Sustavni gubitak krvi. Klasifikacija i uzroci akutnog gubitka krvi. Akutni gubitak krvi. Što uraditi

7753 0

Vrijedan je spomena nedavno izneseni koncept hipertonične infuzije malog volumena , namijenjen za početno stanje ITT. Govorimo o izraženom učinku 7,2-7,5% otopine natrijevog klorida, ubrizgane u venu brzinom od 4 ml/kg tjelesne težine ranjenika (u prosjeku 300-400 ml otopine). Hemodinamički stabilizirajući učinak naknadne primjene poliglucina značajno se povećava, što se objašnjava povećanjem osmotskog gradijenta između krvi i međustaničnog prostora. Infuzija hipertonične fiziološke otopine koja prethodi uvođenju koloidnih otopina od velikog je interesa u budućnosti za korištenje tijekom faza medicinske evakuacije.

U tablici 1 su dani približne količine sredstava za infuziju i transfuziju korištenih tijekom nadopunjavanja akutni gubitak krvi u ratu. Transfuzija krvi je potrebna tek kada gubitak krvi dosegne 1,5 litara (30% volumena krvi). Za gubitak krvi do 1,0 litre indicirana je infuzija nadomjestaka plazme ukupnog volumena 2,0-2,5 litara dnevno. Za gubitak krvi do 2,0 litre, nadoknada BCC deficita provodi se pomoću nadomjestaka krvi i plazme u omjeru 1:2 s ukupnim volumenom do 3,5-4,0 litara dnevno. Kada je gubitak krvi veći od 2,0 litre, ukupni volumen primijenjene krvi i plazma nadomjestaka prelazi 4,0 litre.

Za ozljede glave volumen slane otopine smanjen za 2 puta; kod oštećenja trbušnih organa broj krvnih nadomjestaka povećava se za 30–40%; u slučaju teških prijeloma zdjelice, volumen transfuzije krvi se povećava za 20-30%,

Stol 1.

Ako transfuzija krvi nije moguća, volumen primijenjenih nadomjestaka plazme povećava se 2 puta.

U prvih 6 sati primjenjuje se 60–70% dnevne doze ovih lijekova.

Što je veći gubitak krvi, to je veći volumen krvi i pripravaka crvenih krvnih stanica koje treba transfuzirati. Istodobno, s fiziološkog gledišta, poželjno je koristiti svježu krv (do 48 sati skladištenja), budući da njezine crvene krvne stanice odmah nakon transfuzije počinju obavljati svoje glavna funkcija— prijevoz plinova. S dugim razdobljima skladištenja konzervirana krv progresivno gubi funkciju transporta plinova i pretvara se u lijek koji ima uglavnom volemički učinak. Prepreka širokoj primjeni transfuzije svježe krvi je mogućnost prijenosa opasnih infekcija (HIV, virusni hepatitis, malarija, sifilis itd.) i druge komplikacije koje iziskuju potrebu za maksimalnim moguća ograničenja korištenje transfuzije krvi davatelja (svježe pripremljena, konzervirana). Zato Transfuzija krvi davatelja može se provesti samo iz zdravstvenih razloga u nedostatku zdravstvena ustanova komponente krvi.

Transfuzija komponenti crvene krvi - masa crvenih krvnih zrnaca, suspenzija eritrocita, eritrokoncentrat(naziv lijeka ovisi o načinu proizvodnje) je sigurniji, iako manje učinkovit u otklanjanju posljedica akutnog gubitka krvi.

Indikacije za transfuziju pojedinih krvnih sastojaka određuju se postojanjem nedostatka odgovarajuće krvne funkcije u ranjenika, koji se ne otklanja rezervnim mogućnostima organizma i stvara prijetnju smrću.

Za provedbu ITT-a koriste se prihvaćene za opskrbu (servisne kartice). nadomjesci za krv i sredstva za transfuziju krvi (Tablica 2).

Rad na razvoju pripravaka “umjetne krvi”, odnosno pravih krvnih nadomjestaka sposobnih za prijenos kisika (otopina polimeriziranog hemoglobina Gelenpol, krvni nadomjestak na bazi perfluorougljikovih spojeva Nerftoran), još nije izašao iz okvira kliničkih ispitivanja. Njihova je uporaba ograničena visokim troškovima proizvodnje i teškoćom korištenja u terenskim uvjetima.

Tablica 2.

opće karakteristike standardna sredstva za transfuziju krvi i zamjene za plazmu

Tijekom operacija rana grupnih organa i abdomena, kirurzima često postaju dostupne velike količine vlastite krvi ranjenika, koja teče u velike anatomske šupljine tijela. Takvu krv potrebno je brzo aspirirati kroz sterilne sustave, dodati heparin, filtrirati kroz osam slojeva gaze (ili posebne filtere) i vratiti ranjeniku u cirkulaciju ( reinfuzija krvi). Ako postoji potencijalni rizik od bakterijske kontaminacije, reinfundiranoj autolognoj krvi dodaje se antibiotik. širok raspon akcije. Hemolizirana krv i krv kontaminirana crijevnim sadržajem i urinom ne smiju se reinfundirati.

Treba naglasiti da glavnim kriterijem za adekvatnost ITT-a ne treba smatrati činjenicu infuzije točnog volumena određenog medija, već prije svega odgovor tijela na terapiju. Povoljni znakovi u dinamici liječenja uključuju povratak svijesti, zagrijavanje i ružičastu boju kože, nestanak cijanoze i ljepljivog znoja, smanjenje pulsa na manje od 100 otkucaja / min, normalizaciju krvnog tlaka. Ova klinička slika trebala bi odgovarati povećanju hematokrita do razine od najmanje 0,28–0,30 l/l.

Gumanenko E.K.

Vojnopoljska kirurgija

Akutni gubitak krvi je proces koji se javlja u pozadini krvarenja. Kod akutnog gubitka krvi, pacijent doživljava brz gubitak krvi u kratkom vremenskom razdoblju. Prati ga prvenstveno nagli pad krvnog tlaka, kao i simptomi kao što su otežano disanje i depresija svijesti. Uzrok gubitka krvi može biti ili bolest ili ozljeda koja dovodi do oštećenja plovila.

