Когато лимфните възли говорят за онкология. Как да се лекува подуване на лимфните възли? Причини за появата. Отстраняване на лимфни възли при рак

Туморите на шията представляват малка, но много разнообразна по клинична изява група образувания. Сред тях са тумори на шийните органи (ларинкс, фаринкс, хранопровод, щитовидната жлезаи др.) и извънорганични тумори (възникват от меките тъкани на шията). В областта на шията има един от основните лимфни колектори, възлите на които често са засегнати от увреждане на лимфоретикуларната тъкан - с лимфогрануломатоза, хематосаркома, лимфосаркома, метастази на злокачествени тумори (метастази на Вирхов). Метастазата на Virchow се намира между краката на левия стерноклеидомастоиден мускул, където се образува дъгата на гръдния кош. лимфен канал, която се влива в левия венозен възел. С това се усложнява голямото разнообразие от патологични процеси, наблюдавани в една анатомична зона диференциална диагнозатумори.

Класификация на туморите на шията :

1. 1. Органни тумори: тумори на УНГ органи, цервикаленхранопровода, щитовидната жлеза, слюнчените жлези и др.
2. 2. Екстраорганни тумори
3. 3. Туморни лезии лимфни възлишия (първично с хемобластози, вторично - с метастази).

Органните тумори се разглеждат при изследване на заболявания на отделни органи. В тази лекция ще бъдат разгледани групи 2 и 3.

Неорганични тумори на шията произхождат от меките тъкани и се класифицират според хистогенетичния принцип:

1. 1. Тумори от невроектодермален произход (неврогенни тумори)

• неоплазми периферни нерви(невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми)
• неоплазми на симпатиковите ганглии (ганглионеврома)
• неоплазми на параганглионарни структури (параганглиоми, хемодектоми).

1. 2. Тумори от мезенхимни производни: фиброзни тумори, мастни (липоми и липосаркоми), съдови, мускулни (рабдомиоми, рабдосаркоми)
2. 3. Дисембрионални тумори на шията - бранхиогенен рак, тимом, тератом и др.

При уточняване на локализацията на неорганни тумори на шията или метастази е необходимо да се използват единни анатомични наименования на участъците на шията. Области на врата:

• ментален триъгълник
• подмандибуларен триъгълник
• инфрахиоидна област
• каротиден триъгълник (съдържа разклонение на общата каротидна артерия).
• стерноклеидомастоидният регион съответства на стерноклеидомастоидния мускул
• страничен триъгълник на шията
• задната част на врата

Сред неорганните тумори на шията се диагностицират злокачествени тумори с преобладаване на неврогенните. Тези тумори заемат едно от първите места по честота - 45% от всички неорганни тумори на шията. Най-често тези тумори се появяват на възраст от 20 до 40 години, жените се разболяват 2 пъти по-често. Източникът на неврогенни тумори на шията може да бъде различни нерви- симпатичен ствол, блуждаещ нерв, хипоглосен нерв, нервите на шийните и брахиалния плексус. Неврогенните тумори могат да бъдат локализирани в различни областишия – най-често в сънлив триъгълник. Туморите, произлизащи от гръбначните корени, нервите на цервикалния и брахиалния сплит, са по-често локализирани в страничните части на шията и в супраклавикуларната област. Макроскопски неврогенният тумор е сферичен, капсулиран, яйцевиден, понякога дъмбеловиден и се състои от хомогенна тъкан. Невриномите на цервикалната локализация обикновено не достигат такива големи размерикато тумори с подобен генезис на ретроперитонеалната област или медиастинума. Клинични симптомиНевриномът на шията е разнообразен и зависи от локализацията, оригиналния нерв и степента на засягане на нерва в туморния процес. Когато туморът е разположен по протежение на съдов снопили под ръба на стерноклеидомастоидния мускул често се появява болка, която излъчва към задната част на главата, рамото, шията; туморът расте бавно, понякога едва забележим за пациента. Симптомите също зависят от размера и местоположението на тумора по отношение на нервния ствол, от който произлиза. Ако туморът е разположен в центъра на нерва, тогава компресията на влакната е по-изразена, невралгичните прояви са по-изразени; с маргиналното местоположение на тумора, компресията на нерва е по-малко значима и съответно неврологичните симптоми са по-бедни. Симптоми на нервно дразнене: например при неврином на вагусовия нерв може да има пароксизмална кашлица, чувство на задушаване, брадикардия, болка в областта на сърцето. Невриномите се характеризират с изместване в хоризонтална посока, по отношение на оста на нерва. В повечето случаи палпацията е безболезнена, само при повърхностно разположени тумори, излизащи от нервите на цервикалния и брахиалния сплит, може да се открие болка. Обобщавайки клиничните прояви на тумори, произхождащи от периферните нерви, можем да различим три групи симптоми:

1. 1. Симптоми, отразяващи естеството и растежа на тумора: яйцевидна, сферична форма, единично разположение, гладка повърхност, плътна консистенция, ограничено изместване на тумора, бавен растеж.
2. 2. Симптоми в зависимост от локализацията на размера на тумора: изместване и компресия на съседни органи.
3. 3. Всъщност неврологични симптомив зависимост от дразнене или загуба на нервна функция. Например, симптомът на Horner с невринома, излизащ от цервикалния симпатиков ствол.

Според литературата правилното разпознаване на неврогенните тумори се наблюдава в 15% от случаите. От специалните методи за диагностициране на тези тумори трябва да се разграничи ултразвукът, който позволява да се определи размерът, ехогенността на тумора, да се разграничи от напрегната киста, тъй като при палпация изглежда като солидна формация.

Рентгеновото изследване дава характерна черта - яснотата на контурите на туморите на меките тъкани (необходимо е да се направят изображения на меките тъкани).

Аспирационната биопсия с тънка игла рядко помага при морфологичната диагноза, тъй като пунктатът от плътна туморна тъкан рядко съдържа клетъчни елементи. Можете да приложите трипанбиопсия - вземете колона от тъкани със специална игла и я изследвайте вече хистологично.

Злокачествените неврогенни тумори на шията са относително редки. Морфологични особеностизлокачествените заболявания не винаги са убедителни, те могат да се съдят само по клиничното протичане - бърз инфилтративен растеж, склонност към рецидив, поява на метастази.

