Alerjik anamnez sakin. Tıpta anamnez türlerinin kavramının özü, çeşitleri ve tanımı. Akıl hastası hastalardan bilgi toplanması
Alerjik öykünün ana görevi, hastalığın kalıtsal yatkınlık ve çevresel alerjenlerin etkisi ile ilişkisini bulmaktır.
Başlangıçta şikayetlerin niteliği netleştirilir. Alerjik sürecin farklı lokalizasyonlarını (cilt, solunum yolu, bağırsaklar) yansıtabilirler. Birkaç şikayet varsa, aralarındaki ilişkiyi açıklığa kavuşturun. Ardından, aşağıdakileri öğrenin.
Alerjilere kalıtsal yatkınlık - kan akrabalarında alerjik hastalıkların (bronşiyal astım, ürtiker, saman nezlesi, Quincke ödemi, dermatit) varlığı.
Hastalar tarafından daha erken aktarılan alerjik hastalıklar (gıda, ilaçlar, serumlar, böcek ısırıkları ve diğerleri, hangi ve ne zaman olursa olsun, deride şok, kızarıklık ve kaşıntı).
Etki çevre:
iklim, hava durumu, fiziksel faktörler (soğutma, aşırı ısınma, radyasyon vb.);
mevsimsellik (kış, yaz, sonbahar, ilkbahar - tam zamanı);
hastalığın alevlenme (saldırı) yerleri: evde, işte, sokakta, ormanda, tarlada;
hastalığın alevlenme (saldırı) zamanı: öğleden sonra, gece, sabah.
Ev faktörlerinin etkisi:
hayvanlar, kuşlar, balık yemi, halılar, yatak takımları, döşemeli mobilyalar, kitaplarla temas;
kokulu kozmetik ve yıkama maddelerinin, böcek kovucuların kullanımı.
Alevlenmelerin bağlantısı:
diğer hastalıklarla;
adet, hamilelik, doğum sonrası dönem ile;
kötü alışkanlıklar (sigara, alkol, kahve, uyuşturucu vb.)
Hastalıkların alımla ilişkisi:
belirli yiyecek;
ilaçlar.
Hastalığın seyrini iyileştirmek:
alerjenin ortadan kaldırılması (tatil, iş gezisi, uzakta, evde, işte vb.);
antialerjik ilaçlar alırken.
4. Özel alerjik teşhis yöntemleri
Alerjik teşhis yöntemleri, bir hastada belirli bir alerjene alerjinin varlığını belirlemeye izin verir. Spesifik bir alerjik muayene, hastalığın remisyon döneminde sadece bir alerji uzmanı tarafından gerçekleştirilir.
Alerjik muayene 2 tip yöntem içerir:
hasta üzerinde kışkırtıcı testler;
laboratuvar yöntemleri.
Kışkırtıcı Testler hasta üzerinde, alerjik reaksiyonun tezahürlerini tetiklemek için hastanın vücuduna minimum dozda alerjen verilmesi anlamına gelir. Bu testleri yapmak tehlikelidir, şiddetli ve bazen ölümcül alerji belirtilerinin (şok, Quincke ödemi, nöbet) gelişmesine yol açabilir. bronşiyal astım). Bu nedenle, bu tür çalışmalar bir sağlık görevlisi ile birlikte bir alerji uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Çalışma sırasında hastanın durumu sürekli olarak izlenir (kan basıncı, ateş, kalp ve akciğerlerin oskültasyonu vb.).
Alerjenin giriş yöntemine göre, şunlar vardır:
1) cilt testleri (cilt, kazıma, prick testi - pric testi, intradermal): enjeksiyon bölgesinde kaşıntı, hiperemi, ödem, papül, nekroz görülürse sonuç pozitif kabul edilir;
2) mukoza zarları üzerinde provokatif testler (konjonktival, nazal, oral, dil altı, gastrointestinal, rektal): konjonktivit, rinit, stomatit, enterokolit (ishal, karın ağrısı) vb. ;
3) inhalasyon testleri - bir alerjenin inhalasyon uygulamasını ifade eder, bronşiyal astımı teşhis etmek için kullanılır, bir astım krizi veya eşdeğeri meydana geldiğinde pozitiftir.
Test sonuçlarını değerlendirirken, hastalığın yaygın belirtilerinin ortaya çıkması da dikkate alınır - ateş, genel ürtiker, şok vb.
Laboratuvar testleri kanda alerjene özgü antikorların belirlenmesine, hemaglütinasyon reaksiyonlarına, bazofillerin ve mast hücrelerinin degranülasyonuna, antikor bağlanma testlerine dayanır.
5. Ürtiker: tanım, etiyopatogenezin temelleri, klinikler, teşhis, acil bakım.
kurdeşen - Bu, deride az ya da çok yaygın olarak görülen, cildin sınırlı bir bölgesinin, özellikle papiller tabakasının şişmesi olan kaşıntılı kabarcıklarla karakterize bir hastalıktır.
etiyopatogenez. etiyolojik faktör herhangi bir alerjen olabilir (bkz. soru 2). Patogenetik mekanizmalar - alerjik reaksiyonlar I, daha az sıklıkla III tipleri. Hastalığın klinik tablosu, vasküler geçirgenliğin artmasından kaynaklanır, ardından alerji aracılarının (histamin, bradikinin, lökotrienler, prostaglandinler, vb.) Aşırı (alerjik reaksiyonun bir sonucu olarak) salınımına bağlı olarak deri ödemi ve kaşıntı gelişir. .)
klinik. Ürtiker kliniği aşağıdaki belirtilerden oluşur.
ciltte kaşıntı (lokal veya genel);
lokalize veya genelleştirilmiş kaşıntıya deri döküntüsü soluk bir merkez ve hiperemik çevre ile 1-2 ila 10 mm arasındaki cilt elemanlarının boyutları, nadiren kabarcık oluşumu ile;
vücut ısısını 37-38 C'ye kadar yükseltmek (nadiren).
Geçmiş (bkz. soru 3) .
Muayene - hastalığın teşhisinde önemli bir rol oynar.
Hastalığın başlangıcı akuttur. Deride monomorfik bir döküntü belirir. Birincil unsuru bir kabarcıktır. Başlangıçta pembe bir döküntüdür, elementlerin çapı 1-10 mm'dir. Hastalık geliştikçe (birkaç saat), merkezdeki kabarcık soluklaşır, çevre hiperemik kalır. Blister cildin üzerinde yükselir, kaşınır. Daha az yaygın olarak tespit edilen - seröz içerikli veziküller şeklindeki elementler (eritrositlerin diapedezi durumunda - hemorajik).
Dış görünüm öğeleri ayrı ayrı yerleştirilir veya birleşerek, kenarları taraklı tuhaf yapılar oluşturur. Ağzın mukoza zarlarındaki döküntüler daha az yaygındır.
Bölüm sürer akut ürtikerçoğu zaman birkaç saatten 3-4 güne kadar.
Laboratuvar ve alerjik teşhis- veri laboratuvar araştırması nonspesifik, alerjik reaksiyon ve inflamasyonun varlığını gösterir.
Genel kan analizi:
hafif nötrofilik lökositoz;
eozinofili;
ESR ivmesi nadirdir.
Kan Kimyası:
CRP seviyesinde artış;
glikoproteinlerde artış;
seromokoid seviyesinde bir artış;
globulin protein fraksiyonlarında artış;
E sınıfı immünoglobulinlerin konsantrasyonunda bir artış.
Hastalığın akut fazını durdurduktan sonra, "suçlu" alerjenin kurulmasına izin veren bir alergolojik muayene yapılır.
Ürtiker acil bakım- akut bir atak durumunda, hastalığın en acı verici semptomu olan kaşıntıyı ortadan kaldırmaya yönelik önlemler alınmalıdır. Bu amaçlar için, genellikle ağızdan (daha az sıklıkla enjekte edilen) antihistaminikler - difenhidramin, diazolin, fenkarol, tagevil, suprastin, pipolfen ve diğerlerini kullanmak, kaşıntılı cildi limon suyu,% 50 etil alkol veya votka, sofra sirkesi ile silmek genellikle yeterlidir ( %9 asetik asit solüsyonu), asit), sıcak duş. Ürtiker tedavisinde asıl olan alerjen ile temasın ortadan kaldırılmasıdır.
Hastaneye yatış için belgelerin listesi:
- Bu bölümde hastaneye yatış için sevk.
- Tıbbi politika.
- Enfeksiyöz temaslar hakkında bilgi.
Belgelerden birinin yokluğunda, bölüm başkanına danışın.
Çocuğun gelişim öyküsünden bir alıntı veya önceki hastane yatışlarından alınan özetlerin fotokopileri veya hastanın ayakta tedavi kartı (istenir).
2. Muayene için önerilen plan hakkında ebeveynlerle bir konuşma yapın, yaklaşık tarihler hastaneye yatış, ebeveynlerden yazılı bilgilendirilmiş onam almak teşhis manipülasyonları(tıbbi geçmişe iliştirilen form, ebeveyn (veli) ve görüşmeyi yürüten doktor (öğrenci) tarafından imzalanır).
3. Anamnez alın ve nesnel incelemeçocuk (aşağıya bakınız).
4. Tıbbi öykü alın.
Vaka öyküsünün başlık sayfasında sevk eden kurumun tanısı, başvuru sırasındaki tanı (ön tanı) girilir. Öğrencinin imzası (okunaklı) konulur.
Tarihte yaşam öyküsünü kaydedin, ekstrede (veya ayakta tedavi kartı), bir soy ağacının bir diyagramını çizin, soyağacı, alerjik, epidemiyolojik bir geçmiş hakkında bir sonuç çıkarın.
Hastalığın anamnezi, hastanın şikayetlerinin ayrıntılı bir açıklaması ile başlamalıdır - temel olanlarla başlayın (altta yatan hastalıkla ilgili), eşlik eden şikayetlerle tamamlayın.
İlgili literatürü inceledikten sonra, planlandığı gibi hastaneye yatırılan bir hastanın ertesi gün anamnezi tamamlamak için aydınlatıcı sorular sorması önerilir.
