакции е, че сериозните - включват значителна вреда за здравето на пациента поради развитието на ефектите, посочени по-горе, и тежките - са мярка за проявата на страничните ефекти.

Несериозни странични ефекти на лекарството

се определя като всяка от нежеланите реакции, които не отговарят на критериите, свързани със "Сериозни нежелани реакции".

Страничните ефекти на лекарствата са предвидими и непредвидими.

Очаквани нежелани реакции

са описани в известни справочници, наръчници, учебници, монографии, както и листовки (указания за употреба на лекарства). Развитието на очаквана нежелана реакция не може да бъде причина за съдебно дело срещу лекаря.

Непредсказуема нежелана реакция (по характер, тежест на протичане или честота на поява) не се очаква, не е описана в известни справочници, наръчници, учебници, монографии, медицински указания.

Трябва да се разграничи и страничен ефект - реакция, която не е свързана с терапевтична цел, безобидна или такава, че уврежда, ефектът на лекарството в терапевтични дози е близък до основния специфичен ефект (сънливост с въвеждането на хистамин H1 от първо поколение рецепторни блокери).

Появата на странични ефекти на лекарството се дължи на тенденцията да се предписват лекарства във високи терапевтични концентрации, назначаването на лечение в дози, без да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, неговата наследственост, продължително лечение, детски и напреднала възрастпациенти, както и полифармация.

След установяване на връзката между желания фармакологичен и страничен ефект, става необходимо да се даде количествена и качествена оценка на съотношението полза / риск, т.е. вероятността откритият страничен ефект да влоши хода на заболяването и ефективността на лечение.

При приема на лекарството могат да се появят нежелани "явления" - синдром на отнемане ("рикошет"), толерантност към терапията, лекарствена зависимост и др. синдром на отнеманевъзниква при внезапно спиране на лекарството (анулиране на клонидин и хипертонична криза, антиангинални лекарства - атака на ангина пекторис). Толерантносткъм терапията е трудно да се разграничи от намалената чувствителност на пациента към лекарството и едва тогава може да се мисли за това, когато липсата на ефект от употребата на лекарството не може да бъде преодоляна чрез увеличаване на дозата или ефектът се проявява при доза, която причинява нежелани, опасни ефекти.

Дългосрочното повтарящо се, не винаги редовно приложение на лекарства, които променят психичните функции (психостимуланти или болкоуспокояващи, потискащи централната нервна система), може да доведе до развитие на зависимост от наркотици, която може да бъде психическа (с неконтролируемо желание на пациента и психичното разстройства) и физически (с тежко функционално увреждане). вътрешни органии развитието на абстиненция).

Стойността на плацебо при определяне на ефективността и страничните ефекти на лекарствата

За тестване на терапевтичната ефикасност на лекарствата в клиничните изпитвания се използват плацебо препарати. плацебо- този термин, легализиран от медицината през 1894 г., обозначава лекарство, което очевидно няма никакви лечебни свойства. Първоначално това са били „хапчета“ от пудра захар или друга приятна на вкус субстанция. Латинската дума "плацебо" буквално се превежда като "като". Феноменът на плацебо е, че показва невероятни (в сравнение с нулевите си лечебни качества) резултати.

Мащабни проучвания, проведени през 1986 г. под егидата на Министерството на социална защитаФранция, показа: след прием на плацебо, главоболието изчезва в 62% от случаите, язви и гастрит изчезват без следа при 58 пациенти от сто, всяка секунда лекува ревматизъм ... За това е необходимо едно нещо - да заблудите пациент, казвайки, че му се дава истинско лекарство. Специалистите смятат, че тайната на плацебото се крие в самохипнозата. Но тази хипотеза не обяснява много от странностите на плацебо ефекта, като неговата географска селективност. Експериментите показват, че при различни географски ширинипроцентът на успешно действие може да се различава доста драстично. Това не се вписва в нито едно от обясненията и показва, че феноменът плацебо все още е далеч от напълно разбиране от специалистите.

Плацебото не е в състояние да действа директно върху състоянията, за които е предписано лекарството. В допълнение, терминът плацебо ефект се нарича самото явление на нелекарствено действие, не само лекарството, но, например, облъчването (понякога използват различни „мигащи“ устройства, „лазерна терапия“ и др.). Лактозата често се използва като плацебо вещество. Степента на проявление на плацебо ефекта зависи от внушаемостта на лицето и външните обстоятелства на "лечението", например от размера и ярък цвятхапчета, степента на доверие в лекаря, авторитета на клиниката.

Плацебото се използва като контролно лекарство в клиничните изпитвания на нови лекарства, в процедурата за количествено определяне на ефективността на лекарствата. На една група субекти се дава тестово лекарство, тествано върху животни, а на другата се дава плацебо. Ефектът на лекарството трябва значително да надвишава плацебо ефекта, за да се счита лекарството за ефективно. Плацебо се използва и за изследване на ролята на самохипнозата в действието на лекарствата.

Типичното ниво на положителен плацебо ефект в плацебо-контролирани клинични проучвания е средно 5-10%, докато неговата тежест зависи от вида на заболяването. В повечето проучвания се проявява и отрицателен плацебо ефект (ноцебо ефект): 1-5% от пациентите изпитват някаква форма на дискомфорт от приема на „залъгалка“ (алергии, стомашни, сърдечни прояви). За някои хора неприятното очакване на ново лекарство може да приеме формата на изразена фармакофобия или фармакофилия.

Понякога лекарите умишлено предписват плацебо на пациенти, които са склонни към самохипноза на болезнени усещания. В този случай става възможно да се избегнат неоправдани, характерни за хората в модерно обществоневрози и множество медицински усложнения. Положителният ефект на хомеопатичните лекарства се обяснява и с плацебо ефекта.

Много съвременни лекарства действат интегрално, техният терапевтичен ефект съдържа и "плацебо компонент". Следователно ярките и големи таблетки обикновено действат по-силно от малките и невзрачни, а лекарствата от известни компании (и същия състав и същата биоеквивалентност) дават по-голям ефект от лекарствата от „аутсайдери на пазара“.

Това терапевтично внушение не изисква специални умения, тъй като критичността на съзнанието („не вярвам“) се преодолява чрез свързване на информацията, предполага се, с действителния обект – хапче или инжекция без реален ефект върху тялото. . На пациента се казва, че това лекарствоима определен ефект върху тялото и въпреки неефективността на лекарството, очакваният ефект се проявява в една или друга степен. Физиологично това се дължи на факта, че в резултат на внушение мозъкът на пациента започва да произвежда вещества, съответстващи на това действие, по-специално ендорфини, които всъщност частично заместват ефекта на лекарството.

Вторият фактор, който гарантира ефективността на плацебо, е увеличаването на "защитните сили" на човек. Степента на проявление на плацебо ефекта зависи от нивото на внушаемост на човек и от физиологичната възможност за образуване на необходимите химични съединения.

Фактори, които определят страничните ефекти на лекарствата

Л. В. Деримедвед, И. М. Перцев, Н. Н. Беркало
Национален университет по фармация

Всички вещества са отрови и всички отрови са лекарства.
Парацелз

В момента никой не трябва да бъде убеден, че лекарството има не само терапевтичен ефект, но и нежелан страничен ефект. Логото на Националния фармацевтичен университет представлява две преплетени змии на бял и черен фон. Това е пряко свързано с лекарствата и насърчава бъдещите специалисти да учат не само как да използват лекарствата за лечение на определени заболявания, но и да помнят добре, че при употребата им могат да възникнат странични (нежелани) ефекти, да знаят причината за възникването им и , ако е възможно, за предотвратяване или отслабване на тяхното проявление.

В статията „Фактори, които определят ефективността на лекарствата“ (Провизор № 92003) посочихме основните фактори, които влияят върху ефективността на лекарствата. Терапевтичният ефект на повечето от тях се основава на физикохимични или химични взаимодействия с биорецепторите на тялото. Например, кръвното налягане намалява, болката намалява, подуването намалява, но се появява диария или запек, т.е. нежелани реакции, които не са били предвидени при приема на лекарството. Това се обяснява с факта, че приетото лекарство взаимодейства не само с основните "разпознаващи" рецептори, но също така се разнася от кръвта в тялото и взаимодейства с различни системи на тялото. Това води до промяна в неговите функции, а оттам и до формирането на всеки друг фармакологичен ефект, който не е предвиден при приема на това лекарство, което е една от основните причини за нежелани реакции. В допълнение, част от лекарството, подложено на биотрансформация, губи първоначалната си активност, но възникващите нови вещества (метаболити) могат да имат различни биологични свойства и да причинят непредвидени (странични) ефекти. По този начин лекарството има основен терапевтичен ефект, който се очаква, когато се използва, и страничен, като правило, нежелан ефект.

Страничните ефекти на лекарството могат да бъдат незначителни (едва забележими), тежки, много опасни и дори фатални*. Нежеланите реакции могат да бъдат директни или неизбежни по време на употребата на лекарството и се дължат на неговата структура и свойства. Например, метамизол (аналгин) заема водеща позиция сред НСПВС като антипиретик (поради инхибиране на синтеза на простагландини, особено Е1) и аналгетик (поради инхибиране на синтеза на простагландини Е2 и елиминиране на ефекта им върху рецепторите за болка). ) ефекти. Противовъзпалителният му ефект е по-малко значим. Въпреки това, показвайки посоченото специфично действие, метамизолът, подобно на други лекарства от серията пиразолон, има изразен страничен ефект под формата на сериозно развитие на агранулоцитоза (37,5%). Второто сериозно усложнение е развитието на тежки хемолитични кризи, последвани от остра бъбречна недостатъчност (свързана с образуването на имунни комплекси, адсорбирани върху мембраната на еритроцитите и причиняващи тяхното разрушаване). В допълнение, метамизолът при новородени може да причини генерализиран оток на лигавицата, както и интоксикация (в резултат на кумулация), характеризираща се с конвулсии, намаляване на сърдечната дейност и развитие на белодробен оток. Предвид горното странични ефектиСпоред препоръките на СЗО 39 страни по света въведоха ограничения за употребата на метамизол. Министерството на здравеопазването на Украйна предложи да се забрани извънборсовата продажба на лекарства с метамизол, да се ограничи тяхната пререгистрация и да не се регистрират нови вносни и местни лекарства.

* Подобни странични ефекти при комбинирана фармакотерапия са описани от нас в справочника за лекари и фармацевти „Лекарствени взаимодействия и ефективност на фармакотерапията“, както и в насоките „Опасни лекарствени взаимодействия при комбинирана фармакотерапия“ (серия „В помощ на лекаря“ и фармацевт")

Когато приемате лекарства през устата, стомашно-чревният тракт е първият, който изпитва техните отрицателни ефекти: разрушаване на зъбния емайл, стоматит, стомашно-чревни нарушения, гадене, чувство на подуване, загуба на апетит, лошо храносмилане, дразнене на лигавицата. Възможни са предпоставки за образуване на язви. Улцерогенен ефект имат глюкокортикостероиди, ненаркотични аналгетици, НСПВС, резерпин, тетрациклин, кофеин и др.. Страничните ефекти, като правило, бързо изчезват след спиране на лекарството.

При приема на лекарства често се засягат черният дроб и бъбреците. Черният дроб е бариерата между чревните съдове и обща систематираж. Той поема първия удар от въздействието на лекарствата, в него се извършва тяхната биотрансформация. Хепатотоксичност проявяват халоген-съдържащи лекарства (хлорпромазин, халотан), антибиотици (тетрациклин, стрептомицин) и много други. По-голямата част от лекарствата се екскретират от тялото през бъбреците, както непроменени, така и под формата на метаболити, което е добра основа за тяхното токсично въздействие върху този орган. Антибиотици (аминогликозиди от I и II поколение, гликопептиди), сулфонамиди, бутадион и други имат нефротоксичен ефект.

Лекарствата, които проникват през кръвно-мозъчната бариера, могат да нарушат някои функции на нервната система - да причинят главоболие, световъртеж, летаргия и да нарушат работоспособността. Дългосрочната употреба на определени лекарства, които действат върху централната нервна система, които имат инхибиращ ефект (невролептици), могат да предизвикат развитие на депресия и паркинсонизъм, а тези, които намаляват чувството на страх и напрежение (транквиланти или анксиолитици), нарушават походката, стимулантите причиняват продължително безсъние. Антибиотиците аминогликозиди от 1-во поколение могат да повлияят на органите на слуха и вестибуларния апарат.

Едно от най-опасните усложнения при употребата на лекарства е потискането на хематопоезата анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки) или левкопения (намаляване на броя на белите кръвни клетки). Такъв ефект могат да имат антибиотици (левомицетин), НСПВС (индометацин, фенилбутазон и др.), противотуберкулозни лекарства.

Наред с директните странични ефекти (например дразнене на лигавицата) при клинична практикачесто има лекарства, които имат косвен ефект. Например, антибиотиците причиняват дисбактериоза и дефицит на витамини, като потискат нормалната чревна микрофлора. Това се дължи на недостатъчната селективност на лекарството, когато антибиотиците засягат не само патогени, но и полезни микроорганизми, които съставляват естествената му микрофлора, което води до стомашно-чревния трактпромени в съотношението и състава на микроорганизмите (дисбактериоза) (най-често поради размножаването на гъбички от рода Candida). Кандидозата засяга лигавиците и кожата, които са загубили своята естествена защита. За да се предотвратят тези усложнения, антибиотиците се комбинират с противогъбични средства. На фона на дисбактериозата могат да възникнат по-сериозни заболявания, които засягат храносмилателните органи (по-рядко дихателните пътища). Използването на антибиотици също е свързано с проблема с навлизането в кръвта на токсини, образувани в процеса на смърт и гниене на микроорганизми. Това може рязко да изостри симптомите на заболяването, което ще изисква допълнителна терапия за неутрализиране на токсините.

Антибиотиците представляват най-голямата група лекарства (около 200 позиции). Безконтролното им използване представлява сериозна опасност за здравето на пациента. Лекарят и фармацевтът трябва да бъдат особено внимателни, когато ги използват за лечение на грип и ТОРС (антибиотиците нямат ефект върху вирусите), при повишена температура и възпалителни процеси (антибиотиците нямат температуропонижаващо, аналгетично и противовъзпалително действие).