За повечето неврогенни тумори единственият рационален метод на лечение е хирургично отстраняване, тъй като това повече възможностипремахване на тумора и запазване на нерва.

Като се имат предвид трудностите при диагностицирането, отстраняването на неврогенни тумори трябва да се счита за подходящо за целите на хистологичната проверка на диагнозата. При невроми операцията на избор трябва да бъде интракапсуларна денуклеация на тумора, по-рядко туморът се отстранява с маргинална резекция на нерва, последвано от зашиване на трансектирания нерв (необходимо е да се използва прецизна техника). При злокачествени неврогенни тумори, особено при деца, понастоящем се използва химиотерапия, по-специално винкристин в комбинация с циклофосфамиди.

В групата на невроектодермалните тумори на шията специално мястозаемат образуването на параганглионарни структури - хемодектоми - нехромафинови параганглиоми. По-често се наблюдават хемодектоми на каротидния гломус, по-рядко хемодектоми на блуждаещия нерв. Каротидните хемодектоми са разположени в точката на разклоняване на общата каротидна артерия, са доста тясно свързани със съдовете, са добре васкуларизирани и са много трудни за изолиране. Повечето автори признават ролята на хеморецептор за каротидния гломус - информатор на централната нервна система за химични промени в кръвта, като по този начин засяга дихателната и кръвоносната функция. Хеморецепторни образувания присъстват не само в каротидния гломус, но и в областта на аортната дъга, югуларна луковица, блуждаещия нерв и други области. Разпознаването на хеморецепторната функция за каротидния гломус доведе до включването на тези тумори в групата на хемодектомите. Този термин е предложен през 1950 г. от Милиган и е широко разпространен. Този тумор е по-често при жени на възраст 20-50 години, те обикновено са едностранни. Туморът има яйцевидна форма, обикновено размерът не надвишава 6-8 сантиметра, повърхността е гладка, консистенцията е мека. Много характерно е развитието около тумора на артериална и венозна мрежа, което затруднява изолирането на тумора по време на операция. Туморите растат бавно, в продължение на години; злокачествен вариант на хемодектома се среща в 5% от случаите. Критериите за злокачественост на тумора са в по-голяма степен рецидиви, метастази, отколкото хистологични признаци. Субективните признаци на каротидната хемодектома могат да бъдат различни, но като правило те са оскъдни и единственото оплакване е наличието на тумор, понякога се появяват главоболие, световъртеж. При натиск върху тумора някои пациенти изпитват припадък - симптом, свързан с дразнене на каротидния синус. Редкостта на заболяването и недостигът клинична картинасъздават трудности при диагностицирането и диференциалната диагноза.

Биопсията с тънка игла е ефективна само при поставяне на правилна диагноза хемодектома, когато се оценява от висококвалифициран цитолог. Водещ метод за диагностициране на тумор е каротидната артериография, която демонстрира разширяването на външния и вътрешния каротидни артерии, както и висока васкуларизация на хемодектома. Хемодектомите трябва да се разграничават от невромите, туберкулозен лимфаденит, единични метастази. Единственият радикален метод за лечение е хирургично отстраняване на тумора, тъй като е почти невъзможно да се установи дали е доброкачествен или злокачествен.

Тумори, произхождащи от мезенхима. Те се характеризират с разнообразие на форми и съставляват около 40%. По-чести тумори на мастната тъкан, кръвоносните съдове и съединителната тъкан. От туморите на мастната тъкан трябва да се разграничат липоми, дифузна липоматоза и липосаркома. Диагнозата на дълбоки липоми (парависцерални) е трудна. Парависцералните липоми често се намират близо до трахеята и се проявяват като симптоми на компресия на съседни органи. Един вид тумор е множествена липоматоза - синдром на Madelung - симетрична пролиферация на мастна тъкан без образуване на капсула. Липосаркомите са редки, по-плътни от липомите, понякога се характеризират с инфилтративен растеж, растат бавно, рядко метастазират и са чувствителни към излагане на радиация.

Особен тип дисембрионални тумори е клоногенният рак, който произхожда от зачатъците на хрилните дъги. Хистогенетично, развитието на бранхиогенен рак може да бъде свързано с бранхиогенни кисти, в стените на които се откриват огнища на злокачествен растеж. Този рак се характеризира с локализация на страничната повърхност на шията, често под ъгъла долна челюст, под стерноклеидомастоидния мускул. Диаметърът на тумора може да достигне 12 см, характерна особеност е по-ранното му поникване във вътрешността югуларна вена, което създава ограничение на подвижността на тумора. Метастазите на бранхиогенния рак в лимфните възли са редки. Темпът на растеж не е голям. Диагнозата се поставя чрез изключване. Най-рационалният метод на лечение е операцията Краил. Когато туморът расте в мускулите, преди операцията е необходима лъчева терапия (дистанционна гама терапия).

Туморни лезии на лимфните възли на шията.

Тези лезии са чести и затрудняват диференциалната диагноза. нетуморни заболяваниякато например – неспецифични цервикален лимфаденит, туберкулоза на лимфните възли на шията, неорганни тумори на шията. Групата на туморните лезии може да включва лезии на възли при хемобластози - лимфогрануломатоза, хематосаркома, както и при метастази на злокачествени тумори.

При Болест на Ходжкинувреждане на цервикалните лимфни възли се наблюдава в 60% от случаите. В този случай може да възникне както изолирана лезия на цервикалните лимфни възли, така и комбинация с лезия на аксиларни, медиастинални, ингвинални, ретроперитонеални лимфни възли. Освен това е възможно едновременното увреждане на щитовидната жлеза и цервикалните лимфни възли, което клинично е изключително подобно на рак на щитовидната жлеза с метастази в лимфните възли на шията. Лимфогрануломатозата се наблюдава по-често при хора на възраст 20-30 години и над 60 години. Болен малко по-често от мъжете. IN начален периодзаболяване, лимфен възел или група от увеличени лимфни възли има еластична консистенция, без да достига твърде големи размери. В бъдеще се образува единичен конгломерат, състоящ се от възли различни размерии плътност, не са споени заедно. Общи симптоми: сърбеж по кожата, слабост, изпотяване, треска, загуба на апетит. Клинични проявлениязависи от стадия и формата на заболяването, докато общите прояви могат да отсъстват или да бъдат изтрити. Разпределението на всякакви форми в зависимост от локализацията (цервикална, медиастинална, висцерална) в момента не е прието. В хода на заболяването се отбелязват ремисии и периоди на влошаване. Постепенно периодите на ремисия стават по-кратки и по-често се появяват рецидиви, в процеса се включват нови групи лимфни възли, вътрешни органи и заболяването преминава в генерализирана фаза.