Anamnez toplamak ve tıbbi geçmişi tamamlamak için yaklaşık bir şema kabul ofisi hastane
Şikayetlerin toplanması
Çocuğun ve ailesinin sorgulanması şikayetlerin netleştirilmesi ile başlar. Önde gelen (ana) şikayetleri tahsis edin. Her şikayet ek sorularla açıklığa kavuşturulur. Örneğin nefes darlığı atakları ile ilgili şikayetler varsa bu atakların günün hangi saatinde meydana geldiğini, hangi sıklıkta, neyi kışkırtıp durdurduğunu, çocuğun bir atak sırasında hangi pozisyonu aldığını, nelerin olduğunu öğrenmek gerekir. Zor nefes alma evresi, uzaktan hırıltı (uzak raller) duyulup duyulmadığı. Genellikle hasta tüm şikayetlerini isimlendirmez. Belirli bir patolojiden şüphelenildiğinde, karakteristik diğer semptomları sormak gerekir. Bu hastalık. Örneğin, bir çocuk epigastrik ağrıdan şikayet eder. sorduktan Ek sorular, diğer şeylerin yanı sıra hastanın mide ekşimesi, ekşi geğirme, kabızlık konusunda endişeli olduğunu öğrendik. Yani karın ağrısı sendromuna ek olarak hastada dispeptik sendrom da vardır.
sorgulama hakkında olmalı işlevsel durum vücudun tüm organları ve sistemleri (olası eşlik eden patoloji, çoklu sistem lezyonları).
Vaka öyküsünde şikayetleri sunarken, her şikayeti ortak, ayrıntılı bir tanım şeklinde bir cümlede belirtmek daha iyidir.
Örneğin bir tıbbi öyküde "şikayetler" bölümü şöyle yazılabilir:
Hastanın kliniğe kabulünden sonraki şikayetleri:
- epigastrik bölgede, orta şiddette, aç karnına veya yemekten 30 dakika sonra (özellikle akut), gastal aldıktan sonra geçen ağrı;
- kahve, çikolata kullanımı ile kışkırtılan mide ekşimesi, süt veya gastal alımı ile durdurulur;
- yemek yerken hızlı tokluk hissi;
- kabızlık (haftada 2 kez dışkı).
Kısa bir şekilde sunulan şikayetler son derece bilgilendiricidir, bir hastanın yüksek asitli gastroduodenite sahip olma olasılığının yüksek olduğunu gösterir (erken epigastrik ağrı ve hızlı tokluk hissi gastritin karakteristiğidir, piloroduodenal bölgedeki aç ağrılar duodenit için tipiktir ve etkinlik) mide ekşimesi ve kabızlık eğilimi hiperasiditeyi gösterir).
Tıbbi geçmiş
Çoğu öğrenci, vaka öyküsünde bu bölümü sunmakta güçlük çeker, yalnızca önceki tanılara ve hastanın hastaneye yatış tarihlerine odaklanır. Tıbbi geçmiş şunları içermelidir:
- hastalığın başlangıcının veya hastalığın ilk gününün tanımı;
- semptom ve sendromların dinamikleri;
- önceki anket ve sonuçları (ilk tanımlananın belirtilmesi arzu edilir) patolojik değişiklikler ve ardından rakamları kısaca sunun);
- önceki tedavi (ilaçlar, dozlar ve uygulama süresi) ve etkinliği, hastaneye yatış nedenleri;
Örnek vermek. Epigastrik bölgede ağrı ilk kez 8 yaşında, baharatlı yiyeceklerin alınmasından 2-3 saat sonra ortaya çıktı. Diyet uygulandığında ağrı kayboldu. 12 yaşında sonra stresli durum ailede epigastrik bölgede aç karnına, uzun yemek molalarından sonra ve yemekten 2-3 saat sonra şiddetli ağrılar ortaya çıktı, bunlara mide ekşimesi, asidik mide içeriğiyle geğirme ve kabızlık eşlik etti. Geçici rahatlama, Almagel'in resepsiyonunu getirdi. Muayene ve tedavi için geliyor.
Örnek vermek. Zayıf toleransı işaretler fiziksel aktivite, sessiz oyunları tercih eder, sıklıkla akut solunum yolu viral enfeksiyonlarından muzdariptir, fiziksel gelişimde geri kalır (vücut ağırlığı eksikliği vardır). Doğuştan kalp hastalığı tanısı doğumdan itibaren konuldu ve bir pediatrik kardiyolog ve bir kalp cerrahı tarafından gözlendi. Yılda en az 2 kez kardiyotrofik tedavi kursları alır. Son hastaneye yatış bir yıl önceydi. Planlı bir muayene ve tedavinin düzeltilmesi için kabul edilir.
hayatın anamnezi
Çocuklarda anamnez toplanması farklı Çağlar bazı nüansları var. 3 yaşın altındaki çocuklarda doğum öncesi, doğum ve erken doğum sonrası dönemlerin seyrinin özelliklerine özel dikkat gösterilmelidir.
Bir çocuğun hayatının anamnezini toplamak için yaklaşık bir şema Erken yaş
Çocuğun doğumu sırasında ebeveynlerin yaşı (çok genç anne yaşı, geç doğum - 40 yaşından sonra, ebeveynlerin yaşlarında büyük bir fark riski artırır) Doğuştan anomaliler engelli bir çocuğun gelişimi veya doğumu).
Kalıtım (şecere tarihi). Hastanın soy ağacının bir diyagramını çizmek gerekir. İlk olarak, kalıtımı anne, sonra baba çizgisi boyunca yansıtmak daha uygundur. Genetik haritanın solunda, bir Romen rakamı her neslin sayısını gösterir: I. nesil - büyükanne ve büyükbabalar, II. nesil - baba, anne, teyzeler, amcalar, III - proband (incelenen çocuk), erkek ve kız kardeşleri, kuzenler dahil. Soldan sağa Arap rakamları 1'den başlayarak, her nesil içindeki seri numarasını gösterir. Hasta yakınlarının sağlık durumu hakkında bir sonuca varılır.
Örnek vermek. Kalıtım, dolaşım sistemi hastalıkları tarafından yüklenir (hastanın anne tarafından büyükbabası ve büyükannesi hipertansiyondan muzdaripti, büyükbaba 65 yaşında felçten öldü), sindirim ( ülser halasından), alerjik hastalıklar için (hastanın annesinde nörodermatit).
Ebeveynler, yakınlarının hastalıklarını ve ölüm nedenlerini hatırlayamıyorsa, bu durum tıbbi geçmişe yansır. En azından bu cümle, öğrencinin bu konulara ilgi duyduğunu teyit edecektir. Hastalığın patogenezini bilmek, akrabalarda olabilecek belirli hastalıkları sormanız tavsiye edilir. Örneğin, şüpheleniyorsanız otoimmün süreç, akraba olup olmadığını çocuğun anne babasına sormak gerekir. romatizmal eklem iltihabı, romatizma, sistemik lupus eritematozus, insüline bağımlı şeker hastalığı vb. Vagotonik tipte vejetatif işlev bozukluğundan şüpheleniyorsanız, akrabalarınıza bronşiyal astım, peptik ülser, gastrit vb. (vago bağımlı hastalıklar).
Doğum öncesi tarih.
Hamilelik nedir?
Bu hamilelik ile bir önceki (veya kürtaj) arasındaki süre - sağlıklı bir çocuğun doğumu için, hamilelikler arasında en az 2-3 yıllık bir aralık gereklidir, 1 yıldan az bir aralıkta, sahip olma riski fetoplasental bariyerin işlev bozukluğu nedeniyle hasta çocukta daha yüksektir. Önceki gebeliklerin nasıl geçtiği ve nasıl sona erdiği (düşükler, ölü doğumlar, prematüre bebekler).
Çocuk arzusu, gebelik planlaması.
Nasıldı bu hamilelik: hamilelik sırasında toksikoz (mide bulantısı, kusma, ödem, hipertansiyon, nefropati, eklampsi, anemi) veya anne hastalığı (ne zaman), ilaç tedavisi.
Hamile bir kadının mesleki tehlikeleri, doğum izninin kullanılması.
Ultrasonografiye göre fetüsün veya plasentanın patolojisi.
Doğum tarihi.
Zamanında doğum, prematüre, geç gebelik.
Doğum süresi (hızlı veya uzun süreli).
Fizyolojik veya patolojik (makat geliş, sezaryen).
Yenidoğan dönemi.
Çocuk bir anda çığlık attı mı?
Apgar skoru - tatmin edici durum - 8-10 puan.
Yenidoğanın 3 derece asfiksisi.
Hafif boğulma - 6-7 puan.
Orta - 4-5 puan.
Şiddetli - 0-3 puan.
Doğumda kilo ve boy.
Prematüre bebeklerin fiziksel durumu özel tablolara göre değerlendirilir, kilo ve boy parametrelerinin gebelik yaşına uygunluğu belirlenir.
Dolu bir bebekte, kütle-boy katsayısı (MRC) tahmin edilir: gram cinsinden ağırlık, çocuğun boyuna santimetre cinsinden bölünür (norm 60-80'dir).
MRK 60'ın altında olduğunda, doğum öncesi yetersiz beslenmenin varlığı hakkında bir sonuca varılır.
Ben derece - MRK = 59-56.
II derecesi - MRK = 55-50.
III derece - MRK = 49 veya daha az.
Doğum travmasının varlığı, malformasyonlar.
Emzirme süresi, kilo kaybı ve yenidoğanın ağırlığının geri kazanılması için geçen süre.
Yenidoğan sarılığı (fizyolojik veya patolojik: ilk gün ortaya çıktı, 10 günden fazla sürdü).
Göbek yarasının iyileşmesi.
Cilt durumu.
Rhesus ve ABO çatışmaları, diğer hastalıklar.
Doğum hastanesinden taburcu olma şartları.
besleme:
- doğal - hangi yaşa kadar, emme aktivitesi, bebeğin memede kaldığı süre, beslenme rejimi, hipogalaksi ile mücadele için önlemler;
- karışık veya yapay, ek gıdaların, tamamlayıcı gıdaların, meyve sularının doğru tanıtımı.
Fiziksel ve nöropsikolojik gelişim.
- Tempo vücut ağırlığı ve uzunluğunda artar.