Самолечението с антибиотици много често допринася за разпространението на инфекции, чиито патогени са загубили чувствителността си към определени лекарства. Американските микробиолози бият тревога: бактериите се развиват по-бързо от антибиотиците. Причината, според експертите, е очевидна: злоупотребата с антибиотици, които често само повишават устойчивостта на микроорганизмите към лекарства. Така се установи, че от 100 милиона рецепти за антибиотици, издадени през 2002 г., половината са издадени неоснователно, например в случаите вирусна инфекциякоито не могат да бъдат излекувани с антибиотици. Най-честите странични ефекти на антибиотиците са представени в табл. един.

маса 1

Странични ефекти на антибактериални средства (според М. Репин, 2002 г.)

Име	Най-често срещаният страничен ефект
Всички антибиотици	Алергични реакции, промени в биохимичните показатели на кръвта, дисбактериоза и кандидоза (при продължителна употреба).
β-лактами	Алергични реакции (обикновено дерматит, сърбеж). В отделни случаи - анафилактичен шок
Макролиди (особено еритромицин), тетрациклини, флуорохинолони, линкозамиди (особено клиндамицин), нитрофурани, рифампицин, нитроимидазоли	При перорално приложение: коремна болка, гадене, загуба на апетит, неспецифична диария, други диспептични нарушения
Аминогликозиди (I и II поколение), цефалоспорини (цефалотин, цефамандол), полимиксин	Нефротоксичен ефект (при парентерално приложение)
Аминогликозиди (I и II поколение)	Ототоксичност
Амфениколи (хлорамфеникол, тиамфеникол), ко-тримоксазол, сулфонамиди	Инхибиране на хематопоезата
Амфениколи, ко-тримоксазол, сулфонамиди	Потискане на имунната система
Флуорохинолони, тетрациклини	Нарушения на образуването на съединителната тъкан (хрущял, връзки, зъби)
Пеницилини антипсевдомонални Цефалоспорини парентерални с МТТ-група (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол)	Инхибиране на системата за коагулация на кръвта
Нитрофурани, полимиксин В, нитроимидазоли, флуорохинолони, линкозамиди	Невротоксичност
Клиндамицин, аминопеницилини, II и III поколение цефалоспорини	Псевдомембранозен колит (особено орален)

Забележка: Лекарствата са изброени в низходящ ред според честотата на страничните ефекти.

Трябва да се има предвид, че някои антибиотици са противопоказани при чернодробни и бъбречни заболявания по време на бременност и кърмене, което трябва да се има предвид при предписването и отпускането им. Според FDA (САЩ) има доказателства за риска от неблагоприятни ефекти на лекарства, включително антибиотици, върху човешкия плод. Въпреки това потенциалната полза, свързана с употребата им при бременни жени, може да оправдае употребата им въпреки потенциалния риск.

Вторични (непреки) ефекти могат да имат и биологично активни добавки, съдържащи хранителни фибри(полизахариди, които не се усвояват от организма). При честа или прекомерна употреба на хранителни добавки поради адсорбцията на ензими и витамини, отговорни за усвояването на основните хранителни вещества (протеини, мазнини и въглехидрати), този процес може да бъде нарушен. В допълнение, някои хранителни добавки могат селективно да намалят кръвните нива на цинкови йони (пшенични трици), мед и желязо (водоразтворима гума гуар), калций (целулоза).

Честите усложнения на фармакотерапията, дължащи се на повишената чувствителност на организма към използваното лекарство, се наричат ​​алергични реакции. Най-често алергичните реакции се предизвикват от ваксини, антибиотици, сулфонамиди, локални анестетици, аналгетици.

Нежеланият ефект на лекарството може да бъде свързан и с предозиране, когато токсичният ефект е пряко зависим от общото му количество, което е влязло в тялото. Този ефект се проявява при всички пациенти, когато съдържанието на лекарството в кръвта надвишава известна прагова концентрация. Предозирането може да бъде абсолютно и да бъде причинено от излишък на лекарството, прието в голяма доза, или резултат от натрупването му в организма. Относително предозиране на лекарството е възможно при недостатъчност на функциите на тялото (например функцията на бъбреците, черния дроб) при приемане на обичайните дози или пациентът е свръхчувствителен към действието на приетото лекарство.

Предозирането може да бъде сериозен проблем за лекарства, чиято максимална поносима доза не е много по-висока от терапевтичната доза. Поради тази причина по-безопасните нови антидепресанти (флуоксетин, пароксетин) постепенно изместват еднакво ефективните имипрамин или амитриптилин. Предозирането може да бъде свързано с фармакокинетични фактори, например с нарушение на процесите на биотрансформация или забавена екскреция на вещество при заболявания на черния дроб или бъбреците или причина за промени в тялото, свързани с възрастта, когато се коригира дозата от лекарството е необходимо.

Всеки знае високата стойност на витамините. През последните години обаче получените данни показват, че нуждата от витамини в човешкото тяло може да варира в зависимост от пола, възрастта, естеството на работа, климатичните условия, наличието на заболявания и други фактори. Излишният дневен прием на различни витамини е изпълнен със същите неприятни последици като намаляването му. В клиниките на различни страни се натрупват все повече данни за отрицателното въздействие на прекомерната употреба на витамини и за повишената чувствителност на организма към тях. Така че при предозиране на витамин D децата губят апетит и губят тегло. Те развиват безсъние, повръщане, запек, редуващи се с диария, кожата губи еластичност, забавя и дори спира растежа. Може да има и конвулсии, речево-моторно възбуждане или, обратно, депресия. Метаболизмът може да се промени толкова много, че много калций, фосфор и протеини се екскретират в урината. Може би образуването на камъни в бъбреците, отлагането на калциеви соли в мускулите, кръвоносните съдове, белите дробове и други органи. При възрастни отравянето с витамин D е много по-рядко. Проявява се чрез влошаване на благосъстоянието, болка в стомаха, гадене, повишено кръвно налягане, болка в костите и мускулите. Повечето нарушения изчезват след спиране на приема и подходящо лечение. С развитието на хипервитаминоза А се появява пароксизмално главоболие, замаяност, загуба на апетит и загуба на тегло, косопад, както и болка в костите и мускулите, кървене на венците, кървене от носа, болка в десния хипохондриум, сърбеж и лющене на кожата. Има данни за появата на хипертонични кризи при предозиране на витамин Е, нарушение на кръвосъсирването при предозиране на витамин К, намаляване на капилярната пропускливост и нарушение на сърцето при хора, които злоупотребяват с витамин С. Свойството на B витамини за повишаване на чувствителността на тялото често причинява алергични реакции, изразяващи се в уртикария, сърбеж, гърчове бронхиална астма. Най-често алергичните реакции се причиняват от предозиране на витамин В1, по-рядко - витамини В6, В12, фолиева и никотинова киселина. Нарушенията, свързани с хипервитаминозата, не са чести и могат лесно да бъдат избегнати чрез строго дозиране на витамините.

Трябва да се подчертае, че страничните ефекти съпътстват употребата на почти всички лекарства, но те не се проявяват при всеки пациент. Страничните ефекти се проявяват на фона на по-голяма или по-малка индивидуална чувствителност към лекарства, която се основава на "биохимична индивидуалност", възраст, пол, генетични, хормонални и други фактори, които активно влияят върху процесите на биотрансформация и екскреция на лекарства от тялото, както и прием на други лекарства и особено алкохол, който активно влияе върху фармакокинетичните параметри и действието на много лекарства.

Изследване, проведено в различни странисвят, показват, че честотата на страничните ефекти на лекарствата при пациенти в напреднала възраст се наблюдава 2-3 пъти по-често, отколкото при пациенти под 30 години. Демографските фактори корелират с честотата на нежеланите реакции.

Предотвратяването на нежеланите реакции на лекарствата се влияе значително от информираността на специалистите (лекар, фармацевт), спазването на инструкциите за употреба и медицинската култура на пациента, отговорното му отношение към здравето му. Това потвърждава, че страничните ефекти компонентЦялата фармакотерапия отдавна се превърна в социален проблем. Познавайки симптомите, състоянията и причините за страничните ефекти при лекарствената терапия, лекарите, фармацевтите и евентуално пациентите трябва да участват активно в наблюдението на безопасната употреба на лекарства, в колекцията възможни проявинежелани реакции. Оттук и голямото значение на развитието на системата за фармакологична бдителност, която е предназначена да осигури събирането и проучването на възможните странични ефекти на лекарствата и приемането на подходящи регулаторни решения. Такава държавна система съществува в много страни, включително Украйна. Ефективността му се подобрява всяка година. Отчитайки световния опит (фигура), фармацевтите все повече се включват в работата на системата за регистриране на страничните ефекти, особено клиничните фармацевти, които трябва да познават симптомите на възможните странични ефекти на лекарствата, техните причини, начини за предотвратяване или отстраняване, както и възможните последствия. Поставя се въпросът за включването на горното във функционалните отговорности на клиничния фармацевт, който трябва да работи в единен екип от специалисти по безопасна употреба на лекарства, да събира информация за нежелани реакции, за активно участиев процеса на тяхното наблюдение на етапа на широко апробиране на лекарства. Участието на фармацевтите в работата на системата за фармакологична бдителност в бъдеще се определя като най-важно функционално задължениеи предотвратяването на странични ефекти е един от най-важните аспекти на лекарствената терапия. Според много патофизиолози, с необходимото внимание и професионален подход при приема на лекарства, страничните ефекти могат да бъдат избегнати в 70-80% от случаите или минимизирани, ако не се дължат на структурата и свойствата на лекарствената субстанция.

За да се предотвратят страничните ефекти на лекарствата, трябва да се спазват следните правила:

1. вземете предвид не само основното лечебно свойство на лекарството, но и неговите възможни странични ефекти (особено ако се дължат на структурата на веществото или механизма на действие);
2. предписват оптимални дози лекарства и спазват курсовите дози или правилата за оттегляне на определени лекарства;
3. при комбинирана фармакотерапия е необходимо да се вземе предвид възможното взаимодействие лекарствени вещества, и ако има такива, предвидете интервала за приемане на лекарства и храна, както и нейния качествен състав;
4. полифармацията увеличава риска от странични ефекти на лекарствата, особено ако имат идентичен механизъм на действие;
5. избягвайте (ако е възможно) инжекционния метод на приложение, при който страничните ефекти на лекарствата са най-изразени;
6. спазвайте индивидуален подход при предписване на лекарства, като вземете предвид възрастта (особено за деца и възрастни хора), природните характеристики (бременност, кърмене) и патологичните състояния на пациентите и наличието на съпътстващи заболявания при наличие на функционални промени във важни органи и системи (черен дроб, бъбреци, стомашно-чревен тракт, сърдечно-съдова система и др.), които значително влияят върху биотрансформацията на лекарствата;
7. широко използват метода за "покриване" на страничните ефекти на лекарствата с други лекарства, например предотвратяване на развитието на кандидоза или използването на унитиол за намаляване на токсичността на сърдечните гликозиди и др.
8. избягвайте да пиете алкохол, кафе и пушене, което може значително да изкриви ефекта на лекарствата;
9. лекарства, които най-често причиняват странични ефекти (антибиотици, сулфонамиди, β-блокери, транквиланти, невролептици, антихистамини и др., засягащи централната нервна система и ендокринна система), трябва да се предписват, като се вземат предвид етиологията на заболяването, вида и свойствата на микроорганизмите, както и тяхната чувствителност;

При поведението на оптимална фармакотерапия е много важна медицинската култура и дисциплина на пациентите при спазване на препоръките на специалисти (лекар, фармацевт). Следователно фармацевтичните грижи, образователната работа, извършвана от медицински специалисти, понякога играят решаваща роля за подобряване на ефективността на оптималната лекарствена терапия.

Литература

1. Бактериите се развиват по-бързо от антибиотиците // Provisor-Digest, 2003. № 6. С. 6.
2. Безрецептурните лекарства ролята на фармацевтите и аптеките // Фарматека. 1999. № 2. С. 3-10
3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Клинична фармакология на лекарства в напреднала възраст // Фарматека. 2002. № 7/8. С. 81-87.
4. Взаимодействие на лекарствата и ефективността на фармакотерапията: Справочно ръководство за лекари и фармацевти / L. V. Derimedved, I. M. Pertsev, E. V. Shuvanova, I. A. Zupanets, V. N. Khomenko; изд. проф. И. М. Перцева Х.: Издателство Мегаполис, 2002. 784 с.
5. Кемпинскас В. В. Медицина и човешки победи, надежди, опасности, поражения. М.: Знание, 1984. 96 с.
6. Крамарев С. А. Аналгин // Седмичен аптека. 1996. № 21 (41). С. 12
7. Лакин К. М., Крилов Ю. Ф. Лекарства, отрови и организмът.
8. Лекарствена болест (Наранявания, дължащи се на употребата на фармакотерапевтични средства в терапевтични дози) / Ed. проф. Мъждраков и проф. П. Попхристова, София: Медицина и физкултура, 1973. С. 7-76
9. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Остро отравяне: Ръководство за лекари, М. Медицина, 1989. 432 с.
10. Нийл М. Визуална фармакология / Пер. от англ. М.: GEOTAR Medicine, 1999. 103 с.
11. Опасни взаимодействия на лекарства в комбинирана терапия / Бабак О. Я., Деримедвед Л. В., Перцев И. М., Хоменко В. Н. (Поредица „В помощ на лекаря и фармацевта“) Х., 2002. 28 с.
12. Репин М. Странични ефекти на антибиотиците и някои характеристики на тяхната употреба // Руски аптеки.
13. Рислан М. Биологично активни хранителни добавки: Неизвестно за известното / Пер. от англ. М.: Арт-бизнес център, 1998. 489 с.
14. RLS пациент / гл. изд. Крилов Ю. Ф. М.: RLS, 2001. 608 с.
15. RLS Енциклопедия на лекарствата / гл. изд. Крилов Ю. Ф. М.: RLS, 2001. 1503 с.
16. Ролята на фармацевта в здравната система: Доклад от среща на СЗО, Токио, Япония, 1993 г. (WHO/PHARM.94.569)
17. Фармацевтичните грижи най-важният аспект на клиничната фармация / И. Зупанец, В. Черних, С. Попов и др.
18. Фармацевтично настойничество: Практическо ръководство за фармацевти и семейни лекари / Изд. чл.-кор НАН на Украйна проф. В. П. Черниха, проф. Зупанца И. А., Усенко В. А. Х.: Златни страници, 2002. 264 с.
19. Фармацевтични и биомедицински аспекти на лекарствата. В два тома / Перцев И. М., Зупанец И. А., Шевченко Л. Д. и др. / Изд. И. М. Перцева. Т. 2. 460 стр.
20. Шараева М. Л. Ролята на клиничния фармацевт в системата за фармакологичен надзор // Провизор. 2002. № 24. С. 7-9

1. АКТУАЛНОСТ НА ТЕМАТА

Страничните ефекти са неизбежна последица от лечението с лекарства. Понякога е трудно да се разпознаят – те могат да бъдат „маскирани“ от функционални нарушения и симптоми, характерни за основното заболяване.

