نزيف من الدوالي. الصحة والطب ونمط الحياة الصحي النزيف من تشخيص دوالي المريء

في أغلب الأحيان ، ينشأ من دوالي الأوردة في الثلث السفلي أو الفؤاد في المعدة ، والتي تتأذى بسهولة أثناء مرور الطعام الصلب. سبب توسع الأوردة في المريء السفلي هو زيادة الضغط في نظام الوريد البابي (مع تليف الكبد ، الوريد البابي) ؛ يحدث النزف من المريء العلوي مع وجود ورم خبيث الغدة الدرقية(الإنبات في). النزيف سبقه ، مذاق سيءفي الفم. ثم يظهر الدم الداكن أو القرمزي والجلطات ، تتطور الصورة فقدان الدم الحاد(انظر) والانهيار (انظر).

رعاية الطوارئ: راحة ، ثلج على المنطقة الشرسوفية ، إعطاء في الوريد 10 مل من محلول 10٪ من الكلوريد والفيكاسول. يتطلب دخول المستشفى.

أرز. 2. مجس بالون للضغط على أوردة المريء والنزيف في المعدة.
أرز. 3. موقع المسبار البالوني في المريء والمعدة.

يبدأ علاج النزيف من أوردة المريء المتوسعة في المستشفى بإجراءات تحفظية: البلازما ، الحقن العضلي حمض الاسكوربيك، عن طريق الوريد 50-100 مل من محلول الجلوكوز 40 ٪ مع إعطاء متزامن 8-10 وحدة دولية من الأنسولين تحت الجلد. مع استمرار النزف يتم استخدام مسبار بالون للضغط على أوردة المريء وفؤاد المعدة وهو عبارة عن مجس مطاطي رقيق بقناتين تمر فيهما يتم من خلالها ملء البالونات الموجودة في نهايته بالهواء (شكل). 2). يتم استخدام بالون صغير للضغط على أوردة الفؤاد ، وهو بالون كبير - أوردة المريء. يتم إجراء هذا التلاعب من قبل الطبيب ، يقوم المسعف بإعداد كل ما هو ضروري لها ويساعد الطبيب. يتم إدخال مسبار مبلل بغنى بمحلول أو نوفوكائين مع بالونات منهارة ملفوفة بإحكام حوله من خلال الممر الأنفي إلى المعدة. بعد ذلك ، يتم نفخ 50-100 مل من الهواء من جانيت في البالون الصغير من خلال القناة المقابلة لها ، ويتم ربط الطرف غير الودود لقناته بخيط حريري (الشكل 3) ويتم سحبه ، ووضعه في الجزء القلبي من المعدة. ثم يتم نفخ بالون كبير بنفس الطريقة ، ويقع فوق البالون الصغير ، مباشرة في الثلث السفلي من المريء ، مما يضغط على الأوردة النازفة في هذه المنطقة. يتم إزالة المسبار بعناية بعد فك الخيوط الموجودة في نهايات القنوات وإخراج الهواء من البالونات. مع تكرار النزيف من المريء يلجأ إلى العلاج الجراحي(سم. ).

يمكن حدوث نزيف من المريء مع إصابات لأقرب أوعية كبيرة ، مع اختراق إحداها في تجويف المريء (على سبيل المثال ، إنبات ورم المريء في الشريان الأورطي). في أغلب الأحيان ، يُلاحظ حدوث نزيف من أوعية المريء نفسها عندما يتضرر جدارها أو مع دوالي الأوردة في المريء. تعد الدوالي المكتسبة أكثر شيوعًا من الأوردة الخلقية ، وتصل أحيانًا إلى قيمة كبيرة. سبب توسع الأوردةالأوردة في المريء السفلي هي ركود في نظام البوابة (تليف الكبد ، تخثر الوريد البابي) ؛ في الجزء العلوي ، لوحظ في تضخم الغدة الدرقية الخبيث. يمكن أن يتكرر النزيف ، ويظهر دون أي أعراض ، ويؤدي إلى الوفاة إذا كان غزيرًا. غالبًا ما يكون مصحوبًا بدغدغة طفيفة في الحلق ، وطعم غريب في الفم ، ثم القيء من الدم القرمزي ، وأحيانًا "القهوة" الداكنة (إذا كان قد تدفق سابقًا إلى المعدة). مع نزيف حاد ، يكون المريض مضطربًا ، وهناك علامات على زيادة فقدان الدم. من المهم للغاية تحديد طبيعة النزيف من المريء ومنطقة النزيف بدقة.

في حالات النزيف الحاد ، تم استخدام أداة مطاطية على شكل مسبار ، والتي يمكن نفخها بالهواء وفقًا لمبدأ colpeirinter والضغط على وعاء النزيف بهذه الطريقة. من خلال مسبار ، يتم تثبيته أسفل التشعب قليلاً ، يمكنك غسل المريء بالماء المثلج ، والذي يمكن أن يوقف النزيف أحيانًا. مع تكرار النزيف ، يتم استخدام كل هذه الإجراءات التي يتم استخدامها لأي نزيف طويل الأمد (انظر). مع تكرار النزيف من الدوالي ، قد يكون من الضروري العلاج الجراحيارتفاع ضغط الدم البابي ، استئصال المريء والمعدة مع إزالة مفاغرة الطحال والمعدة. مع تلف الأوعية الكبيرة جدًا ، يموت المرضى بسرعة.

يعتبر النزيف من دوالي المريء من المضاعفات الخطيرة لعدد من الأمراض. التقسيمات العليا الجهاز الهضميوالكبد ، المرتبط بظهور نزيف غزير في تجويف الأعضاء. تتميز هذه الحالة ببداية سريعة واستجابة سلبية لأي نوع من العلاج غير الجراحة. من المهم جدًا فهم المظاهر العامة لهذه المضاعفات ومبادئ علاجها ، سواء في مرحلة الإسعافات الأولية والرعاية الطارئة أو في المستشفى الطبي.

تعتبر الدوالي من الرفقاء المتكررين لأمراض الكبد وأمراض الجهاز الهضمي الأخرى.

تنظير المريء: دوالي المريء

الأسباب

يمكن أن يحدث نزيف من أوردة المريء نتيجة لعدد من الأمراض. السبيل الهضمي، بدءًا من الضرر المباشر للمريء ، وانتهاءً بأمراض الكبد. يعتبر تلف الكبد نتيجة الضرر الفيروسي أو السام هو الأكثر شيوعًا سبب مشتركدوالي المريء.

تشمل الأسباب المحلية لتطور هذه المضاعفات أي عمليات تؤدي إلى تلف الغشاء المخاطي للمريء - التهاب المريء الارتجاعي ، والحالات الالتهابية لسبب آخر ، ومريء باريت ، والأورام ، وغالبًا ما تكون سرطانية غدية أو سرطان الخلايا الحرشفية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحدث النزيف نتيجة إصابة المريء. جسم غريب، مع إصابات الحروق أو ابتلاع مواد سامة أخرى. لا تنس أن مصدر النزيف يمكن أن يكون رتج المريء ، وانتهاك كيس الفتق في الفتق الحجابي. مكان خاصمن بين الأسباب أخطاء طبيةفي إجراءات التشخيص والعمليات الجراحية.

ومع ذلك ، فإن أهم مرض يؤدي إلى النزيف هو تليف الكبد وأمراض الكبد المزمنة الأخرى مع تطور ركود الدم البابي ودوالي المريء. تؤدي هذه الحالات إلى توسع الضفيرة الوريدية السطحية في الجزء السفلي من المريء. توجد هذه الأوعية الوريدية مباشرة تحت الغشاء المخاطي. يتعرضون للإصابة بسهولة شديدة ويصبحون مصدرًا للنزيف الغزير ، والذي يصعب إيقافه بالطرق التقليدية.

المظاهر الرئيسية

يكون النزيف من أوردة المريء أقل شيوعًا. ومع ذلك ، في حالة وجود مرض أساسي يؤدي إلى تلف المريء أو المعدة أو الكبد ، فإن خطر حدوث هذه المضاعفات الهائلة يزيد عدة مرات. النزيف المزمن من عيوب صغيرة في الغشاء المخاطي ، كقاعدة عامة ، ليس له أعراض واضحة ويتجلى في متلازمة فقر الدم - زيادة التعب لدى المريض ، والتعب البدني والعقلي السريع ، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية ، والصداع المتكرر والدوخة. يجب أن تكون كل هذه الأعراض هي السبب في تعيين فحص دم سريري ، حيث يمكن للطبيب ذي الخبرة ، وفقًا لعدد خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين ، التعرف بسهولة على فقر الدم المزمن ووصف فحص إضافي.

يمكن أن يحدث فقر الدم المزمن بسبب نزيف مطول من RVV

غالبًا ما يكون النزيف الحاد غزيرًا ويتجلى في أعراض مختلفة ، يمكن أن تكون مفردة أو متعددة. أكثر المظاهر المميزة هي القيء الدموي "الفم الكامل". للدم لون أحمر فاتح ، بينما لا توجد جلطات - هذه علامات مميزة للنزيف الحاد والهائل الناجم عن الصدمة أو التقرح الحاد في جدار العضو. إذا كان النزيف صغيرًا ، فإن لون القيء يشبه القهوة بسبب تكوين هيدروكلوريد الهيماتين - تغير الهيموجلوبين تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك.

يتميز النزيف من دوالي المريء (EVV) بلون دم داكن كرز ووجود جلطات بشكل متكرر. ومع ذلك ، من المهم أن نتذكر أنه في الوضع الحقيقي لا يمكن تحديد مصدر النزيف إلا من خلال طبيعة الدم.

ثاني أكثر الأعراض شيوعًا هو التغيرات في البراز. مظهر من مظاهر النزيف في الجهاز الهضمي هو ميلينا ، أو تغيير في خصائص البراز. يصبح أسود ، شبه سائل ، يشبه القطران. وتجدر الإشارة إلى أن هذه الأعراض لا تظهر مباشرة بعد ظهور النزيف ، ولكنها من سمات المرحلة المتأخرة من النزيف (بعد عدة ساعات من ظهورها) ، حيث يحتاج الدم إلى وقت للمرور عبر الجهاز الهضمي إلى المستقيم.

أعراض نموذجية ل نزيف حادالمرتبطة بتقرح الأوردة المتوسعة هي متلازمة ألم موضعية في الجزء السفلي صدرفي المنطقة خلف القص أو في الجزء العلوي من البطن. نادرًا ما يتسبب مرض فيروس الإيبولا في حدوث الشخير أثناء الحمل.

قد يكون النزيف مصحوبًا بألم

طرق التشخيص الأساسية

يمكن الاشتباه في تطور هذه المضاعفات من خلال استجواب مفصل للمريض أو أقاربه حول ظروف حدوث النزيف (رفع الأثقال ، تناول السوائل المشبوهة ، وما إلى ذلك) ، وكذلك وجود أمراض الجهاز الهضمي المصاحبة المسالك (تليف الكبد ، التهاب الكبد المزمن ، مرض الجزر المعدي المريئي ، القرحة الهضميةمعدة).

طريقة الفحص لوجود نزيف مزمن هي فحص دم عام وسريري ، والذي يسمح لك بتحديد تركيز الهيموجلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء. يتميز فقدان الدم المزمن بانخفاض في هذه المعايير. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كانت هناك صعوبات في إجراء التشخيص ، يتم استخدام اختبار الدم الخفي في البراز إذا لم يكن لدى المريض تغيرات مميزة في البراز وفقًا لنوع ميلينا.

"المعيار الذهبي" في التشخيص هو الفحص بالمنظار لتجويف المريء. هذه الطريقةيسمح لك بالتقييم البصري لوجود النزيف في المريء ، وتحديد مصدره واتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج الإضافية اعتمادًا على حجم وطبيعة الآفة ، فضلاً عن شدة فقدان الدم.

نزيف من الدوالي طارئتتطلب العلاج الفوري في المستشفى والمهنية رعاية طبية.

علاج

يتطلب النزيف من أوردة المريء المتوسعة رعاية طارئة ، سواء في المراحل الأولى أو في مرحلة الرعاية الطبية المهنية في مؤسسة طبية.

مبادئ الإسعافات الأولية

قبل المساعدة الطبيةيهدف إلى الحد من فقدان الدم ويجب أن يقدمه أي شخص في بلدنا. نظرًا لحقيقة أنه من المستحيل تطبيق عاصبة أو ببساطة قرص الوعاء في هذه الحالة ، فإن الحل الأمثل هذه المرحلةالعلاج هو توفير الراحة الجسدية للمريض في وضع الاستلقاء ، وكذلك الدعم النفسي.

في حالة الاشتباه في نزيف المريء ، يجب استدعاء سيارة إسعاف على الفور.

من المهم استدعاء سيارة إسعاف ، أو ، إن أمكن ، نقل المريض بسرعة إلى منشأة طبية لتقديم رعاية طبية عالية التخصص.

العلاج في المستشفى

الطريقة الرئيسية للرعاية الطبية الطارئة هي استخدام مسبار بلاكمور ، وهو عبارة عن أنبوب منفوخ يتم إدخاله في المريء. يضغط هذا المسبار ، عند نفخه ، على الأوعية الوريدية المتوسعة في جدار العضو ويوقف النزيف. في نفس الوقت يجب أن يتلقى المريض بكثرة العلاج بالتسريبحلول مختلفة (Disol ، Trisol ، محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) لتجديد حجم الدورة الدموية ومنع تطور حالة الصدمة.

بعد تعويض الحالة وتطبيعها ، تبدأ طرق العلاج الأخرى في حالة انخفاض كفاءة المسبار. الطريقة الرئيسية للعلاج في هذه الحالة هي التدخل الجراحي الذي يهدف إلى ربط أو ربط الأوردة المتوسعة في المريء ، في تكوين مفاغرة بين أوعية البوابة وغيرها. أنظمة وريديةالكائن الحي. تسمح لك الخطوة الأخيرة بتفريغ نظام البوابة وتقليل تدفق الدم إلى أوردة المريء.

لا تعالج نفسك أبدًا مثل هذه المضاعفات! حتى المساعدة الطبية المؤهلة لا تضمن الشفاء بنسبة 100٪.

غالبًا ما تكون الدوالي في المريء معقدة بسبب ظهور النزيف. في هذا الصدد ، يجب أن يكون المرضى الذين يعانون من هذا المرض تحت السيطرة وأن يخضعوا لفحوصات طبية منتظمة من أجل تحديد مخاطر النزيف واختيار أساليب الوقاية منه وعلاجه.

نزيف من دوالي المريء- الرابط الأخير في تسلسل مضاعفات تليف الكبد الناتج عن التليف التدريجي لأنسجة الكبد ، وانسداد تدفق الدم عبر أنسجته ، وتطور متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي ، يليه إفراز الدم على طول الدورة الجانبية ، بما في ذلك التوسع التدريجي لأوردة المريء مع تمزقها اللاحق.

تهدف جهود الأطباء اليوم إلى منع تطور المراحل المتعاقبة لارتفاع ضغط الدم البابي وإيجاد طرق علاجية وجراحية يمكن أن تقلل الضغط بشكل جذري في نظام الوريد البابي وبالتالي تمنع خطر حدوث نزيف من دوالي المريء.

نهج آخر هو استخدام العلاج بالمنظار الموضعي للدوالي لمنع تمزقها.

في الوقت الحاضر ، الطبيعة المهددة للحياة لمضاعفات تليف الكبد واضحة تمامًا. تم الكشف عن الدوالي الوريدية للمريء في 30-40٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المعوض ، وفي 60٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي وقت تشخيصه.

معدل تكرار النزيف من دوالي المريء 4٪ في السنة. يزيد الخطر إلى 15٪ في المرضى الذين يعانون من عروق متوسطة إلى كبيرة. خطر عودة النزيف مرتفع للغاية ويعتمد على شدة تليف الكبد: في السنة الأولى ، يحدث الانتكاس في 28 ٪ من المرضى من الدرجة A (وفقًا لـ Child-Pugh) ، و 48 ٪ مع B ، و 68 ٪ مع C. على الرغم من ذلك. من إنجازات العقود الأخيرة أن النزيف من VRV للمريء والمعدة يرافقه معدل وفيات 10-20٪ خلال 6 أسابيع.

المسببات المرضية

ارتفاع ضغط الدم البابي- متكرر متلازمة سريرية، والتي ، من وجهة نظر اضطرابات الدورة الدموية ، تتميز بزيادة مرضية في تدرج الضغط في الوريد البابي (فرق الضغط في المدخل والوريد الأجوف السفلي).

يؤدي ارتفاع ضغط الدم البابي إلى تكوين الضمانات البابية الجهادية ، والتي يتم من خلالها تحويل جزء من تدفق الدم من الوريد البابي إلى الدورة الدموية الجهازية ، متجاوزًا الكبد. القيم الطبيعية لتدرج الضغط في الوريد البابي هي 1-5 ملم زئبق.