- Diş çıkarma şartları ve sırası.
- Başını tutmaya başladığında yan dön, sırtından karnına kadar otur, emekle, ayağa kalk, yürü, koş.
- 1 yaşında ve 2 yaşında gülümsemeye, yürümeye, annesini tanımaya, heceleri, kelimeleri, cümleleri, kelime dağarcığını telaffuz etmeye başladığında.
- Çocuğun evde ve takımda davranışı.
- Uyku, özellikleri ve süresi.
Enfeksiyöz hastalıklar (şiddeti ve komplikasyonları gösteren), eşlik eden hastalıklar (perinatal ensefalopati, raşitizm, gıda alerjileri, anemi, distrofi), cerrahi müdahaleler dahil olmak üzere geçmiş hastalıklar.
Önleyici aşılar, aşılama sonrası reaksiyonlar, tüberkülin testlerinin sonuçları.
İlaç geçmişi - resepsiyona patolojik reaksiyonlar ilaçlar, yan etki olasılığının analizi, ilaçların toksik etkileri (ne sıklıkta antibiyotik tedavisi non-steroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımı, ilaç kullanım süresi, şifalı otlar, besin katkı maddesi, vitaminler). Örneğin, bir çocuğun kontrolsüz alımı askorbik asit glukoz ile okzalüri ve mikrohematüri görünümünü tetikleyebilir.
Alerjik tarih - anamnezdeki varlığı atopik dermatit, alerjik reaksiyonlar Gıda Ürünleri, ilaçlar, diğer alerjenler (cilt belirtileri, solunum yollarında hasar, gastrointestinal sistem, alerjik vulvit). Örnek vermek. Alerjik anamnez şiddetlenir: yaşamın ilk yılında, atopik dermatit belirtileri (meyve suları, tatlılar yerken yanaklarda hiperemi ve kuru cilt), ampisiline dev bir ürtiker şeklinde bir reaksiyon kaydedildi.
Epidemiyolojik geçmiş (son 3 hafta için):
- bulaşıcı hastalarla temas;
- çocukta ve aile üyelerinde dışkı bozuklukları;
- hastanın ikamet yerinden ayrılması.
Örnek 1. Çocuğun ikamet ettiği yerde bulunduğu son 3 hafta boyunca bulaşıcı hastalarla teması olmadı, çocukta ve akrabalarında dışkı bozukluğu olmadı. Sonuç: Epidemiyolojik tarih yükü yoktur.
Örnek 2: Epidemiyolojik öykü, 8 gün önce boğmaca hastası olan bir hastayla temasla şiddetlenir.
Maddi ve yaşam koşulları (tatmin edici veya yetersiz) - hastalığın gelişimine katkıda bulunabilecek olumsuz nedenlerin bulunması:
· yaşam koşulları;
aile geliri;
günlük rutin, beslenme, yürüyüşlerin düzenliliği, çocukla jimnastik;
· Kötü alışkanlıklar ebeveynler.
Çevresel tarih (ikamet alanı, otoyollara yakınlık, kimyasal tesisler).
Daha büyük çocuklarda yaşam öyküsü toplamanın özellikleri
muhtemelen daha fazla özet erken yaşta gelişim ve beslenmenin özellikleri. Ancak adölesanlarda bile anamnezden antenatal ve perinatal dönemlerde CNS hasarı için risk faktörlerinin belirlenmesi önemlidir. Bu nedenle, ergenlikte, çocuğun yoğun büyümesinin ve hormonal değişikliklerin arka planına karşı, merkezi sinir sisteminin perinatal kusurunun dekompansasyonu, hipotalamik disfonksiyon, rezidüel ensefalopati, otonomik disfonksiyon şeklinde kendini gösterebilir. Merkezi sinir sistemine perinatal hasar, gecikmiş sinir bozukluklarına, bronş tonusunun otonomik düzenlemesine, gastrointestinal motiliteye ve kardiyovasküler sistemin aktivitesine yol açabilir.
Cinsel gelişim - ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkma zamanlamasını, sıralarını belirtmek, cinsel gelişim formülünü yazmak gerekir - 8 yaşın üzerindeki kızlarda, 10 yaşın üzerindeki erkeklerde (endikasyonlara göre ve daha genç yaşta) yaş).
Ergen kızlarda jinekolojik öykü.
Örnek vermek. 13 yaşından itibaren adet kanaması hemen başlar, döngü 28 gün, süre 3-4 gün, hafif, ağrısız. Son adet tarihi...
Çocuğun evde ve takımdaki davranışları, okul performansı, çocuğun kişilik özellikleri, okul ve ders dışı iş yükü, stres.
Çocuğun kötü alışkanlıkları - sigara içmek, içmek alkollü içecekler, madde bağımlılığı, uyuşturucu bağımlılığı.
Kalan bölümler yukarıdaki şemaya benzer şekilde açıklanmıştır.
Objektif inceleme (status praesens)
Hastanın objektif muayenesi bir değerlendirme ile başlar. Genel durum. Hastanın durumunun ciddiyeti, terapötik önlemlerin sırasını, hacmini ve yerini, ek laboratuvar ve enstrümantal inceleme yöntemlerinin gerekliliğini, olasılığını ve kabul edilebilirliğini belirler.
Status praesens objectivus (objektif araştırma verileri).
Çocuğun genel durumu (yeterli, orta dereceşiddet, şiddetli, son derece şiddetli).
Koşul önem kriterleri
1. Nesnel şikayetlerin varlığı.
2. Zehirlenme sendromunun şiddeti:
- davranış değişiklikleri (öfori ile heyecan, olumsuzluk ile uyarılma, somnolans ile uyarılma, somnolans);
- bilinç bozuklukları (uyuşukluk, uyuşukluk, uyuşukluk), bilinç kaybı (koma):
- uyuşukluk - uyuşukluk ve uyuşukluk, sığ, kısa uyku, ağlamak yerine inleme, muayeneye zayıf tepki, azalma cilt hassasiyeti ve refleksler;
- stupor - enerjik bir etkiden sonra, çocuk bir stupordan çıkar, ağrıya tepki belirgindir, ancak kısadır, refleksler azalır;
- stupor - cilt hassasiyeti yoktur, ağrıya tepki belirsizdir, pupiller ve kornea refleksleri ve yutma korunur;
- koma - refleks yok ve cilt hassasiyeti yok, dış etkilere tepki yok, kornea ve kornea reflekslerinin kaybolmasına kadar yok olması, solunum ritmi bozukluğu;
- hayati göstergelerdeki değişiklikler (solunum hızındaki değişiklikler, kalp hızı, kan basıncı);
- homeostaz bozuklukları - asit-baz dengesi, EKG, hematokrit, koagülogram, kan şekeri, elektrolitler, toksik maddelerdeki değişiklikler.
3. Tıbbi muayene, muayene, laboratuvar ve enstrümantal göstergelere göre organ ve sistem fonksiyon ihlallerinin ciddiyet derecesi, yaşam ve sağlık tehdidi.
4. Pozisyon:
- aktif;
- zorunlu konum, tatmin edici bir durumu dışlar;
- pasif bir pozisyon (konumu bağımsız olarak değiştiremez), kural olarak, hastanın ciddi bir durumunu gösterir.
durumun ciddiyeti
- Tatmin edici - şikayet yok, iç organlardan ihlal yok.
- Orta şiddet - şikayetlerin varlığı, bilinç korunur, pozisyon aktiftir, ancak aktivite azalır, iç organların işlevlerinin ihlali telafi edilir.
- Şiddetli - bilinç bozukluğu (uyuşukluk, uyuşukluk, koma), organ ve sistemlerin aktivitesinin dekompansasyonu, çoklu organ yetmezliği olan polissistemik lezyonlar.
- Son derece şiddetli - yaşamı tehdit eden semptomların ortaya çıkması.
"Durum" ve "refah" kavramları karıştırılmamalıdır - ikincisi, çocuğun durumu bozulursa tatmin edici olabilir (örneğin, çocuğun ateşli ateşi vardır ve o aktif, neşelidir - durum ılıman, tatmin edici hissetmek). Kemoterapi alan bir çocuk Akut lösemi, aktif şikayetlerin yokluğunda durum hastalık açısından ağır kabul edilecektir. Veya "trombositopenik sendromun ciddiyeti açısından durum ağırdır" veya "patolojinin bütünlüğü açısından durum ağırdır." Veya 1. derece arteriyel hipertansiyon varlığında orta şiddette bir durum. Veya bozulmuş böbrek fonksiyonuna bağlı ciddi bir durum (CRF'li bir çocukta). Kalp yetmezliği evre II A varlığında orta şiddette durum. Durum, anemik sendromun (şiddetli anemi ile birlikte) ciddiyeti açısından şiddetlidir.
Sonra tarif ederler:
Hastanın esenliği, başkalarıyla temas;
Pozisyon (aktif, pasif, zorunlu);
Bilinç (açık, şüpheli, uyuşuk);
Ruh hali (dengeli, kararsız, depresif);
iştah.
Disembriyogenez damgaları: tanımlanan dismorfileri listeleyin, damgalama seviyesini belirtin (artmış, kabul edilebilir aralık içinde) - şüpheli konjenital patoloji, organların malformasyonları durumlarında önemlidir.
Dikkat! Tüm sistemler aşağıdaki 4 özelliğe göre ve sadece belli bir sıra ile anlatılmıştır:
palpasyon;
perküsyon;
oskültasyon
Patolojik değişikliklerin bulunduğu sistem ayrıntılı olarak açıklanmaktadır (aşağıdaki şemaya göre), bir özete yalnızca patoloji olmadığında izin verilir.
Derinin muayenesi: renk ve bozuklukları (solgunluk, sarılık, hiperemi, siyanoz, pigmentasyon bozuklukları), döküntüler, damar düzeninde değişiklikler, stria.
Cilt palpasyonu - sıcaklık, nem, kadifemsi, elastikiyet (normal, azalmış veya artmış), hiperestezi, dermografizm.
Cilt uzantıları - saç, tırnaklar.
Gözlerin, ağzın, yutağın mukoza zarları - renk, nem, plak, döküntüler, palatin bademciklerin hipertrofisi, arka faringeal duvar, dil, dişlerin durumu.