При лимфосаркома също често се наблюдават лезии цервикални лимфни възли, които са уголемени, плътни, често образуват големи конгломерати. Скоростта на промяна на възлите е много висока - само за няколко седмици конгломератите от засегнатите лимфни възли причиняват компресия на близките органи. Могат да бъдат засегнати и други лимфни възли – аксиларни, ингвинални. Общи симптоми - треска, слабост, изпотяване са по-рядко срещани, отколкото при болестта на Ходжкин. При диференциалната диагноза на лимфосаркома е важно да се помни възможността за увреждане на възлите на шията при левкемия - увеличаването на лимфните възли рядко се генерализира, по-често се засяга всяка група възли. Правилната диагноза се улеснява от обстойно хематологично изследване на пациента.

Метастази на злокачествени тумори. Това е доста често срещано явление при тумори на органите на главата и шията - език, слюнчени жлези, ларинкс, щитовидна жлеза. В допълнение, метастази на рак на гърдата могат да бъдат намерени на шията, рак на белия дроб, тела коремна кухина, докато откриването на тези метастази показва 4-ти стадий на заболяването, когато радикалното лечение е невъзможно.

В повече от 30% от случаите първичният тумор остава неоткрит. Онколозите предлагат УНГ лекарите да изследват ларинкса под анестезия, за да проверят внимателно за тумори. Основният метод за лечение на пациенти с метастази в възлите на шията е хирургически, но това се отнася за случаите, когато тези метастази се откриват в регионалните възли за всеки засегнат орган или в неорганни тумори на шията.

Метастазите на рак на щитовидната жлеза на шията са особени. Среща се при млади пациенти със специфичен вид рак клинично протичане- скрит рак - който клинично може да се прояви само като метастази във възлите на шията и най-често се засяга югуларната верига на лимфните възли, освен това могат да бъдат засегнати допълнителни лимфни възли, ларингеални, паратрахеални. Цялата трудност е в това щитовидната жлезапрактически не се палпира, дори с ултразвук не винаги е възможно да се намерят плътни образувания в него. По правило диагнозата се поставя чрез биопсия - пункция (пункция на възлите), ексцизионна. Но с биопсия морфолозите поставят диагноза - тиреоидна тъкан, така възниква терминът аберантни щитовидни жлези, разположени в страничните отдели на шията. В медицинските кръгове сред морфолозите този проблем не е решен, някои смятат, че анормалните щитовидни жлези, разположени в страничните части на шията, не са нищо повече от метастази на силно диференциран рак (фоликуларен рак). В такива случаи е необходима хирургична интервенция в обема на рак на щитовидната жлеза - тиреоидният вариант на операцията на Krail или цервикална дисекция с отстраняване на съответния лоб. След отстраняване на лоба е наложително да се извършат серийни секции и в тези случаи може да се открие скрит рак в тъканта на щитовидната жлеза.

Хирургичното лечение на метастази в лимфните възли на шията се основава на топографски данни на фасциалните листове и обвивки на шията, както и на характеристиките лимфна системашия и модели на метастази в различни формии местоположението на туморите на главата и шията. Най-често метастазите засягат дълбоките лимфни възли на шията, които лежат медиално от повърхностната фасция. Основната група дълбоки лимфни възли са възлите по вътрешната югуларна вена - това е името на вътрешната югуларна верига. Други дълбоки лимфни възли на шията са разположени пред и под хиоидната кост и в областта на страничния триъгълник на шията и супраклавикуларната област. За отстраняване на тези метастази през 1936 г. американският хирург Теодор Крайл предлага операция, чийто принцип е едновременно изрязване на цервикалната тъкан в следните граници: средната линия на шията, ключицата, предния ръб на трапецовидния мускул; от страната на горните секции - долния полюс на паротидната слюнчена жлеза и долния ръб на долната челюст - тоест почти половината от шията. В допълнение към тъканта на лимфните възли, блокът от тъкани, които трябва да бъдат отстранени, включва стерноклеидомастоиден мускул, вътрешна югуларна вена, допълнителен нерв, подмандибуларен слюнчена жлеза, и долния полюс на паротидната слюнчена жлеза. Предната стена на препарата е повърхностната фасция на шията и задна стенае 5-та фасция на шията, покриваща скалените мускули. Операцията на Криле се извършва под анестезия, по-често се използват разрези, предложени от хирурга-онколог Мартин - звездовиден разрез. Можете да използвате Z-образното изрязване на самия Crile. Този разрез е лош с това, че често се появява некроза в ъглите на разреза. Разрезът на Мартин е по-добър, защото при този разрез кръвоснабдяването е по-добро. Операцията на Crile обикновено се извършва от едната страна, след нея има значителна деформация на шията, възниква мускулна атрофия, рамото се увисва поради увреждане на допълнителния нерв и нарушение на инервацията на горния раменен пояс. Ако е необходимо, след 2-3 седмици операцията на Crile се извършва от другата страна. След смъртта на Crile старши, Crile младши критикува тази операция по отношение на обема на тази операция и предложи по-малко травматична операция - цервикална дисекция.

Операцията на Crile е показана при множествени метастази в дълбоките лимфни възли на шията или при метастази, споени с вътрешната югуларна вена, стерноклеидомастоидния мускул и стените на фасциалните обвивки. В момента по-често се извършва цервикална дисекция - премахват мастна тъканшия (фасциална ексцизия), премахване на лоб на щитовидната жлеза (или повече, въз основа на принципите на онкологията). В случаите, когато метастазите растат във вътрешната югуларна вена, се отстранява допълнителна вена.

След хирургични интервенции на шията е необходимо ясно да се дефинират допълнителни методилечение - химиотерапия, лъчетерапия (телегаматерапия и др.) в зависимост от вида на тумора.

Тироидният вариант на операцията на Krail - субмандибуларният триъгълник не се докосва, тъй като метастазите рядко навлизат в неговата област.