يشار إلى ارتفاع ضغط الدم البابي المهم سريريًا في وجود مظاهره السريرية (تمدد قطر المدخل والأوردة الطحالية وفقًا للموجات فوق الصوتية والاستسقاء ودوالي المريء والمعدة والمستقيم) أو عندما يتجاوز تدرج الضغط البابي العتبة 10 ملم زئبق. تتراوح قيمة تدرج الضغط البابي في حدود 5-9 ملم زئبق. يتوافق مع المرحلة قبل السريرية لارتفاع ضغط الدم البابي.

المسببات والتصنيف

يحدث ارتفاع ضغط الدم في البوابة مع أي عملية مرضيةمصحوبًا بضعف تدفق الدم في نظام الوريد البابي. وفقًا للموقع التشريحي لعرقلة تدفق الدم ، يمكن تصنيف أسباب ارتفاع ضغط الدم البابي على أنها

• تحت الكبد (يشمل الطحال أو المساريقي أو الوريد البابي) ،
• داخل الكبد (أمراض الكبد) ،
• فوق الكبد (الأمراض التي تؤدي إلى الانسداد التدفق الوريديفوق الكبد).

حسب احصاءات الدول المتقدمة تليف الكبديمثل حوالي 90٪ من حالات ارتفاع ضغط الدم البابي. في البلدان النامية ، بالإضافة إلى تليف الكبد ، فإن السبب الشائع هو الإصابة الفروع الصغيرةالوريد البابي في داء البلهارسيات. يمثل ارتفاع ضغط الدم البابي غير التليف الكبدي (بسبب عوامل إمراضية أخرى) 10 إلى 20٪ من جميع حالات هذه المتلازمة.

السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم البابي تحت الكبد هو تجلط الوريد البابي(TVV). في البالغين ، يعود ما يصل إلى 70٪ من ظهور الخثار إلى متلازمات التجلط - الخلقية (مثل نقص البروتين C و S) أو المكتسبة (مثل الأشكال المزمنة لمتلازمة التكاثر النخاعي).

من بين العوامل الأخرى ، تعفن الدم ، وصدمات البطن ، والتدخل الجراحي في تجويف البطن. في حوالي 30٪ من الحالات ، لا يمكن تحديد الآلية الدقيقة لتطور الخثار (PVT "مجهول السبب").

نادرا ما يتم تشخيص PVT الحاد. يتميز بما يلي علامات طبيه: آلام في البطن ، سخونة ، إسهال وانسداد معوي في حالات الخثار المعوي. عادة ما يتم تأكيد التشخيص من خلال بيانات التصوير (الموجات فوق الصوتية دوبلر البطن ، تصوير الأوعية المقطعية المحوسبة).

يتميز PVT المزمن بتكوين الأوعية الجانبية التي تخلق "تحويلة" ، متجاوزة العوائق أمام تدفق الدم. في كثير من الأحيان في مثل هؤلاء المرضى ، على جدار البطن الأمامي يمكن للمرء أن يرى ميزة- رأس ميدوسا. في المرضى الذين يعانون من PVT المزمن ، غالبًا ما تكون العلامة الأولى لارتفاع ضغط الدم البابي هي نوبة من نزيف الدوالي.

السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم البابي فوق الكبد هو متلازمة بود تشياري(تخثر الأوردة الكبدية). قد يحدث الانسداد في الأوردة الكبدية الرئيسية أو في الجزء فوق الكبد من الوريد الأجوف السفلي. كعوامل إضافية للإمراض ، غالبًا ما يتم تحديد عدد من الاضطرابات الوريدية كجزء من مرض التكاثر النخاعي.

من بين المضاعفات الأخرى لـ PVT ، من الضروري تذكر إمكانية الإصابة بالاستسقاء وربط فشل الكبد على خلفية النزيف من الجهاز الهضمي.

يتم العلاج بالعقاقير المضادة للتخثر لمنع إعادة تطور الجلطة وتطورها. يوصى بإجراء مفاغرة الأوعية الدموية في بورتو كافال أو التحويلة البابية الجهادية عبر الوداجي للمرضى الذين لا يتحسنون بالعلاج الطبي. يشار إلى زراعة الكبد للمرضى الذين يعانون من قصور كبدي حاد.

تُصنف الأسباب داخل الكبد لارتفاع ضغط الدم البابي وفقًا لنتائج قسطرة الوريد الكبدي. يشمل هذا التصنيف:

• PG presinusoidal - القيمة الطبيعية للإسفين والضغط الوريدي الحر في الكبد (ZVDP و SVDP) ؛
• الجيبية PG - VRDP مرتفع و SIDP العادي ؛
• PG بعد الجيوب الأنفية - ارتفاع VRDP و SIDP.

أي العوامل المسببة الأمراض المزمنةالكبد ، مما يؤدي إلى تطور تليف الكبد ، باستثناء المتلازمة الصفراوية المزمنة ، يسبب PG الجيبية.

تشخيص دوالي المريء والمعدة

حاليًا ، يعد EGDS هو "المعيار الذهبي" في كل من تشخيص VRV للمريء والمعدة ، وفي اختيار أساليب العلاج. يسمح لك الفحص بالمنظار بتحديد ليس فقط وجود الدوالي ، ولكن أيضًا تحديد موضعها ، لتقييم درجة توسعها ، وحالة جدار الوريد ، والغشاء المخاطي للمريء والمعدة ، لتحديد ما يصاحب ذلك من علم الأمراض، فضلا عن الندبات من خطر النزيف.

في بلدنا ، الأكثر استخدامًا تصنيف الدواليحسب الشدة:

• أنا درجة - قطر الأوردة 2-3 مم ؛
• الدرجة الثانية - قطر الوريد - 3-5 مم ؛
• الدرجة الثالثة - قطر الأوردة أكثر من 5 مم.

عن طريق التوطين ، يتم عزل الدوالي المعزولة من المريء (دوالي محدودة في الثلثين الأوسط والسفلي من المريء أو الدوالي الكاملة) ودوالي المعدة.

مع دوالي المعدة ، يتم تمييز 4 أنواع من الأوردة:

• النوع الأول - VRV المعدي المريئي مع انتشار إلى مناطق القلب وتحت القلب من الانحناء الأقل للمعدة ؛
• النوع الثاني - VRV المعدي المريئي من الموصل المريئي على طول الانحناء الأكبر نحو قاع المعدة ؛
• النوع الثالث - VRV المعدي المعزول بدون VRV المريئي - تحول الدوالي في أوردة قاع المعدة ؛
• النوع الرابع - العقد المنتبذة للجسم ، غار المعدة ، الاثني عشر.

الأوعية الدموية واعتلال المعدةهي مجموعة من المظاهر العيانية التي لوحظت في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة مع ارتفاع ضغط الدم البابي المرتبط بتوسع وتوسع الأوعية المخاطية والطبقات تحت المخاطية دون تغيرات التهابية كبيرة. الضوء - مساحات صغيرة من اللون الوردي ، محاطة بمخطط أبيض. متوسطة - بقع حمراء مسطحة في وسط الهالة الوردية. شديد - مزيج مع نزيف نمري.

تعريف درجة توسع المريء:

• معتدل
• أعربت.

تعريف توتر الدوالي:

• تنهار الأوردة أثناء نفخ الهواء (غير متوترة) - الضغط في نظام البوابة منخفض وخطر النزيف ضئيل ،
• لا تهدأ الأوردة أثناء النفخ (متوترة) - الضغط في نظام البوابة مرتفع ، على التوالي ، هناك مخاطر عالية للنزيف.

تعريف ما يصاحب ذلك من علم الأمراض

المعايير التنبؤية لحدوث النزيفمن VRV للمريء والمعدة حسب بيانات التنظير الداخلي:

• درجة VRV
• توطين VRV ؛
• درجة توسع المريء.
• الجهد VRV - انهيار الأوردة أثناء النفخ بالهواء ؛
• شدة اعتلال الأوعية الدموية في أوردة المريء ؛ وشدة اعتلال المعدة في دوالي المعدة.

عند اختيار أساليب العلاج لمرضى تليف الكبد (LC) ، من الضروري التقييم الحالة الوظيفيةالكبد. لتقييم شدة حالة مرضى تليف الكبد ، يتم استخدام تصنيف Child-Pugh.

مع وجود فئة وظيفية من تليف الكبد "أ" و "ب" ، يعتبر التدخل الجراحي ممكنًا ، مع تليف الكبد اللا تعويضي (الفئة "ج") ، يكون خطر الجراحة مرتفعًا للغاية ، وفي حالة حدوث نزيف من المريء والمعدة ، يجب تفضيل طرق العلاج المحافظة أو طفيفة التوغل.

علاج

الأسباب الرئيسية لنزيف المريء المعدي في ارتفاع ضغط الدم البابي هي:

• أزمة ارتفاع ضغط الدم في نظام البوابة.
• التغيرات الغذائية في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة بسبب ضعف الدورة الدموية والتعرض للعامل الحمضي الهضمي ؛
• اضطرابات التخثر.

لا يوجد حتى الآن توافق في الآراء حول أي من هذه العوامل هو العامل الرئيسي.

الأهداف الرئيسية للعلاج هي: وقف النزيف. تعويض فقدان الدم. علاج تجلط الدم. منع النزيف المتكرر. الوقاية من تدهور وظائف الكبد والمضاعفات الناجمة عن النزيف (الالتهابات ، اعتلال الدماغ الكبدي ، إلخ).

• عند تجديد BCC ، يتم استخدام الإدارة الدقيقة لـ FFP.
• نقل الكريات الحمر للحفاظ على الهيموجلوبين 80 جم / لتر.
• استخدام العلاج بالمضادات الحيوية للوقاية من التهاب الصفاق الجرثومي العفوي.
• الوقاية من الاعتلال الدماغي الكبدي.
• يتم إجراء EGDS فور دخول المستشفى.
• يجب استخدام سدادة البالون فقط في حالات النزيف الحاد كتدبير مؤقت.
• في حالة الاشتباه في حدوث نزيف من VRV ، يجب بدء الأدوية الفعالة في الأوعية في أسرع وقت ممكن.
• EL هي الطريقة الموصى بها للإرقاء ، إذا كان من المستحيل إجراؤها ، فيمكن استخدام ES.
• بالنسبة لنزيف RV المعدي ، يتم استخدام مادة لاصقة الأنسجة (N-butyl-cyanoacrylate).

العلاج الطبي

وفقًا لآلية تقليل ضغط البوابة ، يمكن تقسيم جميع الأدوية إلى مجموعتين رئيسيتين.

موسعات الأوعية الدموية الوريدية:

• النتروجليسرين - موسع وعائي محيطي - يقلل من التدرج الوريدي الكبدي بنسبة 40-44 ٪ (بيرلينجانيت ، إيزوسوربيد -5 أحادي نيترات) ؛
• نتروبروسيد الصوديوم (نانيبروس).

نادرًا ما تستخدم النترات كعلاج أحادي وعادة ما تستخدم مع الفازوبريسين ونظائرها. الجرعة: 1.0 مل من محلول النتروجليسرين 1٪ (1 أمبولة من البيرلينجانيت أو النانيبروس) لكل 400 مل من محلول رينجر أو محلول فيسولوجيبالتنقيط عن طريق الوريد (10-12 نقطة في الدقيقة). لا يمكن إدراج النترات في نظام العلاج إلا مع ديناميكا الدم المستقرة وعلى خلفية التصحيح المستمر لنقص حجم الدم بأدوية الدورة الدموية.

مضيق الأوعية:

• السوماتوستاتين (ستيلامين ، ساندوستاتين ، أوكتريوتيد) - تضيق الأوعية الانتقائي اعضاء داخليةيرتبط بقمع نشاط موسعات الأوعية الداخلية (على وجه الخصوص ، الجلوكاجون) وإفراز حمض الهيدروكلوريك. يتم تقليل ضغط البوابة بنسبة 20-25٪. يتم إعطاء أوكتريوتيد في البداية على شكل بلعة بجرعة 50-100 ميكروغرام ، ثم يتم تحويلها إلى التسريب الوريدي طويل الأمد بجرعة 25-50 ميكروغرام / ساعة لمدة 5-7 أيام ؛
• vasopressin ، glypressin ، terlipressin (remestip) يقلل من تدفق الشرايين إلى نظام البوابة ، مما يقلل من ضغط البوابة بنسبة 30-40 ٪.

يسمح Terlipressin:

• تقليل ضغط البوابة بنسبة 30-40٪. يتم تحقيق التأثير في غضون 5 دقائق ؛
• زيادة ضغط الدم بنسبة 15-20٪ وتقليل تواتر Ps بنسبة 15٪ ؛
• تقليل عدد عمليات نقل الدم.
• وقف النزيف عند مرضى تليف الكبد خلال 12 ساعة - 70٪ (الدواء الوهمي 30٪) ؛
• يوصى بإعطاء المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بنزيف دوالي قبل التشخيص بالمنظار ؛
• إذا كان من المستحيل جذب متخصصي التنظير المؤهلين على الفور ، فإن استخدام الدواء يحسن البقاء على قيد الحياة ؛
• مع نزيف مجهول السبب ؛
• للوقاية والعلاج من المتلازمة الكبدية الكلوية.
• يستخدم تيرليبريسين مبدئيًا كحقنة بلعة بجرعة 2 مجم ، ثم في الوريد بجرعة 1 مجم كل 6 ساعات (2-5 أيام حسب المؤشرات).

تطبيق مسبار Sengstaken-Blackmore Obturator Probe

بعد تشخيص "النزيف من المريء أو المعدة VRV" وإزالة المنظار ، يتم إدخال مسبار سدادي Sengstaken-Blackmore على الفور ويتم نفخ الأصفاد ، مما يحقق إرقاء موثوقًا به.

يجب أن نتذكر أن إدخال المسبار وإقامته في البلعوم الأنفي لساعات عديدة هو إجراء يصعب على المرضى تحمله ، وبالتالي فإن المعالجة المسبقة للتخدير (1.0 مل من محلول بروميدول 2٪) شرط أساسي قبل تقديمه.

يتم إدخال المسبار السدادي عبر الممر الأنفي ، مما يؤدي ببالون المعدة إلى عمق المعدة ، بعد أن قام مسبقًا بقياس المسافة من شحمة الأذن إلى المنطقة الشرسوفية ، والتي تعمل كدليل للموقع الصحيح للمسبار السدادي في المريء والمعدة.

بعد ذلك ، باستخدام محقنة متدرجة متصلة بقسطرة بالون المعدة ، يتم حقن الهواء في الأخير بحجم 150 سم 3 (ولكن ليس الماء!) ويتم سد القسطرة بملقط. يتم سحب المسبار إلى الشعور بالمقاومة المرنة ، مما يؤدي إلى ضغط الأوردة في منطقة القلب. بعد ذلك ، تم إصلاح المسبار الشفة العلياالتصحيح اللاصق.

نادرًا ما يتم نفخ بالون المريء وفقط في حالة استمرار ارتجاع الدم ، وإلا فسيكون تضخم بالون المعدة وحده كافيًا. يتم إدخال الهواء في بالون المريء في أجزاء صغيرة ، في البداية 60 سم 3 ، وبعد ذلك - 10-15 سم 3 بفاصل 3-5 دقائق.

يعد الامتثال لهذه الشروط ضروريًا من أجل تمكين أعضاء المنصف من التكيف مع إزاحتها بواسطة بالون منتفخ. عادةً ما يتم ضبط الكمية الإجمالية للهواء المحقون في بالون المريء إلى 80-100 سم 3 ، اعتمادًا على شدة توسع المريء وتحمل المريض لضغط البالون على المنصف.

بعد تركيب المسبار ، اسحب محتويات المعدة واغسل المعدة بالماء البارد. يتم التحكم في النزيف من خلال المراقبة الديناميكية لمحتويات المعدة القادمة من خلال المسبار بعد غسل المعدة الشامل.

من أجل تجنب التقرحات على الغشاء المخاطي للمريء ، بعد 4 ساعات يذوب بالون المريء ، وإذا لم يظهر الدم في هذه اللحظة في محتويات المعدة ، يتم ترك الكفة المريئية مفرغة. يتم إذابة الكفة المعدية لاحقًا ، بعد 1.5 - 2 ساعة ، وفي المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد المرضية ، يجب أن يظل المسبار في المعدة لمدة 12 ساعة أخرى للتحكم في محتويات المعدة ، ثم يتم إزالته.

في حالة تكرار النزيف ، يجب إعادة إدخال المسبار السدادي ، ويجب نفخ البالونات ، ويجب أن يخضع المريض المصاب بتليف الكبد (المجموعتان A و B) أو HSV لعملية جراحية أو الإرقاء بالمنظار ، حيث يجب أن تكون إمكانيات العلاج المحافظ تعتبر مستنفدة.

طرق الارقاء بالمنظار

في الممارسة السريريةتُستخدم الطرق التالية للإرقاء بالمنظار للنزيف من المريء والمعدة VRV:

• ربط.
• الطب النفسي؛
• لاصق؛
• دعامة المريء.