Kako se gubitak krvi manifestira u tijelu?

Općenito, akutni gubitak krvi događa se u slučaju ozljede velika posuda ili kada gornji ili donja vena, plućni stup, aorta. To dovodi do brzog pada krvnog tlaka, koji u najkritičnijim slučajevima može pasti na nulu. U pozadini gotovo trenutnog pada krvnog tlaka, pacijent razvija nedostatak kisika (anoksiju) miokarda i mozga, što u konačnici dovodi do smrti.

Ovisno o tome koliko brzo pacijent gubi krv, mijenja se i njegovo opće stanje. Što se to brže dogodi, stanje je teže. U ovom slučaju gotovo je nemoguće predvidjeti pozitivan tijek za pacijenta.

Odgovor svakog tijela na akutni gubitak krvi je individualan. Što je pacijent mlađi i što je njegovo zdravlje jače, to su veće šanse za pozitivnu prognozu.

Važno je znati! Za svakog pojedinog pacijenta, rizici od gubitka krvi bit će različiti. Na primjer, za odraslog zdravog pacijenta, gubitak od 10% BCC (volumen cirkulirajuće krvi) neće dovesti do značajnih promjena.

U bolesnika s kroničnim bolestima gubitak krvi u istom volumenu zahtijevat će obaveznu nadoknadu volumena krvi. Također, gubitak krvi u bolesnika s različitim tjelesnim konstitucijama bit će popraćen različitim posljedicama.

Na stanje bolesnika mogu utjecati i vremenske prilike u trenutku ozljede. To se objašnjava činjenicom da će tijekom vrućeg razdoblja gubitak krvi biti mnogo značajniji nego u hladnom vremenu, jer se u vrućini krvne žile šire, što ubrzava proces.

Pažnja! Akutni gubitak krvi je stanje koje zahtijeva hitnu pomoć medicinska pomoć. Važno je razumjeti da ako ne pružite pravodobnu pomoć pacijentu, on će se uskoro početi razvijati (nedostatak volumena krvi). U ekstremnim slučajevima, nedostatak odgovarajućih mjera za sprječavanje ovog procesa dovodi do smrti.

Znakovi brzog gubitka krvi

Na opći znakovi na gubitak krvi utječe količina krvi koju je pacijent izgubio. Stupanj gubitka krvi mjeri se kao postotak bcc-a, budući da mjerenje količine krvi u mililitrima nije preporučljivo, uzimajući u obzir individualne razlike svakog pojedinog bolesnika.

Prema težini, akutni gubitak krvi dijeli se u 4 stupnja:

• Mali. Deficit BCC je beznačajan - od 10 do 20%. Puls: do 100 otkucaja u minuti. Sluznice i koža bolesnika su blijede ili ružičaste, sBP (sistolički krvni tlak) u granicama normale ili blago snižen, najmanje 90-100 mmHg. Umjetnost.
• Prosjek. BCC deficit je 20-40%. Puls - do 120 otkucaja u minuti. Pacijent razvija šok II stupnja. Koža i usne su blijede, tijelo prekriveno kapljicama hladnog znoja, dlanovi i stopala hladni. Oligurija se počinje razvijati zbog nedovoljne proizvodnje urina putem bubrega. Razina SBP doseže 85-75 mm Hg. Umjetnost.
• Velik. BCC deficit je 40-60%. Puls - do 140 ili više otkucaja u minuti. Razvija se šok III stupnja. Koža je jasno blijeda, ima sivkastu nijansu i prekrivena je ljepljivim hladnim znojem. Razina SBP pada na 70 mmHg. Umjetnost. i ispod.
• Masivno. Nedostatak BCC - 60% ili više. Puls na perifernim arterijama nestaje. Koža je oštro blijeda, hladna i vlažna. Subungualni ležaj i usne pacijenta siva. Krvni tlak se ne određuje. Srčani ritam bolesnika može se odrediti samo na kuku i karotidne arterije. Promatranom.
• Smrtonosno. Manjak BCC-a: više od 70%. Koža je hladna, suha; zjenice proširene. Bolesnik doživljava konvulzije, agoniju i komu. Krvni tlak i puls nisu određeni, nastupa smrt.

Klasifikacija stanja gubitka krvi

Gubitak krvi može se podijeliti prema vrsti:

• rana, traumatska, operacijska soba;
• patološki;
• Umjetna.

Također, stanje karakteristično za bolesnika s akutnim gubitkom krvi može se podijeliti na različite stupnjeve prema brzini razvoja patologije:

• kronični (više od 5% volumena krvi po satu);
• akutni (manje od 7% volumena krvi po satu);
• subakutni (od 5 do 7% bcc na sat).

Hemoragijski šok

Rezultat oštrog smanjenja volumena krvi za 40-50% ukupne količine krvi naziva se hemoragijski šok. Za bolesnike s lošim zdravljem ova se brojka može malo razlikovati u manjoj mjeri. Na stupanj hemoragičnog šoka i razvoj kliničke slike utječu:

• brzina krvarenja;
• apsolutni iznos gubitka krvi.

Zbog činjenice da tijekom sporog krvarenja, čak i uz značajan gubitak krvi, tijelo pokreće kompenzacijske mehanizme, lakše je tolerirati od brzog gubitka krvi.

Fiziološki procesi

Gubitak krvi nije nužno patološki. U nekim slučajevima, na primjer, tijekom menstruacije, ovaj proces ne može uzrokovati značajnu štetu tijelu. Govorimo o slučajevima kada je gubitak krvi unutar prihvatljivim standardima. Tijekom menstrualnog ciklusažensko tijelo gubi u prosjeku od 50 do 80 ml.

U nekim slučajevima ova brojka može doseći 100-110 ml i to će također biti normalan tijek menstruacije. Ukazivanje na kršenje moguća dostupnost ginekološke bolesti, gubitak krvi može se smatrati volumenom koji prelazi 150 ml. Takav obilan iscjedak neizbježno dovodi do anemije.

