anamnesi allergica. La storia allergica diventa la prima fase della diagnosi, si forma contemporaneamente alla storia clinica. Credito allergologico. malattie mediate. Principi di diagnosi delle malattie. Caratteristiche della raccolta

Elenco dei documenti per il ricovero:

• Rinvio per ricovero in questo reparto.
• Politica medica.
• Informazioni sui contatti infettivi.

In assenza di uno dei documenti, consultare il capo del dipartimento.

Un estratto della storia dello sviluppo del bambino, o fotocopie di estratti di precedenti ricoveri, o una scheda ambulatoriale del paziente (auspicabile).

2. Condurre una conversazione con i genitori sul piano proposto per l'esame, date approssimative ricovero, ottenere il consenso informato scritto dei genitori per le manipolazioni diagnostiche (il modulo allegato all'anamnesi è firmato dal genitore (tutore) e dal medico (studente) che ha condotto il colloquio).

3. Prendi un'anamnesi e esame obiettivo bambino (vedi sotto).

4. Fai una storia medica.

Sul frontespizio dell'anamnesi viene inserita la diagnosi dell'istituto inviante, la diagnosi al momento del ricovero (diagnosi preliminare). La firma dello studente è apposta (leggibilmente).

Registra la storia della vita nella storia, includi le malattie concomitanti nella colonna delle malattie passate, che sono riportate nell'estratto (o tessera ambulatoriale), disegnare un diagramma di un albero genealogico, trarre una conclusione su una storia genealogica, allergica, epidemiologica.

Storia medica per cominciare descrizione dettagliata reclami del paziente - iniziare con quelli essenziali (riguardanti la malattia di base), integrare con reclami di accompagnamento.

Dopo aver studiato la letteratura pertinente, è auspicabile che il giorno successivo un paziente ricoverato in ospedale come previsto ponga domande chiarificatrici, integri l'anamnesi.

Uno schema approssimativo per raccogliere un'anamnesi e completare una storia medica mentre si lavora nel reparto di accettazione di un ospedale

Raccolta dei reclami

L'interrogatorio del bambino e dei suoi genitori inizia con il chiarimento dei reclami. Assegna i reclami principali (principali). Ogni reclamo è chiarito da ulteriori domande. Ad esempio, se ci sono lamentele per attacchi di mancanza di respiro, è necessario scoprire a che ora del giorno si verificano questi attacchi, con quale frequenza, cosa provocano e fermano, quale posizione assume il bambino durante un attacco, cosa la fase della respirazione è difficile, se ci sono sibili uditi a distanza (rantoli distanti). Spesso il paziente non nomina tutte le sue lamentele. Sospettando questa o quella patologia, è necessario chiedere altri sintomi caratteristici di questa malattia. Ad esempio, un bambino lamenta dolore epigastrico. aver chiesto domande aggiuntive, scopriamo che, tra le altre cose, il paziente è preoccupato per bruciore di stomaco, eruttazione acida, stitichezza. Cioè, oltre alla sindrome del dolore addominale, il paziente ha una sindrome dispeptica.

L'interrogatorio dovrebbe riguardare stato funzionale tutti gli organi e sistemi del corpo (possibile patologia concomitante, lesioni polisistemiche).

Quando si presentano reclami nell'anamnesi, è meglio indicare ogni reclamo in una frase sotto forma di una definizione comune e dettagliata.

Ad esempio, in una storia medica, la sezione "reclami" potrebbe essere scritta così:

Reclami del paziente al momento del ricovero in clinica:

• dolore nella regione epigastrica, di intensità moderata, a stomaco vuoto o 30 minuti dopo aver mangiato (particolarmente acuto), che passa dopo l'assunzione di gastal;
• il bruciore di stomaco, provocato dall'uso di caffè, cioccolato, viene fermato dall'assunzione di latte o gastal;
• una sensazione di rapida sazietà mentre si mangia;
• stitichezza (feci 2 volte a settimana).

I reclami, presentati in modo compatto, sono altamente informativi, indicano un'alta probabilità che un paziente abbia gastroduodenite con elevata acidità (il dolore epigastrico precoce e una sensazione di rapida sazietà sono caratteristici della gastrite, i dolori della fame nella zona piloroduodenale sono tipici della duodenite e l'efficacia dell'assunzione di antiacidi, la presenza di bruciore di stomaco e la tendenza alla stitichezza indicano iperacidità).

Storia medica

La maggior parte degli studenti ha difficoltà a presentare questa sezione della cartella clinica, concentrandosi solo sulle diagnosi precedenti e sulle date dei ricoveri del paziente. L'anamnesi dovrebbe includere:

• descrizione dell'inizio della malattia o del primo giorno di malattia;
• dinamica dei sintomi e delle sindromi;
• precedente indagine e relativi risultati (è preferibile indicare la prima individuata alterazioni patologiche e poi presentare brevemente le figure);
• precedente trattamento (farmaci, dosi e durata della somministrazione) e sua efficacia, motivi del ricovero;

Esempio. Il dolore nella regione epigastrica è stato notato per la prima volta all'età di 8 anni, che si è verificato 2-3 ore dopo l'ingestione di cibi piccanti. Quando la dieta è stata seguita, il dolore è scomparso. All'età di 12 anni dopo situazione stressante in famiglia comparivano intensi dolori alla regione epigastrica a stomaco vuoto, dopo lunghe interruzioni del pasto, e anche 2-3 ore dopo il pasto, a cui si aggiungevano bruciore di stomaco, eruttazione con contenuto gastrico acido e stitichezza. Un sollievo temporaneo ha portato l'accoglienza di Almagel. Viene per esame e trattamento.

Esempio. Segna scarsa tolleranza attività fisica, preferisce i giochi tranquilli, soffre spesso di infezioni virali respiratorie acute, è in ritardo nello sviluppo fisico (ha una mancanza di peso corporeo). La diagnosi di cardiopatia congenita è stata stabilita dalla nascita ed è stata osservata da un cardiologo pediatrico e da un cardiochirurgo. Riceve corsi di terapia cardiotrofica almeno 2 volte l'anno. L'ultimo ricovero risale a un anno fa. Viene ricoverato per un esame programmato e correzione della terapia.

Anamnesi di vita

Raccolta di anamnesi nei bambini età diverse ha alcune sfumature. Nei bambini sotto i 3 anni Attenzione speciale dovrebbe essere dato alle peculiarità del corso dei periodi prenatale, intranatale e primo postnatale.

Uno schema approssimativo per raccogliere un'anamnesi della vita di un bambino piccolo

L'età dei genitori al momento della nascita del bambino (età della madre troppo giovane, parto tardivo - dopo 40 anni, una grande differenza nell'età dei genitori aumenta il rischio anomalie congenite sviluppo o nascita di un bambino con disabilità).

Ereditarietà (storia genealogica). Devi fare uno schema albero genealogico paziente. Innanzitutto, è più conveniente riflettere l'ereditarietà lungo la linea della madre, quindi del padre. A sinistra della mappa genetica, un numero romano indica il numero di ogni generazione: I generazione - nonni, II generazione - padre, madre, zie, zii, III - probando (bambino esaminato), i suoi fratelli, sorelle, compresi i cugini. Da sinistra a destra, i numeri arabi, a partire da 1, indicano il numero di serie all'interno di ogni generazione. Viene fatta una conclusione sullo stato di salute dei parenti del paziente.

Esempio. L'ereditarietà è gravata da malattie del sistema circolatorio (il nonno materno e la nonna del paziente hanno sofferto ipertensione, il nonno è morto all'età di 65 anni per un ictus), la digestione ( ulcera peptica da una zia paterna), per malattie allergiche (neurodermite nella madre del paziente).

Se i genitori non ricordano le malattie e le cause di morte dei parenti, ciò si riflette nella storia medica. Per lo meno, questa frase confermerà che lo studente era interessato a questi problemi. Conoscendo la patogenesi della malattia, è consigliabile chiedere informazioni su malattie specifiche che potrebbero avere i parenti. Ad esempio, se sospetti processo autoimmune, è necessario chiedere ai genitori del bambino se i parenti artrite reumatoide, reumatismi, lupus eritematoso sistemico, diabete mellito insulino-dipendente, ecc. Se sospetti una disfunzione vegetativa di tipo vagotonico, chiedi ai parenti di malattie come asma bronchiale, ulcera peptica, gastrite, ecc. (malattie vago dipendenti).

Storia prenatale.

Qual è la gravidanza.

Il periodo tra questa gravidanza e la precedente (o aborto) - per la nascita di un bambino sano è necessario un intervallo tra le gravidanze di almeno 2-3 anni, con un intervallo inferiore a 1 anno, il rischio di avere un bambino malato è più alto a causa del funzionamento compromesso della barriera fetoplacentare. Come sono andate e come sono finite le gravidanze precedenti (aborti spontanei, nati morti, bambini prematuri).

Desiderio di un bambino, pianificazione della gravidanza.

Com'era questa gravidanza: tossicosi (nausea, vomito, edema, ipertensione, nefropatia, eclampsia, anemia) o malattia materna durante la gravidanza (a che ora), farmaci.

Rischi professionali della gestante, fruizione del congedo di maternità.

Patologia del feto o della placenta secondo gli ultrasuoni.

Storia intranatale.

Nascita tempestiva, prematura, gravidanza post-termine.

Durata del travaglio (rapido o prolungato).

Fisiologico o patologico (presentazione podalica, taglio cesareo).