الربط بالمنظار ل VRV للمريء

يتم استخدام جهاز Z.A. لإجراء الربط بالمنظار لل VRV للمريء. سعيد ، الذي يتم توفيره لروسيا في مجموعة من 6 أو 10 حلقات لاتكس بواسطة Wilson-Cook Med. شركة

مؤشرات للربط بالمنظار:

• الوقاية والعلاج من النزيف من VRV للمريء في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي عندما يكون العلاج الجراحي مستحيلًا ؛
• في وجود VRV للمريء في المرضى الذين خضعوا للجراحة سابقًا أو بعد التصلب بالمنظار في أوردة الجزء القلبي من المعدة ؛
• استحالة ربط أوردة قاع المعدة.
• خطر الربط بالمنظار في النزيف الغزير ؛
• صعوبات في إجراء الربط بالمنظار بعد التصلب بالمنظار VRV ؛
• استحالة الربط بالمنظار للأوردة ذات القطر الصغير ؛
• نهج متباين لربط VRV من المريء والمعدة.

يتم التدخل على معدة فارغة ، قبل التخدير بـ 30 دقيقة: بروميدول 2٪ 1.0 مل ؛ ميتاسين 1.0 مل تحت الجلد ، ريلانيوم 2.0 مل في العضل. ري البلعوم بمحلول 1٪ ليدوكائين (بخاخ).

يتم تمرير منظار داخلي بفوهة عبر الحلقة البلعومية. يجب التأكيد على ضرورة الأداء قبل جلسة الربط التنظير التشخيصي، نظرًا لأن الأسطوانة البلاستيكية التي يتم ارتداؤها على الطرف البعيد من المنظار الداخلي تؤدي إلى تفاقم الرؤية ، مما يجعلها "نفقًا".

بعد إجراء المنظار بفوهة ، يبدأ الربط. في نفس الوقت ، يبدأون من منطقة تقاطع المريء ، فوق الخط المسنن. يتم تطبيق الحلقات بشكل حلزوني ، مع تجنب فرض حلقات ضمد في نفس المستوى حول المحيط للوقاية من عسر البلع في الفترات الفورية وطويلة الأجل. يتم شفط الدوالي المختارة في الاسطوانة على الأقل نصف الارتفاع. ثم يتم إسقاط الحلقة. يتضح على الفور أن العقدة المربوطة تحولت إلى اللون الأزرق. بعد ذلك ، من الضروري استئناف إمداد الهواء وإزالة المنظار إلى حد ما ؛ تسمح لك هذه التلاعبات بإزالة العقدة المربوطة من الاسطوانة. خلال الجلسة ، اعتمادًا على شدة VRV ، يتم تطبيق 6 إلى 10 حروف مركبة.

ربط VRV بالنزيف المستمر أو الحالي له بعض الميزات الفنية. يجب أن يتم تطبيق الرباط الأول على مصدر النزيف ، ثم يجب ربط الـ VRVs المتبقية.

في اليوم الأول بعد EL ، يتم وصف الجوع ، ولكن يمكن للمريض أن يشرب. من اليوم الثاني - الوجبات على الطاولة الأولى ، وتجنب الرشفات الكبيرة. يجب أن يكون الطعام باردًا أو سائلًا أو مهروسًا. للألم ، يوصف الماجل أ المحتوي على التخدير. مع ألم شديد خلف القص ، يتم وصف مسكنات الألم. عادة ما تتوقف متلازمة الألم في اليوم الثالث.

بعد EL ، من اليوم الثالث إلى اليوم السابع ، تصبح العقد المربوطة نخرية ، وتنخفض في الحجم ، وتكون مغطاة بكثافة بالفيبرين. بحلول اليوم السابع والثامن يبدأ رفض الأنسجة الميتة برباط وتشكيل تقرحات سطحية واسعة النطاق. تلتئم القرحة خلال 14-21 يومًا ، تاركة ندبات على شكل نجمة ، دون تضيق في تجويف المريء.

بحلول نهاية الشهر الثاني بعد EL ، يتم استبدال الطبقة تحت المخاطية بنسيج ندبي ، و طبقة عضليةلا يزال سليما. في حالة عدم وجود مضاعفات ، يتم إجراء مراقبة EGDS بعد شهر واحد من الربط. يتم تحديد جلسات ربط إضافية إذا كانت الجلسة الأولى غير كافية ، وكذلك فيما يتعلق بظهور جذوع جديدة من الدوالي بمرور الوقت.

الربط بالمنظار لـ VRV للمعدة

لإجراء الربط بالتنظير الداخلي لجهاز المعدة RV ، يتم استخدام جهاز ربط HX-21 L-1 من شركة أوليمبوس ، حيث تلعب حلقة من النايلون بقطر 11 و 13 ملم دور الحلقة المرنة ، والتي تتوافق مع حجم الغطاء البعيد. يتكون الرابط من جزء عمل مع وحدة تحكم وأنبوب بلاستيكي لتمرير الأداة عبر قناة المنظار. يوجد غطاء بعيد شفاف في الطقم يتطابق مع نموذج منظار المعدة المحدد. جزء العمل عبارة عن سلسلة معدنية والقضيب الفعلي بخطاف.

بعد تحضير الجهاز ووضع غطاء شفاف على الطرف البعيد من المنظار ، يتم إدخال الأنبوب في قناة المنظار الداخلي ، ثم يتم تمرير جزء العمل من الجهاز من خلاله بحلقة مثبتة مسبقًا على الخطاف. عندما تظهر الحلقة في مجال الرؤية ، يتم وضعها في فجوة على السطح الداخلي للحافة البعيدة للغطاء. يتم إجراء التدخل على معدة فارغة.

تخدير قبل 30 دقيقة من الإجراء: بروميدول 2٪ 1.0 مل ؛ ميتاسين 1.0 مل تحت الجلد ، ريلانيوم 2.0 مل في العضل. ارو البلعوم بمحلول ليدوكائين 1٪ (بخاخ).

يتم تمرير منظار داخلي بفوهة عبر الحلقة البلعومية ، وبعد ذلك يبدأ الربط. يتم سحب الدوالي في الغطاء باستخدام شفاطة. يتم شد الحلقة حتى تتوقف ، وبعد ذلك يتم إطلاق ربطة ثابتة بإحكام. لتطبيق الحلقة التالية ، قم بإزالة جزء العمل من الجهاز من القناة وكرر الخطوات الموضحة.

ل لحظات إيجابيةترتبط هذه التقنية بحقيقة أن الحلقة النايلون تبقى على الوريد المعدي المربوط لمدة 7-14 يومًا ، على عكس ضمد ويلسون كوك اللاتكس ، الذي يتم فصله تحت تأثير العصارة المعدية والتمعج.

الجمع بين ربط VRV للمريء والمعدة

إذا كان من الضروري ربط VRVs المريء المعدي من النوع الأول والثاني في المرضى الذين يعانون من PH ، يتم استخدام الطريقة التالية. أولاً ، يتم تطبيق حلقات النايلون على VRV المعدي ، ثم يتم إزالة المنظار الداخلي ، وشحنه بجهاز Wilson Cook ، ثم يتم ربط منطقة المريء والمريء بحلقات اللاتكس VRV. تتيح لك هذه الطريقة ضم ما يصل إلى 14-15 عقدة من دوالي المعدة والمريء في جلسة واحدة.

تشير تجربة استخدام EL في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي إلى حاجة المريض إلى البقاء في المستشفى بعد هذا التدخل لمدة 10 أيام. قبل التفريغ إلى بدون فشليجب إجراء تنظير المتابعة. يتم إعطاء المرضى تعليمات حول طبيعة الطعام ، وحظر رفع الأشياء الثقيلة ، ووصف الأدوية المغلفة والمضادة للإفراز. يوصى بمراعاة قيود النظام هذه في غضون 3 أسابيع.

مضاعفات الربط بالمنظار: عام - رد فعل على اللاتكس ، ارتفاع الحرارة ، شفط محتويات المعدة. محلي - ألم في الصدر. عسر البلع العابر (1-3 أيام) ، تقرح الغشاء المخاطي وتكرار القناة الهضمية ، انثقاب المريء ، تضيق المريء ، تكوين EV في قاع المعدة ، عدم القدرة على نضح EV بقطر أكثر من 15 مم.

تصلب المريء بالمنظار

تم اقتراح طريقة التصلب بالمنظار (ES) لأوردة المريء في عام 1939 من قبل C.Crafoord، P. Frenckner. يحدث طمس الدوالي بعد إدخال مادة صلبة في تجويف الوريد من خلال منظار داخلي باستخدام إبرة طويلة.

جنبا إلى جنب مع طريقة العلاج بالتصليب داخل الوريد ، هناك طريقة لإعطاء مادة التصلب paravasal ، والتي تعتمد على إدخال مادة صلبة بالقرب من الوريد ، مما يؤدي إلى ضغط الدوالي ، في البداية بسبب الوذمة ، ثم بسبب التكوين من النسيج الضام.

بالنسبة للإعطاء عن طريق الوريد ، غالبًا ما يتم استخدام كبريتات الصوديوم الرباعية (ثرومبوفار) بكمية 5-10 مل لكل حقنة. بعد إدخال المصلب ، من الضروري الضغط على الوريد في موقع البزل. هذا يضمن تكوين جلطة نتيجة لتورم بطانة الأوعية الدموية. في جلسة واحدة ، لا يتم تخثر أكثر من 2 من جذوع الدوالي من أجل تجنب زيادة الركود في RVV للمعدة.

الهدف الرئيسي من العلاج بالتصليب المجاور للأنف هو إحداث تورم في الطبقة تحت المخاطية ، مما يجعل من الممكن ضغط الوريد المشوه وبالتالي إيقاف النزيف ، وبعد ذلك في اليوم الخامس إلى السابع ، بسبب تنشيط عملية التصلب في الوريد. طبقة تحت المخاطية ، لضمان تكوين هيكل عظمي ندبي.

يتم إجراء العملية تحت التخدير الموضعي بمحلول ليدوكائين 1٪ مع تخدير أولي مع 1 مل من محلول بروميدول 2٪ ، 2 مل من ريلانيوم. في السابق ، كان يتم ري الغشاء المخاطي للمريء والمعدة بنسبة 96 ٪ كحول بكمية 10-12 مل.

يبدأ العلاج بالتصليب من منطقة تقاطع المريء ويستمر في الاتجاه القريب. من عوامل التصلب ، كقاعدة عامة ، يتم استخدام ethoxysclerol (ألمانيا) ، والذي يحتوي على 5-20 مجم من polidocanol في 1 مل من الإيثانول. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام ethoxysclerol بتركيز 0.5 ٪. مع كل حقنة ، لا يتم إعطاء أكثر من 3-4 مل من المصلب. عادة ما يتم إجراء من 15 إلى 20 ثقبًا. في جلسة واحدة ، يتم استهلاك ما يصل إلى 24-36 مل من المصلب.

المصلب الذي يتم حقنه من خلال الحاقن يخلق وذمة كثيفة على جانبي دوالي الوريد ، مما يضغط على الوعاء الدموي. في نهاية جلسة المعالجة بالتصليب ، لم يتم اكتشاف الدوالي عمليا في الغشاء المخاطي المتورم. عادة ما يكون تسرب الدم من مواقع البزل طفيفًا ولا يتطلب تدابير إضافية.

عادة لا تكون الفترة المباشرة بعد جلسة العلاج بالتصليب مصحوبة أحاسيس مؤلمة. يُسمح للمريض بالشرب وتناول الأطعمة السائلة بعد 6-8 ساعات من العملية. بعد الجلسة الأولى من العلاج بالتصليب ، يتم تكرار الإجراء بعد 6 أيام ، مع محاولة تغطية مناطق المريء بـ VRV التي كانت خارج منطقة تأثير الجلسة الأولى من العلاج بالتصليب. يتم إجراء الجلسة الثالثة من العلاج بالتصليب بعد 30 يومًا ، مع تقييم فعالية العلاج وديناميكيات تقليل درجة VRV وإزالة خطر النزيف. يتم وصف الجلسة الرابعة من العلاج بالتصليب بعد 3 أشهر.

تمنع العملية الندبية العميقة في الطبقة تحت المخاطية للمريء والمعدة أثناء الجلسات المتكررة لـ ES إمكانية وجود الضمانات الوريدية الموجودة مسبقًا لتطورها وتحول الدوالي. يستمر العلاج حتى يتم الحصول على تأثير الاستئصال ، أو حتى يتم تحقيق نتيجة إيجابية. يتطلب هذا متوسط ​​4-6 جلسات علاج بالتصليب في السنة. يتم تنفيذ التحكم الديناميكي بعد ذلك مرة كل 6 أشهر. إذا لزم الأمر ، يتم تكرار العلاج.

إجراء العلاج بالتصليب مع استمرار النزيف له بعض الميزات. عندما يتم الكشف عن الوريد النازف ، اعتمادًا على توطين المصدر ، يتم إدخال مادة صلبة على جانبي الوريد النازف. في هذه الحالة ، يجب إعطاء كمية كبيرة من المتصلب قبل إجراء الإرقاء. لتحقيق التأثير المبلغ المطلوبغالبًا ما يتجاوز المصلب 10-15 مل.

يتطلب هذا الظرف تنظيرًا داخليًا للتحكم بعد 3-4 أيام من الإرقاء بالمنظار ، وغالبًا ما تكون في هذا الوقت منطقة نخر في المنطقة المخاطية بالفعل. في حالة عدم وجود مضاعفات ، يخضع المرضى للتنظير المريئي والمعدة والاثني عشر للتحكم ، وإذا لزم الأمر ، إعادة التصلب بعد 3 ، 6 ، 12 ، 24 ، 36 شهرًا.

تطبيق التراكيب اللاصقة

في الحالات التي يفشل فيها العلاج بالتصليب في وقف النزيف (مع دوالي الأوردة في المعدة) ، يتم استخدام التركيبات اللاصقة cyanoacrylate. يتم استخدام اثنين من المواد اللاصقة للأنسجة: N-butyl-2-cyanoacrylate (هيستو أكريلات) و isobutyl-2-cyanoacrylate (bucrilate).

عند إطلاقه في الدم ، يتبلمر cyanoacrylate بسرعة (20 ثانية) ، مما يتسبب في محو الوعاء الدموي ، وبالتالي تحقيق الإرقاء. بعد أسابيع قليلة من الحقن ، يتمزق السدادة اللاصقة في تجويف المعدة. يقتصر وقت الحقن على 20 ثانية بسبب بلمرة هيستو أكريل. يؤدي عدم الامتثال لهذا الشرط إلى تصلب الصمغ في الحاقن مبكرًا ، مما لا يسمح باستخدام هذه الطريقة على نطاق واسع لعلاج ومنع النزيف من المريء والمعدة.

مع عدم فاعلية الارقاء بالمنظار ووجود مصدر للنزيف في المريء يمكن استخدام دعامة دنماركية(دانيس).

طرق الأوعية الدموية لعلاج النزيف من VRV للمريء والمعدة

كان التحمل الضعيف للتدخلات الجراحية الرضحية الواسعة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد بمثابة أساس لرفض عمليات المجازة البابية الأفقية لصالح تقنية الطمس عبر الجلد عبر الجلد للأوردة غير العضوية للمعدة ، التي وصفها في عام 1974 أ. Lunderquist ، J. .

والغرض من هذا التدخل هو عزل تدفق الدم في الجوف عن طريق إصمام المعدة اليسرى والأوردة القصيرة للمعدة بمساعدة مواد الانصمام وملف Gianturco المعدني ، والذي يسمح بتقليل التوتر في المريء والمعدة. المريء وبالتالي تقليل مخاطر النزيف.

إصمام الأوعية الدموية لدوالي المعدة

يستخدم انصمام الأوعية الدموية في دوالي المعدة لمنع وعلاج النزيف من دوالي الأوردة في منطقة المريء. لكنه فعال أيضًا في النزيف المتكرر من أوردة المعدة. لا يمكن إجراء هذا التلاعب إلا في العيادات التي تحتوي على معدات تصوير الأوعية بالأشعة السينية باهظة الثمن.

بعد 6 أشهر من الإجراء الأول ، من الضروري تكرار إصمام الأوعية الدموية بالأشعة السينية بسبب إعادة الاستقناء السريع للأوردة المتخثرة وارتفاع خطر تكرار النزيف. هذه الطريقة مجدية فقط في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والوريد البابي. من المضاعفات المميتة لهذه التقنية استمرار تجلط الوريد البابي والنزيف اللاحق غير المنضبط من المريء والمعدة.

التحويلة البابية الجهادية عبر الوداجي

كان من الأمور ذات الأهمية الكبيرة للأطباء إدخال التحويلة البابية الجهادية عبر الوداجي داخل الكبد ، التي طورها J. Rosch et al. في عام 1969. الاختصار المقبول عمومًا لهذه التقنية هو TIPS (التحويلة البابية الجهادية داخل الكبد عبر الوداجي).

