Първа помощ при наранявания на корема. Проникващи рани на корема. Специализирана медицинска помощ

Възможно е нараняване на корема отворени и затворени. Получават се при удар във волана или при нараняване с предмети с остри ръбове.
Затворено нараняване на корема: със или без повреди вътрешни органи.
Травма на корема:
- проникващи рани със или без увреждане на вътрешните органи.
- непроникващи рани.
Надеждни признаци на проникваща рана:
- в раната се виждат пролапси на коремни органи.
- от раната изтича чревно съдържимо или жлъчка.
По време на фазата на първа помощ, коремна травмасмятан за проникващ.
При силен удар може да има увреждане на коремните органи:
- паренхимни органи (черен дроб, далак, бъбреци);
- кухи органи (стомах, черва, пикочен мехур);
- голям кръвоносни съдове(коремна аорта, долна Главна артерия) и съдове на органи (черва, стомах, черен дроб, далак).
заподозрян увреждане на кухите органи на коремната кухинае възможно, ако са налице следните симптоми:
- силно остро (" кама") болка;
- по-късно - дифузна тъпа болка в целия корем;
- повръщане, жажда;
- принудително положение настрани, прибрани към корема крака ("ембрионална позиция");
- коремът може да е подут, болезнен, твърд "като дъска".
При увреждане (травма) на кухи органи съдържанието им изтича в коремната кухина и причинява животозастрашаващо възпаление на коремната кухина - перитонит. 
Повреда (травма) паренхимни органи(черен дроб, далак, бъбреци) и кръвоносните съдове на коремната кухина опасно увеличавайки латентната кръвозагуба.
заподозрян вътрешен кръвоизливв коремната кухина, ако са налице следните симптоми:
- бледа, студена, влажна кожа;
- нарушение на съзнанието от възбуда до безсъзнание;
- често, повърхностно или неравномерно дишане;
- пулсът се ускорява, трудно се определя поради изразено понижение на кръвното налягане;
- при много голяма загуба на кръв може да има забавяне на пулса.
разпознава увреждане на вътрешните органи, особено в първите минути след нараняването, е доста трудно и такива жертви изискват най-бърза евакуация от местопроизшествието за задълбочен преглед и наблюдение в хирургична болница.
Какво има в стомаха ни?

Първа помощ при коремна травма

Не забравяйте за спазването на основните принципи на предоставянето на ПП:
- уверете се, че няма допълнителна опасност за вас и жертвата;
- извикай линейка медицински грижи;
- ако е необходимо, направете реанимация или спрете кървенето;
- огледайте жертвата за други, по-малко опасни наранявания;
- оказване на първа помощ в зависимост от характера на откритите наранявания;
- подгответе жертвата за транспортиране;
- постоянно да следи състоянието му до пристигането на квалифициран медицински персонал.
Първа помощ при затворени наранявания
Пулсът на китката е осезаем, засегнат в ума, оплаквания от силна болка:
- легнете по гръб с повдигнат край на рамото и главата и ролка под полусвити колене (снимка 125).
- при повръщане - легнете на една страна.
- "настинка" на стомаха.
Пулсът на китката не се напипва:
- легнете по гръб, повдигайки краката си на 30-40 см (снимка 126).
- при повръщане - легнете на една страна.
- "настинка" на стомаха.
- самостоятелно транспортиране до лечебно заведение е разрешено само ако пристигането на линейката се очаква по-късно от 30 минути!
Първа помощ при коремни рани
- Дайте позиция на пострадалия в съответствие с тежестта на нараняването.
Нанесете стерилна, мокра превръзка върху раната.

Забранен!
- дайте вода на пострадалия.
- Репониране на пролабиращи органи в коремната кухина.
- отстраняване на чужди тела от коремната кухина.
- налагам превръзка под наляганевърху пролабиращи органи.
- приложете "студ" на пролабиращите органи.

Алгоритъм за първа помощ

Показания:

Затворено нараняване: силна болкав корема, симптоми на шок. Мускулно напрежение в предната част коремна стена.

Открита травма:силна болка в корема, симптоми на шок. Мускулно напрежение в предната коремна стена. Рана в областта на коремната стена, от която изтича кръв, изпражнения, жлъчка, урина, изпадат чревни бримки.

Последователност на помощ:

Затворено нараняване:студ на корема. Транспортиране на носилка на гръб. Под коленете поставете ролка с диаметър 10-12 см. Натриев етамзилат 2, 0. in / m, кардиомин 2.

Забранено е!Приложете лекарства за болка. Дайте да пиете.

Открита травма:не отстранявайте нищо от раната, не поставяйте червата. Поставете памучно-марлена франзела около изпадналите бримки на червата. Нанесете широка, не стегната превръзка. Обезболяване с промедол 2% - 2. Транспортиране на носилка по гръб, под коленете с ролка с диаметър 10 см. Оксиенотерапия. Натриев етамзилат 2, кардиомин 2. Забранено е! Дайте да пиете.

Благодаря ти

Сайтът предоставя обща информациясамо за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Да разберем принципите и механизмите на правилното изобразяване първа помощ, трябва да знаете какво проникване наранен. В човешкото тяло има запечатани и изолирани от външна средаи други тъкани на телесната кухина - коремна, гръдна, ставна и черепна. Вътре в кухините има жизненоважни органи, които изискват постоянство, за да функционират нормално. физически условияи изолация от околната среда. Ето защо тези органи се намират в изолирани и затворени кухини, вътре в които се поддържа необходимата среда и условия за тяхното функциониране.

Дефиниция и класификация на проникваща рана

Всяко нараняване, при което има нарушение на плътността на някоя от четирите кухини на тялото поради навлизането на чуждо тяло в него, се нарича проникващо. Поради факта, че има четири телесни кухини, проникващите рани, в зависимост от местоположението, могат да бъдат както следва:
1. Проникваща рана на главата;
2. проникваща рана гръдна кухина;
3. Проникваща рана на корема;
4. Проникващо нараняване на ставата.

Проникващите рани винаги са дълбоки и могат да бъдат нанесени от всеки относително остър и дълъг предмет, като нож, брадва, стрела, харпун, отвертка, пирон, длето и др. В допълнение, проникваща рана се образува, когато куршум, фрагменти от снаряд, мина, камък или друг тежък предмет навлезе във всяка кухина на тялото.

Стандартите и правилата за оказване на първа помощ при проникващи рани се определят от това коя конкретна телесна кухина (коремна, гръдна, черепна или ставна) е била увредена и не зависят от това какво точно е нанесено. Ето защо ще разгледаме правилата за първа помощ при наранявания на четирите телесни кухини поотделно.

Първата помощ в критична ситуация започва с факта, че трябва да се разпознае проникваща рана. За да направите това, трябва да знаете точно какъв тип и локализация може да има проникваща рана.

Какво се счита за проникваща рана?

Проникващата трябва да се счита за всяка рана на корема, гърдите, главата или в областта на ставата с дълбочина повече от 4 см. Това означава, че ако разтегнете ръбовете на раната настрани, не можете ясно да видите дъното й, тогава трябва да се счита за проникваща. Не трябва да пъхате пръста си вътре в раната, опитвайки се да намерите дъното й, тъй като при липса на опит по този начин можете само да задълбочите и разширите канала на раната. Проникващите рани отвън могат да изглеждат като много малка дупка и следователно изглеждат безобидни и безопасни. При вида на такава рана, разположена на корема, гърдите, главата или ставата, не трябва да се заблуждавате, тъй като е много опасно.

Проникваща рана в гръдната кухина.Не забравяйте, че проникваща рана в гръдната кухина може да бъде разположена не само на предната повърхност на гръдния кош, но и отстрани, и на гърба, и на раменете в областта на ключиците. Всяка дупка в тялото, разположена в областта на ребрата или на раменете в близост до ключиците, трябва да се счита за проникваща рана в гръдната кухина и първа помощ трябва да се оказва съгласно съответните правила.

Проникваща рана в областта на коремаможе да се прилага върху всяка повърхност на корема - отстрани, отпред или отзад. Това означава, че всяка рана, разположена на предната или страничната стена на корема, както и в областта на гърба между ребрата и сакрума, се счита за проникваща рана в коремната кухина. Също така, проникваща рана в коремната кухина се счита за рана, нанесена в перинеалната област или в горната част на задните части. Трябва да се помни за възможната локализация на проникваща рана на седалището и перинеума и ако се открие ранен канал с такава локализация, винаги оказвайте първа помощ, както при проникваща рана на коремната кухина.

Проникваща рана на главатаможе да се приложи към всяка част на черепа. Следователно входна рана, разположена върху която и да е част на черепа (под косата, по лицето, в носа, в устата, в окото, на брадичката и др.), трябва да се счита за проникваща рана на главата.

Проникващо нараняване на ставатаможе да се прилага само в областта на големи стави, например колянна, бедрена, лакътна и др. Рана в областта на ставата, съчетана с болка при движения на флексия и екстензия, се счита за проникваща.

Алгоритъм за първа помощ при проникващи рани в гръдната кухина

1. При вида на човек с проникваща рана в гръдната кухина е необходимо да се обадите на линейка и след това да пристъпите към оказване на първа помощ. Ако по някаква причина е невъзможно да се обадите на линейка или пристигането й се очаква след повече от 30 минути, тогава трябва да започнете първа помощ, след което жертвата трябва да бъде отведена самостоятелно до най-близката болница;
2. Пристъпване към оказване на първа помощ на лице с проникваща рана гръден коштрябва да се забрани да диша дълбоко и да говори, докато не е в ръцете на лекарите;
3. Ако човек е в безсъзнание, главата му трябва да се хвърли назад и да се обърне на една страна, тъй като в това положение въздухът може свободно да преминава в белите дробове и повръщаното ще бъде изведено навън, без да заплашва да запуши дихателните пътища;
4. Ако в раната има някакъв предмет (нож, брадва, харпун, стрела, длето, пирон, обков и др.), в никакъв случай не го издърпвайте, тъй като това може да доведе до допълнително увреждане на вътрешните органи и съответно до смърт на засегнатото лице за кратък период от време (5 - 20 минути). Ако предметът, който стърчи от раната, е дълъг, опитайте се внимателно да го отрежете, оставяйки само малка част (около 10 см над кожата). Ако предметът, стърчащ от раната, не може да бъде изрязан или съкратен по друг начин, тогава трябва да се остави такъв, какъвто е;
5. Опитайте се да фиксирате и стабилизирате обекта в раната, така че да не се движи или да се движи. Фиксирането на обекта в раната е необходимо, тъй като всяко негово движение може да предизвика допълнителна травма на органите, което значително ще влоши състоянието и прогнозата на пострадалия. За да направите това, можете да покриете чужд предмет, стърчащ в раната, с ролки от превръзки или друга тъкан от двете страни и след това да фиксирате цялата структура с превръзка, лейкопласт или лента (вижте Фигура 1). Можете да фиксирате чужд предмет в раната по друг начин. За да направите това, първо трябва да хвърлите цикъл върху обекта от който и да е превързочен материал(бинт, марля, плат). След това плътно увийте предмета с превързочен материал и завържете краищата му. Обект, увит в няколко слоя превързочен материал, ще бъде добре фиксиран. Освен това, колкото по-тежък или по-дълъг е предметът, толкова повече слоеве превръзка трябва да бъдат увити около него, за да се фиксира;

Фигура 1 - Фиксиране и обездвижване на чужд предмет, излизащ от раната.

6. Ако в раната няма чужд предмет, покрийте плътно отвора й с длан, за да блокирате достъпа на въздух. Ако на корпуса има два отвора - вход и изход (площта може да е 10 пъти по-голяма от входа), то и двата трябва да бъдат покрити. След това, ако е възможно, нанесете запечатваща превръзка върху раната. Ако е невъзможно да се приложи превръзка, тогава ще трябва да захванете отворите на раната с длани до пристигането на линейката или през целия период на самотранспортиране на жертвата до най-близката болница;
7. За да поставите херметична превръзка, покрийте раната с чиста марля (поне 8 слоя), поставете памучна вата отгоре. Ако няма памучна вата и марля, просто поставете парче чиста кърпа върху раната. Марлята или кърпата трябва да бъдат предварително смажени с мехлем или масло, така че да прилягат плътно към кожата. Но при липса на масло или мехлем не можете да смажете тъканта. Върху кърпата или памучния тампон трябва да се постави кърпа, торбичка или парче полиетилен, които трябва да бъдат плътно прикрепени към кожата от всички страни с лепяща лента, лепяща лента или превръзка (вижте Фигура 2);

Фигура 2 - Процедурата за прилагане на запечатана превръзка върху проникваща рана на гръдната кухина.

8. Ако жертвата се окаже помощ след повече от 40 минути от момента на нараняване, тогава превръзката се прилага под формата на U-образен джоб. За да направите това, просто поставете парче полиетилен върху раната и го прикрепете с лента или лепяща лента от три страни, оставяйки четвъртата свободна. Чрез такъв клапан въздухът, натрупан в гръдната кухина, ще излезе, но нови порции няма да могат да влязат, което предотвратява тежък пневмоторакс. Преди да приложите полиетилен върху кожата, ако е възможно, се препоръчва да смажете краищата му с антибактериален мехлем (например Levomekol, Baneocin, Synthomycin и др.);
9. Ако времето на нараняване е неизвестно, тогава винаги налагайте U-образен джоб;
10. След нанасяне на превръзката, жертвата трябва да бъде приведена в полуседнало положение, замествайки някаква опора под гърба си, огъвайки коленете си и поставяйки ролка от дрехи под тях (виж Фигура 3);

Фигура 3 - Правилната позиция на човек с проникваща рана в гръдната кухина.

11. Ако е възможно, поставете студ върху превръзката (лед в торбичка или студена водав нагревателна подложка);
12. Изчакайте линейката на място, ако пристигането й се очаква до половин час от момента на обаждането. ако " линейка"не пристигне в рамките на 30 минути, тогава трябва самостоятелно да транспортирате жертвата до болницата. Транспортирането се извършва в полуседнало положение.