Periodo neonatale.

Il bambino ha urlato subito?

Punteggio Apgar - condizione soddisfacente - 8-10 punti.

3 gradi di asfissia del neonato.

Asfissia leggera - 6-7 punti.

Moderato - 4-5 punti.

Grave - 0-3 punti.

Peso e altezza alla nascita.

La condizione fisica dei bambini prematuri viene valutata secondo apposite tabelle, viene determinata la corrispondenza dei parametri di peso e altezza all'età gestazionale.

In un bambino a termine viene stimato il coefficiente massa-altezza (MRC): il peso in grammi è diviso per l'altezza del bambino in centimetri (la norma è 60-80).

Con MRK inferiore a 60, si giunge a una conclusione sulla presenza di malnutrizione prenatale.

I grado - MRK = 59-56.

II grado - MRK = 55-50.

III grado - MRK = 49 o meno.

La presenza di traumi alla nascita, malformazioni.

Tempo di allattamento al seno, perdita di peso e tempo di recupero del peso del neonato.

Ittero neonatale (fisiologico o patologico: comparso il primo giorno, durato più di 10 giorni).

Guarigione della ferita ombelicale.

Stato della pelle.

Conflitti Rhesus e ABO, altre malattie.

Termini di dimissione dall'ospedale di maternità.

Alimentazione:

• naturale - fino a che età, attività di suzione, tempo in cui il bambino rimane al seno, regime alimentare, misure per combattere l'ipogalassia;
• misto o artificiale, la corretta introduzione di alimenti complementari, alimenti complementari, succhi.

Sviluppo fisico e neuropsichico.

• Il tempo aumenta di peso corporeo e lunghezza.
• Termini e ordine di dentizione.
• Quando ha iniziato a tenere la testa, girati su un fianco, dalla schiena allo stomaco, siediti, gattona, alzati, cammina, corri.
• Quando ha iniziato a sorridere, camminare, riconoscere sua madre, pronunciare sillabe, parole, frasi, vocabolario da 1 anno e 2 anni.
• Comportamento del bambino a casa e in squadra.
• Sonno, sue caratteristiche e durata.

Malattie passate, comprese malattie infettive (che indicano la gravità e le complicanze), malattie concomitanti (encefalopatia perinatale, rachitismo, allergie alimentari, anemia, distrofia), interventi chirurgici.

Vaccinazioni preventive, reazioni nel periodo post-vaccinale, risultati dei test alla tubercolina.

Storia della droga - reazioni patologiche alla ricezione medicinali, analisi della possibilità di un effetto collaterale, azione tossica medicinali (quanto spesso terapia antibiotica, l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, la durata del trattamento, Erbe medicinali, additivi del cibo, vitamine). Ad esempio, l'assunzione incontrollata da parte di un bambino acido ascorbico con il glucosio può provocare la comparsa di ossaluria e microematuria.

Storia allergologica- avere una storia dermatite atopica, reazioni allergiche su cibo, farmaci, altri allergeni (manifestazioni cutanee, danni alle vie respiratorie, tratto gastrointestinale, vulvite allergica). Esempio. L'anamnesi allergica si aggrava: nel primo anno di vita si notano manifestazioni di dermatite atopica (iperemia e pelle secca delle guance quando si mangiano succhi, dolci), una reazione all'ampicillina sotto forma di orticaria gigante.

Anamnesi epidemiologica (nelle ultime 3 settimane):

• contatto con pazienti infetti;
• disturbi delle feci in un bambino e membri della famiglia;
• partenza del paziente dal luogo di residenza.

Esempio 1. Nelle ultime 3 settimane il bambino era nel luogo di residenza, non era in contatto con pazienti infettivi, non c'erano disturbi delle feci nel bambino e nei parenti. Conclusione: la storia epidemiologica non è appesantita.

Esempio 2: La storia epidemiologica è aggravata dal contatto con un paziente affetto da pertosse, avvenuto 8 giorni fa.

Condizioni materiali e di vita (soddisfacenti o insoddisfacenti) - scoprire le cause sfavorevoli che potrebbero contribuire allo sviluppo della malattia:

· condizioni di vita;

reddito familiare;

routine quotidiana, alimentazione, regolarità delle passeggiate, ginnastica con il bambino;

cattive abitudini dei genitori.

Storia ambientale (zona di residenza, vicinanza ad autostrade, impianti chimici).

Caratteristiche della raccolta di un'anamnesi della vita nei bambini più grandi

Forse di più riepilogo caratteristiche di sviluppo e nutrizione in gioventù. Ma anche negli adolescenti è importante identificare dall'anamnesi i fattori di rischio per danni al SNC nei periodi prenatale e perinatale. Quindi, durante la pubertà, sullo sfondo della crescita intensiva del bambino e dei cambiamenti ormonali, lo scompenso del difetto perinatale del sistema nervoso centrale può manifestarsi sotto forma di disfunzione ipotalamica, encefalopatia residua, disfunzione autonomica. Il danno perinatale al sistema nervoso centrale può portare a disturbi ritardati della regolazione nervosa, autonomica del tono bronchiale, della motilità gastrointestinale e dell'attività del sistema cardiovascolare.

Sviluppo sessuale - è necessario indicare i tempi della comparsa dei caratteri sessuali secondari, la loro sequenza, annotare la formula dello sviluppo sessuale - nelle ragazze di età superiore agli 8 anni, nei ragazzi di età superiore ai 10 anni (secondo le indicazioni e ad un livello più giovane età).

Storia ginecologica nelle ragazze adolescenti.

Esempio. Mestruazioni dall'età di 13 anni, stabilite immediatamente, ciclo 28 giorni, durata 3-4 giorni, lievi, indolori. Data dell'ultimo periodo...

Comportamento del bambino a casa e in gruppo, rendimento scolastico, tratti della personalità del bambino, carico di lavoro scolastico ed extrascolastico, stress.

Le cattive abitudini del bambino: fumare, bere bevande alcoliche, abuso di sostanze, tossicodipendenza.

Le restanti sezioni sono descritte in modo simile al diagramma precedente.

Esame obiettivo (status praesens)

Un esame obiettivo del paziente inizia con una valutazione condizione generale. La gravità delle condizioni del paziente determina la sequenza, l'ambito e la sede della procedura. misure mediche, la necessità, la possibilità e l'ammissibilità di ulteriori metodiche di esame laboratoristiche e strumentali.

Status praesens objectivus (dati di ricerca oggettivi).

La condizione generale del bambino (soddisfacente, grado medio gravità, grave, estremamente grave).

Criteri di gravità della condizione

1. La presenza di reclami oggettivi.

2. La gravità della sindrome da intossicazione:

• cambiamenti comportamentali (eccitazione con euforia, eccitazione con negativismo, eccitazione con sonnolenza, sonnolenza);
• disturbi della coscienza (sonnolenza, stupore, stupore), perdita di coscienza (coma):
• sonnolenza - letargia e sonnolenza, sonno superficiale e breve, gemiti invece di piangere, debole reazione all'esame, diminuzione della sensibilità e dei riflessi della pelle;
• stupore - dopo un impatto energetico, il bambino esce da uno stupore, la reazione al dolore è distinta, ma breve, i riflessi sono ridotti;
• stupore: non c'è sensibilità cutanea, la reazione al dolore è indistinta, i riflessi pupillari e corneali e la deglutizione sono preservati;
• coma - nessun riflesso e sensibilità cutanea, nessuna reazione a influenze esterne, estinzione dei riflessi corneali e corneali fino alla loro scomparsa, disturbo del ritmo respiratorio;
• cambiamenti negli indicatori vitali (cambiamenti nella frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione sanguigna);
• disturbi dell'omeostasi - alterazioni dell'equilibrio acido-base, ECG, ematocrito, coagulogramma, zucchero nel sangue, elettroliti, sostanze tossiche.

3. Il grado di gravità delle violazioni delle funzioni di organi e sistemi, la minaccia alla vita e alla salute secondo una visita medica, esame, indicatori di laboratorio e strumentali.

4. Posizione:

• attivo;
• la posizione forzata esclude uno stato soddisfacente;
• una posizione passiva (non può indipendentemente cambiare la posizione), di regola, indica una condizione seria del paziente.

Gravità della condizione

• Soddisfacente: nessuna lamentela, nessuna violazione da parte degli organi interni.
• Gravità moderata: la presenza di disturbi, la coscienza è preservata, la posizione è attiva, ma l'attività è ridotta, violazioni compensate delle funzioni degli organi interni.
• Grave - coscienza compromessa (stupore, stupore, coma), scompenso dell'attività di organi e sistemi, lesioni polisistemiche con insufficienza multiorgano.
• Estremamente grave: la comparsa di sintomi potenzialmente letali.

I concetti di "stato" e "benessere" non devono essere confusi - quest'ultimo può essere soddisfacente se le condizioni del bambino sono disturbate (ad esempio, il bambino ha la febbre febbrile ed è attivo, allegro - lo stato moderare, sentirsi soddisfacenti). Un bambino sottoposto a chemioterapia per leucemia acuta, in assenza di disturbi attivi, la condizione sarà considerata grave in termini di malattia. Oppure "la condizione è grave in termini di gravità della sindrome trombocitopenica", o "la condizione è grave in termini di totalità della patologia". Oppure uno stato di moderata gravità in presenza di ipertensione arteriosa di 1° grado. O una condizione grave dovuta a funzionalità renale compromessa (in un bambino con IRC). Lo stato di gravità moderata in presenza di scompenso cardiaco stadio II A. La condizione è grave in termini di gravità della sindrome anemica (con grave anemia).