Лекарствата, използвани за лечение на различни заболявания, често причиняват тежки усложнения. Това може да се дължи както на особеностите на фармакологичните свойства на самото лекарство, така и на реакцията на тялото към въвеждането на химично съединение. Понастоящем списъкът с лекарства, които могат да причинят нежелани реакции при пациенти, е практически същият като във фармакопеята. Колкото по-често се появяват нежелани реакции при лечение с определени фармакологични лекарства, толкова по-ясно се вижда причинно-следствената връзка между тях.

Повечето нежелани реакции възникват при малък брой често използвани лекарства. До 90% от всички ефекти се дължат на употребата на аспирин * и други НСПВС, дигоксин, антикоагуланти, диуретици, кортикостероиди, антимикробни, противотуморни и хипогликемични лекарства (Таблица 1-1).

Раздел. 1-1.Лекарства, които най-често предизвикват странични ефекти

2. ЦЕЛ НА УРОКА

да може да диагностицира основните клинични формистраничните ефекти на лекарствата, за провеждане на необходимите терапевтични и превантивни мерки въз основа на познаването на механизма на развитие, клиничните и лабораторни прояви на страничните ефекти на различни лекарства.

3. ВЪПРОСИ ЗА ПОДГОТОВКА ЗА УРОКА

1. Понятията "странични ефекти на лекарства", "лекарствена алергия", "лекарствена токсидермия", определения.

2. Механизми за развитие на страничните ефекти на лекарствата.

3. Патогенетични механизми на лекарствената алергия.

4. Клинични прояви на лекарствена алергия.

5. Видове лекарствена токсидермия, нейните клинични проявления.

6. Принципи на лечение и профилактика на страничните ефекти.

4. ТЕСТВАНЕ НА ОСНОВНО НИВО

1. Проявите на страничните ефекти на лекарствата включват:

А. Уртикария.

Б. Синдром на Stevens-Johnson.

Б. Васкулит.

G. Бронхоспазъм.

Г. Всичко по-горе.

2. Най-често страничните ефекти се появяват при приемане на:

Б. Антибиотици.

Б. Антихистамини. Ж. Калциеви препарати.

D. Кортикостероиди.

3. Механизмът на развитие на страничните ефекти на лекарствата е свързан с:

А. Алергични реакции.

Б. Предозиране на лекарството.

Б. Натрупване на лекарство.

Ж. Токсичен ефект.

Г. Всички горепосочени механизми са възможни.

4. Кое от следните лекарства може да причини левкопения?

А. Ампицилин. Б. Метотрексат.

Б. Преднизолон. G. Дигоксин.

Д. Делагил*.

5. Лечението на страничните ефекти на антибиотиците (кожен обрив) включва:

А. Незабавно спиране на лекарството. Б. Намаляване на дозата на лекарството.

Б. Продължаване на лечението в комбинация с антихистамини.

Ж. Анулиране на лекарството, назначаване на антихистамини.

Г. Всичко по-горе е неправилно.

6. Изберете средствата за предотвратяване на развитието на странични ефекти на лекарствата:

А. Спазване на санитарно-епидемиологичния режим. Б. Ваксинация.

Б. Внимателно снемане на анамнеза.

Г. Изключване на приема на алкохол за периода на лечение. Д. Избягване на полифармация.

7. За лечение на алергични реакции към лекарство се предписва:

А. Диуретици. B. Кокортикостероиди.

Б. Антихистамини. D. Болкоуспокояващи.

D. β-блокери.

8. Най-честите нежелани реакции при лечение с β-лактамни антибиотици:

А. Кожни обриви. Б. Нефропатия.

Б. Ототоксичен ефект.

Ж. Анафилактичен шок. Г. Всичко по-горе. Въпроси 9-10:

А. Първото и второто твърдение са верни, има логическа връзка. Б. Първото и второто твърдение са верни, няма логическа връзка.

Б. Първото твърдение е невярно, второто е вярно, логическа връзка

D. Първото твърдение е вярно, второто е невярно, логическа връзка

Д. Първото твърдение е грешно, второто твърдение е грешно, няма логическа връзка.

9. Приемът на определени лекарства винаги е придружен от развитие на странични ефекти, тъй като един от механизмите за тяхното развитие е реакция на свръхчувствителност от забавен тип.

10. Тетрациклиновите антибиотици не се предписват на деца под 12 години, тъй като се натрупват в костна тъкан.

5. ОСНОВНИ ВЪПРОСИ НА ТЕМАТА

1. Определение.

2. Класификация.

3. Механизми за развитие на клиничните прояви.

4. Диагностика.

5. Принципи на лечение и профилактика.

5.1. Определение

Странични ефекти на лекарствата - концепция, която съчетава широк спектър от нежелани (патологични) ефекти от употребата на лекарства, зависими или независими от дозата.

5.2. Класификация

Има много класификации, които се основават на механизмите на възникване, тежестта на протичането и прогнозата, както и честотата на поява в клиничната практика.

Тъй като има много различни механизми за развитие на страничните ефекти на лекарствата, някои от усложненията могат да бъдат предвидени. Разработени са голям брой класификации на нежеланите реакции според механизма на тяхното възникване.

Най-широко използваната класификация, предложена от Graham Smith D.G. (Grahame Smith D.G.) и K.K. Aronson (K.K.Agoshop), която включва системата, предложена от M.D. Роулинс (M.D. Rawlins) и J.W. Thomson (J.W. Thomson) през 1997 г. (разделяне на всички видове нежелани реакции на типове A и B). По-късна модификация от Rene J. Royer предвижда разделянето на нежеланите лекарствени реакции на четири типа: A, B, C, D.

Тип А, според представеното разделение, включва всички дозозависими реакции, свързани с фармакодинамичните или фармакокинетичните характеристики на лекарствата (цитотоксичен ефект, метаболитни нарушения при лица с вроден ензимен дефицит).

Тип B включва дозо-независими реакции - отключване на патологични имунни реакции.

Тип C включва ефекти, които се развиват при продължителна употреба, като толерантност, ефект на отнемане и развитие на зависимост.

Тип D е представен от забавени реакции: разстройства репродуктивна функция, тератогенни и канцерогенни ефекти.

75% от всички нежелани реакции са реакции от тип А, повече от 20% - лекарствени усложнения от тип В, ​​по-малко от 5% са усложнения от тип CD. I.R. Едуардс (I.R.Edwards) и J.K. Арънсън (J.K. Aronson) разработи и предложи още повече пълна класификациянежелани реакции, който получи най-голямо признание в Съединените щати. В съответствие с него лекарствените усложнения се разделят на 6 вида: дозозависими, дозонезависими, зависещи от дозата на използваното лекарство и продължителността на терапията, забавени, свързани с отмяната на терапията, както и неефективността на лекарствена терапия.

По-късно СЗО предложи класификация на механизмите за развитие на странични ефекти, разработена специално за работата на системата за спонтанно съобщаване. Той предвижда разделянето на всички лекарствени усложнения на три типа: тип А - зависими от дозата лекарствени усложнения, тип В - независими от дозата нежелани реакции, тип С - увеличаване на очакваната честота на нежеланите реакции. Тази класификация беше препоръчана за използване от федералните центрове на различни страни за анализ на спонтанни

съобщения, но с уговорката, че използването му е рационално само ако годишният интензитет на спонтанните съобщения е висок.

Към днешна дата основната класификация на нежеланите реакции според механизма на развитие, използвана от повечето специалисти по света, включва разделянето на всички лекарствени усложнения в четири групи - A, B, C и D.

5.3. Дозозависими лекарствени реакции

В повечето случаи развитието на страничните ефекти на лекарствата може да бъде предотвратено. Последните проучвания показват, че главната причинапоявата на странични ефекти - незнание за тях, както лекари, така и пациенти. По-долу са някои от факторите, които променят начина, по който действат лекарствата. Отчитането на тези фактори често помага да се предотврати развитието на странични ефекти.

Често срещана причина за нежелани реакции е висока концентрация на вещество в областта на специфични рецептори, което се дължи на фармакокинетични характеристики (намаляване на обема на разпределение, скоростта на метаболизма и екскрецията).

Засиленият отговор към лекарство при дадена концентрация често се дължи на промяна в съотношението доза-отговор поради повишена чувствителност на рецептора. Пример: повишен ефект на варфарин (при нормални или намалени серумни концентрации) при възрастни хора.

Вероятността от нежелани реакции също зависи от формата на кривата доза-отговор (фиг. 1-1). Колкото по-стръмно се издига кривата, толкова по-тесен е терапевтичният диапазон и по-голям е рискът от токсични ефекти – малкото увеличение на дозата води до значително увеличаване на ефекта.

Едновременното приложение на няколко вещества може да доведе до лекарствени взаимодействия както на фармакокинетично, така и на фармакодинамично ниво. В първия случай са възможни промени в бионаличността, свързването с протеини, скоростта на метаболизма или екскрецията. Фармакодинамичните взаимодействия могат да се дължат на конкуренция за рецептори, антагонистични или синергични ефекти и други подобни.

Ориз. 1-1.Зависимостта на тежестта на терапевтичните и страничните ефекти на лекарството от серумната му концентрация. Терапевтичният диапазон съответства на тези концентрации, които имат терапевтичен ефект при повечето пациенти с минимална честота на страничните ефекти.

цитотоксично действие.Сега е известно, че много "идиосинкратични" реакции се дължат на необратимото свързване на лекарството или неговите метаболити чрез ковалентни връзки с макромолекули. Някои канцерогени (напр. алкилиращи агенти) се свързват директно с ДНК. Много метаболити имат висока способност да образуват ковалентни връзки. Свързването на активните метаболити с макромолекулите води до увреждане на клетките. Тъй като такива метаболити са силно реактивни, свързването обикновено става близо до мястото на образуването им (най-често в черния дроб). Пример за нежелани реакции от този тип: хепатотоксичен ефект на изониазид. Чернодробна некроза, която възниква при предозиране на парацетамол, също причинява

уловени от образуването на активни метаболити. Обикновено те се неутрализират чрез комбиниране в черния дроб с глутатион. Когато запасите от глутатион са изчерпани, токсичните метаболити на парацетамола започват да се свързват с протеините на хепатоцитите, причинявайки увреждане на последните. Чернодробната некроза в такива случаи може да бъде предотвратена или поне намалена чрез въвеждане на вещества, които намаляват свързването на токсични метаболити с протеини на хепатоцитите (например ацетилцистеин).

5.4. Независими от дозата странични ефекти

Лекарствата често причиняват образуването на анормален имунен отговор. Лекарствените алергии обаче не се срещат при всички. Например, при повечето пациенти, лекувани с пеницилини, не се наблюдават лекарствени алергии, въпреки че в тях се откриват антитела срещу пеницилини. Появата на лекарствени алергии се влияе от много фактори, включително химичната структура на лекарството и характеристиките на организма.

Колкото по-голяма и по-сложна е молекулата на лекарството, толкова по-висока е неговата имуногенност. Лекарствата с високо молекулно тегло (особено протеини) са силни антигени. За щастие, молекулното тегло на повечето лекарства не надвишава 1000 и те сами по себе си не са имуногени. Някои от тях обаче предизвикват имунен отговор, тъй като са хаптени. Хаптените стават имуногенни чрез образуване на силни, обикновено ковалентни връзки с телесните протеини. В много случаи алергичните реакции не възникват към самото лекарство, а към метаболитни продукти или примеси. Естеството на имунния отговор зависи от начина на приложение на лекарството. По този начин прилагането на антигени върху кожата обикновено води до реакции на свръхчувствителност от забавен тип, а тяхното перорално или интраназално приложение е придружено от производството на секреторни имуноглобулини (IgA и IgE) и понякога - производството на IgM. Незабавни реакции на свръхчувствителност и анафилактичен шок е по-вероятно да се появят при интравенозно приложение на лекарства.

Реакции на свръхчувствителност от незабавен тип.Реакциите на свръхчувствителност от незабавен тип обикновено засягат стомашно-чревния тракт, дихателните и сърдечно-съдови системи. Те се дължат на освобождаването на хистамин, аденозин, левкотриени, простагландини, тромбоцитен активиращ фактор, ензими и гликопротеини.

ids от сенсибилизирани мастоцити и базофили. Освобождаването на всички тези биологично активни вещества става в резултат на кръстосано свързване на комплекса, състоящ се от лекарството и протеина-носител, с IgE, фиксиран върху повърхността на мастоцитите и базофилите. Клиничната картина се дължи на действието на биологично активните вещества върху таргетните органи - кожата, стомашно-чревния тракт, дихателната и сърдечно-съдовата система. Зависи и от начина на приложение на лекарството (симптоми от стомашно-чревния тракт обикновено се наблюдават при перорален прием, от сърдечно-съдовата система - при интравенозно приложение).