Човешкият имунитет се осигурява от Т-лимфоцити и В-лимфоцити, които се синтезират в костния мозък в незряла форма и узряват в лимфните възли и далака. Повечето от лимфните възли са концентрирани в областта на шията, подмишниците и слабините.

Основната функция на лимфната система на тялото е антиинфекциозна защита. Състои се от костен мозък, лимфни възли, далак и тимус. Тези органи са свързани помежду си с разклонена съдова мрежа.

Рак тумор на лимфните възлие злокачествено увреждане на лимфната система под формата на лимфом.

Тумор на лимфните възли: причини

Злокачественият тумор на лимфните възли има следните рискови фактори:

1. генетично предразположение. Хората, чиито роднини са имали рак, имат повишена вероятност от рак на лимфната система.
2. Инфекция с вируса на имунната недостатъчност или рязко намаляване на съпротивителните сили на организма.
3. Късна бременност и раждане.
4. възрастов фактор. Според статистиката пикът на заболеваемостта от лимфом се наблюдава на възраст 25-30 години и след 50 години.

Симптоми на злокачествени лезии на лимфните възли

трябва да бъде отбелязано че доброкачествен туморлимфни възли възниква поради възпалителни или кистозни процеси и е придружено от леко болезнено подуване. Терапията на възпалително-деструктивните промени, като правило, води до пълно изчезване на разширени възли.

Най-честите признаци на рак на лимфните възли са:

• субфебрилна телесна температура, която е придружена от периоди на треска;
• повишено нощно изпотяване;
• намален апетит и бърза загуба на тегло;
• загуба на работоспособност и умора.

Специфичните зависят от местоположението на неоплазмата. Например, туморът на лимфните възли на шията се характеризира с увеличение както на цервикалните, така и на субмандибуларните възли.

Тумор аксиларни лимфни възли, в повечето случаи се придружава, в допълнение към уплътняването на лимфоидната тъкан, от усещане за сърбеж в подмишниците.

Диагностика

Тумор на лимфните възлидиагностициран по този начин :

1. Разпит на пациента и изясняване на анамнезата на заболяването. Лекарят изяснява оплакванията на пациента, продължителността на субективните усещания, наличието синдром на болка, както и наличието на генетична предразположеност на пациента към възникване на рак.
2. Инспекция и палпация на лимфните възли. Онкологът определя увеличаването, болезнеността и подвижността на възлите.
3. Ултразвуково изследване, което чрез измерване на проникващата способност на звуковите вълни дава възможност да се определи локализацията и разпространението на злокачествения процес.
4. Компютърен и магнитен резонанс. Рентгеновото изследване с помощта на цифрови технологии дава възможност на лекаря да изследва формата и структурата на тумора.
5. , което се счита за най надежден методдиагностика, необходима за поставяне на окончателна диагноза. Тази техника включва вземане на инжекционна биопсия, последвано от цитологично и хистологично изследване на биологичен материал в лабораторията.

Съвременни методи за лечение на тумори на лимфните възли

За лечение злокачествени новообразуваниялимфни възли, в онкологичната практика, лекарите използват Комплексен подход, който се състои от следните методи:

• Химиотерапия

Цитостатиците имат системен ефект върху тялото, причинявайки стабилизиране на раковия процес и унищожаване на мутирали клетки, които са в активно състояние (деление и растеж).

• Лъчетерапия

Този вид радиологично облъчване на лимфоидната система се прилага предимно след радикална операция. Същността на метода е да унищожи раковите клетки с помощта на йонизиращо лъчение. Курсът на лъчева терапия продължава 3-4 седмици.

• хирургия

Смята се за най ефективен начинпротиворакова терапия. Хирургическата интервенция се състои в пълното изрязване на засегнатите лимфни възли. Регионалните лимфни възли също подлежат на отстраняване, което гарантира предотвратяване на рецидиви на онкологията.

• Трансплантация на костен мозък

Тя включва трансплантация на костен мозък.

Прогноза

Прогнозата на лимфома до голяма степен зависи от етапа на раковия процес. Злокачествените лезии на лимфоидната тъкан на етапи 1-2 (лимфомът е локализиран в областта на един или повече лимфни възли) има благоприятен изход. Хирургическа интервенция на този етап, като правило, води до настъпване на стабилна ремисия. Неоплазмите в по-късните етапи вече се характеризират с отрицателна прогноза поради множество лезии на възлите на лимфната система.

Експертите оценяват степента на постоперативна преживяемост, която при пациенти с бавно прогресиращ туморен растеж е около 68%.

с агресивна форма на растеж (раковите тъкани проникват и увреждат съседни органи) предполага 30% петгодишна преживяемост. 10% от пациентите с този тип лимфом оцеляват до десетия етап.

Лимфни възли на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство и малкия таз - лечение на напреднал рак

Ако туморът не е открит на ранна фаза, започва да се разпространява в други части на тялото. Една от най-честите "мишени" на метастазите са лимфните възли. В същото време повечето злокачествени тумори на коремните органи дават метастази в близките части на лимфната система.

А това означава, че с голяма степен на вероятност пациентът, едновременно с лечението първичен туморлечение на метастази в лимфни възли на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и малкия таз. IN съвременни условиятактиката на лечение включва едновременно лечение на първичния тумор и метастази в лимфните възли Кибернож (радиохирургия), или хирургично отстраняванезасегнати лимфни възли (ако е извършен първичен тумор), както и лъчетерапиязасегнати лимфни възли или такива, към които туморният процес би могъл да се разпространи с голяма степен на вероятност. Също така, като лечение на метастази (включително в лимфните възли), той се използва широко химиотерапия.

Комбинирано лечение на метастази в лимфните възли

Традиционно локалното разпространение на първични туморни клетки в близките лимфни възли е доста често срещано. Ако методът на избор радикално лечениебеше избран операция, пациентът се препоръчва отстраняване на близките лимфни възли. Ако лимфните възли са засегнати от далечни метастази (лимфогенни метастази), тяхното хирургично лечение (второ хирургична интервенция) може да бъде трудно поради тежестта на състоянието на пациента или големия обем необходима интервенция.

В случай на множество метастази, пациентът е показан за химиотерапия, а за лечение на единични метастази в световната практика широко се използва високопрецизна лъчева терапия IMRT. Също така, лъчетерапията се комбинира с хирургично лечениепървичен тумор, след което повечето световни протоколи предвиждат облъчване на леглото на отстранения тумор и лимфните възли.

