Prva pomoć kod ozljeda abdomena. Prodorne rane abdomena. Specijalizirana medicinska skrb

Ozljeda abdomena može biti otvoreni i zatvoreni. Nastaju pri udarcu u volan ili pri ozljedama predmetima s oštrim rubovima.
Zatvorena trauma abdomena: sa ili bez oštećenja unutarnji organi.
Ozljeda abdomena:
- prodorne rane sa ili bez oštećenja unutarnjih organa.
- neprodorne rane.
Pouzdani znakovi prodorne rane:
- u rani su vidljivi prolaps trbušnih organa.
- iz rane istječe crijevni sadržaj ili žuč.
U fazi prve pomoći, trauma abdomena smatra se prodornim.
S jakim udarcem može doći do oštećenja trbušnih organa:
- parenhimski organi (jetra, slezena, bubrezi);
- šuplji organi (želudac, crijeva, mjehur);
- velika krvne žile(abdominalna aorta, donja šuplja vena) i žile organa (crijeva, želudac, jetra, slezena).
osumnjičenik oštećenje šupljih organa trbušne šupljine moguće ako su prisutni sljedeći simptomi:
- jak akutni (" bodež") bol;
- kasnije - difuzna tupa bol u cijelom trbuhu;
- povraćanje, žeđ;
- prisilni položaj na boku, noge privučene trbuhu („položaj embrija“);
- trbuh može biti natečen, bolan, tvrd "kao daska".
U slučaju oštećenja (traume) šupljih organa njihov sadržaj izlije u trbušnu šupljinu i uzrokuje po život opasnu upalu trbušne šupljine - peritonitis. 
Oštećenje (trauma) parenhimskih organa(jetre, slezene, bubrega) i krvnih žila trbušne šupljine opasno povećavajući latentni gubitak krvi.
osumnjičenik unutarnje krvarenje u trbušnu šupljinu ako su prisutni sljedeći simptomi:
- blijeda, hladna, vlažna koža;
- kršenje svijesti od uzbuđenja do nesvjestice;
- učestalo, plitko ili nepravilno disanje;
- puls je ubrzan, teško ga je odrediti zbog izraženog pada krvnog tlaka;
- kod vrlo velikog gubitka krvi može doći do usporavanja pulsa.
prepoznati oštećenje unutarnjih organa, osobito u prvim minutama nakon ozljede, prilično je teško i takve žrtve zahtijevaju najbržu evakuaciju s mjesta događaja radi temeljitog pregleda i promatranja u kirurškoj bolnici.
Što je u našem želucu?

Prva pomoć za traumu abdomena

Ne zaboravite na poštivanje glavnih načela odredbe PP-a:
- pobrinite se da nema dodatne opasnosti za sebe i žrtvu;
- pozvati hitnu pomoć medicinska pomoć;
- po potrebi izvršiti reanimaciju ili zaustaviti krvarenje;
- pregledati žrtvu radi drugih, manje opasnih ozljeda;
- pružiti prvu pomoć ovisno o vrsti utvrđenih ozljeda;
- pripremiti žrtvu za transport;
- stalno pratiti njegovo stanje do dolaska kvalificiranog medicinskog osoblja.
Prva pomoć kod zatvorenih ozljeda
Puls na zglobu je opipljiv, pogođen u umu, pritužbe na jaku bol:
- lezite na leđa s podignutim rameno-glavnim krajem i valjkom ispod polusavijenih koljena (slika 125).
- u slučaju povraćanja - leći na jednu stranu.
- "hladnoća" na trbuhu.
Puls na zglobu nije opipljiv:
- lezite na leđa, podižući noge 30-40 cm (slika 126).
- u slučaju povraćanja - leći na jednu stranu.
- "hladnoća" na trbuhu.
- samostalan prijevoz do zdravstvene ustanove dopušten je samo ako se dolazak hitne pomoći očekuje kasnije od 30 minuta!
Prva pomoć kod rana na trbuhu
- Žrtvi dati položaj u skladu s težinom ozljede.
Stavite sterilni, mokri zavoj na ranu.

Zabranjeno!
- dati vode žrtvi.
- Repozicija prolabiranih organa u trbušnu šupljinu.
- izvaditi strana tijela iz trbušne šupljine.
- nameće zavoj pod pritiskom na prolabirane organe.
- primijeniti "hladnoću" na prolabirane organe.

Algoritam prve pomoći

Indikacije:

Zatvorena ozljeda: jaka bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem dijelu trbušni zid.

Otvorena ozljeda: jaka bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Rana u predjelu trbušne stijenke iz koje curi krv, izmet, žuč, mokraća, ispadaju crijevne petlje.

Redoslijed pomoći:

Zatvorena ozljeda: hladno na trbuhu. Prijevoz na nosilima na leđima. Ispod koljena staviti valjak promjera 10-12 cm Natrijev etamsilat 2, 0. in/m, kardiomin 2.

Zabranjeno je! Dajte lijekove protiv bolova. Daj piti.

Otvorena ozljeda: ne skidati ništa s rane, ne namještati crijeva. Stavite vrečicu od pamučne gaze oko ispale petlje crijeva. Nanesite širok, ne stegnut zavoj. Anestezirati promedolom 2% - 2. Transport na nosilima na leđima ispod koljena valjkom promjera 10 cm Oksienoterapija. Natrijev etamzilat 2, kardiomin 2. Zabranjeno je! Daj piti.

Hvala

Stranica pruža popratne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Razumjeti principe i mehanizme ispravnog renderiranja Prva pomoć, morate znati što prodoran ozlijeđen. U ljudskom tijelu postoje zapečaćeni i izolirani od vanjsko okruženje i ostala tkiva tjelesne šupljine - trbušna, torakalna, zglobna i kranijalna. Unutar šupljina nalaze se vitalni organi koji zahtijevaju stalnost da bi normalno funkcionirali. fizički uvjeti i izolacija od okoline. Zbog toga se ovi organi nalaze u izoliranim i zatvorenim šupljinama, unutar kojih se održava potrebna okolina i uvjeti za njihovo funkcioniranje.

Definicija i klasifikacija probojne rane

Svaka ozljeda tijekom koje dolazi do kršenja nepropusnosti bilo koje od četiri šupljine tijela zbog ulaska stranog tijela u nju naziva se prodornom. S obzirom na to da postoje četiri tjelesne šupljine, probojne rane, ovisno o položaju, mogu biti sljedeće:
1. Prodorna rana glave;
2. prodorna rana prsna šupljina;
3. Prodorna rana abdomena;
4. Prodorna ozljeda zgloba.

Probojne rane su uvijek duboke i mogu se nanijeti bilo kojim relativno oštrim i dugačkim predmetom, kao što su nož, sjekira, strijela, harpun, odvijač, čavao, dlijeto itd. Osim toga, prodorna rana nastaje kada metak, fragmenti projektila, mine, kamena ili bilo kojeg drugog teškog predmeta uđu u bilo koju šupljinu tijela.

Standardi i pravila za pružanje prve pomoći za prodorne rane određuju se prema tome koja je tjelesna šupljina (trbušna, torakalna, lubanjska ili zglobna) oštećena i ne ovise o tome što je točno naneseno. Stoga ćemo posebno razmotriti pravila prve pomoći za ozljede sve četiri tjelesne šupljine.

Prva pomoć u kritičnoj situaciji počinje činjenicom da se mora prepoznati prodorna rana. Da biste to učinili, trebali biste točno znati kakvu vrstu i lokalizaciju može imati prodorna rana.

Što se smatra prodornom ranom?

Prodornom treba smatrati svaku ranu na trbuhu, prsima, glavi ili u području zglobova, čija je dubina veća od 4 cm. To znači da ako razvučete rubove rane u stranu, ne možete jasno vidjeti njezino dno, onda ga treba smatrati prodornim. Ne smijete gurati prst u ranu, pokušavajući pronaći njezino dno, jer u nedostatku iskustva na ovaj način možete samo produbiti i proširiti kanal rane. Prodorne rane izvana mogu izgledati kao vrlo male rupe, te stoga izgledaju bezopasno i sigurno. Pri pogledu na takvu ranu, koja se nalazi na trbuhu, prsima, glavi ili zglobu, ne treba se zavaravati, jer je vrlo opasna.

Prodorna rana u prsnu šupljinu. Imajte na umu da se prodorna rana u prsnu šupljinu može nalaziti ne samo na prednjoj površini prsnog koša, već i sa strane, na leđima i na ramenima u području ključnih kostiju. Svaku rupu na tijelu koja se nalazi u području rebara ili na ramenima u blizini ključnih kostiju treba smatrati prodornom ranom u prsnu šupljinu i prvu pomoć treba pružiti prema važećim pravilima.

Prodorna rana u abdomenu može se primijeniti na bilo koju površinu trbuha - bočnu, prednju ili stražnju. To znači da se probojnom ranom u trbušnu šupljinu smatra svaka rana koja se nalazi na prednjoj ili bočnoj stijenci trbušne šupljine, kao i u predjelu leđa između rebara i križne kosti. Također, prodornom ranom u trbušnu šupljinu smatra se rana zadobijena u predjelu međice ili u gornjem dijelu stražnjice. Treba imati na umu moguću lokalizaciju prodorne rane na stražnjici i međici, a ako se identificira ranski kanal takve lokalizacije, uvijek pružiti prvu pomoć, kao i kod prodorne rane trbušne šupljine.

Prodorna rana glave može se primijeniti na bilo koji dio lubanje. Stoga ulaznu ranu koja se nalazi na bilo kojem dijelu lubanje (ispod kose, na licu, u nosu, u ustima, u oku, na bradi itd.) treba smatrati probojnom ranom glave.

Prodorna ozljeda zgloba može se primijeniti samo u području velikih zglobova, na primjer, koljena, femura, lakta itd. Rana u području zgloba, u kombinaciji s boli tijekom pokreta fleksije i ekstenzije, smatra se prodornom.

Algoritam prve pomoći za prodorne rane u prsnoj šupljini

1. Uočivši osobu s prodornom ranom u prsnoj šupljini, potrebno je nazvati hitnu pomoć, a zatim nastaviti s pružanjem prve pomoći. Ako je iz nekog razloga nemoguće pozvati hitnu pomoć ili se njezin dolazak očekuje za više od 30 minuta, tada treba započeti s pružanjem prve pomoći, nakon čega žrtvu treba samostalno odvesti u najbližu bolnicu;
2. Pružanje prve pomoći osobi s probojnom ranom prsa treba zabraniti duboko disati i govoriti dok to ne bude u rukama liječnika;
3. Ako je osoba bez svijesti, glavu treba zabaciti unatrag i okrenuti je na jednu stranu, jer u tom položaju zrak može slobodno proći u pluća, a povraćanje će biti uklonjeno van bez prijetnje začepljenja dišnih puteva;
4. Ako se u rani nalazi bilo kakav predmet (nož, sjekira, harpun, strijela, dlijeto, čavao, okovi i sl.), ni u kojem slučaju ga nemojte izvlačiti jer to može dodatno oštetiti unutarnje organe, a time i do smrti oboljele osobe u kratkom vremenskom razdoblju (5 - 20 minuta). Ako je predmet koji viri iz rane dug, pokušajte ga pažljivo odrezati, ostavljajući samo mali dio (oko 10 cm iznad kože). Ako se predmet koji strši iz rane ne može na drugi način prerezati ili skratiti, onda ga treba ostaviti kakav jest;
5. Pokušajte fiksirati i stabilizirati predmet u rani tako da se ne pomiče i ne miče. Fiksacija predmeta u rani je neophodna, jer svako pomicanje istog može izazvati dodatnu traumu organa, što će značajno pogoršati stanje i prognozu ozlijeđenog. Da biste to učinili, možete pokriti strani predmet koji strši u rani valjcima zavoja ili bilo kojim tkivom s obje strane, a zatim cijelu strukturu pričvrstiti zavojem, ljepljivom žbukom ili trakom (vidi sliku 1). Možete popraviti strani predmet u rani na drugi način. Da biste to učinili, prvo morate baciti petlju na objekt s bilo kojeg materijal za povijanje(zavoj, gaza, tkanina). Potom predmet čvrsto omotajte povojnim materijalom i zavežite mu krajeve. Predmet umotan u nekoliko slojeva zavojnog materijala bit će dobro fiksiran. Štoviše, što je predmet teži ili duži, to više slojeva obloge treba omotati oko njega kako bi se fiksirao;

Slika 1 - Fiksacija i imobilizacija stranog predmeta koji strši iz rane.

6. Ako u rani nema stranog tijela, dlanom čvrsto pokrijte njezin otvor kako biste spriječili pristup zraka. Ako na tijelu postoje dva otvora - ulazni i izlazni (površina može biti i 10 puta veća od ulaznog), tada oba treba pokriti. Zatim, ako je moguće, nanesite brtveni zavoj na ranu. Ako je nemoguće staviti zavoj, morat ćete stegnuti otvore rane dlanovima do dolaska hitne pomoći ili tijekom cijelog razdoblja samoprijevoza žrtve do najbliže bolnice;
7. Za nanošenje hermetičkog zavoja ranu prekrijte čistim komadom gaze (najmanje 8 slojeva), na vrh stavite vatu. Ako nema vate i gaze, jednostavno stavite komad čiste tkanine na ranu. Gazu ili tkaninu treba prethodno namazati bilo kojom mašću ili uljem tako da dobro prianja uz kožu. Ali u nedostatku ulja ili masti, ne možete podmazati tkaninu. Preko krpe ili pamučnog štapića treba staviti muljnu krpu, vrećicu ili komad polietilena, koji treba čvrsto pričvrstiti na kožu sa svih strana ljepljivom trakom, ljepljivom trakom ili zavojem (vidi sliku 2);

Slika 2 - Postupak nanošenja zapečaćenog zavoja na prodornu ranu prsne šupljine.

8. Ako se žrtvi pruži pomoć nakon više od 40 minuta od trenutka ozljede, tada se zavoj nanosi u obliku džepa u obliku slova U. Da biste to učinili, jednostavno stavite komad polietilena na ranu i pričvrstite ga trakom ili ljepljivom trakom s tri strane, a četvrtu ostavite slobodnom. Kroz takav ventil, zrak nakupljen u prsnoj šupljini će izaći, ali novi dijelovi neće moći ući, što sprječava teški pneumotoraks. Prije nanošenja polietilena na kožu, ako je moguće, preporuča se podmazati njegove rubove bilo kojom antibakterijskom masti (na primjer, Levomekol, Baneocin, Synthomycin, itd.);
9. Ako je vrijeme ozljede nepoznato, uvijek nametnite džep u obliku slova U;
10. Nakon nanošenja zavoja, žrtvu je potrebno dovesti u polusjedeći položaj, zamjenjujući neku vrstu potpore ispod leđa, savijajući koljena i stavljajući valjak odjeće ispod njih (vidi sliku 3);

Slika 3 - Pravilan položaj osobe s probojnom ranom prsne šupljine.

11. Ako je moguće, na zavoj staviti hladnoću (led u vrećici ili hladna voda u jastučiću za grijanje);
12. Pričekajte hitnu pomoć na licu mjesta ako se očekuje njen dolazak u roku od pola sata od trenutka poziva. ako " kola hitne pomoći"ne stigne u roku od 30 minuta, tada biste trebali samostalno prevesti žrtvu u bolnicu. Prijevoz se obavlja u polusjedećem položaju.