بعد ثقب الوريد الوداجيبمساعدة الأطراف الاصطناعية الوعائية المدمجة ، يتم تكوين ناسور داخل الكبد بين الأوردة الكبدية الكبيرة وفروع الوريد البابي. نتيجة لاستخدام TIPS ، يتم الحفاظ على تدفق الدم الكبدي ويتم تحقيق تخفيف ضغط البوابة المتميز.

من مؤشرات هذا الإجراء فشل العلاج التحفظي بالمنظار المستمر للنزيف من المريء والمعدة. المضاعفات الرئيسية المبكرة بعد وضع TIPS هي تضيق التحويل والتخثر ، مما يؤدي إلى عودة النزيف. يتطلب هذا التعقيد إعادة وضع الدعامة. تشمل المضاعفات المتأخرة الاعتلال الدماغي الكبدي الذي يحدث في 30٪ من المرضى.

وفقًا للأغلبية الساحقة من المؤلفين ، يجب أن يقتصر استخدام TIPS على حالات النزيف الغزير من دوالي المريء والمعدة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي الذين تم تحديد موعدهم لزرع الكبد. في ظل وجود مخاطر عالية للإصابة بفشل الكبد ، فمن الأفضل استخدام طرق التنظير الداخلي لعلاج VRV.

العلاجات الجراحية

خياطة دوالي المعدة والمريء (عملية دكتور باتسيور)

يتم إجراء شق البطن العلوي. على الجدار الأمامي للمعدة ، بالقرب من الفؤاد ، توضع خيوط من النايلون ، يُقطع بينها جدار المعدة لمدة 10-12 سم ، ويمتد خط الشق طوليًا من أسفل المعدة باتجاه الانحناء الأقل. بعد فتح تجويف المعدة وشفط محتوياته ، يتم إدخال مرآة في تجويف المعدة ، مما يؤدي إلى رفع الجزء العلوي من الجدار الأمامي للمعدة.

ثم يقوم الجراح ، بأصابع يده اليسرى ، بتقويم الغشاء المخاطي للانحناء الأقل للمعدة بالقرب من فتحة المريء. عادةً ما تجعل هذه التقنية من الممكن رؤية دوالي القلب بشكل جيد ، مما يترك عدة جذوع (عادة 3-5) في المريء. تبدأ خياطة الدوالي ، كقاعدة عامة ، من الانحناء الأقل للمعدة ، من الجذع الأكثر وضوحًا مع خيوط متقطعة منفصلة. بعد ذلك ، يتم شد الأربطة ، ويتم خياطة أوردة المريء ، ويتم تطبيق الخيوط على فترات من 8-10 مم.

بعد معالجة جذع واحد ، يشرعون في وميض الآخر ، إلخ. كقاعدة عامة ، من الممكن وميض الأوردة في المريء لمدة 2-4 سم فوق تقاطع المريء. يتم خياطة عروق القسم القلبي أيضًا بخيوط متقطعة منفصلة بترتيب "متعرج". أثناء الخياطة ، يجب محاولة تمرير الإبرة تحت جذع الوريد ، دون خياطة جدار المعدة أو المريء من خلال وبدون التقاط الأوردة المجاورة. في حالة تلف جدار الوريد وبدء النزيف ، يتم إيقاف الأخير عن طريق الخياطة المتكررة.

كمواد خياطة ، يوصى باستخدام مادة قابلة للامتصاص على المدى الطويل: Vicryl و Dexon و Maxon و Polysorb و catgut مطلي بالكروم. لا ينصح باستخدام مواد خياطة غير قابلة للامتصاص: حرير ، نايلون ، برولين ، وما إلى ذلك ، حيث تظهر تآكل الأربطة لاحقًا في منطقة الرباط ، والتي يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف المتكرر.

أثناء العملية يجب وضع أنبوب معدي في المريء من أجل التحكم فيه ، وهذا دليل إرشادي حتى لا يخيط تجويف المريء. بعد الانتهاء من المرحلة الرئيسية من العملية ، يتم خياطة جدار المعدة بخياطة من صفين.

تتدهور ظروف خياطة أوردة المريء في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية سابقًا. لديهم صعوبة كبيرة في الوصول من البطن إلى الجزء القلبي من المعدة بسبب التصاقات الواضحة والنزيف الكبير في منطقة العملية. غالبًا ما يكون الجدار الأمامي للمعدة ملحومًا بقوة بجدار البطن الأمامي والفص الأيسر للكبد.

في هذه الحالة ، يمكن إجراء بضع المعدة من خلال الجدار الخلفي للمعدة ، بعد فتح الرباط المعدي القولوني. لذلك ، في المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية متكررة سابقًا ، بسبب عملية لاصقة واضحة ، يتم إجراء هذا التدخل من خلال نهج عبر الصدر.

يتم إجراء عملية استئصال المعدة من الوصول الصدري ، والتي يتم إجراؤها على طول المسافة الوربية من 7 إلى 8 على اليسار مع تقاطع القوس الساحلي وفتق الحجاب الحاجز اللاحق ، بشكل إيجابي مع بضع المعدة من الوصول البطني في أنه يخلق مراجعة جيدةمناطق القلب وتقاطع المريء والمعدة وتتيح لك وميض الدوالي بحرية تامة لمدة 3-5 سم.

تنتهي العملية بتصريف إلزامي لتجويف البطن (مع منفذ بطني) أو التجويف الجنبي (مع وصول عبر الصدر).

التحضير قبل الجراحة للجراحة المخطط لها: التصحيح اضطرابات وظيفيةالكبد (لمرضى تليف الكبد) وعلاج الاضطرابات الغذائية في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة. في حالة حدوث انتكاسات لنزيف المريء المعدي في المرضى الذين يعانون من فيروس الهربس البسيط وتليف الكبد من المجموعتين A و B ، يجب حل مشكلة الجراحة العاجلة في غضون 12-24 ساعة.

استئصال الطحاليظهر فقط مع طحال كبير ، مما يمنع الوصول إلى المعدة. يعتبر الوصول إلى البطن لإجراء العملية هو الأمثل للمرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية من قبل. في المرضى الذين يعانون من فيروس الهربس البسيط والتليف الكبدي المعوض ، والذين سبق لهم إجراء عمليات جراحية متكررة على تجويف البطن ، إذا كان من المستحيل إجراء RCA ، فمن المستحسن إجراء هذه العملية من خلال نهج الصدر.

نقطة مهمة في الانتهاء من العملية هي الصرف الكافي. من مضاعفات ما بعد الجراحةفي المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية لدواعي طارئة ، يمكن تطوير التهاب الصفاق والاستسقاء. لذلك ، يجب أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية في غرفة العمليات.

يتم وضع أنبوب أنفي معدي في المعدة لإعطاء محاليل مفرطة الأسمولية لتطهير أمعاء الدم بسرعة ، جنبًا إلى جنب مع الحقن الشرجية.

من المضاعفات الخطيرة إلى حد ما بعد العملية عودة النزيف بعد اندلاع الأربطة في منطقة المريء أثناء مرور بلعة الطعام. بعد إدخال المسبار السدادي وإيقاف النزيف ، يتم تحقيق الإرقاء النهائي عن طريق التقطيع بالمنظار بمحلول 0.5٪ من ethoxysclerol في الموقع النزفي.

يجب أن تبدأ الوقاية الدوائية (الثانوية) من النزيف المتكرر في أسرع وقت ممكن ، لأن النوبة الأولى من النزيف المعدي المعوي لدى مرضى تليف الكبد في 60٪ من الحالات تكون مصحوبة بانتكاسه.

لهذا الغرض ، يتم وصف حاصرات بيتا غير الانتقائية (بروبرانولول ، نادولول ، أنابريلين ، أتينولول ، إلخ) ، والتي يمكن أن تقلل من خطر حدوث نزيف متكرر بنسبة 30-40٪. يتم وصف الأدوية بجرعة تقلل من معدل ضربات القلب أثناء الراحة بنسبة 25٪ ، أو بنبض منخفض مبدئيًا ، حتى 55 نبضة / دقيقة. في حالة وجود موانع ، فإن استخدام أحادي نيترات إيزوسوربيد هو بديل. في هذه المجموعة من المرضى ، من الممكن استخدام كارفيديلول ، وهو حاصرات بيتا غير انتقائية مع نشاط كبير مضاد لـ alpha-1-adrenergic. في الدراسات السريرية ، تبين أن تعيين كارفيديلول في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد يسبب انخفاضًا أكثر وضوحًا في ضغط البوابة.

النتائج غير المرضية للعلاج في المستشفيات الجراحية العامة لمرضى تليف الكبد في وقت النزيف الحاد من الدوالي (VRV) ، في رأينا ، ترجع إلى حد كبير إلى حقيقة أن برنامج العلاج في معظم الحالات يعتمد على أفكار خاطئة حول إمكانية من تحقيق الارقاء بسبب العلاج المحافظ التوقعي.

ومع ذلك ، فإن نتائج استخدام الطرق المحافظة للإرقاء في ذروة نزيف المريء والمعدة بعيدة كل البعد عن أن تكون مرضية. تصل نسبة الوفيات إلى 65.6٪ وفي المجموعة المقابلة للفئة الوظيفية (ج) تقترب من 100٪.

وهكذا ، أصبح من الواضح تمامًا اليوم أن المريض المصاب بتليف الكبد في ذروة النزيف من VRV للمريء والمعدة لا يمكن علاجه بالطريقة التقليدية. مستوى عال متقدم التقنيات الطبيةاليوم يسمح لنا بإعادة النظر في عدد من الجوانب المفاهيمية للجراحة التقليدية لارتفاع ضغط الدم البابي والتغلب على حاجز خطير نشأ بين الزيادة التدريجية في عدد المرضى الذين يموتون بسبب النزيف من أوردة المريء والمعدة ، من ناحية ، وهيمنة الموقف السلبي تجاه العلاج الجراحي لمرضى PH من ناحية أخرى.

إي. Kitsenko ، A.Yu. أنيسيموف ، أ. أندريف

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريرية MH RK - 2015

متلازمة النزف المعدي المريئي (K22.6) ، ارتفاع ضغط الدم البابي (K76.6)

أمراض الجهاز الهضمي والجراحة

معلومات عامة

وصف قصير

مُستَحسَن
مجلس الخبراء
RSE على PVC "المركز الجمهوري للتنمية الصحية"
وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية
بتاريخ 30 سبتمبر 2015
البروتوكول رقم 10

اسم البروتوكول:نزيف من دوالي المريء في متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي

ينزف توسع الأوردة المريءهو أحد مضاعفات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي. المركبات الكهربائية في المريء هي الضمانات البابية الجهادية التي تربط الدوران الوريدي البابي والدورات الوريدية الجهازية. تتشكل كسلسلة من ارتفاع ضغط الدم البابي ، وخاصة في الطبقة تحت المخاطية للمريء السفلي. نتيجة لأزمات البوابة ، يزداد الضغط في أوعية نظام البوابة عدة مرات ، مما يؤدي إلى تمزق جدران الدوالي في المناطق ذات المقاومة المنخفضة بسبب التغيرات التصنعية ، وهو شرط ضروري لتطور النزيف.

كود البروتوكول:

كود (أكواد) ICD-10:
K22 أمراض المريء الأخرى
K22.6 متلازمة نزفية تمزق معدي مريئي
K76.6 ارتفاع ضغط الدم في البوابة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
ALT - ألانين أمينوترانسفيراز ؛
AST - أسبارتات أمينوترانسفيراز ؛
APTT - تنشيط وقت الثرومبوبلاستين الجزئي ؛
AFP - علامة الورم alpha-fetoprotein ؛
VRV - دوالي الأوردة.
HSH - صدمة نزفية
مدينة دبي للإنترنت - التخثر المنتشر داخل الأوعية ؛
ITT - العلاج بالتسريب ونقل الدم ؛
التصوير المقطعي المحوسب
LDH - نازعة هيدروجين اللاكتات ؛
INR - النسبة المقيسة الدولية ؛
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.
BCC - حجم الدورة الدموية ؛
PT - وقت البروثرومبين ؛
PD - ضغط البوابة
FDP - منتج تحلل الفبرينوجين ؛
PTI - مؤشر البروثرومبين ؛
SBP - ضغط الدم الانقباضي
SPH - متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي ؛
التلفزيون - وقت الثرومبين.
LE - مستوى الأدلة ؛
الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية ؛
FA - نشاط انحلال الفبرين.
CVP - الضغط الوريدي المركزي.
CP - تليف الكبد.
NRR - معدل التنفس.
معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب
AP - الفوسفاتيز القلوي ؛
EG - الارقاء بالمنظار
تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب.
EFGDS - تنظير المريء.
D-dimer - منتج انهيار الفبرين ؛
EVL - ربط الأوردة بالمنظار.
خضاب الدم - الهيموغلوبين.
حزب التحرير - الهيماتوكريت.
ISMN - نترات
NBSS - حاصرات β غير انتقائية ؛
HRS - المتلازمة الكبدية الكلوية.
SBP ، التهاب الصفاق الجرثومي العفوي.
HE - اعتلال الدماغ الكبدي.
KOS - الحالة الحمضية القاعدية ؛
ELISA - المقايسة المناعية الإنزيمية ؛
آيس - بروتين ألفا كيتوبروتين ؛
نصائح - التحويلة البابية الجهادية عبر الوداجية ؛
PON - فشل العديد من الأعضاء ؛
MAP - يعني الضغط الشرياني.

تاريخ تطوير / مراجعة البروتوكول: 2015

مستخدمو البروتوكول:الجراح ، طبيب التخدير والإنعاش ، طبيب الطوارئ ، المسعف ، طبيب التشخيص الوظيفي (أخصائي التنظير) ، أخصائي الجهاز الهضمي ، المعالج ، الممارس العام.

تصنيف	وصف
الدرجة الأولى	الحالات التي يوجد فيها دليل و / أو اتفاق عام على أن التقييم التشخيصي أو الإجراء أو العلاج مفيد ومفيد وفعال
الفئة الثانية	الحالات التي يوجد بشأنها أدلة متضاربة و / أو خلاف حول فائدة / فعالية التقييم التشخيصي أو الإجراء أو العلاج.
الفئة IIa	وزن الدليل / الرأي لصالح الفائدة / الفعالية.
الفئة IIb	الفائدة / الفعالية أقل ترسيخًا بالدليل / الرأي.
الفئة الثالثة	الحالات التي يوجد فيها دليل و / أو اتفاق عام على أن التقييم التشخيصي / الإجراء / العلاج غير مفيد / فعال وفي بعض الحالات قد يكون ضارًا.

جدول مستويات الأدلة

جدول التوصيات مأخوذ من هذا المصدر:
الوقاية والعلاج من الدوالي المعوية المريئية والدوالي من نزيف المريء في تليف الكبد
غوادالوبي جارسيا كاو ، د. علوم طبية، 1 أرون ج.سانيال ، دكتوراه في الطب ، 2 نورمان دي جريس ، دكتوراه في الطب ، FACG ، 3 ويليام دي كاري ، MD ، MACG ، 4 اللجنة توصيات عمليةالرابطة الأمريكية لدراسة أمراض الكبد ولجنة خيارات الممارسة بالكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي
1 قسم أمراض الجهاز الهضمي ، كلية الطب بجامعة ييل والنظام الصحي VA-CT ، نيو هافن ، CT ؛ 2 قسم أمراض الجهاز الهضمي ، المركز الطبي بجامعة فرجينيا كومنولث ، ريتشموند ، فيرجينيا ، 3 قسم أمراض الجهاز الهضمي ، بريغهام ومستشفى النساء في بوسطن ، ماساتشوستس ؛ 4 كليفلاند كلينك ، كليفلاند ، أوهايو

تصنيف

التصنيف السريري:

تصنيف VRV للمريء والمعدة حسب Paquet (1983):
1 درجة- توسع الوريد المفرد.
2 درجة- جذوع الأوردة المفردة المحددة جيدًا ، خاصة في الجزء السفلي من المريء ، والتي تظل معبرًا عنها بوضوح أثناء نفخ الهواء. شكل الأوردة متعرج ، ولا يوجد تضيق في تجويف المريء ، ولا يوجد ترقق للظهارة على الأوردة ، ولا توجد علامات جدار حمراء ؛
3 درجة- تضيق واضح في تجويف المريء بواسطة جذوع VRV ، الموجودة في s / z و n / z من المريء ، والتي تنخفض جزئيًا فقط أثناء نفخ الهواء. يلاحظ الشكل المعقود للأوردة ، على قمم الأوردة - "علامات حمراء".
4 درجة- يمتلئ تجويف المريء بالكامل بـ VRV ، ويؤثر تمدد الأوردة على / من المريء. يتم تخفيف النسيج الظهاري فوق الأوردة ، ويتم تحديد العديد من "العلامات الحمراء" للجدار.