Метастази в лимфните възли на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, планът за лъчева терапия IMRT на модерен линеен ускорител в клиниката Spizhenko в Киев

Лечение на метастази в лимфната система на CyberKnife

Радиохирургичната система CyberKnife е най ефективен методборба с раковите метастази

В много случаи, за да се лекуват метастази в лимфните възли, не е необходимо да се използва хирургическа интервенция, която е свързана с необходимостта от анестезия, увреждане на здрави тъкани по време на достъп до метастазата, а също и възстановителен периодв момента на изцеление. Такава безкръвна алтернатива на традиционната хирургия е стереотактичната радиохирургия, реализирана на системата CyberKnife.

Няма недвусмислена препоръка всяка метастаза в лимфен възел да се лекува с CyberKnife. В някои случаи лечението на метастази в лимфните възли на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и малкия таз може да бъде по-ефективно чрез радикално лечение на високоточен линеен ускорител (IMRT). Следователно, както всяко друго лечение, радиохирургията CyberKnife за метастази в лимфните възли се предписва след интердисциплинарна консултация, при която лекари от различни специализации разглеждат всички аспекти на конкретен случай, за да определят най-ефективния режим на лечение.

Ако пациентът е показан за радиохирургия с CyberKnife, се извършва предварително планиране, по време на което се създава триизмерен модел въз основа на диагностичните данни от CT и MRI относителна позицияна засегнатия лимфен възел, здравите тъкани около него, а също така ще вземе предвид тези, разположени в близост до структурите на тялото, в които доставянето на йонизиращо лъчение е неприемливо.

По време на всяка от лечебните сесии (фракции), CyberKnife, въз основа на плана за лечение, ще достави много единични лъчи йонизиращо лъчение, в пресечната точка на които ще се образува зона висока доза, съответстващ на формата и обема на метастазата в лимфния възел. В допълнение, лечението на метастази на CyberKnife може да бъде включено във фракцията (сесията) за лечение на първичния тумор или други метастази.

По правило цената на лечението с CyberKnife е по-ниска, отколкото при операция, т.к няма нужда от анестезия и възстановителен период.

Цената на лечението

Цената на лечението на метастази в лимфните възли в клиниката Spizhenko за всеки пациент се определя индивидуално след консултация със специалист от клиниката.

Можете обаче да разберете предварителната цена на лечението в нашия онкологичен център, като попълните обикновен въпросник на бутона по-долу.

След попълване на въпросника, специалистите от клиниката Спиженко ще се свържат с вас и ще ви посъветват относно цената на лечението.

Диагностика

компютърна томография (CT)не винаги позволява да се разграничат метастазите и непроменената тъкан на лимфните възли. Магнитен резонанс (ЯМР)има леко предимство пред CT, тъй като MRI ви позволява по-точно да определите етапа на туморния процес на тазовите органи.

Какво представляват метастазите и откъде идват?

При значителен брой пациенти с растеж на тумор, който не е получил достатъчно или своевременно лечение, се появяват метастази в близки и далечни органи - вторични туморни възли. Лечението на метастазите е по-лесно, когато са малки, но микрометастазите и циркулиращите туморни клетки често не се откриват. достъпни начинидиагностика.

Метастазите могат да се появят като единични възли (единични метастази), но могат да бъдат и множествени. Зависи от характеристиките на самия тумор и етапа на неговото развитие.

Има следните начини за метастази на ракови тумори: лимфогенен, хематогененИ смесен.

• лимфогенен- когато туморните клетки, проникнали в лимфния възел, с лимфния поток преминават към най-близките (регионални) или отдалечени лимфни възли. Ракови тумори вътрешни органи: хранопровода, стомаха, дебелото черво, ларинкса, шийката на матката често насочват туморните клетки по този начин към лимфните възли.
• хематогененкогато раковите клетки нахлуят кръвоносен съд, с кръвния поток преминават към други органи (бели дробове, черен дроб, кости на скелета и др.). По този начин се появяват метастази от ракови тумори на лимфната и хематопоетичната тъкан, саркома, хипернефрома, хорионепителиом.

Лимфни възли на коремната кухинаподразделени на париетални и вътрешни:

• париетални (париетални) възликонцентрирани в лумбалната област. Сред тях се разграничават левите лумбални лимфни възли, които включват странични аортни, преаортни и станартични възли, междинни лумбални възли, разположени между портала и долната вена кава; и десните лумбални възли, включително латералните кавални, прекавални и посткавални лимфни възли.
• висцерални (висцерални) възлиподредени в няколко реда. Някои от тях са разположени по пътя на лимфата от органите по големите спланхични съдове и техните разклонения, останалите се събират в областта на портите на паренхимните органи и в близост до кухите органи.

лимфа от стомаханавлиза в левите стомашни възли, разположени в областта на малката кривина на стомаха; леви и десни гастро-оментални възли, разположени в областта на голямата кривина на стомаха; чернодробни възли, следващи по чернодробните съдове; панкреатични и далачни възли, разположени в портите на далака; пилорни възли, насочени по протежение на гастродуоденалната артерия; и в сърдечните възли, които образуват лимфния пръстен на кардията.

При ракови тумори V коремна кухина(стомаха) и тазовата кухина(яйчник), разпространението на процеса става по перитонеума под формата на малки "прашни" метастази с развитие на хеморагичен излив - асцит.

Метастатичен рак на яйчницитеможе да възникне от всеки орган, засегнат от рак, но най-често се наблюдава, когато туморните клетки се внасят чрез кръвен поток или ретроградно през лимфния тракт (). Метастатичен рак на яйчниците има бърз растежи по-злокачествени. По-често се засягат и двата яйчника. Туморът рано преминава към перитонеума на малкия таз, образувайки множество туберозни туморни възли.

При метастазиране рак на яйчницитев различни органи на първо място са метастазите в перитонеума, на второ място - в ретроперитонеалните лимфни възли, след това - големия оментум, илиачните лимфни възли, черния дроб, малкия оментум, втория яйчник, плеврата и диафрагмата, лимфните възли на мезентериум, мезентериум на червата на пещта, параметрични влакна, ингвинални лимфни възли, бели дробове, далак, матка, цервикални лимфни възли, бъбреци, надбъбречни жлези, пъп.