Deri altı yağ tabakası: gelişme derecesi, dağılımın tekdüzeliği; omuzların dış yüzeyinde, kalçalarda, kürek kemiklerinin açılarında, göbek hizasında yağ kıvrımlarının kalınlığı; mühürler, yumuşak doku turgoru; pastozite, ödem (lokalizasyon ve yaygınlık).
Kas sistemi: kas gelişim derecesi (zayıf gelişim, tatmin edici), fiziksel aktivite(rahatsız edilmemiş, hipokinezi, hiperkinezi), endikasyonlara göre - koordinasyon testleri, kas gücünün belirlenmesi ve kas tonusu, ağrı tespiti, kas atrofisi, artan nöromüsküler uyarılabilirlik belirtileri (Chvostek, Trousseau, Lust).
İskelet sistemi:
İskeletin orantılı gelişimi,
kafa ölçüsü ( normal boyutlar, mikrosefali, makrosefali), kafa şekli (mezokrani, brakikrani, dolikosefali), patolojik formlar kafalar (hidrosefalik form, plajiyosefali, skafosefali, trigonosefali, brakisefali, akrosefali vb.), dikişlerin durumunun değerlendirilmesi, kraniyotabeler, büyük fontanelin boyutu, kenarlarının uyumu;
Göğsün şekli (konik, silindirik, düz; göğsün patolojik biçimleri - omurgalı, huni biçimli, namlu biçimli); cılız "tesbih", Harrison oluğu, göğüs asimetrisi;
Sırt Şekli:
normal,
Duruş bozuklukları: torasik hiperkifoz (kambur), lomber
hiperlordoz (planokonkav), torasik kifoz ve
lomber hiperlordoz (yuvarlak içbükey, eyer şeklinde), toplam
kifoz (yuvarlak sırt), düz sırt - fizyolojik eğriler olmadan,
Skolyoz (omurganın hangi kısmında, skolyoz derecesini belirtin);
Kafatasının, göğüs kemiğinin, omurganın palpasyonu ve perküsyonunda ağrı;
Uzuvların muayenesi, kısa kollu olma, uzun kollu olma şüphesiyle
arachnodactyly testi (başparmak, bilek, göbek testi),
"bilezikler", "inci dizileri", uzuvların eğriliği (varus,
valgus); düz tabanlık (4-5 yaşından büyük çocuklarda);
Eklemlerin şekli, boyutu, algılama klinik işaretler artrit
(eklemin şekil bozukluğu ve şekil bozukluğu, ağrı, lokal hiperemi
cilt ve artan lokal sıcaklık, eklem disfonksiyonu),
eklem çevresinin ölçümü, eklemlerdeki hareket açıklığı (kaydedilmiş,
azaltılmış - hangi eklemlerde, eklem hipermobilitesi), çatırdamalar ve
hareket halinde ağrı.
Dikkat! Tıbbi öykünün bu bölümünde bunu ve diğer bir dizi konuyu açıklarken, çocuğun yaşına bağlı olarak bazı semptomları tanımlamanın uygunluğunu dikkate almak gerekir.
Örneğin: raşitizm "tespih", "inci dizileri" gibi raşitizm belirtileri, raşitizm teşhisi bu yaşta konulduğu için yalnızca 1-2 yaş arası çocuklarda görülür. Daha yaşlı bir hastada yokluklarını listelemeye gerek yoktur.
Lenfatik sistem (lenf düğümleri palpe ediliyorsa yerleri ve özellikleri belirtilmelidir).
Solunum sistemi:
Nazal solunum (serbest, zor, yok);
Muayenede öksürük, balgam varlığı;
Bir dakikadaki solunum hızı (normal, bradipne, takipne);
Ritim (ritmik, aritmik);
Patolojik solunum türleri;
Solunum tipi (torasik, abdominal veya karışık);
Nefes darlığı (inspiratuar, ekspiratuar veya karışık);
Göğüs (kaburgaların şekli, simetrisi, konumu, solunuma katılım);
Palpasyon (direnç, ağrı, omuz bıçaklarının açıları seviyesinde her iki taraftaki deri kıvrımının kalınlığı, kaburgaların seyri, interkostal boşlukların genişliği, ses titremesi);
Karşılaştırmalı perküsyon: net pulmoner ses, kutu sesi, perküsyon sesinin donukluğu, donukluk - lokalizasyonu gösterir;
Topografik perküsyon: sağda orta klaviküler çizgi boyunca alt sınırlar, her iki tarafta orta aksiller ve skapular çizgiler (tüm yaş gruplarında); akciğerlerin orta koltuk altı çizgileri boyunca gezinimi, ön ve arka akciğer tepelerinin yüksekliği, Krenig alanlarının genişliği (okul çağındaki çocuklarda);
İntratorasik artışın belirtileri Lenf düğümleri: kaseler
Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;
Oskültasyon: solunum çocuksu, vesiküler, bronşiyal, zor,
zayıflamış, amforik, saccaded; hırıltı kuru vızıltı,
ıslık, ıslak kaba, orta ve ince köpürme; krepitasyon;
plevral sürtünme gürültüsü - lokalizasyonu gösterir; bronkofoni.
Kan dolaşım sistemi:
Dış muayene ve palpasyon:
dalgalanma şah damarı, servikal damarların şişmesi ve nabzı, venöz ağ, epigastrik bölgede nabız;
Kardiyak "kambur", kardiyak impuls, apikal impuls, lokalizasyonu, gücü, prevalansı; "kedi mırıltısı";
Radyal arterdeki nabız, özellikleri - dakikada frekans, senkronizasyon, doldurma, gerginlik, ritim;
Arterlerde nabız alt ekstremiteler(üzerinde femoral arter ve ayağın arkasındaki arterler) - belirgin bir nabız, zayıflama veya nabız yokluğu;
Perküsyon: göreceli kalp donukluğunun sınırları;
oskültasyon:
Kalp sesleri, sesleri, netlikleri, saflıkları, vurguların varlığı,
tonların bölünmesi, ritim;
Sistolik ve diyastolik üfürümlerin özellikleri - tını, yoğunluk, en iyi dinleme yeri, ışınlama, süre, iletkenlik, vücut pozisyonundaki ve yükündeki değişikliklere bağımlılık; perikardiyal sürtünme
Her iki koldaki kan basıncı; Bacaklarda kan basıncı (zayıflama veya
femoral arterde, dorsal ayağın arterinde nabız yokluğu), değerlendirme
Çocuğun yaşı, cinsiyeti, boyu dikkate alınarak yüzdelik tablolara göre kan basıncı.
Sindirim sistemi:
Denetleme ağız boşluğu: mukoza zarı (ıslak, kuru, temiz, renkli); farinks (renklenme, baskınlar, faringeal arka duvar, bademcikler); dil (temiz, ıslak, renklenme, baskınlar, foliküller, çatlaklar, papillaların durumu, dilin kenarları boyunca diş izleri); dişler (süt, kalıcı, diş formülü);
Karın muayenesi: karnın şekli ve boyutu, karın ön duvarındaki damarların genişlemesi, görünür peristalsis, göbeğin durumu ve karın ön duvarının nefes alma eylemine katılımı;
Karın perküsyonu: asit semptomlarının tespiti, Kurlov'a göre karaciğer büyüklüğünün belirlenmesi, dalak büyüklüğü, Mendel, Lepin semptomları;
Karın yüzeysel palpasyonu: gerginlik, ağrı, hiperestezi, mühürler, bunların varlığı ve lokalizasyonu; rektus abdominis kaslarının ayrışması, göbek halkasının durumu, kasık halkaları;
Obraztsov-Strazhesko'ya göre derin metodik palpasyon: sigmoid, kör, yükselen, enine kolon ve inen bağırsakların palpasyonu, karaciğerin palpasyonu (alt kenar keskin, yuvarlak, yumuşak, yoğun, ağrılı, ağrısız, yüzey pürüzsüz, inişli çıkışlı, kaba); Kera noktasında ağrı, mesane semptomları (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); midenin palpasyonu (ağrı, "sıçrama sesi"), dalak, mezenterik lenf düğümleri, pankreas, pankreas noktalarının palpasyonu (Desjardin noktaları, Mayo-Robson noktaları), Shchetkin-Blumberg semptomu;
Oskültasyon (oskülto-afrikasyon yöntemiyle midenin alt sınırı, peristalsis şiddeti);
Anüsün durumu (çatlaklar, boşluk, rektumun sarkması);
Dışkı sıklığı ve özellikleri, dışkı tipi (renk, koku, kıvam ve patolojik safsızlıklar).
Böbrek ve idrar yolu sistemi:
Muayene: "böbrek" solukluğu, ödem varlığı, bel bölgesinin muayenesi;
Böbreklerin palpasyonu, "anksiyete" noktaları, üreteral noktalar, idrar
perküsyon üst sınır Mesane; Pasternatsky'nin semptomu;
İdrara çıkma sıklığı ve özellikleri (ağrı, idrar kaçırma);
idrar ( dış işaretler- renk, şeffaflık, mukus, tortu).
Sinir sistemi: küçük çocuklarda (3 yaşına kadar) CPD kriterlerini ve bunların oluşum aşamasına karşılık geldiğini açıklayın (CPD grubunu ve gecikme derecesini belirtin).
Tüm yaş gruplarındaki hastalarda patolojik anormallikler (boyun sertliği, büyük fontanelin gerginliği, Kernig, Brudzinsky semptomları vb.) belirtilmiştir.
Endokrin sistem: büyüme bozuklukları (gigantizm, cücelik, hipostatura), vücut ağırlığı (hipotrofi, yetersiz beslenme, paratrofi ve obezite), durum tiroid bezi(değer, palpasyonun özellikleri), cinsel gelişim(8 yaşından büyük kızlarda ve 10 yaşından büyük erkeklerde cinsel gelişim formülü, yaşa uygun, adet döngüsü).
Objektif değişiklikleri tanımladıktan sonra, tanı hakkında bir sonuca varılır (ön tanı, başvuru sırasındaki tanı ile çakışabilir veya çakışmayabilir). Hangi hastalıklarla ayırıcı tanı yapılması gerektiği belirtilir.