Algoritam prve pomoći za prodorne rane u trbušnoj šupljini

1. Nakon pronalaska osobe s probojnom ranom na trbuhu treba procijeniti hoće li hitna pomoć stići u roku od pola sata. Ako hitna pomoć stigne u roku od 30 minuta, trebate je nazvati, a zatim nastaviti s pružanjem prve pomoći. Ako hitna pomoć ne stigne u sljedećih pola sata, trebali biste početi pružati prvu pomoć, nakon čega ćete žrtvu samostalno dostaviti u najbližu bolnicu bilo kojim prijevozom;
2. Na početku pružanja prve pomoći, osoba s prodornom ranom u trbušnoj šupljini ne smije piti i jesti, čak i ako hitno traži. Da biste ugasili žeđ, možete samo navlažiti usne vodom ili pustiti žrtvu da ispere usta;
3.
4. U procesu pružanja pomoći, nemoguće je davati lijekove protiv bolova osobi s prodornom ranom abdomena;
5. Ako se u rani nalazi bilo kakav predmet (nož, sjekira, harpun, vile, dlijeto, čavao, okovi i sl.), ni u kojem slučaju ga nemojte izvlačiti jer to može dovesti do dodatnog oštećenja unutarnjih organa, a time i smrt oboljele osobe u kratkom vremenskom razdoblju (5 - 20 minuta). Možete samo pokušati pažljivo zarezati predmet, ostavljajući mali dio koji viri iz rane - 10 cm iznad kože. Ako je nemoguće izrezati ili na neki drugi način skratiti predmet u rani, onda ga treba ostaviti u ovom obliku;
6. Predmet u rani treba biti fiksiran tako da se ne pomiče ili pomiče tijekom transporta ili promjene položaja tijela žrtve. Da biste fiksirali strani predmet u rani, trebate uzeti dugačak komad zavojnog materijala, na primjer, zavoje, gazu ili bilo koju tkaninu (poderanu odjeću, plahte itd.). Ako je oblog kratak, potrebno je povezati više dijelova u jedan kako bi se dobila traka od najmanje 2 metra. Zatim na predmet koji viri iz rane stavite traku obloge, točno u sredinu, tako da se formiraju dva duga slobodna kraja. Ove krajeve zavoja čvrsto omotajte oko predmeta i povežite jedan s drugim. Ovako omotan predmet s više slojeva povoja bit će dobro fiksiran;

7. Nakon fiksiranja stranog predmeta u ranu, žrtvi treba dati sjedeći položaj s nogama savijenim u koljenima. U ovom položaju žrtva je umotana u deke i transportirana sjedeći;
8. Ako u rani nedostaje bilo koji predmet, ali su unutarnji organi ispali, ni u kojem slučaju ih ne pokušavajte namjestiti! Nemojte umetati prolapsirane organe u trbušnu šupljinu, jer to može dovesti do vrlo brze smrti žrtve od šoka. U takvoj situaciji treba sve otpale organe pažljivo skupiti u čistu krpu ili vrećicu i zalijepiti ljepljivom trakom ili flasterom na kožu u neposrednoj blizini rane. U ovom slučaju, unutarnji organi se ne mogu pritisnuti i pritisnuti. Ako se vrećica ili platno s organima nema čime zalijepiti za kožu, onda ih treba na drugi način izolirati od vanjskog okruženja. Oko organa treba staviti kolute zavoja ili tkanine. Zatim, treba napraviti zavoj preko valjaka, bez pritiskanja ili pritiskanja palih organa;
9. Nakon stavljanja zavoja ili fiksiranja otpalih organa, potrebno je dati osobu u sjedeći položaj s polusavijenim nogama, staviti hladnoću na ranu i omotati žrtvu dekama ili odjećom. Prijevoz u sjedećem položaju;
10. Dok se osoba ne odveze u bolnicu, otpale organe treba navlažiti vodom tako da budu stalno mokri. Ako se prolapsiranim organima dopusti da se osuše, morat će se ukloniti jer će umrijeti;
11. Ako u rani nema predmeta, treba staviti čistu oblogu od sterilnog zavoja, gaze ili samo tkanine. Da biste to učinili, na ranu se stavlja 8-10 slojeva gaze ili zavoja ili komada tkanine u dva nastavka tako da je potpuno zatvore. Nakon toga se na tijelo namota gaza ili tkanina. Ako nemate ništa za pričvršćivanje gaze ili tkanine na tijelo, možete ih jednostavno zalijepiti na kožu ljepljivom trakom, ljepljivom trakom ili ljepilom;
12. Na zavoj, ako je moguće, staviti hladnoću u obliku leda u vrećici ili ledenu vodu u grijaču. Nakon nanošenja zavoja, žrtvi dajte sjedeći položaj s nogama savijenim u koljenima i pokrijte ga pokrivačem ili odjećom. Žrtvu treba transportirati u sjedećem položaju.

Važno! Dok se osoba s prodornom ranom u trbušnu šupljinu ne odveze u bolnicu, apsolutno je nemoguće dati joj vodu, hraniti i davati lijekove protiv bolova.

Algoritam prve pomoći za prodorne rane u lubanjskoj šupljini

1. Nakon što ste pronašli osobu s prodornom ranom na glavi, trebali biste odmah nazvati hitnu pomoć, a zatim započeti prvu pomoć;
2. Ako hitna pomoć ne može stići u roku od 30 minuta, tada treba započeti s pružanjem prve pomoći, nakon čega treba organizirati dostavu unesrećenog u bolnicu. na svoju ruku(vlastitim automobilom, usputnim prijevozom, pozivom prijateljima, poznanicima i sl.);
3. Ako je osoba bez svijesti, glavu treba zabaciti unatrag i okrenuti je na jednu stranu, jer u tom položaju zrak može slobodno proći u pluća, a povraćanje će biti uklonjeno van bez prijetnje začepljenja dišnih puteva;
4. Ako neki strani predmet viri iz glave (nož, okovi, dlijeto, čavao, sjekira, srp itd.), ni u kojem slučaju ga ne dirajte i ne pomičite, a još više nemojte ga pokušavati izvući. Svako pomicanje predmeta u rani može uzrokovati trenutačnu smrt;
5. U takvoj situaciji možete samo popraviti predmet u rani tako da se ne može pomicati tijekom transporta žrtve. Da biste to učinili, napravite dugu traku (najmanje 2 metra) od materijala za zavoj, koja je čvrsto omotana oko predmeta koji strši. U tom slučaju traka se prebacuje preko predmeta točno po sredini, tako da se formiraju dva duga kraja. Tim je krajevima predmet čvrsto omotan. Ako nema niti jedne duge vrpce, onda je treba napraviti vezanjem nekoliko kratkih zavoja ili komada tkanine;
6. Nakon fiksiranja stranog tijela, nanesite hladnoću na područje rane i pozovite hitnu pomoć ili sami odvezite žrtvu u najbližu bolnicu. Potrebno je transportirati ranjenika u sjedećem položaju, umotan u deke ili odjeću;
7. Ako u rani nema stranog tijela, nemojte ga pokušavati oprati, opipati ili namjestiti otpalo tkivo. U takvoj situaciji ranu na glavi treba samo pokriti čistim ubrusom ili komadom tkanine i staviti labavi zavoj. Nakon toga potrebno je dati žrtvi ležeći položaj s podignutim nogama i zamotati ga dekama. Zatim trebate pričekati hitnu pomoć ili sami prevesti osobu u bolnicu. Prijevoz se obavlja u ležećem položaju s podignutim krajem stopala.

Algoritam prve pomoći za prodorne rane u zglobnoj šupljini

1. Za bilo kakvu ozljedu zglobne šupljine prvo trebate nazvati hitnu pomoć, a zatim početi pružati prvu pomoć žrtvi;
2. Ako hitna pomoć ne stigne u roku od 30 minuta, potrebno je pružiti prvu pomoć žrtvi, a zatim ga vlastitim sredstvima (vlastitim automobilom, usputnim prijevozom itd.) odvesti u najbližu bolnicu;
3. Ako je osoba bez svijesti, glavu treba zabaciti unatrag i okrenuti je na jednu stranu, jer u tom položaju zrak može slobodno proći u pluća, a povraćanje će biti uklonjeno van bez prijetnje začepljenja dišnih puteva;
4. Ako se nađe prodorna rana u zglobnoj šupljini, prije svega treba, ako je moguće, ubrizgati lokalne anestetike u tkiva koja okružuju ranu. Da biste to učinili, možete koristiti Novocain, Lidocaine, Trikain, Morphine itd. Za ublažavanje boli potrebno je jednokratnom štrcaljkom ubrizgati cijelu otopinu iz ampule s dostupnim lijekom u mišićno tkivo oko rane. Tek nakon anestezije možete nastaviti pružati prvu pomoć;
5. Ako neki strani predmet viri iz rane, ostavite ga i ne pokušavajte ga ukloniti;
6. Ako iz rane vire fragmenti kostiju ili komadići pokidanih mišića, tetiva ili ligamenata, tada ih treba ostaviti na miru i ne pokušavati ih namjestiti ili obraditi;
7. Ako iz rane curi krv, nemojte je zaustavljati;
8. Kožu oko rane treba oprati čistom vodom ili bilo kojom antiseptička otopina(na primjer, alkohol, klorheksidin, vodikov peroksid, furacilin, kalijev permanganat, votka, alkohol, rakija ili bilo koja druga tekućina koja sadrži alkohol). Za pranje kože oko rane navlažite komad zavoja, gaze ili tkanine antiseptikom ili vodom i lagano trljajte u smjeru od ruba rane prema periferiji. Na ovaj način obrišite svu kožu oko rane;
9. Zatim nanesite čisti zavoj od zavoja, gaze ili komada tkanine na ranu. Zavoj treba primijeniti u položaju u kojem se pokazao zglob, bez pokušaja postavljanja;
10. Nakon stavljanja zavoja na ranu, zglob treba fiksirati (imobilizirati). Da biste to učinili, bilo koja gusta, nepomična udlaga postavlja se na zglob u položaju u kojem je, na primjer, štap, metalna igla, drvena daska itd. Ova se udlaga zatim čvrsto zavije na tijelo iznad i ispod rane bez promjene položaja zgloba (vidi sliku 4);

Slika 4 - Pravilo imobilizacije zgloba udlagom.

11. Ako je moguće, hladnoća se nanosi na kožu malo iznad oštećenog zgloba;
12. Žrtva je umotana u deke i prevezena u položaj koji mu odgovara.

Prije uporabe potrebno je konzultirati se sa stručnjakom.

Sadržaj članka

Frekvencija prostrijelne rane abdomena u općoj strukturi ozljeda u Velikom Domovinskom ratu kretala se od 1,9 do 5%. U suvremenim lokalnim sukobima broj ozlijeđenih u trbuh porastao je na 10% (M. Ganzoni, 1975.), a prema D. Renaultu (1984.) broj ranjenih u trbuh prelazi 20%.

Klasifikacija ozljeda abdomena

Ovisno o vrsti oružja rane se dijele na strijelne, gelerske i nanesene hladnim oružjem. Prvi svjetski rat geleri trbuha iznosili su 60%, prostrijelne rane - 39%, rane od hladnog oružja - 1%.
Tijekom Drugog svjetskog rata geleri trbuha bili su 60,8%, prostrijelne rane - 39,2%. Tijekom vojnih operacija u Alžiru (A. Delvoix, 1959), nula rana zabilježena je u 90% ranjenih, šrapneli - u 10%.
Prema prirodi oštećenja tkiva i organa trbušne šupljine, rane se dijele na:
I. Neprodorne rane:
a) s oštećenjem tkiva trbušnog zida,
b) s ekstraperitonealnim oštećenjem gušterače, crijeva, bubrega, uretera, mjehura.
II. Prodorne rane trbušne šupljine:
a) bez oštećenja trbušnih organa,
b) s oštećenjem šupljih organa,
c) s oštećenjem parenhimskih organa,
d) s oštećenjem šupljih i parenhimskih organa,
e) torakoabdominalni i abdominotorakalni,
e) u kombinaciji s ozljedom bubrega, uretera, mjehura,
g) u kombinaciji s ozljedom kralježnice i leđne moždine.
Neprobojne rane abdomena bez ekstraperitonealnog oštećenja organa (gušterače i dr.) u načelu se svrstavaju u lake ozljede. Njihova priroda ovisi o veličini i obliku projektila koji ranjava, kao i o brzini i smjeru njegova leta. S putanjom leta okomitom na površinu trbuha, meci ili krhotine na kraju mogu zapeti u trbušnu stijenku bez oštećenja peritoneuma. Kose i tangencijalne ozljede trbušne stijenke mogu biti uzrokovane projektilima velike kinetičke energije. U tom slučaju, unatoč ekstraperitonealnom prolazu metka ili krhotine, može doći do jakih nagnječenja tankog ili debelog crijeva, praćeno nekrozom dijela njihove stijenke i perforativnim peritonitisom.
Općenito, kod prostrijelnih rana samo trbušne stijenke klinička slika je blaža, ali se mogu javiti simptomi šoka i simptomi probojne rane abdomena. U uvjetima MPP, kao i prijamno-sortirnog odjela OMedB-a ili bolnice, smanjena je pouzdanost dijagnosticiranja izolirane ozljede trbušne stijenke, pa svaku ozljedu treba smatrati potencijalno penetrantnom. Terapijska taktika na MPP-u svodi se na hitnu evakuaciju ranjenika u OmedB, u operacijskoj sali rana se pregledava kako bi se utvrdila njezina prava priroda.
Tijekom Velikog Domovinski rat probojne rane abdomena bile su 3 puta češće od neprobojnih. Prema američkim autorima, u Vijetnamu su probojne rane abdomena nastale u 98,2% slučajeva. Iznimno su rijetke ozljede kod kojih metak ili geler ne ošteti unutarnji organ. Tijekom Velikog Domovinskog rata, u 83,8% ranjenika operiranih na trbušnoj šupljini, istovremeno je pronađeno oštećenje jednog ili više šupljih organa. Među parenhimskim organima u 80% slučajeva došlo je do oštećenja jetre, u 20% - do slezene.
U suvremenim lokalnim sukobima 60-80-ih godina s prodornim ranama abdomena, oštećenje šupljih organa uočeno je u 61,5%, parenhimskih organa u 11,2%, kombiniranih ozljeda šupljih i parenhimskih organa u oko 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). Istodobno, u slučaju prodornih rana abdomena u 49,4% otvor se nije nalazio na trbušnoj stijenci, već u drugim dijelovima tijela.
Tijekom Velikog Domovinskog rata šok je primijećen kod više od 70% ranjenih u trbuh. Tijekom operacije u 80% ranjenika nađeno je 500 do 1000 ml krvi u abdomenu.

Klinika za ozljede abdomena

Klinika i simptomi prodornih prostrijelnih rana abdomena određeni su kombinacijom tri patološka procesa: šoka, krvarenja i perforacije šupljeg organa (crijeva, želuca, mjehura). U prvim satima dominira klinika gubitka krvi i šoka. Nakon 5-6 sati od trenutka ozljede razvija se peritonitis. Otprilike 12,7% ranjenika ima apsolutne simptome prodornih rana abdomena: ispadanje unutarnjih organa iz rane (omentum, crijevne vijuge) ili izljev iz ranskog kanala tekućine koja odgovara sadržaju trbušnih organa (žuč, crijevni sadržaj). ). U takvim slučajevima već pri prvom pregledu postavlja se dijagnoza probojne rane abdomena. U nedostatku ovih simptoma, točna dijagnoza prodornih rana u trbuhu na MPP-u je otežana zbog teškog stanja ranjenika zbog kašnjenja uklanjanja s bojišta, nepovoljnih vremenskih uvjeta (vrućina ili hladnoća u zimsko vrijeme), kao i trajanje i traumatična priroda prijevoza.
Osobitosti klinički tijek ozljede raznih organa

Ozljede parenhimskih organa

Za ozljede parenhimskih organa karakteristična su obilna unutarnja krvarenja i nakupljanje krvi u trbušnoj šupljini. Kod prodornih rana abdomena dijagnozi pomaže lokalizacija ulaza i izlaza. Mentalno ih povezujući, može se otprilike zamisliti koji su organ ili organi zahvaćeni. Kod slijepih rana jetre ili slezene, ulaz je obično lokaliziran ili u odgovarajućem hipohondriju ili, češće, u području donjih rebara. Ozbiljnost simptoma (uključujući gubitak krvi) ovisi o veličini oštećenja uzrokovanog ozljeđujućim projektilom. Kod prostrijelnih ozljeda trbuha iz parenhimskih organa najčešće dolazi do oštećenja jetre. U tom slučaju se razvija šok, osim krvi, žuč se izlije u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja izuzetno opasnog bilijarnog peritonitisa. Klinički se ozljede slezene očituju simptomima intraabdominalnog krvarenja i traumatski šok.
Ozljede gušterače su rijetke - od 1,5 do 3%. Istodobno s gušteračom često su oštećeni i obližnji organi. velike arterije i vene: celijakija, gornja mezenterična arterija itd. Postoji veliki rizik od razvoja nekroze gušterače zbog vaskularne tromboze i izloženosti oštećenoj žlijezdi. pankreasnih enzima. Tako je u Klinici za ozljede gušterače u različita razdoblja prevladavaju ili simptomi gubitka krvi i šoka ili simptomi akutne nekroze gušterače i peritonitisa.