Poi descrivono:

Il benessere del paziente, il contatto con gli altri;

Posizione (attiva, passiva, forzata);

Coscienza (chiara, dubbiosa, soporifera);

Umore (equilibrato, labile, depresso);

Appetito.

Stimmi di disembriogenesi: elencare le dismorfie identificate, indicare il livello di stigmatizzazione (aumentato, entro il range accettabile) - è importante nei casi di sospetta patologia congenita, malformazioni degli organi.

Attenzione! Tutti i sistemi sono descritti in base alle seguenti 4 caratteristiche e solo in una determinata sequenza:

Palpazione;

Percussione;

Auscultazione.

Il sistema in cui si trovano i cambiamenti patologici è descritto in dettaglio (secondo lo schema seguente), un riassunto è consentito solo in assenza di patologia.

Esame della cute: colorito e suoi disturbi (pallore, ittero, iperemia, cianosi, alterazioni della pigmentazione), eruzioni cutanee, alterazioni del pattern vascolare, strie.

Palpazione cutanea - temperatura, umidità, vellutata, elasticità (normale, ridotta o aumentata), iperestesia, dermografismo.

Annessi cutanei: capelli, unghie.

Membrane mucose degli occhi, della bocca, della faringe - colore, umidità, placca, eruzioni cutanee, ipertrofia delle tonsille palatine, parete di fondo condizioni della faringe, della lingua e dei denti.

Strato di grasso sottocutaneo: grado di sviluppo, uniformità di distribuzione; lo spessore delle pieghe adipose sulla superficie esterna delle spalle, fianchi, agli angoli delle scapole, a livello dell'ombelico; foche, turgore dei tessuti molli; pastosità, edema (localizzazione e prevalenza).

Sistema muscolare: grado di sviluppo muscolare (scarso sviluppo, soddisfacente), attività fisica(non disturbato, ipocinesia, ipercinesia), secondo le indicazioni - test di coordinazione, determinazione della forza muscolare e del tono muscolare, rilevazione del dolore, atrofia muscolare, sintomi di aumentata eccitabilità neuromuscolare (Chvostek, Trousseau, Lust).

Sistema scheletrico:

Sviluppo proporzionale dello scheletro,

taglia della testa ( dimensioni normali, microcefalia, macrocefalia), forma della testa (mesocrania, brachicrania, dolicocefalia), forma della testa patologica (forma idrocefalica, plagiocefalia, scafocefalia, trigonocefalia, brachicefalia, acrocefalia, ecc.), valutazione dello stato delle suture, craniotabe, dimensione delle fontanella grande, rispetto dei suoi bordi;

La forma del torace (conica, cilindrica, piatta; forme patologiche del torace - chiglia, a forma di imbuto, a forma di botte); "rosario" traballante, solco di Harrison, asimmetria del torace;

Forma posteriore:

normale,

Disturbi posturali: ipercifosi toracica (curvo), lombare

iperlordosi (planoconcava), una combinazione di cifosi toracica e

iperlordosi lombare (rotondo-concava, a sella), totale

cifosi (dorso tondo), dorso piatto - senza curve fisiologiche,

Scoliosi (indicare quale parte della colonna vertebrale, il grado di scoliosi);

Dolore alla palpazione e alla percussione del cranio, dello sterno, della colonna vertebrale;

Esame degli arti, braccia corte, braccia lunghe, con sospetto di

test di aracnodattilia (test del pollice, del polso, dell'ombelico),

"braccialetti", "fili di perle", curvatura degli arti (varo,

valgo); piedi piatti (nei bambini di età superiore ai 4-5 anni);

Forma, dimensione delle articolazioni, rilevamento Segni clinici artrite

(defigurazione e deformità dell'articolazione, dolore, iperemia locale

pelle e aumento della temperatura locale, disfunzione dell'articolazione),

misurazione della circonferenza dell'articolazione, range di movimento delle articolazioni (salvato,

ridotto - in cui articolazioni, ipermobilità articolare), scricchiolio e

dolore al movimento.

Attenzione! Quando si descrive questo e una serie di altri problemi in questa sezione della storia medica, è necessario tenere conto dell'opportunità di descrivere alcuni dei sintomi a seconda dell'età del bambino.

Ad esempio: tali segni di rachitismo come rachitismo "rosario", "fili di perle" e così via, indicano solo nei bambini di 1-2 anni, poiché la diagnosi di rachitismo viene fatta a questa età. In un paziente anziano, non è necessario elencare la loro assenza.

Sistema linfatico (se i linfonodi sono palpabili, è necessario indicarne la posizione e le caratteristiche).

Sistema respiratorio:

Respirazione nasale (libera, difficile, assente);

Tosse all'esame, presenza di espettorato;

Frequenza respiratoria in un minuto (normale, bradipnea, tachipnea);

Ritmo (ritmico, aritmico);

Tipi patologici di respirazione;

Tipo di respirazione (toracica, addominale o mista);

Mancanza di respiro (inspiratorio, espiratorio o misto);

Torace (forma, simmetria, posizione delle costole, partecipazione alla respirazione);

Palpazione (resistenza, dolore, spessore della piega cutanea su entrambi i lati a livello degli angoli delle scapole, decorso delle costole, ampiezza degli spazi intercostali, voce tremante);

Percussioni comparative: suono polmonare chiaro, suono di scatola, ottusità del suono delle percussioni, ottusità - che indica la localizzazione;

Percussioni topografiche: margini inferiori lungo la linea medioclavicolare a destra, linee ascellari e scapolari medie su entrambi i lati (in tutte le età); escursione dei polmoni lungo le linee medio-ascellari, altezza delle cime dei polmoni davanti e dietro, larghezza dei campi di Krenig (nei bambini in età scolare);

Sintomi di un aumento dei linfonodi intratoracici: ciotole

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Auscultazione: la respirazione è puerile, vescicolare, bronchiale, dura,

indebolito, anforico, saccato; ronzio secco e sibilante,

fischio, gorgoglio bagnato grossolano, medio e fine; crepitio;

rumore di attrito pleurico - che indica la localizzazione; broncofonia.

Sistema circolatorio:

Esame esterno e palpazione:

Ondulazione arterie carotidi, gonfiore e pulsazione delle vene cervicali, rete venosa, pulsazione nella regione epigastrica;

"Gobba" cardiaca, impulso cardiaco, impulso apicale, sua localizzazione, forza, prevalenza; "fusa di gatto";

Polso sull'arteria radiale, sue caratteristiche: frequenza al minuto, sincronia, riempimento, tensione, ritmo;

Polso nelle arterie estremità più basse(SU arteria femorale e arterie della parte posteriore del piede) - una pulsazione distinta, indebolimento o assenza di pulsazione;

Percussioni: confini di relativa ottusità cardiaca;

Auscultazione:

Suoni del cuore, loro sonorità, chiarezza, purezza, presenza di accenti,

scissione di toni, ritmo;

Caratteristiche dei soffi sistolici e diastolici - timbro, intensità, luogo di miglior ascolto, irradiazione, durata, conduttività, dipendenza dai cambiamenti nella posizione del corpo e nel carico; sfregamento pericardico.

Pressione sanguigna su entrambe le braccia; Pressione sanguigna nelle gambe (con indebolimento o

assenza di pulsazioni sull'arteria femorale, l'arteria del piede dorsale), valutazione

BP secondo tabelle percentili, tenendo conto dell'età, del sesso, dell'altezza del bambino.

Il sistema digerente:

Ispezione cavità orale: membrana mucosa (bagnata, secca, pulita, colorata); faringe (colorazione, incursioni, parete faringea posteriore, tonsille); lingua (pulita, bagnata, colorazione, incursioni, follicoli, crepe, condizione delle papille, impronte di denti lungo i bordi della lingua); denti (latte, permanente, dentifricio);

Ispezione dell'addome: la forma e le dimensioni dell'addome, l'espansione delle vene anteriori parete addominale, peristalsi visibile, lo stato dell'ombelico e la partecipazione della parete addominale anteriore nell'atto di respirare;

Percussioni dell'addome: rilevazione dei sintomi dell'ascite, determinazione delle dimensioni del fegato secondo Kurlov, dimensioni della milza, sintomi di Mendel, Lepin;

Palpazione superficiale dell'addome: tensione, dolore, iperestesia, sigilli, loro presenza e localizzazione; divergenza dei muscoli del retto dell'addome, condizione dell'anello ombelicale, anelli inguinali;

Palpazione metodica profonda secondo Obraztsov-Strazhesko: palpazione del colon sigmoideo, cieco, ascendente, trasverso e intestino discendente, palpazione del fegato (il bordo inferiore è affilato, arrotondato, morbido, denso, doloroso, indolore, la superficie è liscia, accidentato, ruvido); dolore al punto Kera, sintomi vescicali(Ker, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, Boas); palpazione dello stomaco (dolore, “splash noise”), milza, linfonodi mesenterici, pancreas, palpazione dei punti pancreatici (punti Desjardin, punti Mayo-Robson), sintomo Shchetkin-Blumberg;

Auscultazione (bordo inferiore dello stomaco con il metodo dell'ausculto-affracazione, la gravità della peristalsi);

Condizione dell'ano (crepe, apertura, prolasso del retto);

La frequenza e le caratteristiche delle feci, il tipo di feci (colore, odore, consistenza e impurità patologiche).