Реакция на свръхчувствителност от забавен тип.Някои лекарства предизвикват реакция на свръхчувствителност от забавен тип. Средства за локално приложениеможе да реагира със сулфхидрилни групи или аминогрупи на кожни протеини и със сенсибилизирани лимфоцити. Това води до характерния обрив на контактния дерматит. Взаимодействието на лекарства с плазмени компоненти и сенсибилизирани лимфоцити причинява други видове обриви. Ролята на лекарствено сенсибилизираните лимфоцити при автоимунно увреждане на вътрешните органи не е установена.

Алергични реакции от имунен комплекс.Серумната болест се причинява от отлагането на имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове и се проявява с висока температура, артрит, нефрит, невропатия, оток, обрив под формата на мехури или папули и сърбеж. Той се развива само когато антигенът е в кръвта за доста дълго време (6 дни или повече след началото на лечението): антителата трябва да имат време да се развият, с които ще образуват имунни комплекси. IgM и IgG участват главно в образуването на имунни комплекси. Серумната болест е описана за първи път, когато пациентите са били инжектирани с чужд серум. Понастоящем по-често се причинява от пеницилини, лекарства, съдържащи сулфонамидна група, антитиреоидни лекарства, рентгеноконтрастни средства, фенитоин, аминосалицилова киселина, стрептомицин, хепарин.

Стимулирането на производството на антитела от лекарства може да увреди клетките по няколко начина. първо,антителата могат да се свържат с лекарство, когато то е ковалентно свързано с клетка. Такъв е например механизмът на хемолитичната анемия, причинена от пеницилините. второ,адсорбиран комплекс антитяло-лекарство

Системен странични ефекти	лупус синдром	Барбитурати, хидралазин, изониазид, метилдопа, хинидин, цефалоспорини
	Анафилактични и анафилактоидни реакции	Декстрани, АСЕ инхибитори, инсулин, лидокаин, интравенозен имуноглобулин, пеницилини, рентгеноконтрастни средства, стрептомицин, цефалоспорини
	Висока температура	Аминосалицилова киселина, амфоторецин В, карбеницилин, интравенозен имуноглобулин, пеницилини, стрептокиназа, Hj-блокери
	Васкулит	Алопуринол, пеницилини, сулфонамиди, тиазидни диуретици
	Серумна болест	Аспирин*, β-лактамни антибиотици, стрептокиназа, стрептомицин
	Оток на Квинке	АСЕ инхибитори, пеницилини
	Злокачествена хипертермия и злокачествен невролептичен синдром	Мускулни релаксанти, невролептици
Метаболитни нарушения	хипокалиемия	Адреностимуланти и симпатикомиметици, амфотерицин В, гентамицин, кортикостероиди, диуретици, инсулин, минералкортикоиди, препарати с витамин В12, тетрациклини с изтекъл срок на годност, лаксативи, теофилин
	метаболитна ацидоза	Метформин, салицилати, спиронолактон, фенформин®
	Хипербилирубинемия	Novobiocin®, рифампицин

Таблица 1-2 продължава

	Хиперкалиемия	Amiloride®, хепарин, АСЕ инхибитори, литиеви препарати, НСПВС, сърдечни гликозиди, спиронолактон, триамтерен, циклоспорин, цитостатици
	хипогликемия	Инсулин, перорални хипогликемични средства, хинин
	Хипонатриемия	Винкристин, диуретици, карбамазепин, антипсихотици, интравенозен имуноглобулин, хлорпропамид, циклофосфамид, манитол
	хипергликемия	аспарагиназа, кортикостероиди, никотинова киселина, орални контрацептиви, соматропин, тиазидни диуретици, фенитоин, фуроземид, хлорталидон®, етакринова киселина
	Хиперурикемия	Аспирин*, пиразинамид, тиазидни диуретици, фуроземид, хлорталидон®, циклоспорин, цитостатици, етакринова киселина
	Хиперкалциемия	Антиациди, калцитонин, препарати с витамин D, тиазидни диуретици
	Обостряне на порфирия	Барбитурати, гризеофулвин, орални контрацептиви, рифампицин, фенитоин, хлорпропамид, естрогени
Кожна лезия	Мултиформена ексудативна еритема (включително синдром на Steven-Johnson), синдром на Lyell	Алопуринол, барбитурати, валпроева киселина, имидазоли, йодни препарати, карбомазепин, кодеин, налидиксова киселина, пеницилини, салицилати, сулфонамиди, тетрациклини, тиазидни диуретици, фенитоин, хлорпропамид, цефалоспорини

Таблица 1-2 продължава

	еритродермия	Барбитурати, пеницилини, златни препарати, сулфонамиди, фенитоин, хинидин
	Хипертрихоза	миноксидил, фенитоин, циклоспорин
	Фототоксични и фотоалергични реакции	Гризеофулвин, каптоприл, налидиксова киселина, НСПВС, орални контрацептиви, сулфонилурейни производни, сулфонамиди, тетрациклини, тиазидни диуретици, фуроземид, Hj-блокери
	Фиксирана токсидермия	Барбитурати, каптоприл, салицилати, хинин
	контактен дерматит	Антимикробни средства, ланолин*, локални анестетици, спермициди
	Увреждане на ноктите	Пенициламин, ретиноиди, тетрациклини
	Дисхромия	Блеомицин, клофазимин®, кортикотропин, орални контрацептиви, златни препарати, ретинол, хлорохин, циклофосфамид
	Акне вулгарис и акне вулгарис	Андрогени и анаболни стероиди, бромиди, глюкокортикоиди, изониазид, йод, орални контрацептиви
	Копривна треска	Аспирин*, барбитурати, каптоприл, интравенозен имуноглобулин, пеницилини, еналаприл
	Синдром на Рейно	Ерго-алкалоиди, β-блокери, блеомицин
	Некроза на кожата	Варфарин, хепарин, кумаринови производни
	алопеция	β-блокери, хепарин, интерферони, колхицин, литиеви препарати, орални контрацептиви, ретиноиди, флуконазол, цитостатици

Таблица 1-2 продължава

	Обрив, подобен на лихен планус	Аминосалицилова киселина, метилдопа, златни препарати, антималарици, хлорпропамид
	морбилиформен обрив	Алопуринол, ампицилин, барбитурати, индапамид, метилдопа, фенитоин
	еритема нодозум	Пеницилини, орални контрацептиви
	Хеморагичен обрив	Аспирин, кортикостероиди
Ендокринни нарушения	Намалено сексуално желание и потентност	β-блокери, диуретици, клонидин, литиеви препарати, метилдопа, антипсихотици, орални контрацептиви, транквиланти и хипнотици
	Инхибиране на сперматогенезата	Цитостатици
	Дисфункция на щитовидната жлеза	Амиодарон, ацетазоламид, йодни препарати, клофибрат®, колестипол®, никотинова киселина, златни препарати, орални контрацептиви, препарати, съдържащи сулфонамидна група, фенилбутазон, фенитоин, хлорпропамид
	гинекомастия	Калциеви антагонисти, гризеофулвин, изониазид, метилдопа, резерпин, сърдечни гликозиди, спиронолактон, тестостерон, фенитоин, естрогени, етионамид
	Галакторея и аменорея	Домперидон, метилдопа, метоклопрамид, резерпин, трициклични антидепресанти
	Обратима надбъбречна недостатъчност	Бусулфан, кетоконазол, етомидат®
	Вагинален рак	Диетилстилбестрол (ако майката го е приемала по време на бременност)

Таблица 1-2 продължава

Хематологични нарушения	Тромбоцитопения	Аспирин*, хепарин, дигитоксин, изониазид, индометацин, карбамазепин, карбеницилин, метилдопа, новобиоцин®, златни препарати, тиазидни диуретици, тикарцилин, фенитоин, фуроземид, хинидин, хинин, хлорпропамид, хлорталидон
	Еозинофилия	Аминосалицилова киселина, метотрексат, нитрофурантоин®, сулфонамиди, триптофан, хлорпропамид, еритромицин естолат^
	Агранулоцитоза	Индометацин, каптоприл, клозапин, златни препарати, сулфонамиди, тиклопидин, трициклични антидепресанти, фенилбутазон, хлорамфеникол, цефотаксим, цитостатици
	Мегалобластна анемия	Азотен оксид, орални контрацептиви, триамтерен, фенитоин, фенобарбитал
	Хемолитична анемия	Аминосалицилова киселина, изониазид, инсулин, леводопа, метилдопа, пеницилини, рифампицин, сулфонамиди, хинидин, хлорпромазин, цефалоспорини
	Хемолитична анемия с липса на G-6-PD	аминосалицилова киселина, витамин Ц, аспирин*, налидиксова киселина, нитрофурантион, препарати с витамин К, антималарийни средства, пробенецид*3, прокаинамид, сулфонамиди, хлорамфеникол
	Панцитопения	Зидовудин, калиев перхлорат, карбамазепин, златни препарати, сулфонамиди, фенилбутазон, хлорамфеникол, цитостатици

Таблица 1-2 продължава

	Нарушения на кръвосъсирването	Валпроева киселина, кеторолак, мезлоцилин®, пиперацилин®, цефомандол*3, цефоперазон
	Аплазия на еритроидния зародиш	Азатиоприн, изониазид, фенитоин, хлорпропамид
	Левкоцитоза	Кортикостероиди, литиеви препарати
	Увеличени лимфни възли	Примидон, фенитоин
Сърдечно-съдови нарушения	Нарушение на сърдечния ритъм	Адреностимуланти и симпатикомиметици, антиаритмици, атропин, β-блокери, верапамил, даунорубицин, доксорубицин, AChE инхибитори, литиеви препарати, папаверин, пробукол, сърдечни гликозиди, теофилин, тиреоидни хормони, трициклични антидепресанти, фенотиазини, цизаприд®, еритромицин
	Артериална хипертония	Адреностимуланти и симпатикомиметици, кортикостероиди, клонидин (с рязко спиране), кортикотропин, НСПВС, орални контрацептиви, циклоспорин.
	Разширена кардиомиопатия	Адреностимуланти и симпатикомиметици, даунорубицин, доксорубицин, литиеви препарати, сулфонамиди, фенотиазини.
	Артериална хипотония	Амиодарон, калциеви антагонисти, диуретици, леводопа, морфин, нитроглицерин, кръвопреливане на нитрати, IL-2 лекарства, фенотиазини, хинидин
	Оток, сърдечна недостатъчност	Калциеви антагонисти, кортикостероиди, диазоксид®, индометацин, манитол, миноксидил, фенилбутазон, естрогени
	Исхемична гръдна болка	Блеомицин

Таблица 1-2 продължава

	ангина пекторис	α-блокери, β-блокери (с рязко спиране), вазопресин*, хидралазин, миноксидил, окситоцин, тиреоидни хормони, ерготамин
	Перикардит	Хидралазин, прокаинамид
	AV блок	Верапамил, клонидин, метилдопа
	Тромбоемболизъм	Орални контрацептиви
	Перикарден излив	Миноксидил
Респираторни нарушения	Белодробна фиброза	Азатиоприн, амиодарон, ацикловир, блеомицин, бусулфан, мелфалан, метотрексат, митомицин, нитрофурантоин, златни препарати, прокарбазин, сулфонамиди, хлорамбуцил, циклофосфамид
	Бронхоспазъм	Аденозин, НСПВС, β-блокери, пеницилини, препарати, съдържащи жълто багрило тартразин, стрептомицин, холинергици, цефалоспорини
	Белодробен оток	Хероин*3 (диаморфин*3), хидрохлоротиазид, метадон®, IL-2 препарати, рентгеноконтрастни агенти
	Респираторна депресия	Аминогликозиди, наркотични аналгетици, полимиксини, сънотворни, транквиланти
	Запушване на носа	Изопреналин, орални контрацептиви, резерпин
	Белодробна хипертония	Фенфлурамин®

Таблица 1-2 продължава

Стомашно-чревни нарушения	Токсично увреждане на черния дроб	Алопуринол, аминосалицилова киселина, амиодарон, ацебутолол®, верапамил, халотан, глибенкламид, декстропропоксифен*3, диклофенак, зидовудин, изониазид, МАО инхибитори, карбеницилин, кетоконазол, лабеталол®, метилдопа, метоксифлуран®, метотрексат, нитрофуникрантион, нифедифуртион парацетамол, рифампицин, салицилати, сулфонамиди, тетрациклини, фенитоин, хинидин, циклофосфамид, етионамид
	жълто оцветяване на зъбите	Тетрациклини
	Суха уста	Клонидин, леводопа, метилдопа, трициклични антидепресанти, М-антихолинергици
	хипертрофия на венците	Калциеви антагонисти, фенитоин, циклоспорин
	Увеличени слюнчени жлези	Йодни препарати, клонидин, фенилбутазон
	Язви на устната лигавица	Аспирин*, панкреатин, цитостатици
	стомашна язва, стомашно-чревно кървене	Кортикостероиди, НСПВС, резерпин, етакринова киселина
	Диария и колит	Антиациди, съдържащи магнезий, антибиотици широк обхватдействия, клиндамицин, кокаин, колхицин, лактоза, линкомицин, метилдопа, мизопростол, орални контрацептиви, резерпин, сърдечни гликозиди, лаксативи, тиклопидин
	Запек и чревна непроходимост	Алуминиев хидроксид, бариев сулфат, верапамил, ганглийни блокери, железен сулфат, калциев карбонат, катионни смоли, наркотични аналгетици, трициклични антидепресанти, фенотиазини

Таблица 1-2 продължава

	Гадене и повръщане	Железен сулфат, калиев хлорид, леводопа, наркотични аналгетици, сърдечни гликозиди, теофилин, тетрациклин, естрогени
	чревни язви	Калиев хлорид (таблетки)
	Жлъчни камъни, удебеляване и застой на жлъчката	Цефтриаксон
	Панкреатит	Азатиоприн, аспарагиназа, кортикостероиди, меркаптопурин, наркотични аналгетици, орални контрацептиви, сулфонамиди, тиазидни диуретици, фуроземид, естрогени, етакринова киселина
	холестатичен хепатит	Амоксицилин + калвуланова киселина, анаболни стероиди, андрогени, нитрофурантион, орални контрацептиви, златни препарати, фенотиазини, флуклоксацилин®, хлорпропамид, циклоспорин, еритромицин естолат^
	Синдроми на малабсорбция	Аминосалицилова киселина, широкоспектърни антибиотици, колестипол®, колхицин, неомицин, примидон, фенитоин, фенобарбитал, холестирамин®, цитостатици
Нарушения на пикочно-половата система	Интерстициален нефрит	Алопуринол, НСПВС, пеницилини, рифампицин, сулфонамиди, тиазидни диуретици, фуроземид, цефалоспорини, ципрофлоксацин
	пикочни камъни	Препарати с витамин D
	Хеморагичен цистит	Циклофосфамид