Ozljede šupljih organa

Rane želuca, tankog i debelog crijeva praćene su stvaranjem jedne ili više (kod višestrukih rana) rupa različitih veličina i oblika u stijenci ovih organa. Krv i gastrointestinalni sadržaj ulaze u trbušnu šupljinu i miješaju se. Gubitak krvi, traumatski šok, veliki odljev crijevnog sadržaja potiskuju plastična svojstva peritoneuma - generalizirani peritonitis se javlja prije nego što se razgraničenje (inkapsulacija) oštećenog dijela crijeva ima vremena razviti. Pri reviziji debelog crijeva mora se imati na umu da se ulaz u crijevo može nalaziti na površini prekrivenoj peritoneumom, a izlaz - na područjima koja nisu prekrivena peritoneumom, tj. Retroperitonealno. Neopažene izlazne rupe u debelom crijevu dovode do razvoja fekalne flegmone u retroperitonealnom tkivu.
Tako kod prostrijelnih ozljeda šupljih organa kod ranjenika u prvim satima dominiraju simptomi traumatskog šoka, a nakon 4-5 sati prevladava klinika peritonitisa: bolovi u trbuhu, povraćanje, ubrzan rad srca, napetost u mišićima. trbušne stijenke, bol u trbuhu na palpaciju, zadržavanje plinova, nadutost, prestanak peristaltike, Ščetkin-Blumbergov simptom itd.

Ozljede bubrega i uretera

Ozljede bubrega i mokraćovoda često su u kombinaciji s ozljedama drugih organa trbušne šupljine, pa su posebno teške. U perirenalnom i retroperitonealnom tkivu krv pomiješana s urinom brzo se nakuplja, stvarajući hematome i uzrokujući povećanje posterolateralnih dijelova abdomena. Urinarna infiltracija hematoma popraćena je razvojem paranefritisa i urosepse. Hematurija je stalna kod ozljeda bubrega.
Klinički, ozljede uretera prvog dana se ne manifestiraju na bilo koji način, kasnije se pojavljuju simptomi urinarne infiltracije i infekcije.
Šok, krvarenje i peritonitis ne čine samo kliniku rano razdoblje prostrijelne rane trbuha, ali i imaju presudnu ulogu u ishodu ovih teških ratnih rana.

Medicinska njega prostrijelnih rana abdomena

Prva pomoć

Prva pomoć na bojnom polju (u leziji): brza potraga za ranjenima, nanošenje velikog (osobito kada petlje crijeva, omentum ispadne iz rane) širokog aseptičnog zavoja na ranu trbuha. Svaki borac mora znati da je nemoguće namjestiti iznutrice koje su ispale iz rane. Ranjeniku se daju analgetici. U slučaju kombiniranih ozljeda (rana) pruža se odgovarajuća medicinska pomoć. Na primjer, s kombiniranom ozljedom trbuha i oštećenjem ekstremiteta, provodi se njegova transportna imobilizacija itd. Evakuacija s bojnog polja - na nosilima, s velikim gubitkom krvi - spuštenim krajem glave.

Prva pomoć

Prva pomoć (MPB) je nešto šira od mjera prve pomoći. Popravite prethodno naneseni zavoj. Zavoj koji se stavlja na LSB trebao bi biti širok - pokrivati ​​cijeli trbušni zid, imobilizirajući. Unesite analgetike, kardiološke lijekove, utoplite i omogućite nježan transport do MPP na nosilima.

Prva pomoć

Prva medicinska pomoć (MPP). Glavni hitne mjere usmjerena na osiguranje što brže evakuacije ranjenika u sljedeću fazu evakuacije. Tijekom medicinskog razvrstavanja, ranjenici u trbuhu dijele se u 3 skupine:
I grupa- ranjeni u stanju umjereno. Popravite zavoje ili nametnite nove, uvedite antibiotike, toksoid tetanusa i morfin hidroklorid. Ispale unutrašnjosti se ne postavljaju. Sterilnom pincetom pažljivo položite sterilne jastučiće gaze između vijuga crijeva i kože te ih odozgo prekrijte velikim suhim oblogama od gaze kako usput ne biste izazvali hlađenje vijuge crijeva. Oblozi se fiksiraju širokim zavojem. U hladnom vremenu, ranjenici su prekriveni pokrivačima, prekriveni grijačima; hlađenje pogoršava šok. Ovi ranjenici evakuiraju se prije svega sanitetski transportom (najbolje zračnim), u ležećem položaju sa savijenim koljenima, ispod kojeg treba staviti valjak od deke, kaputa ili jastučnice napunjene slamom.
II skupina- Ranjeni u teškom stanju. Za pripremu za evakuaciju provode se mjere protiv šoka: pararenalne ili vagosimpatičke blokade, intravenska primjena poliglucina i lijekova protiv bolova, respiratornih i srčanih analeptika itd. Kada se stanje poboljša, hitno se evakuiraju vozilom hitne pomoći u fazu kvalificirane kirurške skrbi. Osoblje WFP-a treba znati da u slučaju rana na trbuhu ne možete ni piti ni jesti.
III skupina- ranjenici ostaju na MCP-u u terminalnom stanju radi zbrinjavanja i simptomatskog liječenja.

Kvalificirana medicinska njega

Kvalificirana medicinska njega (OMedB). U OMedB, gdje je kvalificiran kirurško zbrinjavanje, prema indikacijama, svi ranjeni u trbuh su operirani. Najvažniju ulogu ima medicinsko razvrstavanje. Ne vrijeme od trenutka ozljede, već opće stanje ranjenika i klinička slika trebaju odrediti indikacije za operaciju.
Načelo: što je kraće razdoblje prije operacije ranjenika s prodornom ranom trbuha, to su veće šanse za povoljan uspjeh, ne isključuje ispravnost drugog načela: što je teže stanje ranjenika, to je veće. opasnost od same kirurške ozljede. Ove kontradikcije se rješavaju provođenjem temeljitog medicinskog sortiranja ranjenika u želucu, u kojem razlikovati sljedeće skupine:
I grupa- Ranjenici sa simptomima kontinuiranog masivnog intraabdominalnog ili intrapleuralnog (s torako-abdominalnim ranama) krvarenja odmah se šalju u operacijsku salu.
II skupina- ranjenici bez jasnih znakova unutarnjeg krvarenja, ali u stanju šoka II-III stupnja, šalju se u antišok šator, gdje se provodi antišok terapija u trajanju od 1-2 sata. Tijekom liječenja šoka razlikuju se dvije kategorije žrtava među privremeno neoperabilnim: a) ranjenici, koji su uspjeli postići stabilnu obnovu najvažnijih vitalnih funkcija uz porast krvnog tlaka na 10,7-12 kPa (80-90 mm Hg). Ovi ranjenici šalju se u operacijsku salu; b) ranjenici bez jasnih znakova unutarnjeg krvarenja koji zahtijevaju hitnu pomoć kirurško liječenje kod kojih nije bilo moguće obnoviti poremećene funkcije organizma i arterijski tlak ostaje ispod 9,3 kPa (70 mmHg). Oni se prepoznaju kao neoperabilni i šalju se na konzervativno liječenje u bolnički odjel OMedB.
III skupina- kasno dopremljeni ranjenici, čije je stanje zadovoljavajuće, a peritonitis ima tendenciju ograničenog - šalju se u bolnicu na promatranje i konzervativno liječenje.
IV skupina- ranjenici u terminalnom stanju upućuju se na odjel bolnice na konzervativno liječenje.
Grupa V- ranjenici s neprobojnim ranama trbuha (bez oštećenja unutarnjih organa). Taktika u odnosu na ovu kategoriju ranjenika uvelike ovisi o medicinsko-taktičkom okruženju u kojem OmedB djeluje. Kao što je navedeno, svaku ozljedu trbušne stijenke u MPP i OMedB treba smatrati potencijalno penetrantnom. Stoga bi u načelu u OMedB-u, ako uvjeti dopuštaju (mali protok ranjenika), svaki ranjenik u operacijskoj sali trebao napraviti reviziju rane trbušne stijenke kako bi se vizualno provjerila priroda rane ( prodoran ili neprodoran). Kod prodorne rane kirurg je dužan, nakon završene primarne kirurške obrade rane trbušne stijenke, napraviti srednju medijanu laparotomiju i izvršiti temeljitu reviziju trbušnih organa.
U nepovoljnoj medicinsko-taktičkoj situaciji, nakon indikacija medicinskog zbrinjavanja (antibiotici, lijekovi protiv bolova), ranjenike treba hitno evakuirati u VPG.
Principi kirurškog liječenja probojnih prostrijelnih ozljeda abdomena

Kirurgija

Kirurško liječenje strijelnih rana abdomena temelji se na sljedećim čvrsto utvrđenim odredbama:
1) kirurška intervencija, izvedena najkasnije 8-12 sati od trenutka ozljede, može spasiti ranjenika s prodornom ranom trbuha i oštećenjem unutarnjih organa;
2) rezultati kirurškog liječenja bit će to bolji, što je to razdoblje kraće, recimo 1-1,5 sati, tj. prije razvoja peritonitisa, što je moguće kada se ranjenici evakuiraju s bojišta ili s MPP-a zračnim putem ( helikopterski) prijevoz;
3) nije preporučljivo zadržavati ranjenika s intraabdominalnim krvarenjem u tijeku na MPP radi transfuzijske terapije, stoga je reanimacija, uključujući transfuzijsku terapiju, tijekom prijevoza ranjenika zračnim ili kopnenim prijevozom vrlo poželjna i neophodna;
4) medicinske ustanove u kojima se pruža kirurška skrb za ranjenike s prodornim ranama abdomena (OMedB, SVPKhG) trebaju imati dovoljno osoblja visokokvalificiranih kirurga s iskustvom u abdominalnoj kirurgiji;
5) operacije prodornih rana abdomena trebaju biti osigurane uz savršenu anesteziju i odgovarajuću transfuzijsku terapiju. Poželjna endotrahealna anestezija s primjenom mišićnih relaksansa i primjenom otopine novokaina za blokiranje refleksogenih zona u procesu kirurška intervencija;
6) laparotomski rez treba omogućiti pristup svim dijelovima trbušne šupljine, tehnika operacije mora biti jednostavna za izvođenje i pouzdana u smislu krajnji rezultat;
7) operacije na trbušnim organima trebaju biti kratkotrajne. Da bi to učinio, kirurg se mora brzo i dobro snalaziti u trbušnoj šupljini i dobro vladati tehnikom operacije na trbušnim organima;
8) nakon operacije ranjenik u želucu postaje netransportabilan 7-8 dana; 9) mir, briga, intenzivna terapija treba predvidjeti tamo gdje je ranjeniku u abdomenu obavljena laparotomija.
S tehničke strane, operacije s prodornim ranama abdomena imaju neke značajke. Prije svega, radnje kirurga trebaju biti usmjerene na pronalaženje izvora krvarenja. Obično je popraćeno oštećenjem (ozljedama) jetre, slezene, mezenterija, tankog i debelog crijeva, rjeđe - gušterače. Ako se u procesu traženja oštećene žile pronađe ranjena crijevna petlja, treba je omotati vlažnom krpom, prošiti debelim koncem kroz mezenterij, izvući petlju iz rane na trbušnu stijenku i nastaviti s revizija. Izvor krvarenja mogu biti prvenstveno parenhimski organi (jetra i slezena). Način zaustavljanja krvarenja ovisi o prirodi oštećenja. S pukotinama i uskim kanalima rane jetre može se izvesti plastično zatvaranje oštećenog područja nitima omentuma na nozi. Pincetom se u ranu ili pukotinu, poput tampona, uvuče nit omentuma, a omentum se fiksira na rubove jetrene rane tankim catgut ili svilenim šavovima. Također dolaze s malim ranama slezene i bubrega. Kod opsežnijih ozljeda dolazi do pucanja jetre, pojedinih velikih žila i žučnih vodova zavijte, uklonite neživa područja, nanesite šavove u obliku slova U debelim katgutom, a prije vezivanja u ranu jetre položite omentum na nogu. Kada se polug bubrega otkine, ranu treba štedljivo izrezati i zašiti katgut šavovima, koristeći nit omentuma na nozi kao plastični materijal. Uz opsežno uništenje bubrega i slezene, potrebno je ukloniti organ.
Drugi izvor krvarenja su žile mezenterija, želuca, omentuma itd. Oni se podvezuju prema Opća pravila. U svakom slučaju treba obratiti pozornost na stanje retroperitonealnog tkiva. Ponekad se retroperitonealni hematom prazni u trbušnu šupljinu kroz defekt u parijetalnom peritoneumu. Krv izlivena u trbušnu šupljinu mora se pažljivo ukloniti, jer preostali ugrušci mogu biti temelj za razvoj gnojne infekcije.
Nakon prestanka krvarenja, kirurg mora pristupiti reviziji gastrointestinalnog trakta kako bi otkrio sva oštećenja uzrokovana ranjavajućim projektilom i donio konačnu odluku o prirodi operacije. Inspekcija počinje prvom oštećenom crijevnom petljom, od koje se penje do želuca, a zatim prema dolje do rektuma. Pregledanu petlju crijeva treba uroniti u trbušnu šupljinu, a zatim izvaditi drugu petlju radi pregleda.
Nakon temeljitog pregleda gastrointestinalnog trakta, kirurg odlučuje o prirodi kirurškog zahvata: šivanje manjih rupa u želucu ili crijevu, resekcija zahvaćenog područja i uspostavljanje prohodnosti crijevne cijevi, resekcija zahvaćenog područja. tanko crijevo i nametanje anastomoze "kraj na kraj" ili "strana na stranu", au slučaju oštećenja debelog "crijeva, izvlačenje njegovih krajeva prema van, fiksiranje na prednju trbušnu stijenku poput dvocijevnog neprirodnog anusa. Ako to ne uspije, tada se samo kraj proksimalnog segmenta debelog crijeva dovede do prednje trbušne stijenke, a kraj distalnog segmenta se zašije trorednim svilenim šavom. U navedenim slučajevima (rane rektuma) pribjegavaju se nametanju neprirodnog anus na sigmoidni kolon.
Svaka od metoda ima svoje indikacije. S manjim i rijetko lociranim rupama u crijevu, šivaju se tek nakon ekonomične ekscizije rubova ulaznog i izlaznog otvora. Resekcija se izvodi s velikim otvorima rane i njezinim potpunim puknućima, s odvajanjem crijeva od mezenterija i ozljedom glavnih žila mezenterija te u prisustvu nekoliko usko postavljenih otvora u crijevu. Resekcija crijeva je traumatična operacija, pa se izvodi prema strogim indikacijama. Za suzbijanje rastuće intoksikacije, intestinalne pareze i peritonitisa provodi se intestinalna dekompresija (transnazalna kroz apendikocekostomiju, cekostomiju -tanko crijevo; transnazalni i transanalni (neprirodni anus) – tanko i debelo crijevo). Pritom je trbušna šupljina široko drenirana po Petrovu. Uklanjanje fekalne fistule provodi se u SVPCHG. Pitanje drenaže trbušne šupljine odlučuje se pojedinačno.
Nakon laparotomije, rana prednjeg trbušnog zida pažljivo se slojevito ušiva, budući da se kod ranjenika u abdomenu u postoperativno razdoblječesto dolazi do divergencije abdominalne rane i intestinalne eventracije. Kako bi se izbjeglo gnojenje potkožnog tkiva i flegmona prednjeg trbušnog zida, kožna rana se u pravilu ne šiva.
Najčešće komplikacije u postoperativnom razdoblju kod ranjenika u abdomenu su peritonitis i pneumonija, pa je njihova prevencija i liječenje prioritet.