Apparato renale e delle vie urinarie:

Esame: presenza di pallore "renale", edema, esame della regione lombare;

Palpazione dei reni, punti "ansia", punti ureterali, urinari

Percussioni limite superiore Vescia; sintomo di Pasternatsky;

Frequenza e caratteristiche della minzione (dolore, incontinenza);

Urina ( segni esterni- colore, trasparenza, muco, sedimento).

Sistema nervoso: nei bambini piccoli (fino a 3 anni) descrivere i criteri per il CPD e la loro corrispondenza con lo stadio di formazione (indicare il gruppo di CPD e il grado di ritardo).

Anomalie patologiche (torcicollo, tensione della grande fontanella, sintomi di Kernig, Brudzinsky, ecc.) sono indicate in pazienti di tutte le età.

Sistema endocrino: disturbi della crescita (gigantismo, nanismo, ipostatura), peso corporeo (ipotrofia, malnutrizione, paratrofia e obesità), condizione ghiandola tiroidea(valore, caratteristiche della palpazione), sviluppo sessuale(formula dello sviluppo sessuale nelle ragazze di età superiore a 8 anni e nei ragazzi di età superiore a 10 anni, ciclo mestruale appropriato all'età).

Dopo aver descritto i cambiamenti oggettivi, viene fatta una conclusione sulla diagnosi (la diagnosi preliminare può coincidere o meno con la diagnosi al momento del ricovero). È indicato con quali malattie è necessario effettuare una diagnosi differenziale.

Quindi viene valutato lo sviluppo fisico del bambino.

Indicatori antropometrici: peso corporeo e lunghezza (fissati da un infermiere su frontespizio storia medica) - valutazione secondo tabelle centili con una conclusione.

Se si sospetta sottopeso o sovrappeso, viene effettuata una valutazione approfondita utilizzando il metodo delle deviazioni sigma, viene indicato il grado di sottopeso o obesità.

Un esempio di una voce nella storia medica di una valutazione dello sviluppo fisico:

Sviluppo fisico. Ragazza di 13 anni.

Altezza 158 cm - corridoio 5

Peso 55,5 kg - 5° corridoio.

Conclusione: normale sviluppo fisico.

Esempio 2: Sviluppo fisico. Ragazzo di 13 anni.

Altezza 170 cm - corridoio 8 (oltre 95° percentile)

Peso 72 kg - 8 corridoi.

Conclusione preliminare: crescita elevata. Secondo le tabelle sigma, questa crescita corrisponde a 16 anni.

Peso corretto - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Eccesso di peso di 7,5 kg - oltre il 10%, ma inferiore al 25% - obesità di 1 ° grado.

Conclusione: obesità 1 grado, crescita elevata.

È in corso di redazione una lista appuntamenti.

1. Modalità 2. Dieta - indicare il numero del tavolo

3. Viene elaborato un piano per l'esame del bambino. Tutti i pazienti eseguono:

1. Emocromo completo - secondo le indicazioni (anemia, sospetto di Malattie autoimmuni) KLA con piastrine, reticolociti, studio del tempo di coagulazione e durata del sanguinamento (con sindrome emorragica).

2. Analisi delle urine

3. Coprogramma

4. Analisi delle feci per uova di elminti

Successivamente, vengono inseriti gli esami inclusi nel programma diagnostico, tenendo conto dei principali e malattie concomitanti. L'ampliamento del piano di esame (che va oltre lo scopo del programma diagnostico) richiede una giustificazione: una voce esplicativa nel diario della storia medica. Lo studente dovrebbe prendere programmi diagnostici da libri di testo, manuali di pediatria o chiedere al capo del dipartimento.

Ricerca di laboratorio

Esame del sangue biochimico: se si sospetta un'eziologia infiammatoria della malattia, vengono ricercati i marcatori di infiammazione ( proteine ​​totali, frazioni, CRP), per escludere malattie reumatiche, viene esaminato il complesso reumatologico (RF, test sialico, sieromucoide + titolo ASL-O, le cellule LE vengono aggiunte ai parametri indicati - il sangue viene prelevato da una vena alla volta).

Se si sospetta una patologia renale, viene esaminato il complesso renale (urea, creatinina, elettroliti), viene eseguito il test Reberg (è meglio prelevare il sangue da una vena dopo aver raccolto l'urina quotidiana).

Con dolore addominale, sospetto di patologia d'organo cavità addominale, assunzione di farmaci tossici, complesso epatico (urea, transaminasi, bilirubina e frazioni, fosfatasi alcalina, colesterolo, test del timolo), amilasi ematica (valutazione funzione esocrina pancreas).

Con l'anemia, è indicato uno studio ferro sierico, A possibili violazioni metabolismo lipidico - lo studio dei lipidi nel sangue (colesterolo e sue frazioni, trigliceridi, ?-lipoproteine). Se si sospetta la natura tumorale della malattia - LDH, marcatori tumorali (?-fetoproteina, ecc.).

Con la mialgia è indicato uno studio di CPK (creatina fosfochinasi). Lo studente deve concordare con il responsabile del dipartimento la composizione della proposta analisi biochimica sangue e la necessità della sua attuazione il primo giorno di ricovero.

Dopo il piano ricerca di laboratorio viene redatto un piano per un esame strumentale del bambino (ecografia, studi radiografici, FEGDS, ecc.) - l'urgenza e la necessità di tali esami devono essere concordate con il capo dipartimento.

Quindi, nell'elenco degli appuntamenti, vengono firmate le consultazioni di specialisti ristretti (secondo le indicazioni): una consultazione con un medico ORL, un oculista (nell'elenco degli appuntamenti, prima di esaminare il fondo, è necessario indicare la necessità di instillare 1% di tropicamide o atropina nella fessura palpebrale), un neurologo, ecc. Allo stesso tempo, nel testo della storia medica (dopo aver effettuato una diagnosi preliminare), le richieste vengono scritte a specialisti ristretti e in sale diagnostiche e dipartimenti con la motivazione della necessità di queste indagini. Per esempio:

Alla sala diagnostica funzionale

Ti chiedo di eseguire un ECG, ECO-KG, ECG + VEM per un bambino con MARS, bradiaritmia sinusale.

Firma dello studente (medico)

Alla sala dei raggi X

Vi chiedo di eseguire una radiografia del cuore in tre proiezioni per un bambino con cardiopatia congenita

Firma dello studente (deve essere autenticata dalla firma del medico)

Nella sala degli ultrasuoni

Ti chiedo di eseguire un'ecografia degli organi addominali, delle ghiandole surrenali, dei reni (+ in posizione eretta)

bambino con ipertensione arteriosa.

medico ORL

Si prega di escludere focolai di infezione cronica, vasopatia del setto nasale in un bambino con sanguinamento nasale, cardiopatia congenita.

Firma dello studente (medico)

Oculista

Le chiedo di esaminare il fondo di un bambino con ipertensione arteriosa, sindrome ipertensiva-idrocefalica.

Firma dello studente (medico)

Oculista

Vi chiedo di esaminare la media oculare (esame con lampada a fessura) e il fondo del bambino con JRA.

Firma dello studente (medico)

Neurologo

Le chiedo di consultare una ragazza con ipertensione arteriosa, sincope e una storia di sindrome ipertensiva-idrocefalica.

Firma dello studente (medico)

Nell'elenco delle prescrizioni viene firmato un piano di trattamento preliminare: la terapia farmacologica viene concordata con il capo del dipartimento, oltre al nome del farmaco, alla sua forma di rilascio, al dosaggio e alla frequenza di somministrazione e alle caratteristiche della somministrazione (prima, dopo o durante un pasto) sono indicati. Viene registrata la data di prescrizione del farmaco (così come le date di tutti gli esami). Nell'elenco degli appuntamenti viene inserita la consultazione di un fisioterapista (prescriverà la fisioterapia), la terapia fisica, il massaggio (se indicato, indicare il metodo e la zona del massaggio, ad esempio "massaggio della zona del colletto per l'ipertensione arteriosa").

Il foglio degli appuntamenti è firmato dallo studente e dal capo dipartimento (medico).

La storia medica completata viene controllata dal capo del dipartimento, firmata, trasferita infermiera alla posta.

Nella successiva anamnesi lo studente scrive diari in cui riflette la dinamica dei sintomi e delle sindromi, interpreta le analisi ei dati dell'esame strumentale. Insieme al medico curante, viene eseguita una correzione del piano di esame e delle tattiche di trattamento. Al terzo giorno di ricovero, se possibile, è necessario riportare nel diario dell'anamnesi il razionale della diagnosi finale (questo deve essere fatto entro e non oltre la fine della prima settimana di degenza del paziente in ospedale) . La diagnosi della malattia di base è firmata secondo classificazione moderna ogni parola della diagnosi è motivata. Ad esempio, un paziente con asma bronchiale deve giustificare la presenza della malattia stessa (asma bronchiale), la forma (atopica), la gravità della malattia, la variante del decorso, il periodo della malattia. Le comorbidità sono elencate (senza giustificazione dettagliata).

Epicrisi.

Il decimo giorno di ricovero, poi una volta ogni 7-10 giorni scrivono un'epicrisi di scena e, dopo la dimissione dall'ospedale, un'epicrisi di dimissione (le raccomandazioni in quest'ultima sono concordate con il capo del dipartimento). La cartella clinica viene trasferita all'archivio per la conservazione per 25 anni. Il medico curante invia informazioni sulla malattia, il suo decorso, i risultati dell'esame, il trattamento al medico locale sotto forma di un estratto della storia medica del ricoverato.