Таблица 1-2 продължава

	Остра тубулна некроза	Аминогликозиди, амфоторецин В, метоксифлуран®, интравенозен имуноглобулин, полимиксини, сулфонамиди, тетрациклини, цефалоридин®, циклоспорин
	бъбречна недостатъчност	АСЕ инхибитори, НСПВС, триамтерен, циклоспорин
	Неврогенна дисфункция Пикочен мехур, уринарна инконтиненция	Дизопирамид®, МАО инхибитори, празозин, теразозин, трициклични антидепресанти, М-антихолинергици
	кристалурия	Ацикловир, метеразин*, цитостатици
	нефротичен синдром	Каптоприл, кетопрофен, пенициламин, златни препарати, пробенецид^, фениндион
	Нефрогенен безвкусен диабет	Демеклоциклин^, литиеви препарати, метоксифлуран®, препарати с витамин D
	Бъбречна тубулна ацидоза	Амфоторецин В, ацетазоламид, тетрациклин с изтекъл срок на годност
Неврологични разстройства	невропатия	Амиодарон, винкристин, хидралазин, демеклоциклин*>, дизопирамид®, изониазид, клиохинол, клофибрат®, метронидазол, налидиксова киселина, нитрофурантоин, полимиксини, прокарбазин, стрептомицин, толбутамид, трициклични антидепресанти, фенитоин, хлорамфеникол, хлорохин, етхамбупропамиден
	епилептични припадъци	Амфетамини, аналептици, винкристин, изониазид, имипенем, лидокаин, литиеви препарати, налидиксова киселина, пеницилини, теофилин, трициклични антидепресанти, фенотиазини, физостигмин

Таблица 1-2 продължава

	Главоболие	Бромиди, хидралазин, индометацин, нитроглицерин, интравенозни имуноглобулини, ерготамин (с рязко спиране)
	Екзацербация на миастения гравис	Аминогликазиди, пенициламин, полимиксини
		β-агонисти
	Екстрапирамидни разстройства	Бутерофенони, леводопа, метилдопа, метоклопрамид, орални контрацептиви, резерпин, трициклични антидепресанти, фенотиазини
	Исхемичен инсулт	Кокаин, орални контрацептиви
	серозен менингит	Имуноглобулин за интравенозно приложение
	Невроваскулит, хеморагичен инсулт	Фенилпропаноламин
	повишаване на ICP	Амиодарон, глюкокортикоиди, минералкортикоиди, орални контрацептиви, ретинол, тетрациклини
зрително увреждане	Оптичен неврит	Аминосалицилова киселина, изониазид, клиохинол, пенициламин, стрептомицин, фенилбутазон, фенотиазини, хинин, хлорамфеникол, етамбутол
	Разстройство на цветното зрение	Барбитурати, метаквалон®, сърдечни гликозиди, стрептомицин, сулфонамиди, тиазидни диуретици
	ретинопатия	Фенотиазини, хлорохин
	Катаракта	Бисулфан*3, глюкокортикостероиди, фенотиазини, хлорамбуцил

Таблица 1-2 продължава

	Глаукома	Адреностимуланти и симпатикомиметици, ипратропиум бромид, мидриатици
	Болка в очите	Нифедепин
	Помътняване на роговицата	Индометацин, препарати с витамин D, хлорохин
	Оток на роговицата	Орални контрацептиви
Слухови и вестибуларни нарушения	загуба на слуха	Аминогликозиди, аспирин*, блеомицин, дефероксамин, интерферони, нортриптилин®, фуроземид, хинин, хлорметин, хлорохин, цисплатин, еритромицин, етакринова киселина
	Вестибуларни нарушения	Алапинин*, аминогликозиди, хинин, хлорметин*3
Мускулно-скелетни нарушения	остеопороза	Хепарин, глюкокортикоиди
	Остеомалация	Алуминиев хидроксид*3, глутетимид®, антиконвулсанти
	Миопатии, миалгии	Амфоторецин В, глюкокортикоиди, зидовудин, клофибрат®, орални контрацептиви, хлорохин, циметидин
	Рабдомиолиза	гемфиброзил, ловастатин
	Скъсани сухожилия и връзки	Флуорохинолони
Психични разстройства	объркване	Амантадин, аминофилин, антидепресанти, бромиди, глюкокортикоиди, изониазид, леводопа, метилдопа, пеницилини, ранитидин, сърдечни гликозиди, транквиланти и хипнотици, фенотиазини, циметидин, М-антихолинергици

Край на таблица 1-2

	Шизофреноподобни и параноични състояния	Амфетамини, бромиди, глюкокортикоиди, МАО инхибитори, леводопа, LSD, трициклични антидепресанти
	депресия	Амфетамини (с рязко спиране), β-блокери, глюкокортикоиди, клонидин, леводопа, метилдопа, резерпин
	Сънливост	Клонидин, метилдопа, антипсихотици, резерпин, транквиланти, трициклични антидепресанти, Hj-блокери
	халюцинации	Амантадин, β-блокери, леводопа, наркотични аналгетици, трициклични антидепресанти
	Намалена памет	Триазолам®
	Хипомания, мания, възбуда	Адреностимуланти и симпатикомиметици, глюкокортикоиди, МАО инхибитори, леводопа, трициклични антидепресанти
	Нарушение на съня	Адреностимулатори и симпатикомиметици, анорексанти, МАО инхибитори, леводопа, ловастатин
	Хиперсексуалност	Антипаркинсонови лекарства

намерени на клетъчната повърхност могат да активират комплемента, което води до разрушаване на клетката. По този механизъм хининът и хинидинът причиняват тромбоцитопения. на трето място,лекарствата и техните метаболити могат да увредят клетките, карайки ги да развият антигенни свойства с последващо образуване на автоантитела. По този начин хидралазинът и прокаинамидът увреждат ДНК и хромозомните протеини, което води до образуването на антинуклеарни антитела и понякога се развива индуциран от лекарства лупусен синдром. четвърто,автоантитела могат да възникнат под действието на вещества, които не реагират с макромолекули и не са химически подобни на тях. Метилдопа, например, често предизвиква образуването на антитела към еритроцитите, но в същото време не е подобен на тях по антигенен състав.

5.5. Медикаментозна токсидермия

Лекарствената токсидермия е един от най-честите странични ефекти на лекарствата. За облекчаване на състоянието на пациента помага премахването на лекарството и навременното лечение. Според едно проучване лекарствената токсидермия под формата на различни обриви и сърбеж се среща при 2% от хоспитализираните пациенти. Като цяло честотата на лекарствената токсидермия с лекарствено лечение е 3: 1000. Две трети от случаите се дължат на пеницилини, лекарства, съдържащи сулфонова група и кръвни продукти. Жените страдат от лекарствена токсидермия по-често от мъжете.

В патогенезата на лекарствената токсидермия участват както имунни, така и неимунни механизми. В първия случай те говорят за лекарствени алергии. Сред неимунните механизми на токсидермия, активиране на възпалителни механизми, кумулация, предозиране, лекарствени взаимодействия, действие вредни факториоколната среда, метаболитни нарушения, обостряне на предишни дерматози и наследствен ензимен дефицит. Неимунни механизми са в основата на повечето лекарствени токсидермии. Тъй като кожата често реагира по един и същи начин на различни стимули, далеч не винаги е възможно да се установи причината за токсидермия. Патогенезата на много форми на лекарствена токсидермия не е проучена.

Формите на лекарствена токсидермия с проучена патогенеза включват уртикария, лекарствена фоточувствителност, лекарствена дисхромия, алергичен кожен васкулит и варфарин-

кожна некроза. Патогенезата на лекарствен обрив (морбилиформен) обрив, фиксирана токсидермия, еритема нодозум, обрив, подобен на лихен планус, булозен обрив, пустулозен обрив, полиморфен ексудативен еритем, синдроми на Stevens-Johnson и Lyell не е известна.

Копривна трескапроявява се от розови сърбящи мехури с размери от точковидни до много големи. Мехурите са краткотрайни и обикновено остават върху кожата не повече от 24 часа. Оток на Квинке- подуване на кожата и подкожна тъкан, докато лигавиците често страдат. В тежки случаи е възможно анафилактичен шок.Индуцираната от лекарства уртикария може да бъде медиирана от незабавни реакции на свръхчувствителност, алергични реакции от имунен комплекс (серумна болест) или неимунни механизми. Уртикария, дължаща се на незабавни реакции на свръхчувствителност, възниква в рамките на 36 часа след приема на лекарството, често в рамките на няколко минути. При серумна болест уртикарията се появява 4-12 дни след началото на лечението. В допълнение към уртикарията, серумната болест се характеризира с треска, хематурия, артралгия, чернодробна дисфункция, неврологични разстройства. Уртикарията, причинена от НСПВС, АСЕ инхибитори и рентгеноконтрастни средства, се медиира от неимунни механизми. Тези реакции протичат без участието на специфични антитела и се наричат ​​псевдоалергични.

Лекарствената уртикария понякога е хронична и продължава повече от 6 седмици. Патогенезата на тази патология не е ясна.

Лечението на уртикария и оток на Quincke зависи от тяхната тежест и скоростта на развитие на клиничната картина. Лекарството, което е причинило усложнения, се отменя. При липса на оток на Quincke и анафилактичен шок е достатъчно назначаването на H1-блокери. В по-тежки случаи трябва да се използват интравенозни кортикостероиди. При анафилактичен шок незабавно трябва да се приложи адреналин.

Лекарствена фоточувствителност.При лекарствена фоточувствителност обривът се локализира главно върху открити части на тялото, но може да се разпространи и в затворени зони. Фототоксичните реакции са по-чести от фотоалергичните реакции и обикновено протичат като слънчево изгаряне. Фототоксични реакции могат да възникнат по време на първата доза от лекарството, тяхната тежест зависи от дозата.

Патогенезата на фотоалергичните реакции при системно приложение на лекарства не е ясна. За възникването им са необходими три компонента - лекарството, инсолацията и имунният отговор. Може би значителна роля в патогенезата играят реакциите на свръхчувствителност от забавен тип. Обривът имитира както остър контактен дерматит, така и лихен планус.

Фототоксичните реакции отзвучават след спиране на лекарството или при използване на защитни средства срещу ултравиолетова радиация. Напротив, някои фотоалергични реакции продължават след спиране на лекарството. Тъй като те могат да бъдат предизвикани не само от ултравиолетовата радиация, но и от видимата радиация, през която преминават всички прозрачни слънцезащитни кремове, фотоалергичните реакции се лекуват много трудно. Фототоксичните и фотоалергичните реакции се лекуват по същия начин като слънчевото изгаряне. Основните принципи са отнемане на лекарството и защита от слънчева светлина (главно ултравиолетова радиация). Тъй като лекарството може да остане в кожата дълго време, инсолацията може да предизвика рецидив дори няколко седмици след оттеглянето му. Понякога свръхчувствителностна слънчева светлина ще продължи няколко месеца или години. Това състояние е известно като персистираща слънчева еритема.

Медицинска дисхромия.Лекарствата могат да причинят различни дисхромии. Някои лекарства стимулират производството на меланин от меланоцитите, което води до хиперпигментация, докато други се отлагат в кожата. Фенотиазините се отлагат в кожата и й придават синкаво-сив цвят. Антималарийните лекарства могат да променят цвета на кожата до сиво-кафяв или жълт. Дисхромията може да бъде причинена и от някои цитостатици. При диагностицирането на лекарствена дисхромия, причинена от отлагането на екзогенни пигменти, помага хистологичното изследване на кожата.

Алергичен васкулит на кожата.Характеризира се с появата на осезаема пурпура, която може да бъде ограничена, локализирана по краката или други части на тялото или широко разпространена. В допълнение, обривите могат да бъдат представени от мехури, язви, мехури с хеморагично съдържание. Възможно увреждане на бъбреците, черния дроб, мозъка и ставите. Алергичният кожен васкулит, както и серумната болест, се основават на имунокомплексни алергични реакции. Методът на директната имунофлуоресценция открива отлагания на имунни комплекси по стените на кръвоносните съдове.

Варфарин некроза на кожата- рядко усложнение, което обикновено се появява при жени 3-10 дни след началото на лечението с индиректни антикоагуланти (варфарин или други кумаринови производни). Първоначално се появява червена плътна плака с ясни граници, която бързо се превръща в ясно очертана област на лилава или черна некроза. На засегнатата кожа се появяват мехури с хеморагично съдържание, дълбока язва и краста. След появата на обриви, спирането на лекарството вече не засяга хода на некрозата на варфарин. Най-често страда кожата на млечните жлези, бедрата и задните части.

Това усложнение се дължи на дефицит на протеин С, витамин К-зависим антикоагулантен протеин. Тъй като T1 / 2 на протеин С е много по-кратък от този на коагулационните фактори и варфаринът потиска синтеза на всички фактори, зависими от витамин К, варфаринът причинява, на първо място, рязко намаляване на концентрацията му при хора с наследствен дефицит на протеин С. Това води до временно повишаване на кръвосъсирването и тромбоза на кожните съдове, последвано от кожен инфаркт. подобен клинична картинанаблюдава се при хепаринова некроза на кожата, която очевидно се дължи на оклузия на малки съдове в резултат на повишена тромбоцитна агрегация. Лечението на некроза на кожата с варфарин се свежда до назначаването на витамин К (антагонист на варфарин) и хепарин (антикоагулант).