Алгоритъм за оказване на първа помощ при проникващи рани в коремната кухина

1. При установяване на човек с проникваща рана в областта на корема трябва да се прецени дали до половин час ще пристигне линейка. Ако линейка пристигне в рамките на 30 минути, тогава трябва да я извикате и след това да продължите да оказвате първа помощ. Ако линейката не пристигне през следващия половин час, тогава трябва да започнете да оказвате първа помощ, след което самостоятелно ще доставите жертвата до най-близката болница с всеки транспорт;
2. Когато започнете да оказвате първа помощ, човек с проникваща рана в коремната кухина не трябва да пие и да яде, дори ако спешно поиска. За да утолите жаждата, можете само да навлажнете устните си с вода или да оставите жертвата да изплакне устата си;
3.
4. В процеса на оказване на помощ е невъзможно да се прилагат болкоуспокояващи на лице с проникваща рана на корема;
5. Ако в раната има някакъв предмет (нож, брадва, харпун, вила, длето, пирон, обков и др.), в никакъв случай не го издърпвайте, тъй като това може да доведе до допълнително увреждане на вътрешните органи и съответно на смърт на засегнатото лице за кратък период от време (5 - 20 минути). Можете само да опитате внимателно да изрежете предмета, като оставите малка част да стърчи от раната - 10 см над кожата. Ако е невъзможно да се изреже или скъси по друг начин предметът в раната, тогава трябва да се остави в тази форма;
6. Обектът в раната трябва да бъде фиксиран така, че да не се движи или да се движи по време на транспортиране или промяна в позицията на тялото на жертвата. За да фиксирате чужд предмет в раната, трябва да вземете дълго парче превързочен материал, например бинтове, марля или всякаква тъкан (скъсани дрехи, чаршафи и др.). Ако превръзката е къса, трябва да свържете няколко парчета в едно, за да получите лента с дължина поне 2 метра. След това хвърлете лента от превързочен материал върху предмета, стърчащ от раната, точно в средата, така че да се образуват два дълги свободни края. Увийте тези краища на превръзката плътно около предмета и ги завържете един с друг. Обект, увит по този начин с няколко слоя превързочен материал, ще бъде добре фиксиран;

7. След фиксиране на чужд предмет в раната, на жертвата трябва да се даде седнало положение със свити крака в коленете. В това положение пострадалият се увива в одеяла и се транспортира седнал;
8. Ако в раната липсва някакъв предмет, но вътрешните органи са изпаднали, в никакъв случай не се опитвайте да ги намествате! Не поставяйте пролапсирани органи в коремната кухина, тъй като това може да доведе до много бърза смърт на жертвата от шок. В такава ситуация трябва внимателно да съберете всички паднали органи в чиста кърпа или торба и да ги залепите с лейкопласт или пластир върху кожата в непосредствена близост до раната. В този случай вътрешните органи не могат да бъдат притиснати и притиснати. Ако няма какво да залепи торба или плат с органи към кожата, тогава те трябва да бъдат изолирани от външната среда по друг начин. Около органите трябва да се поставят ролки от превръзки или плат. След това върху ролките трябва да се направи превръзка, без да се натискат или натискат падналите органи;
9. След налагане на превръзка или фиксиране на падналите органи е необходимо да се даде на лицето седнало положение с полусвити крака, да се постави студ върху раната и да се увие жертвата с одеяла или дрехи. Транспорт в седнало положение;
10. Докато лицето бъде отведено в болницата, трябва да навлажнете падналите органи с вода, така че да са постоянно мокри. Ако пролабиращите органи се оставят да изсъхнат, те ще трябва да бъдат отстранени, тъй като ще умрат;
11. Ако в раната няма предмет, тогава трябва да се постави чиста превръзка от стерилна превръзка, марля или просто кърпа. За да направите това, върху раната се нанасят 8-10 слоя марля или превръзка или парче плат в две допълнения, така че да я затворят напълно. След това върху тялото се навива марля или плат. Ако няма какво да прикрепите марля или плат към тялото, тогава можете просто да ги залепите към кожата с лепяща лента, лепяща лента или лепило;
12. Върху превръзката, ако е възможно, нанесете студ под формата на лед в торбичка или ледена вода в грейка. След налагане на превръзката, осигурете на пострадалия седнало положение със свити в коленете крака и го покрийте с одеяла или дрехи. Пострадалият трябва да се транспортира в седнало положение.

важно!Докато човек с проникваща рана в коремната кухина не бъде откаран в болница, е абсолютно невъзможно да му се дава вода, храна и болкоуспокояващи.

Алгоритъм за първа помощ при проникващи рани в черепната кухина

1. След като откриете човек с проникваща рана на главата, трябва незабавно да се обадите на линейка и след това да започнете първа помощ;
2. Ако линейката не може да пристигне в рамките на 30 минути, тогава трябва да се започне първа помощ, след което да се организира доставката на жертвата в болницата. сами по себе си(със собствен автомобил, преминаващ транспорт, обаждане на приятели, познати и др.);
3. Ако човек е в безсъзнание, главата му трябва да се хвърли назад и да се обърне на една страна, тъй като в това положение въздухът може свободно да преминава в белите дробове и повръщаното ще бъде изведено навън, без да заплашва да запуши дихателните пътища;
4. Ако някакъв чужд предмет стърчи от главата (нож, обков, длето, гвоздей, брадва, сърп и др.), в никакъв случай не го докосвайте и не го движете и още повече не се опитвайте да го издърпате. Всяко движение на предмет в раната може да причини мигновена смърт;
5. В такава ситуация можете само да фиксирате предмета в раната, така че да не може да се движи по време на транспортирането на жертвата. За да направите това, направете дълга лента (поне 2 метра) от превързочен материал, която плътно се увива около стърчащ предмет. В този случай лентата се хвърля върху обекта точно в средата, така че да се образуват два дълги края. Именно с тези краища обектът е плътно увит. Ако няма нито една дълга лента, тогава тя трябва да бъде направена чрез завързване на няколко къси превръзки или парчета плат;
6. След като фиксирате чуждия предмет, нанесете студ върху раната и извикайте линейка или сами закарайте пострадалия до най-близката болница. Необходимо е раненият да се транспортира в седнало положение, увит в одеяла или дрехи;
7. Ако в раната няма чужд предмет, не се опитвайте да го измиете, да го опипате или да наместите падналата тъкан. В такава ситуация трябва само да покриете раната на главата с чиста салфетка или парче плат и да нанесете свободна превръзка. След това е необходимо да се даде на жертвата легнало положение с повдигнати крака и да се увие с одеяла. След това трябва да изчакате линейка или сами да транспортирате човека до болницата. Транспортирането се извършва в легнало положение с повдигнат крак.

Алгоритъм за първа помощ при проникващи рани в ставната кухина

1. При всяко нараняване на ставната кухина първо трябва да се обадите на линейка и след това да започнете да оказвате първа помощ на жертвата;
2. Ако линейката не пристигне в рамките на 30 минути, тогава трябва да окажете първа помощ на жертвата и след това да го отведете до най-близката болница със собствени средства (със собствен автомобил, с преминаващ транспорт и др.);
3. Ако човек е в безсъзнание, главата му трябва да се хвърли назад и да се обърне на една страна, тъй като в това положение въздухът може свободно да преминава в белите дробове и повръщаното ще бъде изведено навън, без да заплашва да запуши дихателните пътища;
4. Ако се открие проникваща рана в ставната кухина, първо, ако е възможно, трябва да се инжектират локални анестетици в тъканите около раната. За да направите това, можете да използвате Novocain, Lidocaine, Trikain, Morphine и др. За облекчаване на болката е необходимо целият разтвор от ампулата с наличното лекарство да се инжектира в мускулната тъкан около раната с помощта на спринцовка за еднократна употреба. Само след анестезия можете да продължите да оказвате първа помощ;
5. Ако някакъв чужд предмет стърчи от раната, оставете го и не се опитвайте да го отстраните;
6. Ако фрагменти от кости или части от разкъсани мускули, сухожилия или връзки стърчат от раната, тогава те трябва да бъдат оставени и да не се опитват да бъдат наместени или обработени;
7. Ако от раната тече кръв, не я спирайте;
8. Кожата около раната трябва да се измие с чиста вода или друга антисептичен разтвор(например алкохол, хлорхексидин, водороден прекис, фурацилин, калиев перманганат, водка, алкохол, ракия или друга течност, съдържаща алкохол). За да измиете кожата около раната, навлажнете парче бинт, марля или кърпа с антисептик или вода и направете леко разтриващо движение в посока от ръба на раната към периферията. Избършете цялата кожа около раната по този начин;
9. След това нанесете чиста превръзка от бинт, марля или парче плат върху раната. Превръзката трябва да се постави в позицията, в която ставата се оказа, без да се опитвате да я наместите;
10. След поставяне на превръзка върху раната ставата трябва да бъде фиксирана (имобилизирана). За да направите това, всяка плътна, неподвижна шина се нанася върху ставата в позицията, в която е, например пръчка, метален щифт, дървена дъска и др. След това тази шина се превързва плътно към тялото над и под раната, без да се променя позицията на ставата (вижте Фигура 4);

Фигура 4 - Правилото за обездвижване на ставата с шина.

11. Ако е възможно, студът се прилага върху кожата малко над увредената става;
12. Пострадалият се увива с одеяла и се транспортира в удобна за него позиция.

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

Съдържанието на статията

Честота огнестрелни раникорема в общата структура на нараняванията през Великата отечествена война варира от 1,9 до 5%. В съвременните локални конфликти броят на коремните рани се е увеличил до 10% (M. Ganzoni, 1975), а според D. Renault (1984) броят на ранените в корема надхвърля 20%.

Класификация на коремни рани

В зависимост от вида на оръжието раните се делят на огнестрелни, осколкови и нанесени с хладно оръжие. Първо световна войнашрапнелните рани на корема са 60%, огнестрелните рани - 39%, раните, нанесени от студени оръжия - 1%.
По време на Втората световна война шрапнелните рани в корема са 60,8%, огнестрелните рани - 39,2%. По време на военните операции в Алжир (A. Delvoix, 1959) нулеви рани са отбелязани при 90% от ранените, шрапнел - при 10%.
Според естеството на увреждане на тъканите и органите на корема раните се разделят на:
I. Непроникващи рани:
а) с увреждане на тъканите на коремната стена,
б) с екстраперитонеално увреждане на панкреаса, червата, бъбреците, уретера, пикочния мехур.
II. Проникващи рани на коремната кухина:
а) без увреждане на коремните органи,
б) с увреждане на кухи органи,
в) с увреждане на паренхимни органи,
г) с увреждане на кухи и паренхимни органи,
д) торакоабдоминална и абдоминоторакална,
д) в комбинация с увреждане на бъбреците, уретера, пикочния мехур,
ж) съчетано с увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
Непроникващи рани на коремабез екстраперитонеално увреждане на органи (панкреас и др.) се класифицират по принцип като леки наранявания. Техният характер зависи от размера и формата на раняващия снаряд, както и от скоростта и посоката на полета му. При траектория на полета, перпендикулярна на повърхността на корема, куршумите или фрагментите в края могат да се забият в коремната стена, без да повредят перитонеума. Наклонени и тангенциални рани на коремната стена могат да бъдат причинени от снаряди с висока кинетична енергия. В този случай, въпреки екстраперитонеалното преминаване на куршум или фрагмент, може да има тежки натъртвания на тънките или дебелите черва, последвани от некроза на част от стената им и перфоративен перитонит.
По принцип при огнестрелни рани само на коремната стена клиничната картина е по-лека, но могат да се наблюдават симптоми на шок и симптоми на проникваща рана на корема. В условията на MPP, както и в отдела за приемане и сортиране на OMedB или болницата, надеждността на диагностицирането на изолирано нараняване на коремната стена е намалена, така че всяко нараняване трябва да се счита за потенциално проникващо. Терапевтичната тактика в MPP се свежда до спешна евакуация на ранените в OmedB, в операционната раната се инспектира, за да се установи истинската й природа.
По време на Великия Отечествена войнапроникващите рани на корема са 3 пъти по-чести от непроникващите. Според американски автори във Виетнам проникващи рани на корема са възникнали в 98,2% от случаите. Нараняванията, при които куршум или шрапнел не уврежда вътрешен орган, са изключително редки. По време на Великата отечествена война при 83,8% от ранените, оперирани в коремната кухина, е установено увреждане на един или няколко кухи органа едновременно. Сред паренхимните органи в 80% от случаите е имало увреждане на черния дроб, в 20% - на далака.
В съвременните локални конфликти от 60-80-те години с проникващи рани на корема се наблюдава увреждане на кухи органи в 61,5%, паренхимни органи в 11,2%, комбинирани наранявания на кухи и паренхимни органи в около 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). В същото време при проникващи рани на корема в 49,4% входът е разположен не на коремната стена, а в други части на тялото.
По време на Великата отечествена война шокът се наблюдава при повече от 70% от ранените в стомаха. По време на операцията в корема на 80% от ранените са открити от 500 до 1000 ml кръв.

Клиника за коремни травми

Клиниката и симптомите на проникващи огнестрелни рани на корема се определят от комбинация от три патологични процеса: шок, кървене и перфорация на кух орган (черва, стомах, пикочен мехур). В първите часове доминира клиниката на кръвозагуба и шок. След 5-6 часа от момента на нараняване се развива перитонит. Приблизително 12,7% от ранените имат абсолютни симптоми на проникващи рани на корема: пролапс на вътрешните органи от раната (оментум, чревни бримки) или изтичане от канала на раната на течности, съответстващи на съдържанието на коремните органи (жлъчка, чревно съдържание ). В такива случаи още при първия преглед се установява диагнозата проникваща рана на корема. При отсъствието на тези симптоми точната диагноза на проникващи рани в корема в MPP е трудна поради тежкото състояние на ранените поради забавяне на отстраняването от бойното поле, неблагоприятни метеорологични условия (горещина или студ в зимно време), както и продължителността и травматичността на транспортирането.
Особености клинично протичаненаранявания на различни органи

Увреждания на паренхимни органи

За наранявания на паренхимни органи са характерни обилни вътрешни кръвоизливи и натрупване на кръв в коремната кухина. При проникващи рани на корема диагнозата се подпомага от локализирането на входа и изхода. Свързвайки ги мислено, човек може грубо да си представи кой орган или органи са били засегнати. При слепи рани на черния дроб или далака входът обикновено се локализира или в съответния хипохондриум, или по-често в областта на долните ребра. Тежестта на симптома (включително загуба на кръв) зависи от размера на щетите, причинени от нараняващия снаряд. При огнестрелни рани на корема от паренхимните органи най-често се уврежда черният дроб. В този случай се развива шок, в допълнение към кръвта, жлъчката се излива в коремната кухина, което води до развитие на изключително опасен жлъчен перитонит. Клинично нараняванията на далака се проявяват със симптоми на интраабдоминално кървене и травматичен шок.
Травмите на панкреаса са редки - от 1,5 до 3%. Едновременно с панкреаса често се увреждат близки органи. големи артериии вени: целиакия, горна мезентериална артерия и др. Съществува висок риск от развитие на панкреатична некроза поради съдова тромбоза и излагане на увредената жлеза панкреатични ензими. Така в клиниката по наранявания на панкреаса в различни периодипреобладават или симптоми на кръвозагуба и шок, или симптоми на остра панкреатична некроза и перитонит.