Злокачествените тумори на щитовидната жлеза включват тумори от епителен (ракови) и съединителнотъканни (саркоми) произход. Това включва и тумори, произхождащи от допълнителните щитовидни жлези (злокачествени аберриращи звуци), тумори, които се развиват на фона на хроничен неспецифичен тиреоидит (рак или сарком на щитовидната жлеза на фона на зоб на Хашимото или гуша на Ридел); тумори, които имат хистологична структура на обичайната колоидна гуша, но дават далечни метастази (метастазиращи аденоми).

Злокачествените тумори на щитовидната жлеза често се развиват на фона на предишна гуша (често нейната нодуларна форма), което ни позволява да считаме последното за предраково заболяване. Старата концепция за тиреотоксичната гуша, тиреоидита на Ридел и Хашимото като антагонисти на злокачествените тумори на щитовидната жлеза не е вярна, тъй като на техния фон може да се развие злокачествена гуша.

Според хистологичната структура се разграничават две основни групи злокачествени тумори на щитовидната жлеза: силно диференцирани (злокачествени аденоми, папиларен рак, аденокарцином) и ниско диференцирани (солидни, едроклетъчни анапластични, плоскоклетъчен карцином, всички видове саркоми). Добре диференцираните тумори на щитовидната жлеза, особено злокачествен и папиларен рак, се характеризират с доста бавен растеж и относително благоприятна прогноза; слабо диференцираните тумори се характеризират с тежка клинична и морфологична злокачественост, лоша прогноза. Редки тумори на щитовидната жлеза включват злокачествен хемодектом, хемангиоперицитом; понякога има изолирана форма на лимфогрануломатоза на щитовидната жлеза.

Има четири стадия на злокачествена гуша. Стадий I: малък капсулиран тумор се намира в един от лобовете на щитовидната жлеза; II стадий: а) туморът заема половината от щитовидната жлеза, прораства в нейната капсула, подвижен е; б) тумор със същия или по-малък размер с едностранни подвижни цервикални лимфни възли, засегнати от метастази; Етап III: а) туморът заема повече от половината или цялата щитовидна жлеза, споена със съседни органи, ограничена в подвижността; б) тумор със същия или по-малък размер, но с двустранни метастази в цервикалните лимфни възли; Стадий IV: туморът прораства в околните тъкани и органи, неподвижен е; тумор с всякакъв размер, но с далечни метастази.

Злокачествената гуша се среща по-често при жени на възраст 40-60 години, но при последните годиниима увеличение на броя на случаите на растеж на злокачествени тумори на щитовидната жлеза при деца и юноши.

Клинична картина (симптоми и признаци).Злокачествената гуша в стадий I протича безсимптомно. Когато туморът надхвърли капсулата на щитовидната жлеза, пациентите усещат наличието на a чуждо тялочувство на натиск върху трахеята. В по-късните стадии на заболяването се появяват затруднения в дишането и преглъщането поради участие в процеса на рецидивиращия нерв, дрезгав глас, след това болка в щитовидната жлеза, излъчваща се към тила, ухото.

Злокачествената гуша метастазира рано по лимфните и циркулаторните пътища. Метастазите се появяват предимно в регионалните лимфни възли на шията, разпространяват се по невроваскуларните снопове на шията, след това в супраклавикуларните области и в горна частпреден медиастинум. От вътрешните органи белите дробове са на първо място по отношение на честотата на увреждане, метастазите в костите са малко по-рядко срещани.

В областта на щитовидната жлеза се определя плътен тумор, който първоначално е разположен асиметрично. Симптомите на дистиреоидизъм обикновено липсват. Когато туморът се придържа към околните тъкани, подвижността на жлезата по време на преглъщане се нарушава. Често туморът притиска трахеята и хранопровода, разпространявайки се ретростернално. Когато се слее с кожата, последният се улцерира по протежение на стерноклеидомастоидните мускули, в супраклавикуларните области се палпират увеличени лимфни възли.

Клиничната картина на злокачествена гуша в детството и юношеството не се различава от тази при възрастни, но заболяването се развива бавно, понякога продължава с години, освен това регионалните метастази излизат на преден план; последните, поради бавното развитие, често се бъркат с туберкулозен лимфаденит.

Допълнителни (аберативни) щитовидни жлези могат да бъдат разположени по целия ход на първичния слой на щитовидната жлеза - от корена на езика до аортната дъга и отстрани до трапецовидните мускули; те са малформация, нямат връзка с основната щитовидна жлеза и могат да станат злокачествени. През последните години в литературата се наблюдава тенденция да се признае метастатичният характер на абериращите струни. Този въпрос все още е спорен.

Разновидност на тумора на щитовидната жлеза е метастазиращият аденом - морфологично доброкачествен, но даващ метастази в костите, по-рядко във вътрешните органи.

Диагнозазлокачествената гуша в началните етапи е трудна, тъй като капсулираният тумор на щитовидната жлеза няма признаци за разграничаване на рак от гуша. При широко разпространен туморен процес диагнозата вече не е трудна.

За да се изясни диагнозата, широко се използват цитологични (пункционна биопсия), радиологични (пневмотиреоидография) и радиологични (скенер) диагностични методи. В съмнителни случаи е препоръчително да се използва спешно хистологично изследване на тумора по време на операцията.

Лечение. Най-рационалното комплексно лечение, включително радикална хирургия, лъчетерапия в пре- или постоперативен период, хормонална и химиотерапия. Доминиращият метод в системата комплексна терапияе радикална операция(вижте Гуша, лечение) върху първичния фокус (субтотална или пълна тиреоидектомия) и фасциална ексцизия на тъкан и лимфни възли на шията. Методи за икономични операции, като енуклеация, резекция, са неефективни.

Хемитироидектомия с резекция на провлака на щитовидната жлеза е допустима само в I стадий, във II стадий - субтотална или пълна тиреоидектомия, във всички останали етапи - пълна тиреоидектомия. Фасциално изрязване на тъкани и лимфни възли на шията, съответно от едната или от двете страни, се извършва при пациенти в стадий II-III на заболяването и с обширен метастатичен процес в лимфните възли на шията, операцията на Crile се извършва. Имайки в предвид физиологични особеностина тялото на детето, хирургическата интервенция при деца и юноши трябва да бъде ограничена, като правило, до субтотална тиреоидектомия.

Операцията на лимфните пътища на шията се извършва по същия начин, както при възрастни.

Предоперативна лъчетерапия (предимно дистанционна гама терапия) се провежда във II-III стадий на заболяването с цел девитализиране на тумора и създаване на по-абластични условия за операцията. Следоперативната лъчева терапия (от 3 полета 4000-6000 rad) се провежда за всички пациенти, за да повлияе на метастазните пътища, да елиминира туморните елементи, които могат да останат в раната, и накрая да повлияе на остатъците от тумора, които не могат да бъдат отстранени. отстранен по време на операция.

При злокачествена аберираща гуша се извършва фасциална ексцизия на тъкани и туморни възли на шията и хомолатерална хемитиреоидектомия. Лъчева терапия по същите принципи като при злокачествени тумориосновна щитовидна жлеза.

При метастатичен аденом се извършва субтотална или пълна тиреоидектомия, последвана от лъчелечениеметастатични огнища. При единични метастази и общото задоволително състояние на пациентите е възможно бързо премахванеединични метастази.

Внедряване в медицинска практикарадиоактивен йод (J 131, J 132) позволява разширяване на обхвата медицински меркисъс злокачествена гуша и се приемат за лечение на пациенти в стадий IV. На първия етап от лечението при такива пациенти се извършва пълна тиреоидектомия и отстраняване на лимфните възли и тъканта на шията, на втория етап - лечение с радиоактивен йод. Дозата на радиоактивен йод е 80-100 микрокюри с двумесечен интервал до елиминиране на метастазите. Могат да се използват и по-малки дози - 35-50 микрокюри с месечен интервал. Използването на радиоактивен йод без премахване на първичния фокус е безсмислено. Установено е, че с намаляване на диференциацията на клетките намалява способността им да абсорбират радиоактивен йод. Следователно само при някои пациенти туморът абсорбира радиоактивен йод в количества, достатъчни за получаване на положителен резултат.

Лъчевата терапия (рентгенова терапия, дистанционна гама терапия, радиоактивен йод) като независим метод на лечение е чисто палиативно средство.

Хормоналната терапия на пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза намира все по-широко приложение. Прилага се тиреоидин, чиито прекомерни дози потискат функцията на тиреостимулиращия хормон на хипофизата, което стимулира развитието на тумори на щитовидната жлеза. Тиреоидин се предписва след радикално лечение (0,3-0,4 g дневно), но главно се прилага при множествени метастази на злокачествена гуша (2-3 g тиреоидин на ден или 200-600 μg трийодтиронин). Лекарствата трябва да се използват дълго време и непрекъснато.

Най-добрите дългосрочни резултати от лечението на пациенти със злокачествена гуша дава комплексен методлечение.

Най-често сред злокачествените тумори на щитовидната жлеза има рак (95%) и много по-рядко сарком или лимфосарком (5%). Злокачествените тумори на щитовидната жлеза често се появяват в ендемични огнища на гуша. Обикновено ракът се развива на фона на единичен тиреоиден възел с намалено натрупване на радиоактивен йод в него (т.нар. „студен възел“).

Злокачествените тумори са по-чести при мъжете. Туморът може да се развие в продължение на няколко години или дори няколко десетилетия. Различават се следните етапи на развитие на злокачествените тумори на щитовидната жлеза: тиреоиден, цервикален и метастатичен. В първия етап се наблюдава бързо развитие на възела, придружено от увеличаване на лимфните възли, във втория - сливане с подлежащите тъкани, нарушения на преглъщането, пареза на рецидивиращия нерв, дрезгавост на гласа. В метастатичния стадий се развиват злокачествени тумори в гръбначния стълб, белите дробове, медиастинума и таза.

Туморите често се развиват от допълнителна тъкан на щитовидната жлеза. Тези случаи понякога се бъркат с туберкулоза на лимфните възли. Нодуларните злокачествени образувания са разположени по стерноклеидомастоидния мускул, щитовидната жлеза е засегната от същата страна. Заболяването се характеризира с бавно развитие, склонност към рецидив и папиларна структура на тумори.

Наличието на нодуларна гуша, особено с единичен възел, благоприятства появата на рак на щитовидната жлеза. Ракът може да се развие с дифузна гушас хипертиреоидизъм или с нодуларна гуша, но това е изключително рядко.

Диференциална диагнозамежду доброкачествен аденом, мултинодуларна гуша или тиреоидит на Riedel и злокачествен тумор може да се установи само въз основа на патологоанатомично изследване.

Лечение. Оперативен методе единственото лечение за рак с недиференцирани клетки. Необходимо е да се премахне напълно цялата жлеза. При ограничени тумори засегнатият лоб се отстранява и съответните лимфни възли се екстирпират, а в случай на покълване на цялата жлеза се извършва тотална тиреоидектомия, последвана от максимално отстраняване на цервикалните лимфни възли. При сарком операцията на пълна тиреоидектомия не дава резултат и ви позволява само да освободите близките органи от компресия. Резултатите от операцията зависят от естеството на туморните клетки, възрастта на пациента и стадия на заболяването по време на операцията.

Прогнозата е неблагоприятна, особено при форми без клетъчна диференциация, с цервикални и други метастази, както и с неоплазми, които се появяват след 60 години.

Рентгеновата терапия се препоръчва само в следоперативния период и в случаите, когато използването на радиоактивен йод е противопоказано. Основният фактор, от който зависи успехът на лечението, е чувствителността на тумора към лъчетерапия. В повечето случаи туморът е нечувствителен към рентгенови лъчи. Облъчването обикновено се използва за един месец на цервикалната област в размер на 4000-6000 r. Радиоактивният йод се използва и за потискане на функцията на злокачествени тумори на щитовидната жлеза; натрупването в жлезата на повече от 10-20% радиоактивен йод е добър показателвъзможности за лечение. За резорбцията на тумора често са необходими повече от 100-200 миликюри радиоактивен йод.

При ранни или диференцирани форми на рак тиреоидинът често се предписва преди или след тиреоидектомия или след прилагане на радиоактивен йод.

Профилактиката на заболяването се състои в отстраняване на нодуларни гуши. Неработоспособност за злокачествени тумори на щитовидната жлеза е пълна.