Лекарствен обрив.Лекарственият (морбилиформен или макулопапулозен) обрив е очевидно най-честата форма на лекарствена токсидермия. Заболяването започва с появата на червени петна и папули по тялото, често в натиснати или наранени места. Обривите обикновено са симетрични, възможно е сливане на елементите на обрива. Понякога се засягат лигавиците, дланите, ходилата. Възможна треска, умерен или силен сърбеж. Патогенезата на лекарствения обрив не е ясна. Някои експерти го обясняват с алергични реакции, но при повторно назначаване не винаги се появява рецидив. Понякога обривът отшумява или дори изчезва с лечението, но обикновено се налага спиране на лекарството.

Лекарственият обрив често се появява в рамките на 1-вата седмица от лечението и продължава 1-2 седмици. При предписване на пеницилини и някои други лекарства може да се появи 2 седмици след началото на лечението и да изчезне 2 седмици след спиране на лекарството.

Лечението е симптоматично. За намаляване на сърбежа се предписват антихистамини, включително локални, или кратки курсове на локални кортикостероиди. Системното приложение на кортикостероиди не е оправдано.

Фиксирана токсидермия.Реакция на приема на лекарства, която винаги се появява на едно и също място. Проявява се с еднотипни единични (рядко множествени) ясно дефинирани червеникави плаки, мехури или ерозии. Характерно е изгарянето. След изчезване на обрива остава хиперпигментация. Любима локализация - лице, полови органи, устна лигавица. Диагнозата може да бъде потвърдена с кожна биопсия. Характерни са инфилтрати от левкоцити и макрофаги в папиларната дерма близо до базалната мембрана, дегенерация на базалния слой на епидермиса с образуване на мехури и пигментна инконтиненция. Дори по време на ремисия в дермата има макрофаги, натоварени с меланин.

еритема нодозум- това е възпаление на подкожната тъкан, което се проявява с образуването на червени подкожни възли. Типична локализация е предната повърхност на краката. Една от причините за заболяването е лекарствена алергия, най-често към орални контрацептиви. Патогенезата не е известна.

Обрив, подобен на лихен плануспричиняват много химични съединения и лекарства, най-често златни препарати, антималарийни лекарства, както и β-блокери и каптоприл. Обривът наподобява лихен планус не само външно, но и в хистологичната картина.

Булозен обрив.Придружава се образуването на мехурчета различни формилекарствена токсидермия, най-често - тежък лекарствен обрив, фототоксични реакции, синдроми на Stevens-Johnson и Lyell, фиксирана токсидермия. Налидиксовата киселина и фуроземидът причиняват булозен обрив, който имитира дерматози с мехури. При лечение с пенициламин обривът прилича на pemphigus foliaceus; при лечение с клонидин изглежда като белези пемфигоид.

Пустулозен обривнай-често се появява при прием на антибиотици. Различава се от генерализирания пустулозен псориазис по бързото развитие на пустули и треска и бързо възстановяване след спиране на лекарството.

Полиморфна ексудативна еритема- остър възпалително заболяванекожа и лигавици с вид на характерна мехиформа

обриви (еритема-ирис). Обривът обикновено се появява по ръцете, краката и лицето и е придружен от болки в гърлото и неразположение. Мултиформена ексудативна еритема е описана при лечението на много лекарства, но най-честата причина за развитието на заболяването са инфекции, особено херпес.

Синдром на Stevens-Johnson.Много автори считат този синдром за тежка форма на полиморфна ексудативна еритема. В допълнение към мишеноподобните елементи, синдромът на Stevens-Johnson се характеризира с ерозия на лигавиците, образуване на малки мехури в центъра на тъмно розови или лилави петна, отлепване на епидермиса на по-малко от 10% от повърхността на тялото, треска и неразположение. Ако се наблюдава отлепване на епидермиса на 10-30% от повърхността на тялото, те говорят за комбинация от признаци на синдром на Stevens-Johnson и синдром на Lyell.

Синдром на Лайел(токсична епидермална некролиза) е най-тежката, понякога фатална форма на лекарствена токсидермия. Заболяването се характеризира с остро начало, отлепване на епидермиса на 30% от повърхността на тялото или повече. При възрастни синдромът на Лайел най-често се причинява от прием на лекарства - сулфонамиди, аминопеницилини, антиконвулсанти, НСПВС, алопуринол.

6. ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ

Надзорни задачи:

Формиране на умение за разпит и изследване на пациенти с прояви на странични ефекти на лекарства;

Формиране на умения за поставяне на предварителна диагноза въз основа на данните от изследването и изследването на пациента;

Формиране на умение за съставяне на програма за изследване и лечение на пациент, като се предполага, че той има странични ефекти от лекарства.

Курирането на пациенти е самостоятелна работа на студентите. Студентите лично или в група от 2-3 души провеждат анкета, преглед, обсъждане на състоянието на пациента, формират предварителна и клинична диагноза, изготвят план за изследване, лечение, определят прогнозата на заболяването.

Учениците докладват резултатите от работата пред цялата група, колективно ги обсъждат.

7. КЛИНИЧЕН АНАЛИЗ НА ПАЦИЕНТА

Клиничният анализ се извършва от учител или студенти под прякото ръководство на преподавател. Задачи на клиничния анализ:

Демонстрация на методиката за изследване и разпит на пациенти с лекарствено заболяване;

Контрол на уменията на студентите за преглед и разпит на пациенти с лекарствени заболявания;

Демонстрация на методологията за диагностициране на лекарствено заболяване въз основа на данните от проучването, прегледа и прегледа на пациента;

Демонстрация на метода за съставяне на план за изследване и лечение.

Клиничният анализ се извършва от преподавател или студенти под негово ръководство. По време на урока се анализират най-типичните и/или сложни случаи на лекарствено заболяване от диагностична и/или терапевтична гледна точка. В края на анализа се формулира структурирана предварителна или окончателна диагноза, съставя се план за изследване и лечение на пациента.

8. СИТУАЦИОННИ ЗАДАЧИ

Клинично предизвикателство? един

Пациент П., на 53 години, е приет в болницата с оплаквания от повишаване на телесната температура до 40 ° C, кашлица със слуз, кожни обриви по ръцете, краката и корема, сърбеж по кожата, слабост, чувство на топлина.

Заболяла е остро преди 10 дни, като е развила кашлица със слузни храчки, температурата й се е повишила до 38°C. 3 дни е лекувана с домашни средства, без ефект. На 4-ия ден от заболяването тя отиде в клиниката, където пациентът беше диагностициран с остър бронхит и предписа антибиотична терапия (Sumamed * - 500 mg на ден в продължение на 3 дни) и отхрачващи лекарства. На фона на лечението здравословното състояние на пациента се подобри: на 2-ия ден от лечението температурата спадна, кашлицата намаля. Въпреки това, на 8-ия ден от заболяването температурата отново се повиши до 38-39 ° C, първо се появиха обриви по кожата на краката, а след това по ръцете и кожата на корема. На 10-ия ден от заболяването пациентът е приет в болницата.

Няма лоши навици.

Прехвърлени и хронични болести: ОРИ, апендектомия преди 15 години.

На преглед - състояние умерено. По кожата на краката, бедрата, предмишниците и предната повърхност на корема - множество червени петна с диаметър до 4 см и единични мехурчета с хеморагично съдържание, отварящи се. При изследване на устната лигавица се откриват малки ерозии по лигавицата на бузите и венците. Дихателна честота - 18 в минута. Дишането е затруднено, извършва се във всички отдели, чуват се леки сухи хрипове. Границите на относителната тъпота на сърцето не са разширени. Сърдечните звуци са приглушени, правилни. Пулс - 96 в минута, кръвно налягане - 120/75 mm Hg. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Бъбреците не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Клиничен кръвен тест:

Hb - 130 g / l, левкоцити - 18,2x109 / l, изместване на левкоцитната формула вляво, ESR - 26 mm / h.

Кръвна химия:

креатинин - 100 µmol/l, урея -5,8 mmol/l, общ холестерол - 4,6 mmol/l, глюкоза -4,5 mmol/l. Общ анализурина:

специфично тегло - 1018, протеин - 0,002 g, левкоцити - 1-2 в зрителното поле.

1. Формулирайте диагноза.

3. Беше ли възможно да се избегне това усложнениелекарствена терапия? как?

Клинично предизвикателство? 2

Пациентка Н., 40 г., е в болницата от 5 дни, където е приета с линейка с оплаквания от кашлицас трудно отделяща се храчка, слабост, температура до 39 ° C.

Тя се разболя остро преди седмица, когато се появиха горните оплаквания, на 2-рия ден от заболяването тя извика лекаря вкъщи и след посещението му беше хоспитализирана в линейка с насочена диагноза: пневмония. При постъпване се чуват влажни дребномехурчести хрипове в субскапуларната област вдясно, левкоцитоза в кръвния тест (14,5x109/l) и при

радиография гръден кошопределено хомогенно затъмнение в средния лоб вдясно. Като лечение на пациента е предписан цефотаксим - 1,0 g интрамускулно 2 пъти на ден, нистатин * - 1 таб. 3 пъти на ден, аналгин * - 0,5 g през нощта и бромхексин * - 1 табл. 3 пъти на ден, срещу което здравето на пациента се подобрява. На 5-ия ден от хоспитализацията пациентът развива интензивни болки в гърлото, телесната температура се повишава до 38,5 ° C.

Средно тежко състояние. Кожата е чиста. При изследване на устната кухина и фаринкса се виждат увеличени хиперемирани тонзили с ясно очертани зони на некроза с неправилна форма в черно. Дихателна честота - 16 в минута. Дишането е везикуларно, отслабено в субскапуларната област вдясно, без хрипове. Граници относителна глупостсърцата не са разширени. Сърдечните звуци са приглушени, правилни. Пулс - 100 в минута, кръвно налягане - 110/70 mm Hg. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб не излиза изпод ръба на ребрената дъга. Бъбреците не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

1. Формулирайте диагноза.

2. Назначете подходящо лечение.

3. Каква е грешката на лекаря, когато е предписал лечение на този пациент?

9. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ ТЕСТОВЕ

Изберете един или повече верни отговора.

1. Лекарствената токсидермия включва:

А. Фотосенсибилизация. Б. Синдром на Рейно.

Б. Обрив от наркотици от морбили. D. Варфарин некроза на кожата.

Г. Хипертрихоза.

2. Изберете основните патогенетични механизми на лекарствената алергия:

А. Реакция на свръхчувствителност от незабавен тип. Б. Реакция на свръхчувствителност от забавен тип.

Б. Възпаление на имунния комплекс. Г. Активиране на системата на комплемента. D. Всички горепосочени механизми.

3. Изберете механизъм за развитие на реакция на незабавна свръхчувствителност:

Б. Повишено производство на имуноглобулини клас Е.

Б. Активиране на комплемента.

D. Сенсибилизация на лимфоцитите.

4. Изберете механизъм за развитие на реакция на свръхчувствителност от забавен тип:

А. Отлагане на имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове.

Б. Активиране на комплемента.

D. Сенсибилизация на лимфоцитите.

Д. Освобождаване на възпалителни медиатори от сенсибилизирани мастоцити и базофили.

5. Изберете механизъм за развитие на имунна комплексна алергична реакция:

А. Отлагане на имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове.

Б. Повишено производство на имуноглобулини клас А и Е.

Б. Активиране на комплемента.

D. Сенсибилизация на лимфоцитите.

Д. Освобождаване на възпалителни медиатори от сенсибилизирани мастоцити и базофили.

6. Назовете проявите на страничните ефекти на лекарствата от страна на органа на зрението:

А. Отлепване на ретината. Б. Ретинопатия.

Б. Страбизъм.

G. Нарушаване на цветното зрение. D. Блефароспазъм.

7. Посочете хематологичните нарушения, които могат да възникнат по време на лекарствената терапия:

А. Желязодефицитна анемия.

Б. Изместване на левкоцитната формула наляво.

Б. Хемолитична анемия. G. Левкемоидна реакция. D. Тромбоцитопения.

8. Системните странични ефекти на лекарствената терапия включват всички с изключение на:

Треска. Б. Васкулит.

B. Синдром на лупус. G. Нефропатия.

D. Серумна болест.

9. Страничните ефекти на амиодарон включват всички, с изключение на:

А. Развитие на пневмонит.

Б. Дисфункция на щитовидната жлеза.

Б. Невропатия.

Ж. Проаритмичен ефект.

D. Повишена активност на чернодробните ензими.

10. Страничните ефекти на антибиотиците включват:

А. Увреждане на слуховия нерв. Б. Лекарствен обрив.

Б. Остеопороза. G. Треска.

D. Увреждане на стомашно-чревния тракт.

11. Страничните ефекти на кортикостероидите включват:

Треска. B. Левкоцитоза.

Б. Нарушение на костния метаболизъм. Г. Стомашни язви.

Г. Нарушения на слуха.

12. При кой от пациентите, показани на снимките, съществуващите промени в кожата могат да бъдат причинени от страничен ефект от лекарствената терапия? (Вижте вложката, страница 1, фигури 1-2.)

13. Странични ефекти на кое лекарство може да посочи външен видпациентът, показан на снимката? (Вижте вложката, страница 2, фигури 1-3.)

А. L-тироксин. Б. Верапамил.

Б. Амитриптилин. Ж. Преднизолон. D. Мотилиум*-

Въпроси 14-23:

А. Първото и второто твърдение са верни, има логическа връзка. Б. Първото и второто твърдение са верни, няма логическа връзка.

Б. Първото твърдение е невярно, второто е вярно, няма логическа връзка. Г. Първото твърдение е вярно, второто е невярно, няма логическа връзка. Д. Първото твърдение е грешно, второто твърдение е грешно, няма логическа връзка.

14. Синдромът на Stevens-Johnson се отнася до системните странични ефекти на лекарствата, тъй като синдромът на Stevens-Johnson се характеризира с широко разпространено увреждане на кожата и лигавиците.

15. Приемът на неселективни β-блокери може да предизвика бронхоспазъм, тъй като в гладката мускулатура на бронхите има β2-адренергични рецептори.

16. Един от механизмите за развитие на лекарствена алергия е реакция на свръхчувствителност от незабавен тип, тъй като клиничната картина на лекарствената алергия по правило зависи от начина на приложение на лекарството.