Attenzione! L'epicrisi è scritta secondo il piano in testo solido (non per punti), in modo che durante la lettura si abbia un'impressione completa della storia della malattia, della validità della diagnosi e delle tattiche terapeutiche scelte e delle caratteristiche di il decorso della malattia.

Piano per scrivere un'epicrisi:

1. Nome completo, età del paziente;

2. data del ricovero;

3. motivo del ricovero, diagnosi al momento dell'invio;

4. reclami e dati clinici di base al momento del ricovero (preferibilmente sotto forma di sindromi);

5. Sindrome per sindrome riportare i risultati del laboratorio e ricerca strumentale confermando la diagnosi clinica ed escludendo altre patologie. Ad esempio: i segni vengono rivelati ostruzione bronchiale(e indicare ulteriormente i risultati dei raggi X e altri metodi funzionali di esame - FVD, flussometria di picco); segni di sindrome anemica: emoglobina 90 g/l, eritrociti 3,4 T/l, che corrisponde a grado lieve gravità dell'anemia. I risultati di ulteriori metodi di esame in in toto indicare non nell'epicrisi, ma nell'estratto della storia medica.

6. diagnosi clinica con giustificazione;

7. il trattamento effettuato, indicando finalità (vedi sezione “trattamento”), dosi, vie di somministrazione medicinali e la durata del corso del trattamento;

8. dinamica delle condizioni del paziente: qual è stato il miglioramento della condizione, qual è la ragione del deterioramento;

9. caratteristiche del decorso della malattia in questo paziente;

10. condizione il giorno della dimissione;

Un esempio di un estratto dalla storia medica.

OGUZ "Iv OKB"

Reparto di cardio-reumatologia infantile

Estratto dalla cartella clinica n.

Nome completo: Ya.P., 13 anni

Data di nascita: 15/01/96.

Indirizzo di casa: Ivanovo, st. …

Data del ricovero: 11.02.09- 27.02.09

Diagnosi clinica: distonia neurocircolatoria secondo tipo ipotonico bradicardia sinusale.

Gozzo diffuso 1 grado.

È stata ricoverata per esame a causa di mal di testa (nel pomeriggio senza nausea e vomito), oscuramento degli occhi e vertigini (nessun svenimento) sullo sfondo della bassa pressione sanguigna. Dietro L'anno scorsoè cresciuto notevolmente. Dipendente dal tempo. Note cardialgia rara - punto, non associato all'attività fisica, a breve termine. L'esame ha escluso la patologia organica del cuore, ha rivelato segni clinici e strumentali di disfunzione vegetativa nel tipo vagotonico, labilità della pressione arteriosa (valori medi della pressione arteriosa al limite inferiore della norma, aumento della velocità dell'aumento mattutino della DBP, circadiano ritmo con un'eccessiva diminuzione del DBP). È stata rilevata bradiaritmia: frequenza cardiaca 58-70 al minuto, risposta adeguata all'esercizio, secondo il monitoraggio ECG giornaliero - bradiaritmia sinusale con frequenza cardiaca minima 50-58 al minuto di notte, giorno 51-97 al minuto. Tenendo conto dei reclami e dei dati dell'esame (una combinazione di tre sindromi - sindrome nevrastenica, cardiaca e alterata della pressione sanguigna), dopo aver escluso la patologia organica del cuore, la NCD è stata diagnosticata secondo il tipo ipotonico, con disturbi del ritmo cardiaco - bradicardia sinusale. È stata trovata anche la scoliosi del terzo superiore toracico spina dorsale come un'altra possibile motivo detti reclami. Richiede l'osservazione e il trattamento da parte di un ortopedico. Patologia concomitante - gozzo diffuso di 1 ° grado, esaminato da un endocrinologo, il sangue è stato prelevato per il TSH - nel lavoro. Si consiglia una visita ambulatoriale.

Risultati del sondaggio:

: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr.70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, linfa - 24%, ss - 16 mm / h.

Generale An. urina: giallo sale, neutra, limpida, battente. peso - 1010, proteine ​​- 0,01 g/l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 in p./sp.

Biochimica del sangue - urea 4,67 mmol/l, creatinina 76,6 μmol/l, proteine ​​totali 64,2 g/l, CRP neg., colesterolo 4,5, bilirubina normale, AST 0,31, ALT 0,30, zucchero 4,3 mmol/l.

TTG - al lavoro.

ECG: ritmo sinusale, frequenza cardiaca - 50 al minuto.

ECG + VEM - inizialmente bradicardia sinusale, frequenza cardiaca 55 al minuto. Con un ritmo sinusale di carico, frequenza cardiaca 170 al minuto. Dopo 5 min. - ritmo sinusale. Frequenza cardiaca 100 min.

ECHOCG - le cavità non sono ingrandite, il miocardio è di spessore normale, le valvole sono prive di caratteristiche, la funzione contrattile non è compromessa (EF 73%).

Optometrista - i movimenti oculari sono completi, i media sono trasparenti, il fondo profondo - il disco ottico è rosa, i confini sono chiari, le vene sono moderatamente sature, le arterie sono prive di patologia.

Ecografia degli organi addominali, ghiandole surrenali e reni - fegato, cistifellea, pancreas, milza, ghiandole surrenali, reni, posizione normale, dimensioni RD 86x36mm, RS 101x41mm. I canili sono uniformi, il parenchima è di 14-15 mm. Il PCS non è dilatato, i calcoli non sono visibili. Lo spostamento dei reni è normale.

Endocrinologo: la diagnosi è più alta. Sondaggio.

Giorno. monitoraggio della pressione arteriosa - valori medi della pressione arteriosa al limite inferiore della norma, il tasso di aumento mattutino della DBP è aumentato, il ritmo circadiano con un'eccessiva diminuzione della DBP.

Giorno. Monitoraggio ECG - bradiaritmia sinusale con una frequenza cardiaca minima di 50-58 al minuto (di notte), durante il giorno 51-97 al minuto. Singole extrasistoli atriali.

Trattamento ricevuto: terapia vegetotropica (glicina, bellataminal, cinnarizina, kudesan inside, vit B1 e B6 per via intramuscolare in alternanza, terapia fisica, massaggio sottovuoto della zona del colletto). Dimesso in modo soddisfacente. condizione con miglioramento (BP entro limiti normali - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Medico curante /firma/

Testa reparto /firma/

Ya.P., 13 anni, è stato visitato e curato presso l'Ospedale Clinico Regionale dall'11 febbraio 2009 al 27 febbraio 2009 con una diagnosi di:

Distonia neurocircolatoria di tipo ipotonico, bradicardia sinusale.

Scoliosi del terzo superiore della colonna vertebrale toracica 1 grado.

Encefalopatia residua, sindrome ipertensiva-idrocefalica, subcompensazione.

Gozzo diffuso 1 grado.

È stata ricoverata per esame a causa di mal di testa (nel pomeriggio senza nausea e vomito), oscuramento degli occhi e vertigini (nessun svenimento) sullo sfondo della bassa pressione sanguigna. È cresciuto notevolmente nell'ultimo anno. Dipendente dal tempo. Note cardialgia rara - punto, non associato all'attività fisica, a breve termine. L'esame basato su dati ECG ed ECHO-KG escludeva cardiopatia organica, rilevava segni clinici e strumentali di disfunzione vegetativa di tipo vagotonico, labilità della pressione arteriosa (valori pressori medi al limite inferiore della norma, aumento della velocità mattutina aumento della PAD, ritmo circadiano con eccessiva diminuzione della PAD) . È stata rilevata bradiaritmia: frequenza cardiaca 58-70 al minuto, risposta adeguata all'esercizio, secondo il monitoraggio ECG giornaliero - bradiaritmia sinusale con frequenza cardiaca minima 50-58 al minuto di notte, giorno 51-97 al minuto. La reazione al carico (ECG con ergometria da bicicletta) è favorevole: un adeguato aumento della frequenza cardiaca con un rapido ritorno a riposo alla bradicardia sinusale. Quello. c'è una bradiaritmia vagodipendente sullo sfondo della disfunzione autonomica di tipo vagotonico.

Studi di laboratorio (OAC, OAM, biochimica del sangue) senza patologia.

Non sono stati rilevati cambiamenti nel fondo e secondo l'ecografia della cavità addominale e dei reni.

Tenendo conto dei reclami e dei dati dell'esame (una combinazione di tre sindromi - sindrome nevrastenica, cardiaca e alterata della pressione sanguigna), dopo aver escluso la patologia cardiaca organica, la NCD è stata diagnosticata per tipo ipotonico, con disturbi del ritmo cardiaco - bradicardia sinusale. Anche la scoliosi del terzo superiore della colonna vertebrale toracica è stata identificata come un'altra possibile causa di questi disturbi. Richiede l'osservazione e il trattamento da parte di un ortopedico. Patologia concomitante - gozzo diffuso di 1 ° grado, esaminato da un endocrinologo, il sangue è stato prelevato per il TSH - nel lavoro. Si consiglia una visita ambulatoriale.