Još jedan prirodni proces za koji gubitak krvi žensko tijelo je neizbježan - ovo je porod. U granicama normale, količina izgubljene krvi ne smije biti veća od 400-500 ml.

Vrijedno je napomenuti da je u opstetrička praksa Složeno krvarenje javlja se često i može postati nekontrolirano. Ovaj proces predstavlja prijetnju životu žene.

Sljedeći čimbenici mogu izazvati tijekom poroda:

• gestoza (kasna toksikoza) i druge patologije tijekom trudnoće;
• umor;
• ozljede;
• bol u prenatalnom razdoblju.

Simptomi koji ukazuju na gubitak krvi

Simptomi akutnog gubitka krvi uključuju:

• jaka slabost;
• vrtoglavica;
• žedan;
• ubrzani puls;
• stanje nesvjestice;
• nesvjestica;
• smanjen krvni tlak;
• bljedilo.

U više teški slučajevi Pacijent ima sljedeće manifestacije patološkog stanja:

• potpuni gubitak svijesti;
• hladan znoj;
• periodično disanje;
• dispneja.

Važno je znati! Kod opsežnog gubitka krvi, broj crvenih krvnih stanica u krvi pada na 3x10¹²/l ili niže.

Ali ova brojka ne može značiti da pacijent doživljava akutni gubitak krvi, jer u prvim satima laboratorijske pretrage može biti lažno, slično normalni pokazatelji. Stoga je važno posvetiti više pozornosti vanjski znakovi akutni gubitak krvi.

Postavljanje dijagnoze s vanjskim krvarenjem nije teško. Međutim, ako postoji sumnja na unutarnje krvarenje, takvi neizravni testovi pomoći će to potvrditi. Klinički znakovi:

• hemoptiza (tipična za plućna krvarenja);
• povraćanje (povraćanje podsjeća na talog kave);
• melena (za krvarenje gastrointestinalnog trakta);
• napet trbušni zid.

Prilikom postavljanja dijagnoze, pregleda laboratorijska istraživanja a podaci o anamnezi nadopunjuju se instrumentalnim i hardverskim studijama. Da biste to učinili, možda ćete morati učiniti sljedeće:

• radiografija;
• laparoskopija.

Potrebne su konzultacije sa sljedećim stručnjacima:

• trbušni;
• vaskularni kirurg;
• torakalni kirurg.

Mogućnosti liječenja akutnog gubitka krvi

Liječenje bolesnika s gubitkom krvi odabire se pojedinačno. Na primjer, s gubitkom krvi od najviše 500 ml, nadoknada razine bcc nije potrebna, jer tijelo može samostalno nadoknaditi tu količinu. Kada je riječ o značajnijem gubitku krvi, to se pitanje rješava ovisno o tome koliko je krvi pacijent izgubio iu kakvom je stanju. Ako puls i krvni tlak ostanu unutar normalnih granica, onda ne specifična terapija možda neće biti potrebna. Međutim, ako se ti pokazatelji promijene, pacijentu se može propisati transfuzija nadomjestaka plazme:

• dekstran;
• glukoza;
• fiziološka otopina.

Pacijent s krvnim tlakom ispod 90 mm Hg. Umjetnost. propisane su kapalne infuzije koloidnih otopina. Ako pacijentov krvni tlak padne na 70 mm Hg. Umjetnost. i niže, onda se u ovom slučaju izvode jet transfuzije.

Pacijent koji ima prosječna diploma gubitak krvi (volumen izgubljene krvi ne prelazi jednu i pol litru), potrebno je transfuzirati nadomjestke plazme u količini koja premašuje gubitak bcc za 2-3 puta. Također će biti potrebna transfuzija krvi, čiji bi volumen trebao biti od 500 do 1000 ml.

Bolesnik s teškim gubitkom krvi zahtijeva transfuziju krvi i nadomjestke plazme u količini koja 3-4 puta premašuje gubitak opće cirkulacije krvi.

Za pacijenta s velikim gubitkom krvi bit će potrebna transfuzija krvi u takvom volumenu da može premašiti gubitak volumena krvi za 2-3 puta, kao i povećani volumen nadomjestaka plazme.

Jedan od najvažniji kriteriji adekvatna obnova bcc je diureza, kao i obnova normalnog krvnog tlaka i pulsa (90 otkucaja u minuti).

Ili je anemija sindrom uzrokovan smanjenjem crvenih krvnih stanica i hemoglobina u jedinici cirkulirajuće krvi. Prava anemija, koja se mora razlikovati od hemodilucije uzrokovane masivnom transfuzijom krvnih nadomjestaka, popraćena je ili apsolutnim smanjenjem broja cirkulirajućih crvenih krvnih stanica ili smanjenjem sadržaja hemoglobina u njima.

Sindrom akutna anemija, s izuzetkom nekih obilježja, iste je vrste: euforija ili depresija svijesti, bljedilo koža, tahikardija - početne manifestacije hemoragičnog šoka; vrtoglavica, bljeskanje "mrlja" pred očima, smanjen vid, tinitus; otežano disanje, lupanje srca; Auskultacija - "puhajući" sistolički šum na vrhu. Kako se anemija povećava i kompenzacijske reakcije smanjuju, krvni tlak progresivno pada; tahikardija se povećava. Prema klasifikaciji I.A. Kassirsky razlikuje 3 tipa anemije: 1) posthemoragičnu; 2) hemički - zbog poremećenog stvaranja krvi; 3) hemolitička - zbog razaranja crvenih krvnih stanica. Osim toga, razlikuju: akutne, kronične i akutne na pozadini kronične anemije.

Klasifikacija gubitka krvi

Po volumenu, gubitak krvi je podijeljen u 3 stupnja, koji određuju njegovu težinu: I - do 15% bcc - blagi; II - od 15 do 50% teške; III, gubitak krvi veći od 50% smatra se previsokim, jer s takvim gubitkom krvi, čak i uz njegovu trenutnu zamjenu, nastaju nepovratne promjene u sustavu homeostaze.

