Операция на стомашна язва. Хирургично лечение на усложненията на пептична язва. Усложнения след операция

Язвената болест (пептична язва) се характеризира с наличието на дълготраен, незарастващ дълбок дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника, в резултат на агресивното действие на киселинно-пептичния компонент на стомашния сок върху лигавицата на фона на отслабване на защитните му свойства от хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori. Язвата има тенденция да бъде хронична и рецидивираща.

Показания за хирургично лечениеразделени на абсолютни и относителни. Абсолютните показания включват перфорация на язва, профузно или рецидивиращо гастродуоденално кървене, пилородуоденална стеноза и тежки цикатрициални деформации на стомаха, придружени от нарушения в неговата евакуаторна функция.

Относителна индикация за операция е неуспехът на пълен мащаб консервативно лечение:

често рецидивиращи язви, които не се повлияват добре от повтарящи се курсове на консервативна терапия;

язви, които не зарастват дълго време въпреки консервативното лечение (резистентни) и са придружени от тежки клинични симптоми (болка, повръщане, скрито кървене);

анамнеза за повтарящо се кървене въпреки адекватното лечение;

калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези при адекватно консервативно лечение в продължение на 4-6 месеца;

рецидив на язва след предварително зашиване на перфорирана язва;

множество язви с висока киселинност на стомашния сок;

социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение с лекарства) или желанието на пациента да се отърве от пептична язва хирургично;

непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Ако 3-4 пъти лечение в болница за 4-8 седмици с подходящ избор на лекарства не доведе до излекуване или дългосрочни ремисии (5-8 години), тогава трябва спешно да се постави въпросът за хирургично лечение, така че да не излага пациентите на риск от опасни усложнения.за живот усложнения.

Съвременните планирани операции като ваготомия не осакатяват пациентите, както широко използваните по-рано стомашни резекции; смъртността е по-малка от 0,3%.

А - субтотална резекция на стомаха; B - резекция на 1/3 от стомаха. B – антрумектомия.

Навременната ваготомия, освен че гарантира безопасността на пациента, спестява лични и обществени средства и подобрява качеството на живот.

Лекарят трябва да помни, че няма право да излага пациента на риск от животозастрашаващи усложнения.

хирургия пептична язвадванадесетопръстника преследва същите цели като консервативната. Тя е насочена към елиминиране на агресивния киселинно-пептичен фактор и създаване на условия за свободно преминаване на храната в подлежащите части на стомашно-чревния тракт. Тази цел може да бъде постигната по различни начини.

Пресичане на стволове или клони блуждаещ нерв, тоест Вагото и аз. При този тип операция стомахът не се отстранява, поради което различните видове ваготомия се наричат ​​органоспестяващи операции.

Резекция на 2/3 - 3/4 от стомаха. В този случай те се придържат към принципа: колкото по-висока е киселинността на стомашния сок, толкова по-високо е нивото на стомашна резекция (фиг. 11.12).

Комбинация от един вид ваготомия с икономична гастректомия (антрумектомия). По време на тази операция се потискат вагусната и хуморалната фаза на секреция, като се запазва резервоарната функция на стомаха.

Най-често се използват следните видове хирургични интервенции: а) стволова аготомия с пилоропластика (по Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) или, най-изгодно, с дуоденопластика; б) ваготомия с антрумектомия и анастомоза по Billroth-I, Billroth-P или Roux; в) селективна проксимална ваготомия; г) стомашна резекция; д) гастректомия.

При резекция на стомаха дисталната част обикновено се отстранява (дистална резекция). Непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява с помощта на различни модификации на Billroth-I, Billroth-P или Roux. Отстраняването на значителна част от тялото на стомаха се извършва, за да се намали производството на киселина чрез намаляване на областта, където се намират париеталните клетки, които произвеждат солна киселина. Естествено, това премахва язвата и целия антрум, който произвежда гастрин.

По време на резекция на стомаха по време на неговата мобилизация неизбежно се пресичат стомашните клонове на блуждаещите нерви заедно със съдовете на малката и голяма кривина. Стомашната резекция почти винаги е придружена от селективна ваготомия, извършвана на сляпо, без изолиране на пресечените стомашни вагусни клонове.

След отстраняване на 2/3 от стомаха, преди това, като правило, се прилага гастроиеюнална анастомоза зад напречното дебело черво на къса примка (според Billroth-N в модификацията на Hofmeister-Finsterer). Това в повечето случаи води до обратен хладник на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха, до развитие на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит. Някои хирурзи предпочитат да извършват анастомозата отпред на дебелото черво с помощта на дълга примка тънко черво. Прилага се ентероентероанастомоза между аферентните и еферентните бримки (по Balfour), за да се елиминира рефлуксът на съдържанието на аферентната бримка на червата (жлъчка, панкреатичен сок) в стомашния пън. Но в този случай се наблюдава рефлукс, макар и по-слабо изразен. През последните години се дава предпочитание на гастроеюнуалната Y-анастомоза с бримка Roux-en-Y. Този метод по-надеждно предотвратява рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, появата на рефлуксен гастрит и последваща епителна метаплазия и намалява вероятността от развитие на рак на стомашния пън в бъдеще.

Ретроколичната гастроеюнуална анастомоза (според Hofmeister-Finsterer) на къса бримка се счита от много хирурзи за порочна и остаряла, тъй като допринася за рефлукса на жлъчката и панкреатичния сок в стомашния пън, развитието на рефлуксен гастрит, метаплазия на стомашен епител и, в някои случаи, появата на рак на пънчето. Пациентите, оперирани по този метод, най-често развиват тежки следрезекционни синдроми.

Хирургично лечение на язва дванадесетопръстникаи стомаха в повечето случаи предполага радикална намеса и то само в случаи на изключително тежко състояние на пациента поради дифузен перитонит, масивна кръвозагуба или изтощение, трябва умишлено да се ограничим до палиативна хирургия, насочена към спасяване на пациента.

Радикален хирургични интервенциипри язва на стомаха и дванадесетопръстника - това е стомашна резекция и ваготомия в комбинация с или без дренажни операции на стомаха. Единственото условие, при което можете да разчитате, че ще се отървете от язвата след хирургична интервенция, е намаляване на киселинността стомашна секрециядо ахлорхидрия или състояние, близко до него.

Най-честата и призната хирургическа интервенция, която ви позволява драматично и трайно да намалите производството на солна киселина, се счита за стомашна резекция. Преди няколко десетилетия тази операция се извършва в приблизително еднакъв обем както при стомашни язви, така и при язви на дванадесетопръстника. Във всички случаи, като правило, дисталните 2/3 от стомаха бяха отстранени. Когато се установиха значителни разлики в състоянието на стомашната секреция при тези заболявания, се оказа, че при стомашна язва, за да се постигне ахлорхидрия, е достатъчно да се резецира 1/2 от органа. В този случай антрумът и част от секреторната зона на стомаха се отстраняват, като по този начин се елиминира хуморалната фаза на стомашната секреция като най-отговорното звено в патогенезата на стомашната язва.

В случай на язва на дванадесетопръстника резекцията на стомаха в такъв обем често е недостатъчна, тъй като остава много голямо секреторно поле, остава производството на свободна солна киселина и пепсин в мозъчната фаза, регулирано чрез ядрата на блуждаещия нерв, в резултат на което в някои случаи пептичните язви на стомашно-чревната язва развиват анастомоза.

Установено е, че при здрав човек производството на киселинен стомашен сок се извършва приблизително еднакво в неврорефлексната и хуморалната фаза и се характеризира с нормален типсекреция, при пациенти с язва на дванадесетопръстника, около 70-80% от цялото производство на солна киселина и пепсин се случва във вагусната фаза. В този случай най-често се наблюдават хиперреактивни и панхиперхлорхидрови видове секреция на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Установено е също, че при пациенти с дуоденална язва базалната секреция на солна киселина е 2-3 пъти по-висока, отколкото при здрави хора. Що се отнася до пациентите със стомашна язва, само 30% от тях имат повишена базална секреция.

Важно е да се отбележи, че при различните форми на язва на дванадесетопръстника промените в стомашната секреция не са еднакви, което може да повлияе на избора на оперативна интервенция, включително вида и степента на стомашна резекция. В тази връзка беше отбелязано, че когато язвата проникне в съседни органи и с язви извън луковицата, обикновено се открива хиперсекреция и следователно тези пациенти страдат особено тежко.

От практически интерес е въпросът за състоянието на стомашната секреция при пациенти с язви, локализирани в стомаха и дванадесетопръстника.

Известно е, че клинична картинаязви на пилора на стомаха често наподобяват картината на язва на дванадесетопръстника. В същото време киселинно-образуващата функция на стомаха при такива пациенти е много сходна. В същото време пилорните язви, за разлика от дуоденалните язви, често стават злокачествени.

Когато дуоденалната язва се комбинира с язва на стомаха, което се наблюдава при 3-5% от пациентите с дуоденална язва, най-често се наблюдава хиперсекреция на солна киселина и стомашната язва в такива случаи става злокачествена изключително рядко.

След кратка екскурзия във физиологията на стомашната секреция е необходимо да се докоснем по-подробно до въпросите за избора на вида и степента на стомашна резекция за гастродуоденални язви.

Както вече споменахме, в случай на язва на стомаха можете да се ограничите до отстраняване на дисталната половина на органа. Това обаче се отнася само за язви от тип 1 и 3, т.е. когато язвата е разположена до средата на тялото на стомаха. При по-висока локализация на язвата обемът на резекция се увеличава до субтотален.

При високи, суб- и кардиални стомашни язви, за да се избегне гастректомия, е необходимо да се прибегне до атипични стомашни резекции под формата на тубуларни или скаленови варианти.

Оригинални методи за хирургично лечение на кардиоезофагеални язви и субкардиални язви на задната стена на стомаха бяха предложени от A. I. Gorbashko.

В първия случай се извършва резекция на коремната част на хранопровода заедно с кардията, като се запазва фундусът на стомаха. Луменът на сърдечния отдел се зашива и се образува инвагинална езофагеално-фундална анастомоза.

Във втория случай язвата на задната стена се изрязва, полученият дефект се зашива, резецират се средната част на тялото на стомаха и част от антрума му, след което се оформя супрапилорна гастрогастроанастомоза.

Някои автори предполагат хирургични методилечение на стомашни язви, които са трудни за масова практика. Така Е. В. Халимов и неговите наставници предлагат интервенция за стомашна язва тип 1, включително разширена селективна ваготомия по метода на М. И. Кузин, т.е. по същество скелетонизация на малката и голяма кривина на стомаха, резекция на малката кривина на стомаха от антрума към езофагогастралния възел заедно с язва и фундопликация по Nissen. Освен това авторите считат профузното кървене от язва и перфорацията на язва като абсолютни показания за тази операция. Няма съмнение, че подобна интервенция няма да намери подкрепа сред хирурзите. Между другото, дори авторите му се отказаха от разширения SPV.

Слабостта на икономичните (изрязване на язви) и органосъхраняващи операции при стомашни язви, особено при състояния спешна операция, трябва да се има предвид техният онкологичен аспект.

Вече е установено, че дори комплекс инструментална диагностикав комбинация с хистологично изследванемножество биопсии дават фалшиво отрицателни резултати в 15-20% от случаите. Почти надеждни данни за злокачествеността на стомашна язва или липсата му могат да бъдат получени чрез изследване на хирургичния препарат, което е почти невъзможно да се направи при спешна биопсия и особено през нощта. Следователно в някои редки случаи трябва да се прибягва до органоспасяващи операции под формата на ваготомия и изрязване на язви, както и атипични стомашни резекции със съмнителен характер за стомашни язви. Изключение могат да бъдат стомашни язви от тип 2 и 3.

От голямо практическо значение, както вече беше посочено, е въпросът за степента на стомашна резекция при дуоденални язви. Вече няма съмнение, че икономичните, до половин орган, резекции на стомаха при дуоденална язва са недопустими. Ако се извърши такава операция, тя трябва да се комбинира с един от видовете ваготомия. Дори S.S. Yudin аргументира необходимостта от резекция на дуоденални язви в рамките на 3/A на стомаха, а в случай на много висока киселинност на стомашния сок и при юноши, допълнете го с пресичането на вагусните нерви. Повечето обща последицаикономична гастректомия за дуоденални язви е образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза.

Установено е, че сред причините за образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза на първо място е недостатъчната гастректомия, а пептичните язви никога не се появяват на фона на ахлорхидрия.

Според Ю. М. Панцирев, от 27 пациенти с пептична язва на стомашно-чревната анастомоза, развита след гастректомия, при 20 души тя е причинена от икономична резекция за дуоденална язва.

Сред нашите 137 пациенти с пептична язва, при 90 причината за нейното образуване е недостатъчна стомашна резекция за дуоденална язва.

Сред пациентите с пептична язва специално мястозаети от пациенти (3-5%) със стомашна язва, съчетана с дуоденална язва (тип 2). Установено е, че клиничната картина на заболяването в такива случаи е подобна на картината на дуоденална язва с честа хиперсекреция на стомаха и много рядко злокачествено заболяване на стомашната язва. Също така е отбелязано, че тази комбинация от язви се характеризира с персистиращ ход и тези пациенти не реагират добре на консервативно лечение. Така от нашите 42 пациенти с комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника само 2 са имали история на заболяването, която не надвишава 5 години, а при останалите пациенти тя варира от 10 до 30 години. Що се отнася до стомашната секреция, само при 2 души тя е нормална, при 5 пациенти е понижена, при останалите е повишена (както базална, така и нощна).

Известно е, че когато язвата на стомаха се комбинира с язва на дванадесетопръстника, язвата на дванадесетопръстника се счита за първична, а язвата на стомаха - за вторична. Появата на стомашни язви при пациенти с дуоденална язва се улеснява от нарушена стомашна евакуация. При 2/3 от нашите пациенти с двойна локализация на язвата се появи дуоденална стеноза. Поради стагнацията на стомашното съдържимо се удължава хуморалната фаза на стомашната секреция, което допринася за развитието на стомашни язви. Другият ни пример може да е доказателство в полза на вторичния произход на стомашната язва поради нарушена евакуация на стомашното съдържимо. Така при повече от 400 от нашите пациенти със стенотична язва на дванадесетопръстника язва на стомаха е открита в 4,7% от случаите, а сред същия брой пациенти с язва на дванадесетопръстника без стеноза само при 1,5% от пациентите, т.е. 3 пъти по-рядко.

Известно е, че когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, последната се подлага на злокачествено заболяване многократно по-рядко от самостоятелно съществуваща стомашна язва. Сред нашите 42 пациенти дегенерацията на стомашна язва в рак е настъпила при 1 пациент. Всичко по-горе прави логично използването на ваготомия с операции за дрениране на стомаха при пациенти със стомашни язви, комбинирани с дуоденални язви. Заслужава да се отбележи фактът, че при много пациенти с комбинирана язва стомашната язва достига големи размери и често прониква в съседни органи. Това обстоятелство може да тласне хирурга към неоправдана, според нас, травматична гастректомия.

От 42-ма пациенти, които оперирахме, всички понасяха добре ваготомията с дренажна интервенция на стомаха без изрязване на язвата. Един пациент почина след 8 месеца от ракови метастази в черния дроб, произтичащи, както вече беше споменато, от злокачествена стомашна язва. Останалите са наблюдавани от 5 до 23 години, няма рецидив на пептична язва или развитие на рак на стомаха. Въпреки това, в тези случаи все още трябва да се упражнява максимална онкологична бдителност.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на дуоденална и стомашна язва и други материали по хирургична гастроентерология.

21967 -1

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстникае хронично и периодично рецидивиращо заболяване. Проявява се с образуване на дефект (язва) на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Честотата на откриване на язва на стомаха и дванадесетопръстника при възрастни е средно 10-12%. Повече от 80% от язвите са локализирани в дванадесетопръстника. Най-често заболяването (70-80%) се среща на възраст 30-40 години, но около 1% от язвата на дванадесетопръстника и 0,7% от язвата на стомаха се срещат в детска и юношеска възраст.

Язва на дванадесетопръстника се среща в по-млада възраст, а язва на стомаха - в напреднала и сенилна възраст. И в двете групи пациенти има ясен превес на мъжете (4:1), още по-значим при дуоденалната язва. Дуоденалната язва се среща 6 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените, а съотношението на стомашните язви е 27:1. Дуоденалната язва при 94% от пациентите е локализирана в чревната луковица. Може да има две язви едновременно - отпред и задни стени(„язви от целувки“). Диаметърът на язвите тук обикновено не надвишава 1,5 см. В CD се открива дванадесетопръстника различни етапихроничен дуоденит. Тази язва често прониква в главата на панкреаса, в хепатодуоденалния лигамент. Белезите на язвата причиняват деформация на луковицата, образуване на подобни на дивертикул издатини на стените му и стесняване на лумена.

Етиология и патогенеза PUD остават недостатъчно проучени. Понастоящем няма общоприета теория за неговата етиопатогенеза. Пептичната язва е полиетиологично заболяване, чиято патогенеза е многофакторна.

IN модерна идеяв неговата етиология има редица основни и предразполагащи фактори, които очевидно допринасят за развитието на заболяването и неговото обостряне:

1) дългосрочно или често повтарящо се нервно-емоционално пренапрежение (стрес), отрицателни емоции, които нарушават нервните и хормонални механизми за регулиране на функцията на стомаха, неговия трофизъм и дванадесетопръстника. В резултат на това се нарушава кръвообращението и доставката на кислород в стомаха и дванадесетопръстника, което води до образуване на язва. Поради нарушено кръвообращение стената на стомаха и дванадесетопръстника става чувствителна и нестабилна към мастни киселини, богати на пепсин и солна киселина;
2) генетично предразположение, включително постоянно повишаване на киселинността на мастните киселини, от конституционен характер;
3) локални нарушения на храносмилателния процес и промени в трофизма на гастродуоденалната система;
4) наличност хроничен гастрит, дуоденит, функционални нарушения на стомаха и дванадесетопръстника (предязвено състояние);
5) нарушение на диетата;
6) пушене;
7) продължителна употреба на силни напитки алкохолни напитки, някои лекарства(аспирин, бутаднон, индомстацин, резерпин, глюкокортикоиди и др.).

Тези лекарства имат неблагоприятен ефект върху защитните бариери на стомашната слуз, потискат образуването на слуз и променят нейния качествен състав, причиняват нарушение на капилярното кръвообращение и др.

Местните фактори включват нарушение защитни механизмилигавична бариера, нарушения на кръвообращението и структурни промени CO. Развитието на стомашни язви се свързва предимно с отслабване на резистентността на CO, развитието на така наречения антрален застой и дуоденогастрален рефлукс. Появата на дуоденална язва се осъществява чрез киселинно-пептична агресия. Нормалният CO на стомаха и дванадесетопръстника стабилно издържа и е защитен от въздействието на агресивни фактори (солна киселина, пепсин, лизолецигин и жлъчни киселини) на стомаха и дванадесетопръстника.

Защитните фактори включват притока на кръв през слузта, секрецията на слуз и панкреатичен сок, регенерацията на покривния епител, локалния синтез на простагландини и др. Увреждането на слузта с образуването на язви, ерозии и възпаление е свързано с преобладаването на факторите на агресия (солна киселина, пепсин, хранителни фактори, дисмотилитет, травма на лигавицата) над защитните фактори (резистентност към CO, антродуоденална киселинна „спирачка“, алкална секреция, храна).

Характеристики на реактивността на НС, генетично предразположение (увеличаване на теглото париетални клетки), свързани с възрастта невроендокринни промени в тялото (характеристики на пубертета, менопауза), нарушаване на регулаторните процеси поради различни заболявания, повишена киселинно-пептична секреция, чревна метаплазия на стомашната лигавица, антродуоденален дисмотилитет, ендокринни влияния и др.

Хронично чернодробно заболяване (нарушено инактивиране на хистамин, гастрин, застой в портална вена- нарушения на микроциркулацията), бъбреци, остри и хронични нарушения на кръвообращението, стресови ситуации. Язва може да се образува при пациенти в напреднала възраст („старческа язва“), с увреждане на централната нервна система, с обширни изгаряния и тежки гнойни заболявания.

Местните механизми на образуване на язви включват също забавяне и неравномерност на евакуацията на чревното съдържимо, продължителна антрална стаза на хранителния химус, дехисценция на пилора, дуоденогастрален рефлукс с регургитация на жлъчни киселини и лизолецитини, които разрушават мукозната бариера и предизвикват ретродифузия на Н-йони и образуването на язва под въздействието на пепсин (P.Y. Grigoriev и E.P. Yakovenko, 1993).

Индивидуалните патогенетични фактори могат да включват повишаване на секрецията на солна киселина и пепсин, намаляване на активната секреция на бикарбонати и процеса на образуване на слуз.

Улцерацията в пилородуоденалната слуз също се влияе от продължителна хиперхлорхидрия с пептична протеолиза, причинена от хиперваготония, хипергастринемия и хиперплазия на главните жлези на стомаха, неефективна неутрализация на мастни киселини от мукоидни вещества и алкалния компонент на дванадесетопръстника и дългосрочно локално подкиселяване на пилородуоденалната среда. Основните агресивни и увреждащи фактори са SA и пепсин. Старото твърдение: „Без киселина - няма язва“ остава по същество правилно днес, въпреки факта, че границите на производството на киселина при пациенти с язва варират в широки граници.

В допълнение към други фактори простагландините, които са в състояние да инхибират този процес, също играят важна роля в регулирането на киселинната секреция. В допълнение, те имат цитопротективен ефект, дължащ се на стимулиране на секрецията на слуз. Най-важните механизми за защита на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника от действието на увреждащите агенти са нормалната регулация секреторна функция, устойчивост на CO от защитната бариера, нейната микроциркулация и високия регенеративен капацитет на повърхностния епител.

От голямо значение за осигуряване на устойчивост на CO е муцинът, който се секретира от клетките на покривния епител, допълнителните клетки на цервикалната част на стомашните жлези, пилорните жлези, а в дванадесетопръстника - жлезите на Брунер и бокалните клетки. Притежавайки голям буферен капацитет, муцинът неутрализира както киселини, така и основи, абсорбира пепсин и е устойчив на различни физиологични и химични агенти. Слузта покрива повърхността на стомашно-чревния тракт със слой под формата на филм с дебелина 1-1,5 mm и служи като защитна бариера.