Trattamento ricevuto: un ciclo di terapia vegetotropica (glicina, bellataminal, cinnarizina, kudesan inside, vit B1 e B6 per via intramuscolare in alternanza, terapia fisica, massaggio sottovuoto della zona del colletto). Scaricato in condizioni soddisfacenti con miglioramento (BP entro il range normale - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Osservazione del medico (controllo della pressione sanguigna).

2. Esame da parte di un neurologo (esame - EEG, ECHO-ES nel luogo di residenza) e un ortopedico nel luogo di residenza (roentgenograms del NEGOZIO secondo le indicazioni), riabilitazione della colonna vertebrale in reparto bambini centro trattamento riabilitativo su st. Ingegneria (nella direzione del pediatra).

3. Ecografia della ghiandola tiroidea in regime ambulatoriale, visita dall'endocrinologo con i risultati dell'esame.

4. Rispetto del regime giornaliero, passeggiate quotidiane. Corsi di massaggio della zona del colletto. Automassaggio dei palmi e dei padiglioni auricolari con vertigini e bassa pressione sanguigna.

5. Continuare la terapia vegetotropica e cardiotrofica, tenendo conto della bradiaritmia identificata:

Phenibut 1 scheda. mattina e sera + kudesan 1 tab. 2 volte al giorno (masticare dopo i pasti) 1 mese. (Marzo),

Quindi bellataminal 1 scheda. 2 volte al giorno dopo i pasti + cinnarizina per? scheda. 2 volte al giorno + Riboxin 1 compressa 3 volte al giorno per 1 mese. (Aprile).

Quindi glicina sotto la linguetta 1 linguetta. 2 volte al giorno al mattino e alla sera + orotato di potassio 1 compressa al giorno per 1 mese. (Maggio).

Controllo ECG a giugno-09, esame da un cardiologo in estate.

6. Phys-ra in gruppo preparatorio(esenzione da norme e concorsi), terapia fisica in accordo con l'ortopedico. Posto educativo nella scuola nella fila centrale.

7. Esame di follow-up in DKO dopo 1 anno, osservazione da parte di un cardiologo nel luogo di residenza (1 volta in 6 mesi).

Medico curante /firma/

Testa reparto /firma/

Il compito principale di un'anamnesi allergica è scoprire la relazione della malattia con la predisposizione ereditaria e l'azione degli allergeni ambientali.

Inizialmente, viene chiarita la natura dei reclami. Possono riflettere una diversa localizzazione del processo allergico (pelle, vie respiratorie, intestino). Se ci sono diversi reclami, chiarisci la relazione tra loro. Quindi, scopri quanto segue.

Predisposizione ereditaria alle allergie - presenza di malattie allergiche (asma bronchiale, orticaria, raffreddore da fieno, edema di Quincke, dermatite) nei parenti di sangue.

Malattie allergiche trasferite in precedenza dai pazienti (shock, eruzioni cutanee e prurito della pelle su cibo, droghe, sieri, punture di insetti e altri, quali e quando).

Influenza ambientale:

clima, meteo, fattori fisici (raffreddamento, surriscaldamento, irraggiamento, ecc.);

stagionalità (inverno, estate, autunno, primavera - l'ora esatta);

luoghi di un attacco della malattia: a casa, al lavoro, per strada, nella foresta, nel campo;

tempo di un attacco di malattia: nel pomeriggio, di notte, al mattino.

Influenza dei fattori domestici:

• contatto con animali, uccelli, cibo per pesci, tappeti, biancheria da letto, mobili imbottiti, libri;

  l'uso di sostanze cosmetiche e detergenti odorose, repellenti per insetti.

Collegamento di esacerbazioni:

con altre malattie;

con mestruazioni, gravidanza, periodo postpartum;

Con cattive abitudini(fumo, alcool, caffè, droghe, ecc.).

Relazione delle malattie con l'assunzione:

determinati alimenti;

medicinali.

Migliorare il decorso della malattia con:

eliminazione dell'allergene (vacanze, trasferte, trasferta, casa, lavoro, ecc.);

durante l'assunzione di farmaci antiallergici.

4. Metodi specifici di diagnostica antiallergica

I metodi di allergodiagnostica consentono di identificare la presenza di un'allergia a un particolare allergene in un paziente. Un esame allergologico specifico viene eseguito solo da un allergologo durante il periodo di remissione della malattia.

L'esame allergologico comprende 2 tipi di metodi:

test provocatori sul paziente;

metodi di laboratorio.

Test di laboratorio sul paziente, significano l'introduzione di una dose minima dell'allergene nel corpo del paziente per provocare le manifestazioni di una reazione allergica. L'esecuzione di questi test è pericolosa, può portare allo sviluppo di manifestazioni gravi e talvolta fatali di allergie (shock, edema di Quincke, attacco di asma bronchiale). Pertanto, tali studi vengono eseguiti da un allergologo insieme a un paramedico. Durante lo studio, le condizioni del paziente vengono costantemente monitorate (BP, febbre, auscultazione del cuore e dei polmoni, ecc.).

Secondo il metodo di introduzione dell'allergene, ci sono:

1) test cutanei (pelle, scarificazione, prick test - pric test, intradermico), il risultato è considerato positivo se nel sito di iniezione compaiono prurito, iperemia, edema, papule, necrosi;

2) test provocatori sulle mucose (contatto, congiuntivale, nasale, orale, sublinguale, gastrointestinale, rettale), si registra un risultato positivo in caso di clinica di congiuntivite, rinite, stomatite, enterocolite (diarrea, dolore addominale), eccetera.

3) test inalatori - implicano la somministrazione inalatoria di un allergene, sono utilizzati per diagnosticare l'asma bronchiale, sono positivi quando si verifica un attacco d'asma o un suo equivalente.

Quando si valutano i risultati del test, viene presa in considerazione anche l'insorgenza di manifestazioni comuni della malattia: febbre, orticaria generalizzata, shock, ecc.

I test di laboratorio si basano sulla determinazione degli anticorpi allergene-specifici nel sangue, sulle reazioni di emoagglutinazione, degranulazione dei basofili e dei mastociti, sui test di legame anticorpale.

5. Orticaria: definizione, cenni di eziopatogenesi, clinica, diagnostica, pronto soccorso.

L'orticaria è una malattia caratterizzata da un'eruzione più o meno diffusa sulla pelle di vesciche pruriginose, che sono gonfiore di un'area limitata, principalmente lo strato papillare, della pelle.

Eziopatogenesi. fattore eziologico può essere qualsiasi allergene (vedi domanda 2). Meccanismi patogenetici - reazioni allergiche I, meno spesso III tipi. Quadro clinico la malattia è causata da un aumento della permeabilità vascolare con il successivo sviluppo di edema cutaneo e prurito dovuto all'eccessivo (a seguito di una reazione allergica) rilascio di mediatori dell'allergia (istamina, bradichinina, leucotrieni, prostaglandine, ecc.)

Clinica. La clinica dell'orticaria consiste nelle seguenti manifestazioni.

sul prurito cutaneo (locale o generalizzato);

su un'eruzione cutanea pruriginosa localizzata o generalizzata con elementi cutanei di dimensioni variabili da 1-2 a 10 mm con centro pallido e periferia iperemica, raramente con vesciche;

aumentare la temperatura corporea fino a 37-38 C (raramente).

Storia (vedi domanda 3) .

Ispezione: svolge un ruolo importante nella diagnosi della malattia.

L'esordio della malattia è acuto. Sulla pelle appare un'eruzione monomorfa. Il suo elemento principale è un blister. All'inizio è un'eruzione rosa, il diametro degli elementi è di 1-10 mm. Man mano che la malattia si sviluppa (diverse ore), la vescica al centro diventa pallida, la periferia rimane iperemica. La vescica si alza sopra la pelle, prude. Meno comunemente rilevati - elementi sotto forma di vescicole con contenuto sieroso (nel caso della diepedesi eritrocitaria - con emorragico).

Gli elementi della pelle si trovano separatamente o si fondono, formando strutture bizzarre con bordi smerlati. Le eruzioni cutanee sulle mucose della bocca sono meno comuni.

L'episodio dura orticaria acuta il più delle volte da diverse ore a 3-4 giorni.

Diagnostica di laboratorio e allergologica – i dati di laboratorio non sono specifici, indicando la presenza di una reazione allergica e infiammazione.

Analisi del sangue generale:

lieve leucocitosi neutrofila;

eosinofilia;

L'accelerazione della VES è rara.

Chimica del sangue:

aumento del livello di CRP;

aumento delle glicoproteine;

un aumento del livello di sieromucoide;

aumento delle frazioni proteiche globuliniche;

un aumento della concentrazione di immunoglobuline di classe E.

Dopo aver interrotto la fase acuta della malattia, viene effettuato un esame allergologico, che consente di stabilire l'allergene "colpevole".

Pronto soccorso per l'orticaria- A attacco acuto dovrebbero mirare ad eliminare il sintomo più doloroso della malattia: il prurito. Per questi scopi, di solito è sufficiente utilizzare antistaminici per via orale (meno spesso - per iniezione) - difenidramina, diazolina, fencarol, tagevil, suprastin, pipolfen e altri, pulendo la pelle pruriginosa con succo di limone, 50% alcol etilico o vodka, aceto da tavola (soluzione di acido acetico al 9%), doccia calda. La cosa principale nel trattamento dell'orticaria è l'eliminazione del contatto con l'allergene.

L'allergia è la reazione del corpo al contatto con una sostanza in forma acuta. La reazione del corpo può causare eventuali allergeni. È noto che questa predisposizione è congenita e acquisita durante l'esposizione prolungata all'allergene.

Allergia un grosso problema persone moderne

Poiché l'occhio è molto sensibile e ha una membrana mucosa delicata, è più suscettibile agli allergeni, la maggior parte dei quali sono nell'aria.

Un allergene può essere:

• prodotti che entrano attraverso il cibo;
• cosmetici decorativi (mascara, crema),
• polvere, muffe, funghi;
• prodotti chimici domestici;
• peli di animali;
• polline di piante, fiori.

Lo sostiene l'Organizzazione Mondiale della Sanità vari tipi Le allergie colpiscono ogni quinta persona sul pianeta.

Dati per anamnesi allergica

congiuntivite allergica

Un'anamnesi di tipo allergico viene raccolta da un oftalmologo allo stesso modo di quando si esamina un paziente con qualsiasi altra diagnosi. Le domande poste riguardano il tema delle allergie oculari e delle comuni reazioni allergiche. Ci sono molte ragioni per le allergie, quindi è importante comporre correttamente un sondaggio, senza perdere i più piccoli dettagli e momenti.

Raccogli informazioni come:

1. identificare una relazione diretta tra l'insorgenza della malattia e l'impatto di un determinato fattore;
2. determinazione del fattore ereditario, presenza di patologie in parenti stretti e lontani;
3. chiarimento dell'influenza dell'ambiente (tempo, clima, stagionalità) sullo sviluppo della malattia;
4. l'influenza delle cause domestiche (umidità, presenza di tappeti, animali domestici);
5. conformità con la relazione tra malattie di altri organi;
6. definizione condizioni dannose lavoro;
7. rilevamento di reazioni ai farmaci;
8. una conseguenza del sovraccarico fisico e delle emozioni negative;
9. l'impatto delle passate malattie infettive e catarrali;
10. elenco di alimenti che possono causare allergie.

Sulla base delle informazioni ricevute, è possibile stabilire preliminarmente le cause ei fattori che influenzano la manifestazione di qualsiasi reazione allergica.

Storia allergica, malattie oculari allergiche

Anche i farmaci possono diventare un allergene

La forma di qualsiasi allergia di solito inizia con rinite e arrossamento degli occhi. La maggior parte delle allergie oculari si manifesta come dermatite palpebrale e infiammazione della congiuntiva. Le ragioni sono nell'uso di preparazioni oculari medicinali sotto forma di gocce, unguenti.

Malattie allergiche agli occhi

La congiuntivite allergica inizia con arrossamento degli occhi, infiammazione delle palpebre, arrossamento, prurito (blefarite). Raramente si può sviluppare un'infiammazione (cheratite).

La parte più estrema e ricettiva bulbo oculare, grazie a localizzazione anatomica, tutte le reazioni allergiche si riflettono nelle sue condizioni.

Tipi di allergie:

• La dermatite allergica si manifesta per contatto diretto tra la pelle e una sostanza allergica. Sintomi:

1. arrossamento delle palpebre e della pelle intorno agli occhi;
2. gonfiore dell'occhio;
3. eruzione cutanea sulla superficie delle palpebre, dove le ciglia, sotto forma di bolle;
4. prurito e irritazione.

• La congiuntivite allergica può essere acuta o cronica. Ha i seguenti sintomi:

1. arrossamento della superficie della congiuntiva e del bulbo oculare stesso;
2. lacrimazione abbondante;
3. la presenza di secrezioni dense e mucose;
4. nella fase avanzata, c'è edema vitreo della mucosa dell'occhio (chemosi).

• La congiuntivite pollinica si sviluppa durante il periodo di abbondante fioritura di piante e fiori. Sintomi presenti:

1. occhi pruriginosi e acquosi, arrossati;
2. dolore agli occhi, in piena luce;
3. c'è una rinite allergica, starnuti continui;
4. soffocamento parossistico, eruzione cutanea sul corpo.

• La congiuntivite primaverile è associata ad un aumento della dose radiazioni ultraviolette. Sintomi in una forma più pronunciata. La superficie della congiuntiva diventa eterogenea.
• Allergia al materiale delle lenti e alla soluzione con cui vengono lavorate.

Test allergici

Le allergie possono manifestarsi in tenera età

Dopo aver visitato un oftalmologo che prende una storia allergica, è necessaria la consultazione con un allergologo. Prende la sua storia, preleva campioni e analizza il risultato.

Per la procedura per un test allergico vengono prodotte soluzioni speciali, in cui sono presenti piccole particelle tipi diversi allergene. I graffi vengono eseguiti sull'avambraccio del paziente con piastre speciali e viene applicato un tipo di soluzione, numerazione e registrazione.

Dopo 15 minuti, il medico esamina il paziente, i suoi cambiamenti sulla pelle, se c'è arrossamento, gonfiore, significa che c'è una reazione a questo allergene.

La totalità di tutte le azioni: anamnesi, raccolta di test e campioni fornisce un quadro chiaro della malattia e delle cause. Stabilendo la causa, eliminando i fattori di irritazione, è possibile curare le conseguenze della malattia.

Cos'è un congiuntivite denovirale, il medico spiegherà:

Quando si diagnosticano malattie allergiche nei bambini e negli adulti, i medici prestano particolare attenzione alla raccolta della storia del paziente. A volte la conoscenza di malattie familiari, predisposizioni alle allergie e intolleranze alimentari facilita notevolmente la diagnosi. L'articolo discute il concetto di anamnesi sulle allergie, le caratteristiche della sua raccolta e significato.

Descrizione

L'anamnesi allergica è la raccolta di dati sull'organismo in esame. Si forma contemporaneamente all'anamnesi clinica della vita del paziente.

Ogni anno cresce il numero di reclami sulle allergie. Ecco perché è importante per ogni medico a cui una persona si rivolge conoscere le reazioni del suo corpo in passato a cibo, medicine, odori o sostanze. Disegnare un quadro completo della vita aiuta il medico a determinare rapidamente la causa della malattia.

Questa tendenza nella crescita delle reazioni allergiche è spiegata dai seguenti fattori:

• disattenzione di una persona per la sua salute;
• farmaci non controllati dai medici (automedicazione);
• qualificazione insufficiente dei medici in periferia (distanti dal centro insediamenti);
• frequenti epidemie.

L'allergia si manifesta in modo diverso in ogni persona: dalle forme lievi di rinite all'edema e shock anafilattico. È anche caratterizzato da un carattere polisistemico, cioè la manifestazione di deviazioni nel lavoro di diversi organi.

L'Associazione russa di allergologi e immunologi clinici sviluppa raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento di vari tipi di reazioni allergiche.

Scopo dell'anamnesi

La storia allergica dovrebbe essere presa per ogni individuo. Questi i suoi obiettivi principali:

• determinazione della predisposizione genetica alle allergie;
• determinazione della relazione tra una reazione allergica e ambiente in cui vive la persona;
• ricerca e identificazione di allergeni specifici che potrebbero provocare patologie.

Il medico conduce un sondaggio del paziente al fine di identificare i seguenti aspetti:

• patologie allergiche in passato, le loro cause e conseguenze;
• segni che l'allergia si è manifestata;
• farmaci precedentemente prescritti e la velocità del loro impatto sul corpo;
• relazione con fenomeni stagionali, condizioni di vita, altre malattie;
• informazioni sulle ricadute.

Compiti di anamnesi

Quando si raccoglie un'anamnesi allergica, vengono risolti i seguenti compiti:

1. Stabilire la natura e la forma della malattia - identificare la relazione tra il decorso della malattia e un fattore specifico.
2. Identificazione di fattori concomitanti che hanno contribuito allo sviluppo della patologia.
3. Identificazione del grado di influenza dei fattori domestici sul decorso della malattia (polvere, umidità, animali, tappeti).
4. Determinazione della relazione della malattia con altre patologie del corpo (organi digestivi, sistema endocrino, disturbi nervosi e altri).
5. Rivelatore fattori nocivi v attività professionale(presenza di allergeni sul posto di lavoro, condizioni di lavoro).
6. Identificazione di reazioni atipiche del corpo del paziente a medicinali, cibo, vaccini, procedure di trasfusione di sangue.
7. Valutazione dell'effetto clinico della precedente terapia antistaminica.

Al ricevimento dei reclami del paziente, il medico conduce una serie di studi, sondaggi ed esami, dopodiché stabilisce una diagnosi e prescrive un trattamento. Con l'aiuto di test, il medico determina:

• Studi clinici e di laboratorio (esami generali del sangue, esami delle urine, radiografia, esami respiratori e frequenza cardiaca), che consentono di identificare dove è localizzato il processo. Può essere Vie aeree, pelle, occhi e altri organi.
• Nosologia della malattia - se i sintomi sono dermatiti, febbre da fieno o altre forme di patologie.
• La fase della malattia è acuta o cronica.

Raccolta dati

La raccolta di una storia allergica comporta lo svolgimento di un sondaggio, che richiede del tempo e richiede attenzione e pazienza da parte del medico e del paziente. Per fare questo, sono stati sviluppati questionari, aiutano a semplificare il processo di comunicazione.

L'anamnesi è la seguente:

1. Determinazione delle malattie allergiche nei parenti: genitori, nonni, fratelli e sorelle del paziente.
2. Compila un elenco di allergie che si sono manifestate in passato.
3. Quando e come si sono manifestate le allergie?
4. Quando e come si sono verificate le reazioni ai farmaci?
5. Determinazione della connessione con i fenomeni stagionali.
6. Identificazione dell'influenza del clima sul decorso della malattia.
7. Rivelatore fattori fisici sul decorso della malattia (ipotermia o surriscaldamento).
8. Influenza sul decorso della malattia dell'attività fisica e fluttuazioni dell'umore del paziente.
9. Identificazione di collegamenti con raffreddori.
10. Identificazione della connessione con ciclo mestruale nelle donne, cambiamenti ormonali durante la gravidanza, l'allattamento o il parto.
11. Determinazione del grado di manifestazione delle allergie quando si cambia luogo (a casa, al lavoro, nei trasporti, di notte e di giorno, nella foresta o in città).
12. Determinazione del rapporto con cibo, bevande, alcool, cosmetici, prodotti chimici domestici, contatto con animali, la loro influenza sul decorso della malattia.
13. Determinazione delle condizioni di vita (presenza di muffe, materiale delle pareti, tipo di riscaldamento, numero di tappeti, divani, giocattoli, libri, presenza di animali domestici).
14. Condizioni di attività professionale (fattori di nocività della produzione, cambio di luogo di lavoro).

Di solito l'anamnesi farmacologica e allergica viene raccolta contemporaneamente. Il primo mostra quali farmaci il paziente stava assumendo prima della domanda cure mediche. Le informazioni sull'allergia possono aiutare a identificare condizioni patologiche causato da farmaci.

L'anamnesi è un metodo universale per rilevare una malattia

La raccolta di una storia allergica viene effettuata, prima di tutto, per il rilevamento tempestivo di una reazione patologica del corpo. Può anche aiutare a determinare a quali allergeni chiave sta reagendo un paziente.

Raccogliendo informazioni, il medico determina i fattori di rischio, le circostanze concomitanti e lo sviluppo di una reazione allergica. Sulla base di ciò, viene determinata una strategia di trattamento e prevenzione.

Il medico è obbligato a condurre un'anamnesi per ogni paziente. L'esecuzione impropria di esso non solo non può aiutare a prescrivere il trattamento, ma anche aggravare la situazione del paziente. Solo dopo aver ricevuto i dati corretti del test, l'interrogatorio e l'esame, il medico può decidere in merito alla nomina della terapia.

L'unico inconveniente di questo metodo diagnostico è la durata dell'indagine, che richiede perseveranza, pazienza e attenzione da parte del paziente e del medico.

Anamnesi gravata / non gravata - cosa significa?

Prima di tutto, esaminando un paziente, il medico chiede delle reazioni allergiche ai suoi parenti. Se non ce ne sono, si conclude che la storia allergica non è gravata. Ciò significa che non esiste una predisposizione genetica.

In tali pazienti, possono verificarsi allergie sullo sfondo di:

• cambiamento delle condizioni di vita o di lavoro;
• raffreddori;
• mangiare cibi nuovi.

Tutte le preoccupazioni del medico sugli allergeni dovrebbero essere esplorate e determinate da test cutanei provocatori.

Spesso nei pazienti, una storia familiare è aggravata da reazioni allergiche. Ciò significa che i suoi parenti hanno affrontato il problema delle allergie e sono stati curati. In una situazione del genere, il medico richiama l'attenzione sulla stagionalità della manifestazione della malattia:

• maggio-giugno - febbre da fieno;
• autunno - allergia ai funghi;
• l'inverno è una reazione alla polvere e ad altri segni.

Il medico scopre anche se le reazioni si sono aggravate visitando luoghi pubblici: uno zoo, una biblioteca, mostre, un circo.

Raccolta di dati nel trattamento dei minori

La storia allergica nella storia medica del bambino è di particolare importanza, perché il corpo del bambino è meno adattato ai rischi dell'ambiente.

Quando raccoglie informazioni sulle malattie, il medico presta attenzione a come è andata la gravidanza, cosa ha mangiato la donna durante questo periodo e durante l'allattamento. Il medico deve escludere l'ingresso di allergeni con il latte materno e scoprire la vera causa della patologia.

Un esempio di una storia allergica di un bambino:

1. Ivanov Vladislav Vladimirovich, nato il 1 gennaio 2017, bambino dalla prima gravidanza avvenuta sullo sfondo dell'anemia, parto a 39 settimane, senza complicazioni, punteggio Apgar 9/9. Nel primo anno di vita, il bambino si è sviluppato in base all'età, le vaccinazioni sono state soppresse secondo il calendario.
2. La storia familiare non è gravata.
3. In precedenza, non sono state osservate reazioni allergiche.
4. I genitori del paziente si lamentano di eruzioni su pelle mani e addome comparsi dopo aver mangiato un'arancia.
5. Non ci sono state reazioni precedenti ai farmaci.

La raccolta di dati specifici e dettagliati sulla vita e le condizioni di un bambino aiuterà il medico a formulare una diagnosi più rapida ea scegliere il trattamento migliore. Si può dire che con un aumento del numero di reazioni allergiche nella popolazione, le informazioni su questa patologia diventano più significative quando si raccoglie un'anamnesi di vita.

La storia allergica è il primo stadio diagnosi, viene raccolta parallelamente alla storia clinica generale e analizzata insieme ad essa. Gli obiettivi principali dell'anamnesi sono stabilire una malattia allergica in un bambino, la sua forma nosologica (tenendo conto della clinica) e la natura presumibilmente di un allergene causalmente significativo, nonché identificare tutte le circostanze (fattori di rischio) che contribuiscono allo sviluppo di una malattia allergica, poiché la loro eliminazione influisce positivamente sulla prognosi della malattia.

A tal fine, quando si raccoglie un'anamnesi, insieme alle principali lamentele, si presta attenzione allo studio del background premorboso. Risulta la presenza di una predisposizione ereditario-costituzionale a. La presenza di malattie allergiche in una storia familiare indica la natura atopica della malattia in un bambino e la precedente diatesi catarrale essudativa indica un'alterata reattività allergica. Risulta, soprattutto nei bambini dei primi anni di vita, la natura del decorso del periodo prenatale al fine di determinare la possibile sensibilizzazione intrauterina, che si sviluppa a causa della cattiva alimentazione di una donna incinta, dei suoi farmaci, della presenza di tossicosi di gravidanza, contatti professionali e domestici con sostanze chimiche e medicinali. Le nostre osservazioni hanno dimostrato che l'assunzione di farmaci da parte di una donna incinta aumenta di 5 volte il rischio di sviluppare una malattia allergica in un bambino nel primo anno di vita e la sua cattiva alimentazione provoca sviluppo nell'89% dei bambini. allergie alimentari. Viene inoltre chiarita la natura dell'alimentazione del bambino nel primo anno di vita e la dieta della madre che allatta, poiché lo sviluppo precoce delle allergie alimentari è facilitato non solo dall'introduzione prematura di alimenti complementari, alimenti complementari, succhi, soprattutto in eccesso , nella dieta del bambino, ma anche dalla cattiva alimentazione della madre che allatta. Il confronto dei tempi di insorgenza della malattia con l'introduzione di determinati prodotti alimentari nella dieta di un bambino o di una madre consente di determinare presumibilmente prodotti alimentari che gli sono allergenici.

Nel valutare lo sfondo premorboso, vengono prese in considerazione le malattie passate, la natura del trattamento, la sua efficacia, la presenza di reazioni a farmaci e vaccini, ecc.. Presenza di patologia tratto gastrointestinale e il fegato predispone allo sviluppo di allergie alimentari, mentre frequenti infezioni virali respiratorie acute facilitano la sensibilizzazione con allergeni inalati (domestici, epidermici, pollini) e focolai di infezione cronica in un bambino possono portare allo sviluppo di allergie batteriche.

Scoprire la vita del bambino consente di identificare potenziali allergeni domestici ed epidermici.

Molta attenzione è rivolta alle caratteristiche dell'insorgenza e del decorso di una malattia allergica. Le date di inizio sono in fase di definizione. Nei bambini, questo fattore è importante per determinare gli allergeni causa-significativi, poiché lo sviluppo dell'uno o dell'altro tipo di sensibilizzazione ha modelli legati all'età, che sono caratterizzati dallo sviluppo di allergie alimentari nei primi anni di vita, seguito dalla stratificazione su esso dopo due o tre anni di famiglia, epidermico e dopo 5-7 anni - polline e batteri (Potemkina A. M "1980).

Risulta la natura del decorso della malattia: esacerbazioni annuali o stagionali. La prima opzione si osserva con il contatto costante con l'allergene (polvere domestica, cibo), la seconda - con contatti temporanei: con allergia ai pollini - nella stagione della fioritura primaverile-estiva delle piante, con medicinali - durante la loro assunzione, con batteri - in primavera fredda e autunno dell'anno. Risulta la connessione dell'esacerbazione della malattia con allergeni specifici: con la polvere domestica - esacerbazione solo a casa, con l'epidermide - dopo aver giocato con gli animali, quando si visita un circo, uno zoo; con polline - comparsa dei sintomi della malattia solo in estate, deterioramento in strada con tempo soleggiato e ventoso; con cibo e medicinali - dopo l'uso di determinati prodotti e sostanze medicinali. Allo stesso tempo, è importante stabilire se si osserva l'effetto di eliminazione, cioè la scomparsa dei sintomi della malattia dopo la dissociazione da questo allergene e, in tal caso, ciò conferma ulteriormente la relazione causale dell'esacerbazione della malattia con esso.