Definizione

Un ascesso sottodiaframmatico è un ascesso situato nel pancreas tra il diaframma e il colon.

Lo spazio sottodiaframmatico è una sezione dell'addome superiore, delimitata sopra, dietro e lateralmente dal diaframma, sotto - dal fegato e dalla milza, flessione splenica colon, anteriore - anteriore parete addominale.

Dorso e lig. falciforme dividono lo spazio subfrenico in due metà (destra e sinistra). Distinguere tra spazi subdiaframmatici intra ed extraperitoneali.

Cause

La fonte dell'infezione e le modalità della sua diffusione in un caso particolare non possono sempre essere stabilite. Le fonti più comuni sono processi purulenti nella regione addominale.

Le fonti più comuni sono ulcere perforate dello stomaco e del duodeno, appendicite acuta, suppurazione del fegato e della cistifellea. Altre fonti possono essere la milza, il pancreas, l'ascesso paranefritico, le appendici uterine, il colon, l'osteomielite della costola. Nelle statistiche più recenti predominano le indicazioni sull'origine postoperatoria dell'ascesso sottodiaframmatico, principalmente a causa di operazioni sugli organi del pancreas (stomaco, duodeno, cistifellea, fegato, pancreas).

Sono anche possibili infezioni dirette (trauma aperto), linfogene (ascesso polmonare, cancrena, bronchiectasie) ed ematogene dello spazio sottodiaframmatico.

Il trasferimento dell'infezione nello spazio subdiaframmatico è favorito da fattori quali: movimenti del diaframma sincroni con la respirazione con fluttuazioni di pressione e creazione dell'effetto di pompaggio nello spazio subfrenico, deflusso di essudato da cavità addominale in posizione prona, secondo le leggi dell'idraulica.

L'uso di antibiotici e sulfamidici maschera il quadro clinico, ma non impedisce il verificarsi di un ascesso.

Molto spesso, con questo ascesso, si trovano batteri coli, streptococchi e stafilococchi. Meno comuni sono altri agenti patogeni, compresi i batteri anaerobici.

Gli ascessi subfrenici intraperitoneali sono più comuni degli ascessi extraperitoneali. Più spesso sono destrimani. Gli ascessi subdiaframmatici bilaterali sono rari.

Le localizzazioni tipiche degli ascessi sottodiaframmatici sono:

• tra la cupola destra del diaframma e il rigonfiamento lobo destro fegato. La localizzazione può essere anteriore e posteriore;
• lo spazio sotto la cupola sinistra del diaframma e la superficie superiore del lobo sinistro del fegato e il fondo dello stomaco;
• lo spazio tra la cupola sinistra del diaframma, la milza e la piega splenica del colon.

Gli ascessi subdiaframmatici possono raggiungere dimensioni considerevoli. Aumentano bruscamente con la formazione di gas. Sotto lo stress del pus, si verificano spostamenti degli organi adiacenti. Quindi, ad esempio, il diaframma viene spostato verso l'alto, il mediastino - sul lato opposto.

Sintomi

I sintomi di un ascesso sottodiaframmatico sono complessi. Combina fenomeni generali, sintomi locali e sintomi della malattia di base. Molto spesso, attualmente, un ascesso sottodiaframmatico è una complicazione dopo l'intervento chirurgico, pertanto i suoi sintomi si sovrappongono ai fenomeni del periodo postoperatorio, e quindi a uno prolungato in questo caso, il trattamento antibiotico oscura notevolmente il quadro clinico, la temperatura, l'alta leucocitosi , ecc. Ma, nonostante i sintomi non siano molto pronunciati, la condizione generale è ancora grave, il polso è accelerato, c'è anche la tachipnea.L'attesa risoluzione postoperatoria dello stato addominale è ritardata nell'ipocondrio e talvolta nel regione epigastrica, dove la parete addominale può essere stabile. La pelle nelle aree di proiezione dell'ascesso sottodiaframmatico è spesso pastosa e morbida. Queste aree sono dolorose alla percussione.

Gli spazi intercostali sono levigati. Respirazione sul lato appropriato Petto un po' indietro. Uno di sintomo precoceè vomito persistente. Il terzo complesso di sintomi è il quadro clinico della malattia, una complicazione della quale è un ascesso sottodiaframmatico. ricerca di laboratorio sono un indicatore non solo della presenza di un ascesso sottodiaframmatico, ma anche della malattia sottostante. Di solito c'è un'alta leucocitosi, uno spostamento a sinistra, linfopenia, VES accelerata, ipoproteinemia, una striscia molto corta di Veltman.

Quadro clinico spesso complicata da un versamento pleurico di accompagnamento.

Diagnostica

La diagnosi di un ascesso sottodiaframmatico è difficile. La cosa più importante a cui pensare è la possibilità di una tale complicazione. Un ascesso sottodiaframmatico dovrebbe sempre essere preso in considerazione quando, dopo un processo infiammatorio acuto nell'addome e in periodo postoperatorio dopo un intervento chirurgico addominale, c'è un rallentamento nel recupero della condizione generale, quando è inspiegabile il motivo per cui si verifica l'intossicazione, quando compaiono temperature settiche e dolore o sensazione di pesantezza nella regione sottodiaframmatica. Questi sintomi suggeriscono la presenza di un ascesso sottodiaframmatico. Non sono patologici. Anche i dati radiografici sono segni indiretti. C'è una posizione elevata del diaframma e una restrizione del suo movimento, e con il contenuto di gas nell'ascesso - un'ombra acqua-aria. Un essudato reattivo si trova solitamente nel seno pleurico. Per gli ascessi più piccoli è necessario l'esame tomografico.

La prova della correttezza della diagnosi può essere solo l'evacuazione del pus dallo spazio sottodiaframmatico attraverso una puntura diagnostica. È valido solo quando si è pronti per eseguire l'operazione immediata. Effettuare una puntura con l'evacuazione del pus e l'introduzione di antibiotici all'interno, come indipendente metodo terapeutico, associato a pericoli, inaffidabilità del risultato terapeutico.

Le complicanze degli ascessi sottodiaframmatici sono più spesso dirette alla cavità toracica (empiema pleurico, polmonite, polmonite ascessiva, fistola bronchiale, rottura del pus nella pleura, nel pericardio) e, meno spesso, alla cavità addominale (rottura del pus nel cavità addominale libera, causando peritonite, ecc.).

A diagnosi differenziale da ricordare: empiema pleurico, polmonite, ascesso epatico, paranefrite e ascessi tipici della regione epigastrica.

L'ascesso sottodiaframmatico è solitamente una malattia acuta, ma va tenuto presente che può verificarsi anche in modo cronico.

Prevenzione

Trattamento chirurgico dell'ascesso sottodiaframmatico. Consiste nell'aprire l'ascesso e nel drenarlo. Si effettua attraverso tre accessi classici: 1. Addominale transperitoneale o addominale extraperitoneale; 2. Transpleurico; 3. Retroperitoneale posteriore.