Травми на кухи органи

Раните на стомаха, тънките и дебелите черва са придружени от образуването на една или повече (с множество рани) дупки с различни размери и форми в стената на тези органи. Кръвта и стомашно-чревното съдържание навлизат в коремната кухина и се смесват. Загубата на кръв, травматичният шок, голямото изтичане на чревно съдържимо потискат пластичните свойства на перитонеума - възниква генерализиран перитонит, преди разграничаването (капсулирането) на увредената област на червата да има време да се развие. При ревизия на дебелото черво трябва да се има предвид, че входът в червата може да бъде разположен на повърхността, покрита с перитонеума, а изходът - върху области, непокрити от перитонеума, т.е. ретроперитонеално. Незабелязаните изходни отвори в дебелото черво водят до развитие на фекален флегмон в ретроперитонеалната тъкан.
По този начин, в случай на огнестрелни рани на кухи органи при ранените, симптомите на травматичен шок доминират в първите часове, а след 4-5 часа преобладава клиниката на перитонит: коремна болка, повръщане, повишена сърдечна честота, напрежение в мускулите. на коремната стена, болка в корема при палпация, задържане на газове, метеоризъм, спиране на перисталтиката, симптом на Шчеткин-Блумберг и др.

Увреждания на бъбреците и уретерите

Нараняванията на бъбреците и уретерите често се комбинират с наранявания на други органи на корема, така че те са особено трудни. В периреналната и ретроперитонеалната тъкан кръвта, смесена с урина, бързо се натрупва, образувайки хематоми и причинявайки увеличаване на постеролатералните части на корема. Уринарната инфилтрация на хематомите е придружена от развитие на паранефрит и уросепсис. Хематурията е постоянна при бъбречни увреждания.
Клинично нараняванията на уретерите на първия ден не се проявяват по никакъв начин, по-късно се появяват симптоми на уринарна инфилтрация и инфекция.
Шокът, кървенето и перитонитът не само формират клиниката ранен периодогнестрелни рани в корема, но също така играят решаваща роля за изхода на тези тежки военновременни рани.

Медицинска помощ при огнестрелни рани на корема

Първа помощ

Първа помощ на бойното поле (в лезията): бързо търсене на ранени, прилагане на голяма (особено когато чревни бримки, оментум изпада от раната) широка асептична превръзка към раната на корема. Всеки боец ​​трябва да знае, че е невъзможно да се наместят вътрешностите, които са паднали от раната. На ранения са дадени аналгетици. При комбинирани наранявания (рани) се оказва подходяща медицинска помощ. Например, при комбинирано нараняване на корема и увреждане на крайника, се извършва транспортната му имобилизация и др. Евакуация от бойното поле - на носилка, с голяма кръвозагуба - със спуснат край на главата.

Първа помощ

Първата помощ (MPB) е малко по-широка от мерките за първа помощ. Фиксирайте предишната превръзка. Превръзката, наложена на ЛСБ, трябва да е широка - да обхваща цялата коремна стена, обездвижваща. Въведете аналгетици, сърдечни лекарства, затоплете и осигурете нежно транспортиране до MPP на носилка.

Първа помощ

Първа медицинска помощ (ПМП). Основен спешни меркинасочени към осигуряване на евакуацията на ранените до следващия етап на евакуация възможно най-скоро. По време на медицинско сортиране ранените в стомаха се разделят на 3 групи:
I група- ранен в състояние умерено. Фиксирайте превръзки или наложете нови, въведете антибиотици, тетаничен токсоид и морфин хидрохлорид. Изпадналите вътрешности не се закрепват. Със стерилни пинсети внимателно поставете стерилни марлени тампони между бримките на червата и кожата и ги покрийте с големи сухи марлени компреси отгоре, за да не предизвикате охлаждане на чревните бримки по пътя. Компресите се фиксират с широка превръзка. В студено време ранените са покрити с одеяла, покрити с нагревателни подложки; охлаждането изостря шока. Тези ранени се евакуират първо с линейка (за предпочитане по въздух), в легнало положение със свити колене, под които трябва да се постави ролка от одеяло, палто или калъфка за възглавница, натъпкана със слама.
II група- Ранен в тежко състояние. За подготовка за евакуация се извършват антишокови мерки: параренални или вагосимпатикови блокади, интравенозно приложение на полиглюкин и болкоуспокояващи, респираторни и сърдечни аналептици и др. Когато състоянието се подобри, те спешно се евакуират с линейка до етапа на квалифицирана хирургична помощ. Персоналът на WFP трябва да знае, че в случай на рани в корема не можете нито да пиете, нито да ядете.
III група- ранените остават на МКП в терминално състояние за грижи и симптоматично лечение.

Квалифицирана медицинска помощ

Квалифицирана медицинска помощ (ОМедБ). В OMedB, където има квалификация хирургични грижи, по показания всички ранени в корема са оперирани. Най-важната роля принадлежи на медицинското сортиране. Не времето от момента на нараняване, а общото състояние на ранения и клиничната картина трябва да определят показанията за операция.
Принципът: колкото по-кратък е периодът преди операцията на ранения с проникваща рана на корема, толкова по-големи са шансовете за благоприятен успех, не изключва правилността на друг принцип: колкото по-тежко е състоянието на ранения, толкова по-голям е опасността от самото хирургично нараняване. Тези противоречия се разрешават чрез извършване на задълбочено медицинско сортиране на ранените в стомаха, при което разграничават следните групи:
I група- Ранените със симптоми на продължаващо масивно интраабдоминално или интраплеврално (с торако-коремни рани) кървене незабавно се изпращат в операционната зала.
II група- ранените без ясни признаци на вътрешно кървене, но в състояние на шок от II-III степен, се изпращат в противошокова палатка, където се провежда противошокова терапия за 1-2 часа. По време на лечението на шока се разграничават две категории жертви сред временно неработещите: а) ранените, които са успели да постигнат стабилно възстановяване на най-важните жизнени функции с повишаване на кръвното налягане до 10,7-12 kPa (80-90 mm Hg). Тези ранени се изпращат в операционната зала; б) ранени без ясни признаци на вътрешен кръвоизлив, изискващи спешност хирургично лечениепри които не е било възможно да се възстановят нарушените функции на тялото и артериално наляганеостава под 9,3 kPa (70 mmHg). Те се признават за неоперабилни и се изпращат за консервативно лечение в болничното отделение на ОМедБ.
III група- късно доставени ранени, чието състояние е задоволително и перитонитът има тенденция да бъде ограничен - те се изпращат в болницата за наблюдение и консервативно лечение.
IV група- ранени в терминално състояние, те се изпращат в болничното отделение за консервативно лечение.
Група V- ранени с непроникващи рани на корема (без увреждане на вътрешните органи). Тактиката по отношение на тази категория ранени до голяма степен зависи от медико-тактическата среда, в която действа ОМедБ. Както беше отбелязано, всяко нараняване на коремната стена в MPP и в OMedB трябва да се счита за потенциално проникващо. Следователно, по принцип, в OMedB, ако условията позволяват (малък поток от ранени), всеки ранен в операционната трябва да има одит на раната на коремната стена, за да се провери визуално естеството на раната ( проникващ или непроникващ). При проникваща рана хирургът е длъжен след завършване на първичната хирургична обработка на раната на коремната стена да направи средна средна лапаротомия и да извърши цялостна ревизия на коремните органи.
При неблагоприятна медицинска и тактическа ситуация, след показания за медицинска помощ (антибиотици, болкоуспокояващи), ранените трябва спешно да бъдат евакуирани във VPG.
Принципи на хирургично лечение на проникващи огнестрелни рани на корема

хирургия

Хирургичното лечение на огнестрелни рани на корема се основава на следните твърдо установени разпоредби:
1) хирургическа интервенция, извършена не по-късно от 8-12 часа от момента на нараняване, може да спаси ранения с проникваща рана на корема и увреждане на вътрешните органи;
2) резултатите от хирургичното лечение ще бъдат толкова по-добри, колкото по-кратък е този период, да речем, 1-1,5 часа, т.е. преди развитието на перитонит, което е възможно, когато ранените се евакуират от бойното поле или от MPP по въздух ( хеликоптер) транспорт;
3) не е препоръчително да се задържа ранен с продължаващо интраабдоминално кървене на MPP за трансфузионна терапия, следователно реанимацията, включително трансфузионна терапия, по време на транспортирането на раненото лице по въздух или наземен транспорт е силно желателно и необходимо;
4) лечебните заведения, където се предоставя хирургична помощ на ранени с проникващи коремни рани (OMedB, SVPKhG), трябва да разполагат с достатъчен персонал от висококвалифицирани хирурзи с опит в коремната хирургия;
5) операциите за проникващи рани на корема трябва да бъдат осигурени с перфектна анестезия и адекватна трансфузионна терапия. Предпочитана ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти и използване на разтвор на новокаин за блокиране на рефлексогенните зони в процеса хирургична интервенция;
6) лапаротомният разрез трябва да осигурява достъп до всички части на коремната кухина, техниката на операцията трябва да бъде лесна за изпълнение и надеждна по отношение на краен резултат;
7) операциите на коремните органи трябва да са кратки по време. За да направи това, хирургът трябва бързо и добре да се ориентира в коремната кухина и да владее добре техниката на операция на коремните органи;
8) след операцията ранените в стомаха стават нетранспортируеми за 7-8 дни; 9) мир, грижа, интензивна терапиятрябва да се предвиди, когато е извършена лапаротомия на ранен в корема.
От техническа страна операциите с проникващи рани на корема имат някои особености. На първо място, действията на хирурга трябва да са насочени към намиране на източника на кървене. Обикновено се придружава от увреждане (наранявания) на черния дроб, далака, мезентериума, тънките и дебелите черва, по-рядко - панкреаса. Ако в процеса на търсене на повреден съд се открие ранена чревна бримка, тя трябва да бъде увита във влажна кърпа, зашита с дебел конец през мезентериума, изтеглете бримката от раната към коремната стена и продължете ревизия. Източникът на кървене може да бъде предимно паренхимни органи (черен дроб и далак). Начинът за спиране на кървенето зависи от естеството на увреждането. При пукнатини и тесни раневи канали на черния дроб може да се извърши пластично затваряне на увредената област с нишка на оментума на крака. С пинсети нишка от оментума се вкарва в раната или пукнатината, като тампон, и оментумът се фиксира към краищата на чернодробната рана с тънки катгутови или копринени конци. Също така идват с малки рани на далака и бъбреците. При по-обширни наранявания, разкъсвания на черния дроб, отделни големи съдове и жлъчните пътищапревръзка, отстранете нежизнеспособните зони, нанесете U-образни конци с дебел кетгут и преди да ги завържете в чернодробната рана, поставете оментума върху крака. Когато полюсът на бъбрека е откъснат, раната трябва да бъде икономично изрязана и зашита с кетгутови конци, като се използва нишка от оментума на крака като пластичен материал. При обширно разрушаване на бъбрека и далака е необходимо органът да се отстрани.
Друг източник на кървене са съдовете на мезентериума, стомаха, оментума и др. Те се лигират според Общи правила. Във всеки случай трябва да се обърне внимание на състоянието на ретроперитонеалната тъкан. Понякога ретроперитонеалният хематом се изпразва в коремната кухина чрез дефект в париеталния перитонеум. Кръвта, излята в коремната кухина, трябва внимателно да се отстрани, тъй като останалите съсиреци могат да бъдат основа за развитието на гнойна инфекция.
След като кървенето спре, хирургът трябва да премине към ревизия на стомашно-чревния тракт, за да открие всички щети, причинени от огнестрелния снаряд и да вземе окончателното решение за естеството на операцията. Проверката започва с първата открита повредена бримка на червата, от нея те се изкачват до стомаха и след това надолу към ректума. Проверяваната бримка на червата трябва да бъде потопена в коремната кухина, след което друга бримка се отстранява за проверка.
След задълбочен преглед на стомашно-чревния тракт хирургът взема решение за естеството на хирургическата интервенция: зашиване на малки дупки в стомаха или червата, резекция на засегнатата област и възстановяване на проходимостта на чревната тръба, резекция на засегнатата област тънко червои налагането на анастомоза "от край до край" или "от страна на страна", а в случай на увреждане на дебелото "черво, изнасяйки краищата му навън, фиксирайки към предната коремна стена като двуцев неестествен анус. Ако това не успее, тогава само краят на проксималния сегмент на дебелото черво се довежда до предната коремна стена, а краят на дисталния сегмент се зашива с триредов копринен шев. В посочените случаи (рани на ректума) се прибягва до налагане на противоестествен анускъм сигмоидното дебело черво.
Всеки от методите има своите показания. При незначителни и рядко разположени дупки в червата, те се зашиват само след икономично изрязване на ръбовете на входните и изходните отвори. Резекцията се извършва при големи отвори на раната и нейните пълни разкъсвания, с отделяне на червата от мезентериума и нараняване на главните съдове на мезентериума и при наличие на няколко близко разположени отвора в червата. Резекция на червата е травматична операция, така че се извършва по строги показания. За борба с нарастващата интоксикация, чревна пареза и перитонит се извършва чревна декомпресия (трансназално чрез апендикоцекостомия, цекостомия -тънко черво; трансназален и трансанален (неестествен анус) – тънки и дебели черва). В същото време коремната кухина е широко дренирана според Петров. Елиминирането на фекалната фистула се извършва в СВПЧГ. Въпросът за дренаж на коремната кухина се решава индивидуално.
След лапаротомия раната на предната коремна стена се зашива внимателно на слоеве, тъй като при ранените в корема в постоперативен периодчесто има дивергенция на коремната рана и чревна евентрация. За да се избегне нагнояване на подкожната тъкан и флегмон на предната коремна стена, кожната рана по правило не се зашива.
Най-честите усложнения в следоперативния период при ранени в корема са перитонит и пневмония, поради което тяхната профилактика и лечение са приоритетни.

Специализирана медицинска помощ

Специализираната медицинска помощ в GBF се извършва в специализирани болници за ранени в гръдния кош, корема и таза. Тук се извършва пълно клинично и радиологично изследване и лечение на ранените, като правило те вече са били оперирани за огнестрелни рани на корема на предишния етап. медицинска евакуация. Лечението включва повтарящи се операцииза перитонит и последващо консервативно лечение, отваряне на коремни язви, хирургично лечение на чревни фистули и други реконструктивни операции на стомашно-чревния тракт.
Прогнозата за огнестрелни рани на корема в наше време остава трудна. Според N. Mondor (1939), следоперативната смъртност при ранените в стомаха е 58%. По време на събитията на езерото Хасан смъртността сред оперираните е 55% (М. Н. Ахутин, 1942 г.). По време на Великата отечествена война смъртността след коремна хирургия е 60%. В съвременните локални войни торакоабдоминалните рани дават 50% от смъртността, изолираните коремни рани - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
При комбинирани радиационни наранявания хирургичното лечение на огнестрелни рани на корема започва на етапа на квалифицирана медицинска помощ и трябва да се комбинира с лечение. лъчева болест. Операциите трябва да бъдат едновременни и радикални, тъй като с развитието на лъчева болест рискът от инфекциозни усложнения рязко се увеличава. В постоперативния период масивна антибиотична терапия, преливане на кръв и плазмени заместители, въвеждане на витамини и др. При комбинирани бойни наранявания на корема сроковете на хоспитализация трябва да бъдат удължени.