Daha sonra çocuğun fiziksel gelişimi değerlendirilir.
Antropometrik göstergeler: vücut ağırlığı ve uzunluğu (bir hemşire tarafından baş sayfa tıbbi geçmiş) - sonuçla birlikte yüzdelik tablolara göre değerlendirme.
Zayıf veya fazla kilolu olduğundan şüpheleniliyorsa, sigma sapmaları yöntemi kullanılarak derinlemesine bir değerlendirme yapılır, zayıflık veya obezite derecesi belirtilir.
Fiziksel gelişim değerlendirmesinin tıbbi geçmişindeki bir giriş örneği:
Fiziksel Geliştirme. Kız 13 yaşında.
Yükseklik 158 cm - koridor 5
Ağırlık 55,5 kg - 5. koridor.
Sonuç: Normal fiziksel gelişim.
Örnek 2: Fiziksel gelişim. Oğlan 13 yaşında.
Yükseklik 170 cm - koridor 8 (95. persentilin üzerinde)
Ağırlık 72 kg - 8 koridor.
Ön sonuç: yüksek büyüme. Sigma tablolarına göre bu büyüme 16 yıla tekabül ediyor.
Uygun ağırlık - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - %100 (%10 - 6,45 kg)
7,5 kg fazla kilo -% 10'dan fazla, ancak% 25'ten az - 1. derece obezite.
Sonuç: obezite 1 derece, yüksek büyüme.
Randevu listesi hazırlanıyor.
1. Mod 2. Diyet - tablonun numarasını belirtin
3. Çocuğu muayene etmek için bir plan yapılır. Tüm hastalar şunları gerçekleştirir:
1. genel analiz kan - endikasyonlara göre (anemi, şüphe otoimmün hastalıklar) Trombositler, retikülositler içeren KLA, pıhtılaşma zamanı ve kanama süresi çalışması (hemorajik sendromlu).
2. İdrar tahlili
3. Yardımcı program
4. Helmint yumurtaları için dışkı analizi
Daha sonra, ana ve dikkate alınarak teşhis programında yer alan muayenelere girilir. eşlik eden hastalıklar. Muayene planının genişletilmesi (teşhis programının kapsamının ötesine geçerek) gerekçelendirme gerektirir - tıbbi geçmişin günlüğüne açıklayıcı bir giriş. Öğrenci, teşhis programlarını ders kitaplarından, pediatri kılavuzlarından almalı veya bölüm başkanına sormalıdır.
Laboratuvar araştırması
Biyokimyasal kan testi - hastalığın enflamatuar bir etiyolojisinden şüpheleniliyorsa, inflamasyon belirteçleri aranır ( toplam protein, fraksiyonlar, CRP), romatizmal hastalıkları dışlamak için romatizmal kompleks incelenir (RF, sialik test, seromukoid + ASL-O titresi, LE hücreleri belirtilen parametrelere eklenir - her seferinde bir damardan kan alınır).
Bir böbrek patolojisinden şüpheleniliyorsa, böbrek kompleksi (üre, kreatinin, elektrolitler) incelenir, Reberg testi yapılır (günlük idrar toplandıktan sonra damardan kan almak daha iyidir).
Karın ağrısı ile organ patolojisi şüphesi karın boşluğu, toksik ilaçlar almak, karaciğer kompleksi (üre, transaminazlar, bilirubin ve fraksiyonları, alkalin fosfataz, kolesterol, timol testi), kan amilazı (değerlendirme) ekzokrin fonksiyon pankreas).
Anemi ile, olası lipit metabolizması bozuklukları ile birlikte bir serum demir çalışması belirtilir - kan lipitlerinin (kolesterol ve fraksiyonları, trigliseritler, ?-lipoproteinler) incelenmesi. Hastalığın tümör doğasından şüpheleniliyorsa - LDH, tümör belirteçleri (?-fetoprotein, vb.).
Miyalji ile bir CPK (kreatin fosfokinaz) çalışması belirtilir. Öğrenci, önerilen kompozisyon hakkında bölüm başkanı ile anlaşmalıdır. biyokimyasal analiz kan ve hastaneye yatışın ilk gününde uygulanma ihtiyacı.
Laboratuvar tetkiklerinin planlanmasından sonra çocuğun aletli muayenesi için bir plan yapılır (ultrason, röntgen çalışmaları, FEGDS vb.) - Bu incelemelerin aciliyeti ve gerekliliği bölüm başkanı ile kararlaştırılmalıdır.
Daha sonra, randevu listesinde, dar uzmanların konsültasyonları (endikasyonlara göre) imzalanır - bir KBB doktoru, bir göz doktoru ile bir konsültasyon (randevular listesinde, fundusu incelemeden önce aşılama ihtiyacını belirtmek gerekir. Palpebral fissüre %1 tropikamid veya atropin), bir nörolog vb. Aynı zamanda tıbbi öykü metninde (ön tanı konulduktan sonra) dar uzmanlara ve teşhis odaları ve departmanlar bu anketlere ihtiyaç duyulmasının gerekçesi ile. Örneğin:
İşlevsel teşhis odasına
MARS sinüs bradiaritmisi olan bir çocuğa EKG, ECHO-KG, EKG + VEM yapmanızı rica ediyorum.
Öğrencinin imzası (doktor)
röntgen odasına
Doğuştan kalp hastalığı olan bir çocuğa kalbin röntgenini üç projeksiyonda çekmenizi rica ediyorum.
Öğrenci imzası (doktor imzası ile tasdik edilmelidir)
ultrason odasında
Sizden karın organlarının, böbreküstü bezlerinin, böbreklerin (+ ayakta) bir ultrasonu yapmanızı istiyorum.
olan çocuk arteriyel hipertansiyon.
KBB doktoru
Lütfen kronik enfeksiyon odaklarını, burun kanaması, konjenital kalp hastalığı olan bir çocukta nazal septumun vazopatisini hariç tutun.
Öğrencinin imzası (doktor)
göz doktoru
Sizden arteriyel hipertansiyon, hipertansif-hidrosefalik sendromlu bir çocuğun fundusunu incelemenizi rica ediyorum.
Öğrencinin imzası (doktor)
göz doktoru
JRA ile çocuğun göz ortamını (yarık lamba muayenesi) ve göz dibini incelemenizi rica ediyorum.
Öğrencinin imzası (doktor)
Nörolog
Arteriyel hipertansiyonu, senkopu ve hipertansif-hidrosefali sendromu öyküsü olan bir kıza danışmanızı rica ediyorum.
Öğrencinin imzası (doktor)
Reçete kağıdına bir ön tedavi planı yazılır - ilaç tedavisi anabilim dalı başkanı ile mutabık kalınarak, tıbbi ürünün adı, salım şekli, dozu ve uygulama sıklığına ek olarak, uygulama özellikleri (yemek öncesi, sonrası veya sırasında) belirtilir. İlacın reçete tarihi (ayrıca tüm muayenelerin tarihleri) kaydedilir. Randevu listesine bir fizyoterapistin konsültasyonu girilir (fizyoterapi yazacaktır), egzersiz terapisi, masaj (belirtilmişse, masaj yöntemini ve bölgesini belirtin, örneğin, "arteriyel hipertansiyon için yaka bölgesinin masajı").
Randevu kağıdı öğrenci ve bölüm başkanı (doktor) tarafından imzalanır.
Doldurulan tıbbi öykü, bölüm başkanı tarafından kontrol edilir, imzalanır ve postadaki hemşireye iletilir.
Sonraki vaka öyküsünde öğrenci, semptom ve sendromların dinamiklerini yansıttığı, analizleri ve enstrümantal muayene verilerini yorumladığı günlükler yazar. Katılan hekim ile birlikte muayene planının düzeltilmesi ve tedavi taktikleri gerçekleştirilir. Mümkünse hastaneye yatışın üçüncü gününde, kesin tanının gerekçesini vaka öyküsünün günlüğüne yansıtmak gerekir (bu, en geç hastanın hastanede kalış süresinin ilk haftasının sonuna kadar yapılmalıdır) . Altta yatan hastalığın tanısı buna göre imzalanır. modern sınıflandırma teşhisin her kelimesi doğrulanmıştır. Örneğin, bronşiyal astımı olan bir hasta, hastalığın varlığını (bronşiyal astım), biçimini (atopik), hastalığın ciddiyetini, seyrinin varyantını, hastalığın dönemini haklı çıkarmalıdır. Komorbiditeler listelenmiştir (ayrıntılı gerekçe gösterilmeden).
Epikriz.
Hastaneye yatışın onuncu gününde, daha sonra her 7-10 günde bir epikriz aşaması yazarlar ve hastaneden taburcu olduktan sonra - taburcu epikriz (ikincisindeki öneriler bölüm başkanı ile kararlaştırılır). Vaka geçmişi 25 yıl boyunca saklanmak üzere arşive aktarılır. Katılan doktor, hastalık, seyri, muayene sonuçları, tedavi hakkında yerel doktora, yatan hastanın tıbbi geçmişinden bir alıntı şeklinde bilgi gönderir.
Dikkat! Epikriz, plana göre düz metin olarak yazılır (noktalarla değil), böylece kişi onu okurken hastalığın geçmişi, teşhisin geçerliliği ve seçilen terapi taktikleri ve özellikleri hakkında tam bir izlenim edinir. hastalığın seyri.
Epikriz yazma planı:
1. Hastanın tam adı, yaşı;
2. hastaneye yatış tarihi;
3. hastaneye yatış nedeni, sevkte tanı;
4. başvuru sırasındaki şikayetler ve temel klinik veriler (tercihen sendromlar şeklinde);
5. Sendrom bazında laboratuvar sonuçlarını rapor edin ve enstrümantal araştırma klinik tanıyı doğrulamak ve diğer patolojileri dışlamak. Örneğin: işaretler ortaya çıkar bronş tıkanıklığı(ve ayrıca X-ışını ve diğer fonksiyonel inceleme yöntemlerinin sonuçlarını gösterir - FVD, tepe akış ölçer); anemik sendrom belirtileri: hemoglobin 90 g/l, eritrositler 3,4 T/l, bu da şuna karşılık gelir: hafif derece aneminin şiddeti. Ek inceleme yöntemlerinin sonuçları dolu epikrizde değil, tıbbi öyküden alıntıda belirtin.