Simptomi gubitka krvi

Mnogi čimbenici utječu na ozbiljnost kliničkih manifestacija i ishode gubitka krvi. Najvažniji su:

1) dob bolesnika - djeca, zbog nesavršenih kompenzacijskih mehanizama, i starije osobe, zbog svoje iscrpljenosti, vrlo teško podnose i male gubitke krvi;

2) brzina gubitka krvi je veća, što je jače krvarenje, to se brže iscrpljuju kompenzacijski mehanizmi, stoga se arterijsko krvarenje svrstava u najopasnija; 3) mjesto izljeva krvi - intrakranijalni hematomi, hemoperikard, plućna krvarenja ne uzrokuju veliki gubitak krvi, ali su najopasniji zbog teške funkcionalni poremećaji; 4) stanje osobe prije krvarenja - anemična stanja, nedostatak vitamina, kronična bolest dovesti do brze funkcionalne dekompenzacije čak i uz mali gubitak krvi.

Krvožilni sustav čini 0,6 tjelesne težine, tj. 4-6 l. Njegova distribucija u tijelu je neravnomjerna. Do 70% bcc nalazi se u venama, u arterijama - do 15%, kapilare uključuju do 12% krvi, a samo 3% je u komorama srca. Odavde venski sustav ima maksimalnu sposobnost kompenzacije gubitka krvi. Razmotrit ćemo kompenzatornu reakciju kod osobe koja je prije krvarenja bila zdrava.

Gubitak krvi do 500 ml lako se i odmah nadoknađuje manjim venskim spazmom, bez izazivanja funkcionalnih poremećaja (dakle, darivanje je apsolutno sigurno).

Gubitak krvi uzrokuje iritaciju volumnih receptora, što dovodi do njihovog trajnog i potpunog spazma. Hemodinamski poremećaji u ovom slučaju se ne razvijaju. Gubitak krvi u 2-3 dana nadoknađuje se aktivacijom vlastite hematopoeze. Stoga, osim ako za to ne postoje posebni razlozi, nema smisla transfuzijom otopina ometati krvotok i dodatno stimulirati hematopoezu.

Kada gubitak krvi premaši litru, osim iritacije volumnih receptora vena, iritiraju se i alfa receptori arterija, koji su prisutni u svim arterijama, osim u središnjim, koje osiguravaju protok krvi u vitalne organe: srce, pluća i mozak. Simpatik je uzbuđen. živčani sustav, stimulira se funkcija nadbubrežnih žlijezda (neurohumoralna reakcija) i kora nadbubrežne žlijezde oslobađa ogromnu količinu kateholamina u krv: adrenalin - 50-100 puta više od normale, norepinefrin 5-10 puta više od normale. Povećanjem gubitka krvi najprije dolazi do grča kapilara, zatim mflkusa i sve većih, osim onih gdje nema alfa receptora. Stimulirano kontraktilna funkcija miokarda s razvojem tahikardije, kontrahira se i jetra s oslobađanjem krvi iz depoa, u plućima se otvaraju arteriovenski shuntovi. Sve se to zajednički definira kao razvoj sindroma centralizacije cirkulacije. Ova kompenzacijska reakcija omogućuje vam neko vrijeme održavanje normalnog krvnog tlaka i razine hemoglobina. Počinju se smanjivati ​​tek 2-3 sata nakon gubitka krvi. Ovo vrijeme je najoptimalnije za zaustavljanje krvarenja i ispravljanje gubitka krvi.

Ako se to ne dogodi, razvija se hipovolemija i hemoragijski šok, čija se težina određuje: razinom krvnog tlaka, pulsa; diurezu te sadržaj hemoglobina i hematokrita u krvi. To je zbog iscrpljenosti neurorefleksni mehanizmi kompenzacija: vazodilatacija ustupa mjesto vazodilataciji sa smanjenjem protoka krvi u krvnim žilama svih razina uz zastoj eritrocita, poremećeni metabolizam tkiva i razvoj metaboličke acidoze. Zastoj crvenih krvnih stanica u kapilarama dodatno povećava gubitak krvi za 12%.

Kora nadbubrežne žlijezde povećava proizvodnju ketosteroida za 3,5 puta, koji aktiviraju hipofizu uz povećanje proizvodnje aldosterona. Kao rezultat toga, dolazi ne samo do spazma bubrežnih žila, već i do otvaranja arteriovenskih premosnica, isključujući jukstoglomerularni aparat s oštrim smanjenjem diureze, sve do potpune anurije. Bubrezi su prvi koji ukazuju na prisutnost i težinu gubitka krvi, a obnova diureze koristi se za procjenu učinkovitosti nadoknade gubitka krvi. Hormonske promjene blokiraju izlazak plazme iz krvotoka u intersticij, što uz poremećaj mikrocirkulacije dodatno otežava tkivni metabolizam, pogoršava acidozu i višeorgansko zatajenje.

Sindrom prilagodbe koji se razvija kao odgovor na gubitak krvi ne prestaje čak ni s trenutnim vraćanjem volumena krvi. Nakon nadoknade gubitka krvi: krvni tlak ostaje snižen još 3-6 sati, protok krvi u bubrezima - 3-9 sati, u plućima - 1-2 sata, a mikrocirkulacija se obnavlja tek 4-7 dana. Potpuno uklanjanje svih kršenja događa se tek nakon mnogo dana i tjedana.

Liječenje gubitka krvi

Korekcija akutnog gubitka krvi počinje tek nakon privremene ili konačno zaustavljanje krvarenje. Gubitak krvi do 500 ml smatra se fiziološkim, a obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV) događa se neovisno.

Uz gubitak krvi do litre, ovom pitanju se pristupa drugačije. Ako pacijent održava krvni tlak, tahikardija ne prelazi 100 u minuti, diureza je normalna - bolje je ne ometati krvotok i sustav homeostaze, kako ne bi poremetili kompenzacijsko-adaptivnu reakciju. Samo razvoj anemije i hemoragijskog šoka je indikacija za intenzivnu njegu.