Specijalizirana medicinska skrb

Specijalizirana medicinska skrb u GBF-u provodi se u specijaliziranim bolnicama za ranjenike u prsni koš, abdomen i zdjelicu. Ovdje se provodi kompletan klinički i radiološki pregled i obrada ranjenika, u pravilu već operiranih od prostrijelnih ozljeda abdomena u prethodnoj fazi. medicinska evakuacija. Liječenje uključuje ponovljene operacije za peritonitis i naknadno konzervativno liječenje, otvaranje abdominalnih ulkusa, kirurško liječenje crijevnih fistula i druge rekonstruktivne operacije na probavnom traktu.
Prognoza za prostrijelne rane trbuha u naše vrijeme ostaje teška. Prema N. Mondoru (1939.), postoperativna smrtnost kod ozlijeđenih u trbuh iznosi 58%. Tijekom događaja na jezeru Khasan stopa smrtnosti među operiranima bila je 55% (M. N. Akhutin, 1942.). Tijekom Velikog Domovinskog rata smrtnost nakon abdominalne operacije iznosila je 60%. U modernim lokalnim ratovima, torakoabdominalne rane daju 50% smrtnosti, izolirane trbušne rane - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984.).
S kombiniranim ozljedama zračenja, kirurško liječenje prostrijelnih rana abdomena počinje u fazi kvalificirane medicinske skrbi i mora se kombinirati s liječenjem. radijacijske bolesti. Operacije bi trebale biti istodobne i radikalne, jer se s razvojem radijacijske bolesti naglo povećava rizik od zaraznih komplikacija. U postoperativnom razdoblju, masivan antibiotska terapija, transfuzija nadomjestaka krvi i plazme, uvođenje vitamina itd. S kombiniranim borbenim ozljedama abdomena, uvjeti hospitalizacije trebaju se produžiti.

Ozljede u abdomenu nastaju kao posljedica udarca ili mehaničkog utjecaja. U tom slučaju može doći do loma i oštećenja ne samo trbušne stijenke, već i unutarnjih organa. S obzirom na simptome koji ukazuju na prisutnost (krvarenje, zatajenje disanja, povraćanje, bolni šok itd.), moraju se poduzeti sve hitne mjere za pružanje prve pomoći žrtvi.

Prva pomoć kod ozljeda abdomena - mehanizmi nastanka ozljeda

U ovom slučaju ovisi o tome kakva je ozljeda nanesena žrtvi (otvorena ili zatvorena). Osim toga, prema mehanizmu utjecaja ozljede mogu biti sljedeće vrste:

• ozljeda abdomena;
• kompresija mekih tkiva trbušne šupljine;
• rana ili ruptura trbušne šupljine;
• sa ili bez oštećenja unutarnjih organa.

Prva pomoć kod ozljeda abdomena ovisi o jačini udarca i stupnju oštećenja. Ako je udarac bio beznačajan, mogu se pojaviti povrede integriteta mišića, krvarenja i modrice. Postoji mogućnost da zatvorena ozljeda abdomena može biti popraćena oštećenjem unutarnjih organa (jetre, bubrega, crijeva, slezene itd.).

Prva pomoć kod ozljeda abdomena

U slučaju ozljede abdomena, žrtva treba hitan slučaj prve pomoći od ljudi u blizini. O tome može ovisiti ne samo zdravlje unesrećene osobe, već i njen život.

Prva pomoć je sljedeća.

1. Provjerite je li žrtva u najudobnijem položaju.
2. Hladno staviti na trbuh.
3. Nosite masku s kisikom ako imate problema s disanjem.
4. Za prvu pomoć važno je pravilno razumjeti sliku postojeće ozljede, a tek tada se može dati injekcija anestetika (s izuzetkom prisutnosti očitih znakova prodorne rane).
5. Hitno dostaviti žrtvu na odjel.
6. Nemoguće je postaviti oštećene organe, kako se ne bi pogoršalo stanje pacijenta.
7. Ako je, kao posljedica ozljede abdomena, a otvorena rana moraju biti pokriveni sterilnim zavojem.
8. Kao rezultat ozbiljnog gubitka krvi, žrtva pojačava žeđ, ali se ne preporuča dati mu piće.
9. U slučaju povraćanja okrenuti unesrećenog tako da iscjedak povraćenog sadržaja ne ometa disanje.
10. Ne smije se davati pacijentu lijekovi za interni prijem.

Čak i ako je unesrećeni s ozljedom trbuha alkoholiziran, važno mu je pomoći. Možda će njegov život ovisiti o tome.

Izvješće "Ozljede i ozljede abdomena", predstavljeno na plenumu Odbora ROC-a u okviru međunarodne znanstvene i praktične konferencije "Endovideokirurgija u multidisciplinarnoj bolnici" u Sankt Peterburgu.

U uvjetima modernih velegradova, težina rana i ozljeda abdomena se povećala, što se objašnjava poboljšanjem prehospitalne skrbi i značajnim smanjenjem vremena isporuke žrtava u bolnicu. Zahvaljujući širokoj upotrebi opremljenih reanimacijskih vozila i helikoptera za medicinsku evakuaciju, izuzetno teške žrtve, koje su prethodno umrle, počele su se isporučivati ​​u specijalizirane traumatološke centre. Sukladno tome, povećana je i složenost izvedenih kirurških zahvata, što u posljednjih godina dovela je do potrebe za uvođenjem taktike programiranog višestupanjskog kirurškog liječenja (MCL) ili " kontrola štete kirurgija". U liječenju rana i ozljeda abdomena počele su se primjenjivati ​​i druge nove tehnologije (endovideokirurgija, fizikalne metode hemostaze), koje su značajno promijenile kiruršku taktiku i poboljšale ishode liječenja ove teške patologije.

KLASIFIKACIJA RANA I OZLJEDA TRBUHA

Klasifikacija ozljeda abdomena temelji se na generalni principi klasifikacija kirurške traume.

isticati se ozljede od vatrenog oružja(od metka, gelera, minsko-eksplozivnih ozljeda i minsko-eksplozivnih ozljeda) i neprostrijelne ozljede abdomena- neprostrijelne rane (ubodne, ubodne, posjekotine, razderano-nagnječene) i mehanička ozljeda.

Ozljeda abdomena može biti prodoran(u slučaju oštećenja parijetalnog lista peritoneuma) i neprodoran.

Probojne rane abdomena su tangente, slijepi i kroz. Kod neprobojnih rana abdomena u 10% slučajeva zabilježena su oštećenja trbušnih organa i ekstraorganskih tvorevina uslijed energije bočnog udarca ranjajućeg projektila.

Po vrsta oštećenih organa ozljede i mehaničke ozljede abdomena mogu biti bez oštećenja trbušnih organa, s oštećenjem šupljih (želudac) i parenhimskih organa (jetra), s oštećenjem velikih krvnih žila i njihovom kombinacijom.

Može biti popraćena ozljeda abdomena po život opasne posljedice (kontinuirano intraabdominalno krvarenje, eventtracija unutarnjih organa, kontinuirano intersticijsko retroperitonealno krvarenje). S kasnom dostavom žrtava s ozljedama abdomena u medicinsku ustanovu (više od 12 sati), teške zarazne komplikacije- peritonitis, intraabdominalni apscesi, flegmona trbušne stijenke i retroperitonealnog prostora.

DIJAGNOSTIKA STRAJELNIH RANA TIJELA

Dijagnostika prodorne prirode ozljede abdomena nije teška kada postoje apsolutni znaci prodorne ozljede: ispadanje trbušnih organa iz rane (eventacija), izljev crijevnog sadržaja, mokraće ili žuči.

Kod ostalih ranjenika u abdomenu dijagnoza se postavlja na temelju relativnih simptoma - stalnog intraabdominalnog krvarenja koje se bilježi u 60% ranjenika i lokalnih znakova. Dijagnoza prodorne rane trbuha lakše se postavlja kod prodornih (najčešće prostrijelnih) rana, kada se usporedbom ulaznog i izlaznog otvora stvara predodžba o tijeku kanala rane. Poteškoće uzrokuje dijagnoza prodorne prirode u višestrukim ranama, kada je teško ili nemoguće odrediti smjer kanala rane lokalizacijom ulaznih i izlaznih otvora. Treba imati na umu da često (do 40% ili više) postoje prodorne rane abdomena s mjestom ulazne rane ne na trbušnoj stijenci, već u donjem dijelu prsnog koša, glutealnoj regiji i gornjoj trećini bedro.

Za dijagnostiku probojnih prostrijelnih rana potrebno je izvršiti rendgen abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.

trbuh (FAST - fokusirana procjena sa sonografijom u traumi) omogućuje vam da identificirate prisutnost slobodna tekućina u trbušnoj šupljini (s njegovom količinom većom od 100-200 ml). Negativan rezultat ultrazvuka u nedostatku klinički znakovi prodorna rana abdomena i stabilna hemodinamika temelj je za odbijanje daljnje dijagnostike (po potrebi se ponovno radi ultrazvuk). U svim drugim slučajevima negativan nalaz ultrazvuka ne isključuje ozljedu abdomena

Ako postoji sumnja na penetrantnu ozljedu, koristite instrumentalne metode za dijagnosticiranje prodornih rana abdomena : pregled rane klampom, progresivna ekspanzija rane, dijagnostička peritonealna lavaža, videolaparoskopija i dijagnostička .

Ispitivanje rane stezaljkom je najjednostavniji način i, ako se pravilno koristi, može značajno smanjiti trajanje pregleda ranjenika.

Tehnika pregleda rane stezaljkom : u operacijskoj sali, nakon obrade kirurškog polja, zakrivljena stezaljka (tip Billroth) pažljivo se umetne u ranu i otpusti iz ruke. Ako instrument padne u trbušnu šupljinu bez napora pod utjecajem vlastite mase, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Ako je rezultat suprotan, daljnje istraživanje kanala rane se prekida zbog opasnosti od dodatnog oštećenja. U ovom slučaju, tzv progresivna ekspanzija(tj. revizijske) rane trbušnog zida. U lokalnoj anesteziji rana se slojevito preparira, prati tok ranskog kanala i utvrđuje je li parijetalni peritoneum oštećen ili ne.

Laparocenteza za određivanje probojne prirode prostrijelnih rana u trbuhu, izvodi se relativno rijetko (u 5% ranjenih u abdomenu).

Indikacije za primjenu laparocenteze:

• - višestruke ozljede trbušnog zida;
• - lokalizacija rane u lumbalnoj regiji ili u blizini obalnog luka, gdje je provedba progresivnog širenja rane tehnički otežana;
• - kod otežanog progresivnog širenja rane, budući da tok kanala rane zbog primarnih i sekundarnih devijacija može biti složen i krivudav;
• - s neprobojnim prostrijelnim ranama abdomena, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa prema vrsti "bočnog udara" (primjećeno u 10% ranjenika s nepenetrirajućim prostrijelnim ranama abdomena).

Tehnika laparocenteze prema metodi V.E. Zakurdaeva.

Pod lokalnom anestezijom u središnjoj liniji trbuha, 2-3 cm ispod pupka, napravi se rez na koži i potkožnom tkivu duljine do 1,5-2 cm.Kako bi se isključio lažno pozitivan rezultat, stezaljke se postavljaju na krvareće žile. . U gornjem kutu rane jednozubom kukom uhvati se aponeuroza bijele linije trbuha i povuče se prednja trbušna stijenka. Nakon toga, pod kutom od 45–60 °, trbušni zid se probuši pažljivim rotacijskim pokretima troakara (u ovom slučaju, kažiprst se gura prema naprijed do vrha kako bi se spriječilo pretjerano duboko umetanje troakara). Nakon vađenja stileta, prozirna polivinilkloridna cijev s rupama na kraju umetne se u trbušnu šupljinu. Uzimanje krvi kroz sondu ili, što je znatno rjeđe, sadržaja šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč ili urin) potvrđuje dijagnozu probojne rane abdomena i indikacija je za laparotomiju. Ako se ništa ne izluči kroz kateter, on se sekvencijalno izvodi uz pomoć trokarske čahure u desni i lijevi hipohondrij, u obje ilijačne regije i šupljinu zdjelice. U ta područja ubrizgava se 10-20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, nakon čega se otopina aspirira štrcaljkom.

Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je postojanje ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno obavljene laparotomije. U takvim slučajevima, alternativna dijagnostička tehnika je mikrolaparotomija(pristup trbušnoj šupljini za uvođenje tubusa je kroz rez od postoperativnog ožiljka duljine 4-6 cm, obično duž semilunarne linije ili u ilijačnoj regiji).

Ako je rezultat laparocenteze ili mikrolaparotomije dvojben (nalaz tragova krvi na tubi, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja fiziološka otopina) se provodi dijagnostička peritonealna lavaža. Cjevčica uvedena u malu zdjelicu privremeno se fiksira na kožu i kroz nju se u trbušnu šupljinu uvodi standardna količina (800 ml) 0,9% otopine natrijeva klorida. Nakon toga, cijev se produži kroz adapter s drugom dugom prozirnom cijevi, a njen slobodni kraj se spusti u posudu za prikupljanje tekućine koja istječe i dinamičko promatranje. Radi objektivizacije rezultata dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, mikroskopski pregled tekućina koja istječe: sadržaj eritrocita u njemu veći od 10000x1012/l je indikacija za laparotomiju.

Ako je drugim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu abdominalne rane, izvršite laparoskopija, au slučaju nestabilnog stanja ranjenika ili u nedostatku mogućnosti njegove provedbe - laparotomija.

Indikacija za dijagnostička laparoskopija kada je trbuh ozlijeđen, nemoguće je isključiti njegovu prodornu prirodu. Kontraindikacije za njegovu provedbu utvrđuju se na temelju izračuna WHC-EC indeksa (Tablica 1, 2 Dodatka). S vrijednošću od 6 ili više bodova, zbog povećanog rizika od komplikacija od strane glavnih sustava za održavanje života tijekom laparoskopije, provodi se "tradicionalna". U slučajevima kada su vrijednosti WHC-EC indeksa manje od 6 bodova, izvodi se laparoskopija. S vrijednostima ovog indeksa jednakim 6 bodova, preporučljivo je izvesti laparoskopiju pomoću laparolifta (laparoskopija bez plina) ili "tradicionalne" laparotomije.

Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine u slučaju ozljeda abdomena je temeljit pregled parijetalnog peritoneuma u području lokalizacije rane trbušne stijenke, što u većini slučajeva omogućuje isključivanje ili potvrdu prodorne prirode rane. ozljeda. Ukoliko se potvrdi, potrebna je revizija trbušnih organa uz procjenu oštećenja i odluku o terapijskoj laparoskopiji ili prijelazu na klasičnu laparotomiju (pretvorbu). U nedostatku oštećenja, dijagnostička laparoskopija s prodornim ranama nužno završava ugradnjom kontrole u zdjeličnu šupljinu.

Samo ako je ovim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu rane trbuha, dopušteno je izvesti dijagnostička (eksplorativna) laparotomija.

KIRURŠKA TAKTIKA KOD PRODORNIH RAN ABDOMENA

OPĆA NAČELA KIRURŠKOG LIJEČENJA OZLJEDA TRBUHA

Glavna metoda liječenja prodornih rana abdomena je provedba kirurške intervencije - laparotomija. U odnosu na strijelne rane abdomena, operacija se zove primarna kirurška obrada trbušne rane , a laparotomija je operativni pristup kojim se omogućuju sekvencijalni kirurški zahvati na oštećenim organima i tkivima (duž kanala rane).

Preoperativna priprema ovisi o opće stanje ranjenika i vrste ozljede. Trajanje preoperativnog infuzijska terapija ne smije trajati dulje od 1,5–2 sata, a uz kontinuirano unutarnje krvarenje, intenzivno antišok terapija treba provoditi istodobno s provedbom hitnih indikacija.

Laparotomija izvodi se u endotrahealnoj anesteziji s miorelaksansima. Standardna i najpovoljnija je laparotomija srednje medijane, jer. omogućuje ne samo provođenje pune revizije trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, već i provođenje glavnih faza kirurške intervencije. Ako je potrebno, rez se može proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru ili nadopuniti transverzalnim pristupom.

Glavno načelo kirurške intervencije za ranu u abdomenu s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je zaustaviti krvarenje što je prije moguće. Najčešći izvori krvarenja su oštećena jetra, mezenterične i druge krvne žile, bubrezi, gušterača. Ako se u trbušnoj šupljini otkrije značajna količina krvi, ona se odstranjuje električnom sukcijom u sterilnu posudicu, zatim se zaustavlja krvarenje, a nakon utvrđivanja svih intraabdominalnih ozljeda i procjene težine stanja ozlijeđenog, vrši se pregled. donosi se odluka o opsegu kirurške intervencije.