6. gerekçeli klinik tanı;
7. Uygulanan tedavi, amacı ("tedavi" bölümüne bakın), dozlar, uygulama yolları ilaçlar ve tedavi sürecinin süresi;
8. hastanın durumunun dinamikleri: durumundaki iyileşme neydi, kötüleşmenin nedeni nedir;
9. Bu hastada hastalığın seyrinin özellikleri;
10. taburcu olduğu günkü durum;
Tıp tarihinden bir alıntı örneği.
OĞUZ "İv OKB"
Çocuk kardiyoromatoloji bölümü
Vaka geçmişinden alıntı no.
Tam adı: Ya.P., 13 yaşında
Doğum tarihi: 01/15/96.
Ev adresi: Ivanovo, st. …
Hastaneye yatış tarihi: 11.02.09- 27.02.09
Klinik tanı: Göre nörodolaşım distonisi hipotonik tip sinüs bradikardisi.
Diffüz guatr 1 derece.
Düşük tansiyonun arka planında baş ağrısı (öğleden sonra mide bulantısı ve kusma olmadan), gözlerde kararma ve baş dönmesi (bayılma yok) nedeniyle muayene için kabul edildi. Arka Geçen yılönemli ölçüde büyümüştür. Hava durumuna bağlı. Nadir kardialji notları - nokta, fiziksel aktivite ile ilişkili değil, kısa süreli. Muayene, kalbin organik patolojisini dışladı, vagotonik tipte vejetatif disfonksiyonun klinik ve araçsal belirtilerini, kan basıncının değişkenliğini (normalin alt sınırındaki ortalama kan basıncı değerleri, DBP'de sabah artış oranının artması, sirkadiyen) ortaya çıkardı. DBP'de aşırı bir azalma ile ritim). Bradiaritmi tespit edildi: kalp atış hızı dakikada 58-70, günlük EKG izlemesine göre egzersize yeterli yanıt - sinüs bradiaritmi, gece minimum kalp atış hızı dakikada 50-58, gündüz dakikada 51-97. Şikayetler ve muayene verileri (üç sendromun bir kombinasyonu - nevrastenik, kardiyak ve değişmiş kan basıncı sendromu) dikkate alınarak, kalbin organik patolojisi dışlandıktan sonra, kalp ritmi bozukluğu olan hipotonik tipe göre BOH teşhisi kondu - sinüs bradikardisi. Üst üçte birlik skolyoz da bulundu göğüs başka biri gibi omurga makul sebepşikayetler dedi. Bir ortopedist tarafından gözlem ve tedavi gerektirir. İlişkili patoloji - yaygın guatr 1 derece, endokrinolog tarafından incelendi, TSH için kan alındı - sürüyor. Ayakta muayene yapılması önerilir.
Anket sonuçları:
: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr.70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G/l, s/i %66, mon -%10, lenf - %24, ss - 16 mm/h.
Genel an. idrar: tuz sarısı, nötr, berrak, atımlar. ağırlık - 1010, protein - 0,01 g/l, lök. –1-0-1 , er - 0-0-1 s. / sp.
Kan biyokimyası - üre 4,67 mmol/l, kreatinin 76,6 μmol/l, toplam protein 64,2 g/l, CRP neg., kolesterol 4,5, bilirubin normal, AST 0,31, ALT 0,30 , şeker 4,3 mmol/l.
TTG - işte.
EKG: sinüs ritmi, kalp atış hızı - dakikada 50.
EKG + VEM - başlangıçta sinüs bradikardisi, kalp atış hızı dakikada 55. Bir yük sinüs ritmi ile, kalp atış hızı dakikada 170. 5 dakika sonra. - sinüs ritmi. Kalp atış hızı 100 dk.
ECHOCG - boşluklar genişlememiştir, miyokardiyum normal kalınlıktadır, kapakçıklar özelliksizdir, kasılma işlevi kırılmamış (EF %73).
Optometrist - göz hareketleri tam, medya şeffaf, derin alt - optik disk pembe, sınırlar net, damarlar orta derecede doymuş, arterler patolojisiz.
Karın organlarının, böbreküstü bezlerinin ve böbreklerin ultrasonu - karaciğer, safra kesesi, pankreas, dalak, böbreküstü bezleri, böbrekler, normal pozisyon, boyutlar RD 86x36mm, RS 101x41mm. Köpek kulübeleri düz, parankimi 14-15 mm'dir. PCS dilate değildir, taşlar görülmez. Böbreklerin yer değiştirmesi normaldir.
Endokrinolog - tanı daha yüksektir. Anket.
Gün. kan basıncı izleme - normun alt sınırındaki ortalama kan basıncı değerleri, DBP'de sabah yükselme hızı artar, DBP'de aşırı düşüş ile sirkadiyen ritim.
Gün. EKG izleme - dakikada 50-58 (gece) minimum kalp atış hızına sahip sinüs bradiaritmi, gün boyunca dakikada 51-97. Tek atriyal ekstrasistoller.
Alınan tedavi: vejetotropik tedavi (glisin, bellataminal, sinnarizin, kudesan içinde, vit B1 ve B6 intramüsküler olarak, egzersiz terapisi, yaka bölgesinin vakum masajı). Tatmin edici bir şekilde taburcu edildi. iyileşen durum (BP normal sınırlar içinde - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
Tedaviyi üstlenen doktor /imza/
Kafa departman /imza/
13 yaşındaki Ya.P., 11 Şubat 2009-27 Şubat 2009 tarihleri arasında Bölge Klinik Hastanesi'nde şu teşhislerle muayene ve tedavi gördü:
Hipotonik tipte nörodolaşım distonisi, sinüs bradikardisi.
Torasik omurganın üst üçte birlik skolyozu 1 derece.
Artık ensefalopati, hipertansif-hidrosefalik sendrom, alt telafi.
Diffüz guatr 1 derece.
Düşük tansiyonun arka planında baş ağrısı (öğleden sonra mide bulantısı ve kusma olmadan), gözlerde kararma ve baş dönmesi (bayılma yok) nedeniyle muayene için kabul edildi. Geçen yıl önemli ölçüde büyüdü. Hava durumuna bağlı. Nadir kardialji notları - nokta, fiziksel aktivite ile ilişkili değil, kısa süreli. için incelerken EKG verileri, ECHO-KG, kalbin organik patolojisini dışladı, vagotonik tipte otonomik disfonksiyonun klinik ve araçsal belirtilerini, kan basıncının değişkenliğini (normalin alt sınırındaki ortalama kan basıncı değerleri, artan sabah artış hızı) ortaya çıkardı. DBP, DBP'de aşırı azalma ile sirkadiyen ritim). Bradiaritmi tespit edildi: kalp atış hızı dakikada 58-70, günlük EKG izlemesine göre egzersize yeterli yanıt - sinüs bradiaritmi, gece minimum kalp atış hızı dakikada 50-58, gündüz dakikada 51-97. Yüke tepki (bisiklet ergometrili EKG) olumludur - istirahatte sinüs bradikardisine hızlı bir dönüş ile kalp atış hızında yeterli bir artış. O. vagotonik tipte otonomik disfonksiyonun arka planında vagobağımlı bir bradiaritmi vardır.
Patolojisi olmayan laboratuvar çalışmaları (OAC, OAM, kan biyokimyası).
Fundusta ve karın boşluğu ve böbreklerin ultrasonuna göre değişiklikler tespit edilmedi.
Şikayetler ve muayene verileri (üç sendromun bir kombinasyonu - nevrastenik, kardiyak ve değişmiş kan basıncı sendromu) dikkate alındığında, organik kalp patolojisini dışladıktan sonra, NCD, kalp ritmi bozukluğu - sinüs bradikardisi olan hipotonik tip ile teşhis edildi. Torasik omurganın üst üçte birindeki skolyoz da bu şikayetlerin başka bir olası nedeni olarak tanımlandı. Bir ortopedist tarafından gözlem ve tedavi gerektirir. Eşlik eden patoloji - bir endokrinolog tarafından incelenen 1. derece diffüz guatr, çalışmada TSH için kan alındı. Ayakta muayene yapılması önerilir.
Alınan tedavi: bir bitkisel tedavi kursu (glisin, bellataminal, sinnarizin, kudesan içeride, vit B1 ve B6 intramüsküler olarak, egzersiz terapisi, yaka bölgesinin vakum masajı). İyileşme ile tatmin edici bir durumda taburcu edildi (kan basıncı normal aralıkta - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
1. Doktorun gözlemi (tansiyon kontrolü).
2. Bir nörolog tarafından muayene (muayene - ikamet yerinde EEG, ECHO-ES) ve ikamet yerinde bir ortopedist (endikasyonlara göre MAĞAZA röntgeni), omurganın rehabilitasyonu çocuk bölümü merkez rehabilitasyon tedavisi st. Mühendislik (çocuk doktoru yönünde).
3. Ayakta tedavi bazında tiroid bezinin ultrasonu, muayene sonuçları ile endokrinolog ziyareti.
4. Günün rejimine uygunluk, günlük yürüyüşler. Yaka bölgesinin masaj kursları. Baş dönmesi ve düşük tansiyon ile avuç içi ve kulak kepçelerinin kendi kendine masajı.
5. Belirlenen bradiaritmiyi dikkate alarak vejetotropik ve kardiyotrofik tedaviye devam edin:
Phenibut 1 sekmesi. sabah ve akşam + kudesan 1 tab. Günde 2 defa (yemeklerden sonra çiğneyin) 1 ay. (Mart),
Sonra bellataminal 1 sekme. Günde 2 defa yemeklerden sonra + sinnarizin için? sekme. Günde 2 kez + Riboxin 1 sekme 1 ay boyunca günde 3 kez. (Nisan).
Daha sonra glisin dilin altına 1 sekme. Sabah ve akşam günde 2 kez + potasyum orotat 1 ay boyunca günde 1 tablet. (Mayıs).
Haziran-09'da EKG kontrolü, yazın bir kardiyolog tarafından muayene.
6. Phys-ra içinde hazırlık grubu(geçen normlardan ve yarışmalardan muafiyet), ortopedist ile anlaşarak egzersiz terapisi. Orta sıradaki okulda eğitim yeri.