La migliore opportunità per la visualizzazione crea l'accesso transpleurico. In considerazione del pericolo di infezione della pleura, è necessario, in assenza di aderenze, eseguire una pleuroscopia preliminare - cucire il diaframma alla pleura parietale. Gli approcci extrapleurici ed extraperitoneali sono i più sicuri. Il drenaggio di ascessi di grandi dimensioni deve essere preferibilmente collegato a un sistema di aspirazione. Nel periodo postoperatorio, gli antibiotici vengono utilizzati per il trattamento generale e locale secondo l'antibiogramma.

San Pietroburgo Accademia medica formazione post laurea

Informazioni storiche

Le prime informazioni sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti a loro tempo da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Nel 1845 Barlax descrisse per primo il quadro clinico della PDA in una donna. Si è lamentata di un dolore al fianco che si è manifestato all'improvviso. Durante l'esame sono stati rilevati timpanite, respiro anforico con una tinta metallica all'angolo della scapola sinistra, si è udito anche rumore di schizzi, che indica l'accumulo di liquido, che era una zona di ottusità sotto l'area della timpanite. L'analisi di questi dati ha permesso all'autore per la prima volta nella sua vita di mettere diagnosi accurata PDA.

La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere gastriche perforate.

Successivamente sono apparsi numerosi lavori sul PDA, in cui, per la prima volta, i problemi diagnostici hanno occupato un posto di rilievo.

Leyden (1870) e Senator (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine stesso "ascesso subfrenico". Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre trattamento chirurgico PDA.

Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, A.A. Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e N.V. Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso.

A fine XIX secolo includono opere che discutono l'uso dei raggi X per la diagnosi di PDA. A tale scopo furono utilizzati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da J.M. Rosenblat nel 1908.

Successivamente, furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici e anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema è aumentato in modo significativo nell'URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi.

Con lo sviluppo della terapia antibiotica, iniziò a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo momento che i principi trattamento complesso PDA, che fino ad oggi non sono cambiate (ma sono state solo integrate e adeguate). Su questo numero sono state pubblicate 2 monografie (Apovat B.L. e Zhielina M.M. "Subphrenic ascess", M., 1956 e Belogorodsky V.M. "Subphrenic ascess", L., "Medicine", 1964) .

Nel periodo di 70-90 anni in URSS e Russia, l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni, l'enfasi non è sul trattamento del PDA, ma sulla sua diagnosi. metodi moderni(ecografia, TC). Queste metodiche hanno notevolmente facilitato la diagnosi di PDA, anche di piccole dimensioni e profonde. Allo stesso tempo, rimangono irrisolte molte questioni relative alla prevenzione e alla diagnosi precoce (e, di conseguenza, al trattamento) del PDA.

Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, dentro l'anno scorso con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita, un peggioramento della situazione criminale, dovrebbe essere previsto un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni agli organi addominali, operazioni per ulcera peptica, stomaco e colon cancro, una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione associata a una diminuzione della proporzione di proteine ​​nella dieta). Ciò indica la necessità di conoscenza dell'argomento da parte di ogni chirurgo pratico.

Il concetto di PDA

PDA - c'è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra il foglio diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno spesso, l'ascesso si trova extraperitonealmente, iniziando nello spazio retroperitoneale come flemmone.

Gli ascessi possono essere localizzati in diverse aree PDP (spazio subdiaframmatico). Essendo direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, interrompe la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel RAP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e svuotamento e lo distingue da altri ascessi. piano più alto cavità addominale (epatica, subepatica, milza, sacche di piccolo omento, ascessi della parete addominale, ecc.).

Dati statistici

Alla domanda sulla frequenza della malattia PDA non è stata ancora data una risposta accurata scientificamente fondata e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), tra oltre 300 mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Le osservazioni successive hanno studiato un numero molto inferiore di pazienti e pertanto non possono essere considerate statisticamente più significative.

Tra i PDA, attualmente, circa il 90% è postoperatorio (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Eziologia e patogenesi del PDA

Nell'emergere del PDA, il ruolo principale appartiene a flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, lo streptococco, lo stafilococco, l'Escherichia coli si trovano più spesso nel pus PDA. Spesso nelle colture di pus PDA si nota la crescita della flora anaerobica non clostridica.

Molto spesso, la fonte dell'infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite locale o diffusa postoperatoria. Qualsiasi operazione sugli organi addominali può portare alla comparsa di PDA. Ma le statistiche mostrano che il PDA si sviluppa più spesso dopo la gastrectomia, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988).S.N. Malkova (1988) identifica persino un "gruppo a rischio" per lo sviluppo del PDA - questi sono pazienti che sono stati sottoposti a gastrectomia o resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con operazioni paragastrici (splenectomia, resezione del pancreas). La ragione di ciò è un massiccio trauma chirurgico del tessuto, sanguinamento, fallimento delle anastomosi (soprattutto esofago-intestinale), diminuzione immunità sullo sfondo di intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria.Errori tecnici durante l'operazione (manipolazione approssimativa dei tessuti, hoi emostasi, traumi al peritoneo, l'uso di salviette asciutte e tamponi) portano a una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Sebbene la PDA possa verificarsi anche dopo operazioni relativamente piccole che si sono svolte senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.).

Il secondo gruppo più comune di cause di PDA è il trauma agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà del trauma, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni- questa è la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e passano negli ascessi del RDP. Con lesioni aperte, l'insorgenza di PDA si osserva principalmente quando l'area peridiaframmatica è danneggiata ( ferite da arma da fuoco, coltellate e ferite da taglio).

Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni e lesioni. Tra le malattie che causano la PDA, il primo posto è occupato dalle malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi del piano medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte la PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata alla PDA di origine addominale).

anatomia patologica

Molto spesso, i PDA si trovano intraperitonealmente, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (89-93 e 7-11%, rispettivamente - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con un ascesso intraperitoneale stato iniziale c'è trasudazione ed emigrazione elementi sagomati sangue. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto cellulare e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di genesi traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. Su di esso, l'infiammazione può fermarsi. Secondo De Bakey, questo accade circa il 70% delle volte. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è separato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. PDA ha forma diversa, solitamente arrotondato. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione superficie inferiore ascesso, che può dargli una forma piatta.

Esistono PDA intra ed extraperitoneali, che sono divisi in sinistro, destro e mediano. Questi ascessi, a loro volta, differiscono nella localizzazione rispetto all'arco del diaframma. Lato destro: anteriore superiore, superiore posteriore, centrale, inferiore posteriore. Lato sinistro: superiore, inferiore anteriore, posteroinferiore, parasplenico. Inoltre, ci sono ascessi extraperitoneali inferiori destro e sinistro.

Dati di diversi autori sulla frequenza del PDA localizzazione diversa a volte differiscono in modo abbastanza significativo. Quindi, ad esempio, V. M. Belogorodsky (1964) ha osservato 163 ascessi del lato destro, 72 del lato sinistro e 5 bilaterali. S.M.Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di lato sinistro, il 19% di lato destro e il 29% di PDA mediano.

Considerando i dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), si dovrebbe, apparentemente, parlare di un'occorrenza approssimativamente uguale PDA sinistro e destro; in ogni caso la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12%

Per la natura del contenuto del PDA sono privi di gas (contengono solo pus) e gas.