Травмите в областта на корема възникват в резултат на удар или механично въздействие. В този случай не само коремната стена, но и вътрешните органи могат да бъдат счупени и повредени. Предвид симптомите, които показват наличието (кървене, дихателна недостатъчност, повръщане, болков шоки т.н.), трябва да се вземат всички спешни мерки за оказване на първа помощ на жертвата.

Първа помощ при наранявания на корема - механизми на нараняване

В този случай зависи от това какъв вид нараняване е нанесено на жертвата (отворено или затворено). Освен това, според механизма на въздействие на нараняването, могат да бъдат следните видове:

• нараняване на корема;
• компресия на меките тъкани на коремната кухина;
• рана или разкъсване на коремната кухина;
• със или без увреждане на вътрешните органи.

Първата помощ при наранявания на корема зависи от силата на удара и степента на увреждане. Ако ударът е незначителен, могат да се появят нарушения на целостта на мускулите, кръвоизливи и синини. Има вероятност затвореното нараняване на корема да бъде придружено от увреждане на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци, черва, далак и др.).

Първа помощ при наранявания на корема

В случай на нараняване на корема, жертвата се нуждае спешен случайпърва помощ от близки хора. От това може да зависи не само здравето на пострадалия, но и животът му.

Първата помощ е както следва.

1. Уверете се, че жертвата е в най-удобната позиция.
2. Сложете студ на корема.
3. Носете кислородна маска, ако имате проблеми с дишането.
4. За първа помощ е важно правилно да се разбере картината на съществуващото нараняване и едва след това може да се направи инжекция с анестезия (с изключение на наличието на очевидни признаци на проникваща рана).
5. Спешно доставете жертвата в отделението.
6. Невъзможно е да се поставят увредени органи, за да не се влоши състоянието на пациента.
7. Ако в резултат на коремна травма, a отворена ранатрябва да се покрие със стерилна превръзка.
8. В резултат на тежка загуба на кръв жертвата увеличава жаждата, но не се препоръчва да му се дава напитка.
9. В случай на повръщане, обърнете пострадалия, така че отделянето на повръщаното да не затруднява дишането.
10. Не трябва да се дава на пациент лекарстваза вътрешен прием.

Дори ако пострадал с травма на стомаха е в нетрезво състояние, важно е да му се помогне. Може би животът му ще зависи от това.

Докладът "Наранявания и наранявания на корема", представен на пленума на Управителния съвет на ROC в рамките на международната научно-практическа конференция "Ендовидеохирургия в многопрофилна болница" в Санкт Петербург.

В условията на съвременните мегаполиси тежестта на раните и нараняванията на корема се е увеличила, което се обяснява с подобряването на доболничната помощ и значително намаляване на времето за доставка на жертвите в болницата. Благодарение на широкото използване на оборудвани реанимационни автомобили и хеликоптери за медицинска евакуация, изключително тежки жертви, които преди това са починали, започнаха да се доставят в специализирани травматологични центрове. Съответно е нараснала и сложността на извършваните оперативни интервенции, което в последните годинидоведе до необходимостта от въвеждане на тактиката на програмирано многоетапно хирургично лечение (MCL) или " контрол на щетитехирургия“. При лечението на рани и наранявания на корема започнаха да се използват други нови технологии (ендовидеохирургия, физични методи на хемостаза), които значително промениха хирургическата тактика и подобриха резултатите от лечението на тази тежка патология.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАНИ И КОРЕМНИ ТРАВМИ

Класификацията на коремните наранявания се основава на основни принципиКласификация на хирургическата травма.

Да изпъкнеш огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнели, взривни рани от мина и наранявания от взрив от мина) и неогнестрелни коремни наранявания- неогнестрелни рани (прободно-порязване, пробождане, порязване, разкъсване-натъртване) и механично нараняване.

Възможно е нараняване на корема проникваща(в случай на увреждане на париеталния лист на перитонеума) и непроникващ.

Проникващи рани на корема са допирателни, сляпИ през. При непроникващи рани на корема в 10% от случаите са отбелязани увреждания на коремните органи и екстраорганични образувания поради енергията на страничен удар на раняващ снаряд.

от вид на увредените органинараняванията и механичните наранявания на корема могат да бъдат без увреждане на коремните органи, с увреждане на кухите (стомаха) и паренхимните органи (черен дроб), с увреждане на големите кръвоносни съдове и тяхната комбинация.

Може да бъде придружено нараняване на корема животозастрашаващи последици (продължаващо интраабдоминално кървене, евентрация на вътрешни органи, продължаващо интерстициално ретроперитонеално кървене). При късно доставяне на жертви с коремни наранявания в лечебно заведение (повече от 12 часа), тежки инфекциозни усложнения- перитонит, интраабдоминални абсцеси, флегмон на коремната стена и ретроперитонеалното пространство.

ДИАГНОСТИКА НА ОГНЕРЛЕВНИ РАНИ НА ТЯЛОТО

Диагнозата на проникващия характер на нараняване на корема не е трудна, когато има абсолютни признаци на проникващо нараняване: пролапс на коремните органи от раната (евентрация), изтичане на чревно съдържимо, урина или жлъчка.

При останалите ранени в корема диагнозата се поставя въз основа на относителни симптоми - продължаващо интраабдоминално кървене, което се наблюдава при 60% от ранените, и локални признаци. Диагнозата на проникваща рана на корема е по-лесна за проникване (обикновено куршум) рани, когато сравнението на входа и изхода създава представа за хода на канала на раната. Трудностите са причинени от диагнозата на проникващ характер при множество рани, когато е трудно или невъзможно да се определи посоката на канала на раната чрез локализацията на входните и изходните отвори. Трябва да се има предвид, че често (до 40% или повече) има проникващи рани на корема с местоположението на входната рана не на коремната стена, а в долната част на гърдите, глутеалната област и горната трета на корема. бедро.

За диагностика на проникващи огнестрелни рани е необходимо да се извършат коремна рентгенова снимкавъв фронтална и странична проекция.

корема (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) ви позволява да идентифицирате наличието на свободна течноств коремната кухина (с количество над 100-200 ml). Отрицателен резултат от ултразвук при липса на клинични признаципроникваща рана на корема и стабилна хемодинамика е основание за отказ от по-нататъшна диагностика (ако е необходимо, ултразвук се извършва отново). Във всички останали случаи отрицателният резултат от ултразвук не изключва нараняване на корема

Ако съмнението за проникващо нараняване продължава, използвайте инструментални методи за диагностициране на проникващи рани на корема : преглед на раната със скоба, прогресивно разширяване на раната, диагностичен перитонеален лаваж, видеолапароскопия и диагностика.

Изследване на раната със скобае най-простият метод и, ако се използва правилно, може значително да намали продължителността на прегледа на ранения.

Техника за изследване на раната със скоба : в операционната зала, след обработка на хирургичното поле, извита скоба (тип Billroth) внимателно се вкарва в раната и се освобождава от ръката. Ако инструментът падне в коремната кухина без усилие под въздействието на собствената си маса, се прави заключение за проникващия характер на раната. Ако резултатът е обратен, по-нататъшното изследване на канала на раната се прекратява поради риск от причиняване на допълнителни увреждания. В този случай т.нар прогресивно разширяване(т.е. ревизия) рани на коремната стена. При локална анестезия раната се дисектира послойно, проследява се хода на раневия канал и се установява дали е увреден париеталния перитонеум или не.

Лапароцентезаза да се определи проникващият характер на огнестрелни рани в корема, се извършва сравнително рядко (при 5% от ранените в корема).

Показания за използване на лапароцентеза:

• - множество наранявания на коремната стена;
• - локализиране на раната в лумбалната област или близо до ребрената дъга, където прилагането на прогресивно разширяване на раната е технически трудно;
• - в случай на затруднено прогресивно разширяване на раната, тъй като ходът на канала на раната поради първични и вторични отклонения може да бъде сложен и криволичещ;
• - с непроникващи огнестрелни рани на корема, когато се подозира увреждане на коремните органи според вида "страничен удар" (отбелязано при 10% от ранените с непроникващи огнестрелни рани на корема).

Техника на лапароцентеза по метода на V.E. Закурдаева.

При локална анестезия в средната линия на корема, 2–3 cm под пъпа, се прави разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина до 1,5–2 cm, за да се изключи фалшив положителен резултат, върху кървящите съдове се прилагат скоби . В горния ъгъл на раната апоневрозата на бялата линия на корема се улавя с кука с един зъб и предната коремна стена се издърпва нагоре. След това, под ъгъл 45–60 °, коремната стена се пробива с внимателни ротационни движения на троакара (в този случай показалецът се избутва напред към върха, за да се предотврати прекалено дълбокото вмъкване на троакара). След отстраняване на стилета в коремната кухина се вкарва прозрачна поливинилхлоридна тръба с отвори в края. Приемът на кръв чрез сонда или, което е много по-рядко, съдържанието на кухи органи (чревно съдържимо, жлъчка или урина) потвърждава диагнозата проникваща рана на корема и е индикация за лапаротомия. Ако нищо не се екскретира през катетъра, той последователно се извършва с помощта на ръкав на троакар в десния и левия хипохондриум, в двете илиачни области и тазовата кухина. В тези области се инжектират 10-20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, след което разтворът се аспирира със спринцовка.

Противопоказание за извършване на лапароцентеза е наличието на белег на предната коремна стена след извършена преди това лапаротомия. В такива случаи се използва алтернативна диагностична техника микролапаротомия(достъпът до коремната кухина за въвеждане на тръбата е през разрез с дължина 4-6 cm, направен встрани от постоперативния белег, обикновено по протежение на полулунната линия или в илиачната област).

Ако резултатът от лапароцентеза или микролапаротомия е съмнителен (получаване на следи от кръв върху тръбата, аспирация на розова течност след въвеждането физиологичен разтвор) се извършва диагностичен перитонеален лаваж. Тръбата, въведена в малкия таз, временно се фиксира към кожата и през нея в коремната кухина се въвежда стандартно количество (800 ml) 0,9% разтвор на натриев хлорид. След това тръбата се удължава през адаптера с друга дълга прозрачна тръба, а свободният й край се спуска в съда за събиране на изтичащата течност и динамично наблюдение. За обективизиране на резултатите от диагностичния лаваж на коремната кухина, микроскопско изследванеизтичаща течност: съдържанието на еритроцити в него над 10000x1012/l е индикация за лапаротомия.

Ако е невъзможно да се изключи проникващият характер на коремната рана с други методи, изпълнете лапароскопия, и в случай на нестабилно състояние на ранения или при липса на възможност за неговото прилагане - лапаротомия.

Индикация за диагностична лапароскопия когато коремът е наранен, е невъзможно да се изключи неговата проникваща природа. Противопоказанията за прилагането му се установяват въз основа на изчисляването на индекса WHC-EC (Таблица 1, 2 от Приложението). При стойност от 6 и повече точки, поради повишен риск от усложнения от страна на основните животоподдържащи системи при лапароскопия, се извършва "традиционната". В случаите, когато стойностите на индекса WHC-EC са по-малко от 6 точки, се извършва лапароскопия. При стойности на този индекс, равни на 6 точки, препоръчително е да се извърши лапароскопия с помощта на лапаролифт (лапароскопия без газ) или "традиционна" лапаротомия.

Характеристика на лапароскопската ревизия на коремната кухина в случай на коремни наранявания е задълбочено изследване на париеталния перитонеум в областта на локализиране на раната на коремната стена, което в повечето случаи позволява да се изключи или потвърди проникващият характер на нараняването. Ако се потвърди, е необходима ревизия на коремните органи с оценка на увреждането и решение за извършване на терапевтична лапароскопия или преминаване към традиционна лапаротомия (конверсия). При липса на увреждане диагностичната лапароскопия с проникващи рани задължително завършва с инсталирането на контрол в тазовата кухина.

Само ако е невъзможно да се изключи проникващият характер на раната на корема с тези методи, е допустимо да се извърши диагностична (експлоративна) лапаротомия.

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКВАЩИ РАНИ НА КОРЕМА

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОРЕМНИ ТРАВМИ

Основният метод за лечение на проникващи рани на корема е извършването на хирургична интервенция - лапаротомия. По отношение на огнестрелните рани на корема се нарича операция първична хирургична обработка на коремна рана , а лапаротомията е оперативен подход, който позволява последователни хирургични интервенции върху увредени органи и тъкани (по протежение на канала на раната).

Предоперативна подготовказависи от общо състояниераненото лице и естеството на нараняването. Продължителност на предоперативния период инфузионна терапияне трябва да надвишава 1,5–2 часа, а при продължаващо вътрешно кървене, интензивно противошокова терапиятрябва да се извършва едновременно с прилагането на спешни показания.

Лапаротомияизвършва се под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Стандартната и най-удобна е средномедианната лапаротомия, т.к. позволява не само да се извърши пълна ревизия на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, но и да се извършат основните етапи на хирургическата интервенция. Ако е необходимо, разрезът може да бъде разширен в проксималната или дисталната посока или допълнен с напречен достъп.

Основният принцип на хирургическа интервенция за рана в корема с увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство е спрете кървенето възможно най-скоро. Най-честите източници на кървене са увреден черен дроб, мезентериални и други кръвоносни съдове, бъбреци, панкреас. Ако се открие значително количество кръв в коремната кухина, тя се отстранява с помощта на електрическо изсмукване в стерилна чиния, след което кървенето се спира и след установяване на всички интраабдоминални наранявания и оценка на тежестта на състоянието на ранения, взема се решение за степента на хирургическа намеса.

Хирургично лечение на рани паренхимни органивключва отстраняване на чужди тела, детрит, кръвни съсиреци и изрязване на некротични тъкани. За спиране на кървенето и зашиване на рани на паренхимни органи се използват прободни игли с нишки от резорбируем материал (полисорб, викрил, кетгут). Краища на огнестрелни дефекти кухи органи(стомах, черва, пикочен мехур) се изрязват икономично до 0,5 cm около раната. Признак за жизнеспособността на стената на кух орган е отчетливо кървене от краищата на раната. Неспазването на това правило е придружено от висока честота на неуспех на конците. Всички хематоми на стената на кухи органи подлежат на задължителна ревизия, за да се изключи увреждането, проникващо в лумена. Зашиването на кухи органи и образуването на анастомози се извършва с помощта на двуредови конци: 1-вият ред се нанася през всички слоеве с резорбируема нишка, 2-ри - сиво-серозни конци, изработени от нерезорбируем материал (пролен, полипропилен, найлон). , лавсан).

Задължителен елемент от хирургическата интервенция при наранявания на коремните органи е промиване на коремната кухинадостатъчно количество разтвори (най-малко 6-8 l).

Операцията при проникваща рана на корема завършва със задължително сондиране на коремната кухина през отделни разрези (пункции) на коремната стена. Един от дренажите винаги се монтира в областта на таза, останалите се довеждат до местата на нараняване.