С намаляване на устойчивостта на CO поради увреждане на защитната му бариера, обратната дифузия на H-йони се увеличава. Получената тъканна ацидоза насърчава освобождаването на хистамин от СО клетките и ацетилхолин от интрамуралните нервни плексуси. В резултат на това се стимулира секрецията на солна киселина и пепсин, нарушава се микроциркулацията и капилярната пропускливост, развива се стаза и оток, кръвоизлив в CO. Такъв CO лесно се уврежда от солна киселина, пепсин и други агенти.
Стомашната лигавица е увредена и в резултат на дуоденогастрален рефлукс жлъчката променя свойствата на муцина, разтваря повърхностен слойслуз.

Жлъчните киселини в присъствието на солна киселина придобиват способността да проникват през клетъчни мембрании уврежда повърхностните епителни клетки. Устойчивостта на слузта намалява с възпалителни и дегенеративни промени в муцина, придружени от намаляване на секрецията на муцин и промяна в неговите свойства. Устойчивостта на CO зависи от органния кръвоток, хипоксията в резултат на нарушен кръвоток от спастични контракции на стомашните мускули и др.

Храната, в резултат на механично и химично въздействие върху CO, може да причини повишено отхвърляне на покривните епителни клетки. Недостатъчността на регенеративния капацитет на CO създава условия за увеличаване на обратната дифузия на Н-йони, изчерпване на вътреклетъчните буферна система, появата на кръвоизливи, ерозии и язви на слузта (V.T. Perederni et al., 1997).

В допълнение към способността да влошат промените в секреторната и двигателната активност на стомаха и дванадесетопръстника, хранителните фактори могат да бъдат и защитен фактор поради разреждането и неутрализирането на солната киселина и свързването на пепсин с протеинови компоненти.

IN последните годиниинтересът на учените към нов фактор за появата на Helicobacter pylori . Последният се открива при язви с локализация на язвата в антропилородуоденалната зона в почти 100% от случаите, което ни кара да мислим за неговата значителна роля в патогенезата на това заболяване и да го считаме за един от най-важните му фактори (P.Ya. Григориев и др., 1993; М. Г. Гончар и др., 1999).

YaB има различни пато генетични механизмипри различни локализации(стомах, дванадесетопръстник, стомашни тела, препилорни и пилорни язви, комбинирани язви на стомаха и дванадесетопръстника).

JAB DPC има някои функции, които са както следва:

1. При пациенти с язва на дванадесетопръстника често се наблюдава хиперсекреция с повишена киселинност на стомашно-чревния тракт, което се дължи на висок тонус на блуждаещия нерв, увеличаване на броя на париеталните клетки, повишено освобождаване на гастрин от G-клетките, отслабване на антродуоденалния механизъм на авторегулация на инхибиране на производството на киселина, намаляване на способността за неутрализиране на киселината на стомаха, свързано с намаляване на пилорната секреция на жлезите с алкален сок.

2. Гастродуоденалният дисмотилитет е по-изразен, което се проявява с ускорена евакуация от стомаха, което води до намаляване на буферната роля на храната и повишаване на киселинността в дванадесетопръстника.

3. При язва на дванадесетопръстника ефектът на физиологичния депресорен механизъм върху секрецията на солна киселина е по-слабо изразен и секрецията на алкална панкреатична секреция е значително намалена.

4. В резултат на намаляване на устойчивостта на CO на WPC към ефектите на GL и нарушаването на неговата защитна бариера се увеличава обратната дифузия на H-йони.

5. Относително по-голямо значение имат психосоматичните фактори, водещи до нарушаване на секреторната и моторната функция на стомаха и дванадесетопръстника.

6. Съществуващата връзка между дуоденалната язва и ЦП увеличава честотата на дуоденалната язва сред пациентите с ЦП. Това се обяснява с намаляването на буферния капацитет на дуоденалното съдържимо поради намаляване на концентрацията на бикарбонат в панкреатичния сок.

По този начин, ако пептичният фактор е важен в патогенезата на образуването на дуоденални язви, тогава в много случаи при стомашна язва е важен не само пептичният фактор, но и отслабването на защитните способности на стомашната слуз (нарушена слуз образуване, влошаване на кръвообращението и др.).

Патологична анатомия.Пептичната язва се дефинира като дефект на стомашната лигавица и дванадесетопръстника, разпространяващ се през тунира. musс, мукоза. Язвата може да проникне на различна дълбочина, до серозния слой или, когато последният е разрушен, да комуникира с свободна кухинаперитонеума (перфорация) или дъното му може да бъде повърхността на един от съседните органи (проникване).

Патологично те разграничават:

1) остри язви (AU);
2) хронични язви (ХЯ);
3) проникващи язви;
4) цикатрициални промени, причинени от язва (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

OC имат кръгла или овална форма с ясно очертани ръбове, проникващи през субмукозния слой до серозния слой. Развитието на ОК се основава не на възпалителния процес, а на некроза с ясно изразени промени в кръвоносните съдове и съединителната тъканстомаха. По време на лечението на тумори на яйчниците се образуват линейни или звездовидни белези.

Отличителна черта на CN е прогресивното уплътняване на неговите ръбове и дъно (калозна язва) поради обилното развитие на белег на съединителната тъкан. С течение на времето развитието на съединителната тъкан става все по-изразено, склерозира се, ръбовете на язвата стават все по-плътни и се превръщат в калозна (калозна) язва (М. Ю. Панцирев, В. И. Сидоренко, 1988; В. Н. Чернов и al, 1993), което прави язвата да прилича на тумор (ulcus tumor).

Тази язва прониква на различна дълбочина в стената на органа и извън нея (пенетрираща язва). Диаметърът на язвата е от 0,3 до 6 см. В SB се разкриват различни стадии на хроничен гастрит и хроничен дуоденит. Цикатричните промени затягат лигавицата под формата на гънки, сближаващи се към краищата на язвата. Около язвата съдовете имат удебелени стени, луменът им е стеснен или заличен поради ендоваскулит, пролиферация на съединителната тъкан. Нервни влакнаи ганглиозните клетки претърпяват дистрофични промени и разпадане.

Калозната язва няма тенденция да заздравява и често е придружена от разрушаване на стената на един от съседните съдове. След заздравяване на КН остават звездовидни белези с характерна ретракция в центъра. Белезите могат да бъдат придружени от значителна деформация на стомаха (стомах с форма на охлюв, пясъчен часовник) или стесняване на изхода му (стеноза на пилора). Дълбоко проникващите язви, като правило, се усложняват от развитието на перитонеални сраствания (перигастрит, перидуоденит), които също деформират стомаха и дванадесетопръстника.

Пенетриращата язва се отнася до форми, при които улцеративният процес преминава през всички слоеве на стената на стомаха или дванадесетопръстника, но не перфорира в свободната коремна кухина. При този тип язва разрушителният процес протича бавно и дъното на язвата се свързва със съседните органи. Следователно, когато серозната мембрана на стомаха и дванадесетопръстника е унищожена, язвата сякаш прониква в съответния орган, чиито тъкани образуват дъното на кратера.

Класификация.Понастоящем няма общоприета класификация на PU. Класификацията, предложена от SM, е най-широко използваната. Рисъм (1968).

Според тази класификация се разграничават:

- локализация на язвата; тяло на стомаха; малка кривина; кардиологично отделение; по-голяма кривина; WDP крушка;
— съпътстващи промени в стомашната лигавица и дванадесетопръстника: нормална стомашна лигавица (хиперплазия на париеталните клетки), дванадесетопръстника; HR, повърхностен, с увреждане на жлезите без атрофия; атрофичен; хроничен дуоденит, повърхностен, дифузен, атрофичен;
- стомашна секреция: нормална, понижена, повишена, истинска ахлорхидрия;
— курс: периодично рецидивиращ, често рецидивиращ, латентен; ювенилна язва, язва в напреднала възраст, старост; доброкачествено, злокачествено злокачествено заболяване на язвата, последователно развитие на рак извън язвата;
— специални форми: пилорна язва, гигантска язва, постбулбаторна язва;
- усложнения: кървене, пенетрация, перфорация, цикатрициални промени.

В практическата хирургия се използва класификацията на язви, предложена от Джонсън: тип I - язви на малката кривина - медиагастрална язва (над 3 см от пилора); Тип II - ватирани язви на стомаха и дванадесетопръстника; Тип III - язви на препилорния стомах (до 3 см от пилора).

Клинична картина и диагноза.Протичането на язвата е продължително, с редуване на периоди на обостряне и продължителни ремисии. Екзацербациите са свързани с грешки в диетата, преумора, емоционален и нервен стрес. „Сезонността” е типична за BU. Най-често екзацербациите настъпват през пролетта и есента. Най-типично е наличието в анамнезата и кога обективно изследване“триада” от симптоми: болка, повръщане и кървене.

Сезонността на заболяването се обяснява с промените в състоянието на невроендокринната система през различни периоди от годината, което регулира секреторните и двигателните функции на стомаха и дванадесетопръстника.

Една от основните субективни прояви на язвената болест е болката. Като основно оплакване на пациентите, обикновено се отбелязва в епигастричния регион. Болката може да бъде локализирана и вдясно от средната линия на корема. Болката обикновено се появява след хранене. Времето на възникването му (след хранене) може да помогне да се определи местоположението на язвата. Има ранна, късна, нощна и гладна болка. Ако язвата е локализирана в областта на входа и тялото на стомаха, се появява ранна болка (първите 30 минути). Възниква веднага след хранене, спира след изпразване на стомаха.

Когато язвата е локализирана в областта на изхода на стомаха или дванадесетопръстника, се отбелязва късна болка. Последното се появява след известно време (1,5-2 часа след хранене), на празен стомах, гладна болка или през нощта (нощна болка). Болката може да се излъчва в лявата страна гръден кош, област на мечовидния процес, лява лопатка, трудна част на гръбначния стълб. Гладната болка се дължи на факта, че язвата на дванадесетопръстника често е придружена от постоянна секреция, която продължава дори извън приема на храна и по време на сън. Това нарушение се причинява от рязко повишаване на тонуса на BN, а при язва, локализирана в стомаха, от повишена секреция на гастрин.

Генезисът на гладните болки, възникващи по време на дълга пауза в приема на храна, се дължи на хипогликемия, която причинява повишаване на тонуса на BN и във връзка с това повишаване на секреторната и двигателната активност на стомаха.

Нощната болка се появява приблизително между 24-3 ч. сутринта, отшумява след прием на храна (мляко) или след обилно повръщане на кисело стомашно съдържимо. Появата на болка е свързана с повишаване на тонуса на BN през нощта. Нощната болка до известна степен може да бъде и гладна болка.

При язва на кардията болката се локализира в областта на мечовидния израстък и лявата половина на епигастричния регион, излъчващ се към лявото рамо и лопатката; при пилороантрални и дуоденални язви болката е най-забележима отдясно в мезогастралната област, десния хипохондриум и излъчва към гърба. При засягане на малката кривина се забелязва болка по бялата линия в епигастралната област.

Ирадиацията на болката може да бъде в долната част на гърба вляво от XII ребро - точката на Boas и гръбначния стълб, според местоположението на язвата - точката на Openkhovsky. Все пак трябва да се отбележи, че болката с язва доста често няма ясен ритъм. Интензивността, локализацията, облъчването и ритъмът на болката зависят от дълбочината на улцерозния процес, разпространението и тежестта му в гастродуоденалната слуз.

При повърхностни язви болката може да отсъства или да е толкова слаба, че практически да не привлича вниманието на пациента. Болката се появява или се усилва, когато язвата или периулцерозното възпаление проникнат в дълбоките слоеве (мускулни, субсерозни) на стената на органа. Тези слоеве се инервират от сетивните влакна на симпатиковите нерви, които реагират на спазъм.

Болката може да бъде причинена от хиперсекреция на кисели мастни киселини, повишена моторна функция на стомаха, пилороспазъм и повишено вътрестомашно налягане. С пенетрацията на язвата и периулцерозния възпалителен процес болката се засилва, става почти постоянна, упорита и на моменти много остра. В разгара на болката се появява ирадиация вляво при язви горни секциистомаха и десен хипохондриум- при язви на изхода на стомаха и луковицата на дванадесетопръстника.

Болката по време на пенетрация на язва се причинява от засягане на патологичен процестъкани, инервирани от сетивните влакна на междуребрените нерви. При перфорация на язвата се появява остра, постоянна болка с "камен характер". Състоянието на органната циркулация и венозната стаза в съдовете на малката кривина на стомаха също са важни за произхода на болката.

Проникването на язвата в околните органи и тъкани е придружено от развитие на възпалителни процеси в засегнатите органи и образуване на обширни адхезивни процеси (перивисцерит). Болковият синдром по време на проникване става по-интензивен, трайно полиморфен и се появява болка, характерна за заболявания на съседни органи, участващи в патологичния процес. Болката в този случай зависи главно от органа, в който прониква язвата. Когато язвата проникне в малкия оментум, болката се излъчва в десния хипохондриум, понякога в дясната лопатка, когато проникне в стомашно-спленичния лигамент - нагоре и наляво, когато язвата проникне в диафрагмата, типичен "френикус синдром" се появява (отляво или отдясно), когато язва проникне в мезентериума на напречната ОК, болката се появява в областта на пъпа.

Язвите на дванадесетопръстника и пилора често проникват в панкреаса. Големите язви са придружени от повече силна болкаотколкото хроничните и имат плътни ръбове.

Пептичните язви се характеризират с циклична болка, затихване след почивка и лечение. Характерен симптом на язва е киселини, усещане за парене в епигастричния регион и зад гръдната кост. След хранене, антиациди, киселините намаляват или изчезват. Появата на киселини е свързана с нарушена подвижност, секреторна активност на стомаха и обратен хладник на съдържанието му в резултат на недостатъчност на затварящата функция на езофагогастралния преход, повишен тонус на стомашните мускули и спазъм на пилора. Недостатъчността на "физиологичната кардия" може да бъде причинена и от херния на панкреаса, често съчетана с язва.

Понякога се наблюдава кисело оригване, причинено от регургитация на стомашно съдържимо в хранопровода поради сърдечна недостатъчност и повишено вътрестомашно налягане. Киселото оригване често се появява при язва на дванадесетопръстника. При язва на стомаха тя може да е празна или да съдържа остатъци от храна. Гадене, гнило оригване и повръщане са редки при неусложнена язвена болест. Тези симптоми показват нарушение на евакуацията на стомашното съдържимо поради продължителен спазъм и тежък възпалителен оток на пилора или луковицата на дванадесетопръстника, а тяхното персистиране във фазата на ремисия показва цикатрициална стеноза на пилора.

Тъй като е по-малко постоянен симптом от болката, повръщането се появява малко по-често при UD (68%), отколкото при язва на дванадесетопръстника(53%). Повърнатото съдържа киселинно стомашно съдържимо, остатъци несмляна хранаи изобилие от слуз. При усложнения на язвата (пилорна стеноза, кървене) естеството на повръщането и повръщането се променя съответно. Повръщането при неусложнена язва се появява на върха на болката. Може да е рано или късно. Повръщането се причинява от дразнене на възпаления CO и очевидно има рефлексен характер.

При по-голямата част от пациентите, особено с дуоденална язва, в острата фаза има запек, най-често причинени от спастична дискинезия на дебелото черво. При някои пациенти задържането на изпражненията може да е предвестник на обостряне на пептична язва.

апетитпри неусложнена форма на язви обикновено не намалява, а често дори се увеличава, особено при язви на дванадесетопръстника („болезнено чувство на глад“).

Болен постепенно отслабвам, отслабват, защото въпреки добрия апетит умишлено избягват да ядат от страх от обостряне на болката. Фазата на обостряне обикновено продължава 4-5 дни, а в някои случаи до 6-8 седмици, след което следва период на повече или по-малко благополучие, който може да продължи няколко години. Общо състояниена пациенти с язвена болест обикновено е задоволително.

Във фазата на обостряне на заболяването се влошава, появяват се повишена умора, слабост, изпотяване, загуба на работоспособност, депресия или, напротив, повишена възбудимост. Могат да се наблюдават различни неврологични реакции, дължащи се на нарушения на вегетативната нервна система. Пациентите често се придържат към нормални или дори повишено хранене, но по-често намалени. Това се дължи на редица причини: самоограничение в диетата, продължителността, нарушение на съня поради нощна болка, постоянно гадене и повръщане.

Клиничните прояви на язвата по отношение на рецидив също зависят от местоположението на язвата. Язвите на пилорната област се характеризират с персистиращ рецидивиращ курс, кратки нестабилни ремисии и чести усложнения с кървене и стеноза. Синдромът на болката може да бъде изключително интензивен, повтарящ се много пъти през деня, което се дължи на включването на много чувствителния нервно-мускулен апарат на пилора в патологичния процес.

Язвата на горната част на стомаха често не се вписва клинично в описанието на класическите форми на заболяването, маскирани от прояви на ангина, холецистит, плеврит и др. Поради трудностите на клиничната, радиологичната и дори ендоскопската оценка, язви на това локализация често не се диагностицират дълго време.

Екстрабулбните язви протичат с чести екзацербации, повтарящи се кръвоизливи, придружени от постоянна болка, киселини, горчивина в устата и сравнително рядко повръщане. Един от признаците на язви извън луковицата може да бъде жълтеница, причинена от околоязвен възпалителен процес, обхващащ сфинктера на големия дуоденална папила(БДС), пенетрация на язва в панкреаса с развитие на реактивно възпаление в него, притискане на КБД. Реактивният панкреатит, който се среща при пациенти с постбулбарни язви, е придружен от интензивна постоянна болка в лявата половина на корема, която се засилва по време на физическа дейности при палпация. След приемане на храна има усещане за пълнота в стомаха и тежест.

При палпация може да се определи умерена болка в епигастричния регион и леко мускулно напрежение. От голямо значение е идентифицирането на зони на перкусионна болка (К. Мендел): за дуоденални язви - в дясната половина на епигастриума с разпространение в десния хипохондриум; при стомашна язва - по средната линия и леко вляво от нея; със сърдечна язва - при мечовидния процес.

От LI, откриването на скрита кръв в изпражненията и ретикулоцити в периферна кръв, което потвърждава кървяща язва, но, разбира се, не изключва и други стомашно-чревни заболяванияс кървене. Диагнозата на язвата се основава предимно на данни обективно изследванестомаха и дванадесетопръстника.

Сред специалните диагностични методи РИ все още е широко разпространена. Този метод е безопасен, обективен и ви позволява да идентифицирате не само морфологични промени, но и точната локализация на язвата, нейния размер, оценка на вторичните промени в изследвания орган, деформация, връзки със съседни органи и др. Този метод става все по-информативен поради усъвършенстването на рентгеновите диагностични устройства, оборудвани с електрооптични усилватели на яркостта на изображението, телевизионна система, компютри и видеозаписващи устройства. Всичко това дава възможност за по-точна оценка на морфологичните промени и достатъчно пълно изследване на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника.

Надеждността на радиологичната идентификация на язви от радиохирургични сравнения е 95-97% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). РИ е приоритет при съмнение за пациент със стеноза, нарушено изпразване на стомаха, позиционна аномалия, херния на гастроинтестиналния тракт, фистула, дивертикулоза, както и при пациенти с т.нар. повишен ендоскопски риск.

Основният и директен рентгенологичен признак, който прави възможно увереното диагностициране на язва, е симптомът на „ниша“, заобикаляща възпалителния вал, конвергенцията на гънките на CO. Язвената „ниша“ (симптом на Gaudec) е безструктурно депо от бариева суспензия, добавена сянка („плюс сянка“), излизаща извън контурите на стомаха, и е най-надеждният признак за язва, решаващ при поставянето на диагнозата. В резултат на възпалителна тъканна инфилтрация и функционални спастични промени в мускулатурата на субмукозния слой около язвата се образува периулцерозен пръстеновиден ръб, изпъкнал над нивото на СО. Язвената "ниша" обикновено е с правилна форма, с ясни контури.

Има и цикатрична деформация на луковицата на дванадесетопръстника (трилистник, тръбовидно стеснение). Около язвената „ниша“ внимателно и методично правилно изследванесе вижда ръб на изчистване с по-голяма или по-малка ширина - възпалителен вал, към който се събират гънките на CO. Въз основа на този признак може да се прецени периулцерозната възпалителна вълна. Повърхностните остри язви без възпалителен вал не дават характерен "нишов" симптом. Кървящите язви рядко се придружават от рентгенографския симптом на "ниша", тъй като техният кратер е пълен с тромботични маси и възпалителният вал рязко намалява, CO дефектът изглежда повърхностен.

Дълбоките язвени ниши в тялото на стомаха и луковицата на дванадесетопръстника се разпознават по-лесно. Идентифициране на язвени "ниши" в сърдечните и субкардиалните отдели, както и в пилорна областязва на стомаха и извън луковицата изискват специални методологични техники. Трудността при идентифицирането на такива язви се дължи на анатомичните и функционални характеристики на тези участъци.

Трудности при диагностицирането на язвени дефекти възникват и когато те са локализирани в областта на изразени цикатрициални деформации на стомаха и дванадесетопръстника (M.A. Filipkin, 1977 и др.). Старческите язви се разпознават относително лесно (A.S. Loginov, V.M. Mayorov, 1979). За да се повиши информативността на рентгеновия метод, се извършва позиционно изследване на релефа на CO, по време на изследването се правят обзорни и целеви снимки. Директните рентгенологични симптоми на язва включват цикатрична деформация на стомаха или дванадесетопръстника (намален обем на луковицата, подобни на дивертикул изпъкналости, стомах с форма на пясъчен часовник, каскаден стомах с форма на кохлеар и др.).

Косвените признаци, които са индикатори за функционални нарушения, нямат голямо значение при диагностицирането на язвата. Спомагателните рентгенологични признаци включват повишена подвижност, повишен тонус, конвергенция на CO гънките, хиперсекреция и нарушена евакуационна функция, локален спазъм, деформация на стената на органа, ускорена евакуация на бариева маса от стомаха и бързото му преминаване през дванадесетопръстника към горните бримки на ТС и др. Специално вниманиезаслужават рязко разширяване на стомаха поради цикатрични промени в пилородуоденалната област, сърдечна недостатъчност, стомашно-чревен тракт, деформация на луковицата на дванадесетопръстника.

Понастоящем успешно се използва методът на двойното контрастиране, което позволява да се идентифицират малки детайли от структурата на CO в нормални и патологични състояния. Този метод дава възможност за по-често диагностициране на повърхностни язви, които, когато обичайния начинсе срещат изключително рядко.

Диагнозата на стари, калозни стомашни язви се основава на неправилна форма“ниша” и разширяването на бариевото депо извън сянката на стомаха при различни позиции на пациента. За разпознаване на CNs с линеен или цепковиден кратер и други атипични язви е необходимо двойно контрастиране и едновременна премедикация. Използването на антихолинергични и спазмолитиципо време на изследването позволява по-добро разширяване на СО и следователно получаване на по-добра информация за състоянието на органа.

Рентгеновото разпознаване на белези на язва на стомаха и дванадесетопръстника, особено следязвен белег, често се основава на косвени признаци(конвергенция на гънките към контура на стомашната стена, натрупване на бариева суспензия с ясни неравни контури и конвергенция на гънките на стомашната стена към нея).

В допълнение към идентифицирането на язвени дефекти в стомаха и дванадесетопръстника рентгенов методе ценен при съмнение за стеноза, херния на ПОД, дивертикулоза, при субмукозни образувания, както и при пациенти с повишен ендоскопски риск. RI също се определя от стомашния мотилитет. При язвени лезии на стомаха подвижността често не се различава от нормалната дори по време на обостряне и по време на болка. Понякога се намалява. При язва на дванадесетопръстника се наблюдава повишена подвижност на стомаха, особено неговия антрум. При повечето пациенти периодичната дейност на стомаха е нарушена: контракциите на органа на празен стомах са непрекъснати или се наблюдава увеличаване на периода на работа и съкращаване на периодите на почивка.

Надежден метод, който позволява, с редки изключения, да потвърди или отхвърли диагнозата язва, е езофагогастродуодемоскопията. Това позволява не само да се идентифицира язвен дефект, но и да се осигури контрол върху белега му, а GI на материала, получен чрез целева биопсия, позволява да се оценят промените в SM, надеждно гарантиращи точността на диагнозата при морфологични и дори морфофункционално ниво. Ендоскопската картина на хроничните язви зависи от локализацията на процеса, етапа на зарастване или обостряне.

Ендоскопската картина на обостряне на улцерозния процес се характеризира с язвен дефект на кръгла или овална формаи възпаление на слузта. Размерите, формите, дълбочината, дъното, ръбовете, тежестта на периулцерозното възпаление и инфилтрацията на CO са различни. Разграничаването се улеснява от проби от стомашно-чревна биопсия, получени от краищата на язвата и периулцерозната зона.

С помощта на дуоденоскопията значително се подобри диагностиката на постбулбарните язви, които представляват най-малко 1% от всички дуоденални язви. Тези язви също могат да бъдат единични или множествени. При затихване възпалителен процесХиперемията около язвата намалява, валът около нея се изглажда и сплесква. Язвата става по-малко груба, както в резултат на намаляване на височината на възпалителния вал, така и поради развитието на гранулации на дъното. По време на лечебния процес могат да се появят язви различна форма, фрагмент. При пълно излекуване на мястото на язвата се виждат деликатни розови линейни или звездовидни белези. По правило белези от язва водят до повече или по-малко изразена деформация на мускулатурата на органа.

Използването на ендоскопия е много важно за диференциална диагнозадоброкачествени и злокачествени стомашни язви. В неясни случаи многократна (шест парчета от ръбовете и дъното на язвата) насочена гастробиопсия от хистологично изследвани биопсични проби става съществена. Морфологичната диагностика на язвата е важна не само за диференциалната диагноза на заболяването, но и за определяне на адекватна терапия.

Ендоскопският метод се използва и за определяне на киселинно образуващата зона на стомаха (Yu.M. Pantsyrev et al., 1978). Този метод се използва успешно за маркиране на интермедиалната зона в предоперативния период. Ендоскопско изследване(EI) също се използва за изследване на природата и локализацията на мукозната микрофлора, както и за определяне на нейната чувствителност към антибиотици. Ендоскопията позволява да се разпознаят нарушенията на двигателните и евакуационни функции на тези органи (кардна недостатъчност, гастроезофагеален и дуоденогастрален рефлукс и др.).

Един от най-важните постижения е използването на EI за диагностициране на причините за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Изследването на стомашната секреция при пациенти с язва е важно, особено за идентифициране на функционални нарушения на стомаха. Изследват се обемът на мастните киселини, киселинният състав на съдържанието, дебитът на NS и пепсин. При оценката на киселинно- и ензимообразуващите функции на стомаха се взема предвид дебит-часът на HCl и пепсин в базалната и стимулираната фаза на секреция.
Стомашната секреция при язва варира значително в зависимост от локализацията. При язви и пилорни язви производството на киселина най-често се увеличава както в базалната (на празен стомах), така и в стимулираната фаза.

Повечето пациенти с пилоробулбарни язви имат непрекъснато образуване на киселина с рязко и постоянно подкиселяване на стомаха и луковицата на дванадесетопръстника. Висока производителностстомашна секреция се установяват и при комбинирано увреждане на стомаха и дванадесетопръстника. При стомашна язва киселиннообразуващата функция обикновено е нормална или значително по-ниска, ако язвата е разположена по-близо до сърдечната част на стомаха. Само някои пациенти проявяват умерена хиперсекреция.

Диференциална диагноза.Пептичната язва се диференцира от гастрит, рак на стомаха, заболявания жлъчните пътища, коронарни съдове, нарушения на проходимостта на дванадесетопръстника, панкреатит, апендицит, патология на десния бъбрек и уретера, дебелото черво и др. Диагностика на дуоденална язва с типични клинични проявленияне създава затруднения. За на това заболяванеХарактерни са сезонността на хода на заболяването, ежедневният ритъм на болка, свързан с приема на храна и др. Във всеки конкретен случай окончателната диагноза може да бъде гарантирана само от РИ и ЕИ с насочена гастробиопсия.

Когато се локализира, пароксизмалната болка в десния хипохондриум може да наподобява холелитиаза, XX. Въпреки това, наблюдаваната сезонност на обострянията на заболяването с продължителност 3-4 седмици, ежедневният дневен ритъм на болката, изчезването на болката след повръщане говорят за язва, а не за чернодробна колика, която се появява понякога след ядене на мазни пържени храни и при които болката изчезва след повръщане. При чернодробни колики пациентите са неспокойни, търсят удобно положение, атаките са краткотрайни, когато се използват спазмолитици, болката отшумява и др.

При заболявания на жлъчния мехур палпацията на корема причинява болка в дясното подребрие (навън от ръба на десния прав мускул), а при язва на дванадесетопръстника - в областта на десния прав мускул (в областта на проекция на дванадесетопръстника върху коремна стена). Диференциалната диагноза се подпомага от RI, който идентифицира функционални промени в жлъчните пътища, които придружават язва на дванадесетопръстника или тяхната комбинация с холелитиаза. CP, при който повишената болка в горната част на корема е свързана с приема на храна, може да бъде подобна на язва на дванадесетопръстника. Въпреки това, при CP болката често придобива опасен характер, не изчезва след прием на антиациди и може да се засили след повръщане.

При диагностицирането на CP е необходимо да се вземе предвид ролята на алкохолизма в анамнезата. CP може да бъде придружен от язва на дванадесетопръстника, по-често в случаи на проникване на язва в панкреаса. Използването на ултразвуково сканиране на панкреаса и стомашно-чревния тракт дава информация, използвана за диференциална диагноза на язва на дванадесетопръстника със заболявания на панкреаса и стомашно-чревния тракт.

Съдържанието на статията

Стомашна язва- хронично рецидивиращо заболяване, при което в резултат на нарушение на нервните и хуморалните механизми, регулиращи трофичните, двигателните и секреторните процеси в гастродуоденалната зона, се образува язва в стомаха.

Етиология, патогенеза на стомашна язва

Когато язвата е локализирана в стомаха, основните етиопатогенетични механизми са причинени от нарушение местни фактори, изразяващо се в намаляване на резистентността на стомашната лигавица, отслабване на нейната устойчивост към вредните ефекти на стомашния сок, на фона на съществуващи ултраструктурни промени в лигавицата и нарушения на тъканния метаболизъм в нея.
Р Има (Johnson, 1965) три вида стомашни язви:
I - язви с малка кривина (60% от случаите),
II - комбинирани язви на стомаха и дванадесетопръстника (20%),
III - препилорни язви (20%).
Образуването на язви на малката кривина на стомаха се основава на дуоденогастрален рефлукс, който възниква в резултат на нарушение на неврохуморалната регулация на подвижността на пилородуоденалния сегмент храносмилателен система. Продължителното излагане на дуоденалното съдържимо (особено лизолецитин и жлъчни киселини) на стомашната лигавица нарушава защитната мукозна бариера.
Получената повишена обратна дифузия на Н+ води до развитие на хроничен атрофичен гастрит. Последният обикновено засяга антралната част на стомаха и се разпространява по протежение на малката кривина до зоната, произвеждаща киселина. Нарушенията на регенерацията, възникващи на фона на гастрит, локална исхемия и имунологични промени, недостатъчното производство на слуз водят до некроза на стомашната стена с образуване на язви. При язва на по-малката кривина на стомаха производството на солна киселина намалява, което е свързано с обратна дифузия на Н +, намаляване на масата на париеталните клетки поради атрофичен гастрит. Колкото по-високо е разположена язвата по по-малката кривина, толкова по-изразени са симптомите на гастрит и по-ниското производство на солна киселина. комбинирана язвана стомаха и дванадесетопръстника се обясняват въз основа на теорията за антралния застой (Dragstedt, 1942, 1970). Началната точка при такива пациенти се счита за дуоденална язва, която сама по себе си или в резултат на стеноза води до нарушена евакуация от стомаха, разтягане на антралната част на стомаха и повишено освобождаване на гастрин. Хиперсекрецията на последния води до образуване на стомашни язви.Патогенезата на препилорните язви е същата като тази на дуоденалните язви.

Клиника за стомашни язви

Клиничната картина на стомашната язва има свои собствени характеристики и зависи от местоположението на язвата, възрастта на пациента и наличието на усложнения. Общото при язви в стомашната локализация е, че болковият синдром е по-малко интензивен, отколкото когато язвата е локализирана в дванадесетопръстника. Болката се наблюдава 0,5-1,5 часа след хранене, докато при язва на дванадесетопръстника - след 2,5-3 часа.При стомашна язва се наблюдава зависимостта на синдрома на болката от състава на приетата храна. Болката се засилва след прием на пикантна и недобре обработена храна.Ирадиацията на болката обикновено зависи от местоположението на язвата и наличието на усложнения. Когато язвата е локализирана в кардиалната част на стомаха, болката се локализира в областта на мечовидния израстък, излъчваща се към сърцето, лявото рамо, гърба, лявата лопатка. Болката се появява по време на хранене или малко след хранене. Интензивността на болката се увеличава с проникването на язвата в панкреаса.Пилорните язви и препилорните язви се характеризират с болка, излъчваща се в гърба, ранни диспептични разстройства под формата на гадене, киселини, кисело оригване, повръщане.В напреднала и сенилна възраст, когато вече има атеросклеротични промени в кръвоносните съдове, язви в стомаха често са значителни по размер, бързо стават безчувствени и са придружени от различни усложнения.

Диагностика на стомашна язва

Диагнозата на стомашни язви, както и дуоденални язви, се основава на данни от гастродуоденоскопия, по време на които е необходимо да се вземе материал за биопсия от 4-5 точки в ръба на язвата, последвано от цитологично изследване. Впоследствие, по време на лечението с лекарства, се извършва динамично ендоскопско наблюдение на резултатите от лечението, а след приключването му - контролна гастродуоденоскопия и биопсия.Рентгеновата диагностика на стомашна язва се основава на идентифициране на характерни симптоми, които се разделят на директни и индиректни. В същото време се обръща внимание на анатомичните промени, причинени от язвения процес (размер на язвата, нейната локализация), както и на съпътстващите я. функционални нарушения долен сфинктерхранопровод, моторно-евакуационна функция на стомаха и дванадесетопръстника.
При стомашна язва нарушенията в стомашната секреция обикновено са противоположни на тези, наблюдавани при язва на дванадесетопръстника. Обикновено при язва на стомаха секрецията на солна киселина и пепсин е в нормални граници или намалена, което трябва да се вземе предвид при избора на терапевтична тактика.Протичането на стомашна язва е торпидно по природа с екзацербации през пролетта и есента.

Усложнения на стомашна язва

Подобно на язвата на дванадесетопръстника, язвата на стомаха е съпроводена с редица усложнения.Пенетрацията на стомашните язви се определя от местоположението на язвата и нейните размери. Най-често стомашната язва прониква в малкия оментум, панкреаса, ляв лобчерен дроб, по-рядко - в напречното дебело черво, неговия мезентериум.
Големите язви, локализирани в антралната или препилорната част на стомаха, водят до стеноза на изхода на стомаха и нарушаване на евакуационната му функция.Обилна васкуларизация на стомаха и торпиден ход на пептична язва с неизразена синдром на болкачесто придружени от кървене с различна интензивност.Едно от тежките усложнения на стомашните язви е злокачествеността на язвата, чиято честота според литературата варира от 5,5 до 18,5%. Именно това усложнение принуждава хирурзите да ранни стадиипреминаване от консервативно лечение към хирургично лечение.
Абсолютни показания за операция са: стеноза на изхода на стомаха с нарушена евакуация, съмнение за мапигнизация или злокачествено заболяване на стомашна язва, неспиращо кървене от язва; относителни - язви на голямата кривина и кардиалната част на стомаха, като най-често злокачествени, калозни язви с диаметър над 2 cm, рецидивиращи и повторно кървящи язви.
Операция на избор при стомашна язва е пилор-съхраняваща гастректомия, която е осъществима, когато язвата е локализирана по малката кривина на стомаха и няма възпалителни промени в стената на стомаха над 3-4 cm от пилора. е двойно локализиран или улцеративният инфилтрат се разпространява в препилорната част на стомаха, е показана резекция на стомаха по Billroth-1.
При пациенти със стомашна язва, усложнена от перфорация или кървене, когато е необходимо бързо завършване на операцията, е допустимо да се извърши ваготомия с клиновидна ексцизия на язвата и пилоропластика. Стомашна резекция според Billroth-N в различни модификации може да се използва само ако образуването на гастродуоденална анастомоза е технически трудно, след обширна ексцизия на стомаха и при наличие на дуоденостаза. Изборът на хирургичен метод за стомашна язва, усложнена от злокачествено заболяване, се извършва, като се вземат предвид онкологичните изисквания.