17. Кортикостероидите имат улцерогенен ефект, тъй като кокортикоидите предизвикват локален увреждащ ефект върху стомашната лигавица.

18. Алергичният васкулит се класифицира като системен страничен ефект на лекарствата, тъй като механизмът на развитие на васкулит е свързан с отлагането на имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове.

19. Тесният терапевтичен обхват на лекарството е свързан с висок риск от токсични ефекти, тъй като дори малко увеличение на дозата на лекарството значително увеличава риска от странични ефекти.

20. Синдромът на Лайел се характеризира с обрив, подобен на морбили, тъй като синдромът на Лайел има имунен механизъм на развитие.

21. Еритема нодозум - възпаление на подкожната тъкан, тъй като типичната локализация на еритема нодозум е предната повърхност на краката.

22. Синдромът на Рейно принадлежи към лекарствената токсидермия, тъй като в патогенезата на лекарствената токсидермия участват както имунни, така и неимунни механизми.

23. Кожните обриви, налични и при двамата пациенти (фиг. 1-4), са следствие от страничните ефекти на антибиотиците, тъй като кожните лезии са най-честата клинична проява на страничните ефекти на антибиотиците (вижте вложката, стр. 2, фиг. 1-4).

10. СТАНДАРТИ НА ОТГОВОРИ

10.1. Отговори на тестови задачи от начално ниво

10.2. Отговори на ситуационни задачи

Клинично предизвикателство? един

1. Основно заболяване: остър бронхитвъв фазата на затихване на обострянето.

Усложнения: DN 0. Лекарствена токсидермия: синдром на Stevens-Johnson.

2. Най-вероятно лекарствената токсидермия при този пациент е причинена от приема на сумамед *, но тъй като курсът на антибиотична терапия по време на хоспитализацията вече е приключил, пациентът е показан симптоматично лечениеи детоксикационна терапия: пиене на много вода и с прогресиране на заболяването - инфузионна терапия, антипиретици, изсушаващи мехлеми и мехлеми с кортикостероиди в кратък курс.

3. Тъй като пациентът не е имал анамнеза за прием на антибиотици през последната година, назначаването на макролиден антибиотик с толкова дълъг полуживот изглежда неуместно. Би било по-подходящо да се предписват β-лактамни антибиотици. Въпреки че е невъзможно да се предвиди появата на такава тежка реакция към лечението, въпреки това, в случай на прием на антибиотик с кратък периодполуживот, когато се появят първите признаци на предизвикано от лекарството увреждане на кожата и лекарството незабавно се прекрати, тежестта на клиничните прояви може да бъде много по-малка.

4. По време на изписването, този пациент трябва да бъде посъветван да информира лекаря за тежката реакция към това лекарство, когато се свържете с лекаря, както и да избягва приема на други макролидни антибиотици.

Клинично предизвикателство? 2

1. Основно заболяване: Бронхопневмония в средния лоб вдясно. Усложнения: DN 0. Фиксирана токсидермия под формата на некротичен тонзилит.

2. Тъй като е невъзможно да се прецени с пълна сигурност кое лекарство е причинило усложнение под формата на фиксирана токсидермия при този пациент, всички лекарства трябва да бъдат преустановени и да се предпише обилно пиене и гаргара с антисептичен разтвор.

3. В тази клинична ситуация назначаването на пациент с инфекция на долните дихателни пътища нистатин*, който не прониква в белодробната тъкан, е напълно неоправдано и не е необходимо редовно предписване на аналгин*.

10.3. Отговори на финалните тестови задачи

10. A, B, D, D.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дейвис Д.М.,редактор. Учебник по нежелани лекарствени реакции. 4-то изд. - Oxford University Press. - 1991 г.

2. Едуардс И.Р., Арънсън Дж.К.Нежелани лекарствени реакции: дефиниции, диагноза и лечение // Lancet. - 2000. - кн. 7. -? 356 (9237). -

3. Едуардс Р., Бириел К.Хармонизиране във фармакологичната бдителност. Препечатка

колекция. - 2001. -С. 93-102.

4. Греъм Смит Д.Г., Арънсън К.К.(ред.). Клинична фармакология и лекарствена терапия. - Оксфордско издателство за учебници. - Оксфорд. - 1992 г.

5. Инман У.Мониторинг за безопасност на лекарствата. 2-ро изд. - Ланкастър: MTP

6. Мейбум Р. et al. Принципи на откриване на сигнали във фармакологичната бдителност // Безопасност на лекарствата. Колекция от препечатки. - 2001. - С. 355-365.

7. Meyboom R., Lindquist M, Egberts A.Азбука на проблемите, свързани с наркотиците // Безопасност на лекарствата. Колекция от препечатки. - 2001. -С. 415-423.

8. Rawlins M.D., Thomson J.W.Патогенеза на нежеланите лекарствени реакции. Учебник по нежелани лекарствени реакции. Daires D.M. (Ред.). - Оксфордския университет

Натиснете. - 1977. - С. 18-45.

9. Рене Дж. Ройер.Механизъм на нежеланите лекарствени реакции: Общ преглед // Фармакоепидемиология и безопасност на лекарствата. - 1997. - ? 3. - С. 43-50.

10. Астахова А.В., Лепахин В.К.Лекарства. Нежелани реакции и контрол на безопасността. - М., 2008.

11. Харисън Т.Р.Вътрешни заболявания. - Практика, 2002. - Т. 1. -

Странични ефекти на лекарства

нежелани реакции, произтичащи от употребата на лекарства в терапевтични дози. Нежеланите реакции, причинени от лекарства в дози, надвишаващи терапевтичните, се считат за токсични.

Страничните ефекти на лекарствата могат да се дължат както на специфичната активност на лекарствата, която се дължи главно на тяхната химическа природа, така и на характеристиките на реакцията на организма към. По-подробно, според патогенетичния принцип, страничните ефекти на лекарствата могат да бъдат класифицирани по следния начин.

II. Странични ефекти, дължащи се на особеностите на реакцията на организма към лекарствата. 1. Странични ефекти, свързани с генетично предопределени характеристики на тялото: а) поради ферментопатия; б) поради наследствени заболявания с променена реактивност към лекарства. 2. Странични ефекти, свързани с придобитите особености на тялото: а) поради промени в чувствителността на организма към лекарства при определени физиологични състояния (ранна детска възраст, напреднала възраст, кърмене); б) при заболявания на органите, участващи в елиминирането на лекарствата; в) при заболявания, придружени с промени в чувствителността към лекарства; г) поради характеристиките на личността на пациента; д) причинени от лоши навици или излагане на вредни фактори на околната среда (тютюнопушене и др.).

Наличието на определена химическа структура във всяко лекарство, което осигурява взаимодействието му с един или друг тип рецептори в органите и тъканите, определя развитието не само на основните (терапевтични), но и на нежелани (странични) ефекти на лекарствата. Примери за такива странични ефекти са например тези, които възникват при използване на салуретици, постурални, причинени от ганглиоблокери и някои други антихипертензивни лекарства, при използване на фенобарбитал като антиепилептично лекарство и др. В някои случаи степента на тежест на терапевтичните и страничните ефекти ефектите на лекарствата могат да бъдат различни. И така, морфинът потиска експресията в относително високи терапевтични дози, а дигиталисовите препарати предизвикват повръщане, като правило, в субтоксични дози. В тази връзка, когато се използват лекарства с голяма терапевтична ширина, е възможно да се постигне желаният терапевтичен ефект със сравнително слаб страничен ефект чрез предписване на такива лекарства в малки и средни терапевтични дози.

Страничните ефекти, свързани с проявата на специфичната фармакологична активност на лекарствата, се развиват главно поради факта, че чувствителните към тях рецептори са локализирани в много органи и тъкани. Типичен пример за рецептори с различна органна локализация са холинергичните и. В тази връзка лекарствата, наред с терапевтичния ефект върху засегнатия орган, причиняват нежелани промени във функциите на други органи. Така че, когато се предписват m-антихолинергици (атропин, скополамин и др.) Като спазмолитици, се наблюдават промени във функцията на окото (, повишено вътреочно налягане), сърцето () и др., Тези промени в този случай са странични ефекти.

Страничните ефекти могат да възникнат и поради липсата на селективност на действие върху определени видове рецептори в лекарствата. Например, анаприлин има антиаритмичен ефект поради блокадата на β 1 -адренергичните рецептори на сърцето и в същото време може да причини β 2 -адренергични рецептори, локализирани в бронхите в резултат на блокада.

Страничните ефекти на редица лекарства (инхибитори на моноаминооксидазата, антихолинестеразни вещества и др.) са свързани с нарушен синтез на ендогенни медиаторни вещества, а страничните ефекти на арсенови съединения и соли на тежки метали (живак, олово и др.) са свързани с инхибиране на биологично важни ензими.

Страничните ефекти от цитотоксичен характер, които се появяват под въздействието на определени лекарства (например цитостатици), са общи клетъчни и проявяват признаци на увреждане на много тъкани. В същото време цитотоксичните странични ефекти също могат да бъдат избирателни (например, слухови или вестибуларни апарати с аминогликозидни антибиотици, развитие на катаракта по време на продължително лечение с хингамин, хепатотоксичен ефект на моноацетилхидразин, продукт на биотрансформация на изониазид и др.).

Химиотерапевтичните средства, заедно с различни странични ефекти, дължащи се на органотропно действие, могат също да причинят вторични странични ефекти, свързани с ефекта на лекарства от тази група върху патогенната и сапрофитната микрофлора. Тези нежелани реакции включват, например, обостряния (реакция на Яриш-Херксхаймер-Лукашевич), които понякога се появяват по време на химиотерапия на редица инфекциозни заболявания (сифилис, сепсис и др.) С високоактивни антибактериални лекарства и се причиняват от интоксикация на тялото с продукти на разпадане на инфекциозни агенти. В допълнение, вторичните странични ефекти са дисбактериоза, суперинфекция и витаминен дисбаланс (виж Дефицит на витамини). възникващи главно по време на лечение с широкоспектърни антибиотици.

В процеса на комбинирана фармакотерапия често се развиват нежелани реакции в резултат на неблагоприятни взаимодействия на комбинираните лекарства помежду си (вижте Лекарствени взаимодействия, лекарствена несъвместимост). Сред проявите на този вид странични ефекти са например хипертонични реакции, причинени от употребата на резерпин на фона на действието на инхибитори на моноаминооксидазата (ниаламид и др.), Аритмогенният ефект на адреналина по време на анестезия с халотан и др. В някои случаи страничният ефект може да бъде резултат от неблагоприятно взаимодействие на лекарства с биологично активни хранителни съставки. Така че употребата на продукти (сирене, бира и др.), Богати на тирамин, по време на терапия с инхибитори на моноаминооксидазата, води до увеличаване до развитието на криза.

Страничните ефекти, произтичащи от алергия към лекарства или техните метаболитни продукти в организма, се различават по редица характеристики от страничните ефекти от неалергичен характер. На първо място, алергичните реакции се развиват в отговор на многократно инжектиране на лекарства и независимо от размера на техните дози, докато страничните ефекти от неалергичен произход могат да възникнат при първото приложение на лекарството и тежестта на тези странични ефекти се увеличава с увеличаване на дозите на лекарството. В допълнение, алергичните реакции се повтарят с последващи инжекции на лекарството, което е причинило сенсибилизация на тялото, и признаците на тези реакции се появяват под формата на алергични еквиваленти (серумна реакция и др.), които не са включени в спектъра на фармакологична активност на лекарствата. Имунните механизми участват във формирането на алергични реакции към лекарства, както и към други. Много лекарства сами по себе си не са антигени, но те придобиват свойствата на антигени чрез образуване на комплекси на базата на ковалентни връзки с ендогенни макромолекули носители (напр. протеини). Така молекулите на лекарствата най-често са хаптени. Не само той, но и неговите метаболити могат да действат като хаптен. Например метаболитите на пеницилин са способни да се свързват с пептидни или протеинови молекули, за да образуват пълни антигени. протича под формата на реакции от незабавен или забавен тип; клиничните прояви зависят от механизма на неговото развитие. При незабавни реакции циркулиращият в кръвта (или неговият комплекс с протеин) може да взаимодейства с lgE антитела, фиксирани върху мембраната на мастоцитите (мастоцитите) или базофилите. Тези реакции могат да бъдат генерализирани и се проявяват под формата на анафилактичен шок (анафилактичен шок) или локализирани (на мястото на взаимодействие между алергена и IgE) и се проявяват под формата на остра уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, стомашно-чревни алергии с повръщане , коремна болка, диария. Този вид проява на лекарствена алергия (лекарствена алергия) е клинично невъзможно да се разграничи от анафилактоидна реакция, която обикновено има същите симптоми (бронхоспазъм и др.) и възниква след употреба на лекарства, които могат да отделят и други алергични реакции от мастоцитите . Такива свойства са кодеин, морфин, декстран, полимиксин В сулфат, тубокурарин, гама глобулин, ацетилсалицилова киселина и др.

Серумната реакция като проява на лекарствена алергия се развива в резултат на увреждане, причинено от имунни комплекси на антигена с циркулиращото в кръвта антитяло, главно от типа lgG, по-рядко от типа lgM, а понякога и от типа lgE, които се отлагат в ендотела на малки кръвоносни съдове. Клинично реакцията се проявява с треска, понякога генерализирана лимфаденопатия, възпаление на ставите, кожни обриви и албуминурия. Понякога на този фон има признаци на анафилактична реакция (бронхоспазъм, уртикария, оток). Описаният по-горе механизъм е в основата на развитието на редица други странични ефекти от алергичен характер - гломерулонефрит, перикардит, миокардит, менингит, менингоенцефалит, периферен неврит и миелит. Подобни реакции могат да причинят пеницилинови препарати, както и стрептомицин, PAS,.