Показания за поставяне на тампонив коремната кухина с коремни наранявания са изключително ограничени:

• - несигурност в надеждността на хемостазата (извършва се плътна тампонада);
• - непълно отстраняване на органа или невъзможност за отстраняване на източника на перитонит (оставят се тампони, за да се ограничи инфекциозен процесот свободния корем).

В някои случаи дренажите, останали в коремната кухина, служат не само за контрол на количеството и характера на изхвърлянето от коремната кухина, но и за извършване на следоперативен лаважкоремна кухина. Прилагането му е показано в случаите, когато интраоперативната санация не успя да измие напълно кръвта, жлъчката или чревното съдържание от коремната кухина или когато операцията е извършена на фона на перитонит. В последния случай антисептици, хепарин, антиензимни лекарства са включени в състава на промивната течност. Промиването се извършва частично (обикновено 4-6 пъти на ден) с достатъчен обем течност (1000-1200 ml).

Зашиване на оперативната ранана предната коремна стена след лапаротомия се извършва на слоеве с инсталиране (ако е необходимо) на дренажи в подкожна тъкан. Ако лапаротомията се извършва при условия на перитонит, тежка чревна пареза, както и ако се очаква повторна санация на коремната кухина (включително с MCL или тактика за контрол на щетите), перитонеумът и апоневрозата не се зашиват, прилагат се само кожни шевове.

УВРЕЖДАНЕ НА ГОЛЕМИ КОРЕМНИ КРЪВОНОСОЧНИ СЪДОВЕ

Увреждането на големите кръвоносни съдове на корема се среща при 7–11,0% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема. В същото време в повечето случаи (90,3%) коремните органи са увредени едновременно, а 75,0% от ранените в корема също имат комбинирани рани с различна локализация.

Състоянието на по-голямата част от ранените в тази категория (79,8%) е тежко или изключително тежко, което се определя както от анатомичната тежест на нараняванията, така и от острата кръвозагуба. Само при 14,0% от тези ранени той не надвишава 1 литър, при 41,0% варира от 1 до 2 литра и при 45,0% от ранените надвишава 2–2,5 литра.

При продължаващо интраабдоминално кървене и нестабилна хемодинамика, раненият е временно - до 20-30 минути - аортна компресияв субдиафрагмалната област (с пръсти, тупфер или съдова скоба), за да се предотврати необратима загуба на кръв (Degiannis E., 1997). Тази маневра се извършва чрез достъп през малкия оментум след мобилизиране на левия лоб на черния дроб (с абдукция нагоре и странично) и ретракция на стомаха надолу. Хранопроводът и параезофагеалната тъкан се прибират с пръсти, което прави възможно палпирането на аортата.

В повечето случаи такова затягане на аортата е достатъчно, за да се намери източникът на кървене и да се елиминира чрез прилагане на скоба, зашиване или плътна тампонада (увреждане на черния дроб, далака или панкреаса, нараняване на мезентериалните съдове).

В специализирани многопрофилни центрове за временна хемостаза от големи съдовена корема може ефективно да се приложи методът на временна ендоваскуларна оклузия с балонни сонди с различен дизайн.

Спрете кървенето от големите съдове на корема(коремна аорта и долна празна вена, илиачни съдове, портална вена) изисква използването на специални техники.

За ревизия коремна аортаи неговите клоновеизвършено завъртане на вътрешните органи надясно: далачно-бъбречният лигамент се пресича, след което се дисектира париеталния перитонеум (от слезката флексура на дебелото черво по външния ръб на низходящото и сигмоидното дебело черво). Тези образувания тъпо се ексфолират в медиална посока над левия бъбрек.

С този ретроперитонеален достъп цялата коремна аорта и нейните главни клонове стават достъпни ( целиакия ствол, горна мезентериална артерия, вляво бъбречна артерия, илиачни артерии).

Ако аортата е увредена под инфрареналната, тогава може да се постигне проксимален контрол на кървенето. трансперитонеален достъпслед абдукция на тънките черва вдясно, напречното дебело черво нагоре и низходящото дебело черво вляво. Перитонеумът се дисектира надлъжно точно над аортата, дуоденумът се мобилизира нагоре. Горна граница на достъп - вляво бъбречна венапресичайки аортата отпред.

Достъп до инфраренална долна празна венаизвършено след завъртане на вътрешните органи наляво: чрез дисекция на париеталния перитонеум по външния ръб на цекума и възходящото дебело черво. След това се отлепват и прибират медиално отгоре десен бъбрексляпа, възходяща и мобилизирана чернодробна флексура на дебелото черво.

Ако е необходимо, селекция супраренална долна празна венамобилизация на дванадесет язва на дванадесетопръстникаспоред Kocher с вътрешна ротация на дванадесетопръстника и главата на панкреаса или може да се наложи средна стернотомия и диафрагмален разрез.

Щета супраренални и ретрохепатални отдели на долната празна вена, както и чернодробни венисе отнася до най-трудните ситуации със смъртност от 69,2% и се диагностицира чрез продължаващо кървене от задните части на черния дроб, въпреки клампирането на хепатодуоденалния лигамент, т.е. чернодробна артерияи портална вена.

В този случай спирането на кървенето с плътна тампонада на раната е показано за прилагане на MHL тактика или "контрол на щетите". Ако тампонадата е неефективна, се извършва атриокавално шунтиране, което е единственият метод за временна хемостаза за елиминиране на увреждането на проксималната долна вена кава и чернодробните вени.

ефикасно и безопасен методвременна хемостаза в случай на увреждане на супрареналната долна пудендална вена е негова ендоваскулареноклузия с двубалонна сонда със запазване на кръвотока, въведена през голямата вена сафена на бедрото.

Илиачни съдовесе изследват от директен достъп над хематома след осигуряване на проксимален контрол на хемостазата чрез ретракция на тънките черва вдясно и дисекция на перитонеума над аортната бифуркация.

След разкриване на съдовете и временно спиране на кървенето (клампиране навсякъде, стегната тампонада, налагане на турникети и съдови скоби) се извършва съдов шев (латерален или циркулярен), а при голям дефект - пластика с аутовен или се извършва синтетично протезиране. При липса на възможност за възстановяване на целостта на голям кръвоносен съд се извършва неговото временно протезиране или лигиране.

В трудна хирургична ситуация (развитие на терминално състояние при ранен, значителни технически затруднения), както и при прилагане на тактиката на MHL или "контрол на щетите" обличането е приемливогорната мезентериална артерия под началото на първия клон на тънкото черво, долната празна вена в инфрареналната област (под вливането на бъбречните вени в нея), както и един от трите основни притока на порталната вена (горна или долни мезентериални, далачни вени). В случай на лигиране на чернодробната артерия или големи мезентериални съдове може да се наложи планирана релапаротомия (за предпочитане видеолапароскопия) като „операция за втори преглед” за контрол на състоянието на исхемичните зони на коремните органи. Ако е невъзможно да се възстанови коремната аорта, обща или външна илиачна артерия, портална вена, задължително се извършва временно съдово протезиране.

Лигирането на долната празна вена в супрареналната област над сливането на бъбречните вени (както и лигирането на аортата) е несъвместимо с живота. Лигирането на една от чернодробните вени, като правило, не причинява негативни последици.

Според нашия опит от лечение на 206 ранени с увреждане на 275 големи коремни кръвоносни съдове смъртноствъзлиза на 58.7%, в т.ч. повече от половината от ранените (59,0%) са починали от загуба на кръв по време на операцията и в рамките на 1 ден. след нея. Характер хирургична интервенциявърху съдовете е както следва: при 45,8% от ранените е извършено лигиране на съдовете или стегната тампонада на раната; възстановяване на съдовата проходимост е постигнато в 28,8% от случаите (страничен шев - 11,5%, кръгов шев - 10,1%, съдова пластика - 7,2%). Един от обещаващ метод за временна интраоперативна хемостаза е ендовазалната балонна оклузия .

Поради изключително тежкото състояние на ранените и продължаващото обилно интраоперативно кървене, в една четвърт от случаите на интервенции (25,4%) операцията е ограничена до опити за временно спиране на кървенето с настъпването на смъртта на масата. 92,0% от оцелелите ранени след операция са развили тежки усложнения, вкл. в 18% от случаите се налага релапаротомия.

УВРЕЖДАНЕ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Уврежданията на черния дроб се срещат при 22,4% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

Обемът на хирургичното лечение на раната на черния дроб зависи от степента на неговото увреждане. Начин за значително намаляване на интензивността на кървенето от чернодробна рана е временно (до 20 минути) затягане на хепатодуоденалния лигамент с турникет или съдова скоба.

В критични ситуации с обширно увреждане на черния дроб с цел хемостаза се използва временно компресиране на черния дроб, плътна тампонада или хепатопексия (1,7%) - зашиване на черния дроб към диафрагмата (ако източникът на кървене е множество разкъсвания на диафрагмалната му повърхност) .

При повърхностни малки рани без признаци на кървене чернодробният шев не се извършва (13,8%). Малки кървящи рани на черния дроб се зашиват с U-образни конци от резорбируем материал (84,5%) с тампониране на раната с нишка по-голям оментумна крака.

При обширно увреждане на органа се извършва атипична резекция на черния дроб (9,5%). В този случай е необходима външна декомпресия на жлъчните пътища (холецистостомия или холедохостомия).

За леки щети жлъчен мехурслед хирургична обработка на раната, дефектът се зашива и се извършва холецистостомия. При обширни увреждания е показана холецистектомия, а при съпътстващо увреждане на черния дроб е необходим дренаж на холедоха през пънчето на кистозния канал.

При повреда екстрахепатален жлъчен трактхирургическата тактика се определя от степента на нараняване и наличието на увреждане на други органи на корема. При маргинална рана на хепатикохоледоха е достатъчно да се извърши външен дренаж на канала през раната. При пълно прекъсване на общия жлъчен канал, особено в случай на увреждане на други коремни органи и тежка съпътстваща травма, се прилага крайна хепатоостомия като част от тактиката на MHL („контрол на щетите“). При изолирано нараняване и стабилно състояние на ранен хепатикохоледох с пълно прекъсване е за предпочитане да се възстанови преминаването на жлъчката в червата чрез налагане на билиодигестивна анастомоза с бримка на тънките черва, изключена според Roux върху потопяем дренаж.

Най-често усложнения от чернодробно увреждане- вторично кървене, интраабдоминални абсцеси (1–9%), жлъчни фистули (3–10%), чернодробни кисти, хемобилия и жлъчен перитонит.

Грешки при хирургично лечение на чернодробни увреждания: невъзможност за провеждане на бърза временна хемостаза в случай на обилно кървене от чернодробна рана чрез компресия на чернодробната тъкан около раната (и хепатодуоденалния лигамент); опити за спиране на кървенето от дълбочината на канала на раната чрез зашиване на входните (и изходните) отвори.

Смъртността при рани на черния дроб достига 12%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДАЛАКА

Наранявания на далака се срещат при 6,5% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема. Увреждането на далака при огнестрелни рани, като правило, е индикация за (97,0%). При дисекция на далака и поставяне на скоба върху дръжката на далака е необходимо избягвайте увреждане на опашката на панкреаса.

В редки случаи на повърхностно увреждане на капсулата или отделяне на лигаментите на далака, тя може да бъде зашита (с U-образни конци, с нишка от оментум върху стъблото) или използването на физически методи за хемостаза (3,0%) .

Най-често усложнения от наранявания на далака- вторично кървене и абсцеси на лявото субдиафрагмално пространство (5%). Спленектомията при ранени на възраст над 20 години не е придружена от тежък имунен дефицит.

Грешки при хирургично лечение на рани на далака: грубо отделяне на далака с увреждане на околните тъкани - особено опасно е увреждането на опашката на панкреаса и фундуса на стомаха; нерационални опити за спасяване на увредения далак.

Смъртността при рани на далака е 10%.

УВРЕЖДАНЕ НА ПАНКРЕАСА.

Травмите на панкреаса се срещат при 5,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и като правило се комбинират с увреждане на околните органи на панкреатодуоденалната зона.

При повърхностни некървящи (обикновено шрапнелни) рани на жлезата не се изисква зашиване (71,3%). Кървенето от малки рани на панкреаса се спира чрез диатермокоагулация или зашиване (22,8%). В такива случаи е достатъчно да се дренира кухината на уплътнителната торба с тръба, която минава по долния ръб на жлезата от главата до опашката и се отстранява ретроперитонеално под слезката флексура на дебелото черво до лявата странична стена на корема (малък разрез в перитонеума по протежение на преходната гънка при далачната флексура на дебелото черво се използва за преминаване на дренажната тръба).дъщерно черво).

При пълни руптури на панкреаса дистално от преминаването на горните мезентериални съдове може да се извърши резекция на увредената част на тялото и опашката на панкреаса, обикновено заедно със слезката (5,9%). В същото време такъв обем на операция, особено когато са наранени други органи на корема, с комбиниран характер на нараняване в условия на масивна загуба на кръв, често води до смърт. Следователно, в случай на тежко нараняване на жлезата, е по-рационално да се извърши зашиване (или плътна тампонада) на кървящи съдове, ако е възможно, зашиване на дисталните и проксималните краища на увредения Wirsung канал с адекватен дренаж на оменталната торбичка. Въпреки неизбежността на посттравматичен панкреатит, некроза и секвестрация на области на панкреаса, образуване на панкреатични фистули, резултатите от лечението при такива ранени са по-благоприятни.

При обширни рани на главата на панкреаса, тя може да бъде резецирана с панкреатоеюностомия с изключена бримка на тънките черва според Ру, но по-често се извършва по-малко травматична интервенция: зашиване или плътна тампонада на кървящите съдове на жлезата и марсупиализация с зашиване на гастроколичния лигамент към краищата на оперативната рана.

По време на операции за наранявания на панкреаса (независимо от степента на увреждане) парапанкреатичната тъкан трябва да се инфилтрира с 0,25% разтвор на новокаин с антиензимни лекарства (контрикал, гордокс, трасилол) и интервенцията трябва да завърши с дренаж на оменталната кост. сак, назогастроинтестинална интубация и разтоварваща холецистостомия.

В следоперативния период е задължително да се използват инхибитори на секрецията на жлезата (сандостатин или октреотид) и инхибитори на неговите ензими (контрикал), насочени антибиотици (абактал, метронидазол)

Най-често усложнения от увреждане на панкреаса- образуване на панкреатични фистули (6%) и интраабдоминални абсцеси (5%), посттравматичен панкреатит, ретроперитонеален флегмон, арозивно кървене, образуване на панкреатични псевдокисти.

Грешки при хирургично лечение на увреждания на панкреаса: липса на ревизия на ретроперитонеалния хематом в проекцията на панкреаса, липса на ревизия на панкреаса при наличие на жлъчни петна под париеталния перитонеум; неправилен дренаж на зоната на увреждане на панкреаса; опити за извършване на обширна реконструкция на увредената жлеза при изключително тежко състояние на ранения; неизползване в следоперативния период на сандостатин (октреотид).