U takvim slučajevima korekcija počinje na mjestu incidenta i tijekom transporta. Uz procjenu općeg stanja, potrebno je uzeti u obzir pokazatelje krvnog tlaka i pulsa. Ako se krvni tlak održava unutar 100 mm Hg. Umjetnost. Nema potrebe za transfuzijom lijekova protiv šoka. Kada krvni tlak padne ispod 90 mm Hg. kapajna transfuzija koloidnih krvnih nadomjestaka. Pad krvnog tlaka ispod 70 mm Hg. Umjetnost. je indikacija za mlaznu transfuziju otopina. Njihov volumen tijekom prijevoza ne smije prelaziti jednu litru (inače će reanimatoru biti teško upravljati volumenom gubitka krvi). Preporučljivo je koristiti autotransfuziju krvi podizanjem Donji udovi, budući da sadrže do 18% bcc.

Kada je pacijent primljen u bolnicu, nemoguće je hitno odrediti pravi volumen gubitka krvi. Stoga se parakliničke metode koriste za aproksimaciju gubitka krvi; budući da u velikoj mjeri odražavaju stanje sustava homeostaze. Sveobuhvatna procjena temelji se na sljedećim pokazateljima: krvni tlak, puls, središnji venski tlak (CVP), satna diureza, hematokrit, sadržaj hemoglobina, crvene krvne stanice.

Korekcija sindroma akutne anemije i hemoragičnog šoka spada u nadležnost reanimatora. Besmisleno je započeti bez zaustavljanja krvarenja; štoviše, intenzitet krvarenja može se povećati.

Glavni kriteriji za nadoknadu gubitka krvi su: stabilan krvni tlak na 110/70 mm Hg. Umjetnost.; puls - unutar 90 u minuti; Centralni venski tlak na razini 4-6 cm vode. Umjetnost.; hemoglobin u krvi na 110 g / l; diureza preko 60 ml na sat: U ovom slučaju diureza je najvažnija. pokazatelj bcc oporavka. Bilo kojim načinom stimulacije: adekvatno infuzijska terapija, stimulacija aminofilinom i lasixom - mokrenje bi se trebalo uspostaviti unutar 12 sati. U suprotnom dolazi do nekroze bubrežnih tubula s razvojem nepovratnog zatajenje bubrega. Anemični sindrom prati hipoksija, tvoreći hemijski oblik hipoksičnog sindroma.

Klinička procjena težine gubitka krvi je povijesno najraniji način utvrđivanja kršenja post-hemoragijskih poremećaja homeostaze, ali trenutno najčešća metoda. Opis temeljnih kliničkih znakova traumatska ozljeda s akutnim gubitkom krvi, nalazimo već u dnevnicima N.I. Pirogova, koji datiraju iz razdoblja krimske kampanje 1854.: „On leži tako obamrl na previjalištu, nepomičan; ne viče, ne galami, ne prigovara, ne sudjeluje ni u čemu i ne zahtijeva ništa; tijelo mu je hladno, lice blijedo, kao u mrtvaca; pogled je nepomičan i usmjeren u daljinu; Puls je poput niti, jedva primjetan pod prstom i s čestim izmjenama. Otupjela osoba ili uopće ne odgovara na pitanja, ili samo sebi, jedva čujnim šapatom; disanje se također jedva primjećuje...” Kliničke karakteristike gubitak krvi, na temelju procjene razine svijesti, boje i temperature kože, tonusa perifernih vena, brzine pulsa i disanja, aktualan je i danas.

Metoda probira za procjenu ozbiljnosti gubitka krvi je indeks šoka koji su 1967. predložili Algover i Buri, a koji je omjer otkucaja srca i sistoličkog krvni tlak. Što je veći indeks, to je masivniji gubitak krvi i lošija prognoza. Normalno, indeks je 0,5 Povećanje Algover indeksa ukazuje na progresiju težine gubitka krvi:

S tim u vezi, sve veći broj kliničara smatra da su klasifikacije gubitka krvi na temelju klinički utvrđenog stupnja otpornosti organizma na njega fiziološki opravdanije i klinički značajnije. Upravo je visina naknade za pretrpljeni gubitak krvi od nedvojbenog praktičnog interesa, jer sve kasnije terapijske mjere usmjerene su na stabilizaciju tjelesnih funkcija koje su u određenoj mjeri poremećene tijekom krvarenja. Nedvojbeno je, osim toga, da je u hitnim situacijama potreban sustav za procjenu gubitka krvi koji bi na temelju minimalnog broja parametara adekvatno i brzo odredio težinu gubitka krvi ne samo u bolnici, već i na pre -bolničke faze medicinske skrbi je svrsishodan i praktično primjenjiv. Tako su N.A. Yaitsky i sur. (2002) samo na temelju vrijednosti krvnog tlaka i otkucaja srca dijele akutni gubitak krvi u tri stupnja (tablica 1.)

Tablica 1. Promjene krvnog tlaka i otkucaja srca s različitim stupnjevima gubitka krvi (prema N.A. Yaitsky et al., 2002.).

Kao odraz stanja makrocirkulacije i, vrlo grubo, stanja mikrocirkulacije, mjerenje krvnog tlaka može poslužiti brza metoda procjena hemodinamike i provođenje jednostavnog praćenja.

Nažalost, predložene klasifikacije akutnog gubitka krvi, temeljene samo na analizi laboratorijskih podataka, pokazuju se neodrživim zbog nemogućnosti njihove primjene u rani datumi krvarenje. S masivnim krvarenjem u prvim satima, pokazatelji hemoglobina, crvenih krvnih stanica i hematokrita ostaju unutar početnih vrijednosti, jer autohemodilucija nema vremena za razvoj. Neka istraživanja izravno ukazuju da vrijednost hematokrita samo odražava provedenu infuzijsku terapiju, ali nije pokazatelj prisutnosti i težine krvarenja. Tek nakon 6-24 sata, zahvaljujući autohemodiluciji i nadomjesnoj infuzijskoj terapiji, crvena krvna slika se smanjuje i omogućuje izračunavanje preliminarnog volumena gubitka krvi. Razina crvenih krvnih stanica, hemoglobina i hematokrita u periferne krvi u ranim stadijima krvarenja (1-2 dana) ne odražavaju pravu težinu nastalog gubitka krvi, što otežava korištenje ovih hematoloških pokazatelja izolirano na rani stadiji dijagnostika (V.N. Lipatov, 1969; Vostretsov Yu.A., 1997).