Diagnosi di PDA

Sintomi di PDA

Il primo e principale sintomo di PDA è il dolore. Il dolore nel PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti nota dolore acuto, "acuto", "bruciore". All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Ci sono frequenti lamentele di dolori alla trazione nella metà destra del torace, che si irradiano al collo. Il dolore accompagna il PDA per quasi tutta la durata della malattia. Il dolore può diminuire e/o aumentare con il movimento, la tosse, la respirazione, lo sforzo. Irradiazione caratteristica - nella cintura della spalla, scapola, clavicola dal lato dell'omonimo PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, pertanto, l'irradiazione è più spesso osservata quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma.

La temperatura corporea nei pazienti con PDA è solitamente elevata. La febbre frenetica a volte è l'unico sintomo dello sviluppo di PDA. Secondo E.I. Bakuradze, la febbre è il sintomo principale del PDA (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore del viso, secchezza della lingua, sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso a questi pazienti, di regola, è accelerato.

L'ispezione e la palpazione consentono di stabilire cambiamenti che possono parlare di PDA. In primo luogo - la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato interessato. Quando si muovono, i pazienti evitano movimenti del corpo non necessari, mantenendosi dritti o, ad esempio, con PDA destro, piegandosi in avanti ea destra.

Molti sintomi, e quelli più caratteristici, sono determinati dall'esame del torace.

Già durante il suo esame si può rilevare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) paragonò la sua forma a una campana (tuttavia, nessuno ora descrive cambiamenti così drastici). I cambiamenti più piccoli sono abbastanza comuni. Ci sono levigatezza degli spazi intercostali, la loro espansione; la loro sporgenza, rispettivamente, PDA; sporgenza delle false costole sul lato malato (è più pronunciata con l'accumulo di pus in reparti periferici RAP).

All'inizio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Più tardi appaiono sintomi caratteristici- gonfiore dell'ipocondrio con PDA destro e respiro paradosso, in cui la regione epigastrica è retratta durante l'inspirazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi, vengono determinati cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Negli stadi avanzati la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una fascia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto a una violazione della circolazione sanguigna in quest'area.

Sentire il torace e l'addome vicino al diaframma rivela la tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dal lato della parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA quando scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione dalla parte posteriore con PDA posteriore rivela levigatezza e tensione della parte superiore delle fosse lombari. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, l'area renale).

Maggior parte sintomo importante PDA ottenuto dalla palpazione - sensibilità e soprattutto dolore nell'area della sua posizione. In questo caso, a volte si nota una zona diffusa di dolore, corrispondente alla posizione dell'ascesso. Si raccomanda la compressione toracica (Fakson) per rilevare la dolorabilità.

Per la diagnosi topica è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Il dolore nella regione dell'arco costale (di fronte alle costole IX-XI), notato per la prima volta da M.M. Kryukov (1901), è caratteristico. Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov.

A volte ci sono aree di forte dolore al collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nella cintura della spalla.

Metodi di ricerca fisica

Possono rilevare i cambiamenti nella posizione e nello stato degli organi vicini. Con PDA, rileva l'accumulo di liquidi e gas in luoghi dove non dovrebbero essere, versamento in cavità pleurica, compressione tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi compaiono in fase iniziale, si manifestano chiaramente negli stadi II e III.

PDA senza gas

La percussione del torace può rivelare ottusità al di sopra del normale margine del fegato; questa ottusità è meno intensa di quella epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente.

La reazione della pleura con PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). A.A. Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegando ciò con l'irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica.

Anche il versamento pleurico è comune nella PDA precoce. La pleurite effusiva di diversa origine può complicare la diagnosi. È importante annotare che una tale pleurite perfino grandi formati non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore.

Il bordo inferiore del polmone è compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, ci saranno risultati di percussione: da un suono polmonare a un'assoluta ottusità (soprattutto chiaramente davanti). All'auscultazione, puoi sentire vari cambiamenti- da vescicolare indebolito a respirazione bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni del respiro scompaiono improvvisamente.

L'ottusità del suono delle percussioni sul PDA non cambia con movimenti respiratori, ma quando la posizione del corpo cambia, la fascia di ottusità si sposta. Quando il paziente è posizionato con un ascesso del lato destro sul lato sinistro, la zona di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, che si manifesta con la comparsa di un chiaro tono polmonare qui.

Lo spostamento del fegato, insieme a un ascesso sopra di esso, dà motivo di ottenere un voto del fegato. Se il petto viene battuto da dietro ad angolo scapola destra paziente, la mano posta nell'ipocondrio destro davanti sentirà i tremori del fegato. Questo è un sintomo di G. G. Yaure (1921).

Con il PDA del lato destro, di norma, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato.

Quando si esamina la metà sinistra del torace, vengono determinate le stesse relazioni di destra, la cupola sinistra del diaframma non sale più in alto di quella destra (non più in alto della III costola, mentre quella destra - fino al II costola).

L'aspetto dell'ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con PDA retroperitoneale. La zona di ottundimento non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta la sporge. In questi casi vengono determinati dolore, pastosità dei tessuti molli alla palpazione e assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite).

A volte la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità dell'ascesso (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, timpanite gassosa e ottusità del pus. Il gas PDA si sposta al variare della posizione del busto. È sempre nella parte superiore del PDA (sintomo di Deve). Il rapporto tra gas e liquido è bene rivelato su roentgenoscopy. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, è possibile udire il suono di una goccia che cade e, con un rapido cambio di posizione del paziente, si sente il "rumore dello spruzzo" di Ippocrate.

Quando si verifica la pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, opacizzazione dell'essudato, suono timpanico del gas, tono sordo di pus e fegato (L.D. Bogalkov).

Metodi a raggi X per la diagnosi di PDA

La base della diagnostica a raggi X nel PDA è l'analisi delle condizioni del diaframma; illuminazione del gas, oscuramento del pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore, nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti.

Il primo studio (fluoroscopia o radiografia) rivela cambiamenti caratteristici del PDA: o un oscuramento sopra la linea del diaframma (come una sporgenza dell'ombra del fegato) con PDA privo di gas, o un fuoco di illuminazione con una linea orizzontale inferiore separato dal polmone da un arco del diaframma. A volte è possibile notare una posizione più elevata della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità.

Completa immobilità della cupola del diaframma nella posizione verticale del paziente e immobilità o minima mobilità passiva in posizione orizzontale caratteristica del PDA.

Con PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevate da un diaframma alto. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento dell'asse longitudinale del cuore, deformità dello stomaco, spostamento dell'angolo splenico del colon verso il basso.

Tuttavia, il metodo a raggi X non rileva sempre il PDA. Ciò accade perché il PDA non è "maturato" e non ha preso forma, oppure perché il quadro ottenuto durante lo studio è valutato in modo errato.

A causa dell'edema e dell'infiltrazione del diaframma nel PDA, si ispessisce fino a 8-17 cm I contorni della cupola del diaframma diventano sfocati e sfocati.

Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. V. I. Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo sintomo appare molto presto nel PDA, quindi è prezioso per la diagnosi precoce.

A causa della presenza di gas negli organi cavi della BP, potrebbe essere necessario diagnosi differenziale PDA con gas dall'immagine normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. Nei casi non chiari, aiuta la fluoroscopia con una sospensione di bario presa attraverso la bocca.

L'aria nella PA libera è determinata sulla radiografia sotto forma di una striscia a forma di sella sopra il fegato, e sotto di essa non c'è livello di liquido, come nella parte inferiore del PDA. Il gas in un ascesso polmonare e una cavità tubercolare sono simili al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma.

Gli studi radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi di PDA. I pazienti che presentano segni di una complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, devono essere sottoposti ad esame radiografico. Particolarmente preziose sono le immagini seriali, in cui non viene rilevato solo il PDA, ne vengono determinate la forma e la localizzazione, ma sono visibili anche la dinamica del processo, i cambiamenti nelle dimensioni dell'ascesso. I riesame sono importanti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera la PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per controllare la cavità dell'ascesso. Il PDA è spesso scarsamente svuotato anche attraverso gli scarichi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare i motivi del ritardo nel recupero del paziente, se presente.

Negli ultimi anni a pratica clinica viene introdotta la tomografia computerizzata (TC). Per la diagnosi di PDA, questo metodo è molto buono. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare questo, ripeti le immagini sullo stomaco o sul lato sano: c'è uno spostamento degli organi e il movimento del fluido. Il fluido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - davanti e medialmente, che corrisponde all'anatomia della BP e dei seni pleurici. La TC può anche escludere il PDA se l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanov ("Tomografia computerizzata nella diagnosi di ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-n. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati su 22, la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo CT, nei restanti 27 essa è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico.

Altri metodi strumentali per la diagnosi di PDA

Tocchiamo brevemente altri metodi, ad eccezione di quelli radiologici, per diagnosticare il PDA.

Il metodo più importante e ampiamente utilizzato negli ultimi tempi è l'ecografia (ecografia, ecografia). La sua risoluzione in relazione al PDA è molto alta e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro sono visualizzati un po' peggio, specialmente quelli circondati da aderenze della cavità addominale. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di osservazione dinamica e controllo condizione postoperatoria cavità purulenta. Sotto il controllo degli ultrasuoni, è possibile eseguire il drenaggio della puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Si nota l'efficacia della termografia a cristalli liquidi (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo.

La laparotomia viene utilizzata come ultima fase della ricerca diagnostica del PDA (con l'obiettivo, inoltre, di drenare l'ascesso tramite manipolatori, se possibile). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Anche le possibilità di laparotomia sono limitate con un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale.

BD Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) rileva l'efficacia della scansione isotopica con Ga 67 e Zn 111 . Questi isotopi sono tropici per i leucociti; questa tecnica si basa su questo. I leucociti ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e quindi restituiti. I leucociti si precipitano a focalizzazione purulenta, e ci sarà un maggiore "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo di PDA, ma anche di altri ascessi addominali.

Diagnostica di laboratorio del PDA

Questi studi occupano un posto enorme nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Non ci sono cambiamenti specifici nelle analisi per PDA. Negli esami del sangue ci sono cambiamenti caratteristici dei processi purulenti generali (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa di proteina C-reattiva, ecc.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano con la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute dallo studio dei puntati (rilevamento di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari).

Le principali posizioni della diagnosi differenziale

Nel processo di diagnosi della PDA, diventa necessario differenziarla da altre malattie.

La principale differenza tra PDA è la posizione profonda del focus della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la restrizione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma.

In una paziente con PDA, durante le percussioni, la comparsa di ottusità in luoghi insoliti per lei attira l'attenzione. Si rileva al di sopra dei normali margini del fegato, talvolta raggiungendo le II-III costole davanti e la metà della scapola dietro. Tale immagine può essere osservata con pleurite essudativa.

Diagnosi differenziale molto più difficile nella pleurite basale. Caratteristiche suo - la posizione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedi Tabella 1).

Tabella 1

Segni di diagnosi differenziale di PDA e pleurite da versamento

PDA	Pleurite purulenta
Storia della malattia addominale	Storia della malattia toracica
Con PDA anteriore, l'ottusità a forma di cupola raggiunge le costole II-III lungo il medioclavicularis	Il punto più alto di ottusità è nell'ascella, e da lì il livello del suono sordo diminuisce verso la spina dorsale e anteriormente (triangolo di Garland)
Al di sopra dell'ottusità, una distinta mobilità del bordo del polmone con un respiro profondo	Il bordo polmonare sopra l'ottusità è immobile
In basso lobi polmonari- respirazione vescicolare, si interrompe improvvisamente al limite dell'ottusità	La respirazione rallenta gradualmente
Il tremore della voce è aumentato	Il tremito della voce è indebolito
Rumore di sfregamento della pleura sull'ottusità	Non c'è rumore di attrito pleurico (appare con una diminuzione del versamento)
Tra l'ottusità del PDA e il cuore - un'area di normale suono polmonare (sintomo grave)	Con la pleurite purulenta a destra, la sua ottusità si fonde con il cuore
Lieve spostamento del cuore (con un bordo rialzato del fegato)	Spesso spostamento del cuore in base al volume del versamento
Dolore e tenerezza nell'area delle costole inferiori (s-m Kryukov)	Può essere più alto, sopra il versamento, non ci sono costole nella zona IX-XI
Ci sono sintomi addominali	Nessun sintomo addominale
Spostamento verso il basso del fegato (verso l'ombelico)	Lo spostamento del fegato è raro e piccolo

A cancrena del polmone c'è un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, che causa l'ottusità del suono della percussione, che può assomigliare a un'immagine di PDA senza gas. Condizione generale grave Calore corpo; fenomeni polmonari pronunciati e espettorato fetido consentono di diagnosticare correttamente la cancrena polmonare.

Con ascessi polmonari, a differenza del PDA, i pazienti hanno febbre ricorrente prolungata, ottusità del suono delle percussioni, indebolimento della respirazione in assenza di respiro sibilante, sintomi della presenza di cavità polmonare con gas e pus. Dopo aver aperto l'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. La diagnosi differenziale in questi casi è facilitata dall'ecografia e dalla radiografia.

Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo uno sforzo fisico, dà un'immagine di shock o collasso con dolori acuti al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare).

I segni distintivi di un ascesso epatico sono un decorso subacuto della malattia, febbre ricorrente, dolore nell'ipocondrio destro, aggravato da tosse e inalazione, indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato , cambiamenti nei bordi del fegato con un cambiamento nella posizione del corpo, dolore nella regione sovraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile mediante ecografia e TC.

Le malattie dello spazio retroperitoneale possono dare sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefrite, ascessi retroperitoneali e flemmone. Caratteristiche comuni per queste malattie e PDA sono la localizzazione del dolore nella parte posteriore e posterolaterale del corpo, febbre, gonfiore della pelle. Il dolore nella paranefrite è localizzato tra la XII costola e la capesante ileo, si irradiano alla coscia e aumentano con un cambiamento nella posizione del corpo. Non ci sono fenomeni personali con paranefrite. Il focus con esso si trova più vicino alla superficie del corpo, quindi i fenomeni dei tessuti molli della schiena compaiono prima e si verificano più spesso che con il PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente evidente quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e muscoli di lunga durata Indietro. E ancora, i risultati dell'ecografia e della TC sono decisivi nella diagnosi.