Смъртността при наранявания на панкреаса е 24%.

СТОМАШНО УВРЕЖДАНЕ

Наранявания на стомаха се срещат при 13,6% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и като правило се комбинират с увреждане на други органи. За всяко нараняване на стомаха кухината на малкия оментум трябва да се отвори и инспектира, за да не се пропусне повреда задна стенастомаха. Огнестрелните рани на стомаха трябва да бъдат пестеливо изрязани, не забравяйте да лигирате кървящите съдове. Дефектът на стомашната стена се зашива с двуредов шев в напречна посока, особено в изходната част (за предотвратяване на стеноза). Поради обилното кръвоснабдяване стомашните рани заздравяват добре. В редки случаи, при обширно увреждане на органа, се извършва неговата атипична маргинална резекция (1,5%).

Операцията за рани на стомаха завършва със задължително въвеждане назогастрална сондас цел декомпресия в рамките на 3-5 дни в тънките черва се вкарва сонда за ранно ентерално хранене.

Най-често усложнения на стомашни наранявания- кървене, неуспех на конците и образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на стомашни рани: преглед на увреждане на задната стена на стомаха; неадекватен дебридманрани на стомашната стена, което води до неуспех на конците; лошо качество на хемостазата, придружено от стомашно кървене в следоперативния период; невъзможност за дрениране на стомаха със сонда.

Смъртността при стомашни рани е 6%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДУОДЕНУМА

Дуоденалните наранявания се срещат при 4,8% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и в 90% от случаите се комбинират с увреждане на други органи. Особено трудно е диагностицирането на наранявания на ретроперитонеалната част на червата (не се разпознава в 6% от случаите). Показания за задължителна мобилизация и ревизия на дванадесетопръстника са ретроперитонеален хематом в проекцията на червата, наличие на жлъчка и газ в хематома или в свободната коремна кухина.

Раните на предната стена на дванадесетопръстника се зашиват с двуредов шев в напречна посока (70% от всички операции за рани на дванадесетопръстника). За да се елиминира увреждането на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника, червата се мобилизират според Kocher (низходяща и долна хоризонтална част на червата) или лигаментът на Treitz (терминално черво) се пресича. Отворът на раната в червата се зашива с двуредов шев, ретроперитонеалното пространство се дренира с тръба. При всяко зашиване на рани на дванадесетопръстника задължително се извършва декомпресия с назогастродуоденална сонда (за 5-6 дни), сонда се вкарва в тънките черва за ранно ентерално хранене.

При изразено стесняване и деформация на червата в резултат на зашиване на раната (повече от половината обиколка), операцията по избор е изключване (дивертикулация) на дванадесетопръстника чрез зашиване и перитонизиране на изходния отдел на стомаха, прилагане на байпас гастроентероанастомоза.

При обширно увреждане на червата, дистално от папилата на Vater, се извършва следната интервенция: прилага се анастомоза между проксималния край на дванадесетопръстника и бримката на тънките черва, която се изключва според Roux, дисталния крайдванадесетопръстника е заглушен. За да се предотврати неуспех на шевовете, дванадесетопръстникът също се отделя чрез зашиване на изходната част на стомаха.

Като се има предвид, че нараняванията на дванадесетопръстника често се появяват едновременно с увреждане на панкреаса, хирургическата тактика за тези наранявания се определя въз основа на характеристиките и естеството на увреждането на двата органа. В случай на тежко нараняване на дванадесетопръстника, главата на панкреаса и общия жлъчен канал се извършва панкреатодуоденална резекция или (при изключително тежко състояние на ранения) се прилага MHL тактика. По време на първата интервенция се извършва само хемостаза и предотвратяване на изтичане на съдържанието на кухи органи в свободната коремна кухина: зашиване на стената на дванадесетопръстника, външен дренаж на жлъчните и панкреатичните пътища. След стабилизиране на състоянието на ранения се извършва релапаротомия и панкреатодуоденална резекция.

Най-често усложнения на увреждане на дванадесетопръстника- гастродуоденално кървене, недостатъчност на конците с образуване на дуоденални фистули и интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на рани на дванадесетопръстника: липса на ревизия на ретроперитонеалния хематом в проекцията на червата, липса на ревизия на дванадесетопръстника с жлъчни петна под париеталния перитонеум; липса на дрениране на зоната на увреждане на червата в ретроперитонеалното пространство и невъзможност за преминаване на сондата в тънките черва за ентерално хранене; нерационални хирургични тактики за обширни увреждания на червата.

Смъртността при рани на дванадесетопръстника достига 30%.

УВРЕЖДАНЕ НА ТЪНКОТО ЧЕРВО

Увреждане на тънките черва се среща при 56,4% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

При рани на тънките черва се използва затваряне на рани (45,0%) или резекция на част от червата (55,0%). Зашиването е възможно при наличие на една или повече рани, разположени на значително разстояние една от друга, когато размерът им не надвишава полукръга на червата. Раната на червата след икономично изрязване на ръбовете се зашива в напречна посока с двуредов шев.

Резекция на тънките черва е показана за дефекти в стената му повече от полукръг; смачкване и натъртване на червата с нарушение на жизнеспособността на стената; отлепване и разкъсване на мезентериума с нарушено кръвоснабдяване; множество рани, разположени в ограничена област. Налагането на първична анастомоза след резекция на тънките черва е допустимо при липса на перитонит, както и след висока резекция йеюнумкогато опасността за живота на ранения от образуването на висока фистула на тънкото черво е по-висока от риска от неуспех на анастомозен шев. Има голяма вероятност от неуспех на анастомозата в областта на лошото кръвоснабдяване - терминалната част илеум 5–20 cm проксимално на илеоцекалния ъгъл. Начинът за възстановяване на проходимостта на червата (анастомоза от край до край - 42,0% или отстрани - 55,2%) се определя по избор. Въпреки това, за хирурзите без много практически опит, за предпочитане е анастомозата от страна до страна, която е по-малко вероятно да бъде придружена от неуспех на конеца.

При състояния на дифузен перитонит в токсична или терминална фаза анастомозата не се наслагва, а аферентните и изходните краища на тънките черва се извеждат към коремната стена под формата на фистули (2,8%).

Най-важният елемент от операцията е интубация на тънките черва. Индикациите за прилагането му са:

• - множествена природа на раната на червата;
• - обширно увреждане на мезентериума;
• - изразени явления на перитонит с пареза на червата.

Предпочитание се дава на назогастроинтестинална интубация, ако е невъзможно, чревната сонда се извършва чрез гастростомия, цекостомия или ентеростомия.

Най-често усложнения от наранявания на тънките черва- недостатъчност на шевовете, остра, стесняване на чревната анастомоза с нарушение на пасажа, образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на рани на тънките черва: неоткриване на чревни рани, особено в мезентериалната област; неадекватно хирургично лечение на огнестрелни рани на чревната стена по време на тяхното зашиване; образуването на анастомоза в терминалния илеум, което води до неуспех на конците; зашиване на няколко близко разположени рани с деформация на червата вместо резекция на част от червата; неизвършване на назогастроинтестинална интубация при наличие на перитонит; послойно зашиване на коремната стена с тежка чревна пареза, която е придружена от синдром на коремното отделение.

Смъртността при рани на тънките черва достига 14%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Наранявания на дебелото черво се срещат при 52,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

Затварянето на рана на дебелото черво с двуредов шев (22,0%) е допустимо само ако е малка (до 1/3 от обиколката на червата), ранна операция (до 6 часа след нараняване), без масивна кръвозагуба, перитонит и увреждане на други коремни органи и тежко съпътстващо увреждане. Въпреки това трябва да се има предвид, че до 40% от операциите за зашиване на огнестрелни рани на дебелото черво са придружени от неуспех на конците.

Ако тези условия отсъстват, се извършва или отстраняване на подвижния повреден участък от червата под формата на двустволен неестествен анус, или неговата резекция и образуване на едноцев неестествен анус (50,4%).

В последния случай изходният край на червата е заглушен според Хартман или (с перитонит) се показва на коремната стена под формата на фистула на дебелото черво.

При нараняване на свободния ръб на интраперитонеално разположените участъци на дебелото черво (ако има съмнение за резултата от зашиването или голям размер на дефекта на раната - до половината от обиколката на червата), е възможно да се извърши екстраперитонизация на червата със зашита рана (21,7%). Екстраперитонеална техникасе състои във временно отстраняване на зашит повреден контур на дебелото черво в разреза на коремната стена, който е зашит към апоневрозата. Кожната рана се тампонира хлабаво с мехлеми. В случай на успешен постоперативен курс, след 8-10 дни, чревната бримка може да бъде потопена в коремната кухина или кожната рана просто да бъде зашита. С развитието на несъстоятелността на чревните конци се образува фистула на дебелото черво.

При обширни рани на дясната половина на дебелото черво се извършва десностранна хемиколектомия (5,9%). Налагането на илеотрансверсална анастомоза е възможно само при липса на перитонит и стабилна хемодинамика; в други ситуации операцията завършва с отстраняване на крайната илеостома.

Операцията на дебелото черво завършва с нейното задължително декомпресиячрез девулсия (разтягане) на ануса или чрез дебелочревна сонда, вкарана през ректума, ако лявата половина на дебелото черво е наранена, тя се прекарва през линията на шева.

Най-често усложнения от наранявания на дебелото черво- недостатъчност на конците, образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит, ретроперитонеален флегмон.

Грешки при хирургично лечение на рани на дебелото черво: неоткриване на рани на червата, особено в областта на мезентериума или ретроперитонеално разположени области; неадекватно хирургично лечение на рани на чревната стена, което води до неуспех на конеца в случай на зашиване на червата или "провал" на колостомията; неправилна хирургична тактика с опит за зашиване на обширни рани на червата или налагане на анастомози на дебелото черво в случай на огнестрелни рани.

Смъртността при рани на дебелото черво достига 20%.

УВРЕЖДАНЕ НА РЕКТУМА

Увреждането на ректума се среща при 5,2% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

малки рани интраперитонеален отделректума се зашива с двуредов шев (7,1%), след което върху сигмоидното дебело черво се наслагва двуцев неестествен анус.

При обширни рани на ректума, нежизнеспособна област се резецира и водещият край на червата се извежда към предната коремна стена под формата на едноцев неестествен анус. Изходният край се зашива плътно (операция на Хартман).

При нараняване екстраперитонеална областректалната хирургия се извършва на два етапа. При първия върху сигмоидното дебело черво се наслагва двуцев неестествен анус. След това отвличащата част на ректума се измива с антисептичен разтворот изпражнения. На втория етап ишиоректалното пространство се отваря чрез перинеален достъп. Дупката на раната в чревната стена се зашива, ако е възможно, сфинктерът се възстановява, когато е повреден. Задължително е ефективното дрениране на параректалното пространство.

Най-често усложнения от наранявания на ректума- недостатъчност на шевовете, образуване на интраабдоминални и интрапелвиални абсцеси, перитонит, ретроперитонеален и интрапелвиален флегмон.

Грешки при хирургично лечение на рани на ректума: неадекватно хирургично лечение на рани на чревната стена, което води до неуспех на шева в случай на зашиване на червата; отказ от образуване на неестествен анус; неправилна хирургична тактика с опит за зашиване на обширни чревни рани и налагане на дебелочревни и ректални анастомози върху неподготвените черва; неефективен дренаж на параректалното пространство.

Смъртността при рани на ректума е 14%.

БЪБРЕЦИ И УРЕТЕРИ

Бъбречно уврежданесе срещат при 11,9% от ранените с проникващи огнестрелни рани в областта на корема.

Хирургическият достъп до увредения бъбрек е само средна лапаротомия . Бъбрекът се експонира чрез дисекция на париеталния перитонеум по Mattox и завъртане на дебелото черво съответно надясно или наляво.

Повърхностни рани на бъбреците, които не проникват в тазовата система, са зашитирезорбируем шевен материал (15,9%).

При по-масивни рани (проникващи в тазовата система), особено ако хилусът на бъбрека е повреден, съдовете на бъбрека са ранени, нефректомия (77,0%).

ПдРдПреди да се извърши, е необходимо да се уверите, че има втори бъбрек!При нараняване на полюса на бъбрека, при липса на тежки наранявания на други органи и състоянието на ранения е стабилно, е възможно да се извърши органосъхраняваща операция - резекция на полюса на бъбрека (7,1%), което задължително се допълва от нефропиело- или пиелостомия.

Нараняване на уретерасе срещат при 1,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема, но често се диагностицират късно - вече от факта на появата на урина в изхвърлянето от дренажа, оставен в коремната кухина (вниманието привлича необичайно голям бройразделим).

В случай на увреждане на уретера, зашиване на страничните(до 1/3 от кръга) дефект или резекция на повредени ръбове и анастомоза на уретералния катетър(стент). При обширно увреждане на уретера се извършва или отстраняване на централния край на уретера към коремната стена, или неговия кръгов шев върху уретералния катетър (стент) с разтоварваща нефропиело- или пиелостомия, или нефректомия.

Най-често усложнения от наранявания на бъбреците и уретерите- кървене, недостатъчност на конците с образуване на пикочни ивици и ретроперитонеален флегмон, пикочни фистули, пиелонефрит.

Грешки при хирургично лечение на увреждания на бъбреците и уретерите: липса на ревизия на бъбрека с хематом в неговата област; неправилна ревизия на бъбрека през мезентериума на червата или без предварителен контрол на кървене от бъбречни съдове; неефективен дренаж на периреналното пространство; късно диагностициране на увреждане на уретера; прекомерна мобилизация по време на зашиване на увредения уретер, което води до неговата стриктура.

Смъртността при наранявания на бъбреците достига 17%.

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТВОРЕНИ КОРЕМНИ ТРАВМИ

Затворени коремни наранявания възникват при автомобилни катастрофи, падане от височина, компресия на торса от тежки предмети, фрагменти от конструкции. Разпознаването на интраабдоминални наранявания е особено трудно, когато има комбинация от затворена коремна травма с увреждане на черепа, гръдния кош, гръбначния стълб и таза. При съпътстваща тежка черепно-мозъчна травма, класически симптоми остър кореммаскирани от церебрални и фокални неврологични симптоми. Напротив, клиничната картина, наподобяваща симптомите на увреждане на вътрешните органи на корема, може да бъде провокирана от фрактури на ребрата, ретроперитонеален хематом при фрактури на таза и гръбначния стълб.

Затворена травма на корема, придружена от увреждане паренхимни органи, както и на кръвоносните съдове на корема (по-често с разкъсвания на мезентериума), се проявява със симптоми на остра загуба на кръв: бледност на кожата и лигавиците, прогресивно понижаване на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота и увеличаване на дихателната честота. Локалните симптоми, дължащи се на интраабдоминално кървене (напрежение на мускулите на коремната стена, перитонеални симптоми), обикновено са леки. В такива случаи най-важните клинични признаци са тъпота на перкуторния звук в хълбоците на корема, отслабването на шума от чревната перисталтика.