U modernom klinička praksa Najčešće korištene metode za procjenu težine gubitka krvi temelje se na analizi kompleksa kliničkih i rutinski laboratorijski kriteriji.

Godine 1982. Američki koledž kirurga na temelju integralne analize desetaka tisuća slučajeva akutno krvarenje različite etiologije, predložio je diferencirati gubitak krvi u 4 klase krvarenja ovisno o klinički simptomi(prema P. L. Marino, 1998.):

klasa I - nema kliničkih simptoma ili postoji tahikardija u mirovanju, prvenstveno u stojećem položaju; Ortostatska tahikardija se smatra kada se broj otkucaja srca poveća za najmanje 20 otkucaja u minuti kada se kreće od horizontalni položaj okomito (odgovara gubitku od 15% volumena cirkulirajuće krvi ili manje);

klasa II - njegov glavni klinički znak je ortostatska hipotenzija ili pad krvnog tlaka za najmanje 15 mm. rt. Art pri prelasku iz vodoravnog u okomiti položaj, u ležećem položaju, krvni tlak je normalan ili blago snižen, diureza je očuvana (odgovara gubitku od 20 do 25% bcc);

klasa III - očituje se hipotenzijom u ležećem položaju, oligurijom manjom od 400 ml/dan (što odgovara gubitku od 30 do 40% bcc);

klasa IV - manifestira se kolapsom i poremećajem svijesti do kome (gubitak više od 40% volumena krvi).

U suvremenoj racionalnoj transfuziologiji glavne smjernice za procjenu težine gubitka krvi također su adekvatna svijest, dostatna diureza (>0,5 ml/kg/sat), odsutnost hiperventilacije, hemokoagulacijski pokazatelji, dinamika središnjeg venskog, pulsa i prosječnog dinamičkog tlaka, promjene arteriovenske razlike u kisiku (A.P. Zilber, 1999; V.S. Yarochkin 1997, 2004).

Jednu od najnovijih domaćih klasifikacija akutnog gubitka krvi predložio je A. I. Vorobyov (2002). Autor ističe da je klinička, a ne laboratorijski parametri treba biti odlučujući u procjeni težine gubitka krvi (tablica 2).

Tablica 2. Procjena težine akutnog masivnog gubitka krvi (prema A.I. Vorobyov i sur., 2002).

U svakodnevnoj kliničkoj praksi koristimo klasifikaciju težine gubitka krvi koja se temelji kako na procjeni kliničkih kriterija (razina svijesti, znakovi periferne cirkulacije, krvni tlak, broj otkucaja srca, frekvencija disanja, ortostatska hipotenzija, diureza), tako i o procjeni temeljnih pokazatelja crvene krvne slike - vrijednosti hemoglobina i hematokrita (V.K. Gostishchev, M.A. Evseev, 2005.). Klasifikacija razlikuje četiri stupnja težine akutnog gubitka krvi:

I stupanj (blagi gubitak krvi) - Nema karakterističnih kliničkih simptoma, može se javiti ortostatska tahikardija, razina hemoglobina iznad 100 g/l, hematokrit najmanje 40%. Odražava iznos BCC deficita je do 15%.

II stupanj (gubitak krvi umjerena ozbiljnost) - od klinički simptomi Ortostatska hipotenzija određuje se s padom krvnog tlaka za više od 15 mm Hg. Umjetnost. i ortostatska tahikardija s povećanjem broja otkucaja srca za više od 20 otkucaja u minuti, razina hemoglobina u rasponu od 80 - 100 g / l, hematokrit - u rasponu od 30 - 40%. Odražava veličina deficita BCC je 15 - 25%.

III stupanj (teški gubitak krvi) - klinički se utvrđuju znakovi periferne discirkulacije ( distalni dijelovi ekstremiteti su hladni na dodir, izraženo bljedilo kože i sluznica), hipotenzija (BP je unutar 80 - 100 mm Hg), tahikardija (broj otkucaja srca više od 100 u minuti), tahipneja (RR više od 25 u minuti), ortostatski kolaps, diureza smanjena (manje od 20 ml/sat), razina hemoglobina je u rasponu od 60 - 80 g/l, hematokrit je u rasponu od 20 - 30%. Odražava veličinu deficita BCC od 25 - 35%.

IV stupanj (ekstreman gubitak krvi) - karakteristični klinički simptomi su poremećaj svijesti, duboka hipotenzija (BP manji od 80 mm Hg), teška tahikardija (srčani ritam veći od 120 u minuti) i tahipneja (respiracijski ritam veći od 30 u minuti), znakovi periferne discirkulacije, anurija; razina hemoglobina je ispod 60 g / l, hematokrit - 20%. Odražava iznos BCC deficita je više od 35%.

Ova se klasifikacija temelji na procjeni najznačajnijih kliničkih simptoma koji odražavaju odgovor tijela na gubitak krvi. Čini se da je određivanje razine hemoglobina i hematokrita također vrlo važno u procjeni težine gubitka krvi, posebno u stupnjevima III i IV, jer u ovoj situaciji hemična komponenta posthemoragijske hipoksije postaje vrlo značajna. Osim toga, razina hemoglobina i dalje je odlučujući kriterij za određivanje indikacije za transfuziju eritrocita.

Valja napomenuti da razdoblje od pojave prvih simptoma krvarenja, a još više od njegovog stvarnog početka, koje je obično najmanje jedan dan, čini pokazatelje hemoglobina i hematokrita sasvim realnim zbog hemodilucije koja je uspjela razviti tijekom ovog razdoblja. Ako klinički kriteriji ne odgovaraju hemoglobinu i hematokritu, potrebno je procijeniti težinu gubitka krvi uzimajući u obzir pokazatelje koji se najviše razlikuju od normalnih vrijednosti.