При лекарствени алергии, включващи антитела от типа IgE, понякога се появяват кожни и бронхиални лезии. Въпреки това, тялото може да произвежда типове lgG и lgM, специфични за клетките на отделните тъкани, променени поради образуването на комплекс с хаптен (лекарство или негов метаболит). Този механизъм очевидно е в основата на хемолитична, агранулоцитоза и тромбоцитопения, които се развиват с алергии към хинин, рифампицин, пеницилин, цефалотин, амидопирин и др. Алергични реакции от забавен тип възникват при взаимодействие на антиген, ролята на който се играе от (, фиксиран на клетъчната мембрана) със специфично сенсибилизирани Т-лимфоцити. Такива реакции са клинично изразени чрез локален оток и възпаление (например, с контактен дерматит). Ако за образуването на антиген под формата на хаптен-протеинов комплекс е необходимо UV облъчване, реакцията има характер на фоточувствителност.

Специален вид страничен ефект на лекарствата е лекарствената зависимост. Развитието на зависимост от наркотични аналгетици, барбитурати, психостимуланти и други лекарства с психотропни свойства е широко известно. Лекарствената зависимост води до появата при пациентите емоционални разстройства, променя социалната им адекватност, придружава се от увреждане на органи и понякога нарушения на хромозомния апарат. Практически важни прояви на странични ефекти включват тератогенност и лекарства. Установени са мутагенни свойства на редица лекарствени вещества (андрогени, кортикостероиди, цитостатици, естрогени, нитрофурани, някои витамини и др.). и ембриотоксичността на лекарствата при хората са слабо разбрани. Установено е, че варфарин, етанол, кортикостероидни препарати и, вероятно, някои препарати на половите хормони могат да причинят тератогенен ефект при хората. Освен това, според експериментални данни, много лекарства са потенциално тератогенни, нарушават процесите на клетъчно делене, засягат определени ензими, протеини или нуклеинова киселина. В тази връзка повечето лекарства по време на бременност (особено при нея ранни дати) е целесъобразно да се назначава само по строги показания.

Индивидуални, неподходящи за дозата и качествено неочаквани лекарствени реакции могат да бъдат генетично обусловени. Идентифицирането на причините за такива реакции към лекарства и изследването на техните патогенетични механизми е една от задачите на фармакогенетиката (фармакогенетика). Известно е, че скоростта на метаболизма на лекарствата, както и качественият и количественият състав на техните метаболити, дори при здрави индивиди, са обект на значителни индивидуални колебания. Променливостта на метаболизма е клинично значима за лекарства, при които първият етап на метаболитни трансформации преминава през процесите на окисление, хидролиза или ацетилиране. Окисляването е основният път за биотрансформация на много лекарства, по-специално дифенин, бутадион и др. Скоростта на окисление на тези лекарства е индивидуална и генетично обусловена. Намаляването на скоростта на метаболизма на лекарствата може да бъде причина за интоксикация при продължителна употреба.

Редки варианти на генетично обусловена метаболитна аномалия включват пълна липса на метаболизиране на дифенин чрез хидроксилиране, което води до бързо натрупване на това лекарство и развитие на интоксикация. Неспособността на черния дроб да метаболизира фенацетин на етапа на диетилиране на един от неговите метаболити (ацетофенацетин) е причина за образуването на метхемоглобин.

Активността на ензима N-ацетилтрансфераза също е генетично предопределена. с участието на които се ацетилират изониазид, диафенилсулфон, сулфасалазин, сулфадимезин, апресин, новакаинамид и някои други лекарства.

Класически пример за полиморфизъм на плазмените ензими е псевдохолинестеразата, която метаболизира мускулния релаксант дитилин. При лица с ниска активност и нисък афинитет на псевдохолинестеразата към дитилин, миопаралитичният ефект на това лекарство е рязко удължен (до 2-3 чи още). Обратно, индивиди с генетично обусловено повишаване на псевдохолинестеразната активност се характеризират с повишена резистентност към миопаралитичния ефект на дитилина.

Лекарства с оксидантни свойства (8-аминохинолинови производни, примахин, сулфонамиди, сулфони, хинин, хинидин) причиняват остра хемолитична анемия при индивиди с генетично обусловен дефицит на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

При лечението с левомицетин често се наблюдават нарушения на еритропоезата, които като правило изчезват след спиране на лекарството. Въпреки това, някои пациенти с ензимен дефект развиват необратима апластика. Дефектът е генетично обусловен, както се вижда от случаите на апластична анемия при еднояйчни близнаци.

Понякога нежеланите реакции към лекарствените вещества се проявяват чрез признаци на обостряне на определени наследствени заболявания. Така че с чернодробни лекарства (глутетимид, амидопирин, бутамид, хлорпропамид, хлозепид, дифенин, орални контрацептиви), които индуцират синтетаза на 6-аминолевулинова киселина, дори след единична доза, те могат да причинят това заболяване.

Псевдоалергичните реакции също са генетично предопределени, като клинично имитират ефектите на алергичните, но нямат в основата си имунологичен механизъм. Такива реакции възникват поради освобождаването на ендогенни биологично активни вещества, като хистамин и левкотриени под въздействието на лекарства, като механизмът на тяхното освобождаване може да бъде различен. Псевдоалергични реакции, имитиращи анафилаксия (анафилактоидни) се наблюдават при употреба ацетилсалицилова киселинаи други нестероидни противовъзпалителни средства, кортикотропин, с интравенозно приложение на анестетици, морфин, тубокурарин, декстран, рентгеноконтрастни вещества, както и с инхалация на кромолин натрий (intala). Псевдоалергичният характер има пневмонит, причинен от фурадонин, и нефропатия, причинена от пенициламин, както и лупус еритематозус, който понякога се появява при използване на новокаинамид, изониазид или дифенин.

Нежеланите реакции към лекарствата могат да се дължат на придобити промени в организма по време на определени заболявания, бременност и кърмене или да се развият в резултат на особености функционално състояниеорганизъм в различни възрастови групи или под въздействието на различни външни фактори и лоши навициболен

Страничните ефекти на лекарствата се появяват по-често с намаляване на телесното тегло и съдържанието на вода в тялото, което е придружено от намаляване на привидния обем на разпределение на лекарствата; намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и секреторно-екскреторната функция на бъбречните тубули; намален кръвен поток в жизненоважни органи (бъбреци, черен дроб и др.); намаляване на концентрацията и капацитета на свързване на плазмените протеини: намаляване на метаболизиращата функция на черния дроб.

При застойна сърдечна недостатъчност повечето лекарства по-често и в по-малки от обичайните дози имат странични и токсични ефекти, което се дължи на намаляване на чернодробната и бъбречната функция поради хипоперфузия на тези органи при тази патология. С намаляване на функцията на дихателния център (например поради повишено вътречерепно налягане, тежко белодробна недостатъчност) всякакви средства, които потискат дишането, дори сравнително малко активни в това отношение, успокоителни, като производни на бензодиазепин, могат да провокират тежка дихателна недостатъчност. сърцето към аритмогенния ефект на сърдечните гликозиди, симпатикомиметиците и β-агонистите се увеличава рязко при инфаркт на миокарда.

Развитието на страничните ефекти се улеснява и от много други фактори, които променят лекарствата, например неблагоприятни ефекти върху околната среда (и т.н.), натрупване на токсични вещества в тялото (инсектициди, хербициди и др.), Които предизвикват микрозомално чернодробно заболяване и др. Чувствителността на организма към действието на лекарствата се променя при пушачи и страдащи от алкохолизъм. тялото под въздействието на антибактериални вещества, съдържащи се в храната и Хранителни добавкиможе да бъде една от причините за алергични реакции към лекарства, които имат кръстосани алергични свойства с тези вещества.

Чести фактори, предразполагащи към появата на нежелани реакции са: предписване на лекарства в изключително високи терапевтични дози; без да се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на пациента; дългосрочно - 50) нежелана реакция на организма, възникнала във връзка с употребата на лекарствен продукт в дози, препоръчани в инструкциите за употреба, за профилактика, диагностика, лечение на заболяване или за рехабилитация; .. .

Страничен ефект(AP) или нежелани реакции, причинени от лекарства, са вредни, нежелани ефекти, които възникват при използване на дози от лекарства (PM), препоръчани за профилактика и лечение на заболявания (дефиниция на СЗО).

Страничните ефекти на лекарствата се наричат ​​още ятрогенни заболявания. Според американските здравни власти около 25% от хоспитализираните пациенти са страдали от ятрогенно заболяване.

Има 4 вида странични ефекти на лекарствата.

• Тип А- предвидими реакции на тялото, свързани с фармакологичната активност на лекарството. Те могат да се видят във всеки. Рискът от тяхното развитие се увеличава при превишаване на терапевтичната доза. По-често нежеланите реакции от този тип възникват при употребата на лекарства с малък терапевтичен обхват или ниска селективност на действие. В резултат на взаимодействието на лекарствата могат да възникнат нови реакции от този тип.
• Тип Б- редки, непредвидими реакции. Срещат се само при чувствителни пациенти. Те се основават на алергии или генетично обусловени нарушения в ензимните системи. Реакциите от този тип включват: лекарствена непоносимост, идиосинкразия, алергични и псевдоалергични реакции.
• Тип C- реакции, свързани с продължителна терапия (лекарствена зависимост).
• Тип D- канцерогенни, мутагенни и тератогенни ефекти на лекарствата:

  Канцерогенни ефекти- странични ефекти на лекарства, които причиняват развитието на злокачествени тумори.

  Мутагенни ефекти- Странични ефекти на лекарства, водещи до развитие на генетични нарушения и заболявания (т.е. генни, хромозомни и геномни мутации).

  Тератогенни ефекти- странични ефекти на лекарства, които имат директен токсичен ефект върху плода и репродуктивните органи при възрастни.

В много страни е прието разделянето на лекарствата на 5 групи в зависимост от степента на тяхната тератогенност:

Категория D- лекарства, които имат тератогенен ефект, но необходимостта от тяхното използване надвишава потенциалния риск за плода. Тези лекарства се предписват по здравословни причини, за които жената трябва да бъде информирана възможни последствияза плода.

Лекарствата, използвани за лечение на очите, принадлежат към категории B, C, D (Таблица 2).

Таблица 2.Тератогенност на лекарства, използвани за лечение на очни заболявания

При използване на препарати за очи е възможно развитието на двете локални странични ефекти (Таблица 3),

Таблица 3Възможни нежелани реакции от локален характер при употребата на очни лекарства

Ориз. единадесет.Отлагане на кристали ципрофлоксацин в областта на епителен дефект при пациент с гнойна язва на роговицата. Отлагането на кристали е отбелязано 8 дни след началото на локалната терапия с ципрофлоксацин (според T. J. Zimmerman. 1997).

и нежелани системни реакции (Таблица 4)

Таблица 4Възможни системни нежелани реакции при използване на офталмологични лекарства

някой от горните видове. Системни неблагоприятни ефекти върху очите лекарствени формиса свързани с пълната реабсорбция на лекарството през съдовете на конюнктивата, ириса и лигавицата на слъзния тракт.

При обща лекарствена терапия често се наблюдават нежелани ефекти върху зрителния анализатор. Тежестта и характерът на тези промени могат да бъдат различни (Таблица 5).

Таблица 5Възможни очни нежелани реакции при системна лекарствена терапия.

Ориз. 12.Кератопатия на фона на употребата на амиодарон (според D. J. Spalton).
Амиодарон е антиаритмично и антиангиално средство. Когато се използва в субепителните слоеве на роговицата, жълт цвятпунктирани и вретеновидни линейни отлагания на липофусцин. Рискът от развитие на кератопатия възниква при прием на поне 200 mg амиодарон на ден. При спиране на лекарството отлаганията изчезват.

Ориз. 13.При продължителна употреба на хидроксихлорохин може да възникне ретинопатия, проявяваща се със сегментна атрофия на пигментния епител на ретината в зоната на макулата под формата на пръстен (симптом на "поничка" или "око на бик"). Пациентите имат намалено зрение, появява се относителна парацетрална скотома, параметрите на ERG не се променят. Най-често ретинопатия възниква при прием на повече от 100-300 mg / ден. В редки случаи се развива периферна дистрофия на ретината (представено от J. Donald, M. Gass, 1997).
а - макулопатия - симптом на "поничка" (офталмоскопска картина); b - ранен артериовенозен стадий на флуоресцеинова ангиография; в - периферна дистрофия на ретината (офталмоскопска картина).

Ориз. четиринадесет.Ретинопатия с употребата на хлорпромазин (антипсихотик) възниква при продължителна употреба на повече от 2400 mg / ден. Появява се парична или петниста атрофия на пигментния епител (според J. Donald, M. Gass. 1997).

Ориз. петнадесет.Хлофазиминът е иминофенозолово червено багрило, използвано при производството на таблетки дарсон и рифампин, които се използват при лечението на проказа. Наблюдава се при използване на повече от 40 г. При употреба настъпва атрофия на пигментния епител по типа "око на бика". Зоната на атрофия обхваща почти цялата ретина. Има намаляване на В-вълната на общата ERG (според J. Donald. M. Gass, 1997).

Ориз. 16.При продължителна употреба на тамоксифен (антиестроген) в макулната и парамакуларната зона се отлагат бели и жълти налепи, чиято поява може да се комбинира с оток на ретината и в тази зона. Зрителната острота намалява, зрителното поле, като правило, остава в нормалните граници (според J. Donald. M. Gass. 1997).

Ориз. 17.При използване на тиоридазин (невролептик) възниква характерна дистрофия на ретината. Промените под формата на точкова атрофия на пигментния епител (под формата на пипер) първо се определят по периферията, след което се разпространяват в централната зона. Промените могат да се появят 30-90 дни след началото на употребата на тиоридазин. В началото на заболяването зрителната острота не намалява, след това се наблюдава намаляване на зрението. Появяват се относителни скотоми, тъмната адаптация намалява (според J. Donald, M. Gass, 1997).

Ориз. осемнадесет.При използване на гантаксантин (картиноидно багрило, използвано в хранително-вкусовата промишленост и при производството на лекарства) може да се развие макулопатия, която се проявява чрез отлагане на малки жълти кристали в парамакуларната зона. Зрителното поле е в рамките на нормалното, чувствителността на ретината е намалена. Параметрите на тъмната адаптация и ERG са субнормални (според J. Donald, M. Gass, 1997).