затворена повреда кухи органибързо води до развитие на перитонит, основните признаци на който са в корема, сух език, жажда, заострени черти на лицето, тахикардия, гръден тип дишане, мускулно напрежение на предната коремна стена, разпространена и силна болка при палпация на корем, положителни симптомидразнене на перитонеума, липса на шум от чревната перисталтика. Значителни диагностични затруднения възникват при затворени разкъсвания на ретроперитонеално разположените участъци на дебелото черво и дванадесетопръстника, панкреаса. Клиничната картина в този случай първоначално е изтрита и се проявява едва след развитието на тежки усложнения (ретроперитонеален флегмон, перитонит, динамична чревна обструкция).

Затворени щети бъбрекса придружени от болка в съответната половина на корема и лумбалната област с ирадиация към ингвиналната област. Постоянните симптоми в такива случаи са макро- и микрохематурия, която може да липсва, ако съдовата дръжка е отделена от бъбрека или уретерът е разкъсан.

Затворената коремна травма може да бъде придружена от субкапсуларни руптури на черния дроб и далака. В тези случаи кървенето в коремната кухина може да започне след значително време (до 2-3 седмици или повече) след нараняването в резултат на разкъсване на капсулата на органа от натиска на хематома, образуван под него (двустепенен руптури на черния дроб и далака).

Във всички случаи прегледът за съмнение за коремна травма трябва да включва дигитален ректален преглед(вие сте феномен на надвисване на предната стена на ректума, наличие на кръв в неговия лумен), Да сеатетеризация на пикочния мехур(при липса на независимо уриниране) с изследване на урината за съдържанието на червени кръвни клетки.

Приблизително ултразвуково изследване корема ви позволява бързо и надеждно да идентифицирате хемоперитонеума, може да се повтори много пъти по време на динамично наблюдение. Недостатъците на метода включват неговата ниска чувствителност при увреждане на кухи органи, субективността на оценката на идентифицираните находки. Коремът се изследва за течност през десен хипохондриум(пространство на Морисън), ляв хипохондриум (около далака) и малък таз. Ултразвуковото изследване помага на хирурга да определи индикациите за лапаротомия при ранени с коремна травма и нестабилна хемодинамика. Отрицателен ултразвуков резултат при липса на клинични признаци затворена повредавътрешни органи на корема и стабилна хемодинамика е основа за отказ от по-нататъшна диагностика (ако е необходимо, ултразвукът се извършва отново). Във всички останали случаи отрицателният резултат от ултразвук не изключва наличието на увреждане на коремните органи, което налага използването на други методи на изследване.

компютърна томография с коремни наранявания има редица ограничения:

• - не се извършва при хемодинамично нестабилни ранени;
• — има ниска специфичност при наранявания на кухи органи;
• - изисква използването на контраст, за да се изясни естеството на увреждането на паренхимните органи;
• - има субективизъм при бързата оценка на установените констатации;
• - трудно е да се използва повторно по време на динамично наблюдение.

Липсата на открити наранявания на коремни органи при КТ не е основание за 100% изключване на диагнозата коремна травма!

ОТНОСНО основен метод инструментална диагностиказатворено нараняване на корема е лапароцентеза. Техниката на нейното изпълнение е същата като при коремни рани. Единствената особеност е, че в случай на комбинирани наранявания на корема и таза с фрактура на костите на предния полукръг, лапароцентезата се извършва в точка на 2 cm над пъпа, за да се предотврати преминаването на стилета през преперитонеалния хематом и получаване на фалшив положителен резултат.

Лапароцентезата, извършена за диагностициране на затворена коремна травма, също може да бъде допълнена в съмнителни случаи. диагностичен лаваж на коремната кухина, тъй като за диагностицирането на увреждане на вътрешните органи при затворена коремна травма не е важно наличието на кръв в коремната кухина, а нейното количество. Праговото ниво на еритроцитите по време на диагностичен перитонеален лаваж не е 10 000x10 12, както при рани, а 100 000x10. 12

Наличието на малко количество кръв в коремната кухина със затворено нараняване може да се обясни с инерционни разкъсвания на перитонеума, изпотяване на ретроперитонеалния хематом при фрактури на таза. Интензивното кръвно оцветяване на изтичащата течност (съдържанието на червени кръвни клетки в промивната течност е повече от 750 000x1012 е признак за натрупване на значително количество кръв в коремната кухина и се счита за основа за извършване на лапаротомия). При съдържание на еритроцити в лаважната течност от 100 000x10 12 до 750 000x10 12 се извършва диагностична и терапевтична видеолапароскопия.

Хирургично лечение на наранявания на вътрешни органи със затворена коремна травма.

В почивките черен дроб, в зависимост от тежестта на увреждането на паренхима, се използва неговото зашиване или атипична резекция (за предпочитане с тампонада с нишка на големия оментум). Обширното чернодробно увреждане с увреждане на големи съдове може да изисква използването на плътна тампонада като част от тактиката на MHL. С инерционни разкъсвания на връзки с малки разкъсвания далакчовек трябва да се опита да осигури хемостаза чрез зашиване или (по-добре) коагулация и да спаси органа. Разкъсвания на мезентериума черватаможе да бъде придружено от тежко кървене и с обширно разкъсване на червата - некроза на стената му. Наличието на такива разкъсвания на мезентериума със затворено коремно нараняване показва значителен травматичен ефект. Ретроперитонеални хематоми, идентифицирани по време на лапаротомия, подлежат на задължителна ревизия, освен когато идват от областта на фрактури на тазовите кости.

ТАКТИКА НА МНОГОЕТАПНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ („ХИРУРГИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ“) ПРИ РАНИ И ТРАВМИ НА КОРЕМА

В случай на изключително тежки рани и наранявания на корема с увреждане на големи кръвоносни съдове и (или) с множество увреждания на интраабдоминални органи и масивна загуба на кръв, тежки нарушения на хомеостазата: изразена ацидоза(рН по-малко от 7,2), хипотермия(телесна температура под 35°C), коагулопатия(RT повече от 19 s и/или RTT повече от 60 s) за спасяване живота на ранения се предприема тактика MHL или „damage control”, която във връзка с коремни наранявания се означава като намалена лапаротомия с програмирана релапаротомия. (SL–PR).

За уточняване на индикации за тактиката на SL-PR в случай на огнестрелни рани на корема, скалата VPKh-CT (VPKh - Катедра по военно-полева хирургия, CT - Хирургична тактика), която е разработена въз основа на статистически анализ на резултатите на лечение на 282 ранени в корема, позволява.

шкАлVPH-CT за огнестрелни рани на корема

ЕАДа сеTОРс	ЗнАчднИд	бАлл
SBP при приемане -<70 мм рт.ст.	Не	0
Авулзия на сегмент на крайника, увреждане на големия съд на крайника, нараняване на гръдния кош, изискващо торакотомия	Не	0
Обемът на интракавитарната (гръдна и коремна) загуба на кръв в началото на операцията, ml	1000	0
Обширен ретроперитонеален или интрапелвиален хематом	Не	0
Нараняване на голям съд в областта на корема или таза	Не	0
Наличието на неразрешим източник на кървене	Не	0
Наличие на три или повече увредени органа на корема и таза или два, които изискват сложни хирургични интервенции	Не	0
Наличието на дифузен перитонит в токсичната фаза	Не	0
Нестабилна хемодинамика по време на операция, изискваща употребата на инотропни лекарства	Не	0

При стойност на индекса на скалата от 13 точки или повече, вероятността от смърт е 92%, следователно е показана съкратена лапаротомия с програмирана релапаротомия.

Методика за изпълнение на 1-ви етап от тактиката SL-PRс рани и наранявания на корема е както следва. Бърз временна хемостазачрез лигиране на съда, временна интраваскуларна протеза или плътна тампонада на раната (в зависимост от източника на кървене).

Интервенцията върху коремните органи трябва да бъде минимална по обем и възможно най-бърза. Отстраняват се само части от органи, които не са напълно откъснати, което пречи на ефективната хемостаза. Повредените кухи органи се зашиват с едноредов (ръчен или хардуерен) шев или просто се завързват с марля, за да се предотврати по-нататъшно изтичане на съдържанието в перитонеалната кухина.

Временно затваряне на лапаротомната ранаизвършва се само чрез сближаване на ръбовете на кожната рана с едноредов шев или чрез налагане на скоби (не се извършва послоен шев на коремната стена!). При тежка чревна пареза, за да се предотврати синдром на абдоминалното отделение, коремната кухина може да бъде ограничена от външната среда чрез зашиване на стерилен филм в лапаротомната рана.

Използването на SL-PR тактиката при 12 ранени с изключително тежки коремни рани в Северен Кавказ направи възможно намаляването на смъртността от 81,3 на 50%.

ЕНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНИ И ТРАВМИ НА КОРЕМА

Всички лапароскопии са разделени на диагностиченИ лечебен. Индикацията за диагностична лапароскопия за коремни наранявания е невъзможността да се изключи нейният проникващ характер. В случай на затворени коремни наранявания индикацията за извършване на диагностична лапароскопия е откриването на еритроцити в изтичащата течност по време на диагностичен перитонеален лаваж в диапазона от 100 до 750 хиляди на 1 mm3. Когато броят на еритроцитите е повече от 750 хиляди в 1 mm3, е показана спешна лапаротомия.

Особености на оперативната техника при диагностични лапароскопии при ранени. Последователността на лапароскопската ревизия на коремната кухина се определя от механизма на нараняване. При затворени наранявания на корема основно се изключва увреждане на паренхимните органи. Характеристика на лапароскопската ревизия на коремната кухина с прободни и шрапнелни рани на корема е цялостна ревизия на париеталния перитонеум, което в повечето случаи позволява да се изключи проникващият характер на раната. При проходими огнестрелни рани на корема, дори при изключване на проникващия характер на раната, е необходима цялостна ревизия на коремната кухина, за да се изключи увреждане на вътрешните органи поради страничен удар. Във всички случаи диагностичната лапароскопия на коремната кухина завършва с инсталирането на дренаж в тазовата кухина.

Особености на оперативната техника при терапевтична лапароскопия при ранени.Основните видове операции са: спиране на кървене от плитки разкъсвания или рани на черния дроб и далака; спленектомия при наличие на плитка рана с умерено кървене и неуспех на физическите методи на хемостаза; холецистектомия при разкъсвания и наранявания на жлъчния мехур; зашиване на малки рани на кухи органи и диафрагма.

Коагулация на чернодробна рана.При откриване на чернодробни рани с дълбочина до 1 cm с умерено кървене се използва монополярна електрокоагулация с електрод със сферичен връх. В случай на кървене от рани на черния дроб със звездна, неправилна форма, както и от рани на черния дроб, лишени от капсула, използването на аргонова плазмена коагулация трябва да се счита за метод на избор, който позволява образуването на надеждна краста с помощта на не- метод за контакт. Операцията завършва със задължителен дренаж на субхепаталното пространство и тазовата кухина.

Коагулация на раната на далака.Използването на този метод за наранявания на далака е възможно при локализиране на раната в областта на прикрепване на слезко-количния лигамент и неинтензивно капилярно кървене. Най-ефективно е използването на аргонова плазмена коагулация, която позволява безконтактно образуване на надеждна плътна краста. Задължителен дренаж на лявото субдиафрагмално пространство и тазовата кухина.

Спленектомия. Позицията на ранения от дясната страна с повдигната глава. 10 mm порт се използва за поставяне на лапароскопа под пъпа. Освен това под ребрената дъга са монтирани ветрилообразно два 10-милиметрови и 5-милиметрови порта. Първо, далачната флексура на дебелото черво се мобилизира и спленоколичният лигамент се дисектира. След това, след биполярна коагулация, гастроспленичният лигамент се дисектира последователно до мястото, където в него преминават късите стомашни артерии, които се пресичат след предварително клипиране. След мобилизиране слезката артерия и вена се изрязват възможно най-дистално. Френично-спленичният лигамент се разделя тъпо и далакът се поставя в пластмасов контейнер. Раната в стойката на 10 mm порт се разширява с трилистов ретрактор до диаметър 20 mm. След това с помощта на Luer скоба далакът се отстранява от коремната кухина на части. Санира се коремната кухина, контролира се хемостазата, дренират се лявото субдиафрагмално пространство и тазовата кухина с дебели силиконови дренажи.

Холецистектомия.Техниката на тази интервенция при рани и разкъсвания на жлъчния мехур е подобна на тази при заболявания на жлъчния мехур.

Зашиване на раната на диафрагмата.Ако се открие рана на диафрагмата, плевралната кухина незабавно се дренира от страната на нараняването. Диафрагмата се зашива от страната на коремната кухина: 1-вият държач на конците се прилага към далечния ръб на раната. Чрез тракция от конедържача раната се зашива последователно с Z-образни интракорпорални конци. Поддиафрагмалното пространство се дренира от страната на нараняването и тазовата кухина.

Зашиване на раната на стомаха.Раната на предната стена на стомаха се зашива с двуредов шев: 1-ви ред се наслагва с Z-образни интракорпорални шевове в напречна посока през всички слоеве на стомаха, 2-ри ред - със сиво-серозен Z- оформени конци. Стегнатостта на наложения шев се проверява чрез нагнетяване на въздух през стомашна сонда и нанасяне на течност върху линията на шева. Не забравяйте да извършите одит на задната стена на стомаха. За да направите това, след предварителна коагулация, гастроколичният лигамент се дисектира за 5 cm, стомахът се повдига с ретрактор тип вентилатор и се изследва кухината на малкия оментум. Ако има рана на задната стена на стомаха, тя се зашива по описания начин. Целостта на гастроколичния лигамент се възстановява с Z-образни интракорпорални конци. Поставят се дебели силиконови дренажи в дясното подребрие и тазовата кухина.

Оперативни интервенции по лапароскопски метод са извършени на 104 ранени и пострадали. Във всички случаи алгоритъмът за диагностициране на наранявания на коремните органи включваше лапароцентеза с перитонеален лаваж по оригиналната техника. Делът на диагностичните лапароскопии е 52,8%, процентът на конверсия е 18,6%. Честотата на преминаване към лапаротомия варира в зависимост от вида на нараняването. И така, при огнестрелни рани той е 28,6%, шрапнел - 16,7%, прободни рани - 31,3%, а при затворени наранявания - 27,3%.

В резултат на диагностичните интервенции беше възможно да се изключи проникващият характер на куршум и шрапнел (съответно 18,1%) и прободни и нарязани рани в 20%, както и увреждане на вътрешните органи на корема в 43,6% от случаите със затворена травма. Най-честият вид терапевтична лапароскопия е спленектомията - 27,4% (11 при затворени травми и 3 при осколочни рани). В други случаи, лапароскопски, е възможно да се коагулират рани на черния дроб (3,7%), да се зашият рани на диафрагмата и предната стена на стомаха еднакво с 5,5%, да се извърши холецистектомия (3,7%) с руптура на жлъчния мехур и в 11,1% от случаите с увреждане на далака за спиране на кървенето с помощта на плазмена коагулация с аргон.