Kirurško liječenje rana parenhimskih organa uključuje uklanjanje stranih tijela, detritusa, krvnih ugrušaka i eksciziju nekrotičnog tkiva. Za zaustavljanje krvarenja i šivanje rana parenhimskih organa koriste se ubodne igle s nitima od upijajućeg materijala (polisorb, vikril, katgut). Rubovi defekata pucnjave šuplji organi(želudac, crijevo, mjehur) ekonomično se izrezuju do 0,5 cm oko rane. Znak održivosti stijenke šupljeg organa je izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila popraćeno je visokom učestalošću neuspjeha šavova. Svi hematomi stijenke šupljih organa podliježu obveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje šupljih organa i formiranje anastomoza izvodi se dvorednim šavovima: 1. red se nanosi kroz sve slojeve upijajućim koncem, 2. - sivo-seroznim šavovima od neapsorpcijskog materijala (prolen, polipropilen, najlon). , lavsan).

Obavezan element kirurške intervencije kod ozljeda trbušnih organa je ispiranje trbušne šupljine dovoljna količina otopina (najmanje 6–8 l).

Operacija prodorne rane trbuha završava se obaveznim sondiranjem trbušne šupljine kroz zasebne rezove (ubode) trbušne stijenke. Jedan od drenova uvijek se postavlja u području zdjelice, ostali se dovode do mjesta ozljede.

Indikacije za umetanje tampona u trbušnu šupljinu s ozljedama abdomena izuzetno su ograničeni:

• - nesigurnost u pouzdanosti hemostaze (provodi se čvrsta tamponada);
• - nepotpuno odstranjivanje organa ili nemogućnost otklanjanja izvora peritonitisa (ostavljaju se tamponi kako bi se razgraničili infektivni proces iz slobodnog trbuha).

U nekim slučajevima, drenaže ostavljene u trbušnoj šupljini služe ne samo za kontrolu količine i prirode iscjetka iz trbušne šupljine, već i za obavljanje postoperativno ispiranje trbušne šupljine. Njegova provedba je indicirana u slučajevima kada intraoperativna sanitacija nije uspjela potpuno isprati krv, žuč ili crijevni sadržaj iz trbušne šupljine ili kada je operacija provedena u pozadini peritonitisa. U potonjem slučaju, antiseptici, heparin, antienzimski lijekovi uključeni su u sastav tekućine za ispiranje. Ispiranje se provodi frakcijski (obično 4-6 puta dnevno) s dovoljnom količinom tekućine (1000-1200 ml).

Šivanje kirurške rane prednjeg trbušnog zida nakon laparotomije izvodi se slojevito uz ugradnju (po potrebi) drenova u potkožno tkivo. Ako se laparotomija izvodi u uvjetima peritonitisa, teške intestinalne pareze, a također ako se očekuje ponovljena sanacija trbušne šupljine (uključujući s MCL ili taktikom kontrole oštećenja), peritoneum i aponeuroza se ne šivaju, primjenjuju se samo kožni šavovi.

OŠTEĆENJE VELIKIH TRBUŠNIH KRVNIH ŽILA

Oštećenje velikih krvnih žila abdomena javlja se u 7-11,0% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena. Pritom su u najvećem broju slučajeva (90,3%) istovremeno oštećeni trbušni organi, a 75,0% ranjenih u abdomen ima i kombinirane rane različite lokalizacije.

Stanje većine ranjenika ove kategorije (79,8%) je teško ili izrazito teško, što je određeno kako anatomskom težinom ozljeda tako i akutnim gubitkom krvi. Samo u 14,0% ovih ranjenika ne prelazi 1 litru, u 41,0% varira od 1 do 2 litre, a u 45,0% ranjenika prelazi 2–2,5 litre.

Uz kontinuirano intraabdominalno krvarenje i nestabilnu hemodinamiku, ranjenik je privremeno - do 20-30 minuta - kompresija aorte u subdijafragmalnom području (prstima, tupferom ili vaskularnom stezaljkom) kako bi se spriječio nepovratan gubitak krvi (Degiannis E., 1997.). Ovaj se manevar izvodi pristupom kroz mali omentum nakon mobilizacije lijevog režnja jetre (s abdukcijom prema gore i lateralno) i retrakcijom želuca prema dolje. Prstima se uvlači jednjak i paraezofagealno tkivo, što omogućuje palpaciju aorte.

U većini slučajeva, takvo stezanje aorte je dovoljno da se pronađe izvor krvarenja i eliminira ga primjenom stezaljke, šivanja ili čvrste tamponade (oštećenje jetre, slezene ili gušterače, ozljeda mezenterijskih žila).

U specijaliziranim multidisciplinarnim centrima za privremenu hemostazu iz velike posude abdomena, može se učinkovito primijeniti metoda privremene endovaskularne okluzije balonskim sondama različitih izvedbi.

Zaustavite krvarenje iz velikih žila abdomena(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačne žile, portalna vena) zahtijeva korištenje posebnih tehnika.

Za reviziju trbušna aorta i njegove grane provedeno rotacija unutarnjih organa udesno: presjeca se slezensko-renalni ligament, zatim se disecira parijetalni peritoneum (od splenske fleksure debelog crijeva po vanjskom rubu descendentnog i sigmoidnog kolona). Ove se tvorevine tupo ljušte u medijalnom smjeru preko lijevog bubrega.

Ovim retroperitonealnim pristupom cijela trbušna aorta i njezini glavni ogranci postaju dostupni ( celijačnog debla, gornja mezenterična arterija, lijevo bubrežna arterija, ilijačne arterije).

Ako je aorta ozlijeđena ispod infrarenalne, tada se može postići proksimalna kontrola krvarenja. transperitonealni pristup nakon abdukcije tankog crijeva udesno, poprečni kolon prema gore i silazni kolon ulijevo. Peritoneum se disecira uzdužno neposredno iznad aorte, duodenum se mobilizira prema gore. Gornja granica pristupa - lijevo bubrežna vena prelazeći aortu sprijeda.

Pristup infrarenalna donja šuplja vena provedeno nakon rotacija unutarnjih organa ulijevo: disekcijom parijetalnog peritoneuma duž vanjskog ruba cekuma i uzlaznog kolona. Zatim se odlijepe i povuku medijalno preko desni bubreg slijepa, uzlazna i mobilizirana jetrena fleksura debelog crijeva.

Ako je potrebno, izbor suprarenalna donja šuplja vena mobilizacija dvanaestorice duodenalni ulkus prema Kocheru s unutarnjom rotacijom duodenuma i glave gušterače, ili može biti potrebna medijalna sternotomija i incizija dijafragme.

Šteta suprarenalni i retrohepatični odjel donje šuplje vene, kao i jetrene vene odnosi se na najteže situacije sa stopom smrtnosti od 69,2% i dijagnosticira se stalnim krvarenjem iz stražnjih dijelova jetre, unatoč stezanju hepatoduodenalnog ligamenta, tj. jetrena arterija i portalnu venu.

U ovom slučaju, zaustavljanje krvarenja čvrstom tamponadom rane indicirano je za provedbu MHL taktike ili "kontrole oštećenja". Ako je tamponada neučinkovita, izvodi se atriokavalno ranžiranje, koje je jedina metoda privremene hemostaze za uklanjanje oštećenja proksimalne donje šuplje vene i jetrenih vena.

učinkovito i sigurna metoda privremena hemostaza u slučaju oštećenja suprarenalne inferiorne pudendalne vene je njegova endovaskularni okluzija dvobalonskom sondom uz očuvanje krvotoka, uvedena kroz veliku venu safenu natkoljenice.

Ilijačne posude ispituju se izravnim pristupom preko hematoma nakon što je osigurana proksimalna kontrola hemostaze povlačenjem tankog crijeva udesno i disekcijom peritoneuma iznad bifurkacije aorte.

Nakon eksponiranja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (stezanje cijelom dužinom, čvrsta tamponada, nametanje podveza i vaskularnih stezaljki) izvodi se vaskularni šav (lateralni ili cirkularni), a u slučaju velikog defekta plastika autovenom ili radi se sintetička proteza. U nedostatku mogućnosti vraćanja cjelovitosti velike krvne žile, provodi se njezina privremena proteza ili podvezivanje.

U teškoj kirurškoj situaciji (razvoj terminalnog stanja kod ranjenika, značajne tehničke poteškoće), kao iu provedbi MHL taktike ili "kontrole oštećenja" odijevanje je prihvatljivo gornja mezenterična arterija ispod ishodišta prve grane tankog crijeva, donja šuplja vena u infrarenalnom području (ispod ušća bubrežnih vena u nju), kao i jedan od tri glavna pritoka portalne vene (gornja ili donje mezenterične, slezene vene). U slučaju podvezivanja jetrene arterije ili velikih mezenterijskih žila, može biti potrebna planirana relaparotomija (po mogućnosti videolaparoskopija) kao "operacija drugog pogleda" za kontrolu stanja ishemijskih područja trbušnih organa. Ako je nemoguće obnoviti trbušnu aortu, zajedničku ili vanjsku ilijačna arterija, portalna vena, nužno se izvodi privremena vaskularna proteza.

Podvezivanje donje šuplje vene u suprarenalnoj regiji iznad ušća bubrežnih vena (kao i podvezivanje aorte) nespojivo je sa životom. Ligacija jedne od jetrenih vena, u pravilu, ne uzrokuje negativne posljedice.

Prema našem iskustvu liječenja 206 ranjenika s oštećenjem 275 velikih trbušnih krvnih žila smrtnost iznosila je 58,7%, uklj. više od polovice ranjenika (59,0%) umrlo je od gubitka krvi tijekom operacije i unutar 1 dana. nakon nje. Lik kirurška intervencija na krvnim žilama bila je sljedeća: u 45,8% ranjenika učinjeno je podvezivanje žila ili čvrsta tamponada rane; uspostavljanje vaskularne prohodnosti postignuto je u 28,8% slučajeva (lateralni šav - 11,5%, kružni šav - 10,1%, vaskularna plastika - 7,2%). Jedan od obećavajuća metoda privremene intraoperativne hemostaze je endovazalna balonska okluzija .

Zbog izuzetno teškog stanja ranjenika i kontinuiranog profuznog intraoperativnog krvarenja, u četvrtini slučajeva intervencija (25,4%) operacija je bila ograničena na pokušaje privremenog zaustavljanja krvarenja s nastupom smrti na stolu. 92,0% ranjenika koji su preživjeli nakon operacije razvili su teške komplikacije, uklj. u 18% slučajeva zahtijevaju relaparotomiju.

OŠTEĆENJE JETRE

Ozljede jetre javljaju se kod 22,4% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

Opseg kirurškog liječenja rane jetre ovisi o stupnju oštećenja. Način značajnog smanjenja intenziteta krvarenja iz rane jetre je privremeno (do 20 minuta) stezanje hepatoduodenalnog ligamenta podvezom ili vaskularnom stezaljkom.

U kritičnim situacijama s opsežnim oštećenjem jetre u svrhu hemostaze koristi se privremena kompresija jetre, čvrsta tamponada ili hepatopeksija (1,7%) - šivanje jetre na dijafragmu (ako su izvor krvarenja višestruke rupture na njezinoj površini dijafragme) .

Kod površinskih manjih rana bez znakova krvarenja ne izvodi se šav jetre (13,8%). Male krvareće rane jetre šivaju se šavovima u obliku slova U od materijala koji se apsorbira (84,5%) uz tamponiranje rane vrpcom. veći omentum na nozi.

Uz opsežna oštećenja organa, izvodi se atipična resekcija jetre (9,5%). U tom slučaju potrebna je vanjska dekompresija bilijarnog trakta (kolecistostoma ili koledohostomija).

Za manja oštećenja žučni mjehur nakon kirurške obrade rane, defekt se zašije i napravi kolecistostoma. S opsežnim oštećenjem indicirana je kolecistektomija, a s popratnim oštećenjem jetre potrebna je drenaža koledohusa kroz batrljak cističnog kanala.

U slučaju oštećenja ekstrahepatičnog bilijarnog trakta kirurška taktika određuje se opsegom ozljede i prisutnošću oštećenja drugih organa trbušne šupljine. Kod rubne rane hepatikoholedokusa dovoljno je izvršiti vanjsku drenažu duktusa kroz ranu. Uz potpuni prekid zajedničkog žučnog voda, osobito u slučaju oštećenja drugih trbušnih organa i teške popratne traume, primjenjuje se krajnja hepatikostomija kao dio taktike MHL („kontrola štete“). Uz izoliranu ozljedu i stabilno stanje ozlijeđenog hepatikoholedokusa s potpunim prekidom, poželjno je obnoviti prolaz žuči u crijevo nametanjem biliodigestivne anastomoze s petljom tankog crijeva isključenom prema Rouxu na potopljenoj drenaži.

Najčešći komplikacije ozljede jetre- sekundarno krvarenje, intraabdominalni apscesi (1–9%), žučne fistule (3–10%), ciste jetre, hemobilija i žučni peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju ozljeda jetre: neuspjeh u provođenju brze privremene hemostaze u slučaju obilnog krvarenja iz rane jetre kompresijom jetrenog tkiva oko rane (i hepatoduodenalnog ligamenta); pokušava zaustaviti krvarenje iz dubine kanala rane šivanjem ulaznih (i izlaznih) otvora.

Smrtnost kod ozljeda jetre doseže 12%.

OŠTEĆENJE SLEZENE

Ozljede slezene javljaju se kod 6,5% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena. Oštećenje slezene kod prostrijelnih rana u pravilu je indikacija za (97,0%). Prilikom disekcije slezene i postavljanja stezaljke na slezensku peteljku potrebno je izbjegavajte oštećenje repa gušterače.

U rijetkim slučajevima površinskog oštećenja čahure ili odvajanja ligamenata slezene, može se pristupiti šivanju (šavovima u obliku slova U, s pramenom omentuma na peteljci) ili primjeni fizikalnih metoda hemostaze (3,0%). .

Najčešći komplikacije ozljeda slezene- sekundarno krvarenje i apscesi lijevog subdijafragmalnog prostora (5%). Splenektomija u ranjenika starijih od 20 godina nije popraćena teškom imunodeficijencijom.

Pogreške u kirurškom liječenju rana slezene: grubi iscjedak slezene s oštećenjem okolnih tkiva - posebno je opasno oštećenje repa gušterače i fundusa želuca; iracionalni pokušaji spašavanja oštećene slezene.

Smrtnost kod ozljeda slezene iznosi 10%.

OŠTEĆENJE GUŠTERAČE.

Ozljede gušterače javljaju se u 5,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena i, u pravilu, kombiniraju se s oštećenjem okolnih organa pankreatoduodenalne zone.

Kod površinskih nekrvarećih (obično gelera) rana žlijezde nije potrebno šivanje (71,3%). Krvarenje iz malih rana gušterače zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili šivanjem (22,8%). U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vrećice za punjenje cjevčicom koja ide duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa i odvodi se retroperitonealno ispod slezenske fleksure debelog crijeva do lijeve bočne stijenke žlijezde. abdomena (mali rez na peritoneumu duž prijelaznog nabora na slezenskoj fleksuri debelog crijeva služi za prolazak drenažne cijevi).kćeri crijevo).

Kod potpunih ruptura gušterače distalno od prolaza gornjih mezenterijskih žila može se učiniti resekcija oštećenog dijela tijela i repa gušterače, obično zajedno sa slezenom (5,9%). Istodobno, takav opseg operacije, osobito kada su ozlijeđeni drugi organi trbušne šupljine, s kombiniranom prirodom ozljede u uvjetima masivnog gubitka krvi, često dovodi do smrti. Stoga je u slučaju teške ozljede žlijezde racionalnije izvršiti šivanje (ili čvrstu tamponadu) krvarećih žila, ako je moguće, šivanje distalnih i proksimalnih krajeva oštećenog Wirsungovog kanala uz odgovarajuću drenažu omentalne vrećice. Unatoč neizbježnosti posttraumatskog pankreatitisa, nekroze i sekvestracije područja gušterače, stvaranja pankreasnih fistula, ishodi liječenja kod takvih ranjenika su povoljniji.

Kod opsežnih rana glave gušterače može se resecirati pankreatojejunostomijom s isključenjem petlje tankog crijeva po Rouxu, ali se češće izvode manje traumatske intervencije: šivanje ili čvrsta tamponada krvarećih žila žlijezde i marsupijalizacija s šivanje gastrocoličnog ligamenta na rubove kirurške rane.

Kod operacija ozljeda gušterače (bez obzira na opseg oštećenja) treba infiltrirati parapankreatično tkivo 0,25% otopinom novokaina s antienzimskim lijekovima (kontrikal, gordoks, trasilol), a zahvat završiti drenažom omentala. sac, nazogastrointestinalna intubacija i rasterećena kolecistostoma.