Tavolo 2

Diagnosi differenziale di PDA e malattie della cistifellea

Colecistite	PDA
Febbre	Febbre
Dolore nell'ipocondrio destro	Dolore nell'ipocondrio destro
Associato a una dieta povera	Non correlato alla dieta
Rimosso dalla droga	Non rimosso dalle droghe
L'obesità come condizione predisponente	Precedente malattia purulenta, trauma (chirurgia)
Sintomi di Ker, Ortner, Murphy (+)	Sintomi di Ker, Ortner, Murphy (-)
Non c'è zona di iperestesia sulla pelle della cintura della spalla destra	C'è una zona di iperestesia sulla pelle dell'avambraccio destro
Normale posizione eretta e mobilità diaframmatica	Posizione elevata del diaframma e limitazione dei suoi movimenti
Il decorso della malattia è intermittente, con remissioni	Il corso è più o meno lungo, senza remissioni
Dolore nell'ipocondrio destro	(+) Il sintomo di Kryukov

Tabella 3

Diagnosi differenziale di PDA ed ernia diaframmatica

PDA	Ernia diaframmatica
Storia della malattia di Parkinson (più precisamente, dei suoi organi)	Storia del trauma prima dell'inizio della malattia
La malattia si sviluppa in base al tipo di infiammazione in un periodo più o meno lungo	La malattia scorre da anni e si manifesta con dolore e sintomi di disturbi del passaggio intestinale.
A volte grave infiammazione nel PD	Nessun evento infiammatorio
Diaframma alto, ottusità alla percussione (ascesso non gassoso), timpanite con ascesso gassoso	Ottusità sopra il diaframma quando gli organi densi sono in un'ernia. Timpanite sul diaframma, a volte ottusità dal contenuto di organi cavi (stomaco) sotto di esso
Raggi X: sotto un diaframma alto, una forma emisferica di gas e sotto di esso un livello orizzontale di pus	Raggi X: blackout sotto il diaframma - se c'è un'ernia del fegato, peristalsi dell'organo strangolato, a volte il livello del fluido. Aiuta studio del contrasto con base
La stabilità dell'immagine radiografica	Tipica (!) incoerenza dell'immagine radiografica

Trattamento PDA

La base del trattamento PDA è il trattamento chirurgico (apertura e drenaggio). Di solito è integrato con una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire la chirurgia. Pertanto, dentro questa sezione sarà considerato metodi chirurgici, più precisamente, vari accessi per l'apertura del palmare.

L'operazione di apertura del PDA è tutt'altro che un intervento sicuro associato alle caratteristiche anatomiche della localizzazione degli ascessi e per lungo tempo ha dato un alto tasso di mortalità. La questione della migliore operazione per PDA si riduce, infatti, alla questione dell'accesso sicuro ad esso.

Il maggior numero di modi trattamento chirurgico Il PDA è stato proposto tra la fine del XIX e l'inizio del XX secolo. In questo momento, vengono ripresi alcuni degli accessi più semplici, più brevi e più sicuri al PDA.

In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografiche e anatomiche nell'area dell'ascesso.

Ma ci sono un numero disposizioni generali durante l'intervento chirurgico, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente dovrebbe sdraiarsi su un lato sano o supino, leggermente inclinato rispetto al lato sano e con un rullo posto sotto il corpo. Quando è posizionato su un fianco, la gamba che giace sul tavolo è piegata e attaccata ad esso.

L'anestesia durante le operazioni è generalmente generale.

L'incisione viene spesso praticata nell'area dell'ascesso, ma non necessariamente al centro di esso. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza fino alla dimensione desiderata. Lo svuotamento del PDA deve essere effettuato lentamente, altrimenti il ​​paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario rivedere la cavità dell'ascesso, strappare i fili esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponticelli tra di loro. Inoltre, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità dell'ascesso. In precedenza, i tamponi con l'unguento di Vishnevsky venivano usati più spesso, introdotti nella cavità, a volte venivano introdotti tamponi e drenaggi. Negli ultimi anni, il metodo più popolare (come più efficace) è il drenaggio aspirazione-aspirazione della cavità PDA, in particolare, con drenaggi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell'ascesso viene liberata più velocemente, la durata della degenza del paziente in ospedale è ridotta.

Gli accessi più comuni al RAP della localizzazione più comune

Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori

Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente sul suo bordo inferiore. Il tessuto viene sezionato a strati fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostealmente. Successivamente, lungo i bordi della ferita vengono applicate delle suture, unendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucito con un ago, o suture interrotte, o intermittente. Dopo la sutura, viene praticata un'incisione nell'area delimitata dalle suture, mentre vengono tagliati i fogli pleurici cuciti, il diaframma viene tagliato più in profondità e l'ascesso viene svuotato. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso.

La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma mobile e richiede raffinata tecnologia. Non è sempre possibile evitare il rilascio di pus attraverso le punture del diaframma, a volte la pleura si rompe, i buchi in essa sono difficili da ricucire, e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta.

L'accesso pleurico destro per ascessi antero-superiori è universale. Approccio laterale.

Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene praticata in linee lungo la costola X, parallela al presunto bordo del seno pleurico. La pelle, il tessuto sottocutaneo viene sezionato, il m.serratus post viene inciso; Le costole IX e X vengono resecate per 8-10 cm, vengono tagliate fibre fibrose sottili, fissando il bordo del seno ai bordi delle costole. Successivamente, il bordo del seno si stacca facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene sezionato lungo la ferita, il suo bordo superiore viene suturato con catgut ai muscoli del torace. Forano l'ascesso e, dopo aver ricevuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene il pus, il peritoneo viene staccato ai lati e le forature vengono praticate in direzioni diverse fino a trovare un ascesso e quindi viene svuotato con un taglio. Revisione a metà, lisciatura delle pareti, tamponamento (drenaggio).

Approccio posteriore

Incisione cutanea lungo l'undicesima costola, a partire dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costola (se necessario, l'estremità della XII) viene esposta e resecata e i muscoli intercostali vengono separati bruscamente. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi la tecnica di mobilizzazione sopra), la pleura viene separata dalle costole (con un tupfer), quindi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre, il RAP viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non c'è ascesso nell'area dell'incisione, staccare il peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma finché non si trova un ascesso.