7. 1 yıl sonra DKO'da takip muayenesi, ikamet yerinde bir kardiyolog tarafından gözlem (6 ayda 1 kez).
Tedaviyi üstlenen doktor /imza/
Kafa departman /imza/
Hastanın ne zaman ve hangi alerjik hastalıklardan muzdarip olduğu. Anne, baba, kardeş, çocukta alerjik hastalıklar. İlaçların uygulanmasına, gıda alımına vb. olumsuz reaksiyonlar.
hayatın anamnezi
- küçük çocuklar için
a) Ana-baba ve yakınlarına ilişkin bilgiler:
1. Çocuğun anne ve babasının yaşı.
2. Ana-baba ve yakın akrabaların sağlık durumu, kronik varlığı, kalıtsal hastalıklar, kronik virüs ve bakteri taşıyıcı.
3. Çocuğun hangi hamilelikten doğduğu, son hamilelik ve doğumun nasıl ilerlediği ve öncekiler.
4. Ölü doğum var mıydı? Çocuklar öldü mü? Ölüm nedeni?
b) Çocuğa ilişkin bilgiler
5. Hemen çığlık attı veya canlandı mı (boğulmanın türü ve süresi?)
6. Vücut ağırlığı ve doğumda boy
7. Hangi gün/saat memeye koydunuz, memeyi nasıl aldınız, nasıl emzirdiniz?
8. Kaç yaşına kadar emzirildi, kaç yaşından itibaren karmaya geçti, yapay besleme?
9. Günümüzde beslenmenin doğası.
10. Göbek bağı hayatın hangi gününde düştü, yara nasıl iyileşti?
11. Sarılık olup olmadığı, yoğunluğu ve süresi.
12. Hayatın hangi gününde ve hangi ağırlıkla hastaneden taburcu edildi.
13. Bir çocuğun motor becerilerinin gelişimi: kaç yaşında başını tutmaya, yuvarlanmaya, oturmaya, sürünmeye, yürümeye başladı?
14. Nöropsişik gelişim: Bakışlarını düzeltmeye, gülümsemeye, yürümeye, annesini tanımaya, sözcükleri, cümleleri söylemeye başladığında.
15. Diş çıkarma zamanı, yıllık sayıları.
16. Önceki hastalıklar, hangi yaşta, seyrinin şiddeti, komplikasyonların gelişimi, tedavinin nerede, hangi ilaçlarla yapıldığı.
17. Çocuğun evde, takımdaki davranışı.
- daha büyük çocuklar için:
1, 2, 16, 17 numaralı maddelerin yanı sıra beslenmenin doğası, evde veya kantinde yenen yiyecekler, okul performansı.
Yaşam koşulları: 1. Maddi koşullar (yeterli, iyi, kötü). 2. Yaşam koşulları (yatakhane, ortak mutfakta oda, ortak sıhhi tesisler, özel ev, ayrı daire). Konutun özellikleri (aydınlık, karanlık, kuru, nemli), su temini ve kanalizasyon. 3. Çocuk kaç yaşından itibaren bir çocuk bakım kurumuna (kreş, kreş, okul) gidiyor? 4. Dadıları ziyaret etme hizmetlerinden yararlanıyor mu?
Nesnel veri.
HASTANIN GENEL GÖRÜNÜMÜ
Genel bilinç: tatmin edici, orta, şiddetli, çok şiddetli, ıstırap verici. Hastanın pozisyonu: aktif, pasif, adinamik, zorlanmış. Bilinç: açık, uykulu, uykulu, sersem, koma. Yüz ifadesi: sakin, heyecanlı, ateşli, maske gibi, acı çekiyor. Sıcaklık ..., boy ..., kilo ... Fiziksel gelişimin değerlendirilmesi.
DERİ. Renk: pembe, kırmızı, soluk, ikterik, siyanotik, mermer, topraksı, vb. Cilt rengi yoğunluğunun derecesi (zayıf, orta, keskin). Turgor: korunmuş, azaltılmış, keskin bir şekilde azaltılmış. Nem: normal, yüksek, düşük (kuru).
Döküntü: lokalizasyon ve karakter (roseola, benek, kanamalar, papüller vb.). Ciltte kaşınma, yatak yaraları, hiperkeratoz, hematom, hemanjiyom, ödem, kaşıntı, varis varlığı, bunların lokalizasyonu. Cilt dokunulamayacak kadar soğuk, sıcak.
mukoza. Görünür mukoza zarlarının renklendirilmesi. Islak kuru. Baskın, pamukçuk, kanama, enantem, aft, erozyon, ülser ve diğer patolojik değişikliklerin varlığı.
SUBKUTAN OLARAK-KATKI LİFİ. Deri altı yağ tabakasının gelişim derecesi (yağ kıvrımlarının kalınlığı). Deri altı yağ tabakasının yetersiz gelişimi ile, yetersiz beslenmenin derecesini belirleyin ve fazla -% fazla ile (paratrofi veya obezite derecesi oluşturmak için).
LENF DÜĞÜMLERİ. Boyutları (bkz.), şekli, kıvamı, hareketliliği, morbiditesi ve patolojik olarak değiştirilmiş lenf düğümlerinin lokalizasyonu.
TÜKÜRÜK BEZLERİ. Parotis ve submandibular bölgede genişleme ve ağrı olup olmadığını belirleyin Tükürük bezleri, üzerlerindeki ten rengindeki değişiklikler, kıvamları, dalgalanmaların varlığı.
KAS SİSTEMİ. Genel gelişme kaslar: iyi, orta, zayıf. Kas tonusu, palpasyon veya hareket sırasında ağrı. Atrofi, hipertrofi ve mühürlerin varlığı.
KEMİK-ORTAK SİSTEM. Kemiklerde ve eklemlerde ağrının varlığı, doğası ve gücü. Deformasyonlar, çatlaklar, kalınlaşmalar, şişlikler, dalgalanmalar, çıtırtılar, kontraktürler, ankiloz. Kafatası kemiklerinin tüberkülleri ve yumuşamaları, büyük ve küçük fontanellerin durumu, kenarları.
SOLUNUM SİSTEMİ. Nefes darlığı, doğası ve ciddiyeti.
ÖKSÜRÜK: ortaya çıkma zamanı ve doğası (kuru, ıslak, sık), sabit veya paroksismal (saldırı süresi), ağrılı, ağrısız. BALGAM: mukus, pürülan, mukopürülan, kan karışımı. GÖĞÜS AĞRISI: ağrının lokalizasyonu ve doğası (akut, donuk). Ağrının hareket yoğunluğu, fiziksel efor, derin nefes alma veya öksürme ile ilişkisi. BURUN: nefes almak bedava, zahmetli. Burundan akıntı: miktar ve yapı (seröz, cerahatli, kanlı). SES: yüksek, net, boğuk, sessiz, afoni. GÖĞÜS KAFESİ: normal, amfizematöz, raşitik, "tavuk", huni şeklinde, vb. Göğüs deformasyonu, raşitik boncukların varlığı. Nefes alma sırasında göğsün her iki yarısının eşit şekilde genişlemesi. İnterkostal boşlukların durumu (nefes alma eylemine yardımcı kasların katılımı, göğsün esnek yerlerinin geri çekilmesi).
topografik perküsyon akciğerler. Her iki tarafta orta klaviküler, orta aksiller ve skapular çizgiler boyunca akciğerlerin sınırı.
Akciğerlerin karşılaştırmalı oskültasyonu. Solunumun doğası: çocuksu, vesiküler, sert, zayıflamış, uzamış ekshalasyon, amforik, solunum gürültüsü yok. hırıltı: kuru (uğultu, ıslık, vızıltı), nemli (sesli, sessiz, büyük-kabarcık, orta-kabarcık, ince-kabarcık, krep). Plevral sürtünme gürültüsünün varlığı. Dakikadaki solunum hızı.
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM. Kalbin apeks atımı (dökülüp dökülmediği) görsel olarak veya palpasyonla (hangi interkostal boşlukta) belirlenir. perküsyon: kalbin sınırları (sağ, sol 5. veya 4. interkostal boşlukta, 3. interkostal boşlukta ve vasküler demet). oskültasyon: kalp sesleri (net, sağır, alkış), çatallanma ve tonların bölünmesi. aksanlar. Dörtnala ritmi (prekardiyak, ventriküler). Gürültüler, kardiyak aktivitenin evreleriyle ilişkileri: sistolik, diyastolik. damar muayenesi. Arterlerin muayenesi, nabzının derecesi ve juguler damarların şişmesi. Nabız: dakikadaki frekans, gerginlik derecesi (zayıf, tatmin edici), ritim (doğru, aritmik). Solunum aritmi, diğer ritim bozuklukları. Arteriyel ve venöz basıncın değeri.
SİNDİRİM ORGANLARI. Ağız boşluğu: mukozanın renklenmesi, pamukçuk varlığı, hiperemi, Belsky-Filatov-Koplik lekeleri, aft, ülserler. Diş sayısı, içlerinde çürük varlığı. Dil: kuru, ıslak, kaplanmış, "kızıl", "kireçli", "coğrafi", "laklı", diş izlerinin varlığı. Zev: hiperemi (yaygın veya sınırlı), bademcikler normal veya hipertrofik, plak (küçük, fibrinöz, nekrotik, ada, sürekli, kemerlerin ötesine uzanır), cerahatli foliküllerin, apselerin, ülserlerin varlığı. Arka duvar farinks: hiperemi, siyanoz, granülerlik, baskınlar. dil: hiperemik, ödemli, hareketliliği ve damak perdesi. Ağızdan gelen koku: rahatsız edici, tatlımsı, aseton vb. Trismus'un varlığı. Kusma (tek, tekrarlanan, tekrarlanan). Karın: konfigürasyon, şişkinlik varlığı (derecesini belirtin), karın retraksiyonu, nefes alma eylemine katılımı, görünür peristalsis ve antiperistalsis, venöz ağın gelişimi, karın kaslarının ayrışması, fıtık varlığı (kasık, göbek, femoral, karın beyaz çizgisi), infiltrat , invajinasyon, ağrı, peritoneal tahriş belirtileri, Chauffard'ın ağrı bölgesi, acı noktaları Desjardins, Mayo-Robson ve diğerleri, karın kası gerginliği, genel veya lokalize. yenidoğanlarda: göbek durumu (hiperemi, ağlama, süpürasyon). KARACİĞER: sağ hipokondriyumda ağrı (sürekli, paroksismal), güçleri, ışınlama. Kurlov'a göre karaciğerin sınırlarının belirlenmesi. Karaciğerin palpasyonu: kenar keskin, yuvarlak, tutarlı (elastik, yoğun, sert), palpasyonda ağrı ve lokalizasyonu. Safra kesesinin palpasyonu. Kabarcık belirtileri (Murphy, Kera, Mussy, Ortner, vb.). DALAK sol hipokondriyumda ağrı varlığı (donuk, akut). Perküsyon: çap ve uzunluğun belirlenmesi. Palpasyon: hassasiyet, yoğunluk, tüberozite.