U postoperativnom razdoblju obavezna je primjena inhibitora lučenja žlijezde (sandostatin ili oktreotid) i inhibitora njegovih enzima (kontrikal), usmjerenih antibiotika (abaktal, metronidazol)

Najčešći komplikacije ozljede gušterače- stvaranje pankreasnih fistula (6%) i intraabdominalnih apscesa (5%), posttraumatski pankreatitis, retroperitonealna flegmona, arozivno krvarenje, stvaranje pseudocista gušterače.

Pogreške u kirurškom liječenju ozljeda gušterače: neuspjeh revizije retroperitonealnog hematoma u projekciji gušterače, neuspjeh revizije gušterače u prisutnosti žučnih mrlja ispod parijetalnog peritoneuma; nepravilna drenaža područja oštećenja gušterače; pokušaji opsežne rekonstrukcije oštećene žlijezde u izuzetno teškom stanju ranjenika; nekorištenje u postoperativnom razdoblju sandostatina (oktreotida).

Smrtnost kod ozljeda gušterače je 24%.

OŠTEĆENJE ŽELUCA

Ozljede trbuha javljaju se u 13,6% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama trbuha i, u pravilu, kombiniraju se s oštećenjem drugih organa. Za svaku ozljedu želuca mora se otvoriti i pregledati šupljina malog omentuma kako se ne bi propustila oštećenja stražnji zid trbuh. Strelne rane želuca treba štedljivo izrezati, obavezno podvezati žile koje krvare. Defekt stijenke želuca se zašije dvorednim šavom u poprečnom smjeru, posebno u izlaznom dijelu (radi sprječavanja stenoze). Zbog obilne prokrvljenosti želučane rane dobro zacjeljuju. U rijetkim slučajevima, s velikim oštećenjem organa, izvodi se njegova atipična marginalna resekcija (1,5%).

Operacija rana želuca završava obaveznim uvodom nazogastrična sonda u svrhu dekompresije unutar 3–5 dana u tanko crijevo se uvodi sonda za ranu enteralnu prehranu.

Najčešći komplikacije ozljeda želuca- krvarenje, neuspjeh šavova i stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju želučanih rana: pregled oštećenja stražnjeg zida želuca; neadekvatan debridman rane zida želuca, što dovodi do kvara šavova; loša kvaliteta hemostaze, praćena želučanim krvarenjem u postoperativnom razdoblju; neuspjeh drenaže želuca sondom.

Smrtnost u ranama želuca je 6%.

OŠTEĆENJE DVNAESNIKA

Ozljede dvanaesnika javljaju se u 4,8% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena, au 90% slučajeva kombinirane su s oštećenjem drugih organa. Osobito je teška dijagnostika ozljeda retroperitonealnog dijela crijeva (ne prepoznaje se u 6% slučajeva). Indikacije za obveznu mobilizaciju i reviziju duodenuma su retroperitonealni hematom u projekciji crijeva, prisutnost žuči i plinova u hematomu ili u slobodnoj trbušnoj šupljini.

Rane na prednjoj stijenci dvanaesnika šivaju se dvorednim šavom u poprečnom smjeru (70% svih operacija rana duodenuma). Da bi se uklonilo oštećenje retroperitonealnog dijela duodenuma, crijevo se mobilizira po Kocheru (silazni i donji horizontalni dio crijeva) ili se transecira Treitzov ligament (terminalno crijevo). Otvor rane na crijevu zašije se dvorednim šavom, retroperitonealni prostor se drenira cjevčicom. Uz bilo koje šivanje rana dvanaesnika, nužno se provodi njegova dekompresija nazogastroduodenalnom sondom (tijekom 5-6 dana), sonda se uvodi u tanko crijevo za ranu enteralnu prehranu.

Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedice šivanja rane (više od polovice opsega), operacija izbora je isključivanje (divertikulizacija) dvanaesnika šivanjem i peritonizacijom izlaznog dijela želuca, primjenom premosna gastroenteroanastomoza.

Kod opsežnog oštećenja crijeva distalno od Vaterove papile izvodi se sljedeća intervencija: postavlja se anastomoza između proksimalnog kraja duodenuma i petlje tankog crijeva, koja se isključuje po Rouxu, distalni kraj duodenum je ušutkan. Kako bi se spriječilo kvarenje šava, dvanaesnik se također odvaja šivanjem izlaznog dijela želuca.

S obzirom da se ozljede duodenuma često javljaju istodobno s oštećenjem gušterače, kirurška taktika za ove ozljede određuje se na temelju karakteristika i prirode oštećenja oba organa. U slučaju teške ozljede dvanaesnika, glave gušterače i zajedničkog žučnog voda radi se pankreatikoduodenalna resekcija ili (u izrazito teškom stanju ranjenika) MHL taktika. U tijeku 1. intervencije provodi se samo hemostaza i sprječavanje istjecanja sadržaja šupljih organa u slobodnu trbušnu šupljinu: šivanje stijenke dvanaesnika, vanjska drenaža žučnih i pankreasnih vodova. Nakon stabilizacije stanja ranjenika radi se relaparotomija i pankreatoduodenalna resekcija.

Najčešći komplikacije ozljede duodenuma- gastroduodenalno krvarenje, neuspjeh šavova s ​​stvaranjem duodenalnih fistula i intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju rana duodenuma: neuspjeh revizije retroperitonealnog hematoma u projekciji crijeva, neuspjeh revizije duodenuma s mrljama žuči ispod parijetalnog peritoneuma; neuspjeh dreniranja područja oštećenja crijeva u retroperitonealnom prostoru i neuspjeh prolaska sonde u tanko crijevo za enteralnu prehranu; iracionalna kirurška taktika za opsežna oštećenja crijeva.

Smrtnost u ranama duodenuma doseže 30%.

OŠTEĆENJE TANKOG CRIJEVA

Oštećenje tankog crijeva javlja se kod 56,4% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama trbuha.

Za rane tankog crijeva koristi se zatvaranje rane (45,0%) ili resekcija dijela crijeva (55,0%). Šivanje je moguće u prisutnosti jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Rana crijeva nakon ekonomične ekscizije rubova zašije se u poprečnom smjeru dvorednim šavom.

Resekcija tankog crijeva je indicirana za nedostatke u njegovoj stijenci više od polukruga; drobljenje i modrice crijeva s kršenjem održivosti zida; odvajanje i ruptura mezenterija s poremećenom opskrbom krvlju; višestruke rane smještene na ograničenom području. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva prihvatljivo je u odsutnosti peritonitisa, kao i nakon visoke resekcije jejunum kada je opasnost za život ranjenika od stvaranja visoke fistule tankog crijeva veća od opasnosti od kvara anastomoze. Postoji velika vjerojatnost kvara anastomoze u području slabe prokrvljenosti - terminalnom dijelu ileum 5–20 cm proksimalno od ileocekalnog kuta. Način vraćanja prohodnosti crijeva (anastomoza s kraja na kraj - 42,0% ili sa strane na stranu - 55,2%) određuje se po izboru. Međutim, za kirurge bez mnogo praktičnog iskustva, poželjna je anastomoza sa strane na stranu, što je manje vjerojatno da će biti popraćeno neuspjehom šava.

U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi anastomoza nije superponirana, a aferentni i izlazni završeci tankog crijeva izlaze na trbušnu stijenku u obliku fistula (2,8%).

Najvažniji element operacije je intubacija tankog crijeva. Indikacije za njegovu provedbu su:

• - višestruka priroda rane crijeva;
• - opsežna oštećenja mezenterija;
• - izraženi fenomeni peritonitisa s parezom crijeva.

Prednost se daje nazogastrointestinalnoj intubaciji, ako je to nemoguće, intestinalna sonda se provodi kroz gastrostomu, cekostomu ili enterostomu.

Najčešći komplikacije ozljeda tankog crijeva- neuspjeh šavova, akutni, suženje crijevne anastomoze s kršenjem prolaza, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju rana tankog crijeva: neotkrivanje crijevnih rana, osobito u mezenterijskom području; neadekvatno kirurško liječenje prostrijelnih rana crijevne stijenke tijekom njihovog šivanja; stvaranje anastomoze u terminalnom ileumu, što dovodi do kvara šavova; šivanje nekoliko blisko razmaknutih rana s deformacijom crijeva umjesto resekcije dijela crijeva; neuspjeh u provođenju nazogastrointestinalne intubacije u prisutnosti peritonitisa; sloj-po-sloj šivanje trbušnog zida s teškom intestinalnom parezom, koja je popraćena sindromom abdominalnog odjeljka.

Smrtnost u ranama tankog crijeva doseže 14%.

OŠTEĆENJE DEBELOG CRIJEVA

Ozljede debelog crijeva javljaju se kod 52,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

Zatvaranje rane debelog crijeva dvorednim šavom (22,0%) prihvatljivo je samo ako je mala (do 1/3 opsega crijeva), rano kirurški (do 6 sati nakon ozljede), bez velikog gubitka krvi, peritonitis, te oštećenje drugih trbušnih organa i teška popratna ozljeda. Ipak, treba uzeti u obzir da do 40% operacija šivanja prostrijelnih rana debelog crijeva prati neuspjeh šavova.

Ako ovi uvjeti izostanu, radi se ili uklanjanje pomičnog oštećenog dijela crijeva u obliku dvostrukog neprirodnog anusa ili njegova resekcija i formiranje jednostrukog neprirodnog anusa (50,4%).

U potonjem slučaju, iscjedak crijeva je prigušen prema Hartmannu ili se (s peritonitisom) prikazuje na trbušnoj stijenci u obliku fistule debelog crijeva.

Kod ozljede slobodnog ruba intraperitonealno smještenih dijelova debelog crijeva (ako postoji sumnja u ishod šivanja ili velika veličina defekta rane - do polovice opsega crijeva), moguće je izvesti ekstraperitonizaciju crijevo sa zašivenom ranom (21,7%). Ekstraperitonealna tehnika sastoji se u privremenom uklanjanju zašivene oštećene petlje debelog crijeva u rez trbušne stijenke, koja je zašivena na aponeurozu. Kožna rana je labavo tamponirana mastnim zavojima. U slučaju uspješnog postoperativnog tijeka, nakon 8-10 dana, crijevna petlja se može uroniti u trbušnu šupljinu ili se kožna rana jednostavno zašije. S razvojem insolventnosti crijevnih šavova nastaje fistula debelog crijeva.

U slučaju opsežnih rana desne polovice debelog crijeva radi se desna hemikolektomija (5,9%). Nametanje ileotransverzalne anastomoze moguće je samo u odsutnosti peritonitisa i stabilne hemodinamike; u drugim situacijama operacija završava uklanjanjem terminalne ileostome.

Operacija na debelom crijevu završava svojim obaveznim dekompresija devulzijom (istezanjem) anusa ili crijevnom sondom uvedenom kroz rektum, ako je ozlijeđena lijeva polovica debelog crijeva, provlači se kroz šavnu liniju.

Najčešći komplikacije ozljeda debelog crijeva- neuspjeh šavova, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna flegmona.

Pogreške u kirurškom liječenju rana debelog crijeva: neotkrivanje rana crijeva, osobito u području mezenteričnog područja ili retroperitonealno smještenih područja; neadekvatno kirurško liječenje rana stijenke crijeva, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva ili "zatajenja" kolostomije; netočna kirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva ili nametanjem anastomoza debelog crijeva u slučaju prostrijelnih rana.

Smrtnost kod rana debelog crijeva doseže 20%.

OŠTEĆENJE REKTUMA

Oštećenje rektuma javlja se kod 5,2% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

male rane intraperitonealni odjel rektum se zašije dvorednim šavom (7,1%), zatim se na sigmoidni kolon naliježe dvostruki neprirodni anus.

Kod opsežnih rana rektuma resecira se neživo područje i vodeći kraj crijeva se izvede na prednju trbušnu stijenku u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa. Izlazni kraj se čvrsto zašije (Hartmannova operacija).

Kad je ozlijeđen ekstraperitonealna regija rektalna operacija izvodi se u dvije faze. Na prvom je dvocijevni neprirodni anus superponiran na sigmoidno kolon. Nakon toga abdukcijski dio rektuma se opere antiseptičkom otopinom iz stolica. U drugom stupnju perinealnim pristupom otvara se ischiorektalni prostor. Rupa rane u stijenci crijeva se zašije ako je moguće, sfinkter se obnavlja kada je oštećen. Obavezna je učinkovita drenaža pararektalnog prostora.

Najčešći komplikacije ozljeda rektuma- neuspjeh šavova, stvaranje intra-abdominalnih i intra-pelvičnih apscesa, peritonitis, retroperitonealni i intra-pelvični flegmon.

Pogreške u kirurškom liječenju rana rektuma: neadekvatno kirurško liječenje rana stijenke crijeva, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva; odbijanje formiranja neprirodnog anusa; pogrešna kirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva i nametanjem anastomoza debelog crijeva i rektuma na nepripremljenom crijevu; neučinkovita drenaža pararektalnog prostora.

Smrtnost u ranama rektuma je 14%.

OŠTEĆENJE BUBREGA I URETERA

Oštećenje bubrega javljaju se kod 11,9% ranjenika s probojnim prostrijelnim ranama abdomena.

Kirurški pristup oštećenom bubregu je samo medijalna laparotomija . Bubreg se eksponira disekcijom parijetalnog peritoneuma po Mattoxu i okretanjem debelog crijeva udesno, odnosno ulijevo.

Površinske rane bubrega koje ne prodiru u sustav zdjelice, su zašiveni apsorbirajući šavni materijal (15,9%).

Kod masivnijih rana (prodornih u zdjelični sustav), osobito ako je oštećen hilum bubrega, ozlijeđuju se bubrežne žile, nefrektomija (77,0%).

PeRePrije nego što se provede, potrebno je osigurati da postoji drugi bubreg! Kada je ozlijeđen stub bubrega, ako nema težih ozljeda drugih organa i stanje ranjenika je stabilno, moguće je izvesti operaciju očuvanja organa - resekcija pola bubrega (7,1%), što je nužno nadopunjeno nefropijelo- ili pijelostomijom.

Ozljeda uretera javljaju se u 1,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena, ali se često dijagnosticiraju kasno - već pojavom urina u iscjetku iz drenaže ostavljene u trbušnoj šupljini (pozornost privlači neobično veliki broj odvojivi).

U slučaju oštećenja uretera, šivanje lateralne(do 1/3 kruga) defekt ili resekcija oštećenih rubova i anastomoze na ureteralnom kateteru(stent). S opsežnim oštećenjem uretera izvodi se ili uklanjanje središnjeg kraja uretera na trbušnu stijenku ili njegov kružni šav na ureteralnom kateteru (stent) s nefropijelo- ili pijelostomijom ili nefrektomijom.

Najčešći komplikacije ozljeda bubrega i uretera- krvarenje, neuspjeh šavova s ​​stvaranjem mokraćnih pruga i retroperitonealne flegmone, mokraćne fistule, pijelonefritis.

Pogreške u kirurškom liječenju ozljeda bubrega i mokraćovoda: neuspjeh revidirati bubreg s hematomom u njegovom području; netočna revizija bubrega kroz mezenterij crijeva ili bez prethodne kontrole krvarenja iz bubrežne žile; neučinkovita drenaža perirenalnog prostora; kasna dijagnoza ozljede uretera; prekomjerna mobilizacija tijekom šivanja oštećenog uretera, što dovodi do njegove strikture.

Smrtnost kod ozljeda bubrega doseže 17%.

DIJAGNOSTIKA I KIRURŠKO LIJEČENJE ZATVORENIH OZLJEDA TRBUHA

Zatvorene ozljede trbušne šupljine javljaju se u prometnim nesrećama, padu s visine, kompresiji trupa teškim predmetima, fragmentima struktura. Posebno je teško prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda kada postoji kombinacija zatvorene ozljede abdomena s oštećenjem lubanje, prsnog koša, kralježnice i zdjelice. Uz popratnu tešku traumatsku ozljedu mozga, klasične simptome akutni abdomen maskirani cerebralnim i žarišnim neurološkim simptomima. Naprotiv, klinička slika, koja nalikuje simptomima oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine, može biti izazvana prijelomima rebara, retroperitonealnim hematomom u prijelomima zdjelice i kralježnice.