Accesso subcostale extraperitoneale. Approccio frontale e laterale

Incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arco costale, a partire dal margine laterale del muscolo retto addominale e fino all'ascellare dell'ant. (approccio anteriore) o secondo l.medioclav. a l.axillaris media. Sezionare il tessuto fino all'aponeurosi e alle fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella parte presentante di esso, l'arco costale viene tirato in alto e in avanti. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, esfoliandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Dopo aver determinato la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso muovendo il dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene praticata una puntura. La mancanza di accesso è la ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò può richiedere l'imposizione di una controapertura. Una seconda incisione della pelle, del tessuto e della fascia superficiale viene praticata 5-6 cm al di fuori della ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene esfoliato attraverso la prima incisione con una pinza. Dal secondo taglio allo stesso modo penetra nel primo. Da una nuova ferita, il chirurgo esfolia il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso nella parte inferiore di esso (metodo di K.S. Shakhov, 1960).

Approccio posteriore

Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto delle XII costole, dissezione tissutale fino al m.serratus post.inf. Sezionare il tessuto dopo l'espansione della ferita alla fascia trasversale. Distacco della fascia, della fibra e del peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma viene sezionato, il PDA viene drenato.

Accesso alla linea mediana superiore con PDA anteriore

Incisione mediana superiore alla fascia trasversa cm 8. Infiltrazione dei tessuti preperitoneali con novocaina. Distacco del peritoneo con un dito in alto e ai lati. Apertura di un ascesso.

Approccio subcostale transperitoneale

Applicare con PDA frontale. Incisione stratificata della parete addominale sul dito sotto il margine costale dal muscolo retto a l.axillaris media. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene perquisito il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio.

Accesso posteriore extrapleurico per ascessi extraperitoneali posteriori

Un'incisione di 10-15 cm dietro lungo l'XI costa. Resezione di esso (subtotale). Cercano una piega transitoria della pleura, la sua mobilizzazione. Il diaframma è esposto e sezionato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il ​​peritoneo viene esfoliato dalla superficie inferiore del diaframma e viene trovato un ascesso.

Accesso posteriore extraperitoneale

Buono per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è al di sotto e parallela alla XII costola, a partire da 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Sezionare i tessuti fino alla fascia trasversale (se necessario, resecare la XII costola). Ulteriori azioni- come nell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA.

Gestione postoperatoria dei pazienti

Dopo aver aperto il PDA, la sua cavità viene eliminata in momenti diversi. Secondo VM Belogorodsky (1964), questo è di 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Dopo l'operazione, ai pazienti deve essere data una posizione favorevole al deflusso del pus. Con incisioni posteriori - Fovlerian; davanti e di lato - di lato. La prima medicazione viene eseguita meglio dopo 5-7 giorni; i tamponi devono essere rimossi gradualmente.

Molto utile nel periodo postoperatorio fisioterapia, esercizi di respirazione, attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo indicazioni rigorose (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), una delle quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessaria un'adeguata anestesia dopo l'intervento chirurgico, che favorisce la manifestazione dell'attività motoria.

Con la giusta scelta di accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a comorbidità sistema cardiopolmonare. Secondo A.L. Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

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Ascesso sottodiaframmatico

Ascesso sottodiaframmatico - un ascesso locale formato tra la cupola del diaframma e gli organi adiacenti del piano superiore della cavità addominale (fegato, stomaco, milza, reni, intestino, grande omento).

Ci sono primari (molto rari) e secondari, come complicazione di altre malattie (colecistite, ulcera gastrica perforata, pancreatite, ecc.) o dopo operazioni sugli organi addominali.

La localizzazione di un ascesso può essere diversa; nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale. Molto spesso, l'ascesso si trova sotto la cupola destra del diaframma sopra il fegato.

Sintomi

I pazienti lamentano dolore sezione superiore addome - ipocondria destra e sinistra, regione epigastrica (sotto la bocca dello stomaco). Il dolore è costante, aggravato dal movimento. Preoccupato per tosse secca, debolezza, mancanza di respiro, affaticamento, singhiozzo. La temperatura sale a 41.C, brividi. La condizione generale è grave, la posizione è semi-seduta forzata. Si richiama l'attenzione sul ritardo del torace durante la respirazione sul lato interessato.

La respirazione è rapida, superficiale. Alla palpazione delle parti inferiori del torace nella parte superiore dell'addome, c'è dolore sul lato interessato. La percussione ha osservato un'elevata posizione del diaframma, la sua immobilità. Indebolimento della respirazione nelle parti inferiori dei polmoni sul lato interessato, rumore di attrito pleurico (quando la pleura è coinvolta nel processo), aumento del tremito della voce.

I sintomi di un ascesso sottodiaframmatico non presentano inizialmente alcuna caratteristica e il riconoscimento di un ascesso è solitamente possibile solo quando si è formato un ascesso. L'anamnesi a volte può suggerire ulcere gastriche o duodeno, appendicite, malattie del fegato, tratto biliare. È spesso possibile stabilire che qualche tempo fa il paziente ha sperimentato improvvisamente un particolare dolore intenso. Questi dolori sono talvolta accompagnati da brividi. Quando si esamina un paziente durante questo periodo, si possono indicare una serie di segni di peritonite acuta limitata, localizzata nella cavità addominale superiore. Tuttavia, spesso la malattia si sviluppa gradualmente senza dolore acuto e successivi segni di peritonite locale. Diminuisce l'appetito, compare debolezza generale, dolori al lato destro o sinistro di varia intensità, aggravati da movimenti o respirazione profonda, tosse gradualmente crescente, a volte dolorosa. Il paziente perde peso, spesso in modo significativo. Il colore della pelle è pallido, con una tonalità terrosa o leggermente itterica, si osserva il sudore. La febbre acquista un carattere remittente o intermittente. In generale, il paziente dà l'impressione di un grave paziente settico.

Nello studio, si può spesso trovare dolore alla pressione nell'area dell'ascesso emergente, tensione nella parete addominale nella parte superiore dell'addome - nella regione epigastrica e nell'ipocondria.

Con un ascesso sottodiaframmatico del lato destro, la palpazione stabilisce un aumento del fegato, uno spostamento del suo bordo inferiore, uniformemente doloroso, arrotondato, sporgente di 2-3 cm o più da sotto il bordo dell'arco costale destro.

Il bordo superiore del fegato, determinato da un tono sordo di percussione, viene sollevato verso l'alto, sotto la pressione del contenuto purulento situato tra la superficie superiore del fegato e il diaframma. Limite superiore ottusità epatica si trova sotto forma di una linea convessa verso l'alto, sopra la quale viene determinato un suono polmonare. Se un ascesso sottodiaframmatico contiene una quantità significativa di gas, appare una fascia di timpanite sopra l'area di ottusità epatica, sulla quale viene quindi determinato un tono polmonare. Una tale distribuzione a tre strati di suoni di percussione, una sorta di "arcobaleno di percussioni" (suoni sordi, timpanici e polmonari) sono particolarmente caratteristici di un ascesso sottodiaframmatico, ma sono rari nella pratica, con un processo molto avanzato.

All'auscultazione dei polmoni limite inferiore suono polmonare a volte è possibile ascoltare il respiro sibilante individuale e lo sfregamento pleurico.

Con un ascesso sottodiaframmatico sinistro, si può notare una leggera protrusione delle regioni epigastrica e dell'ipocondrio sinistro, dolente alla palpazione. Abbastanza spesso allo stesso tempo viene palpato il bordo abbassato, uniformemente doloroso e arrotondato del lobo sinistro del fegato.