تصنيف من ثلاث درجات (Soehendra N.، Bimoeller K.، 1997):
VRV للمريء:
أنا درجة- لا يتجاوز قطر الأوردة 5 مم ، ممدود ويوجد فقط في الجزء السفلي من المريء ؛
الدرجة الثانية- VRV بقطر من 5 إلى 10 مم ، ملتف ، يمتد إلى الثلث الأوسط من المريء شاملاً ؛
الدرجة الثالثة- حجم الأوردة أكثر من 10 مم ، شكلها عقدي ، متوتر بجدار رفيع ، يقع بالقرب من بعضها البعض ، توجد "علامات حمراء" على سطح الأوردة.
VRV للمعدة:
أنا درجة- لا يزيد قطر الأوردة عن 5 مم ، بالكاد يمكن رؤيتها فوق الغشاء المخاطي في المعدة ؛
الدرجة الثانية- VRV من 5 إلى 10 مم ، ذو طابع فردي متعدد الصبغيات ؛
الدرجة الثالثة- الأوردة التي يزيد قطرها عن 10 مم ، تمثل تكتلاً واسعًا من العقد ، رقيقة الجدران ، بوليبويد في الطبيعة. لأغراض عملية ، من المهم أن تأخذ في الاعتبار الشكل المتعرج للأوردة (الدرجة الثانية - خطر نزيف معتدل) وعقدي (الدرجة الثالثة - مخاطر عالية للنزيف).

تصنيف VRV للمعدة:
يتم تصنيف VRVZh اعتمادًا على الترجمة.
الأوردة المعدية المريئية (GOV) - VRVs التي تمر من المريء إلى المعدة - تنقسم إلى نوعين:
النوع 1 (GOV1) - يمر عبر الانحناء الأقل للمعدة (تتوافق مبادئ العلاج مع مبادئ علاج الدوالي) ؛
النوع 2 (GOV2) - يقع في قاع المعدة ، وهو أكثر تمددًا وتعرجًا.
تتطور الأوردة المعوية المعزولة (IGV) في حالة عدم وجود توسع في الوريد المريئي وتنقسم إلى نوعين:
النوع 1 (IGV1) - يقع في قاع المعدة ، ملتف (يحدث مع تجلط الوريد الطحال) ؛
النوع الثاني (IGV2) - يمر في جسم المعدة أو الغار أو حول البواب. والأخطر هي الأوردة الموجودة في قاع المعدة (الأوردة القاعية). عوامل الخطر الأخرى هي حجم العقد ، فئة وحدة المعالجة المركزية ، وجود أعراض "البقعة الحمراء".
يعتمد التقسيم حسب درجة RVV على نفس المعلمة مثل تقسيم RVV ، حجم العقد:
الدرجة الأولى - لا يزيد قطر VRV عن 5 مم ، وتكون الأوردة بالكاد مرئية فوق الغشاء المخاطي في المعدة ؛
الدرجة الثانية - قطر VRV هو 5-10 مم ، الأوردة أحادية الصبغية بطبيعتها ؛
الدرجة الثالثة - قطر VRV أكثر من 10 مم ، الأوردة رقيقة الجدران ، بوليبويد بطبيعتها ، فهي تمثل تكتلاً واسعاً من العقد.

يميز تصنيف الرابطة الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD) 3 مراحل من VRV):
· المرحلة الأولى- أوردة صغيرة ، ترتفع بشكل طفيف فوق الغشاء المخاطي للمريء ؛
· المرحلة الثانية- الأوردة الوسطى ، الملتوية ، تحتل أقل من ثلث تجويف المريء ؛
· المرحلة الثالثة- عروق كبيرة.
في التصنيفات الدوليةيُقترح استخدام أبسط تقسيم لأوردة الدوالي إلى مرحلتين:
· عروق صغيرة(حتى 5 مم) ؛
· عروق كبيرة(أكبر من 5 مم) ، لأن المخاطر المصاحبة للنزيف هي نفسها للأوردة المتوسطة والكبيرة. معدل تكرار النزيف هو 5-15٪ سنويًا ، ويتوقف تلقائيًا عند 40٪ من المرضى ، ويتكرر حدوثه ، في حالة عدم وجود علاج ، في حوالي 60٪ من المرضى ، في المتوسط ​​خلال عام إلى عامين بعد النوبة الأولى.

الصورة السريرية

الأعراض بالطبع

معايير التشخيصإجراء التشخيص:

الشكاوى والتاريخ:

شكاوي:
القيء من الدم القرمزي (الطازج) / القهوة ؛
براز قطراني / براز رخو مع تغير بسيط في الدم (علامات سريرية للنزيف) ؛
· ضعف؛
- الدوخة.
عرق بارد
· ضجيج في الأذنين.
كثرة ضربات القلب
· خسارة مؤقتةالوعي؛
العطش وجفاف الفم (علامات سريرية لفقدان الدم).

تاريخ المرض:
تناول الطعام الخشن والتوابل والكحول والمخدرات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات التخثر) ؛
تكرار القيء والانتفاخ ورفع الأثقال.
يعاني من تليف الكبد ، التهاب الكبد السابق ، يعاني من إدمان الكحول المزمن ؛
تاريخ نوبات النزيف
تم نقل الربط بالمنظار من قبل إلى VRV للمريء ، العلاج بالتصليب الوريدي.

الفحص البدني(الملحق 1 ، 2):
ولايةمريض يعاني من نزيف حاد
· سلوك مضطرب
ارتباك في الوعي الخمول.
هناك صورة انهيار ، تصل إلى غيبوبة ؛
التفتيش العام:
اصفرار الصلبة / الجلد.
شحوب الجلد
جلد مغطى بعرق بارد.
انخفاض في تورم الجلد.
- زيادة حجم البطن (الاستسقاء).
وجود أوردة متوسعة على السطح الجانبي للبطن (رأس قنديل البحر) ؛
تضخم حدود قرع الكبد (يمكن تقليلها) ؛
سطح ملامسة الكبد وعر ، الحواف مستديرة ؛
وجود توسع الشعيرات على الجلد.
النخيل الكبدي
وجود وذمة الأطراف السفليةعلى جانبي وأسفل البطن.
طبيعة النبض> 100 في دقيقة واحدة ، حشوة متكررة وضعيفة ؛
· حديقة (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 و> في دقيقة واحدة) يميل إلى الزيادة ؛
تشبع الأكسجين في الدم الوريدي < 90%.

التشخيص

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية:

أساسي (إلزامي) الفحوصات التشخيصيةأجريت على مستوى العيادات الخارجية: لم تنفذ.

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية: لم يتم إجراؤها.

قائمة الحد الأدنى من الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له: لم يتم إجراؤها

الفحوصات التشخيصية الرئيسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على مستوى المرضى الداخليين (في حالة الاستشفاء الطارئ ، يتم إجراء الفحوصات التشخيصية التي لم يتم إجراؤها على مستوى العيادات الخارجية):

الفحص البدني (حساب النبض ، حساب معدل التنفس ، قياس ضغط الدم ، قياس التشبع ، الفحص الرقمي للمستقيم) ؛
· التحليل العامدم؛
· تحليل البول العام.
· التحليل البيوكيميائيدم ( البروتين الكليوجزيئاته ، البيليروبين ، ALT ، AST ، الفوسفاتيز القلوي ، LDH ، الكوليسترول ، الكرياتينين ، اليوريا ، النيتروجين المتبقي ، سكر الدم) ،
· كوس ؛
تحديد فصيلة الدم وفقًا لنظام ABO ؛
تحديد عامل ال Rh في الدم.
· مخطط التخثر (PTI ، INR ، TV ، APTT ، الفيبرينوجين ، وقت التخثر) ؛
· D- ديمر.
· بي دي إف؛
تخطيط كهربية القلب.
EFGDS لإزالة مستوى الأدلة المذكور سابقًا

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها على مستوى المرضى الداخليين (في حالة الاستشفاء الطارئ ، يتم إجراء الفحوصات التشخيصية التي لم يتم إجراؤها على مستوى العيادات الخارجية):
تحديد علامات التهاب الكبد بواسطة ELISA ؛
تحديد oncomarker (AFP) بواسطة ELISA ؛
الثقافة البكتريولوجية للبول.
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
• الموجات فوق الصوتية للكلية.
الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للبطن
· الفحص بالأشعة السينيةالمريء والمعدة مع تباين (تباين مزدوج) ؛
تصوير الطحال.

التدابير التشخيصية المتخذة في مرحلة الرعاية الطارئة:
جمع الشكاوى ، سوابق المرض والحياة ؛
الفحص البدني (حساب النبض ، معدل ضربات القلب ، حساب معدل التنفس ، قياس ضغط الدم).

البحث الآلي:
تخطيط كهربية القلب- هناك تغييرات تعتمد على الحالة الأولية لنظام القلب والأوعية الدموية (علامات نقص تروية عضلة القلب ، انخفاض في الموجة T ، انخفاض المقطع ST ، عدم انتظام دقات القلب ، اضطراب النظم).
EFGDS -وجود أوردة متوسعة في المريء وطولها وشكلها (ملتوية أو جذعية) وتوطينها وحجمها وحالة الإرقاء والتنبؤ بخطر النزيف (علامات حمراء).
يجب أن يتم إجراء EFGDS في أقرب وقت ممكن. بلح هذه الدراسة 12-24 ساعة من لحظة دخول المريض(UD-class I، level A).
في EFGDS ، يجب ملاحظة وجود أو عدم وجود علامات حمراء على دوالي المريء والمعدة (LE-class IIa ، المستوى C).

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الضيقين:
التشاور مع طبيب أمراض الكلى في حالة الاشتباه في أمراض الكلى ؛
التشاور مع طبيب الأورام في حالة الاشتباه في أمراض الأورام ؛
استشارة أخصائي الأمراض المعدية في حالة الكشف عنها أمراض معديةوتطور التهاب الكبد السام.
التشاور مع طبيب القلب في حالة أمراض الجهاز القلبي الوعائي ؛
استشارة طبيب أعصاب في حالة أمراض الجهاز العصبي ؛
استشارة طبيب أمراض النساء والتوليد في وجود الحمل لحل مشاكل أساليب العلاج.

التشخيصات المخبرية

البحث المخبري:
· تحليل الدم العام: انخفاض في خلايا الدم الحمراء ، ومستويات الهيموجلوبين (Hb) والهيماتوكريت (Ht).
· كيمياء الدم:زيادة في نسبة السكر في الدم فوق 6 ميكرو مول / لتر ، البيليروبين فوق 20 ميكرو مول / لتر ، زيادة في مستوى الترانسامينازات (ALT ، AST) بمقدار مرتين أو أكثر من المعتاد ، زيادة في الثيمول> 4 وحدات ، انخفاض في اختبار التسامي ، الفوسفاتيز القلوي ، LDH-214-225 U / l ؛ خفض الكوليسترول< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 ميكرو مول / لتر أو زيادة بمقدار 0.5 ميكرو مول / لتر ، يوريا> 6.5 ملي مول / لتر.
· تجلط الدم: انخفاض في PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 ثانية ، PT> 20٪ ، TI> 15 ثانية ، INR> 1.0 ، إطالة FA ، وقت التخثر ، منتجات تحلل الفيبرينوجين> 1/40 ، ثنائيات> 500 نانوغرام / مل ؛ KOS - الرقم الهيدروجيني< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 مليمول / لتر ؛
· الشوارد:انخفاض في K ، Na ، Ca ؛
· علامات التهاب الكبد: علامات محددة تشير إلى وجود واحد أو آخر عدوى فيروسية;
· فحص الدم لعلامات الورم: يعزز علامات الورم AFPأعلى من 500 نانوغرام / مل (400 وحدة دولية / مل).

تشخيص متباين

تشخيص متباين:

الجدول 1. تشخيص متبايننزيف من دوالي المريء في متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي.

الأمراض	ملامح سوابق المرض والمظاهر السريرية	علامات بالمنظار
النزيف من القرحات الحادة والمزمنة وتقرحات المعدة والاثني عشر	إجهاد متكرر أكثر ، استخدام طويل الأمد للأدوية (NPS ، مذيبات التخثر) ، تسمم بدائل الكحول ، السموم ، الصدمات الشديدة ، الجراحة الكبرى ، داء السكري ، قصور القلب ، تاريخ القرحة	وجود عيب تقرحي داخل الغشاء المخاطي المعدي والاثني عشر أو عيوب عميقة مع تلف جميع طبقات الجدار ، بأقطار مختلفة ، مفردة أو متعددة بدون التهابات وذات عمود التهابي. علامات النزيف حسب تصنيف J. Forrest.
التهاب المعدة النزفي	أكثر شيوعًا بعد الاستخدام المطول الأدوية، الكحول ، على خلفية الإنتان والفشل الكلوي الحاد والفشل الكلوي المزمن	عدم وجود قرحة في المعدة أو الاثني عشر ، يكون الغشاء المخاطي متورمًا ، مفرط الدم ، مغطى بكثرة بالمخاط ، تآكلات متعددة
متلازمة مالوري فايس	المعاناة من تسمم الحمل التهاب البنكرياس الحاد، التهاب المرارة. في كثير من الأحيان بعد الاستخدام المطول والكثيف للكحول ، القيء المتكرر ، أولاً بمزيج من الطعام ، ثم بالدم	في كثير من الأحيان توافر فواصل طوليةالغشاء المخاطي في المريء ، القلب المعدي بأطوال مختلفة
نزيف من تسوس سرطان المريء والمعدة	وجود أعراض بسيطة: زيادة الإرهاق ، زيادة الضعف ، فقدان الوزن ، انحراف حاسة التذوق ، تغيرات في تشعيع الألم.	وجود عيب مخاطي تقرحي كبير ، تقويض الحواف ، نزيف التلامس ، علامات ضمور الغشاء المخاطي
مرض ويلسون كونوفالوف	يظهر المرض في سن 8-18 سنة. مصحوبًا بتلف الجهاز العصبي ، زيادة ترسب النحاس ، تتشكل حلقة كايزر-فلايشر حول القرنية ، وتصبغ جلد الجسم.	يمكن أن يحدث النزيف في مراحل لاحقة من المرض ، مع تكوين متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي. المضاعفات نادرة.
متلازمة بود تشياري	تجلط الأوردة الكبدية الكبيرة الذي يتطور بعد إصابة في البطن ، الذئبة الحمامية الجهازية ، أورام البنكرياس ، أورام الكبد ، عند النساء الحوامل والنساء اللواتي يتناولن موانع الحمل. المظهر الرئيسي للمتلازمة هو الاستسقاء وآلام البطن وتضخم الكبد والطحال.	يتميز EFGDS بوجود VRV في المريء. نادرًا ما يحدث نزيف من فيروس VRV لدى هؤلاء المرضى.
داء البلهارسيات	يحدث هذا المرض بسبب البلهارسيا الدموية بسبب غزو الديدان الطفيلية من خلال منطقة الجهاز البولي التناسلي. يتجلى من اضطرابات عسر الهضم وفقر الدم. تليف الكبد ، متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي نادرة ، خاصة في المرحلة المتأخرة من المرض. كثيرا ما توجد في سكان مصر والسودان.	يتميز EFGDS بوجود VRV في المريء في 30٪ من الحالات. النزيف من VRV هو سبب رئيسيموت هؤلاء المرضى.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج بالخارج

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج:

السيطرة على مصدر النزيف.
الوقاية والعلاج من SBP ، HRS. هو؛
الوقاية من النزيف الثانوي من VRV.

تكتيكات العلاج:

العلاج غير الدوائي:
وضع- I.II ؛
نظام عذائي- الجدول رقم 5 (الملحق 3).

العلاج الطبي:

على مستوى العيادات الخارجية ، بشكل عاجل:
محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ 400.

في علاج المرضى الداخليين:
تجديد BCC.
ITT لفقدان الدم الخفيف:
· فقدان الدم بنسبة 10-15٪ BCC (500-700 مل): نقل الوريد من البلورات (دكستروز ، أسيتات الصوديوم ، لاكتات الصوديوم ، كلوريد الصوديوم 0.9٪) بمقدار 200٪ من حجم فقدان الدم (1-1.4) ل).
ITT بدرجة متوسطة من فقدان الدم:
فقدان الدم 15-30٪ BCC (750-1500 مل): بلورات في الوريد (محلول جلوكوز ، كلوريد الصوديوم 0.9٪ ، أسيتات الصوديوم ، لاكتات الصوديوم) والغرويات (الجيلاتين) ، بنسبة 3: 1 بحجم إجمالي 300 النسبة المئوية لحجم الدم المفقود (2.5-4.5 لتر) ؛
ITT لفقدان الدم الشديد:
مع فقد الدم من 30-40٪ من BCC (1500-2000 مل): بلورات في الوريد (دكستروز ، كلوريد الصوديوم 0.9٪ ، أسيتات الصوديوم ، لاكتات الصوديوم) والغرويات (جيلوفوسين) بنسبة 2: 1 بحجم إجمالي 300٪ من حجم الدم المفقود (3-6 لترات). يشار إلى نقل مكونات الدم (كتلة كريات الدم الحمراء ، FFP 30 ٪ من الحجم المنقول ، وتركيز الصفائح الدموية على مستوى الصفائح الدموية< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
عند تحديد المؤشرات ل نظرية الاستبدالركز فقط على الاختبارات المأخوذة من الدم الوريدي:خضاب, ht، كريات الدم الحمراء ، مؤشرات تجلط الدم: INR ، PTI ، الفيبرينوجين.
مستوى حرجالمؤشرات: الهيموغلوبين - 70 جم / لتر ، الهيماتوكريت - 25-28٪. . من الضروري الحفاظ على مستوى الهيموجلوبين ~ 80 جم / لتر (فئة LE ، المستوى B).
· مع متلازمة تخثر الدم ونقص الصفيحات ، فإن الحل الغرواني الأكثر أمانًا هو الجيلاتين السكسينيلاتي. يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم. حتى يتوقف النزيف ، يجب ألا يتجاوز SBP 90 مم زئبق. لكن يجب أن يتجاوز معدل التسريب معدل فقدان الدم - 200 مل / دقيقة في 1 أو 2-3 عروق.
معايير كفاية ITT التي تم إجراؤها:
زيادة في CVP (10-12 سم من عمود الماء) ؛
إدرار البول كل ساعة (لا يقل عن 30 مل / ساعة) ؛
حتى يصل CVP إلى 10-12 سم من الماء. يجب أن يستمر إنتاج البول كل ساعة بمقدار 30 مل / ساعة من ITT.
· مع زيادة سريعة في CVP فوق 15 سم. من الضروري تقليل معدل نقل الدم وإعادة النظر في حجم التسريب ؛
المعايير السريرية لاستعادة BCC (القضاء على نقص حجم الدم):
زيادة ضغط الدم.
انخفاض في معدل ضربات القلب.
· يزيد ضغط النبض;
زيادة في تشبع الدم.
احترار وتغير لون الجلد (من شاحب إلى وردي).
مكملات فيتامين ك:
ميناديون ثنائي سلفيت الصوديوم 2 مل 3 مرات / وريدي.
مثبطات تحلل البروتين(أبروتينين / نظائرها: كونتريكال ، أبروتينين) يقلل من الحاجة إلى العلاج البديل ويقلل من فقدان الدم. يوصى باستخدام 50000 وحدة دولية من كونتريكال ، ثم 10000 إلى 20000 وحدة كل 4-6 ساعات. الجرعة الأولية من أبروتينين في الصدمة النزفية هي 500 ألف CIE. معدل الإعطاء لا يزيد عن 5 مل / دقيقة ، ثم في / في بالتنقيط 50 ألف CIE في الساعة (UD - D).
العلاج الدوائي لتقليل ضغط البوابة:
يساعد استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية على وقف النزيف بنسبة 75-80٪. (UD-class I، level A).
من أدوية تضيق الأوعية(لتقليل PP) المستخدمة في علاج النزيف من VRV ، Meropenem ونظائرها: octreotide و vapreotide لهما ميزة ، لأن لهما تأثير جانبي منخفض. يمكن استخدامها على الفور ، بمجرد حدوث نزيف من VRV وحتى إذا كان هناك شك (LE-class I ، المستوى A). .
اوكتريوتيد:يتم إعطاؤه على شكل جرعة في الوريد تبلغ 50 ميكروغرام / ساعة ، يليها إعطاء مستمر في الوريد من خلال جرعة 50 ميكروغرام / ساعة لمدة 5 أيام أو بالتنقيط في الوريد لمدة 5 أيام (UD-5D). أو 0.025 مجم / ساعة (UD-A).
تيرليبريسين:وزن المريض<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 كجم - 2 مجم. ثم جرعة 2 مجم في الوريد كل 4 ساعات لمدة 48 ساعة ، من اليوم الثالث ، 1 مجم كل 4 ساعات حتى 5 أيام (الملحق 4). أو 1000 ميكروجرام كل 4-6 ساعات لمدة 3-5 أيام قبل التوقف ولمدة 2-3 أيام أخرى لمنع تكرار النزيف.
السوماتوستاتين:بلعة وريدية مقدارها 250 ميكروغرام خلال 5 دقائق ويمكن تكرارها 3 مرات خلال ساعة واحدة. ثم تناول 6 مجم (= 250 ميكروجرام) بشكل مستمر لمدة 24 ساعة. يمكن زيادة الجرعة حتى 500 ميكروغرام / ساعة. آثار جانبيةنادرة وليس لها موانع. بالمقارنة مع تيرليبريسين ، فإن التأثير هو نفسه (يقلل من الانتكاس ويسيطر على النزيف). في حالة عدم وجود هذا الدواء ، يتم عرض نظائرها الاصطناعية - أوكتريوتيد أو فابريوتيد.

علاج التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP):
العلاج بالمضادات الحيوية (خلال 7-8 أيام):
الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفوبيرازون ، سيفتازيديم):
سيفوتاكسيم 2 جم 2 مرات في اليوم IV ، سيفتازيديم 1 جم 2 مرات في اليوم IV ؛
أموكسيسيلين / كلافولانات 1 غرام وريدي 3 مرات في اليوم ؛
امبيسيلين / سولباكتام 1 جم وريدي 3 مرات في اليوم.

العلاج البديل بالمضادات الحيوية في حالة عدم وجود خلل وظائف الكلى واعتلال الدماغ:
الفلوروكينولونات:
أوفلوكساسين لكل نظام تشغيل 400 مجم في اليوم ؛
سيبروفلوكساسين 200 مجم مرتين في اليوم.
كاربابينيمات:
Meropenem 500 مجم مرتين أو 1 جم مرة واحدة يوميًا IV ؛
imipenem 500 مجم مرتين أو 1 جم مرة واحدة يوميًا IV ؛
doripenem 500 مجم 2 مرات / في ؛
Meropenem 1 جم 1 مرة / في ؛

في SBP في المستشفيات ، يوصى باستخدام البيبراسيلين / تازوباكتام 2 جم مرة واحدة يوميًا كعلاج تجريبي بالمضادات الحيوية. في غيابه ، الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون ، سيفوبيرازون ، سيفتازيديم).
الزلال 1.5 جرام / كيلو جرام من وزن المريض خلال 6 ساعات الأولى ثم يدخل بمعدل 1 جرام / كيلو جرام من وزن المريض في اليوم الثالث من العلاج.
الموانع:
استخدام مدرات البول في الفترة الحادة.
استخدام أمينوغليكوسيدات.

علاج اعتلال الدماغ الكبدي:
تقليل المدخول اليومي من البروتين 20-30 جم ؛
استقبال اللاكتولوز 30-50 مل كل ساعة إلى ساعتين (قبل التغوط). بعد التغوط (2-3 براز ناعم) جرعة اللاكتولوز 15-30 مل مرتين في اليوم.
العلاج البديل:
نيومايسين لكل نظام تشغيل + مغنيسيوم / سوربيتول ؛
ريفاكسيمين 400 مجم لكل نظام تشغيل ؛
أورنيثين أسبارتاتي وبنزوات.

علاج المتلازمة الكبدية الكلوية:
مع تدهور وظائف الكلى (زيادة الكرياتينين):
التوقف عن مدرات البول.
الزلال في / 1 جم / كجم من الوزن ؛
محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ 400 مل بالتنقيط في الوريد. إذا لم يؤد ذلك إلى تقليل الكرياتينين ، فقم بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكلى ، وخذ مزرعة بول بكتريولوجية.
العلاج الأساسي:
Terliressin 0.5-1.0 مجم في الوريد كل 4-6 ساعات. إذا لم ينقص الكرياتينين بأكثر من 25٪ خلال يومين ، يجب زيادة الجرعة إلى 2 مجم كل 4 إلى 6 ساعات. إذا لم ينخفض ​​الكرياتينين بنسبة 50٪ خلال 7 أيام ، يتم إيقاف العلاج. إذا كان هناك استجابة ، فاستمر في العلاج لمدة تصل إلى 14 يومًا ؛
أوكتريوتيد 100 مجم 3 مرات تحت الجلد + ميدودرين 5-7.5 مجم 3 مرات / يوم لكل نظام تشغيل ، إذا لزم الأمر ، يتم زيادة جرعة الميدودرين إلى 12.5-15 مجم ؛
أو أوكتريوتيد 100 مجم 3 مرات تحت الجلد + تيرليرسين 0.5-2 مجم كل 4-6 ساعات في الوريد ؛
الزلال 50-100 جم / يوم بمعدل 1 جم / كجم من وزن المريض لمدة 7 أيام. مراقبة BP. الهدف من العلاج هو زيادة MAP بمقدار 15 ملم. RT. فن.

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:
محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ 400 مل بالتنقيط الرابع ؛
الدوبامين 4٪ أو 0.5٪ محلول 5 مل في الوريد بالتنقيط.

علاجات أخرى:

أنواع أخرى من العلاج في العيادات الخارجية
استنشاق الأكسجين.

الأنواع الأخرى المتوفرة في المستوى الثابت:
استنشاق الأكسجين
قسطرة 2 من الأوردة الطرفية أو 1 الوريد المركزي;
التنبيب الرغامي (المؤشرات ، الوضع).
يشار إلى IVL للمرضى الشديدة (مع نزيف حاد حاد وضعف مستوى الوعي) ، يجب إجراؤها في المرضى قبل EFGDS.

مؤشرات IVL هي:
ضعف الوعي (أقل من 10 نقاط على مقياس غلاسكو) (الملحق 2) ؛
قلة التنفس التلقائي (انقطاع النفس) ؛
زيادة التنفس أكثر من 35-40 في الدقيقة ، إذا لم يترافق ذلك مع ارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم أعلى من 38.5 درجة مئوية) أو نقص حجم الدم الشديد غير المصحح.

غازات الدم الشرياني:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 مم زئبق في حالة عدم وجود قلاء استقلابي ؛

السيطرة على النزيف مع السدادات:(UD-class I، level B).
مسبار Sengstaken-Blakemore:
دواعي الإستعمال:
استمرار النزيف من المريء
الموانع:
توقف النزيف من المريء.
تتم مراقبة فعالية الإرقاء عن طريق إذابة صفعة المسبار بعد 4 ساعات من تثبيته. عندما يتوقف النزيف ، تكون الأصفاد مفرغة من الهواء. مدة المسبار تصل إلى 24 ساعة.

أنبوب لينتون
دواعي الإستعمال:
توطين المعدة من VRV.
الموانع:
توقف النزيف من RVV من المعدة.

دعامة دنماركية(شفاء ذاتي):
دواعي الإستعمال:
استمرار النزيف من المريء.
يتم تركيب الدعامة أثناء التنظير الداخلي لمدة لا تزيد عن أسبوع (يتم إزالتها بالمنظار).
الموانع:

الارقاء بالمنظار(UD-class I، level A). (الملحق 5) :
ربط بالمنظار(EVL) :
دواعي الإستعمال:

الموانع:
الحالة المؤلمة للمريض.
عيوب المريء التشريحية (قيود).

(يتم إجراؤها عن طريق الوريد والجزء السفلي من الأنف):
دواعي الإستعمال:
استمرار و / أو توقف النزيف من المريء VRV.
الموانع:
الحالة المؤلمة للمريض.
عيوب المريء التشريحية (قيود).

تطهير حقنة شرجية:
دواعي الإستعمال:
وجود دم في تجويف الأمعاء.

حقنة شرجية مع اللاكتولوز:
دواعي الإستعمال:

300 مل من اللاكتولوز لكل 1 لتر من الماء ، تحقن كل 4-6 ساعات.

باستخدام "MARS- نظام إعادة تدوير المواد الماصة الجزيئية » - غسيل الكلى الزلال:
دواعي الإستعمال:
اعتلال الدماغ الكبدي.

علاج مضيق الأوعية (العلاج بالجسر) للمرضى الذين ينتظرون زراعة الكبد :
دواعي الإستعمال:
متلازمة الكبد الكلوي.

أنواع العلاج الأخرى المقدمة في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:
استنشاق الأكسجين
الانتقال إلى التهوية الميكانيكية وفقًا للإشارات في الحالة الحرجة ؛
قسطرة الأوردة الطرفية.

تدخل جراحي:

يتم إجراء التدخل الجراحي في العيادة الخارجية: لم يتم إجراؤه.

التدخل الجراحي في المستشفى:
عمليةنصائح
دواعي الإستعمال:
مع عدم فعالية العلاج الدوائي و EG.
يشار إلى TIPS وجراحة المجازة في فئة Child-Pugh A (فئة LE ، المستوى C).
الموانع:
شدة المرض من الفئة B / C وفقًا لـ Child-Pugh (المرحلة اللا تعويضية).
زراعة الكبد بالنقل:
دواعي الإستعمال:
· تليف الكبد.
بعض الأشكال التهاب الكبد المزمن;
بعض الأشكال الأورام الخبيثةالكبد.
الموانع:
الالتهابات المزمنة
وجود فيروس نقص المناعة البشرية في الجسم
السل الفطري،
· مرض الزهري؛
التهاب الكبد الفيروسي.

عملية باتسيور (استئصال المعدة تحت القلب المستعرض):
دواعي الإستعمال:
نزيف مستمر من VRV من الموصل القلبي المريئي والمعدة في حالة عدم وجود شروط للإرقاء بالمنظار وطرق أخرى للتوقف
الموانع:
الحالة المؤلمة للمريض.
PON.

مؤشرات فعالية العلاج:
وقف النزيف من VRV للمريء والمعدة ؛
منع النزيف المتكرر
الوقاية والإغاثة من HRS ، SBP ، HE ؛
انخفاض معدلات الوفيات.

المخدرات ( مكونات نشطة) المستخدمة في العلاج

الزلال البشري (الزلال البشري)

أموكسيسيلين (أموكسيسيلين)

أمبيسلين (أمبيسلين)

أبروتينين (أبروتينين)

فابريوتيد (فابريوتيد)

سكر العنب (سكر العنب)

الدوبامين (الدوبامين)

Doripenem (دوريبينيم)

Imipenem (Imipenem)

حمض clavulanic

ميناديون بيسلفيت الصوديوم (ميناديون بيسلفيت الصوديوم)

Meropenem (Meropenem)

ميدودرين (ميدودرين)

أسيتات الصوديوم

لاكتات الصوديوم (لاكتات الصوديوم)

كلوريد الصوديوم (كلوريد الصوديوم)

نيومايسين (نيومايسين)

أوكتريوتيد (أوكتريوتيد)

أورنيثين (أورنيثين)

أوفلوكساسين (أوفلوكساسين)

ريفاكسيمين (ريفاكسيمين)

سوماتوستاتين (سوماتوستاتين)

الجيلاتين السكسينيلاتي (الجيلاتين السكسينيلاتي)

سولباكتام (سولباكتام)

تيرليبريسين (تيرليبريسين)

سيفوبيرازون (سيفوبيرازون)

سيفوتاكسيم (سيفوتاكسيم)

سيفتازيديم (سيفتازيديم)

سيفترياكسون (سيفترياكسون)

سيبروفلوكساسين (سيبروفلوكساسين)

العلاج في المستشفيات

مؤشرات للدخول في المستشفى تشير إلى نوع الاستشفاء:

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
نزيف من المريء والمعدة.

مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:لا.

وقاية

إجراءات إحتياطيه:

الوقاية من النزيف الثانوي:(UD-class I، level A).
يجب أن يبدأ NSBB بمجرد توقف الأدوية الفعالة في الأوعية (تيرليبريسين ، أوكتريوتيد ، أو فابريوتيد) ؛
· يقلل NSBB بشكل كبير من خطر عودة النزيف.
يستطب لمنع حدوث نزيف ثانوي من VRV للمريء والمعدة :

العلاج المركب للخط الأول:(UD-class I، level A).
استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية (NSBB) لتقليل ضغط البوابة: بروبرانولول بجرعة 20 مجم مرتين في اليوم أو نادولول 20-40 مجم 1-2 مرات في اليوم. تعديل الجرعة عن طريق خفض معدل ضربات القلب (إحضار 55-60 في دقيقة واحدة) ؛
+ ربط VRV (EVL). ضعي ما يصل إلى 6 حلقات على الأوردة كل أسبوع إلى أسبوعين. أول تحكم EFGDS بعد 1-3 أشهر ثم كل 6-12 شهرًا للتحكم في تكرار VRV. (UD-class I، level C).

علاج الخط الثاني:
إذا لم يكن NSBB + EVL فعّالاً ، فعندئذٍ تتم الإشارة إلى TIPS أو جراحة المجازة ، ولكن فقط في مرضى الفئة A وفقًا لشدة تليف الكبد. الفئة B و C ، لم يتم الإشارة إلى هذه العمليات ، لأنها تؤدي إلى تطور اعتلال الدماغ.