Zatvorena trauma abdomena, popraćena oštećenjem parenhimskih organa, kao i krvnih žila abdomena (češće rupturama mezenterija), očituje se simptomima akutnog gubitka krvi: bljedilom kože i sluznica, progresivnim sniženjem krvnog tlaka, ubrzanim otkucajima srca i povećanje brzine disanja. Lokalni simptomi zbog intraabdominalnog krvarenja (napetost mišića trbušne stijenke, peritonealni simptomi) obično su blagi. U takvim slučajevima najvažniji klinički znakovi su tupost perkusijskog zvuka u bokovima trbuha, slabljenje buke crijevne peristaltike.

zatvoreno oštećenje šuplji organi brzo dovodi do razvoja peritonitisa, čiji su glavni znakovi u abdomenu, suh jezik, žeđ, šiljate crte lica, tahikardija, prsni tip disanja, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu, raširena i jaka bol pri palpaciji trbuh, pozitivni simptomi iritacija peritoneuma, odsutnost buke crijevne peristaltike. Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima zatvorenih ruptura retroperitonealno smještenih dijelova debelog crijeva i dvanaesnika, gušterače. Klinička slika u ovom slučaju je u početku izbrisana i manifestira se tek nakon razvoja teških komplikacija (retroperitonealni flegmon, peritonitis, dinamička crijevna opstrukcija).

Zatvorena šteta bubreg popraćeni su bolovima u odgovarajućoj polovici trbuha i lumbalnoj regiji s zračenjem u ingvinalnu regiju. Trajni simptomi u takvim slučajevima su makro- i mikrohematurija, koja može biti odsutna ako je vaskularna peteljka odvojena od bubrega ili je ureter puknut.

Zatvorena trauma abdomena može biti popraćena subkapsularne rupture jetre i slezene. U tim slučajevima, krvarenje u trbušnu šupljinu može započeti nakon dužeg vremena (do 2-3 tjedna ili više) nakon ozljede kao rezultat rupture kapsule organa od pritiska hematoma formiranog ispod njega (dvostupanjski rupture jetre i slezene).

U svim slučajevima treba uključiti pregled radi sumnje na traumu abdomena digitalni rektalni pregled(fenomen ste nadvišenja prednjeg zida rektuma, prisutnost krvi u njegovom lumenu), doateterizacija mjehura(u nedostatku neovisnog mokrenja) s proučavanjem urina za sadržaj crvenih krvnih stanica.

Približan ultrazvučni pregled abdomena omogućuje brzo i pouzdano identificiranje hemoperitoneuma, može se ponoviti mnogo puta tijekom dinamičkog promatranja. Nedostaci metode uključuju nisku osjetljivost u slučaju oštećenja šupljih organa, subjektivnost procjene identificiranih nalaza. Trbuh se ispituje na tekućinu kroz desni hipohondrij(Morrisonov prostor), lijevi hipohondrij (oko slezene) i mala zdjelica. Ultrazvučni pregled pomaže kirurgu u određivanju indikacija za laparotomiju kod ranjenika s traumom abdomena i nestabilnom hemodinamikom. Negativan rezultat ultrazvuka u odsutnosti kliničkih znakova zatvoreno oštećenje unutarnjih organa abdomena i stabilne hemodinamike temelj je za odbijanje daljnje dijagnostike (po potrebi se ponovno radi ultrazvuk). U svim drugim slučajevima negativan rezultat ultrazvuka ne isključuje prisutnost oštećenja trbušnih organa, što zahtijeva korištenje drugih metoda istraživanja.

CT skeniranje s ozljedama abdomena ima niz ograničenja:

• - ne izvodi se u hemodinamski nestabilnih ranjenika;
• — ima nisku specifičnost kod ozljeda šupljih organa;
• - zahtijeva korištenje kontrasta kako bi se razjasnila priroda oštećenja parenhimskih organa;
• - postoji subjektivnost u brzoj procjeni utvrđenih nalaza;
• - teško ga je ponovno koristiti tijekom dinamičkog promatranja.

Nepostojanje otkrivenih ozljeda trbušnih organa na CT-u nije temelj za 100% isključenje dijagnoze traume abdomena!

O glavna metoda instrumentalna dijagnostika zatvorena ozljeda abdomena je laparocenteza. Tehnika njegove provedbe je ista kao i za trbušne rane. Jedina značajka je da se u slučaju kombiniranih ozljeda abdomena i zdjelice s prijelomom kostiju prednjeg polukruga laparocenteza izvodi na točki 2 cm iznad pupka kako bi se spriječio prolazak stileta kroz preperitonealni hematom i dobivanje lažno pozitivan rezultat.

Laparocenteza koja se izvodi za dijagnosticiranje zatvorene ozljede abdomena također se može nadopuniti u dvojbenim slučajevima. dijagnostičko ispiranje trbušne šupljine, budući da za dijagnozu oštećenja unutarnjih organa kod zatvorene ozljede abdomena nije bitna prisutnost krvi u trbušnoj šupljini, već njezina količina. Razina praga eritrocita tijekom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja nije 10 000x10 12, kao kod rana, već 100 000x10. 12

Prisutnost male količine krvi u trbušnoj šupljini s zatvorenom ozljedom može se objasniti inercijskim rupturama peritoneuma, znojenjem retroperitonealnog hematoma u prijelomima zdjelice. Intenzivno bojenje tekućine koja istječe krvlju (sadržaj crvenih krvnih stanica u tekućini za ispiranje veći od 750 000x1012 znak je nakupljanja značajne količine krvi u trbušnoj šupljini i smatra se osnovom za izvođenje laparotomije). Kada je sadržaj eritrocita u lavažnoj tekućini od 100 000x10 12 do 750 000x10 12, radi se dijagnostička i terapijska videolaparoskopija.

Kirurško liječenje ozljeda unutarnjih organa sa zatvorenom traumom abdomena.

U pauzama jetra, ovisno o težini oštećenja parenhima, koristi se njegovo šivanje ili atipična resekcija (po mogućnosti s tamponadom s niti velikog omentuma). Opsežna ozljeda jetre s oštećenjem velikih krvnih žila može zahtijevati upotrebu čvrste tamponade kao dio MHL taktike. S inercijskim rupturama ligamenata s malim suzama slezena treba pokušati šivanjem ili (bolje) koagulacijom osigurati hemostazu i spasiti organ. Puknuća mezenterijuma crijeva može biti popraćeno teškim krvarenjem, a uz opsežno kidanje crijeva - nekroza njegove stijenke. Prisutnost takvih ruptura mezenterija sa zatvorenom ozljedom abdomena ukazuje na značajan traumatski učinak. Retroperitonealni hematomi, identificirani tijekom laparotomije, podliježu obveznoj reviziji, osim kada dolaze iz područja prijeloma kostiju zdjelice.

TAKTIKA VIŠESTAPENSKOG KIRURŠKOG LIJEČENJA ("DAMAGE CONTROL SURGERY") KOD RANA I OZLJEDA ABDOMENA

U slučaju izuzetno teških rana i ozljeda abdomena s oštećenjem velikih krvnih žila i (ili) s višestrukim oštećenjem intraabdominalnih organa i velikim gubitkom krvi, teški poremećaji homeostaze: izražena acidoza(pH manji od 7,2), hipotermija(tjelesna temperatura niža od 35°C), koagulopatija(RT više od 19 s i/ili RTT više od 60 s) radi spašavanja života ranjenika poduzima se taktika MHL ili „damage control“ koja se u odnosu na ozljede abdomena naziva reducirana laparotomija s programiranom relaparotomijom. (SL–PR).

Za preciziranje indikacija za SL-PR taktiku u slučaju prostrijelnih rana abdomena, VPKh-CT ljestvica (VPKh - Odjel za vojno-terensku kirurgiju, CT - Kirurška taktika), koja je razvijena na temelju statističke analize rezultata liječenja 282 ranjenika u trbuh, dopušta.

ShkalVPH-CT za prostrijelne rane abdomena

FadotokoRs	Znahenie	Ball
SBP na prijemu -<70 мм рт.ст.	Ne	0
Avulzija segmenta ekstremiteta, oštećenje velike krvne žile ekstremiteta, ozljeda prsnog koša koja zahtijeva torakotomiju	Ne	0
Volumen intrakavitarnog (prsa i abdomena) gubitka krvi na početku operacije, ml	1000	0
Opsežni retroperitonealni ili intrapelvični hematom	Ne	0
Ozljeda velike žile u abdomenu ili području zdjelice	Ne	0
Prisutnost teškog izvora krvarenja	Ne	0
Prisutnost tri ili više oštećenih organa abdomena i zdjelice ili dva koja zahtijevaju složene kirurške intervencije	Ne	0
Prisutnost difuznog peritonitisa u toksičnoj fazi	Ne	0
Nestabilna hemodinamika tijekom operacije, koja zahtijeva upotrebu inotropnih lijekova	Ne	0

S vrijednošću indeksa ljestvice od 13 bodova ili više, vjerojatnost smrti je 92%, stoga je indicirana skraćena laparotomija s programiranom relaparotomijom.

Metodika izvođenja 1. etape taktike SL-PR s ranama i ozljedama trbuha je kako slijedi. Brzo privremena hemostaza podvezivanjem žile, privremenom intravaskularnom protezom ili čvrstom tamponadom rane (ovisno o izvoru krvarenja).

Intervencija na trbušnim organima treba biti minimalnog obujma i što brža. Odstranjuju se samo dijelovi organa koji nisu potpuno otkinuti, a koji sprječavaju učinkovitu hemostazu. Oštećeni šuplji organi se ili šivaju jednorednim (ručnim ili hardverskim) šavom ili se jednostavno vežu gazom kako bi se spriječilo daljnje curenje sadržaja u peritonealnu šupljinu.

Privremeno zatvaranje laparotomske rane provodi se samo spajanjem rubova kožne rane jednorednim šavom ili postavljanjem stezaljki (ne izvodi se uslojno šivanje trbušne stijenke!). U teškoj intestinalnoj parezi, kako bi se spriječio abdominalni kompartment sindrom, trbušna se šupljina može odvojiti od vanjskog okoliša šivanjem sterilnog filma u laparotomsku ranu.

Korištenje SL-PR taktike kod 12 ranjenika s izuzetno teškim ranama u trbuhu na Sjevernom Kavkazu omogućilo je smanjenje smrtnosti s 81,3 na 50%.

ENDOVIDEOKIRURGIJA RANA I OZLJEDA ABDOMENA

Sve laparoskopije se dijele na dijagnostički i ljekovito. Indikacija za dijagnostičku laparoskopiju ozljeda abdomena je nemogućnost isključivanja njegove prodorne prirode. U slučaju zatvorenih ozljeda abdomena, indikacija za izvođenje dijagnostičke laparoskopije je otkrivanje eritrocita u tekućini koja istječe tijekom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja u rasponu od 100 do 750 tisuća po 1 mm3. Kada je broj eritrocita veći od 750 tisuća u 1 mm3, indicirana je hitna laparotomija.

Značajke kirurške tehnike u dijagnostičkim laparoskopijama u ranjenika. Slijed laparoskopske revizije trbušne šupljine određen je mehanizmom ozljede. Kod zatvorenih ozljeda abdomena prvenstveno se isključuje oštećenje parenhimskih organa. Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine s ubodnim i gelerskim ranama abdomena je temeljita revizija parijetalnog peritoneuma, koja u većini slučajeva omogućuje isključivanje prodorne prirode rane. Kod prostrelnih rana trbuha, čak i uz isključenje probojne prirode rane, potrebna je temeljita revizija trbušne šupljine kako bi se isključila oštećenja unutarnjih organa uslijed bočnog udara. U svim slučajevima dijagnostička laparoskopija trbušne šupljine završava ugradnjom drenaže u zdjeličnu šupljinu.

Značajke kirurške tehnike u terapijskoj laparoskopiji u ranjenika. Glavne vrste operacija su: zaustavljanje krvarenja iz plitkih ruptura ili rana jetre i slezene; splenektomija u prisutnosti plitke rane s umjerenim krvarenjem i neuspjehom fizičkih metoda hemostaze; kolecistektomija za suze i ozljede žučnog mjehura; šivanje malih rana šupljih organa i dijafragme.

Koagulacija rane jetre. Ako se otkriju rane jetre dubine do 1 cm s umjerenim krvarenjem, koristi se monopolarna elektrokoagulacija s elektrodom sferičnog vrha. U slučaju krvarenja iz rana jetre zvjezdastog, nepravilnog oblika, kao i iz rana jetre bez kapsule, metodom izbora treba smatrati primjenu koagulacije argon plazmom, koja omogućuje stvaranje pouzdane kraste pomoću ne- način kontakta. Operacija završava obveznom drenažom subhepatičnog prostora i zdjelične šupljine.

Koagulacija rane slezene. Korištenje ove metode za ozljede slezene moguće je s lokalizacijom rane u području pričvršćivanja ligamenta slezene-kolike i neintenzivnog kapilarnog krvarenja. Najučinkovitija je uporaba koagulacije argon plazme, koja omogućuje beskontaktno stvaranje pouzdane guste kraste. Obavezna drenaža lijevog subdijafragmatičnog prostora i karlične šupljine.

Splenektomija. Položaj ranjenika na desnom boku s uzdignutim vrhom glave. Za umetanje laparoskopa ispod pupka koristi se priključak od 10 mm. Dodatno, dva otvora od 10 mm i 5 mm ugrađena su u obliku lepeze ispod rebrenog luka. Najprije se mobilizira slezenska fleksura debelog crijeva i disecira se splenokolični ligament. Zatim, nakon bipolarne koagulacije, gastrosplenični ligament se sekvencijalno disecira do mjesta gdje u njemu prolaze kratke želučane arterije, koje se križaju nakon preliminarnog klipinga. Nakon mobilizacije, slezenska arterija i vena šišaju se što je distalnije moguće. Frenično-slezenski ligament tupo se podijeli i slezena se stavi u plastičnu posudu. Rana u stojnoj zoni otvora od 10 mm proširena je trokrilnim retraktorom na promjer od 20 mm. Zatim se pomoću Luer stezaljke slezena u dijelovima vadi iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira, hemostaza kontrolira, lijevi subdijafragmalni prostor i zdjelična šupljina dreniraju se debelim silikonskim drenovima.

Kolecistektomija. Tehnika ovog zahvata kod rana i razderotina žučnog mjehura slična je kao kod bolesti žučnog mjehura.

Šivanje rane dijafragme. Ako se pronađe rana dijafragme, odmah se drenira pleuralna šupljina na strani ozljede. Dijafragma se zašije sa strane trbušne šupljine: 1. držač za šavove se postavi na krajnji rub rane. Trakcijom držačem konca, rana se uzastopno zašije intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Subdijafragmalni prostor se drenira na strani ozljede i šupljine zdjelice.

Šivanje rane želuca. Rana prednjeg zida želuca je zašivena dvorednim šavom: 1. red je superponiran intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z u poprečnom smjeru kroz sve slojeve želuca, 2. red - sivo-seroznim Z- oblikovani šavovi. Čvrstoća superponiranog šava provjerava se tjeranjem zraka kroz želučanu sondu i nanošenjem tekućine na liniju šava. Obavezno izvršite reviziju stražnjeg zida želuca. Da biste to učinili, nakon preliminarne koagulacije, gastrocolični ligament se secira za 5 cm, želudac se podigne retraktorom tipa ventilatora i pregleda se šupljina malog omentuma. Ako postoji rana na stražnjoj stijenci želuca, ona se zašije na opisani način. Integritet gastrocoličnog ligamenta uspostavlja se intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Debeli silikonski drenovi postavljaju se u desni hipohondrij i šupljinu zdjelice.

Kirurški zahvati laparoskopskom metodom obavljeni su kod 104 ranjenika i ozlijeđenih. U svim slučajevima algoritam dijagnostike ozljeda trbušnih organa uključivao je laparocentezu s peritonealnom lavažom prema originalnoj tehnici. Udio dijagnostičkih laparoskopija bio je 52,8%, stopa konverzije 18,6%. Učestalost prijelaza na laparotomiju varirala je ovisno o vrsti ozljede. Tako je kod prostrijelnih rana bilo 28,6%, gelera 16,7%, ubodnih 31,3%, a kod zatvorenih 27,3%.