Predložena klasifikacija težine gubitka krvi čini nam se prihvatljivom i prikladnom upravo za hitnu kiruršku ambulantu, iz najmanje dva razloga. Prvo, procjena gubitka krvi ne zahtijeva složene posebne studije. Drugo, sposobnost odmah odrediti stupanj gubitka krvi prijemni odjel omogućuje vam da riješite pitanje potrebe za početkom infuzijske terapije i hospitalizirate pacijenta u jedinici intenzivne njege.

Prema našim opažanjima, od 1204 bolesnika s OGDAC-om, većini (35,1%) bolesnika dijagnosticiran je gubitak krvi II stupnja tijekom hospitalizacije. 31,2% bolesnika hospitalizirano je s gubitkom krvi III. stupnja, odnosno 24,8% bolesnika. Udio bolesnika s gubitkom krvi IV. stupnja bio je 8,9%. Udio bolesnika s gubitkom krvi stupnja I s povećanjem dobi bolesnika imao je tendenciju smanjenja od 33,5% u bolesnika mlađih od 45 godina do 2,3% u bolesnika starost, što se može objasniti smanjenjem otpornosti organizma na gubitak krvi s godinama i pojavom izraženih kliničkih manifestacija uz relativno manju stopu krvarenja. Naprotiv, veliki gubitak krvi za starije i senilne pacijente postaje koban već u prehospitalni stadij, što se dokazuje smanjenjem udjela bolesnika s gubitkom krvi III i IV stupnja u dobnim skupinama 60 - 74 godine i starijima od 75 godina.

Među bolesnicima s gubitkom krvi I. i II. Najveći udio imali su bolesnici mlađi od 45 godina. Udio pacijenata u dobi od 45 - 59 godina, što je iznosilo I stupanj gubitka krvi. 31,4%, doseže 40,3% s gubitkom krvi III stupnja. Ova dobna skupina činila je gotovo polovicu bolesnika s IV stupnjem gubitka krvi. Udio bolesnika u dobi od 60-74 godine doseže maksimum s gubitkom krvi II stupnja i smanjuje se kako se ozbiljnost gubitka krvi pogoršava. Sličan obrazac distribucije opažen je u starijih bolesnika: 15,9% među pacijentima sa stadijem II. gubitak krvi i vrlo beznačajan među pacijentima s III (7,5%) i IV (5,5%) stadijima.

Usporedba etiološka struktura i ozbiljnost gubitka krvi u različitim dobnim skupinama omogućuju nam da izvučemo sljedeće zaključke. Bolesnici su u dobi od 45 do 59 godina i čine najveći udio bolesnika s gubitkom krvi III i IV stupnja. , ujedno imaju najveći udio u skupini kaloznih ulkusa (36,7%) i značajan (30,8%) u skupini kroničnih ulkusa. Ova činjenica označava specifično kalozni ulkus kao glavni etiološki faktor pojava akutnog masivnog gubitka krvi tijekom OGDYAK-a. Značajan udio (35,3%) bolesnika u dobi od 60 - 74 godine iz skupine bolesnika s kaloznim ulkusom i značajan (iako manji u odnosu na prethodnu) dobna skupina zbog smanjenja apsolutnog broja bolesnika) u udjelu bolesnika s gubitkom krvi III. (20,4%) i IV čl. (19,7%) također ukazuje da je žuljevita priroda ulkusa važan čimbenik u nastanku masivnog krvarenja. Mali udio pacijenata starijih od 75 godina među svima s gubitkom krvi III i IV stupnja. (7,5% i 5,5%), iako 20,5% bolesnika ima kalozne čireve, ukazuje na nisku otpornost bolesnika u ovoj skupini na masivni gubitak krvi i njihovu smrt čak iu prehospitalnom stadiju.

Procjena poremećaja sustava hemostaze u bolesnika s OGDAC. Osim utvrđivanja težine gubitka krvi, temeljno važan dijagnostički zadatak u bolesnika s krvarenjem gastroduodenalnog ulkusa je kvantitativno i kvalitativna procjena poremećaja sustava hemostaze, budući da su poremećaji hemokoagulacije najvažnija patogenetska karika u sindromu akutnog masivnog gubitka krvi, te je njihova adekvatna i pravovremena korekcija obavezna komponenta. nadomjesna terapija. A. I. Vorobyov i sur. (2001.) ističu da vrlo često dolazi do akutnog masivnog gubitka krvi u bolesnika s inicijalno postojećim poremećajima u sustavu zgrušavanja krvi. Najčešće se ovi poremećaji očituju u formiranju sindroma hiperkoagulacije, koji često određuje težinu sindroma akutnog masivnog gubitka krvi, taktiku transfuzije za njegovu nadopunu i prevenciju razvoja sindroma akutne diseminirane intravaskularne koagulacije.

Sindrom hiperkoagulacije karakteriziraju određene kliničke manifestacije i laboratorijski znakovi povećane spremnosti krvi na zgrušavanje u odsutnosti tromboze. Opće stanje sa sindromom hiperkoagulacije, često je zadovoljavajući; pacijenti mogu primijetiti osjećaj "težine u glavi" i glavobolja, umor, slabost. Kada se krv uzima iz vene, ona koagulira izravno u igli, a mjesta uboda vene lako se tromboziraju. Unatoč činjenici da krvni ugrušak brzo nastaje u epruveti, on je labav i nestabilan; Dolazi do skraćivanja vremena zgrušavanja krvi prema Lee-Whiteu i APTT-a, povećanja pokazatelja agregacije trombocita i produljene fibrinolize.

Opće je prihvaćeno da je masivan gubitak krvi, praćen teškim hemodinamskim poremećajima s poremećajima perifernog krvotoka, gotovo uvijek praćen pojavom hiperkoagulacijske faze DIC sindroma. Hiperkoagulabilna faza DIC sindroma često je vrlo prolazna i ne dijagnosticira se. Međutim, u ovoj fazi DIC-a znakovi hiperkoagulacije su vrlo jasno izraženi: aPTT i protrombinsko vrijeme su skraćeni, razina fibrinogena i broj trombocita smanjeni. Brzina stvaranja krvnog ugruška u epruveti je i dalje ubrzana, ali on ostaje labav i nestabilan.

Hipokoagulacijska faza DIC sindroma karakterizirana je, s jedne strane, laboratorijskim markerima konzumne koagulopatije, a s druge strane, prisutnošću znakova hipokoagulacije i difuznog hemoragijska dijateza(krvarenje hematopetehijalnog tipa). Prikazani su glavni laboratorijski i klinički znakovi sindroma hiperkoagulabilnosti i faze sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (Tablica 3).

Tablica 3. Laboratorijski i klinički znakovi poremećaja hemokoagulacije (prema A.I. Vorobyov i sur., 2001.).

Materijali su objavljeni samo u informativne svrhe i nisu recept za liječenje! Preporučujemo da se obratite hematologu u svojoj zdravstvenoj ustanovi!

Svaka se osoba ponekad suočava s takvim problemom kao što je gubitak krvi. U malim količinama ne predstavlja opasnost, ali ako se prekorači dopuštena granica, moraju se hitno poduzeti odgovarajuće mjere za uklanjanje posljedica ozljede.

Svaka se osoba s vremena na vrijeme suočava s problemom krvarenja jedne ili druge složenosti. Količina izgubljene krvi može biti beznačajna i ne predstavlja nikakvu prijetnju zdravlju. Kod masivnog krvarenja minute se računaju, pa morate znati kako se s njima nositi.

Općenito, svaka osoba zna vanjske znakove gubitka krvi. Ali rana na tijelu i tragovi krvi nisu sve. Ponekad krvarenje prođe nezapaženo ili se ne shvaća dovoljno ozbiljno. Treba obratiti pozornost na opće znakove:

• bljedilo;
• hladan znoj;
• kardiopalmus;
• mučnina;
• mrlje pred očima;
• zujanje u ušima;
• žeđ;
• zamagljenost svijesti.

Ovi simptomi mogu biti vjesnici hemoragičnog šoka koji se razvija s teškim krvarenjem.

Pogledajmo pobliže značajke različitih kategorija gubitka krvi i zašto je svaka od njih opasna.

Vrste gubitka krvi

U medicinska praksa Postoji nekoliko kriterija za klasifikaciju gubitka krvi. Pogledajmo njihove glavne vrste. Prije svega, razlikuju se sljedeća krvarenja:

• kapilarna;
• venski;
• arterijski;
• parenhimski.

Važno: najopasniji su arterijski i parenhimski (unutarnji) tipovi.

Klasifikacija također podrazumijeva podjelu u sljedeće skupine:

• Akutni gubitak krvi. Jednokratni gubitak krvi u značajnoj količini.
• Kronično. Manja krvarenja, često skrivena, dugotrajna.
• Masivno. Gubitak velike količine krvi, pad krvnog tlaka.

Također će vam biti korisno saznati na našoj web stranici.

Istaknuti pojedine vrste, ovisno o tome što je uzrokovalo krvarenje:

• Traumatski - kada su tkiva i krvne žile oštećene.
• Patološki - patologije Krvožilni sustav, unutarnji organi, bolesti i tumori.

Ozbiljnost

Što je težina gubitka krvi veća, to su njegove posljedice ozbiljnije. Postoje sljedeći stupnjevi:

• Lagan. Izgubljeno je manje od četvrtine ukupnog volumena cirkulirajuće krvi, stanje je stabilno.
• Prosjek. Veliki gubitak krvi, u prosjeku 30-40%, zahtijeva hospitalizaciju.
• Teški stupanj. Od 40%, predstavlja ozbiljnu prijetnju životu.

Stupnjevi akutnog gubitka krvi također su karakterizirani težinom hemoragičnog šoka:

1. 1 - izgubljeno je oko 500 ml krvi;
2. 2 - oko 1000 ml;
3. 3-2 litre ili više.

Tablica: Klasifikacija prema težini

Prema kriteriju reverzibilnosti razlikuju se sljedeće faze šok stanja:

• kompenzirano reverzibilno;
• dekompenzirana ireverzibilna;
• nepovratan.

Ali kako odrediti volumen izgubljene krvi? Postoje takve metode određivanja:

• Po opći simptomi i vrsta krvarenja;
• zavoji za vaganje krvi;
• vaganje pacijenta;
• laboratorijske pretrage.

Što učiniti u slučaju velikog gubitka krvi?

Kako bi se spriječio sindrom hemoragičnog šoka i druge komplikacije, važno je pružiti ispravnu i pravovremenu pomoć žrtvi. Kada se izgubi krv, posljedice mogu varirati od privremene slabosti i anemije do zatajenja organa i smrti. Smrt nastupa kada gubitak krvi premaši 70% volumena krvi.

Prva pomoć

Prva pomoć kod krvarenja je smanjiti intenzitet gubitka krvi i potpuno ga zaustaviti. Za manje ozljede dovoljno je staviti sterilni zavoj.

Ako je riječ o teškom venskom krvarenju, trebat će vam čvrsti zavoj i daljnja pomoć liječnika. U slučaju arterijskog krvarenja, ne možete bez podveze, koja se koristi za stiskanje arterije.

U slučaju unutarnjeg krvarenja, osobi treba dati potpuni odmor na oštećeno mjesto; Morate odmah nazvati kola hitne pomoći“, a prije njihova dolaska osobi osigurati dosta tekućine i držati je pri svijesti.

Tablica: Prva pomoć za različiti tipovi krvarenje

U bolnici se određuje količina gubitka krvi, a na temelju podataka propisuje se daljnje liječenje. Ako postoje značajni rizici, koristi se infuzijska terapija, odnosno transfuzija krvi ili njezinih pojedinih komponenti.

Arterijska krvarenja su smrtonosna ako se prva pomoć ne pruži na vrijeme. Mnogi, kada se nađu u takvoj situaciji, jednostavno ne znaju kako pomoći. Razmotrimo suptilnosti prve pomoći i primjene stezaljke za arterijsko krvarenje.