Dışkı (oluşmuş, sıvı, duygusal, bol, yetersiz, renk, koku, patolojik safsızlıklar).
İDRAR SİSTEMİ. Lomber bölgede ağrı ve özellikleri. Böbrek bölgesinde şişlik. Böbreklerin palpasyonu, yer değiştirmeleri. Pasternatsky'nin Belirtisi. Mesane(palpasyon, perküsyon). İdrar yaparken ağrı. İdrar hacmi, rengi, idrara çıkma sıklığı ve üretra(kan, irin). Skrotum ve testislerin durumu. Kızlarda genital organların gelişimi. Biyolojik olgunluk (cinsiyet formülü: Ma, Ah, R, Me, G).
TİROİD. Boyut, tutarlılık, egzoftalmi, palpebral fissürlerin genişliği, göz parlaması, parmaklarda ince titreme, Graefe semptomu, Moebius semptomu.
GÖRÜŞ: nistagmus, strobizm, pitoz, anizokaria, görme keskinliği, gözlerin önünde "sis", "ağ", "sinek" varlığı, diplopi, keratit, konjunktivit. İŞİTME: netlik (normal, azaltılmış). Kulaktan akıntı, tragus ve mastoid süreçler üzerindeki baskıda ağrı.
GERGİN SİSTEM: bilinç (açık, bulanık, uyuşukluk durumu, uyuşukluk, bilinç kaybı, koma), sayıklama, halüsinasyonlar. Yaş ve zihinsel gelişimin yazışmaları. Davranış: aktif, pasif, huzursuz. Baş ağrıları: periyodik, sürekli, lokalizasyonları, mide bulantısı, kusma eşlik edip etmedikleri. Baş dönmesi. Kafada gürültü, kulaklar, bayılma, sarsıcı hazırlık, kasılmalar. Yürüyüş: normal, kararsız, ataksik, felçli. Romberg'in işareti. Gözler kapalıyken göz kapaklarının titremesi. Öğrenciler: genişlemelerinin tekdüzeliği, ışığa tepki. Refleksler: tendon, karın, konjonktival, faringeal, cilt. Kullanılabilirlik patolojik refleksler. dermografizm. Cilt hassasiyeti: azalmış, artmış (dokunsal, ağrı, termal). Meningeal semptomlar (sert boyun kasları, Kernig semptomu, Brudzinsky üst, orta, alt vb.)
8. ÖN KLİNİK TANI ......................
Hastanın muayene verilerine (şikayetler, hastalık anamnezi, epidemiyolojik anamnez, objektif bir çalışmanın sonuçları) dayanarak ön tanı konur.
İlişkili hastalıklar.......................
IX. HASTA TEDAVİ PLANI: 1) rejim 2) diyet 3) ilaçlar
Küratörün imzası
Benzer bilgiler.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Teşhisin ilk aşaması olur, eş zamanlı olarak oluşturulur. Klinik Öykü ve aynı zamanda analiz edilmiştir. Böyle bir anamnezin ana hedefleri, alerjik patolojinin tespiti, şekli ve nedensel alerjenlerdir. Alerjik reaksiyonun ortaya çıkmasına katkıda bulunan tüm koşulları ve risk faktörlerini belirlemek, çünkü bunların ortadan kaldırılması hastalığın tedavisi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olacaktır.
Savaşlar, kentleşme, sık görülen salgın hastalıklar, ilaçların yanlış kullanımı nedeniyle, alerjenler sağlıklı insanlar arasında bile en yaygın hale geliyor. Bu belirtiler değişebilir hafif form rinit ve şişmeye ürtiker oluşumu ve anafilaktik şok oluşumu.
Bu önemli!
Alerjik reaksiyonlar, çeşitli organik anormalliklerle kendini gösteren, doğası gereği multisistemik olabilir ve bu nedenle, tedaviyi reçete etmeden önce, doktor, hastanın vücudunun çeşitli ilaçlara olası reaksiyonlarını bulmalıdır.
Doktor, hastanın detaylı muayenesinden sonra detaylı ve objektif bir muayene için kriterleri belirler.
Alerjik anamnez veri toplama
Alerjik geçmiş için bilgi toplama, en erişilebilir ve aynı zamanda en bilgilendirici araştırma yolu olarak kabul edilir. Bu method doktordan ve hastadan özel sabır gerektirir.
Bir anamnez derlemenin rahatlığı için, alınan bilgi aralığını artırmaya yardımcı olacak özel anketler geliştirildi. Alerjik anamnez, şemaya göre kesin olarak belirlenmiş bir sırada toplanmalıdır:
- Geçmişte ve günümüzde ailede alerjik patolojilerin varlığı:
- -babadan ve akrabalarından;
- - anneden ve akrabalarından;
- - erkek ve kız kardeşlerle;
- hastanın çocuklarında.
- Geçmişte aktarılan alerjik patolojiler.
- Hastaya serum verilmesine verilen reaksiyonlar nasıl ve ne zaman ortaya çıktı.
- İlaç reaksiyonları nasıl ve ne zaman ortaya çıktı?
- Patolojinin tezahürünün mevsimselliği.
- İklim patolojinin seyrini etkiler mi?
- Aşırı ısınma veya hipotermi gibi hava ve fiziksel faktörlerin patolojisinin seyri üzerindeki etkisi.
- Fiziksel efor ve olumsuz duyguların patolojisinin seyri üzerindeki etkisi.
- Soğuk algınlığı ile ilişkiler - anjina, üst solunum yollarının nezlesi, bronşit, zatürree, vb.
- Kadınlarda adet görme, emzirme, gebelik ve doğum ile ilişki.
- Hangi koşullar altında ve ne zaman patolojinin tezahürleri daha sık gelişir - evde, sokakta, işte, ormanda, şehirde, gece veya gündüz.
- Çeşitli yiyeceklerin, içeceklerin, alkollü içeceklerin hastalığın seyri üzerindeki etkisi. Kozmetiklerin ve böcek kovucuların ve diğer ürünlerin etkisi ev kimyasalları. Çeşitli hayvanlarla temasın etkisi, çarşaf, çamaşırlar.
- Yaşam koşulları: ahşap veya taş ev, evde küf varlığı, ısıtma türü, döşemeli mobilya halılarının varlığı ve miktarı, yumuşak oyuncaklar, kitaplar, pastel keten, ev ıslahı akvaryum balığı veya evcil hayvanlar.
- Yaşam boyu çalışma koşulları ve değişiklikleri, tehlikeli üretimin varlığı.
Bu önemli!
Bir çocuk için alerjik bir anamnez derlerken bazı özellikler ortaya çıkar. Antenatal dönemde fetal sensitizasyon riski olduğundan gebeliğin seyrine dikkat etmek gerekir. Hamile bir kadının beslenmesi konusuna önemli bir rol verilir - ilgili hekim tarafından verilen doğru beslenmenin ihlali, belirli bir ürünün aşırı tüketimi - süt, fındık, kahve, kakao, çikolata, narenciye vb. - tüm bunlar, doğmamış çocuğun intrauterin duyarlılığını tetikleyebilir.
Bir çocuk sütten alerjenler alabildiğinden, emziren bir kadının beslenmesi sorunu önemli bir rol oynar.
Alerji öyküsünün hedefleri
Alerjik geçmişin toplanması aşağıdaki hedeflere sahiptir:
- Alerjilerin tezahürüne genetik yatkınlık olasılığının belirlenmesi.
- Çevresel faktörlerin patolojinin gelişimi ile ilişkisinin belirlenmesi.
- Patolojinin gelişimini açıklayacak grupların veya tek alerjenlerin varsayımsal olarak tanımlanması.
Bir anket yapılırken doktor, hastanın geçmişte veya hala hangi alerjik patolojilere sahip olduğunu, hastanın vücudunun aşılara, serumlara, ilaçlara nasıl tepki verdiğini, hastalığın semptomlarının tezahüründe mevsimsellik olup olmadığını belirler. , soğuk algınlığı ile bağlantısı, hangi koşullar altında alevlenmeler gelişir. 
Reaginik bir alerjik reaksiyon formu olan hastalarda genetik yatkınlık kurulur. Akrabalar benzer bir hastalıktan muzdarip değilse, o zaman alerjik tarih yüklenmez. olan hastalar için alerjik reaksiyonlar ev tozu, evden çıkarken refahta bir iyileşme oluşması ile karakterize edilir. Üretim bileşenlerine alerjiniz varsa, hafta sonu bittikten sonra kendinizi daha kötü hissedersiniz.
Alerjik patolojinin soğuk algınlığı ile bağlantısı, kural olarak, enfeksiyöz-alerjik tipte bronşiyal astım, rinit olan hastalar için kurulur. Pollinozlu hastalar, patolojinin belirgin bir mevsimselliği ile karakterize edilir - yani, alerjen bitkilerin polenlerinin oluştuğu çiçeklenme döneminde alevlenme.
Bu önemli!
Sıradan bir hasta anketinin bile iddia edilen alerjenleri belirlemeyi ve vücudun beklenen aşırı duyarlılık reaksiyonunu belirlemeyi mümkün kıldığı ortaya çıktı. Varsayımlar daha sonra muayene yoluyla - kışkırtıcı cilt ve diğer testler yapılarak doğrulanmalıdır.