Kao rezultat dijagnostičkih intervencija, bilo je moguće isključiti probojnu prirodu metka i gelera (18,1%, respektivno) i ubodne i rezne rane u 20%, kao i oštećenje unutarnjih organa abdomena u 43,6% slučajeva. sa zatvorenom ozljedom. Najčešća vrsta terapijske laparoskopije bila je splenektomija - 27,4% (11 za zatvorene traume i 3 za gelere). U ostalim slučajevima laparoskopski je bilo moguće koagulirati rane jetre (3,7%), zašiti rane dijafragme i prednje stijenke želuca podjednako za 5,5%, učiniti kolecistektomiju (3,7%) s rupturom žučnog mjehura i u 11,1% slučajeva. s oštećenjem slezene za zaustavljanje krvarenja korištenjem plazma koagulacije s argonom.

Tako se u liječenju unesrećenih češće koristila dijagnostička laparoskopija, što je omogućilo izbjegavanje nepotrebnih laparotomija u više od polovice slučajeva.

POSTTRAUMATSKI PERITONITIS

Peritonitis u ranama i ozljedama je zarazna komplikacija, čija je patogenetska bit upala peritoneuma, koja se razvija kao posljedica oštećenja organa (uglavnom šupljih) trbušne šupljine.. Ovisno o prevalencija infektivnog procesa peritonitis može biti lokalne infektivne komplikacije (AI) ako je upala peritoneuma ograničena ili do generalizirana AI (abdominalna sepsa), ako se infektivni proces proširi na cijeli peritoneum.

Suvremeni pogledi na etiologiju i patogenezu peritonitisa, klasifikaciju, dijagnozu, kirurško liječenje i intenzivnu njegu izloženi su u praktičnom vodiču "Peritonitis" koji su uredili V.S. Saveliev, B.R. Gelfand i M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiološka klasifikacija razlikuje primarni, sekundarni i tercijarni peritonitis.

Primarni peritonitis može zakomplicirati tijek tuberkuloze, drugih rijetkih infekcija i ne nalazi se u operacijama ozljeda.

Najčešća opcija je sekundarni peritonitis, koji objedinjuje sve oblike upale potrbušnice uslijed ozljeda i ozljeda ili razaranja trbušnih organa ili nakon planiranog kirurškog zahvata.

Tercijarni peritonitis razvija se u postoperativnom razdoblju u ranjenika i ozljeđenika s izraženom deplecijom mehanizama antiinfektivne zaštite i uz dodatak bakterija niske patogenosti ili gljivične mikrobiote infektivnom procesu. Ovaj nozološki oblik razlikuje se ako nakon adekvatno izvedene kirurške intervencije za sekundarni peritonitis i pune početne antibiotske terapije nakon 48 sati nema pozitivne kliničke dinamike, a proces upale peritoneuma poprima spor, rekurentan karakter.

Ovisno o prevalencija peritonitisa postoje dva oblika: lokalno i rašireno . Lokalni podijeljeno na razgraničen(upalni infiltrat, apsces) i neograničen kada je proces lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. Kod ovog oblika peritonitisa zadatak operacije je eliminirati izvor peritonitisa, sanirati zahvaćeno područje i spriječiti daljnje širenje procesa. Na rašireni (difuzni) peritonitis(oštećenje više od dvije anatomske regije trbušne šupljine) zahtijeva opsežnu sanaciju uz višekratno pranje cijele trbušne šupljine.

Klinički tijek peritonitisa ovisi o prirodi upalnog eksudata (serozni, gnojni, fibrinozni, hemoragični ili njihove kombinacije) i patološke nečistoće (sadržaj želuca i tankog crijeva, izmet, žuč, urin) koji dolazi iz šupljih organa trbušne šupljine. Bitne su mikrobiološke karakteristike eksudata: aseptični, aerobni, anaerobni ili mješoviti. Priroda patološkog sadržaja trbušne šupljine određuje kvalitativne razlike u kliničkom tijeku peritonitisa i značajno utječe na prognozu.

U slučaju oštećenja gornjih dijelova probavnog trakta: želuca, dvanaesnika, jejunuma i gušterače, burna klinička slika u prvim satima je posljedica razvoja aseptički (kemijski) peritonitis. Uklanjanje agresivnog sadržaja iz trbušne šupljine u kratkom vremenu stvara povoljne uvjete za zaustavljanje patološkog procesa.

Također je kemijske prirode. urinarni peritonitis koja se javlja kada mjehur pukne. Protječe sporo, s izbrisanim kliničkim simptomima, pa se kasno dijagnosticira. Ima sličan klinički tijek bilijarni i hemoragični peritonitis.

Uz nizak informativni sadržaj neinvazivnih istraživačkih metoda, dijagnostička laparoskopija, koji vam u velikoj većini slučajeva omogućuje prepoznavanje znakova peritonitisa (mutni eksudat, fibrinsko prekrivanje na visceralnom peritoneumu, odljev žuči, želučanog ili crijevnog sadržaja iz oštećenih organa i druge patološke promjene) i određivanje stupnja njegove prevalencije, au nekim slučajevima eliminirati izvor peritonitisa, sanirati peritonealnu šupljinu i adekvatno je drenirati ( laparoskopska sanacija trbušne šupljine).

Dijagnoza fekalni peritonitis zbog obilne kontaminacije eksudata sadržajem terminalnog ileuma ili debelog crijeva, određuje brz početak, živu kliničku sliku, težak tijek i nepovoljne ishode anaerobnog peritonitisa.

Trenutno dodijeliti četiri faze tijeka peritonitisa (sa i bez abdominalne sepse):

1) odsutnost sepse;

2) sepsa;

3) teška sepsa;

4) septički (infektivno-toksični) šok.

Ibdokominalbnasth sepse ima niz karakterističnih značajki koje određuju taktiku liječenja:

• - prisutnost višestrukih, slabo ograničenih žarišta razaranja, što otežava njihovu hitnu sanaciju;
• - dugotrajno postojanje sinkronih ili metakronih infektivnih i upalnih žarišta;
• - sredstva za drenažu ili umjetno razgraničenje upalnih žarišta postaju izvori potencijalne endogene i egzogene reinfekcije;
• - složenost diferencijalne dijagnoze aseptičkih oblika upale (sterilni pankreatogeni peritonitis, crijevna disbakterioza) i progresije infektivne i upalne destrukcije tkiva kako se razvija klinička slika abdominalne sepse;
• - brzi razvoj sindroma zatajenja više organa i septičkog šoka.

Učestalost posttraumatskog peritonitisa.

Prema "Iskustvu medicinske potpore za postrojbe u operacijama na Sjevernom Kavkazu 1994.-1996. i 1999.-2002.", učestalost peritonitisa kod ranjenih u trbuh iznosila je 8,2-9,4%. Istodobno, kod teških ranjenika s izoliranim, višestrukim i kombiniranim ranama abdomena, incidencija proširenog peritonitisa bila je 33,5%, abdominalnih apscesa - 5,7% i retroperitonealne flegmone - 4,5%. Abdominalna sepsa s višestrukim zatajenjem organa bila je uzrok smrti kod 80,2% ranjenika od broja umrlih od ozljeda abdomena.

Kirurgija. Glavna metoda liječenja peritonitisa, koja najviše utječe na ishod, je potpuna, sveobuhvatna kirurška intervencija usmjerena na: 1) uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa; 2) sanacija, drenaža, dekompresija trbušne šupljine; 3) prevencija ili liječenje sindroma intestinalnog zatajenja. Ne raspravlja se o prisutnosti izravne ovisnosti učestalosti i težine peritonitisa o vremenu koje je proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Stoga ranjene u trbuh treba što prije dostaviti u fazu medicinskog zbrinjavanja, gdje se na njima može izvršiti takav zahvat.

Redoslijed kirurških zahvata kod raširenog peritonitisa.

1. Pristup. Najracionalniji pristup, koji pruža maksimalnu vidljivost i pogodnost u izvođenju sljedećih faza operacije, je medijalna laparotomija. Ako je potrebno, pristup se može proširiti u gornjem dijelu, zaobilazeći xiphoid nastavak s lijeve strane, u donjem dijelu, rezom do pubičnog zgloba.
2. Uklanjanje patološkog sadržaja. Prema podacima iz rata u Afganistanu 1979.-1989., uz krv i reaktivni izljev, 6,8% ranjenika pronašlo je želučani sadržaj u trbušnoj šupljini, 59,8% - crijevni sadržaj, 2,8% - urin, 5,7% - žuči i 1,0% - gnojni eksudat.
3. Revizija trbušnih organa provodi se uzastopno kako bi se identificirao izvor peritonitisa.
4. Uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa- najvažniji i najodgovorniji dio kirurške intervencije. U svim slučajevima, pitanje izbora metode operacije odlučuje se pojedinačno, ovisno o težini upalnih promjena u stijenci šupljeg organa, stupnju njegove prokrvljenosti i općem stanju ozlijeđenog.

H šivanje i anastomoza šupljih organa je kontraindicirano u stanjima teškog peritonitisa, upitne prokrvljenosti, u teškom ili izrazito teškom stanju ranjenika. Operacija izbora u takvim slučajevima je opstruktivna resekcija šupljeg organa s uklanjanjem vodećeg kraja u obliku stome ili s njegovim prigušivanjem i drenažom vodećeg dijela crijeva (taktika za programirane relaparotomije). Iznimka je šivanje i anastomoza oštećenog početnog dijela jejunuma, pri čemu je rizik od razvoja zatajenja manji od rizika od nastanka visoke fistule tankog crijeva. S ozljedama desne polovice debelog crijeva, mogućnost nametanja primarne anastomoze ovisi o prirodi razaranja i stupnju opskrbe crijevne stijenke krvlju. Ako je oštećena lijeva polovica debelog crijeva, najpouzdanije je uklanjanje priključnog kraja crijeva u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa sa začepljenjem izlaznog kraja.

Ako nije moguće radikalno ukloniti izvor peritonitisa, zahvaćeni organ se odvaja gazom od slobodne trbušne šupljine, a brisevi se vade kroz zasebne rezove na trbušnoj stijenci na njezinim najkošijim mjestima.

1. Sanacija trbušne šupljine izvodi se velikim količinama tople fiziološke otopine, dovoljne za mehaničko uklanjanje eksudata i svih patoloških nečistoća.
2. Drenaža tankog crijeva indiciran u prisutnosti oštro istegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, s mlohavom, edematoznom, tromo peristaltičnom, s tamnim mrljama (subseroznim krvarenjima) crijevne stijenke.

Dekompresija tankog crijeva se izvodi postavljanjem nazogastroduodenalne sonde (50–70 cm distalno od Treitzova ligamenta). Glavni cilj je pražnjenje i produljena drenaža početnog dijela jejunuma. Obavezno je provesti posebnu sondu u želudac.

Trajanje drenaže tankog crijeva određeno je obnavljanjem crijevnog motiliteta i može biti do 3-4 dana.

1. Drenaža abdomena. Tradicionalno se mekani silikonski drenovi od jednog ili dva lumena dovode do izvora peritonitisa i do najkosijih mjesta u trbušnoj šupljini: šupljine zdjelice, lateralnih kanala.
2. Zatvaranje laparotomske rane. Kod predviđanja povoljnog tijeka peritonitisa izvodi se sloj-po-sloj šivanja rane trbušnog zida. Ako postoji pareza crijeva, popraćena visceralnim, kako bi se dekompresija u trbušnoj šupljini šivaju se samo koža i potkožno tkivo.

S vjerojatnim nepovoljnim tijekom peritonitisa nakon jedne kirurške korekcije, preporučuje se taktika programirane relaparotomije. U ovom slučaju, privremena konvergencija rubova rane provodi se bilo kojom od postojećih metoda.

Relaparotomija - ponovljene intervencije na trbušnim organima, zbog:

• - progresija peritonitisa s neeliminiranim primarnim izvorom ili s pojavom novih izvora ili tercijarnog peritonitisa;
• - krvarenje u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt;
• - neučinkovitost liječenja sindroma crijevne insuficijencije;
• - pojava ili komplikacija tijeka popratne bolesti koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju
• - komplikacija koja proizlazi iz kršenja kirurške tehnike.

Principi izvođenja relaparotomije:

• – pristup – skidanje konaca s laparotomske rane;
• - otklanjanje uzroka ponavljanih intervencija na trbušnim organima (nekrosekvestrektomija, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje adhezivne opstrukcije);
• - sanacija trbušne šupljine velikim količinama (5-10 l) tople fiziološke otopine;
• – provođenje dekompresije crijeva;
• - redrenaža trbušne šupljine;
• – zatvaranje laparotomske rane. Njegova metoda ovisi o odluci o daljnjoj taktici zbrinjavanja ozlijeđenog: kirurški debridman, slojno šivanje rane ili šivanje samo kože i potkožnog tkiva uz predviđeni povoljan tijek peritonitisa ili privremeno smanjivanje rubova rane. tijekom prijelaza na taktiku programiranih relaparotomija.

Programirana relaparotomija - ponovljene etapne kirurške intervencije na trbušnim organima s navodnim nepovoljnim tijekom peritonitisa zbog moguće neučinkovitosti jedne kirurške intervencije.

Indikacije za taktiku programirane relaparotomije:

• - nemogućnost eliminacije ili ograničavanja izvora peritonitisa jednom kirurškom korekcijom;
• - ozbiljnost stanja ranjenika, koja ne dopušta izvođenje potrebnog punog volumena primarne intervencije;
• - stanje laparotomske rane, koja ne dopušta zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida;
• – nemogućnost smanjivanja rubova laparotomske rane zbog opasnosti od razvoja sindroma intraabdominalne hipertenzije;
• - difuzni fibrinozno-gnojni ili anaerobni peritonitis.

PRucuns izvođenjem programiranih relaparotomija:

• - postupno uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa (nekrosekvestrektomija, odgođene operacije na šupljim organima itd.);
• - ponavljana sanacija trbušne šupljine toplom fiziološkom otopinom;
• - kontrola prohodnosti i pravilnog položaja nazogastrointestinalne sonde za dekompresiju crijeva;
• - korekcija metoda drenaže trbušne šupljine;
• - privremena redukcija rubova laparotomske rane, određivanje potrebe, volumena i vremena njezine obrade, kao i vremena konačnog zatvaranja trbušne šupljine.

Intenzivna njega raširenog peritonitisa (abdominalna sepsa) . Intenzivna njega je obavezna komponenta programa liječenja abdominalne sepse.

Glavni pravci intenzivne njege

1. Prevencija i korekcija sindroma intestinalne insuficijencije.
2. Usmjerena (argumentirana) antimikrobna terapija.
3. Aktivna i pasivna imunoterapija.
4. Nutritivna potpora (rana enteralna, totalna parenteralna i mješovita prehrana).
5. Respiratorna terapija (IVL, VVL, uključujući neinvazivnu ventilaciju pluća, sanitaciju FBS).
6. Adekvatna infuzijsko-transfuzijska terapija.
7. Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.
8. Ekstrakorporalna hemokorekcija.
9. Kontrola i korekcija razine glikemije.
10. Antikoagulantna terapija.

Posebno područje intenzivne njege je liječenje sindrom zatajenja crijeva, što se klinički može manifestirati kao intestinalna pareza i rana adhezivna intestinalna opstrukcija.

Na pareza crijeva enteralno ispiranje provodi se kroz želučanu i crijevnu sondu, medikamentozna ili fizioterapeutska stimulacija crijevnog motiliteta, dinamičko praćenje stanja trbušnih organa pomoću laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Nedostatak učinka liječenja unutar 8-12 sati je indikacija za relaparotomiju.

Na rana adhezivna intestinalna opstrukcija mjere usmjerene na poticanje crijevnog motiliteta uklanjaju se iz programa liječenja. Indikacija za relaparotomiju je izostanak učinka terapije 8-12 sati.Obavezan stadij relaparotomije je totalna nazointestinalna intubacija. Uklanjanje sonde izvodi se najranije nakon 7 dana.

Metode liječenja sindroma intestinalne insuficijencije uključuju selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta usmjeren na sprječavanje širenja i lokalno uništavanje oportunističkih bakterija crijevne mikrobiocenoze, kao i eliminaciju toksina. Provodi se preko ugrađene nazogastrične ili nazogastrične sonde uvođenjem kombinacije lijekova:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / dan ili ciprofloksacin - 1000 mg / dan;
• - polimiksin E (kolistin) ili M - 400 mg / dan;
• - amfotericin B - 2000 mg / dan;
• - flukonazol - 150 mg / dan.

Dnevna doza je podijeljena u četiri injekcije. Trajanje selektivne dekontaminacije je 7 dana ili više, ovisno o dinamici procesa.

Članak pripremili i uredili: kirurg