Con una quantità significativa di ascesso sottodiaframmatico, il cuore è spostato a destra. Alla percussione della parte inferiore della metà sinistra del torace si determina un suono sordo, al di sopra del quale si nota un normale tono polmonare. Lo spazio Traube è ridotto o è "occupato". Se il gas si accumula nell'ascesso, l'"arcobaleno di percussioni" di cui sopra si rivela nella metà inferiore sinistra del torace. In questi casi il riconoscimento di un ascesso non è difficile. Tuttavia, quando non vi è alcuna fascia di timpanite e una posizione distinta del bordo superiore dell'ottusità lungo una curva convessa, la diagnosi di ascesso sottodiaframmatico è spesso sostituita da una diagnosi errata di versamento pleurico, che tuttavia può verificarsi anche in aggiunta a questo malattia.

L'esame a raggi X è di grande valore diagnostico. Stabilisce un'elevata posizione del diaframma con un bordo convesso verso l'alto sul lato interessato, inattivo o immobile in alcuni punti. Quando l'ascesso contiene quantità anche relativamente piccole di gas, quest'ultimo viene rilevato sotto forma di una stretta striscia di illuminazione tra l'oscuramento da bordo superiore fegato e ascesso e diaframma. A volte viene rilevata una bolla di gas situata sotto il diaframma con un livello liquido orizzontale, spesso mobile. Un quadro simile fornisce motivi per la diagnosi di piopneumotorace subdiaframmatico. Spesso viene rilevato un versamento nella cavità pleurica corrispondente, il risultato di una pleurite essudativa "simpatica" (reattiva).

La diagnosi di un ascesso sottodiaframmatico può essere confermata dalla puntura di prova. La puntura di prova, secondo numerosi esperti, non danneggia lo stato di salute del paziente. Tuttavia, molti chirurghi, non senza ragione, ritengono che una puntura di prova, a causa di un noto pericolo, "non debba occupare un posto di primo piano", ma sia consentita solo durante un'operazione.

Gli studi di laboratorio aiutano solo relativamente a identificare l'ascesso. Nei pazienti gravemente malati si osservano anemia progressiva di tipo ipocromico, leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aneosinofilia e aumento della VES. Nelle urine si notano in molti casi albuminuria associata a febbre, urobilinuria e in alcuni casi indicanuria.

Riconoscimento:

Viene fornita assistenza nella diagnosi metodi aggiuntivi ricerca: radiografia ed ecografia.

Trattamento:

Quando si forma un ascesso sottodiaframmatico, ci si può limitare a una terapia conservativa: antibatterica, disintossicante, infusione. Con l'aiuto di punture nell'area dell'ascesso, iniettare antibiotici. Cura completa - solo dopo Intervento chirurgico.

Il trattamento di un ascesso sottodiaframmatico deve solitamente essere chirurgico. Recentemente, hanno cercato di sostituire un'ampia apertura della cavità dell'ascesso svuotandola con un ago spesso, seguito dal lavaggio della cavità con soluzioni antibiotiche e dall'introduzione nella cavità (penicillina, streptomicina-KMP, ecc.). Allo stesso tempo, viene eseguita una vigorosa terapia antibiotica somministrata per via intramuscolare. Eppure nella maggior parte dei casi terapia conservativa gli antibiotici non dovrebbero sostituire l'intervento chirurgico tempestivo. Il trattamento con soli antibiotici viene effettuato solo fino a quando non viene stabilita una diagnosi accurata.

Accademia medica di formazione post-laurea di San Pietroburgo

Dipartimento di Transfusiologia ed Ematologia

Ascesso sottodiaframmatico

(eziologia, clinica, diagnosi, trattamento)

San Pietroburgo

Elenco delle abbreviazioni utilizzate

PD - subfrenico

PDA - ascesso sottodiaframmatico

PDP - spazio subdiaframmatico

CT - tomografia computerizzata

Ultrasuoni - ecografia

L'ascesso sottodiaframmatico (SDA) è ancora una malattia non abbastanza chiara nella sua origine, difficile da diagnosticare, difficile da prevenire e curare. La sua rarità comparativa non consente al professionista di accumulare materiale significativo nel lavorare con pazienti con PDA.

Questo abstract si basa sui materiali degli articoli pubblicati negli ultimi 15 anni sulla stampa medica sovietica e russa e mira a riassumere i dati (spesso contraddittori) sull'eziologia, la clinica, la diagnosi e il trattamento del PDA.

Informazioni storiche

Le prime informazioni sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti a loro tempo da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Nel 1845 Barlax descrisse per primo il quadro clinico della PDA in una donna. Si è lamentata di un dolore al fianco che si è manifestato all'improvviso. Durante l'esame sono stati rilevati timpanite, respiro anforico con una tinta metallica all'angolo della scapola sinistra, si è udito anche rumore di schizzi, che indica l'accumulo di liquido, che era una zona di ottusità sotto l'area della timpanite. L'analisi di questi dati ha permesso all'autore di fare una diagnosi accurata di PDA per la prima volta nella sua vita.

La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere gastriche perforate.

Successivamente sono apparsi numerosi lavori sul PDA, in cui, per la prima volta, i problemi diagnostici hanno occupato un posto di rilievo.

Leyden (1870) e Senator (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose il termine stesso "ascesso subfrenico". Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico della PDA.

Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, A.A. Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e N.V. Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso.

Entro la fine del XIX secolo, ci sono lavori che discutono l'uso dei raggi X per la diagnosi di PDA. A tale scopo furono utilizzati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da J.M. Rosenblat nel 1908.

Successivamente, furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici e anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema è aumentato in modo significativo nell'URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi.

Con lo sviluppo della terapia antibiotica, iniziò a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in quel momento che furono sviluppati i principi del trattamento complesso del PDA, che non sono cambiati fino ad oggi (ma sono stati solo integrati e adattati). Su questo numero sono state pubblicate 2 monografie (Apovat B.L. e Zhielina M.M. "Subphrenic ascess", M., 1956 e Belogorodsky V.M. "Subphrenic ascess", L., "Medicine", 1964) .

Nel periodo di 70-90 anni in URSS e Russia, l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni, l'enfasi non era sul trattamento del PDA, ma sulla loro diagnosi con metodi moderni (ecografia, TC). Queste metodiche hanno notevolmente facilitato la diagnosi di PDA, anche di piccole dimensioni e profonde. Allo stesso tempo, rimangono irrisolte molte questioni relative alla prevenzione e alla diagnosi precoce (e, di conseguenza, al trattamento) del PDA.

Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, negli ultimi anni, con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita e un peggioramento della situazione criminale, è da prevedere un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni agli organi addominali, operazioni per peptico ulcera, cancro dello stomaco e del colon, una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione associata a una diminuzione della proporzione di proteine ​​nella dieta). Ciò indica la necessità di conoscenza dell'argomento da parte di ogni chirurgo pratico.

Il concetto di PDA

PDA - c'è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra il foglio diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno spesso, l'ascesso si trova extraperitonealmente, iniziando nello spazio retroperitoneale come flemmone.