Метастазите в лимфната система не са начална фаза онкологично заболяване. Патологичният процес, който се е разпространил в възлите, показва интензивното възпроизвеждане на ракови клетки. Причината за това могат да бъдат различни злокачествени тумори: карциноми, саркоми, напреднали случаи на други тумори. Навременното откриване и локално лечение е единственият начин за спиране на метастазите.

Етапна класификация

За да предпишат терапия, лекарите определят степента на разпространение на патологичните клетки. Всеки етап има код, в който N е сложността на заболяването:

• Nx - възможно е наличието на тумор, не се търсят метастази;
• N0 - 1 етап на растеж на злокачествени клетки, без метастази;
• N1 - стадий 2 на заболяването, засегнати са възлите до тумора;
• N2 - етап 3, клетките се разпространяват в съседни органи и тъкани в големи количества;
• N3 - етап 4, който се характеризира с поражението дори на отдалечени възли.

Доброкачествените неоплазми, включително ретроперитонеалният лимфангиом, който се среща по-често при деца, не метастазират.

Симптоми на злокачествен процес

Има два начина за разпространение на увредените клетки в тялото – чрез лимфната или кръвната течност. Има смесен вариант, но е по-рядко срещан.

Основният симптом на рак, който е засегнал тази система, е увеличаването на размера на възлите. въпреки това коремни лимфни възлитрудно се диагностицира чрез палпация, това изисква допълнителни методи.

Структурата на тъканите остава мека, може да се промени с течение на времето. Човек с развитието на болестта изпитва различни неприятни усещания:

• неразумно повишаване на температурата, което в крайна сметка става постоянно;
• редовни настинки и Общи чертинамаляване на имунитета;
• главоболие, зачервяване на кожата в областта на засегнатите възли;
• уголемяване на черния дроб;
• неврози;
• слабост, развитие на анемия;
• драстична загуба на тегло.

При засягане на лимфните възли на ретроперитонеалното пространство се появяват специфични признаци: неясна коремна болка, упорита диария, последвана от чести запек. Най-често метастазите в тези части на лимфната система се развиват в резултат на рак на бъбреците, червата и други органи на стомашно-чревния тракт, яйчниците, матката, тестисите и простатата при мъжете. Интензивният процес на метастази причинява болка в гърба, кръста.

Онкологичните процеси са придружени от сложни симптоми, които трудно се разпознават ранни стадииболест. Често признаците на метастази се откриват по-рано, отколкото намеци директно за заболяването на органа, в който се намира туморът.

Методи за диагностика на лимфните възли

За да се идентифицира тумор в лимфните възли на коремната кухина, е необходимо да се подложат на няколко диагностични процедури. Основният метод за потвърждаване на онкологичния процес е хистологично изследване на биоматериал, взет от потенциално засегнат възел. Тъкан обаче се взема само ако достъпът до нея е отворен без сложна инвазивна намеса.

Предписват се допълнителни инструментални процедури: компютърна и магнитна томография, ултразвук. При откриване на патологичен процес се взема предвид броят на увредените лимфни възли. При лека степен тя е равна на 3, при средна степен - до 9, при тежка степен - 10 или повече елемента.

Възможни лечения

При лечението на рак на лимфната система се използват няколко подхода. Пациентът трябва да е подготвен за факта, че терапията изисква време, усилия и търпение от човека. Тя никога не е лесна. Няма "хапчета за рак", които да се приемат без странични ефекти и с висока ефективност.

Изследването на лимфната система е основният принцип при определяне на метода на терапия, дори ако заболяването е в друг орган.

Откриването на метастази в коремните или други възли изисква пълен преглед на лечението и назначаването на тактика, която се различава от използваната при липса на пролиферация на патологични клетки.

В повечето случаи метастатичният рак се лекува по план (стъпките могат да варират в зависимост от индивидуални характеристикитърпелив):

• Отстраняване на тъкани, засегнати от злокачествени клетки. Ексцизионната операция се извършва преди или след лъчева терапия. Лимфаденектомията включва пълното отстраняване на лимфните възли, разположени в близост до основния тумор. Ако засегнатите елементи са далече, те са засегнати от радиация или химическа терапияизползват кибернож.
• Лъчевата терапия е облъчване на пациент с дози радиация, насочени към унищожаване на патологични клетки. Тези дози при метастази обикновено са значителни и причиняват тежки странични ефектии също изискват хоспитализация на пациента за периода на лечение.
• Химиотерапия - хапчетата се използват за убиване на клетки или инжекционни разтвори. Най-мощният начин за въздействие върху тялото, засегнато от рак на 3-4 етап. Химията може да обхване повече от 10 възела, включени в патологичен процесзащото лекарствата действат върху цялото тяло. Химиотерапията обаче е придружена от най-интензивните странични ефекти.

В някои случаи туморите и метастазите се повтарят дори след отстраняване. След това се провежда нов курс на лечение.

Прогноза за оцеляване

Преживяемост на пациентите след хирургично отстраняванетумор и метастази, ходът на химиотерапията или лъчетерапията зависи от много други фактори. Възрастта, уместността на избраното лечение, съпътстващите заболявания и степента на открит рак допринасят за цялостната картина на здравето на човека.

Отдалечените метастази при тежко заболяване водят до разочароваща диагноза. Понякога няма възможност за операция, а периодът, който остава на човек, се измерва в 5-12 месеца. В най-добрия случай 2 години.

При благоприятно лечение петгодишната преживяемост достига над 60% от пациентите. При много от тях обаче заболяването рецидивира. Повторното лечение удължава живота с 12-25 месеца.

Откриване на метастази без основния източник на тумора - положителен момент. В този случай подробната диагноза ви позволява да откриете близка неоплазма, след което се извършва операция и курс на лечение. Възможно е пълно премахване на патологията и дългосрочна ремисия (над 5 години).

Ако са минали 5 години и не е имало рецидив на заболяването, заплахата от онкологичен процес може да намалее. Въпреки това, пациентът трябва да се подлага на редовни прегледи - поне веднъж годишно.

Метастазите в лимфните възли на коремната кухина могат да бъдат отдалечени или близки до основния източник - тумора. За да се увеличат шансовете за успешно излекуване, пациентът трябва да премине спешен преглед и да препоръча терапия, избрана като се вземат предвид характеристиките на неговото състояние.