По този начин при лечението на жертвите по-често се използва диагностична лапароскопия, което позволява да се избегнат ненужни лапаротомии в повече от половината от случаите.

ПОСТТРАВМАТИЧЕН ПЕРИТОНИТ

Перитонитът при рани и наранявания е инфекциозно усложнение, чиято патогенетична същност е възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на увреждане на органите (предимно кухи) на коремната кухина.. Зависи от разпространението на инфекциозния процес може да има перитонит локални инфекциозни усложнения (AI) ако възпалението на перитонеума е ограничено или до генерализиран AI (абдоминален сепсис), ако инфекциозният процес обхваща целия перитонеум.

Съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на перитонит, класификация, диагностика, хирургично лечение и интензивно лечение са изложени в практическото ръководство "Перитонит", редактирано от V.S. Савелиев, B.R. Гелфанд и М.И. Филимонова (М., 2006).

Етиологичната класификация разграничава първичен, вторичен и третичен перитонит.

Първичен перитонитможе да усложни хода на туберкулозата, други редки инфекции и не се среща при хирургични наранявания.

Най-често срещаният вариант е вторичен перитонит, който съчетава всички форми на възпаление на перитонеума поради наранявания и наранявания или разрушаване на коремните органи или след планирана хирургична интервенция.

Третичен перитонитсе развива в следоперативния период при ранени и ранени с изразено изчерпване на механизмите на антиинфекциозна защита и с добавяне на бактерии с ниска патогенност или гъбична микробиота към инфекциозния процес. Тази нозологична форма се отличава, ако след адекватно извършена хирургична интервенция за вторичен перитонит и пълноценна първоначална антибиотична терапия не се наблюдава положителна клинична динамика след 48 часа и процесът на възпаление на перитонеума придобива бавен, рецидивиращ характер.

Зависи от разпространението на перитонит има две форми: местни и широко разпространени . Местенподразделени на ограничени(възпалителен инфилтрат, абсцес) и неограниченкогато процесът е локализиран в един от джобовете на перитонеума. При тази форма на перитонит задачата на операцията е да се елиминира източникът на перитонит, да се санира засегнатата област и да се предотврати по-нататъшното разпространение на процеса. При разпространен (дифузен) перитонит(увреждане на повече от две анатомични области на коремната кухина) изисква обширна санация с многократно измиване на цялата коремна кухина.

Клиничното протичане на перитонита зависи върху естеството на възпалителния ексудат (серозни, гнойни, фибринозни, хеморагични или комбинации от тях) и патологични примеси (съдържание на стомаха и тънките черва, изпражнения, жлъчка, урина), идващи от кухите органи на корема. От съществено значение са микробиологичните характеристики на ексудата: асептична, аеробна, анаеробна или смесена. Естеството на патологичното съдържание на коремната кухина определя качествените различия в клиничния ход на перитонита и значително влияе върху прогнозата.

При увреждане на горните отдели на храносмилателния тракт: стомах, дванадесетопръстник, йеюнум и панкреас, бурна клинична картина в първите часове се дължи на развитието асептичен (химичен) перитонит. Отстраняването на агресивното съдържание от коремната кухина за кратко време създава благоприятни условия за спиране на патологичния процес.

Освен това е химичен по природа. уринарен перитониткоето се случва при спукване на пикочния мехур. Протича бавно, с изтрити клинични симптоми, така че се диагностицира късно. Има подобен клиничен ход жлъчен и хеморагичен перитонит.

С ниско информационно съдържание на неинвазивни методи на изследване, диагностична лапароскопия, което в по-голямата част от случаите ви позволява да идентифицирате признаци на перитонит (мътен ексудат, наслагване на фибрин върху висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, стомашно или чревно съдържание от увредени органи и други патологични промени) и да определите степента на неговото разпространение, и в някои случаи елиминирайте източника на перитонит, санирайте перитонеалната кухина и адекватно я дренирайте ( лапароскопска санация на коремната кухина).

Диагноза фекален перитонитпоради обилно замърсяване на ексудата със съдържанието на терминалния илеум или дебелото черво, определя бързо начало, ярка клинична картина, тежко протичане и неблагоприятни резултати от анаеробен перитонит.

В момента разпределят четири фази на протичане на перитонит (с и без абдоминален сепсис):

1) липса на сепсис;

2) сепсис;

3) тежък сепсис;

4) септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

АбдОмИнАлbнасти сепсисима редица отличителни черти, които определят тактиката на лечение:

• - наличието на множество, слабо разграничени огнища на унищожаване, което затруднява незабавното им саниране;
• - дългосрочно съществуване на синхронни или метахронни инфекциозни и възпалителни огнища;
• - средствата за дренаж или изкуствено ограничаване на възпалителни огнища стават източници на потенциална ендогенна и екзогенна реинфекция;
• - сложността на диференциалната диагноза на асептични форми на възпаление (стерилен панкреатогенен перитонит, чревна дисбактериоза) и прогресията на инфекциозната и възпалителна тъканна деструкция с развитието на клиничната картина на абдоминалния сепсис;
• - бързото развитие на синдрома на полиорганна недостатъчност и септичен шок.

Честота на посттравматичен перитонит.

Според „Опитът на медицинското осигуряване на войските в операциите в Северен Кавказ през 1994-1996 г. и 1999-2002 г.“, честотата на перитонит при ранените в стомаха е 8,2-9,4%. В същото време, при тежко ранени с изолирани, множествени и комбинирани коремни рани, честотата на разпространения перитонит е 33,5%, абдоминалните абсцеси - 5,7% и ретроперитонеалния флегмон - 4,5%. Абдоминалният сепсис с полиорганна недостатъчност е причина за смъртта на 80,2% от ранените от броя на смъртните случаи от коремни наранявания.

хирургия.Основният метод за лечение на перитонит, който най-много влияе върху резултата, е пълноценна, цялостна хирургична интервенция, насочена към: 1) елиминиране или ограничаване на източника на перитонит; 2) саниране, дренаж, декомпресия на коремната кухина; 3) профилактика или лечение на синдром на чревна недостатъчност. Не се обсъжда наличието на пряка зависимост на честотата и тежестта на перитонита от времето, изминало от момента на нараняване до началото на операцията. Следователно ранените в стомаха трябва да бъдат доставени възможно най-скоро до етапа на медицинска помощ, където да им бъде извършена такава интервенция.

Последователност на операцията при разпространен перитонит.

1. Достъп. Най-рационалният достъп, осигуряващ максимална видимост и удобство при извършване на следващите етапи на операцията, е средна лапаротомия. Ако е необходимо, достъпът може да се разшири в горната част, заобикаляйки мечовидния процес отляво, в долната част, чрез разрез до срамната става.
2. Отстраняване на патологично съдържание. Според данните от войната в Афганистан през 1979-1989 г., заедно с кръв и реактивен излив, 6,8% от ранените са открили стомашно съдържимо в коремната кухина, 59,8% - чревно съдържание, 2,8% - урина, 5, 7% - жлъчка и 1,0% - гноен ексудат.
3. Ревизия на коремните органиизвършва се последователно, за да се идентифицира източникът на перитонит.
4. Елиминиране или ограничаване на източника на перитонит- най-важната и отговорна част от хирургическата интервенция. Във всички случаи въпросът за избора на метод на операция се решава индивидуално в зависимост от тежестта на възпалителните промени в стената на кухия орган, степента на кръвоснабдяването му и общото състояние на ранения.

з зашиване и анастомози на кухи органи е противопоказано при състояния на тежък перитонит, съмнително кръвоснабдяване, при тежко или изключително тежко състояние на ранения. Операцията на избор в такива случаи е обструктивна резекция на кух орган с отстраняване на водещия край под формата на стома или с неговото заглушаване и дренаж на водещата част на червата (тактика за програмирани релапаротомии). Изключение прави зашиването и анастомозата на увредената начална част на йеюнума, при което рискът от развитие на недостатъчност е по-нисък от риска от образуване на висока тънкочревна фистула. При наранявания на дясната половина на дебелото черво възможността за налагане на първична анастомоза зависи от естеството на разрушаването и степента на кръвоснабдяване на чревната стена. Ако лявата половина на дебелото черво е увредена, най-надеждното е отстраняването на привеждащия край на червата под формата на едноцев неестествен анус със запушване на изпускателния край.

При невъзможност за радикално отстраняване на източника на перитонит, засегнатият орган се отграничава от свободната коремна кухина с марлени тампони, като тампоните се отстраняват чрез отделни разрези на коремната стена в най-наклонените места.

1. Санациякоремната кухина се извършва с големи обеми топъл физиологичен разтвор, достатъчни за механично отстраняване на ексудат и всички патологични примеси.
2. Дрениране на тънките червапоказан при наличие на рязко разтегнато съдържание на бримките на тънките черва, с отпусната, едематозна, бавно перисталтична, с тъмни петна (субсерозни кръвоизливи) на чревната стена.

Декомпресията на тънките черва се извършва чрез поставяне на назогастродуоденална сонда (50–70 cm дистално от лигамента на Treitz). Основната цел е изпразване и продължително дрениране на началния отдел на йеюнума. Задължително е да се проведе отделна сонда в стомаха.

Продължителността на дренажа на тънките черва се определя от възстановяването на чревната подвижност и може да бъде до 3-4 дни.

1. Коремен дренаж. Традиционно едно- или двулуменни меки силиконови дренажи се довеждат до източника на перитонит и до най-наклонените места в коремната кухина: тазовата кухина, страничните канали.
2. Затваряне на лапаротомна рана. При прогнозиране на благоприятен ход на перитонит се извършва послойно зашиване на раната на коремната стена. Ако има чревна пареза, придружена от висцерална, за да декомпресияв коремната кухина се зашива само кожата и подкожната тъкан.

При вероятен неблагоприятен ход на перитонит след еднократна хирургична корекция се препоръчва тактиката на програмирана релапаротомия. В този случай временното сближаване на краищата на раната се извършва по някой от съществуващите методи.

Релапаротомия - повторна интервенция на коремни органи, поради:

• - прогресиране на перитонит с неелиминиран първичен източник или с появата на нови източници или третичен перитонит;
• - кървене в коремната кухина или стомашно-чревния тракт;
• - неефективност на лечението на синдрома на чревна недостатъчност;
• - появата или усложнението на хода на съпътстващо заболяване, изискващо спешна хирургична интервенция
• - усложнение в резултат на нарушение на хирургическата техника.

Принципи на извършване на релапаротомия:

• – достъп – отстраняване на конци от лапаротомна рана;
• - елиминиране на причината за повторна интервенция на коремните органи (некросеквестректомия, спиране на кървенето, елиминиране на адхезивна обструкция);
• - саниране на коремната кухина с големи обеми (5-10 l) топъл физиологичен разтвор;
• – провеждане на чревна декомпресия;
• - повторно дрениране на коремната кухина;
• – затваряне на лапаротомна рана. Неговият метод зависи от решението за по-нататъшната тактика за лечение на ранените: хирургично отстраняване, послойно зашиване на раната или зашиване само на кожата и подкожната тъкан с прогнозиран благоприятен ход на перитонит или временно намаляване на ръбовете на раната по време на прехода към тактиката на програмираните релапаротомии.

Програмирана релапаротомия - повторна поетапна хирургична интервенция на коремни органи с предполагаем неблагоприятен ход на перитонит поради възможната неефективност на единична хирургична интервенция.

Показания за тактиката на програмирана релапаротомия:

• - невъзможността за елиминиране или ограничаване на източника на перитонит с една хирургична корекция;
• - тежестта на състоянието на ранените, което не позволява извършването на необходимия пълен обем първична интервенция;
• - състоянието на лапаротомната рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена;
• - невъзможността за намаляване на ръбовете на лапаротомната рана поради риска от развитие на синдрома на интраабдоминална хипертония;
• - дифузен фибринозно-гноен или анаеробен перитонит.

ПРв° Сuns извършване на програмирани релапаротомии:

• - поетапно отстраняване или ограничаване на източника на перитонит (некросеквестректомия, забавени операции на кухи органи и др.);
• - повтаряща се санация на коремната кухина с топъл физиологичен разтвор;
• - контрол на проходимостта и правилната позиция на назогастроинтестиналната сонда за чревна декомпресия;
• - корекция на методите за дрениране на коремната кухина;
• - временно намаляване на ръбовете на лапаротомната рана, определяне на необходимостта, обема и времето на нейната обработка, както и времето на окончателното затваряне на коремната кухина.

Интензивно лечение на широко разпространен перитонит (коремен сепсис) . Интензивното лечение е задължителен компонент от програмата за лечение на абдоминален сепсис.

Основните направления на интензивното лечение

1. Профилактика и корекция на синдрома на чревна недостатъчност.
2. Насочена (аргументирана) антимикробна терапия.
3. Активна и пасивна имунотерапия.
4. Хранителна подкрепа (ранно ентерално, тотално парентерално и смесено хранене).
5. Респираторна терапия (IVL, VVL, включително неинвазивна вентилация на белите дробове, саниране FBS).
6. Адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.
7. Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт.
8. Екстракорпорална хемокорекция.
9. Контрол и корекция на нивото на гликемия.
10. Антикоагулантна терапия.

Специална област на интензивното лечение е лечението синдром на чревна недостатъчност, което може да се прояви клинично като чревна пареза и ранна адхезивна чревна непроходимост.

При пареза на черватаентерален лаваж се извършва чрез стомашна и чревна сонда, медикаментозна или физиотерапевтична стимулация на чревната подвижност, динамично наблюдение на състоянието на коремните органи с помощта на лабораторна и ултразвукова диагностика. Липсата на ефект от лечението в рамките на 8-12 часа е индикация за релапаротомия.

При ранна адхезивна чревна обструкциямерките, насочени към стимулиране на чревната подвижност, се премахват от програмата за лечение. Индикацията за релапаротомия е липсата на ефект от терапията за 8-12 ч. Задължителният етап на релапаротомията е пълна назоинтестинална интубация. Отстраняването на сондата се извършва не по-рано от 7 дни.

Методите за лечение на синдрома на чревна недостатъчност включват селективна деконтаминация на стомашно-чревния трактнасочени към предотвратяване на разпространението и локалното унищожаване на опортюнистични бактерии от чревната микробиоценоза, както и елиминирането на токсините. Извършва се чрез инсталирана назогастрална или назогастрална сонда чрез въвеждане на комбинация от лекарства:

• - тобрамицин (гентамицин) - 320 mg / ден или ципрофлоксацин - 1000 mg / ден;
• - полимиксин Е (колистин) или М - 400 mg / ден;
• - амфотерицин В - 2000 mg / ден;
• - флуконазол - 150 mg / ден.

Дневната доза се разделя на четири инжекции. Продължителността на селективната дезактивация е 7 дни или повече в зависимост от динамиката на процеса.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург