Ev » Organlar ve anatomik bölgeler » Birincil sistemik ve pulmoner vaskülit. Churg-Strauss sendromunun teşhisi

Birincil sistemik ve pulmoner vaskülit. Churg-Strauss sendromunun teşhisi

CHARGE sendromunun etiyolojisi ve insidansı. CHARGE sendromu (MIM No. 214800), çoğu hastada CHD7 genindeki mutasyonların neden olduğu çok sayıda konjenital malformasyonla seyreden otozomal dominant bir hastalıktır. Doğumda tahmin edilen prevalans 3.000-12.000'de 1'dir.

Bununla birlikte, görünüş genetik test atipik vakalarda CHD7 genindeki mutasyonları tespit edebilir, bu da daha yüksek bir insidansı belirleyebilir.

CHARGE sendromu patogenezi. 8ql2'de bulunan CHD7 geni, DNA'ya bağlı kromoalan helikaz (CHD) gen üst ailesinin bir üyesidir. Bu ailenin proteinlerinin, erken embriyonik gelişim sırasında yapısal kromatin ve gen ekspresyonunu etkilediğine inanılmaktadır.

Gen ÇHD7 gözler, koklea, beyin, CNS, mide, bağırsaklar, kalp, böbrekler, akciğerler ve karaciğer dahil olmak üzere çeşitli fetal ve yetişkin dokularında her yerde her yerde ifade edilir. CHARGE sendromlu hastalarda, CHD7 geninde heterozigot saçmalık ve yanlış anlam mutasyonlarının yanı sıra CHD7 genini yakalayan 8ql2 bölgesinde delesyonlar bulundu, bu da hastalığın genin haploins yetmezliğine neden olduğunu kanıtlıyor.

Ancak, bazı Hastalar CHARGE sendromlu hastalarda CHD7 geninde saptanabilir mutasyonlar yoktur, bu nedenle bazen diğer lokuslardaki mutasyonlar altta yatan hastalık olabilir.

CHARGE sendromunun fenotipi ve gelişimi

kısaltma ŞARJ Sendromun en yaygın semptomlarını kapsayan (C - kolobom, H - kalp kusurları, A - koanal atrezi, R - büyüme ve gelişme geriliği, G - genital anomaliler, E - kulak anomalileri), dismorfologlar tarafından kabul edilmektedir. etiyolojisi ve patogenezi bilinmeyen anomalilerin beklenenden daha sık birlikte gözlenmesinin tanımlayıcı adı.

Gendeki mutasyonların keşfi ile ÇHD7 CHARGE sendromunda hastalığa dismorfik sendromlar, yani nedensel olarak ilişkili anormalliklerin karakteristik kümeleri. Sendrom için mevcut ana tanı kriterleri, gözün kolobomu (mikroftalmuslu veya mikroftalmisiz iris, retina, koroid veya diski tutan), koanal atrezi (tek taraflı veya çift taraflı; stenoz veya atrezi), kraniyal sinir anormallikleri (tek taraflı veya bilateral yüz felci, sensörinöral sağırlık veya yutma sorunları) ve karakteristik işitme anormallikleri (deforme dış kulak, çanak şeklinde, orta kulak malformasyonu) işitsel kemikçikler, karışık sağırlık ve koklear kusurlar).

Nadiren diğerlerini buldum anomaliler yarık dudak veya damak, doğuştan kalp hastalığı, büyüme geriliği, trakeoözofageal fistül veya özofagus atrezisi gibi. CHARGE sendromu, üç ila dört spesifik kriter veya iki majör ve üç minör kriterin varlığı ile teşhis edilir.

Perinatal veya erken çocukluk ölümlülük(6 aya kadar), hastaların yaklaşık yarısında gözlemlenen, en şiddetli Doğuştan anomaliler bilateral koanal atrezi ve konjenital kalp defektleri dahil. Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni gastroözofageal reflüdür.

Sık sık sorunlar var yutma; ergenlerin ve yetişkinlerin %50'ye kadarında bir gastrostomi tüpüne ihtiyaç duyulur. CHARGE sendromlu çoğu hasta davranışsal anormallikler (hiperaktivite, uyku bozuklukları ve kompulsif davranış dahil) ve gecikmiş ergenlik gösterir. Fiziksel ve zihinsel gerilik, hafif ila şiddetli arasında değişebilir.

Çünkü CHD7 mutasyon çalışması CHARGE sendromlu daha fazla kişiyi tanımlar, semptomları daha fazla araştırılabilir ve fenotipik spektrum genişler.

CHARGE sendromunun fenotipik belirtilerinin özellikleri:
İris, retina, optik disk veya optik sinir kolobomu
Kalp kusurları
Choan atrezisi
Büyüme ve Gelişme Geriliği
Cinsel gelişim anomalileri
Kulak anomalileri
yüz felci
Yarık dudak
Trakeoözofageal fistüller

CHARGE sendromunun tedavisi

Şüpheleniliyorsa, (tek taraflı) koanaların olası atrezisini veya stenozunu dışlamak için kapsamlı bir inceleme gereklidir. doğum kusurları kalp, CNS anormallikleri, böbrek sorunları, işitme kaybı ve yutma güçlüğü. Yardım, malformasyonların cerrahi olarak düzeltilmesini ve titiz bakımı içerir. Gözlemin önemli bir bileşeni, dinamik durum tahminidir. CHD7 genindeki mutasyonları test etme yeteneği ile hastaların en az %50'sine moleküler tanı konulabilir.

CHARGE Sendromu Kalıtım Riskleri

Hemen hemen tüm vakalar ŞARJ sendromu- ebeveynlerde tekrarlama riski düşük olan yeni baskın mutasyonların bir sonucu. CHARGE sendromu olan monozigotik ikizlerin bilinen bir örneği ve etkilenen iki kardeşi (erkek ve kadın) olan bir aile vardır. İkinci durum, cinsel mozaikçiliğin mümkün olduğunu gösterir. Bir hastada CHD7n geninde mutasyon varsa, her iki ebeveyn de bu mutasyon için negatiftir, gelecekteki yavrular için nüks riski %5'ten azdır. Hastanın yavrularında %50 nüks riski vardır.

CHARGE sendromuna bir örnek. Kız, komplike olmayan bir hamilelik sırasında 34 yaşındaki primigravida bir annenin zamanında doğdu. Doğum sırasında sağda kulak kepçesinin geriye doğru dönerek fincan şeklinde bir şekli not edildi. Beslenme zorluğu nedeniyle kız yenidoğan patoloji bölümüne transfer edildi. Sağ burun deliğine bir nazogastrik tüp geçirme girişimi başarısız oldu ve bu tek taraflı koanal atrezi gösterdi. Genetikçi CHARGE sendromundan şüphelendi.

Daha öte anket küçük bir kusur gösteren ekokardiyografi dahil interventriküler septum ve göz muayenesinde sol gözde retina kolobomu saptandı. Ventriküler septal defekt cerrahi olarak komplikasyonsuz olarak düzeltildi.

Sırasında yeni doğanlar işitme kaybı taramasında test negatifti ve ardından sensörinöral sağırlık teşhisi kondu. CHARGE sendromu geni CHD7'deki mutasyonların araştırılması, heterozigot durumda ekzon 26'da 5418C>G mutasyonunun varlığını gösterdi ve bu da erken bir durdurma kodonunun (Tyr1806Ter) oluşumuna yol açtı. Ebeveynlerde mutasyon için yapılan bir arama sonuçsuz kaldı, bu da mutasyonun çocukta de novo meydana geldiğini gösterdi, bu nedenle aile, gelecekteki gebeliklerde nüks riskinin düşük olduğu konusunda bilgilendirildi. 1 yaşında, kız motorda orta derecede gecikti ve konuşma gelişimi, boyu ve kilosu 5. persentilde ve baş çevresi 10. persentilde. Yıllık denetimler planlanmıştır.

- nekrotizan eozinofilik granülomların oluşumu ile ortaya çıkan küçük ve orta ölçekli damarların (kılcal damarlar, venüller, arteriyoller) enflamatuar-alerjik lezyonu. Churg-Strauss sendromu, hipereozinofili, bronko-pulmoner sistem, kalp, gastrointestinal sistem, merkezi ve periferik sinir sistemi, cilt ve eklemlerde hasar ile karakterizedir. Churg-Strauss sendromunun tanısı anamnez, klinik tablo, laboratuvar araştırması, organların radyografisi göğüs, akciğer biyopsisi. Churg-Strauss sendromunun ana tedavisi olarak sistemik glukokortikosteroidler ve sitostatikler endikedir.

Genel bilgi

Churg-Strauss sendromu, orta ve küçük kalibreli damarların granülomatöz enflamasyonu ve baskın bir solunum yolu lezyonu olan bir sistemik vaskülit türüdür. Churg-Strauss sendromu, çoğunlukla zengin kan kaynağı olan organları - cilt, akciğerler, kalp, sinir sistemi, gastrointestinal sistem, böbrekler - etkileyen çoklu sistem bozukluklarını ifade eder. Churg-Strauss sendromu birçok yönden periarteritis nodosa'yı andırır, ancak ondan farklı olarak sadece küçük ve orta büyüklükteki arterleri değil aynı zamanda kılcal damarları, toplardamarları ve venülleri de etkiler; ağırlıklı olarak akciğerleri etkileyen eozinofili ve granülomatöz inflamasyon ile karakterizedir. Romatolojide, Churg-Strauss sendromu 100.000 nüfus başına yıllık 0.42 vaka ile nadirdir. Churg-Strauss sendromu, 15 ila 70 yaş arasındaki insanları etkiler. ortalama yaş hastalar 40-50 yaşında; kadınlarda hastalık erkeklerden biraz daha sık tespit edilir.

nedenler

Churg-Strauss sendromunun nedenleri bilinmemektedir. Patogenez, vasküler hasar alanında immün inflamasyon, proliferatif-yıkıcı değişiklikler ve damar duvarının artan geçirgenliği, trombüs oluşumu, kanama ve iskemi ile ilişkilidir. Churg-Strauss sendromunun gelişiminde önemli bir rol, antijenik hedefleri nötrofil enzimleri (esas olarak proteinaz-3 ve miyeloperoksidaz) olan antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) artan titresi ile oynanır. ANCA'lar erken degranülasyona ve aktif granülositlerin bozulmuş transendotelyal göçüne neden olur. Vasküler değişiklikler, nekrotizan enflamatuar granülomların oluşumu ile doku ve organlarda çok sayıda eozinofilik infiltratların ortaya çıkmasına neden olur.

Churg-Strauss sendromunda akciğer hasarı ön plana çıkmaktadır. Histolojik inceleme, pulmoner kılcal damarların, bronşların, bronşiyollerin ve alveollerin, perivazal ve perilenfatik dokuların duvarlarında interstisyel ve perivasküler eozinofilik infiltratları ortaya çıkarır. Sızıntılar, genellikle birkaç yerde lokalize olan çeşitli biçimlere sahiptir. akciğer segmentleri ancak tüm akciğer lobuna yayılabilir. Akut faza ek olarak inflamatuar reaksiyonlar, damarlarda sikatrisyel sklerotik değişiklikler vardır ve Akciğer dokusu.

Viral veya bakteriyel bir enfeksiyon (örneğin, hepatit B, nazofarenksin stafilokokal lezyonları), aşılama, vücudun hassaslaşması ( alerjik hastalıklar, ilaç intoleransı), stres, soğuma, güneşlenme, gebelik ve doğum.

belirtiler

Gelişiminde, Churg-Strauss sendromu üç aşamadan geçer.

prodrom aşaması birkaç yıl sürebilir. Tipik bir seyirde, Churg-Strauss sendromu solunum yollarında bir lezyonla başlar. Alerjik rinit, burun tıkanıklığı semptomları, burun mukozasının polipli büyümeleri, tekrarlayan sinüzit, astım bileşeni olan uzun süreli bronşit ve bronşiyal astım görülür.

İkinci sahne Churg-Strauss sendromu, periferik kan ve dokularda eozinofil seviyesinde bir artış ile karakterize edilir; şiddetli öksürük atakları ve ekspiratuar boğulma, hemoptizi ile şiddetli bronşiyal astım formları ile kendini gösterir. Bronkospazm ataklarına şiddetli halsizlik, uzun süreli ateş, miyalji ve kilo kaybı eşlik eder. Akciğerlerin kronik eozinofilik infiltrasyonu, bronşektazi, eozinofilik pnömoni, eozinofilik plörezi gelişimine yol açabilir. Plevral efüzyonun ortaya çıkmasıyla birlikte, nefes alırken göğüste ağrı, artan nefes darlığı not edilir.

Üçüncü sahne Churg-Strauss sendromu, çoklu organ hasarı ile birlikte sistemik vaskülit belirtilerinin gelişimi ve baskınlığı ile karakterizedir. Churg-Strauss sendromunun genelleşmesi ile bronşiyal astımın şiddeti azalır. Bronşiyal astım ve vaskülit semptomlarının başlangıcı arasındaki süre ortalama 2-3 yıldır (aralık ne kadar kısaysa, hastalığın prognozu o kadar kötüdür). Yüksek eozinofili vardır (%35-85). Kardiyovasküler sistem tarafından miyokardit, koronarit, konstriktif perikardit, mitral ve triküspit kapak yetmezliği, miyokard enfarktüsü, Leffler'in parietal fibroplastik endokarditi gelişimi mümkündür. Koroner damarların hasar görmesi, Churg-Strauss sendromlu hastalarda ani ölüme neden olabilir.

Sinir sistemindeki hasar aşağıdakilerle karakterize edilir: periferik nöropati(mononöropati, "eldiven veya çorap gibi" distal polinöropati; radikülopati, optik nöropati), CNS patolojisi (hemorajik inme, epileptik nöbetler, duygusal bozukluklar). Gastrointestinal sistem kısmında, eozinofilik gastroenterit (karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, ishal) gelişimi not edilir, daha az sıklıkla - kanama, mide veya bağırsakların delinmesi, peritonit, bağırsak tıkanıklığı.

Churg-Strauss sendromunda ağrılı hemorajik purpura şeklinde polimorfik bir deri lezyonu oluşur. alt uzuvlar, deri altı nodüller, eritem, ürtiker ve nekrotik veziküller. Poliartraljiler ve ilerleyici olmayan gezici artrit yaygındır. Böbrek hasarı nadirdir, açıklanamayan bir karaktere sahiptir, segmental glomerülonefrit şeklinde ilerler ve CRF'ye eşlik etmez.

Teşhis

Churg-Strauss sendromlu hastalar genellikle birinci basamak için çeşitli uzmanlara başvurur - kulak burun boğaz uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı, alerji uzmanı, nörolog, kardiyolog, gastroenterolog ve geç bir romatologa giderler. Churg-Strauss sendromunun teşhisi, klinik ve laboratuvar verilerine ve enstrümantal çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Churg-Strauss sendromu için tanı kriterleri şunlardır: hipereozinofili (toplam lökosit sayısının >%10'u), bronşiyal astım, mono- veya polinöropati, sinüzit, akciğerlerde eozinofilik infiltratlar, ekstravasküler nekrotizan granülomlar. En az 4 kriterin varlığı vakaların %85'inde tanıyı doğrular.

Churg-Strauss sendromunda anemi, lökositoz, ESR'de artış ve toplam IgE seviyeleri. Churg-Strauss sendromu vakalarının yarısından fazlası, antimyeloperoksidaz aktivitesine (pANCA) sahip perinükleer antikorların saptanması ile karakterize edilir.

Churg-Strauss sendromunda göğüs röntgeni, akciğerlerde hızla kaybolan, sınırlı koyulaşma ve fokal gölgeleri, plevral efüzyon varlığını saptayabilir. Akciğer biyopsisi, eozinofiller içeren perivasküler boşlukta infiltratlar olan küçük damarların granülomatöz iltihaplanmasını ortaya çıkarır. Churg-Strauss sendromunun ayırıcı tanısı poliarteritis nodosa, Wegener granülomatozu, kronik eozinofilik pnömoni, idiyopatik hipereozinofilik sendrom, mikroskobik polianjit ile yapılmalıdır.

Churg-Strauss Sendromunun Tedavisi

Tedavi uzun süreli bir randevu içerir yüksek dozlar sistemik glukokortikosteroidler. Durum düzeldikçe ilaç dozu azaltılır. Kardiyovasküler sistem lezyonları, akciğerler, çoklu mononörit varlığında, metilprednizolon ile nabız tedavisi kullanmak mümkündür. Glukokortikosteroidlerin etkisizliği ile daha hızlı remisyona katkıda bulunan ve nüks riskini azaltan ancak yüksek risk oluşturan sitostatikler (siklofosfamid, azatioprin, klorbutin) kullanılır. bulaşıcı komplikasyonlar. Tedaviye başlamadan önce hastanın duyarlı olduğu tüm ilaçlar iptal edilir.

Tahmin etmek

Tedavi olmadan Churg-Strauss sendromunun prognozu kötüdür. Çoklu organ hasarı ile, kardiyopulmoner bozukluklardan yüksek ölüm riski olan Churg-Strauss sendromunun hızlı bir ilerlemesi vardır. Yeterli tedavi ile 5 yıllık sağ kalım oranı %60-80'dir.

Sendrom Şarjı / Şarjı (CHS)- çeşitli organların gelişiminde doğuştan anormallikler ile karakterize doğuştan bir hastalık. Ya genetik bir mutasyonun (CHD7 geninin mutasyonu) bir sonucu olarak ya da dış faktörlerin etkisi altında gelişir.

Şarj sendromu ve şarj-strauss sendromunu karıştırıyorsunuz.

ŞARJ kısaltması

C-kolobom (kolobom);
H - duyulan kusur (kalbin patolojisi);
A-atrezi koana (koan atrezisi);
R- gecikmiş büyüme ve gelişme (gecikmiş büyüme ve gelişme);
G - genital anormallik - cinsel organların patolojisi;
E - kulak anormalliği - kulak patolojisi;

Sınıflandırma Kriterleri

Bunlar 6 ana belirtidir: astım, eozinofili > %10, mono veya polinöropati, uçucu pulmoner infiltratlar, sinüzit, ekstravasküler doku eozinofili (American College of Rheumatology, 1990). Hastada bu altı belirtiden dördü varsa, tanısal duyarlılık %85'i aşar, özgüllük %99,7'dir. Merkezi yer, doktorun sistemik vaskülitin diğer belirtileri arasında gezinmesine izin veren bronşiyal astım tarafından işgal edilir.

Morfoloji

Akciğer dokusundaki patolojik değişiklikler yeterince çalışılmamıştır.

Cottin ve cordier

patolojik değişiklikler hakkında çok az veri sağlar. akciğer parankimi. Bu değişiklikler yaygın ve değişkendir; Bunlardan en belirgin olanı nekrotik değişiklikler ve kavite oluşumudur. Birçok damarda kan pıhtıları ve kanama alanları tespit edilir; daha sonraki aşamalarda, cicatricial'in aşırı büyümesi bağ dokusu. SSSS'deki histolojik değişiklikler, nekrotizan granülom, küçük ve orta damarların vasküliti ve eozinofilik pnömoni gelişiminin bir kombinasyonu ile karakterize edilir. Steroidlerle tedavi edilmemiş hastalarda, ağırlıklı olarak interstisyel ve perivasküler olmak üzere yaygın eozinofilik infiltratlar vardır.

Nekrotizan inflamatuar granülom, bu bölgede damar dışında yerleşmiştir. patolojik süreç damarlar nadiren tutulur. Granülom, epiteloid histiyositlerle çevrili nekrotik bir bölgenin görünümü ile karakterizedir. Bu tip granülom için, önemli bir eozinofil içeriği ve Charcot Leiden kristalleri tipiktir. rengarenk morfolojik resim sarkoid benzeri granülomlar da gözlenir. SSES'de primer sistemik vaskülitin diğer bir tanımlayıcı özelliği damar duvarlarındaki morfolojik değişikliklerdir. Sürece dahil küçük arterler ve damarlar, kan damarlarının duvarları hücrelerle infiltre olduğundan, eozinofillerin ve dev hücrelerin görünümü ayırıcı tanısal değere sahiptir. Enflamatuar reaksiyon, gelişiminin farklı aşamalarındadır, bu nedenle, akut faz reaksiyonlarına ek olarak, sonuçları, damarlarda ve akciğer dokusunda sikatrisyel sklerotik değişiklikler şeklinde gözlenir. Morfolojik tablo, bronşiyal astımın özelliği olan bronş ve bronşiyollerdeki değişikliklerle tamamlanır. Bronş duvarı eozinofillerle infiltredir, mukoza ödemlidir, düz kaslar hipertrofi halindedir, goblet hücre metaplazisi vardır, bazal membranda belirgin kalınlaşma vardır ve terminal solunum lümeninde mukus tıkaçları oluşur. yol. İnterstisyel akciğer dokusu ve interalveolar boşluk, lenfositler, plazma hücreleri ve histiyositlerle infiltre edilir. Morfolojik tablo, bronşiyal astımın özelliği olan bronş ve bronşiyollerdeki değişikliklerle tamamlanır. Bronş duvarı eozinofillerle infiltredir, mukoza ödemlidir, düz kaslar hipertrofi halindedir, goblet hücre metaplazisi vardır, bazal membranda belirgin kalınlaşma vardır ve terminal solunum lümeninde mukus tıkaçları oluşur. yol. İnterstisyel akciğer dokusu ve interalveolar boşluk, lenfositler, plazma hücreleri ve histiyositlerle infiltre edilir. Transbronşiyal biyopsi genellikle yeterli materyal sağlar. histolojik inceleme ve nadiren açık akciğer biyopsisi önerilir. Vaskülitin tipik morfolojik özellikleri, küçük damar duvarlarının eozinofiller tarafından belirgin şekilde infiltrasyonudur. Primer sistemik vaskülitin önemli bir belirtisi, nekrotizan bir granülomun saptanmasıdır. Bu değişiklikler cilt ve deri altı dokusu incelenerek tespit edilebilir.

Ayırıcı tanı

SChS, Wegener granülomatozisi, hipereozinofilik sendrom, poliarteritis nodosa, mikroskobik polianjitis ile yapılır; Primer sistemik vaskülitin klinik belirtilerini esas alırsak zor değildir. Bununla birlikte, morfolojik farklılık, vaskülitleri tezahürlerine yakın olarak ayırt etmede bazı zorluklar ortaya çıkarmaktadır. SS için patognomonik olan nekrotizan vaskülit, eozinofilik pnömoni, ekstravasküler granülomatozis en büyük tanısal öneme sahiptir. Bu nedenle, Wegener granülomatozu ile eozinofiller tarafından yoğun bir infiltrasyon olmazken, aseptik bir nekrotik kavite oluşumu erken evreleri için daha tipiktir ve SS ile bu sadece hastalığın ileri evrelerinde mümkündür. Poliarteritis nodozada ekstravasküler granülom oluşmaz ve bu vaskülitte akciğer tutulumu önde gelen bir bulgu değildir. Kronik eozinofilik pnömoni ile SSHS arasındaki ayırıcı tanı daha zordur, çünkü eozinofillerin akciğerlere infiltrasyonu morfolojik olarak çok yakındır. Görev, kronik eozinofilik pnömonide orta derecede şiddetli vaskülit belirtilerinin tespit edilebilmesi nedeniyle de karmaşıktır. Ancak nekrotizan granülomatozis sadece SS'de görülür.

Klinik tablo

SS'nin klinik seyrinin üç aşamasını tanımlamıştır. Başta olmak üzere birçok faktör hastalığın doğal seyrini etkileyebilir. ilaç tedavisi.

İlk etap.Tipik vakalarda hastalık, genellikle nazal mukozanın polipöz büyümeleri ve sinüzit ve bronşiyal astımın eklenmesiyle komplike hale gelen alerjik rinit belirtileriyle başlar. Hastalığın ilk aşaması birkaç yıl sürebilir ve ana klinik sendrom bronşiyal astımdır.
İkinci aşama karakterize yüksek içerik periferik kandaki eozinofiller ve bunların dokulara belirgin göçü. Bu aşamada akciğerlerde ve gastrointestinal sistemde kronik eozinofilik infiltrasyon oluşur.
Üçüncü aşama Hastalık, sık ve şiddetli bronşiyal astım atakları ve sistemik vaskülit belirtilerinin ortaya çıkması ile karakterizedir. Bronşiyal astım ve vaskülit semptomlarının başlaması arasındaki süre ortalama üç yıldır (literatürde 50 yıl olduğu açıklanan bir olgu vardır). Bu aralık ne kadar kısa olursa, ES seyrinin prognozunun o kadar olumsuz olduğuna inanılmaktadır. Hastalık kendini her yaşta gösterebilir, ancak sistemik vaskülit belirtileri daha çok yaşamın dördüncü veya beşinci on yılında ortaya çıkar. Kadınlar erkeklerden üç kat daha sık hastalanır. Epidemiyolojik çalışmalara göre, klinik uygulama Wegener granülomatozu olan hastalar SS'li hastalardan daha yaygındır.

alıntı için: Chuchalin A.G. Birincil sistemik ve pulmoner vaskülit // BC. 2001. 21 numara. S. 912

Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı

Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı

İLE Sistemik vaskülitlerin isimlendirilmesine ilişkin kategorik konferans 1992 yılında Chapel Hill'de (ABD) düzenlendi ve sınıflandırma, tanı kriterleri ve tedavi yöntemleri konusunda fikir birliğine varılmasında büyük rol oynadı. birincil vaskülit. Avrupa ve Amerika'dan uzmanlar, primer sistemik vaskülitin histopatolojik ve immünolojik özelliklerini çeşitli klinik belirtilerle karşılaştırarak tartıştılar. Rusça tıp literatürü bu konu E.M. tarafından tartışıldı. Tareev ve öğrencileri. İÇİNDE son yıllar E.L. tarafından monografide kabul edildi. Nasonova ve ark. (1999).

Bu makale, küçük damarların inflamatuar sürece dahil olduğu pulmoner vaskülit konusundaki güncel literatürü ve kendi klinik verilerimizi analiz etmektedir. İÇİNDE özel grup romatizmal hastalıkların terminolojisine göre vaskülit, mikroskobik polianjit, Wegener granülomatozisi ve Churg-Strauss sendromu tespit edildi. Genişletilmiş bir biçimde, sınıflandırma geniş bir yelpazede düşünülmüş ve önerilmiştir. pratik uygulama Amerikan Romatoloji Derneği (1994).

Rackemann ve Greene (1939) ilk olarak, bronşiyal astım atakları ve yüksek oranda eozinofil içeriği ile karakterize edilen özel bir poliarteritis nodosa formuna sahip hastaları gözlemlediklerini ilk kez bildirdiler. Bronşiyal astımın seyri şiddetliydi ve bu, yazarların hastalığın olumsuz prognozunu gösteren spesifik bir klinik varyantını tanımlamasına izin verdi. 1951 yılında J. Churg ve L. Strauss poliarteritis nodoza başlığı altında bronşiyal astım, eozinofili ve sistemik vaskülit (Churg-Strauss sendromu) hastalarını dahil etmişlerdir. Ana şeyi tarif ettiler anatomik değişiklikler vasküler duvardaki değişiklikler ve ekstravasküler sistemik değişikliklerle kendini gösterir. Sistemik doku hasarının tanımlanmasında damar duvarının nekrozu, eozinofilik eksüda, kollajende fibrinoid değişiklikler ve granülom oluşumu ile epitelyal ve dev hücrelerin çoğalmasına özel dikkat gösterildi. Patolojik sürecin bu anatomik ve histolojik özellikleri, yazarların, bu terimlerle en karakteristik iki özelliği vurgulayarak, alerjik granülom olarak adlandırdıkları özel bir sistemik hastalık grubunu ayırmalarına izin verdi. sistemik hastalık: eozinofili ve granülomatöz süreç.

Sistemik vasküliti karakterize etmek ve sınıflandırmak için birçok girişimde bulunulmuştur. Böylece Liebow, pulmoner vaskülit ve granülomatozlu bir grup hasta tanımladı. Akciğer dokusundaki morfolojik değişiklikler çeşitlidir, ancak vasküler değişiklikler merkezi bir yer tutar. Damar duvarları nötrofiller ve eozinofiller (angiitis) ile infiltredir, nekrotik ve granülomatöz süreçler nedeniyle akciğer parankiminin mimarisi bozulur. Sistemik vaskülit konusunun geliştirilmesindeki bir sonraki önemli adım, antinötrofil sitoplazmik otoantikorların (ANCA) belirlenmesinin laboratuvar teşhislerine girmesiydi.

Chapel Hill'deki bir konferansta, birincil solunum sistemi lezyonu olan bir grup birincil sistemik vaskülit tanımlandı. Bu grup, Wegener granülomatozu, mikroskobik polianjit ve Churg-Strauss sendromunu içeriyordu. Granülomatöz enflamatuar süreç, küçük ve orta ölçekli damarların (kılcal damarlar, venüller, arterioller, arterler) patolojik sürece dahil edilmesi ve ayrıca hastalarda ANCA antikorlarının saptanması ile karakterize edilir.

Rusça tıp literatüründe Wegener'in granülomatozu, mikroskobik polianjit (E.L. Nasonov) yeterince ayrıntılı olarak tartışıldıysa, o zaman Charge-Strauss sendromundan birincil sistemik vaskülit biçimlerinden biri olarak bahsedilir. Bu durum, yazarı, birincil sistemik vaskülit formlarını analiz ederken, esas olarak Churg-Strauss sendromu üzerinde durmaya sevk etti.

Charge-Strauss Sendromu

Klinik belirtiler için sınıflandırma kriterleri Charge-Strauss Sendromu (CHS) altı ana bulgu içerir: astım, eozinofili > %10, mono- veya polinöropati, uçucu pulmoner infiltratlar, sinüzit, ekstravasküler doku eozinofili (American College of Rheumatology, 1990). Hastada bu altı belirtiden dördü varsa, tanısal duyarlılık %85'i aşar, özgüllük %99,7'dir. Merkezi yer, doktorun sistemik vaskülitin diğer belirtileri arasında gezinmesine izin veren bronşiyal astım tarafından işgal edilir. Tablo 1, SS'nin belirli belirtilerinin tanısal önemini özetlemektedir.

Morfoloji

Akciğer dokusundaki patolojik değişiklikler yeterince çalışılmamıştır. Cottin ve Cordier, akciğer parankimindeki patolojik değişiklikler hakkında çok az veri sağlar. Bu değişiklikler yaygın ve değişkendir; Bunlardan en belirgin olanı nekrotik değişiklikler ve kavite oluşumudur. Birçok damarda kan pıhtıları ve kanama alanları tespit edilir, daha sonraki aşamalarda skar bağ dokusunun çoğalması tespit edilir. SSSS'deki histolojik değişiklikler, nekrotizan granülom, küçük ve orta damarların vasküliti ve eozinofilik pnömoni gelişiminin bir kombinasyonu ile karakterize edilir. Steroidlerle tedavi edilmemiş hastalarda, ağırlıklı olarak interstisyel ve perivasküler olmak üzere yaygın eozinofilik infiltratlar vardır.

Nekrotizan bir enflamatuar granülom, ekstravasküler olarak bulunur, damarlar bu patolojik sürece nadiren dahil olur. Granülom, epiteloid histiyositlerle çevrili nekrotik bir bölgenin görünümü ile karakterizedir. Bu tip granülom için, önemli miktarda eozinofil ve Charcot-Leiden kristalleri tipiktir. Sarkoid benzeri granülomlar da rengarenk bir morfolojik tabloda gözlenir.

SSES'de primer sistemik vaskülitin diğer bir tanımlayıcı özelliği damar duvarlarındaki morfolojik değişikliklerdir. Küçük arterler ve damarlar sürece dahil olur, damar duvarları hücrelerle infiltre olur, eozinofillerin ve dev hücrelerin görünümü ayırıcı tanısal değere sahiptir. Enflamatuar reaksiyon, gelişiminin farklı aşamalarındadır, bu nedenle, akut faz reaksiyonlarına ek olarak, sonuçları, damarlarda ve akciğer dokusunda sikatrisyel sklerotik değişiklikler şeklinde gözlenir.

Morfolojik tablo, bronşiyal astımın özelliği olan bronş ve bronşiyollerdeki değişikliklerle tamamlanır. Bronş duvarı eozinofillerle infiltredir, mukoza ödemlidir, düz kaslar hipertrofi halindedir, goblet hücre metaplazisi vardır, bazal membranda belirgin kalınlaşma vardır ve terminal solunum lümeninde mukus tıkaçları oluşur. yol. İnterstisyel akciğer dokusu ve interalveolar boşluk, lenfositler, plazma hücreleri ve histiyositlerle infiltre edilir.

Transbronşiyal biyopsi genellikle histolojik inceleme için yeterli materyal sağlar ve sadece nadir durumlarda açık akciğer biyopsisi önerilir. Vaskülitin tipik morfolojik özellikleri, küçük damar duvarlarının eozinofiller tarafından belirgin şekilde infiltrasyonudur. Primer sistemik vaskülitin önemli bir belirtisi, nekrotizan bir granülomun saptanmasıdır. Bu değişiklikler cilt ve deri altı dokusu incelenerek tespit edilebilir.

SES'in ayırıcı tanısı Wegener granülomatozisi, hipereozinofilik sendrom, poliarteritis nodosa, mikroskobik polianjit; Primer sistemik vaskülitin klinik belirtilerini esas alırsak zor değildir. Bununla birlikte, morfolojik farklılık, vaskülitleri tezahürlerine yakın olarak ayırt etmede bazı zorluklar ortaya çıkarmaktadır. SS için patognomonik olan nekrotizan vaskülit, eozinofilik pnömoni, ekstravasküler granülomatozis en büyük tanısal öneme sahiptir. Bu nedenle, Wegener granülomatozu ile eozinofiller tarafından yoğun bir infiltrasyon olmazken, aseptik bir nekrotik kavite oluşumu erken evreleri için daha tipiktir ve SS ile bu sadece hastalığın ileri evrelerinde mümkündür. Poliarteritis nodozada ekstravasküler granülom oluşmaz ve bu vaskülitte akciğer tutulumu önde gelen bir bulgu değildir. Kronik eozinofilik pnömoni ile SSHS arasındaki ayırıcı tanı daha zordur, çünkü eozinofillerin akciğerlere infiltrasyonu morfolojik olarak çok yakındır. Görev, kronik eozinofilik pnömonide orta derecede şiddetli vaskülit belirtilerinin tespit edilebilmesi nedeniyle de karmaşıktır. Ancak nekrotizan granülomatozis sadece SS'de görülür.

Klinik tablo

Lanham ve ark. tarif SS klinik seyrinin üç aşaması. Hastalığın doğal seyri başta ilaç tedavisi olmak üzere birçok faktörden etkilenebilmektedir. Tipik vakalarda hastalık, genellikle nazal mukozanın polipöz büyümeleri ve sinüzit ve bronşiyal astımın eklenmesiyle komplike hale gelen alerjik rinit belirtileriyle başlar. Hastalığın ilk aşaması birkaç yıl sürebilir ve ana klinik sendrom bronşiyal astımdır. İkinci aşama, periferik kandaki eozinofil içeriğinin artması ve bunların dokulara belirgin şekilde göç etmesi ile karakterize edilir. Bu aşamada akciğerlerde kronik eozinofilik infiltrasyon oluşur ve gastrointestinal sistem. Hastalığın üçüncü aşaması, sık ve şiddetli bronşiyal astım atakları ve sistemik vaskülit belirtilerinin ortaya çıkması ile karakterizedir. Bronşiyal astım ve vaskülit semptomlarının başlaması arasındaki süre ortalama üç yıldır (literatürde 50 yıl olduğu açıklanan bir olgu vardır). Bu aralık ne kadar kısa olursa, ES seyrinin prognozunun o kadar olumsuz olduğuna inanılmaktadır. Hastalık kendini her yaşta gösterebilir, ancak sistemik vaskülit belirtileri daha çok yaşamın dördüncü veya beşinci on yılında ortaya çıkar. Kadınlar erkeklerden üç kat daha sık hastalanır. Epidemiyolojik çalışmalara göre klinik pratikte Wegener granülomatozu olan hastalar SS hastalarından daha sık görülmektedir.

Bronşiyal astım- bu birincil sistemik vaskülitin ana sendromlarından biri; Kural olarak, klinik belirtileri yaşlılarda ortaya çıkar. yaş grubu. Hastalığın seyri hemen şiddetli hale gelir ve doktorları sistemik kortikosteroidleri erken reçete etmeye zorlar. Hastalığın alevlenmeleri sıktır, orta dozda steroid alarak zayıf bir şekilde kontrol edilir, doktorlar bunları sürekli olarak artırmak zorunda kalır. Remisyonlar azalır, bronşiyal astımın klinik belirtilerinin yoğunluğu ve şiddeti artar. Bronşiyal astımın benzer formları şiddetli (kötü huylu) olarak tedavi edilir. Sistemik vaskülit belirtilerinin ortaya çıkmasıyla bronşiyal astımın şiddeti azalabilir; sürecin genelleştirilmesinden önce bir dönem gelir uzun süreli ateş, vücut ağırlığında azalma ile şiddetli zehirlenme.

Diğer klinik özellik bronşiyal astım seyri pulmoner infiltratların görünümü. Hastaların üçte ikisinde kaydediliyor, bu da Charge-Strauss sendromu tanısını daha olası kılıyor. Akciğer infiltratları gelişebilir Farklı aşamalar hastalıklar: ilk boğulma atakları sırasında veya zaten sistemik vaskülitin gelişmiş bir klinik tablosu döneminde. Sızıntıların teşhisinde çok önemlidir radyolojik yöntemler göğüs muayeneleri. Sızıntılar doğası gereği geçicidir, tüm ortama yayılabilir. akciğer lobu, ancak daha sıklıkla birkaç segmentte lokalizedir. SS tanısı koymak için kullanılabilecek glukokortikosteroidler reçete edildiğinde hızla gerilerler. Sızıntıların biçimi ve lokalizasyonu çok çeşitli olabilir; periferde simetrik yerleşimli oldukları durumlarda kronik eozinofilik pnömoniden ayırt etmek gerekli hale gelir. Nodüler ve bilateral yerleşimli infiltratlar, Wegener granülomatozunun aksine, aseptik kavite oluşumu ile nadiren komplike hale gelir. İnfiltratlar, interstisyel akciğer dokusu boyunca yayılarak diffüz olabilir; arttırmak Lenf düğümleri nadiren gözlemlenir.

Klinik uygulamaya giriş ile bilgisayarlı tomografi pulmoner vaskülit tanısındaki olasılıkları önemli ölçüde genişletti. Çoğunlukla çevre boyunca yer alan "buzlu cam" fenomenine benzer parankimal infiltratları görselleştirmeyi mümkün kıldı. Bilgisayarlı tomografi yardımıyla duvarları kalınlaşan bronşiyal tüplerdeki değişiklikler iyi saptanır; bazı yerlerde bronşektazi oluşturacak kadar genişlerler. Bazı hastalarda akciğer dokusunda nodüller vardır. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile daha iyi tespit edilen damarlardaki değişikliklere dikkat çekilir (geniş görünürler, uçları sivridir). Bu radyolojik bulgular, damar duvarlarının eozinofilik infiltrasyonu ve bunun interstisyel dokuya yayılması ile ilişkilidir.

alerjik rinit SS'li hastaların %70'inden fazlasında görülür. Hastalığın klinik tablosu sıklıkla burun mukozasında eozinofiller ve eozinofilik sinüzit tarafından sızan poliplerin gelişmesiyle komplike hale gelen rinitin belirtileriyle başlar. Bununla birlikte, Wegener'in granülomatozisinden farklı olarak, burnun septal kısmındaki nekrotik süreçler burnun delinmesine ve "eyer burun" gelişimine yol açtığında, bu tür işlemler SS'de oldukça istisnadır.

Sistemik vaskülitin klinik tablosu, geniş bir tezahür polimorfizmi ile karakterizedir. SSc'de hastalığın özel bir evresi vardır. sistemik vaskülit belirtileri olan. Tipik olarak, bronşiyal astım ve alerjik rinitin belirtileri, ortak özellikler ateş, miyalji, artralji gibi kilo kaybı oluşur. Genel olarak klinik tablo SSHS, poliarteritis nodosa'nın belirtilerine benzer, ancak böbrek hasarı belirtisi yoktur. Lanham ve ark. SSc'de ölüm nedenlerini bildiren literatür verilerini özetledi. Kalpten kaynaklanan komplikasyonlar (artan kalp yetmezliği), hemorajik inme ve gastrointestinal sistemde perforasyon ilk sırada yer alırken, sistemik vaskülitin ileri belirtileri aşamasında astım ve solunum yetmezliğinin diğer belirtileri klinik tabloya hakim olmadı. belirtileri gösteren hasta grubunda böbrek yetmezliği, poliarteritis nodoza ile ayırıcı tanıya ihtiyaç vardı.

SES klinik tablosunda hastalığın başlangıcında alerjik rinit ve bronşiyal astım belirtileri baskınsa, o zaman hastalığın karmaşık formlarında, konjestif kalp yetmezliği belirtileri veya serebral felç. Eozinofilik granülomlar miyokardda lokalize olabilir ve bu da miyokardın kontraktil fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Damarlardaki inflamatuar sistemik bir sürecin sonucu olarak koroner damarlarda meydana gelen hasar, bu hasta kategorisinde ani ölüme neden olabilir. Açık miyokardiyal hasar Churg & Strauss tarafından sunulan gözlem dizisinde zaten belirtilmişti. Kardiyak aktivite, glukokortikosteroidler ve siklofosfamid ile başarılı tedavi süresince düzelebilir. Literatür, SS'de ciddi miyokardiyal hasar nedeniyle başarılı bir şekilde kalp nakli yapılan hastaları tanımlamaktadır. Vasküliti olan hastalarda düzenli olarak elektro ve ekokardiyografik incelemeler yapılması önerilir. Sıklıkla mitral yetersizlik belirtileri gösterirler ve miyokardda yaygın bir fibröz sürecin saptanması prognostik değere sahiptir. Bu teşhis bilgisi sadece miyokardın inflamatuar sürece dahil olduğunu belirtmek için gerekli değildir, aynı zamanda uygun tedavi yöntemlerinin seçiminde ve hastalığın seyri için bireysel prognozun hazırlanmasında önemli bir rol oynar. Perikard, plevranın hasar görmesi ve boşluğunda eksüda birikmesi ile bir poliserozit resmi oluşturan iltihaplanma sürecine dahil olabilir. Endocard, inflamatuar sürece nadiren dahil olur, ancak literatürde klinik gözlemler endokardiyal fibrozis hakkında raporlama.

Sinir sisteminde hasar SS'li tüm hastaların %60'ından fazlasında gözlenmiştir. Periferik nöropati başta gelir: mononöropati, distal polinöropati, asimetrik polinöropati nadiren görülür. Bu tezahürler, epinöral damarların lenfositler, IgE dahil immünoglobulinler ve ayrıca tamamlayıcı bileşenler, immün kompleksler ile sızmasına dayanır. Epinöral damarlardaki immünopatolojik süreçler, sistemik vaskülit kavramını desteklemektedir. Radikülopati, optik nöropati daha az görülür. Yaklaşık olarak her dördüncü hastanın merkezi sinir sisteminde hasar belirtileri vardır: duygusal alandaki bozukluklardan hemorajik inme, serebral enfarktüs ve epileptik fenomenlere kadar. Vaskülit semptomlarından bazen ayırt edilmesi oldukça zor olan kortikosteroidler veya sitostatiklerle devam eden tedaviye yanıt olarak merkezi sinir sisteminden advers reaksiyonların gelişme olasılığına dikkat çekmek gerekir.

Böbrek hasarı ES ile sık değildir ve ortaya çıkarlarsa, kural olarak telaffuz edilmezler. Bu nedenle, poliarteritis nodosa'da segmental trombozlu nekrotizan glomerülonefrit baskındır ve hastaların prognozu bu belirtilere bağlıdır. SES'de kalp ve serebral damarlardaki hasarın prognostik değeri vardır, ancak böbreklerde değildir. Bununla birlikte, bu vaskülit formunda bile proteinüri, hematüri, sistemik arter basıncında artış ve böbrek yetmezliğinin ilk belirtileri görülür. Guillevin ve arkadaşları bu konuyu özel olarak araştırdılar, intravital böbrek biyopsisi yaptılar ve vakaların yüksek bir yüzdesinde, perinükleer antikorların (P-ANCA) saptanması ile korele olan segmental glomerülonefrit saptandı. Böbrek hasarı ile nadiren renal damarlarda eozinofilik interstisyel infiltrat, granülom ve vaskülit gelişir.

Gastrointestinal sistem tutulumu, SS'li hastalarda nispeten yaygın bir klinik problemdir. Vaskülit ve eozinofilik infiltrat iskemiye ve ardından mide veya bağırsak duvarının delinmesine yol açabilir. Akut mide ülseri oluşumuna ve müteakip kanamaya neden olabilen glukokortikosteroid tedavisinin olası olumsuz etkisini yeniden vurgulamak gerekir. Bu komplikasyonlar vaskülitli hastalarda doğrudan ölüm nedeni olabilir.

Cilt lezyonları SChS ile oldukça sık görülür ve hastalığın başlangıcında bile kendini gösterebilir. Bu vaskülit formundaki en yaygın cilt bulgusu, alt ekstremitelerde baskın lokalizasyon ile ağrılı purpuranın ortaya çıkmasıdır. Deri altı nodüller esas olarak baş ve kollarda lokalizedir. Bununla birlikte, belirli değişikliklerin yapıldığı vurgulanmalıdır. deri Bu hasta kategorisinde gözlenmez. Deri semptomlarının polimorfizmi, deri enfarktüsü, büllöz, maküler, papüler veya ürtikeryal döküntülerle kendini gösterebilir. Çeşitli deri lezyonları, sistemik vaskülitin ileri klinik belirtilerinin evresine girer.

Poliartralji ve artritözellikle sistemik vaskülitin yüksekliği sırasında SS'li yaklaşık her ikinci hastada gözlenmiştir. Poliartraljiye sıklıkla miyalji eşlik eder. Miyalji, sistemik vaskülitin nispeten yaygın bir tezahürüyse, SS'li hastalarda pratik olarak polimiyozit görülmez. Hastalığın tanısında, sistemik vaskülit hakkında oldukça objektif bilgi verebildiği için kas biyopsisinin önemi atfedilir.

oftalmik komplikasyonlar bu vaskülit formu ile nadirdir. Literatürde, optik sinir iskemisi nedeniyle körlük gelişen ES'li hastaların ayrı gözlemleri vardır.

Granülomun nadir lokalizasyonları şunları içerir: ürogenital sistem ve anüri ve obstrüktif üropati gelişimine neden olan prostat. Bazı hastalarda otoimmün hemolitik anemi vakaları ve tromboz, tromboembolizm vakaları anlatılmaktadır.

Pediatrik uygulamada, bu sistemik vaskülit formu oldukça nadirdir. Hamilelik sırasında kadınlarda SS gelişimine ilişkin ayrı gözlemler açıklanmaktadır; öngörülen tedavi kortikosteroid ilaçlar istikrarlı remisyon ve başarılı doğum sağladı. Bununla birlikte, fetüsün ölümü nedeniyle suni doğum yapılması gerektiğinde gözlemler açıklanmaktadır.

Laboratuvar teşhisi

Periferik kan eozinofili, SS'nin temel belirtilerinden biridir. Eozinofil sayısı 1,5x109/l'yi aşıyor (bağıl olarak >%10), eozinofil yüzdesinin sınırları %11 ila %77 arasında değişiyor. Yüksek eozinofil sayısı ve astım ataklarının klinik tablosu SSc tanısını fazlasıyla olası kılmaktadır. Glukokortikosteroidlerin atanmasıyla, periferik kandaki eozinofillerin içeriği çok hızlı bir şekilde azalır. normal seviye ve artışları, sistemik vaskülitin yeni başlayan alevlenmesinin bir işareti olarak kabul edilebilir. Bronkoalveoler lavaj çalışmasında da eozinofili saptanır. Yukarıda bahsedildiği gibi glukokortikosteroidlerle tedavi sırasında, Hızlı düşüş eozinofilik pnömoninin gerilemesinin yanı sıra periferik kandaki eozinofil sayısı azalır, ancak bu hücre tipi lavaj sıvısının alveolar kısmında varlığını sürdürmeye devam eder. Plevral eksüda çalışmasında da yüksek oranda eozinofil bulunur.

eozinofili

dikkat çeker yüksek toplam IgE Bununla birlikte, bu göstergenin SES için özgüllüğü düşüktür.

Laboratuvar teşhisinde vaskülitlerin tespitine özel önem verilir. ANCA antikorları. Artan antikor içeriği, hastaların% 67'sinden fazlasında tespit edilir. Antinötrofil sitoplazmik otoantikorların (ANCA), başta proteinaz-3 (PR3) ve miyeloperoksidaz (MPO) olmak üzere polimorfonükleer nötrofillerin sitoplazmik antijenlerine yönelik bir antikor sınıfı olduğu vurgulanmalıdır. Dolaylı bir immünofloresan testinde, sitoplazmik (C-ANCA) ve perinükleer antikorlar (P-ANCA) arasında bir ayrım yapılır. SS'de en karakteristik özelliği antimiyeloperoksidaz aktiviteli perinükleer antikorların (P-ANCA) saptanmasıdır, sitoplazmik antikorlara (C-ANCA) daha az rastlanır. Wegener granülomatozu olan hastalarda, antiproteaz özgüllüğü (AR3) olan yüksek antikor titreleri daha sık saptanır; mikroskobik polianjiit ile, perinükleer antikorların (P-ANCA) yüksek konsantrasyonları daha sık belirlenir; poliarteritis nodosalı hastalarda saptanmazlar. Serolojik tanı konur büyük önem sadece bölmede değil klinik formlar sistemik vaskülit, aynı zamanda tedavinin etkinliğini değerlendirmede.

Diğer laboratuvar testlerinden, hipereozinofili ve artan E sınıfı immünoglobulin içeriği ile birlikte tanısal değeri olan bu hasta kategorisinde hızlanan eritrosit sedimantasyon reaksiyonunun çalışmasına önem verilir. Nadiren anemi saptanır, immün kompleksler ve romatoid faktör belirlenebilir.

SS'nin laboratuvar tanısında hipereozinofili, total IgE ve antimyeloperoksidaz aktiviteli (P-ANCA) perinükleer antikorların seviyesinde bir artış gerçeğinin oluşturulması temel öneme sahiptir.

Teşhis

Lanham ve ark. gelişmiş SS için tanı kriterleri bronşiyal astım, >%10 hipereozinofili ve iki veya daha fazla organın patolojik sürece ekstrapulmoner dahil olduğu vaskülitin sistemik belirtilerini içerir. Bu kriterler, son yıllarda ANCA antikorları için pozitif testlerle desteklenmiştir. Bununla birlikte, sendromun belirgin netliği ile teşhis zor olmaya devam etmektedir. Churg & Strauss, glukokortikosteroid tedavisi almayan hastaların klinik belirtileri hormonal tedavi ile değiştirilmediğinde hastalığın doğal seyrini tanımlamalarına izin veren gözlemler bildirdi. Modern klinik uygulamada, bronşiyal astımı olan hastalar zaten hastalığın erken evrelerinde alırlar. inhale kortikosteroidler ve ciddi seyirli durumlarda, sistemik hormonal ilaçlar. Hastaları yönetmenin bu tür taktikleri, ES'nin tezahürleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Bu durumda Özel dikkat sık tekrarlayan ve hastalığın kararsız seyri ile şiddetli bronşiyal astımı olan hastalara verilmelidir. Glukokortikosteroidlerin yoksunluk sendromu, hastalığın bir faza dönüşmesine neden olabilir. sistemik belirtiler vaskülit ve bunlara karşı gelişen direnç sonucu meydana gelen hormon tedavisinin etkinliğinde azalma. Klinik uygulamada, SS tanısını da zorlaştıran kombine vaskülit formları tarif edilmektedir. Bu yüzden, ayırıcı tanı başka bir etiyolojiye sahip hipereozinofilili hastalarda zordur.

Nedensel faktörler

Doğal olarak, SES'in gelişmesine yol açan nedensel faktörler hakkında soru ortaya çıkıyor. Önceki bağlantılara her zaman çok dikkat edilmiştir. bulaşıcı hastalıklar ve birincil sistemik vaskülit gelişimi. Enfeksiyöz hipotezin yazarları, virüslerin ve bakterilerin endotel hücrelerine zarar vermesine, bağışıklık komplekslerinin üretimini artırmasına ve yapışkan moleküllerin üretiminden sorumlu sitokin genlerinin ekspresyonuna katkıda bulunabileceği gerçeğinden hareket etmektedir. Proteinaz-3 (PR3) gibi kendi kendine antijenlerin amplifikasyon süreci, bakteriyel antijenlerle ilişkilidir. Bu nedenle ANCA sınıfı antikorların ortaya çıkışı, otoimmün bir süreçle ilişkilidir.

Vaskülit oluşumunun viral teorisi her zaman gündemde kalmıştır. Vaskülit genellikle hepatit B ve C virüslerinin kalıcılığı ve ayrıca birinci tip immün yetmezlik virüsü ile ilişkilidir. HBV antikorları sıklıkla SS'de bulunur, ancak nedensel bir ilişkiyi yargılamak zordur; bunların bağımsız patolojik süreçler olduğuna inanmaya daha yatkındır.

ANCA sınıfına ait antikorların artan üretimini oluşturma gerçeğine dayanan konsept, en büyük dağılımı aldı. Bu otoantikor grubu, çeşitli sitoplazmik antijenlere yöneliktir. Bulunan nötrofillerin sitoplazmasında: miyeloperoksidaz, elastaz, katepsin G, lizozomlar, laktoferrin, defensinler, azurosidin ve diğer bileşikler. Bununla birlikte, yalnızca anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (C-ANCA), perinükleer antikorlar (P-ANCA) ve miyeloperoksidaz ve proteinaz-3 özgüllüğüne sahip antikorlar tanısal değere sahiptir. Nötrofil membranlarının geçirgenliğindeki artışla ilişkilidirler ve vaskülitin biyolojik belirteçleri olarak kabul edilirler. Oluşumlarının mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bir yandan adeziv moleküllerin oluşumu, endotel hücrelerine verilen hasar ve artan antinötrofil antikor (ANCA) üretimi arasında bir bağlantı vardır. Gelişmiş deneysel model, artan ANCA sentezinin yeniden üretildiği. Silikon içeren bileşikler, hayvanların vücuduna verildiğinde, antinötrofil antikorların oluşumunu uyarır. Bu sürece nötrofillerin inflamatuar aktivitesi aracılığıyla aracılık edildiği varsayılmaktadır. Antinötrofil antikorların katılımıyla ortaya çıkan kan damarlarının enflamatuar reaksiyonlarının oluşumuna genetik yatkınlık önemli bir rol oynar. Böylece, bir tripsin inhibitörünün eksikliği ile, proteinaz-3'e özgüllüğü olan artan bir ANCA oluşumu meydana geldiği bulunmuştur.

Sistemik vasküliti olan hastaların bulunduğu ailelerde alerjik reaksiyonlara eğilim de bu türde kalıtsal yatkınlığın rolünü doğrulamaktadır. patolojik durumlar. Spesifik immünoterapi veya aşılamadan sonra SS gelişimi gözlemlenmiştir (Guillevin ve ark.). Advers reaksiyonların gelişiminin, alerjenler veya bakteriyel antijenlerle antijenik tahriş nedeniyle meydana geldiği varsayılmaktadır. bağışıklık sistemi bronşiyal astımı olan hastalarda.

Zafirlukast ile tedavi edilen bronşiyal astımı olan hastalarda SChS'nin tanımlanması özel ilgiyi hak etmektedir. Lökotrien reseptör inhibitörleri (zafirlukast) son zamanlarda bronşiyal astım tedavisinde kullanılmaktadır. Amerikan Farmakopesi, zafirlukast (1999) aldıktan sonra KY gelişen sekiz hasta bildirdi. Bununla birlikte, bu ilacı alan hastalarda ciddi bir bronşiyal astım seyri olduğundan, vaskülitin doğası belirsizliğini koruyordu. Bu nedenle, bu hastaların başlangıçta sistemik glukokortikosteroidlerin bakım dozunda bir azalma ile kendini gösteren vaskülit hastası olup olmadığı sorusu doğal olarak ortaya çıktı. Son zamanlarda, bu sınıftan başka bir ilacı (montelukast) aldıktan sonra sistemik vaskülit semptomlarının da geliştiğine dair izole raporlar vardır. Şu anda doktorlara, özellikle şiddetli astımda bu ilaçların yüksek dozlarını reçete etmeleri önerilmemektedir. klinik vakalar SS şüphesi olduğunda. bronşiyal astımı olan hastaların vaka geçmişlerini analiz ederken ters tepkiler zafirlukast alırken çoğunun dilate kardiyomiyopati belirtileri gösterdiğine dikkat çekildi.

SS tedavisi ve prognozu

Hastalar yeterli tedavi almazsa SS için prognoz kötü olabilir. Her şeyden önce, hızlı ve etkili bir şekilde yardımcı olan sistemik glukokortikosteroidlerle tedavi zamanında reçete edilmezse. Başlangıç dozu oldukça fazladır ve 1 mg/kg'dır. prednizolon günde, daha sonra (tedavinin başlamasından bir ay sonra) hızla azalır. Glukokortikosteroidlerle tedavi süreci 9-12 ay için tasarlanmıştır.

dikkatle izlemeniz önerilir klinik durum SChS'nin sistemik vaskülitler arasında yer aldığı gerçeğine dayanmaktadır. Herkes doktorun ilgi odağında olmalıdır. olası tezahürler hastalıklar: merkezi ve periferik sinir sistemi, üst ve alt solunum yolu, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, ürogenital sistem, görme vb. Tekrarlanan periferik kan çalışmaları yapılır ve eozinofil seviyesi ve eritrosit sedimantasyon hızı izlenir. ANCA düzeyinin dinamik olarak izlenmesine ilişkin net öneriler bulunmamaktadır. birincil tanı vaskülit. Kalıcı klinik remisyon ve pozitif laboratuvar parametreleri, alternatif bir glukokortikosteroid rejimine geçmeyi mümkün kılar. Bununla birlikte, klinik uygulamada, sonunda hastalığın alevlenmesine yol açan kortikosteroid tedavisine direnç geliştiren hastalar vardır.

Antiinflamatuar tedavinin optimizasyonu şu şekilde sağlanabilir: glukokortikosteroidler ve siklofosfamidin kombine uygulaması . İkincisi, günde vücut ağırlığının kilogramı başına 2 mg oranında reçete edilir. Terapi bir yıl için tasarlanmıştır; siklofosfamid dozu böbrek fonksiyonuna ve beyaz kan sayımlarına göre ayarlanmalıdır.

Şiddetli SChS alevlenmelerinde, plazmaferez ; kullanımı bir azalma ile ilişkilidir yan etkiler yüksek doz glukokortikosteroidler ve siklofosfamidlere bağlı olarak gelişir. Primer sistemik vaskülitin yaşamı tehdit eden alevlenmelerinde, metilprednizolon ile nabız tedavisi (15 mg/kg IV, 3-6 gün boyunca bir saatte verilir). Bazı yazarlar metilprednizolon ve siklofosfamid kombinasyonunu nabız tedavisi şeklinde başarıyla kullanmışlardır (Cottin, Cordier).