Gli ascessi possono essere localizzati in diverse parti del RAP (spazio sottodiaframmatico). Essendo direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, interrompe la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel RAP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e svuotamento e lo distingue da altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, splenico, sacche del piccolo omento, ascessi della parete addominale, ecc.) .

Dati statistici

Alla domanda sulla frequenza della malattia PDA non è stata ancora data una risposta accurata scientificamente fondata e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), tra oltre 300 mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Le osservazioni successive hanno studiato un numero molto inferiore di pazienti e pertanto non possono essere considerate statisticamente più significative.

Tra i PDA, attualmente, circa il 90% è postoperatorio (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Eziologia e patogenesi del PDA

Nel verificarsi di PDA, il ruolo principale appartiene alla flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, lo streptococco, lo stafilococco, l'Escherichia coli si trovano più spesso nel pus PDA. Spesso nelle colture di pus PDA si nota la crescita della flora anaerobica non clostridica.

Molto spesso, la fonte dell'infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) si tratta di peritonite locale o diffusa postoperatoria. Qualsiasi operazione sugli organi addominali può portare alla comparsa di PDA. Ma le statistiche mostrano che il PDA si sviluppa più spesso dopo la gastrectomia, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988).S.N. Malkova (1988) identifica persino un "gruppo a rischio" per lo sviluppo del PDA - questi sono pazienti che sono stati sottoposti a gastrectomia o resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con operazioni paragastrici (splenectomia, resezione del pancreas). La ragione di ciò è un massiccio trauma chirurgico del tessuto, sanguinamento, fallimento delle anastomosi (soprattutto esofago-intestinale), diminuzione immunità sullo sfondo di intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria.Errori tecnici durante l'operazione (manipolazione approssimativa dei tessuti, hoi emostasi, traumi al peritoneo, l'uso di salviette asciutte e tamponi) portano a una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Sebbene la PDA possa verificarsi anche dopo operazioni relativamente piccole che si sono svolte senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.).

Il secondo gruppo più comune di cause di PDA è il trauma agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà del trauma, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: questa è la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e si trasformano in ascessi del PSR. Con lesioni aperte, l'insorgenza di PDA si osserva principalmente quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, coltellate e ferite da taglio).

Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni e lesioni. Tra le malattie che causano la PDA, il primo posto è occupato dalle malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi del piano medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte la PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata alla PDA di origine addominale).

anatomia patologica

Molto spesso, i PDA si trovano intraperitonealmente, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (89-93 e 7-11%, rispettivamente - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con l'ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osserva lo stravaso e l'emigrazione delle cellule del sangue. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto cellulare e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di genesi traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. Su di esso, l'infiammazione può fermarsi. Secondo De Bakey, questo accade circa il 70% delle volte. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è separato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. I PDA hanno una forma diversa, più spesso arrotondata. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sulla parte inferiore dell'ascesso, che può appiattirlo.

Ascesso sottodiaframmatico

Ascesso sottodiaframmatico(lat. abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: ascesso subfrenico, ascesso infradiaframmatico) - accumulo di pus sotto il diaframma (nello spazio subfrenico).

Il più delle volte si verifica come complicazione di malattie infiammatorie acute della cavità addominale, in particolare: appendicite acuta, colecistite acuta, perforazioni organo cavo, peritonite.

Quadro clinico

Gli ascessi sottodiaframmatici sono caratterizzati da un quadro clinico polimorfico. Dipende da:

• localizzazione dell'ascesso,
• la sua taglia,
• la presenza di gas nella cavità dell'ascesso,
• sintomi della malattia, contro i quali si è manifestato un ascesso subfrenico,
• l'uso di antibiotici (contro i quali molti sintomi spesso vengono cancellati e il decorso è atipico).

La posizione intraperitoneale dell'ascesso sottodiaframmatico è osservata nel 90-95% dei casi. Secondo W. Wolf (1975), nel 70,1% dei casi, gli ascessi erano localizzati nella sezione destra della parte intraperitoneale dello spazio subfrenico, nel 26,5% - nella sezione sinistra e nel 3,4% dei casi è stata osservata la localizzazione bilaterale .

Prevalgono i sintomi del processo purulento-settico acuto o subacuto; in particolare è possibile febbre alta con brividi, corrispondente localizzazione del dolore. È possibile identificare un versamento simpatico nella cavità pleurica sul lato corrispondente.

Diagnostica

Oltre al quadro clinico e ai cambiamenti specifici dell'infiammazione in indicatori di laboratorio, gli studi di imaging hanno valore diagnostico. Maggior parte metodo informativoè la tomografia computerizzata del diaframma, poiché questo metodo consente di determinare chiaramente le caratteristiche anatomiche della posizione dell'ascesso e di scegliere l'accesso corretto. Ecografia consente di identificare il contenuto liquido nella cavità dell'ascesso. Un esame radiografico mostra una limitazione della mobilità del diaframma sul lato corrispondente, un versamento nel seno pleurico corrispondente.

Trattamento

Il trattamento conservativo (prescrizione di antibiotici, terapia disintossicante, trattamento della malattia che ha causato l'ascesso) viene eseguito in caso di dubbi sulla diagnosi o come preparazione preoperatoria. Dopo una diagnosi sicura, l'ascesso sottodiaframmatico deve essere aperto e drenato. L'accesso, che apre un ascesso, è in gran parte determinato dalla sua localizzazione e dalla presenza di complicanze concomitanti.

Accessi extrasierosi

Quando disponibile, l'accesso extrasieroso (cioè l'accesso extrapleurico ed extraperitoneale) è la scelta migliore. Secondo un certo numero di autori (pubblicati in opere dal 1938 al 1955), la mortalità con accesso extrasieroso variava dall'11 al 20,8% e con transserous (cioè transpleurico o transperitoneale) - dal 25 al 35,8%.

Approccio sottocostale extrasieroso anteriore

L'approccio subcostale extraperitoneale anteriore è stato proposto da P. Clairmont e viene utilizzato per aprire gli ascessi sottodiaframmatici del lato destro anteriore superiore. Con questo accesso l'incisione viene praticata appena sotto l'arco costale ad esso parallelo, a partire dal margine laterale del muscolo retto dell'addome, fino ad una larghezza tale da consentire l'inserimento del braccio. I tessuti vengono sezionati a strati fino al peritoneo parietale, dopodiché viene staccato senza mezzi termini dalla superficie interna del diaframma alla ricerca di un ascesso. Un ascesso è caratterizzato da una parete densa; dopo la sua scoperta, viene aperto e prosciugato.

Accessi transpleurici

Accessi transperitoneali

Drenaggio della puntura percutanea sotto il controllo dei metodi di visualizzazione

Appunti

Fondazione Wikimedia. 2010 .

Scopri cos'è "ascesso sottodiaframmatico" in altri dizionari:

Raccolta di pus, spesso con gas, sotto l'ostruzione toracica (vedi ostruzione toraco-addominale) (diaframma); complicazione di malattie infiammatorie acute degli organi addominali (appendicite, colecistite, ulcera gastrica perforata o ... ...

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