العلاج البديل:
NSBB ( β- حاصرات) + ISMN (نترات في شكل قرص) ؛
NSBB + ISMN + EVL. يرتبط هذا المزيج الدوائي (NSBB + ISMN) والربط (EVL) VRV بمعدل أقل من إعادة النزف وهو الطريقة المفضلة.
إذا كان المريض يعاني من عودة النزيف من VRV على الرغم من الجمع بين العلاج الدوائي والمنظار ، يوصى باستخدام TIPS أو جراحة المجازة في مثل هذه الحالات (وفقًا للظروف المحلية والخبرة في استخدامها. (LEV class I ، level A). المرشحون لزراعة الكبد يجب الإحالة إلى مركز زرع (LE-class I ، level C).

للوقاية الثانوية من النزيف من VRV غير محدد:
· NSBB + العلاج بالتصليب ؛
EVL + العلاج بالتصليب.

الوقاية المضادة للبكتيريا لالتهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP):
استخدام الكينولونات في غضون 7 أيام: (UD-class I، level A).
نورفلوكساسين 400 مجم مرتين في اليوم لكل نظام تشغيل لمدة 7 أيام ؛
أو سيبروفلوكساسين 400 مجم بالتنقيط الوريدي مرة واحدة لمدة 7 أيام ؛
أو سيفترياكسون 1 جم عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا لمدة تصل إلى 7 أيام. هذا الدواء أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من الاستسقاء واعتلال الدماغ وفي علاج الكينولون السابق. خاصة في المراكز ذات المقاومة العالية للكينولونات (UD-class I ، المستوى B).

مزيد من إدارة:
علاج المرض الأساسي. بعد وقف النزيف والخروج من المستشفى ، يتم إحالة المريض إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي أو أخصائي الكبد.
الاختيار والإحالة لزراعة الكبد (أخصائي زراعة الأعضاء).

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات مجلس الخبراء التابع لـ RCHD MHSD RK ، 2015
   1. قائمة الأدبيات المستخدمة (مطلوب مراجع بحثية صالحة للمصادر المدرجة في نص البروتوكول): 1) Khanevich M.D.، Khrupkin V.I.، Zherlov G.K. وآخرون ، النزيف من قرحة المعدة والأمعاء المزمنة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكبد. - نوفوسيبيرسك: Nauka ، 2003. - 198 صفحة. 2) ملخص المبادئ التوجيهية للمنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO). دوالي المريء. ميلووكي (WI): المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي (WGO) ؛ 2014. 14 ص. 3) De Franchis R. الإجماع المتطور في البوابة تقرير ارتفاع ضغط الدم الصادر عن ورشة عمل Baveno IV الإجماع حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم في البوابة. J هيباتول 2005 ؛ 43: 167-76. 4) جارسيا تساو جي ، سانيال إيه جيه ، جريس إن دي وآخرون. الوقاية والعلاج من دوالي المريء ونزيف الدوالي في تليف الكبد. أمراض الكبد 2007 ؛ 46: 922-38.5) Garcia-Tsao G، Sanyal AJ، Grace ND et al. الوقاية والعلاج من دوالي المريء ونزيف الدوالي في تليف الكبد. آم J جاسترونتيرول 2007 ؛ 102: 2086 - 102. 6) Longacre AV، Imaeda A، Garcia-Tsao G، Fraenkel L. مشروع تجريبي لفحص التفضيلات المتوقعة للمرضى والأطباء في الوقاية الأولية من نزيف الدوالي. أمراض الكبد. 2008 ؛ 47: 169-176. 7) Gluud LL ، Klingenberg S ، Nikolova D ، Gluud C. ربط النطاقات مقابل حاصرات بيتا كوقاية أولية في دوالي المريء: مراجعة منهجية للتجارب المعشاة. أنا J جاسترونتيرول. 2007 ؛ 102: 2842-2848 ؛ quiz 2841، 2849. 8) Bosch J، Abraldes JG، Berzigotti A، Garcia-Pagan JC. ارتفاع ضغط الدم البابي ونزيف الجهاز الهضمي. 2008 ؛ 28: 3-25. 9) Abraldes JG، Tarantino I، Turnes J، Garcia-Pagan JC، Rodés J، Bosch J. استجابة الدورة الدموية للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم البابي والتشخيص طويل الأمد لتليف الكبد. أمراض الكبد. 2003 ؛ 37: 902-908. 10) Villanueva C و Aracil C و Colomo A و Hernández-Gea V و López-Balaguer JM و Alvarez-Urturi C و Torras X و Balanzó J و Guarner C. الوقاية الأولية من نزيف الدوالي. أمراض الجهاز الهضمي. 2009 ؛ 137: 119-128. 11) Fernández J، Ruiz del Arbol L، Gómez C، Durandez R، Serradilla R، Guarner C، Planas R، Arroyo V، Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone في الوقاية من العدوى في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المتقدم والنزيف. أمراض الجهاز الهضمي. 2006 ؛ 131: 1049-1056 ؛ quiz 1285. 12) Bernard B، Lebrec D، Mathurin P، Opolon P، Poynard T. مضادات B-adrenergic في منع عودة النزيف المعدي المعوي في مرضى تليف الكبد: التحليل التلوي. أمراض الكبد. 1997 ؛ 25: 63-70. 13) Gonzalez R، Zamora J، Gomez-Camarero J، Molinero LM، Bañares R، Albillos A. التحليل التلوي: الجمع بين العلاج بالمنظار والعلاج الدوائي لمنع عودة نزيف الدوالي في حالة تليف الكبد. آن متدرب ميد. 2008 ؛ 149: 109-122. 14) Garcia-Tsao G، Bosch J. إدارة الدوالي ونزيف الدوالي في تليف الكبد. إن إنجل جي ميد. 2010 ؛ 362: 823-832. 15) Luca A، D "Amico G، La Galla R، Midiri M، Morabito A، Pagliaro L. TIPS لمنع النزيف المتكرر في مرضى تليف الكبد: التحليل التلوي للتجارب السريرية العشوائية. الأشعة. 1999؛ 212: 411– 421. 16) Henderson JM، Boyer TD، Kutner MH، Galloway JR، Rikkers LF، Jeffers LJ، Abu-Elmagd K، Connor J. 1643–1651 17) خورام باري وغوادالوبي غارسيا-كاو علاج ارتفاع ضغط الدم في البوابة World J Gastroenterol 2012 21 مارس 18 (11): 1166-1175 18) De Franchis R تطور الإجماع في ارتفاع ضغط الدم في البوابة تقرير ورشة عمل Baveno IV الإجماع حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم البابي J. Hepatol.، 2005، 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G.، Bosch J. : 823-832 20) De Franchis R. ، مراجعة الإجماع في ارتفاع ضغط الدم في البوابة ن: تقرير ورشة عمل إجماع Baveno V حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم البابي. هيباتول ، 2010 ، 53: 762-7682010. 21) إرشادات ممارسة دوالي المريء WGO ، 2014]. 22) قرار وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان رقم 666 ملحق رقم 3 بتاريخ 2000/11/06. قواعد تخزين ونقل الدم ومكوناته ومستحضراته. ملحق رقم 501 بتاريخ 26 يوليو 2012 "قواعد تخزين ونقل الدم ومكوناته ومستحضراته". 23) طب الجهاز الهضمي والكبد المستند إلى الأدلة ، الإصدار الثالث John WD McDonald ، Andrew K Burroughs ، Brian G Feagan and M Brian Fennerty ، 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) كتاب مرجعي كبير للأدوية / تحت الأحمر Ziganshina L.E. وآخرون ، م ، 2011

معلومة

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ قسم التدريب الداخلي والإقامة في الجراحة في RSE على REM “KazNMU المسمى على اسم A.I. م. أسفيندياروف ".
2) مينشيكوفا إيرينا لفوفنا - مرشحة للعلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، رئيس دورة التنظير في قسم أمراض الجهاز الهضمي والكبد مع دورة التنظير الداخلي ، رئيس جمعية التنظير الداخلي لجمهورية كازاخستان في الجمعية الجمهورية لأخصائيي التغذية ، أخصائيو الجهاز الهضمي والمناظير في جمهورية كازاخستان. RSE on REM "معهد البحث العلمي لأمراض القلب والأمراض الداخلية".
3) Zhakupova Gulzhan Akhmetzhanovna - State Enterprise on the REM "Burabai Central مستشفى المقاطعة". نائب رئيس الأطباء للتدقيق والتخدير والإنعاش أعلى فئة.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ في JSC "جامعة أستانا الطبية" ، دكتوراه في علم العقاقير الإكلينيكي من أعلى فئة ، ممارس عام من أعلى فئة.

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا

المراجعون: Turgunov Ermek Meyramovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، جراح من أعلى المستويات فئة التأهيل، RSE on REM "Karaganda State الجامعة الطبية»وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2 ، خبير مستقل معتمد من وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

المرفق 1

التصنيف السريري لـ HS:
. الصدمة من الدرجة الأولى:يتم الحفاظ على الوعي ، والمريض على اتصال ، ومتخلف قليلاً ، وضغط الدم الانقباضي يتجاوز 90 مم زئبق ، والنبض سريع ؛
. درجة الصدمة الثانية:يتم الحفاظ على الوعي ، وتثبيط المريض ، وضغط الدم الانقباضي 90-70 مم ، والنبض 100-120 في الدقيقة ، والحشو الضعيف ، والتنفس الضحل ؛
. درجة الصدمة الثالثة:المريض مصاب بضغط الدم الديناميكي ، الخمول ، الانقباضي أقل من 70 مم زئبق ، النبض أكثر من 120 في الدقيقة ، مثل الخيط ، CVP 0 أو سلبي ، لا يوجد بول (انقطاع البول) ؛
. درجة الصدمة الرابعة:الحالة النهائية ، ضغط الدم الانقباضي أقل من 50 مم زئبق أو لم يتم اكتشافه ، تنفس ضحل أو متشنج ، فقدان الوعي.

تحديد درجة GSh باستخدام مؤشر Algover:
P / SBP (نسبة النبض / ضغط الدم الانقباضي). عادة 0.5 (60 \ 120).
أنا درجة - 0.8-0.9 ؛
الدرجة الثانية - 0.9-1.2 ؛
الدرجة الثالثة - 1.3 وما فوق.

تقييم شدة نقص HS و BCC:

فِهرِس	انخفاض في BCC ،٪	حجم فقدان الدم (مل)	الصورة السريرية
0.8 أو أقل	10	500	لا توجد أعراض
0,9-1,2	20	750-1250	الحد الأدنى من تسرع القلب ، انخفاض ضغط الدم ، برودة الأطراف
1,3-1,4	30	1250-1750	تسرع القلب حتى 120 في 1 دقيقة ، انخفاض في ضغط النبض ، الانقباضي 90-100 مم زئبق ، قلق ، تعرق ، شحوب ، قلة البول
1.5 أو أكثر	40	1750 فأكثر	تسرع القلب أكثر من 120 لكل دقيقة ، انخفاض في ضغط النبض ، انقباضي أقل من 60 ملم زئبق ، ذهول ، شحوب شديد ، برودة الأطراف ، انقطاع البول

استخدام صيغة مور لتحديد كمية الدم المفقودة: V = P * q * (Ht1-Ht2) / Ht1
V هو حجم فقدان الدم ، مل ؛
ف - وزن المريض ، كجم
q هو رقم تجريبي يعكس كمية الدم في كيلوغرام من وزن الجسم - 70 مل للرجال و 65 مل للنساء
HT1 - الهيماتوكريت الطبيعي (للرجال - 50 ، للنساء - 45) ؛
Ht2 - هيماتوكريت المريض بعد 12-24 ساعة من بدء النزيف ؛

تحديد درجة فقدان الدم ونقص HO حسب التصنيف:(جورباشكو ، 1982):

المؤشرات	ضوء	واسطة	ثقيل
خلايا الدم الحمراء	> 3.5 - 1012 / لتر	3.5-2.5x1012 / لتر	<2,5х1012/л
الهيموغلوبين	> 100 جم / لتر	83-100 جم / لتر	<83 г/л
نبضة في دقيقة واحدة.	حتى 80	80-100	>100
ضغط الدم الانقباضي	>110	100-90	<90
الهيماتوكريت	>30	30-25	<25
نقص الدفاع المدني عن استحقاقه	ما يصل إلى 20	من 20-30	>30

الملحق 2

عوامل الخطر للنزيف من VRV:
يزيد الضغط في نظام البوابة عن 10-12 مم زئبق ؛
الفئة B / C وفقًا لـ Child-Pugh ؛
· مقاسات كبيرة VRV - 5 مم أو أكثر مع وجود بقع حمراء ؛
· تليف الكبد الكحولي.
متلازمة تخثر الدم.

العلامات السريرية للإرقاء غير المستقر:
1. درجة الخلل الكبدي (شدة تليف الكبد) ، التي تم تقييمها على مقياس Child-Pugh أو Child-Turcottе-Pugh ، هي مؤشر على النزيف من VRV في المرضى الذين يعانون من المرحلة اللا تعويضية: B و C ؛

معايير تقييم شدة مسار مرض الكبد وفقًا لـ Chaild-Pugh (Child-Pugh):

	التقييم ، النتيجة
	1 نقطة	2 نقطة	3 نقاط
استسقاء	لا	عابر (ناعم)	مستقر (متوترة)
اعتلال الدماغ ، مراحل	لا	1-2	3-4
البيليروبين ، مول / لتر	<34	35-51	>51
تليف الكبد الصفراوي الأولي ، ميكرو مول / لتر	<68	69-171	>171
الألبومين ، جم / لتر	>35	28-35	<28
مؤشر البروثرومبين ،٪	90-75	75-62,5	<62,5

تقييم وتعريف المجموعات الوظيفية (الفصل) وفقًا لـ Child-Pugh:
فئة أ- ما يصل إلى 6 نقاط (مرحلة تعويضية) ؛
الصف ب- ما يصل إلى 9 نقاط (مرحلة التعويض الثانوي) ؛
فئة ج- 10-11 نقطة أو أكثر (المرحلة اللا تعويضية).

معايير تقييم شدة مسار مرض الكبد وفقًا لـ Chaild-Turcotte-Pugh:

العلامات السريرية والكيميائية الحيوية	نقاط
	1	2	3
اعتلال الدماغ	لا	النتيجة 1-2 (أو بسبب الزناد)	النتيجة 3-4 (أو مزمنة)
استسقاء	لا	وسط صغير يستجيب لمدرات البول	مدر للبول شديد المقاومة للحرارة
البيليروبين ملجم / لتر	<2	2-3	>3
الألبومين جم / لتر	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (PV)	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

فئة أ- 5-6 نقاط ؛
فصلب- 7-9 نقاط ؛
فئة ج- 10-15 نقطة.

1. وفقًا لإرشادات الدول الغربية ، تشير الفئتان (المجموعات) B و C إلى المرحلة اللا تعويضية من المرض (يحدث اليرقان ، والاستسقاء ، والاعتلال الدماغي). بالإضافة إلى المضاعفات المذكورة ، هناك: SBP ، HRS ، نزيف من VRV. يعتمد ذلك على استراتيجية العلاج للمرضى.
2. وجود نوبة نزيف من VRV في تاريخ المريض (70٪ من عودة النزيف مقارنة بـ -30٪ من الحالات الأولية). يحدث الخطر الأكبر لعودة النزف في الـ 48 ساعة الأولى (50٪ من جميع حالات إعادة النزف). بالإضافة إلى ذلك ، فإن عوامل الخطر للنزيف المتكرر هي:
HS في مريض وقت القبول ؛
درجة شديدة من فقدان الدم.
علامات تجلط الدم.

علامات التنظير الداخلي للإرقاء غير المستقر:
حجم الدوالي الوريدية: قطر VRV> 5 مم وتوتر جدار الدوالي يشير إلى وجود مخاطر عالية للنزيف. يرتبط خطر النزيف وحجم VRV بشكل مستقل [Borisov A.E. وآخرون ، 2006 ؛ سارين س. وآخرون.]؛
وجود علامات حمراء:
من أعراض الندبة الحمراء (علامة ريد ويل) - وريد أحمر ممدود يشبه الندبة المخملية ؛
· بقع حمراء كرزية (بقع حمراء كرزية) - احمرار كرز مسطح يقع بشكل منفصل على قمة PBV.
البقع النزفية: بقع حمراء مسطحة معزولة فوق VRV وتشبه بثور الدم.
· الحمامي المنتشرة: احمرار متواصل للحيوان البقري المتضخم.

الملحق 3

نظام عذائي:
يتم تغذية المرضى الذين يعانون من علامات النزيف المستمر عن طريق الحقن.
في حالة التوقف التلقائي للنزيف من VRV والإرقاء المستقر ، يتم وصف التغذية المعوية.
التغذية المعوية هي أولوية. في اليوم الأول تصل كمية المخاليط الغذائية (Nutricomp، Nutrilan، Nutrien، Unipid) إلى 500 مل في اليوم. مع التسامح الجيد ، يمكنك زيادة الجرعة إلى 2 لتر.
أثناء تليف الكبد اللا تعويضيالكبد مع ضعف القدرة على تحييد الأمونيا ، وكذلك في حالة ما قبل الغيبوبة ، من الضروري الحد بشكل كبير من تناول البروتينات مع الطعام (ما يصل إلى 20-30 جم يوميًا). إذا لم تتحسن حالة المريض ، يتم استبعاد البروتينات تمامًا من النظام الغذائي. يمكن أن تصل كمية الدهون إلى 90 جرامًا في اليوم. في الوقت نفسه ، يجب أن تكون معظم كمية الدهون الكلية نباتية ، والنصف المتبقي - دهون الحليب.
يسمح باستخدام: الخبز الأسود والأبيض (الذي لا معنى له) ، والمربى ، والعسل ، والسكر ، والبسكويت من العجين غير الزبدي ، والفواكه الطازجة أو كومبوت منها ، والهلام ، والموس ، والحلويات ، والهلام.
ممنوع: البقوليات والحميض والبسكويت بالزبدة والشاي القوي والقهوة والكاكاو والأطباق الحارة والتوابل والخضروات التي تحتوي على زيوت أساسية (البصل الخام والثوم والفجل والفجل) والأطباق والمشروبات الباردة. استخدام الكحول ممنوع منعا باتا. يجب استبعاد لحم الضأن ولحم البقر والأوز والدهون الأخرى تمامًا من النظام الغذائي.

الملحق 4

كيفية استخدام تيرليبريسين
موانع تيرليبريسين:
· سكتة قلبية؛
عدم انتظام ضربات القلب الشديدة.
· أمراض الانسداد الرئوي.
الربو القصبي الشديد.
أمراض الأوعية الدموية الطرفية (آفات تصلب الشرايين ، اعتلال الأوعية الدموية السكري) ؛
ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط.
الصرع.
يتم تقليل مخاطر الآثار الجانبية بالإعطاء المستمر 2-4 مجم لمدة 24 ساعة.
ملحوظة: يجب أن يتم دمجه مع ثلاثي نترات الجلسرين 20 مجم عبر الجلد لمدة 24 ساعة أو 0.4 مجم تحت اللسان كل 30 دقيقة.

الملحق 5

ربط بالمنظار (EL)
يسمح لك بتحقيق النتيجة المرجوة بسرعة ، وبشكل أكثر أمانًا ويسهل على المرضى تحمله.
ومع ذلك ، فإن الربط لا يؤدي إلى تليف واضح في الطبقة تحت المخاطية للمريء ، والذي يتم تحقيقه باستخدام العلاج بالتصليب.
تخصص تقنية الربط الموضعي (النقطي) واللولبي (المكثف). تستخدم هذه التقنية الحلقات المرنة (حلقات الرباط).
يتم تحقيق أفضل تأثير من خلال الاستخدام المشترك لهاتين الطريقتين.
EL (EVL)من الضروري القيام به في ظل وجود ظروف ، أثناء تشخيص مصدر النزيف. المتطلبات الأساسية لـ EL (EVL):متخصص يعرف تقنية إجراء العمليات ، وتوافر المواد الاستهلاكية ، وتوفير الدعم التخديري.
يتم تثبيت ما يصل إلى 6 حلقات في وقت واحد ، اعتمادًا على حجم ودرجة الضرر الذي لحق بالمريء VRV ، ووجود علامات خطر حدوث نزيف متكرر.
يشار إلى إعادة الربط فقط للنزيف المتكرر أو النزيف غير المنضبط في أول محاولة فاشلة لوضع الحلقة. الطريقة نفسها أكثر أمانًا وفعالية ويتم التحكم في النزيف بشكل أفضل.

المعالجة بالتصليب بالمنظار
يبدأ العلاج بالتصليب بشكل أساسي بإعطاء الدواء عن طريق الحقن.يتم حقن المصلب في كل دوالي ، بدءًا من الموصل المعدي المريئي ، ثم بالقرب من الثلث الأوسط من المريء. خلال كل حقنة ، يتم استخدام 1 إلى 3 مل من محلول ethoxysclerol (polidocanol). بعد الإعطاء داخل البراز ، يتم إجراء حقن paravasal. يجب ألا يتجاوز الحجم الكلي للدواء 30 مل.
من الجلسة الثالثة ، يتم إدخال مادة التصلب بشكل جزئي فقط لإنشاء بطانة ليفية كثيفة.يستمر العلاج حتى يتم الحصول على تأثير الاستئصال أو حتى يختفي عامل الخطر. يتطلب ذلك 5-6 جلسات من العلاج المصلب ، ويتم إجراء الجلسات 2-3 الأولى بفاصل 5-8 أيام ، في اليوم التالي - 2-4 أسابيع.
مع طريقة paravasal للإدارةتصلب في الطبقة تحت المخاطية ، يتحقق الإرقاء الأولي بسبب الوذمة التي تؤدي إلى ضغط ميكانيكي لجدار الوريد ثم يتطور الالتهاب المعقم الموضعي مع تكوين هيكل عظمي للنسيج الضام في الطبقة تحت المخاطية. يتم تخثر الأوردة بعد 7-10 أيام.
نقطة مهمة هي خلق ظروف غير مواتية لتطوير الدورة الدموية الجانبية والكشف عن الضمانات الموجودة مسبقًا في تليف الكبد.
مكون Paravasal من العلاج بالتصليبيمنع تطور الدورة الدموية الجانبية في المريء وبالتالي يمنع تكوين دوالي جديدة.
من الجلسة الثالثة ، يتم إدخال مادة التصلب بشكل جزئي فقط لإنشاء بطانة ليفية كثيفة. يستمر العلاج حتى يتم الحصول على تأثير الاستئصال أو حتى يختفي عامل الخطر. يتطلب ذلك 5-6 جلسات من العلاج المصلب ، ويتم إجراء الجلسات 2-3 الأولى بفاصل 5-8 أيام ، في اليوم التالي - 2-4 أسابيع.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الطبية الشخصية. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement هو مصدر معلومات ومرجع فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

التنبؤ بالفجوة

في غضون عامين بعد اكتشاف تليف الكبد ، يحدث نزيف من دوالي المريء في 35٪ من المرضى ؛ في النوبة الأولى من النزيف يموت 50٪ من المرضى.

هناك علاقة واضحة بين حجم الدوالي التي تظهر أثناء التنظير واحتمالية حدوث نزيف. الضغط داخل أوردة الدوالي ليس مهمًا جدًا ، على الرغم من أنه من المعروف أنه بالنسبة لتشكيل الدوالي والنزيف اللاحق ، يجب أن يكون الضغط في الوريد البابي أعلى من 12 مم زئبق. .

أرز. 10-50.التحول العقدي الجزئي للكبد. تمثيل تخطيطي لشق الكبد في منطقة البوابة ، حيث تكون العقد مرئية ، وتضغط على الوريد البابي. تبدو بقية الكبد طبيعية.

من العوامل المهمة التي تشير إلى احتمالية أكبر للنزيف هي البقع الحمراء التي يمكن رؤيتها بالتنظير الداخلي.

لتقييم وظيفة خلايا الكبد في تليف الكبد ، استخدم نظام معايير الطفل ، الذي يشمل 3 مجموعات - أ ، ب ، ج (الجدول 10-4). اعتمادًا على درجة الخلل الوظيفي لخلايا الكبد ، يتم تعيين المرضى في إحدى المجموعات. تعتبر مجموعة الأطفال أهم مؤشر لتقييم احتمالية حدوث نزيف. بالإضافة إلى ذلك ، ترتبط هذه المجموعة بحجم الدوالي ووجود بقع حمراء في التنظير وفعالية العلاج.

ثلاثة مؤشرات - حجم الدوالي ووجود بقع حمراء ووظيفة خلايا الكبد - تسمح بالتنبؤ الأكثر موثوقية للنزيف (الشكل 10-51).

يُعد تليف الكبد الكحولي أكثر عرضة للإصابة بالنزيف.

يمكن التنبؤ باحتمالية حدوث نزيف باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. في الوقت نفسه ، يتم تقييم سرعة تدفق الدم عبر الوريد البابي وقطره وحجم الطحال ووجود الضمانات. بقيم عالية مؤشر الركود(نسبة مساحة الوريد البابي إلى كمية تدفق الدم فيه) ، فإن احتمالية التطور المبكر للنزيف عالية.

منع النزيف

من الضروري السعي لتحسين وظائف الكبد ، على سبيل المثال عن طريق الامتناع عن الكحول. يجب تجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. القيود الغذائية ، مثل استبعاد التوابل ، وكذلك استخدام حاصرات H2 طويلة المفعول ، لا تمنع تطور الغيبوبة.

بروبرانولول -حاصرات ب غير انتقائية تقلل الضغط في الوريد البابي عن طريق تضييق أوعية الأعضاء الداخلية وتقليل النتاج القلبي بدرجة أقل. كما أنه يقلل من تدفق الدم عبر الشريان الكبدي. يوصف الدواء بجرعة تقلل من معدل ضربات القلب أثناء الراحة بنسبة 25٪ بعد 12 ساعة من تناوله. تختلف درجة انخفاض الضغط في الوريد البابي عند المرضى المختلفين. إن تناول جرعات عالية في 20-50٪ من الحالات لا يعطي التأثير المتوقع ، خاصة مع تليف الكبد المتقدم. يجب الحفاظ على الضغط في الوريد البابي عند مستوى لا يزيد عن 12 مم زئبق. . من المستحسن مراقبة ضغط إسفين الوريد الكبدي والضغط البابي المحدد بالمنظار.

الجدول 10-4.تصنيف وظيفة خلايا الكبد في تليف الكبد حسب الطفل

فِهرِس	تجميع حسب الطفل
مستوى البيليروبين في المصل ، ميكرو مول / لتر
مستوى الألبومين في الدم ، g٪
		سهل العلاج	معاملة سيئة
الاضطرابات العصبية		الحد الأدنى	بركوما ، غيبوبة
		مخفض	إنهاك
معدل الوفيات في المستشفى ،٪
البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد ،٪

أرز. 10-51. أهمية الزيادة في حجم الدوالي [صغيرة (م) ، متوسطة الحجم (ج) وكبيرة (ك)] في تركيبة مع ظهور بقع حمراء (KP) على سطحها (غائبة ، مفردة ، كثيرة) و مجموعة الأطفال (أ ، ب ، ج) لتحديد احتمالية حدوث نزيف خلال عام واحد.

لا ينبغي أن يوصف بروبرانولول لمرض الانسداد الرئوي. هذا يمكن أن يجعل الإنعاش صعبًا في حالة حدوث نزيف. بالإضافة إلى ذلك ، فهو يساهم في تطوير اعتلال الدماغ. بروبرانولول له تأثير "مرور أول" واضح بشكل كبير ، وبالتالي ، مع تليف الكبد المتقدم ، حيث يتم إبطاء إفراز الدواء عن طريق الكبد ، من الممكن حدوث تفاعلات غير متوقعة. على وجه الخصوص ، يقوم بروبرانولول بقمع النشاط العقلي إلى حد ما.

يشير التحليل التلوي لـ 6 دراسات إلى انخفاض معتد به في النزف ولكن ليس الوفيات (الشكل 10-52). وجد التحليل التلوي اللاحق لـ 9 تجارب معشاة انخفاضًا يعتد به في النزف بالمعالجة بالبروبرانولول. ليس من السهل اختيار المرضى الذين يوصف لهم هذا العلاج ، لأن 70٪ من مرضى دوالي المريء لا ينزفون. يوصى باستخدام بروبرانولول لأحجام كبيرة من الدوالي وعند اكتشاف بقع حمراء أثناء التنظير. مع تدرج ضغط وريدي يزيد عن 12 مم زئبق ، يجب معالجة المرضى بغض النظر عن درجة توسع الوريد. تم الحصول على نتائج مماثلة مع الموعد مُثقل.تم الحصول على معدلات مماثلة للبقاء على قيد الحياة والوقاية من نوبة النزيف الأولى مع العلاج إيزوسوربيد-5-أحادي نيترات [أنا]. قد يضعف هذا الدواء وظائف الكبد وبالتالي لا ينبغي استخدامه في تليف الكبد المتقدم مع الاستسقاء.

التحليل التلوي للدراسات على العلاج بالتصليب الوقائي وجدت نتائج غير مرضية بشكل عام. لا توجد بيانات عن فعالية العلاج بالتصليب في منع النوبة الأولى من النزيف أو تحسين البقاء على قيد الحياة. العلاج الوقائي بالتصليب غير مستحسن.

تشخيص النزيف

في الصورة السريرية للنزيف من دوالي المريء ، بالإضافة إلى الأعراض التي لوحظت مع مصادر أخرى للنزيف المعدي المعوي ، هناك أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي.

قد يكون النزيف خفيفًا ويظهر على شكل طباشيري وليس قيء دموي. قد تمتلئ الأمعاء بالدم قبل التعرف على النزيف الذي استمر لعدة أيام.

يؤثر النزف من الدوالي في تليف الكبد بشكل سلبي على خلايا الكبد. قد يكون السبب في ذلك هو انخفاض توصيل الأكسجين بسبب فقر الدم أو زيادة متطلبات التمثيل الغذائي بسبب انهيار البروتين بعد النزيف. يؤدي انخفاض ضغط الدم إلى انخفاض تدفق الدم في الشريان الكبدي ، الذي يمد الدم إلى عقد التجديد ، مما يؤدي إلى حدوث نخر فيها. غالبًا ما يؤدي الامتصاص المتزايد للنيتروجين من الأمعاء إلى حدوث غيبوبة كبدية (انظر الفصل 7). يمكن أن يؤدي تدهور وظيفة خلايا الكبد إلى حدوث اليرقان أو الاستسقاء.

غالبًا ما يكون هناك أيضًا نزيف غير مرتبط بالدوالي: من قرحة الاثني عشر أو تآكل المعدة أو متلازمة مالوري فايس.

في جميع الحالات ، يجب إجراء الفحص بالمنظار لتحديد مصدر النزيف (شكل 10-53). الموجات فوق الصوتية مطلوبة أيضًا لتحديد تجويف البوابة والأوردة الكبدية واستبعاد تكوين الكتلة ، مثل سرطان الكبد.

أرز. 10-52.التحليل التلوي لستة دراسات حول الاستخدام الوقائي للبروبرانولول (حاصرات بيتا). بيانات الوفيات غير موثوقة بسبب عدم قابلية المقارنة بين المجموعات المدروسة. ومع ذلك ، تم العثور على انخفاض غير معتد به (ND) في وتيرة النزيف.

أرز. 10-53. علاج النزيف من دوالي المريء.

بناءً على اختبار الدم البيوكيميائي ، من المستحيل التفريق بين النزيف من الدوالي والنزيف التقرحي.

تنبؤ بالمناخ

في حالة تليف الكبد ، تبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن النزيف من الدوالي حوالي 40٪ مع كل نوبة. في 60٪ من المرضى يتكرر النزف قبل الخروج من المستشفى. معدل الوفيات خلال سنتين 60٪.

يتم تحديد التكهن من خلال شدة قصور خلايا الكبد. ثالوث العلامات غير المواتية - اليرقان والاستسقاء واعتلال الدماغ - مصحوب بنسبة 80 ٪ من الوفيات. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد للمخاطر المنخفضة (مجموعات الأطفال A و B) حوالي 70 ٪ ، وللمخاطر العالية (مجموعة الأطفال C) حوالي 30 ٪ (الجدول 10-5). يعتمد تعريف البقاء على قيد الحياة على وجود اعتلال الدماغ ووقت البروثرومبين وعدد وحدات الدم المنقولة خلال الـ 72 ساعة الماضية. يتم إدخال منظار المعدة ذي الرؤية النهائية التقليدية في الجزء السفلي من المريء ، ويتم تمرير مسبار إضافي تحت سيطرته. ثم يُزال منظار المعدة ويتم تثبيت جهاز ربط حتى نهايته. بعد ذلك ، يعاد إدخال منظار المعدة إلى المريء البعيد ، ويتم التعرف على الدوالي ، ويتم شفطه في تجويف جهاز الربط. ثم ، بالضغط على الرافعة السلكية المتصلة به ، يتم وضع حلقة مرنة على الوريد. تتكرر العملية حتى يتم ربط جميع الدوالي. كل واحد منهم يفرض من 1 إلى 3 حلقات.

الجدول 10-7.العلاج المصلب للدوالي

وقائي	طارئ	مخطط
لم تثبت الفعالية	الخبرات المطلوبة يوقف النزيف التأثير على البقاء (؟)	انخفاض معدل الوفيات بسبب النزيف مضاعفات عديدة من المهم التزام المريض بالعلاج البقاء على قيد الحياة لا يتغير

الطريقة بسيطة وتعطي مضاعفات أقل من العلاج المصلب ، على الرغم من أن هناك حاجة إلى مزيد من الجلسات لربط الدوالي)