SES'in seyri ve sonucu için prognostik bir faktör çoklu organ hasarıdır; kalp ve böbrekler sistemik vaskülit sürecine dahil olduğunda prognoz özellikle elverişsizdir. Örneğin, Guillevin ve ark. kötü prognoz, günlük proteinürisi günde 1 g'ı aşan ve serum kreatinin değeri 140 μmol / l'den fazla olan hastaları içerir. Prognostik olarak olumsuz faktörler, merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal sistem hasarını içerir. Bununla birlikte, bu hasta kategorisi glukokortikosteroidler ve siklofosfamid ile kombine tedavi ile yönetildiğinde, ES'nin seyrinin prognozunun ve sonucunun önemli ölçüde iyileştiği vurgulanmalıdır. Hastalığın erken teşhisi ve enfeksiyöz ve iyatrojenik komplikasyonların önlenmesi ilkesi, birincil sistemik vaskülitin modern tedavisinde ana hüküm olmaya devam etmektedir. En tehlikeli komplikasyon pnömoni gelişimidir, etiyolojik faktör en sık hangisi Pneumocystis karini. Glukokortikosteroidler ve siklofosfamid ile kombinasyon tedavisi alan hastaların pnömoniyi önlemek için haftada üç kez günde 960 mg trimetoprim/sülfametoksazol almaları önerilir.

ANCA ile ilişkili diğer vaskülit

SS'li hastaların tedavisine yönelik terapötik yaklaşımlar, Wegener granülomatozu ve mikroskobik polianjiittekilerden çok farklı değildir. Bununla birlikte, her birinin klinik tablosu belirtilen formlar primer sistemik vaskülitin bir takım özellikleri vardır.

Bu yüzden, Wegener granülomatozu ileönde gelen işaretlerden biri KBB organlarının yenilgisidir. Bu vaskülit formu için tipik olan, burnun kıkırdak kısmında lokalizasyonlu nekrotik bir süreç nedeniyle oluşan "eyer burun" gelişimidir. Granülomlar hastaların %85'inden fazlasında akciğer dokusunda saptanır. Yerelleştirmelerinin çok çeşitli olabileceği vurgulanmalıdır. Bununla birlikte, Wegener granülomatozu ile akciğer hasarı belirtileri olan hastalarda bile bronşiyal astım oluşmaz, bu da Wegener granülomatozunu SChS'den ayıran önemli bir ayırıcı tanısal özellik olarak hizmet edebilir. serolojik tanı Wegener granülomatozunun teşhisinde büyük önem taşır. ANCA antikorları için pozitif testler (özellikle C - ANCA / PR3 - ANCA veya P - ANCA / MPO - ANCA), nekrotizan vaskülit belirtileri ifade edildiğinde ve birçok organ patolojik sürece dahil olduğunda, hastalığın karmaşık bir seyrini gösterir.

ANCA antikorları ile ilişkili üçüncü primer sistemik vaskülit formu, mikroskobik polianjit. onurları

Churg-Strauss sendromu, eozinofilik perivasküler infiltrasyon ile küçük damarların (arteriyoller ve venüller) sistemik nekrotizan segmental pananjiiti ile karakterize eozinofilik granülomatöz bir enflamasyondur. Kan damarları ve organlardaki değişiklikler, doku ve organlarda (özellikle akciğer dokusunda) çok sayıda eozinofilik infiltrat oluşumuna ve ardından perivasküler granülomların oluşumuna yol açar.

epidemiyoloji

Oldukça nadir bir hastalık olup, poliarteritis nodosa grubundaki tüm vaskülitlerin sadece beşte birini oluşturur. Orta yaşlı insanlarda daha sık görülür, ancak çocuklarda ve yaşlılarda vakalar bildirilmiştir.

Churg-Strauss Sendromunun Belirtileri

Hastalığın ilk belirtileri, enflamatuar alerjik reaksiyonlarla karakterize edilir: rinit, astım. Daha sonra eozinofili, eozinofilik pnömoni ("uçucu" eozinofilik pulmoner infiltratlar, şiddetli bronko-obstrüktif sendrom), eozinofilik gastroenterit gelişir. İleri aşamaya sistemik vaskülitin klinik belirtileri hakimdir: periferik mono- ve polinörit, çeşitli Deri döküntüleri, gastrointestinal sistemde hasar (karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, ishal, daha az sıklıkla kanama, perforasyon, eozinofilik asit). Eklem tutulumu, poliarteritis nodosa'da görülene benzer artralji veya artrit ile kendini gösterebilir. Böbrek hasarı oldukça nadirdir ve iyi huylu olarak ilerler, ancak hipertansiyona yol açan fokal nefrit gelişmesi mümkündür.

Kalp patolojisi hastaların yarısından fazlasında görülür ve en sık görülenidir. yaygın nedenölümlülük. Lezyonların spektrumu en çeşitlidir - en sık olarak, genellikle miyokard enfarktüsü ile komplike olan koroner hastalık tanısı ve ayrıca miyokardit (% 10-15), DCMP (% 14.3), konstriktif perikardit, parietal fibroplastik endokardit Leffler (endokardiyal ile karakterize edilir) fibroz, papiller kas ve akorlarda hasar , mitral ve triküspid kapakların yetersizliği, müteakip tromboembolik komplikasyonlarla birlikte paryetal trombüs oluşumu). Konjestif kalp yetmezliği hastaların %20-30'unda gelişir. Belki de enfektif endokarditin katılımı.

Churg-Strauss sendromunun teşhisi

Churg-Strauss sendromunun karakteristik bir laboratuvar göstergesi periferik kan hipereozinofilidir (>10 9 l), ancak yokluğu bu tanıyı dışlamak için bir neden değildir. Eozinofili düzeyi ile hastalık semptomlarının şiddeti arasında bir ilişki saptandı.

Diğer laboratuvar göstergeleri normokromik normositer anemi, lökositoz, ESR ve C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonundaki artıştır. Tipik bir değişiklik, Wegener granülomatozunun ANCA karakteristiğinin aksine, özellikle miyeloperoksidaz ile reaktif olan ANCA'nın serum seviyesindeki bir artıştır.

Ekokardiyografi kardiyak lezyonların teşhisinde oldukça etkilidir.

Churg-Strauss sendromu için sınıflandırma kriterleri (Masi A. ve diğerleri, 1990)

Astım - nefes almada zorluk veya ekshalasyonda yaygın hırıltı.
Eozinofili - eozinofil içeriği > tüm lökositlerin %10'u.
Alerji geçmişi - elverişsiz alerjik geçmiş saman nezlesi, alerjik rinit ve diğer alerjik reaksiyonlar ilaç intoleransı hariç.
"Eldiven" veya "çorap" tipinde mononöropati, çoklu mononöropati veya polinöropati.
Pulmoner infiltratlar, röntgende teşhis edilen gezici veya geçici pulmoner infiltratlardır.
Sinüzit - paranazal sinüslerde ağrı veya röntgen değişiklikleri.
Ekstravasküler eozinofiller - ekstravasküler boşlukta eozinofil birikimleri (biyopsi verilerine göre).

Bir hastada 4 veya daha fazla kriterin varlığı "Charge-Strauss sendromu" teşhisini mümkün kılar (duyarlılık - %85, özgüllük - %99).

Ayırıcı tanı poliarteritis nodoza (astım ve atipik akciğer hastalığı), Wegener granülomatozu, kronik eozinofilik pnömoni ve idiyopatik hipereozinofilik sendrom ile konur. İdiyopatik hipereozinofilik sendrom, daha fazla ile karakterizedir. yüksek seviye eozinofiller, bronşiyal astım yokluğu, alerjik öykü, restriktif kardiyomiyopati gelişimi ile endokardın 5 mm'den fazla kalınlaşması, glukokortikoidlerle tedaviye direnç. Wegener granülomatozu ile KBB organlarındaki nekrotik değişiklikler, minimal eozinofili ve sık böbrek hasarı ile birleşir; Alerjiler ve bronşiyal astım, Churg-Strauss sendromunun aksine, genel popülasyondan daha sık görülmez.

Churg-Strauss sendromunun tedavisi

Glukokortikoidler tedavinin temelidir. Prednizolon 40-60 mg / gün dozunda reçete edilir, ilacın kesilmesi tedavinin başlamasından en geç bir yıl sonra mümkündür. Prednizolon ile tedavinin yetersiz etkinliği veya şiddetli, hızla ilerleyen bir seyir ile sitostatikler kullanılır - siklofosfamid, azatiyoprin.

önleme

Vaskülit etiyolojisinin bilinmemesi nedeniyle birincil korunma yapılmamaktadır.

Churg-Strauss sendromunun prognozu

Churg-Strauss sendromunun prognozu, solunum yetmezliğinin derecesine, kardiyak bozuklukların doğasına, vaskülitin aktivitesine ve genelleşmesine bağlıdır; yeterli tedavi ile 5 yıllık sağkalım oranı %80'dir.

Paylaşmak: